Bilan du suivi des produits traceurs 2008

OMIT PACA CORSE Agence Régionale de l Hospitalisation de Provence Alpes Côte d Azur PACA Corse OMIT ARH PACA CORSE Page 1 sur 77

Sommaire Introduction Préambule Contexte Objectifs du dispositif national d évaluation des pratiques de prescription 1. Organisation du recueil 1.1 Champ des évaluations 1.2 Méthode 1.3 Calendrier 1.4 Mise en œuvre en PACA Corse 2. Bilan global du recueil 2.1 Nombre d'établissements concernés 2.2 Représentativité géographique 2.3 Qualité des données 2.4 Exploitation des données 3. Bilan détaillé: les anticancéreux 3.1 Activité par établissement 3.2 Montant financier 3.3 AVASTIN 3.3.1 Activité par établissement 3.3.2 Montant financier 3.3.3 Bilan global 3.3.4 Bilan du respect des RBU 3.3.5 Bilan détaillé du respect des RBU 3.4 GEMZAR 3.4.1 Activité par établissement 3.4.2 Montant financier 3.4.3 Bilan global par indication 3.4.4 Bilan global du respect des RBU 3.4.5 Bilan détaillé du respect des RBU 3.5 HERCEPTIN 3.5.1 Activité par établissement 3.5.2 Montant financier 3.5.3 Bilan global des indications 3.5.4 Bilan détaillé du respect des RBU 4 Bilan détaillé : les anti-tnf 4.1 Bilan global 4.2 Activité par établissement 4.3 Représentativité géographique 4.4 Montant financier 4.5 Bilan global des indications et du respect des RBU 4.6 REMICADE 4.7 HUMIRA & ENBREL Page 4 Page 7 Page 10 Page 14 Page 16 Page 26 Page 40 Page 47 OMIT ARH PACA CORSE Page 2 sur 77

5. Evaluation de l'outil de recueil e omedit Page 55 6- Conclusion ANNEES Page 57 Bilan du recueil des produits traceurs 2008 Régions PACA CORSE - Etablissements publics ou assimilés - Etablissements privés Bilan financier 2006 à 2008 - Régions PACA CORSE - Etablissements publics ou assimilés - AVASTIN - GEMZAR - HERCEPTIN - REMICADE Référentiels de Bon Usage - AVASTIN - Bevacizumab - GEMZAR ET GENERIQUES - Gemcitabine - HERCEPTIN - Trastuzumab - REMICADE - Infliximab - ENBREL - Etanercept - HUMIRA - Adalimumab Modèles de fiches de saisie - AVASTIN Bevacizumab - GEMZAR ET GENERIQUES - Gemcitabine - HERCEPTIN - Trastuzumab - REMICADE - Infliximab - ENBREL - Etanercept - HUMIRA - Adalimumab Page 58 Page 60 Page 64 Page 70 Liste des membres du groupe régional Oncologie Page 77 OMIT ARH PACA CORSE Page 3 sur 77

Introduction La maîtrise des dépenses des médicaments dits hors GHS est un enjeu majeur pour le corps médical. Ces médicaments, onéreux et innovants, doivent pouvoir rester disponibles pour l ensemble de la population qui le nécessite. Pour ce faire, leur prescription doit rester guidée par l AMM et les situations scientifiquement largement reconnues, et lorsque ce n est pas le cas, doit être très argumentée. L ensemble des établissements PACA, à travers leurs équipes de pharmaciens et leurs équipes médicales, ont accepté de façon très transparente de répondre à l enquête menée par l OMIT afin d évaluer la prescription d un certain nombre de médicaments de ce type. De cette enquête, il ressort que la prescription, est, dans la région PACA, très largement en phase avec les situations AMM ou scientifiquement reconnues. Les quelques situations ne rentrant pas dans ce cadre sont la plupart du temps très argumentées. L évaluation comparative des prescriptions, tout en restant anonymisée, doit permettre de pouvoir avancer dans la gestion raisonnée de ce type de médicament et de ce fait, permettre de rester dans l enveloppe fixée annuellement par la PFLSS. Nous tenons à remercier très vivement une nouvelle fois les établissements, les équipes de pharmaciens et de médecins qui ont, par leur travail et leur transparence, permis de réaliser ce document et cette analyse. Nos remerciements vont aussi aux groupes de médecins référents qui ont donné de leur temps pour argumenter et reclasser les situations intermédiaires, en particulier en cancérologie. Oncologues Pr Patrice Viens Groupe régional d' OMIT PACA CORSE OMIT ARH PACA CORSE Page 4 sur 77

