Neuropsychologie et troubles dʼapprentissage Francine Lussier Ph.D., neuropsychologue Titre de la présentation CENOP FL cenopfl@cenopfl.com 1
Étude de cas: Julia 2
Mo,f de consulta,on: Mise au point sur ses habiletés cognibves InvesBgaBon d une hypothèse de dyslexie dysorthographie ÉvaluaBon de ses capacités en français en mathémabques 3
Anamnèse Actuellement 10 ans 3 mois Suivie pour TDAH et anxiété bébé «intense» qui dormait peu acquisibons développementales normales droibère apprenbssages scolaires: 5 ème année bons résultats malgré la présence de difficultés de décodage en lecture: inversion des syllabes dans les mots lenteur d exécubon en lecture et en écriture compréhension en lecture adéquate au moins 1 an de retard de lecture selon l orthopédagogue (suspicion de dyslexie dysorthographie) 4
Anamnèse a peu d amis à l école (dernière choisie en équipe: impulsivité? Caractère?) besoin de contrôle et anxiété qui s expriment par un a^achement aux roubnes et par des comportements d apparence obsessive compulsive (accumulabon de babioles); phobies (peur des objets suspendus); crises de colère explosives; mouvements de bouche (apparaissent et disparaissent selon les périodes); 5
Anamnèse psychothérapie de 2008 à 2011; En parallèle, le Concerta est instaurée pour contrôler l impulsivité. Selon les parents, la médicabon aurait significabvement amélioré l a^enbon et le comportement de leur fille. 6
Anamnèse difficultés sociales et affecbves de Julia corroborée par les réponses de ses parents au quesbonnaire d Achenbach. problèmes de pensée qui reflètent essenbellement la présence d obsessions et de Bcs. 7
Anamnèse Les réponses de la fille^e au quesbonnaire d anxiété MASC la situent dans la moyenne pour toutes les échelles. Julia ne présenterait donc pas d anxiété cliniquement significabve. 8
Observa,on fille^e a^achante et spontanée qui entre très facilement en relabon avec l adulte excellente collaborabon (sensible aux encouragements et félicitabons) émissions de bruits de bouche (selon elle, l aident à se concentrer) 9
Observa,on première rencontre effectuée sous Stra^era 25 mg. verbo motrice; impulsive; pose constamment des quesbons en cours d épreuve agitabon motrice importante (manipule nerveusement le matériel d évaluabon, se dandine sur sa chaise et tape du pied) distracbbilité importante (déconcentrée par la musique de la salle d a^ente) seconde rencontre, ajout de 18 mg de Concerta beaucoup plus posée et a^enbve 10
Résultats 11
Langage oral en discours spontané: capable d exprimer ses idées avec aisance mais nécessite un encadrement serré pour canaliser sa logorrhée et son impulsivité verbale aux épreuves formelles: intégrité de l'accès lexical et d évocabon verbale (peut générer des mots correspondant à un concept sémanbque) 12
Raisonnement verbale et abstrac,on peut facilement énoncer le concept sémanbque commun à des paires de mots: en quoi le premier et le dernier se ressemblent? C est deux posi4ons mais en réalité elles ne sont pas pareilles parce que le premier est en avant et le dernier est en arrière (95 ème rg cenble); bon vocabulaire, parvient sans difficulté à définir des mots en ses propres termes; s appuie sur des exemples appropriés: que veut dire absorber? Adme:ons que j ai une éponge et j ai un dégât, je vais essuyer et l éponge va tout absorber le dégât de jus (75 e rang cenble); bon jugement: capable de répondre à des quesbons sur l univers social, réponses claires et détaillées (63 e rang cenble). 13
Raisonnement perceptuel capacités de raisonnement excellentes en modalité visuelle; peut idenbfier le lien analogique entre différentes images afin d inférer l élément manquant de la série (91 e rang cenble). capacités d abstracbon; peut associer des images sur base de leur concept sémanbque commun (63 e rang cenble), mais plusieurs réponses impulsives. capacité d intégrabon visuo spabale et bonnes praxies construcbves (capacité à coordonner ses gestes et à manipuler des objets dans l espace). Julia parvient facilement à reproduire des modèles avec des blocs (91 e rang cenble) 14
