LA SOUFFRANCE DES PROFESSIONNELS MEDICO-SOCIAUX : RISQUE HUMAIN ET ENJEUX ETHIQUES DU «BURN OUT SYNDROME» Pierre CANOUÏ Psychiatre, Pédopsychiatre, Hôpital Necker Enfants Malades, Paris «Il n est pas une profession de santé qui n exprime un profond malaise et qui ne craint pour son avenir[ ]. Au total, le métier s est durci» Rapport au Ministre de la santé sur «Ethique et Profession de Santé» Alain Cordier Mai 2003 C est malheureusement devenu un lieu commun d énoncer que le monde de la santé, médical et médico-social, est en souffrance. Aborder la souffrance des professionnels de santé est devenu une préoccupation telle qu il faut l envisager en terme de problème de santé publique, tant les données chiffrées sont impressionnantes. Des professionnels du monde de la santé atteints : toutes catégories confondues De 10 à 48% des infirmier(ère)s actif(ve)s des pays occidentaux, et quelques soit leur milieu de travail et leur spécialité, présentent un niveau élevé d épuisement professionnel (burn out). Les enquêtes faites sur les autres professionnels de santé travaillant dans les secteurs médico-sociaux sont analogues, en révélant une moyenne de 25 % de burn out. En ce qui concerne les médecins, ils sont également en difficulté psychologique. Ils présentent un taux de dépression deux fois plus important que celui de la population générale, ainsi qu un taux de suicide qui est aussi beaucoup plus élevé (données issues de la CARMIF et de du Conseil départemental de l ordre des médecins de Paris). Les affections psychiatriques sont la seconde cause d interruption temporaire de travail et la première cause de pensions d invalidité. C est en 2003 qu une des sections départementales de l ordre des médecins s est inquiétée du phénomène, devant un nombre surprenant de décès par suicide de médecins. Douleur et souffrance dans les situations de handicap - De l évaluation à l accompagnement de la personne p.1
Ces données nous interpellent et sont fondamentales à connaître et à diffuser car elles permettent de constater que ce que chacun ressent, observe dans son milieu de travail n est pas seulement le reflet d une problématique locale, régionale ou individuelle mais qu il s agit d une problématique plus vaste et plus complexe. L épuisement des professionnels de santé analysé sous l angle du «burn out syndrome» apporte-t-il un éclairage intéressant? Existe-t-il une phénoménologie et une psychopathologie particulière de la souffrance au travail dans le secteur médico-social? Comment interpréter ce qui prend parfois des allures d épidémie? Comment une société peut-elle tolérer que ceux à qui elle confie ses personnes atteintes de handicap ou de maladies, souffrent tant dans l exercice de leur métier? Si les professionnels médico-sociaux et médicaux étaient moins épuisés, ils seraient peut-être plus efficaces, plus rigoureux dans leur travail, moins exposés à des erreurs professionnelles, plus stables à leur poste (ceci est vrai dans certains secteurs de santé et dans certaines régions géographiques françaises dont les grandes métropoles). Et finalement cela ne seraient-ils pas moins coûteux pour la collectivité? Car la souffrance au travail revient cher (le coût annuel du stress au travail est estimé à 20 milliard d euros en Europe!). Le syndrome d épuisement des professionnels de santé ou «burn out syndrome» : un phénomène complexe, un concept à définir Terme crée par des soignants pour des soignants, le «burn out syndrome» ou syndrome d'épuisement professionnel des soignants (SEPS) décrit un état psychique et physique particulier qu'aucun autre terme de psychopathologie ne permet de caractériser. Le terme anglo-saxon burn out syndrome désigne dans l industrie aéronautique la situation d une fusée dont l épuisement de carburant a pour résultante la surchauffe et le risque de bris de machine. Cette expression imagée, dans les années 80, est rapidement entrée dans le vocabulaire habituel des soignants. Le terme japonais karoshi est plus violent puisqu il veut dire mort par la surcharge de travail (death from overwork). Le terme français, syndrome d épuisement professionnel des soignants (SEPS), est moins brutal que les formules précédentes. Douleur et souffrance dans les situations de handicap - De l évaluation à l accompagnement de la personne p.2
Quoi qu il en soit, ce syndrome semble concerner tant de personnes engagées dans des relations d aide qu il est indispensable de le définir et de savoir ce qu il représente... Pathologie psychiatrique, phénomène existentiel, expression d une crise d identité d un groupe professionnel? Si valorisé qu elles furent, qu elles sont peut-être encore maintenant, les professions d aide souffrent pourtant d'un manque de reconnaissance de leur spécificité. Des résultats d évaluation inquiétants. Outre les chiffres cités plus hauts, A. DUQUETTE et P. DELMAS rapportent des études récentes qui semblent montrer elles aussi que l épuisement professionnel tend à s accroître au cours des dernières années. De plus on se rend compte que l épuisement professionnel n est pas uniquement lié au type de pathologie ou de handicap pris en charge ; ce qui confirme d autres études qui mettaient en avant les étiologies pluridimensionnelles du burn out. Il faut ajouter que toutes ces études, de même que notre expérience de quatre années de séminaires de formation dans le cadre du Centre de Formation Continue du Personnel Hospitalier de l Assistance Publique (Paris), confirment que bien qu épuisés beaucoup de professionnels de santé restent passionnés par leur métier même s ils se sentent démotivés dans l exercice de celui-ci. Définitions et signes cliniques du syndrome d'épuisement professionnel des soignants La popularité et la diffusion du terme montrent à quel point il est vécu et ressenti par des professionnels. Mais un tel constat ne suffit pas à consacrer la spécificité du terme, ni à lui conférer une valeur scientifique. Le risque de confusion peut être aussi grand que l engouement qu'il soulève. Il y a un risque à faire de l'épuisement professionnel un fourre-tout commode, dans lequel viendront prendre place toutes les revendications professionnelles et/ou corporatistes. Il y a là le risque de méconnaître de réelles pathologies psychiatriques dépressives anxieuses paranoïaques qui prendraient le masque d'un burn out et qui prétendraient n'être que cela ; il y a le risque d'en faire une maladie professionnelle ouvrant droit à une reconnaissance sociale et des compensations financières (mais pourquoi!). Il y a aussi un risque en élargissant à l'extrême le champ Douleur et souffrance dans les situations de handicap - De l évaluation à l accompagnement de la personne p.3
de ce que le syndrome d'épuisement professionnel peut recouvrer, et de perdre l'intérêt d'une approche particulière et originale de certains aspects en psychopathologie du travail. Les signes cliniques sont des symptômes somatiques et comportementaux variés mais non spécifiques comme des troubles du sommeil, des troubles gastro-intestinaux, dermatologiques, sexuels, des épisodes répétés d infections ORL... Il peut s agir aussi d une fatigue, de troubles du caractère comme une irritabilité, une sensibilité à la frustration, une labilité émotionnelle inhabituelle indiquant une surcharge émotionnelle pouvant conduire l individu à des conduites à risques pour lui-même ou autrui. Des attitudes défensives ont été décrites comme une rigidité, une résistance excessive au changement, des attitudes négatives ou pessimistes, un pseudo-activisime masquant une inéfficacité au travail. Le sujet est amené soit à fuir le travail, soit à passer encore plus de temps sur les lieux de travail tout en devenant de moins en moins compétent sans s en rendre compte. Enfin pour tenir le coup, le sujet peut être amené à faire usage d alcool et/ou de psychotropes afin d obtenir un état de détente qui lui échappe. Cependant, le sujet fait de grand efforts pour tenter de tenir son poste dans un contexte peu gratifiant. Il peut même, paradoxalement, ne plus arriver à quitter un travail par ailleurs devenu une source de souffrance réalisant ainsi un tableau d acharnement pathologique au travail. Certains veulent quitter, fuir rapidement leur poste, d autres s y accrocher de façon convulsée, excessive réalisant un présentéisme pathologique. Des demandes de mutation peuvent parfois provoquer dans certains services de véritable hémorragies de personnel car le syndrome est à haute contagiosité. C est aussi ce qui en fait sa gravité et son originalité sur un plan psycho-sociologique. Ainsi