Raisonnement perceptuel par contre, elle a eu plus de difficultés à copier avec précision une figure complexe (11 e rang cenble) MANQUE DE PLANIFICATION PLUS QUE PROBLÈMES SPATIAUX PROPREMENT DITS. 15
Fonc,on mnésique verbale Bonne mémoire mais elle se base beaucoup sur un apprenbssage de type «par cœur» histoire en rappel immédiat(84 e rang cenble); histoire en rappel différé (9 e rang cenble) mémorisabon superficielle, sans traitement sémanbque apprenbssage d une liste de mots en rappel immédiat (95 e rang cenble) apprenbssage d une liste de mots en rappel différé (91 e rang cenble). aucune stratégie de mémorisabon, aucune associabon. 16
Fonc,on mnésique visuelle MémorisaBon d une figure abstraite et excellente reproducbon en mémoire après un intervalle temporel, confirmant qu elle en avait bien perçu et intégré la structure spabale (96 e rang cenble). ApprenBssage d'une série de dessins abstraits (91 e rang cenble, rappel différé, 75 e rang cenble) témoignant de l'intégrité de sa mémoire visuo spabale à long terme 17
Fonc,on aben,onnelle Dans son environnement quobdien, les parents notent tous deux de l ina^enbon à un niveau élevé et de l impulsivité à un niveau très élevé chez leur fille. Les critères de TDAH à prédominance d hyperacbvité impulsivité du DSM IV TR sont largement a^eints. 18
Fonc,on aben,onnelle L a^enbon de Julia nous est également apparue fragile lors de l évaluabon sous Stra^era, très facilement distraite par les sbmulabons de l environnement; vigilance fragile lors des tâches plus longues. sous Stra^era et Concerta, a^enbon plus adéquate; c est à ce^e occasion que les tâches a^enbonnelles et exécubves ont été administrées, les parents souhaitant évaluer l efficacité de ce^e combinaison de molécules sur l a^enbon et l impulsivité de leur fille. 19
Tea ch: Fonc,on aben,onnelle ABen,on visuelle ABen,on audi,ve ABen,on divisée 20
Fonc,on exécu,ve Les réponses de la mère au quesbonnaire Conners 3 révèlent la présence de problèmes exécubfs à un niveau très élevé. Ceux ci s expriment essenbellement par de l impulsivité (e.g. elle répond avant la fin de la quesbon). Lors des rencontres, l impulsivité de Julia s est, entre autres, manifestée par de l agitabon motrice et une tendance à interrompre l examinatrice 21
Fonc,on exécu,ve Impulsivité motrice mais pas idéatoire (cognibve) Ne peut réprimer les réponses motrices inadéquates (impulsivité motrice, 6 e rang cenble) capable de freiner les automabsmes cognibfs pour remplacer les réponses prépondérantes par des réponses moins évidentes (bonne inhibibon cognibve, 50 e rang cenble); Pauvres capacités d organisabon et de planificabon organise mal son travail lors de la copie d une figure complexe; privilégie la vitesse (75 e rang cenble) à la précision (11 e rang cenble), ce qui illustre à nouveau son impulsivité 22
Fonc,on exécu,ve Malgré son a^achement aux roubnes du quobdien: sa fluidité et sa flexibilité mentales correspondent à ce qui est a^endu d'une enfant de 10 ans; est capable d iniber de nouvelles idées (ex : citer le plus possible de noms d animaux, 75 e rang cenble) et de s'adapter à des changements de consignes en cours d'épreuve (91 e rang cenble). sa mémoire de travail audibve est dans la moyenne (50 e rang cenble). La fille^e est en mesure de maintenir des informabons audibves pendant un court instant afin de les manipuler 23
Appren,ssage: lecture et orthographe L analyse de ses travaux scolaires apporte des indices en faveur d une hypothèse de dyslexie dysorthographie Les épreuves formelles de lecture et d orthographe confirment la présence de difficultés significabves avec deux à trois ans de retard par rapport à son niveau scolaire lecture de texte hésitante et beaucoup plus lente (2 eme année); nombreuses erreurs de paralexies verbales en lecture : dans lu «fait», hirondeau lu «hirondelle» (3 eme année); les erreurs ne peuvent être expliquées par de l impulsivité (lenteur)et reflètent une a^einte de la voie d adressage; lecture de mots irréguliers isolés lente (3 ème année) avec erreurs de régularisabon (ex : respect lu «respekt») confirmant l a^einte de la voie d adressage. 24