les signes cliniques et comportementaux existent mais n ont rien de véritablement spécifiques. C est pourquoi certains psychiatres ne voient pas l intérêt de distinguer le burn out d une état anxiodépressif. Ils ont raison et tord. Ils ont raison dans la mesure où le burn out peut faire le lit d un véritable trouble anxieux et/ou dépressif. Ils ont tord car ce qui va nous intéresser dans la démarche que nous menons ici, c est de détecter un syndrome non encore abouti à un état dépressif. Le burn out se situe en amont de cet état. Il peut même ne jamais aboutir à un état dépressif car par certains aspects il s apparente aussi à une forme de crise existentielle professionnelle de l adulte. S il fallait utiliser une catégorie issue des classifications internationales (DSM IV, ICD-10) utiles aux psychiatres et en épidémiologie, le burn out entrerait dans le cadre des «troubles d adaptation». Douleur et souffrance dans les situations de handicap - De l évaluation à l accompagnement de la personne p.4
Vers une définition du burn out. En fait la meilleure définition est venue d une approche quantitative visant à mesurer le syndrome. Christina Maslach et SuzanJackson en créant un outil d évaluation, le M.B.I. (Maslach Burnout Inventory) ont permis d isoler les caractéristiques du syndrome. Les trois caractéristiques du SEPS sont : - L épuisement émotionnel : il traduit la difficulté à faire face à une émotion ou à un effort supplémentaire. Je n en peux plus, je ne peux plus donner. Cet item est corrélé avec les échelles de stress. - La déshumanisation de la relation à l autre : il traduit une forme de sécheresse relationnelle ou de cynisme qui correspond à un mode de défense psychologique afin de se protéger... aboutissant à ce que nos collègues américains ont appelé le «John Wayne syndrome» (cowboy solitaire et invulnérable à toute émotion) et ce que les éthiciens nomment la réification de la personne. - La perte du sens d accomplissement de soi au travail est probablement ce que les soignants identifient le mieux. Il est marqué par une démotivation, un doute quant à ses compétences, une sorte de dépression centrée sur la profession. C est le second critère (la déshumanisation de la relation) qui fait la spécificité du syndrome d épuisement professionnel des soignants. En situant la relation à l autre au centre du burn out, le syndrome se trouve certes limité aux professions d aide, mais acquiert ainsi toute sa spécificité. Quand la relation d aide tombe malade, la symptomatologie est celle du burn out D. BEDARD et A. DUQUETTE en résument les éléments dans la définition du suivante : l épuisement professionnel est une expérience psychique négative vécue par un individu qui est liée au stress émotionnel et chronique causé par un travail ayant pour but d aider les gens. En quoi la souffrance des professionnels médico-socaiux est-elle particulière? Douleur et souffrance dans les situations de handicap - De l évaluation à l accompagnement de la personne p.5
L épuisement professionnel (souffrance au travail en général) est un syndrome commun à toutes les professions en tant que manifestation d une expérience psychique et physique négative liée à un stress émotionnel chronique causé par un travail face auquel l individu n arrive plus à s adapter. Si pour tous les professionnels, on retrouve épuisement émotionnel et perte d accomplissement de soi au travail, il n y a que dans les professions d aide que la déshumanisation de la relation avec autrui a un impact si important. La relation à l autre est au centre des professions de la relation d aide, et constitue le sens du travail de l individu qui en a fait ce choix. "L'épuisement professionnel est une maladie de l'âme en deuil de son idéal", d après FREUNBERGER. De l analyse du phénomène aux réponses Les réponses à apporter au syndrome d'épuisement professionnel des soignants découlent de l'analyse du phénomène. Vouloir donner des réponses à ce problème socio-psychologique s inscrit dans trois dimensions, il s agit : - de rechercher non seulement des solutions curatives mais aussi des idées préventives, - de considérer le "traitement" du burn out à la fois sous l angle de l'individu et du groupe social (l'équipe soignante, le service, la structure médico-sociale