Appren,ssage: lecture et orthographe erreurs de conversion grapho phonologique ; règles de conversion non automabsées: trille lu «trile», casine lu «cassine» confond certains phonèmes (m/n, b/d, ou/on) et inverse les phonèmes au sein de mots (ex : plour lu «pourle»). l a^einte de la voie d adressage erreurs similaires en orthographe et lenteur d écriture écriture de mots réguliers déficitaire (niveau 1 ère année) et parsemée d omissions, d inversions et de confusion de graphèmes : frite écrit «firte», vigne écrit «vigue») même type d erreurs pour les non mots (niveau 2 eme année), ce qui suggère une a^einte de la voie d assemblage en écriture; erreurs dans les mots irréguliers: messieu (2 eme année), confirmant l a^einte de la voir d adressage en écriture. 25
Les deux voies de lecture et d écriture sont a^eintes chez Julia. Écart très important entre son langage écrit et son potenbel intellectuel confirme le diagnosbc psychologique de dyslexie dysorthographie mixte. 26
Appren,ssage: mathéma,ques selon les parents, Julia aurait tendance à interverbr l ordre des chiffres à l évaluabon formelle les résultats ne révèlent toutefois aucune difficulté sur ce plan : aucune erreur en lecture (50 e rang cenble) ou en dictée de nombres (63 e rang cenble). Comparaison de deux nombres écrits (50 e rang cenble) calculs mentaux en addibon, soustracbon et mulbplicabon (50 e rang cenble) difficultés par contre à résoudre des problèmes arithmébques présentés sous forme verbale (9 e rang cenble). Ses erreurs reflètent toutefois plutôt un manque d a^enbon lors de la présentabon des énoncés ou lors du calcul que des problèmes au niveau du raisonnement mathémabque proprement dit. 27
Conclusions et recommandations 28
Résumé: Fille^e de 10 ans et 3 mois Consulte pour faire le point sur son foncbonnement cognibf et pour examiner l hypothèse d une dyslexiedysorthographie. Évaluée en psychologie à 5 ans présence d anxiété trouble déficitaire de l a^enbon à dominance d hyperacbvité. Traitement en psychothérapie pour anxiété, phobies et obsessions compulsions sans succès Traitement avec médicabon avec améliorabon de l a^enbon 29
Résumé: intelligence et langage Julia présente un poten,el intellectuel dans la moyenne supérieure des enfants de son âge dans la sphère verbale et perceptuelle Excellentes habiletés langagières qui perme^ent à l enfant d entrer en communicabon, d exprimer ses idées et de répondre aux quesbons qui lui sont posées. Une des forces de Julia repose sur sa capacité à raisonner par le langage. La fille^e a un bon vocabulaire et est très à l aise pour élaborer ses réponses, mais elle manque parfois d inhibibon verbale. 30
Résumé: raisonnement visuel et mémoire Excellent raisonnement analogique sur le plan visuospabal: bonnes percepbon visuelle, orientabon dans l espace et praxies construcbves Intégrité des fonc,ons mnésiques à long terme, tant en modalité langagière que visuo spa,ale. Julia base ses apprenbssages avant tout sur le par cœur. Les différentes épreuves présentées confirment que sa mémoire lui permet d obtenir de bons résultats dans la plupart des cas, mais il lui serait bénéfique de me^re en place des stratégies d apprenbssage basées sur la structure et le contenu sémanbque du matériel. 31
Résumé: aben,on Malgré la médicabon (Stra^era et Concerta), les réponses des parents au quesbonnaire Conners 3 révèlent qu au quobdien, la fille^e présente encore des symptômes correspondant au diagnosbc de trouble déficitaire de l a^enbon à prédominance d hyperacbvité impulsivité. Sur le plan cognibf, la situabon est très bien contrôlée dans les différentes modalités évaluées et ce, à la fois pour l a^enbon sélecbve, l a^enbon divisée et l a^enbon soutenue. Ces résultats suggèrent que la combinaison actuelle de molécules est adéquate. 32