dans son ensemble), - enfin d admettre que les réponses au burn out rejoignent, recouvrent et dépassent la problématique de réponse au stress professionnel en général. Voir le burn out comme unique conséquence d un problème institutionnel et organisationnel est une analyse restrictive. Ce serait considérer que la personne n'a qu'à "prendre sur elle". Cette position teintée d'un moralisme rigide aboutit à nier qu'il existe des problèmes qui ne peuvent être écartés et qui sont source d'épuisement. D autres problèmes incontournables sont : le fait de l'humain, les limites des thérapeutiques, la souffrance, les problèmes liés aux crises de conscience de notre médecine et bien sûr les problèmes d'éthique. Ce qui est caractéristique des réponses au burn out ce ne sont donc pas tant la nouveauté des moyens que l'esprit dans lequel il faut les apporter. Trois grandes directions de travail peuvent être définies : Douleur et souffrance dans les situations de handicap - De l évaluation à l accompagnement de la personne p.6
- La première a pour objectif la diminution des stresseurs dans l'environnement. Ce sont les axes organisationnel et institutionnel. Tous les acteurs professionnels qui participent à la vie de l «entreprise» du secteur médico-social, ou à la politique de santé de ce pays, sont concernés ; tous ont une place à prendre, tous ont un rôle à jouer dans la réduction de l épuisement professionnel médico-social. - La seconde est une approche individuelle avec ses stratégies d adaptation personnelle et ses réponses singulières. - La troisième est une approche collective et pluridisciplinaire, elle conduit à une réflexion sur le sens de l action sur le terrain et au delà à une réflexion éthique autour de l homme malade, de l homme handicapé, de l homme blessé de la vie. L APPROCHE DE LA DIMENSION ORGANISATIONNELLE L approche organisationnelle du burn out passe par un certain nombre de remises en question du groupe professionnel par lui-même. Parmi les facteurs organisationnels les plus souvent retrouvés on note : - le manque de soutiens, - l ambiguïté des rôles dans le travail, - la charge de travail excessive, - la désorganisation du travail avec en premier lieu la notion d interruptions des tâches. Parmi l ensemble des questions, certaines apparaissent comme fondamentales, nous en proposons cinq : - La première question concerne les objectifs et le sens du travail d'une équipe. - La seconde question concerne les soutiens. Pour assumer ces objectifs les soignants ont-ils un soutien suffisant? Il s'agit des soutiens sur le plan émotionnel et psychologique, sur le plan hiérarchique et médical, mais aussi sur le plan cognitif (les soignants ont-ils la ou les formations ou informations suffisantes pour assumer leur rôle?). - La troisième question concerne l'ambiguïté des rôles. Les rôles et les fonctions de chacun sont-ils suffisamment définis pour permettre réellement à chacun s'assumer ses Douleur et souffrance dans les situations de handicap - De l évaluation à l accompagnement de la personne p.7
responsabilités? Cette question concerne les équipes soignantes, y compris les cadres et les autorités médicales. - La quatrième question concerne les aspects ergonomiques du travail. - Enfin la cinquième question s attache à savoir si les moyens en matériels et en personnels sont-ils actuellement suffisants? L approche individuelle Elle est représentée par l analyse de la relation d aide et par la notion de capacité de résistance au stress. L intérêt du burn out est d avoir remis au centre de la réflexion la difficulté de la relation d aide et de l analyse de la «bonne distance». Il ne s agit pas là seulement de techniques d approche psychologique mais d un approfondissement de ce que la relation à l autre implique de dimension éthique. La relation à l autre est constitutive de notre humanité mais en même temps elle «ne va pas de soi». La relation d aide présente des risques. C est de ces risques dont il faut prévenir les soignants afin qu ils ne se «brûlent» pas. En effet, nous avons défini le syndrome d épuisement professionnel comme une expression de la pathologie de la relation d aide. Ce n est pas tant dans son expression finale du soignant usé avec son cortège de symptômes physiques et psychiques que l identification du syndrome apporte le plus, c est en tant que processus psychopathologique qu il est intéressant. Mais ce ne sont pas seulement des raisons psychologiques qui mènent au burn out. Parmi les facteurs de réactions au stress, interviennent d une part des traits de personnalité mais aussi les stratégies de réponses adaptatives aux situations. Les traits de personnalité sont des critères importants pour expliquer la plus ou moins grande vulnérabilité aux agressions externes ; les stratégies de réponses adaptatives peuvent évoluer et surtout elles peuvent s acquérir et se développer. L approche éthique La troisième dimension d approche du burn out est collective et pluridisciplinaire. Le souffrance des professionnels se situe à l interface de nombreux champs de réflexion médicaux, psychologiques, éthiques, sociaux et ergonomiques. Douleur et souffrance dans les situations de handicap - De l évaluation à l accompagnement de la personne p.8
Quand on interroge les soignants certes les problèmes de charge de travail, d'insuffisance d'effectifs apparaissent, mais apparaissent des questions sur le sens du travail de soignants, la question des désespoirs thérapeutiques, de la fin de vie et de la qualité de celle-ci. Bref tout ce qui touche au sens. Se pose aussi le problème de la relation d'aide : il n'est pas si facile d'aider l'autre. Le bon sens et la bonne volonté ne suffisent pas toujours pour aborder les questions essentielles posées par la vie et la mort. Dans un contexte en perpétuel changement, les professionnels de santé (y compris les administratifs des professions de santé) ont à faire face et à déployer des capacités d adaptation. Les équipes ont à faire face à des changements quasi permanents dus aux évolutions biotechnologiques, mais elles ont aussi à faire face aux changements humains. Dans le secteur médico-social, le problème du vieillissement des résidants et de leurs accompagnants est un problème extrêmement complexe. Les pathologies et les handicaps changent, les résidants et leurs familles changent, mais les consciences aussi évoluent et les demandes ne sont plus les mêmes qu il y a dix ans en matière de communication, de transparence, d éthique, sans oublier bien sûr les nouvelles donnes économiques de notre société. De plus, parfois, la dimension humaine est oubliée pour laisser la place à des restructurations normatives. Des changements organisationnels mal pensés mettent en péril la qualité des soins et de vie au travail. Aborder la prévention du syndrome d épuisement professionnel nécessite d avoir à l esprit ces dimensions que l on peut résumer ainsi. Il faut penser le problème dans une approche individuelle ( de l adaptation de la personne elle-même à son travail), mais aussi dans une approche organisationnelle (dans laquelle vient prendre place la notion des soutiens, du soutien horizontal et vertical) et surtout dans une approche que j appellerai éthique et existentielle. Le syndrome d épuisement professionnel est certes contagieux, il peut être douloureux pour la personne et pour le groupe, mais il peut être aussi une crise existentielle salutaire et positive pour l individu et pour toute une équipe à condition, et c est là tout l intérêt de ce sujet, de le repérer tôt avant que les êtres et les équipes ne soient vidés de toute énergie. Douleur et souffrance dans les situations de handicap - De l évaluation à l accompagnement de la personne p.9
Bibliographie : BEDARD D., DUQUETTE A., L épuisement professionnel, un concept à préciser- L infirmière du Québec Septembre/octobre 1998, p 18-23 CANOUÏ P., MAURANGES A. Le syndrome d épuisement professionnel des soignants. De l analyse du burn out aux réponses.. Ed. MASSON. Paris- 2de édition déc. 2001 CANOUÏ P. Le deuil des soignants - Etudes, 2002 DUQUETTE A.,DELMAS P.- Les infirmières sont vulnérables aux problèmes de santé mentale. Infirmière canadienne, vol.1 n 5, (novembre 2000), p 10-11 FREUNBERGER, H.J. - Staff burn out. Journal of social issue, 1970, 30 (1), 159 165 GOLDENDERG, E. - Aider les soignants en souffrance, 1989, JALMALV, 16, 2-7 MASLACH, C, JACKSON, SE - Maslach Burn Out Inventory. -Consulting press Palo Alto, 1996 Douleur et souffrance dans les situations de handicap - De l évaluation à l accompagnement de la personne p.10