Résumé: fonc,ons exécu,ves Julia nous est apparue assez impulsive lors des rencontres. Le Concerta semblait toutefois avoir un effet bénéfique sur ce^e impulsivité. Les épreuves formelles confirment la fragilité de l inhibibon motrice; la foncbon d inhibibon cognibve est plus efficace Les capacités de planificabon sont extrêmement variables et dépendent de l habileté de la fille^e à contrôler son impulsivité. Lorsqu elle parvient à la freiner, elle aborde les épreuves de planificabon avec succès. Par contre, face aux tâches plus complexes, l impulsivité prend le dessus. Malgré la rigidité que la fille^e semble présenter au quobdien, sa fluidité mentale et sa flexibilité de pensée sont adéquates. 33
Résumé: fonc,ons exécu,ves L objecbf principal de l évaluabon était d examiner l hypothèse d une dyslexie dysorthographie. Nos résultats confirment le diagnos,c psychologique de dyslexie dysorthographie de type mixte. Les erreurs de la fille^e sont typiques (inversion et confusion de phonèmes et de graphèmes, régularisabon des mots irréguliers). La lecture comme l écriture sont très lentes et laborieuses. L évaluabon des mathémabques n a, par contre, révélé aucun problème significabf. Il est possible que les erreurs constatées par les parents à ce niveau soient plus d ordre a^enbonnel et exécubf que mathémabque. 34
Résumé: hypothèse de syndrome de Gilles de la ToureBe (SGT) Le Syndrome de Toure^e se caractérise, avant toute chose, par la présence de plusieurs Bcs moteurs et d au moins un Bc vocal. L'anamnèse et nos observabons durant l évaluabon ont permis de recueillir certaines manifestabons qui pourraient évoquer des Bcs (mouvements et bruits de bouche) Julia présente, par ailleurs, une anxiété importante, des phobies, des pensées obsessionnelles et des comportements d accumulabon pouvant s apparenter à des compulsions vues dans le SGT. Elle manifeste aussi de l opposibon et présente des crises de colère explosives. Ces manifestabons comportementales sont fréquentes dans le tableau clinique du SGT 35
Résumé: hypothèse de syndrome de Gilles de la ToureBe (SGT) Sur le plan cognibf, le SGT et s'accompagne fréquemment des difficultés a^enbonnelles, or, un diagnosbc de TDAH a été posé chez Julia. Outre les difficultés a^enbonnelles, le syndrome de Toure^e est un syndrome frontal souvent associé à un défaut d inhibibon et de l'impulsivité, ainsi qu à un certain manque de planificabon. Ces caractérisbques consbtuent justement des éléments dominants du profil cognibf de Julia. 36
Recommanda,ons pour la dyslexie dysorthographie Me^re en place un suivi en orthopédagogie spécialisée sur une base régulière. AutomaBser la reconnaissance des graphèmes, l applicabon de règles de conversion grapho phonémiques et enrichir le lexique visuel pour améliorer la lecture des mots fréquents et des mots irréguliers. Me^re en place des adaptabons à l école pour tenir compte de ses difficultés spécifiques en lecture et écriture Élaborer un plan d intervenbon à discuter avec l école; Octroyer du temps supplémentaire pour les évaluabons, une moindre pénalisabon des erreurs orthographiques lorsque celles ci ne sont pas l objet de l évaluabon, etc.). 37
Recommanda,ons pour l impulsivité et la fragilité aben,onnelle ConBnuer la médicabon Me^re en place ou maintenir les adaptabons offertes à l école (par exemple, placement préférenbel en classe). Développer des stratégies compensatoires, comme par exemple lire deux fois les énoncées avant de répondre. 38
Recommanda,ons pour le SGT Encourager les parents à surveiller l apparibon et l évolubon de Bcs potenbels en tenant un journal. Signaler ce^e hypothèse au médecin traitant et au pédopsychiatre de Julia. Envisager de consulter un psychologue ou un psychoéducateur spécialisé dans le syndrome de Toure^e si l anxiété, les phobies et les comportements obsessionnels restent problémabques 39
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