Préambule Contexte Le mode de financement par la tarification à l activité (T2A) permet la prise en charge, en sus des prestations d'hospitalisation, par les régimes d'assurance maladie, de spécialités pharmaceutiques et de produits et prestations onéreux inscrits sur une liste fixée par arrêté ministériel. Ainsi, cette facturation en sus des «groupements homogènes de séjour (GHS)» de ces produits permet de garantir une équité d accès à l innovation thérapeutique pour tous les patients sur l ensemble du territoire national. En contrepartie, la prise en charge financière par l assurance maladie de ces produits facturables en sus des GHS est conditionnée par le respect des engagements souscrits dans le contrat de bon usage (CBU) des médicaments et des produits et prestations liant chaque établissement de santé (ES) à l agence régionale d hospitalisation (ARH) dont il relève. Le contrat de bon usage vise d une part à inciter les établissements de santé à s engager dans une démarche d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, et d autre part à garantir la pertinence des prescriptions des médicaments et des dispositifs médicaux facturables en sus des GHS. Le décret du 24 août 2005 a défini le cadre de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux «hors GHS». C est dans ce contexte que s inscrit l élaboration des référentiels nationaux de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux «hors GHS». Ces référentiels de bon usage permettent d une part d anticiper l accès à ces produits en dehors du cadre de l Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) ou de la Liste des produits et Prestations (LPP) sur la base des Protocoles Thérapeutiques Temporaires (PTT) et d autre part d apporter un éclairage scientifique aux professionnels de santé sur leurs pratiques de prescription au vu des données scientifiques disponibles. Objectifs du dispositif national d évaluation des pratiques de prescription Le dispositif d accès précoce à l innovation dans le cadre du CBU s appuie sur une démarche d évaluation fondée, en particulier sur une observation des pratiques de prescription des médicaments et des dispositifs médicaux dans les établissements de santé. Cette évaluation intervient dés l échelon local puisque dans le cadre du contrat de bon usage, les établissements de santé doivent mettre en place une procédure d autoévaluation basée sur un dispositif de suivi et d audit interne des pratiques de prescription notamment des médicaments et des dispositifs médicaux facturables en sus des GHS. OMIT ARH PACA CORSE Page 5 sur 77

De plus à l échelon régional ou interrégional, comme en PACA CORSE, les Observatoires des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques (OMEDIT) ont pour mission de mettre en oeuvre une évaluation collégiale d observation et d analyse des pratiques de prescription. Les OMEDIT sont aussi chargés d animer au niveau régional ou interrégional une politique coordonnée de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux. Ces structures exercent également un rôle de veille, de repérage des évolutions, mais aussi de détection d'émergence de nouvelles pratiques. Cette démarche d évaluation a une valeur pédagogique fondée sur la transparence des pratiques. Elle permet d une part aux praticiens de confronter leurs propres pratiques à celles de leurs pairs et, d autre part, de contribuer à l évolution des référentiels nationaux de bon usage des produits de santé. Par ailleurs, cette démarche permet d exercer une veille scientifique afin d anticiper les avancées thérapeutiques pouvant apporter un meilleur bénéfice/risque. Selon ce principe, en 2008 1, il a été prévu de réaliser un suivi de 6 spécialités à l'échelon national, qualifiés de traceurs, au cours du deuxième semestre, ce dispositif d évaluation des pratiques de prescription poursuivant les objectifs suivants : - mesurer l impact de la mise en oeuvre des référentiels de bon usage ; permettre leur actualisation éventuelle et, le cas échéant, mettre en exergue le besoin d essais cliniques ; - mieux connaître les modalités d utilisation des médicaments en situation réelle ; - informer et échanger avec les professionnels de santé sur le bon usage et identifier des évolutions de pratiques ; - permettre aux établissements de se positionner par rapport aux autres et détecter le cas échéant en leur sein des situations thérapeutiques émergentes. Les actions mises en œuvre dans le cadre de ce dispositif d évaluation des pratiques de prescription pourront, sous certaines conditions, être éligibles au titre de l évaluation des pratiques professionnelles (EPP) (sous réserve de la validation de la HAS). Elles impliquent pour l'établissement d'analyser ses résultats au regard des RBU et des résultats des autres établissements (benchmarking régional, voire national) et de mettre en place des actions d'amélioration. 1 Circulaire N DHOS/E2/AFSSAPS/HAS/INCA/2008/240 du 18 juillet 2008 relative au dispositif d'observation et d'évaluation des pratiques de prescription des produits facturables en sus des prestations d'hospitalisation, ciblés au niveau national OMIT ARH PACA CORSE Page 6 sur 77

1. ORGANISATION DU RECUEIL 1.1 CHAMP DES EVALUATIONS Les médicaments et dispositifs médicaux ciblés en 2008 sont : - 3 médicaments anticancéreux : HERCEPTIN (Trastuzumab), AVASTIN (Bevacizumab), GEMZAR (Gemcitabine) ; - 3 médicaments hors cancérologie appartenant à la famille des Anti-TNF alpha: (REMICADE (Infliximab), ENBREL (Etanercept), HUMIRA (Adalimumab). Pour chaque médicament, les données sont renseignées pour tout patient ayant reçu un des produits traceurs pendant la période de recueil, à l'exception des patients vus en consultation et des malades inclus en essai clinique qui constituent des critères d'exclusion. Une seule fiche de recueil est demandée, pour un patient donné, sur toute la période de suivi des médicaments ciblés. Chaque fiche de recueil comporte un tronc commun d items à renseigner et des items spécifiques au produit. Le tronc commun comprend un nombre réduit d informations relatives au patient : sexe, date de naissance incomplète pour des raisons de confidentialité, lieu (établissement) de prescription. La fiche de recueil ne comportant aucune identité du patient est repérée par un numéro incrémental. Elle comprend en revanche l identité du professionnel responsable de la saisie de la fiche Les items spécifiques comprennent la situation clinique de prescription, et un à deux items précisant le contexte de prescription, comme par exemple la présence d un marqueur biologique dans le cas d HERCEPTIN, ou la radiothérapie concomitante (cas AVASTIN et GEMZAR ), et le passage en réunion de concertation pluridisciplinaire (pour les 3 anticancéreux). En terme de saisie électronique, il a été prévu une liste déroulante, comportant l ensemble des situations cliniques mentionnées dans le référentiel de bon usage correspondant, permettant de saisir directement chaque situation clinique. Dans le cas d'une situation "autre", non répertoriée dans le menu déroulant, il est possible de saisir directement une situation clinique différente, en précisant la localisation tumorale, le stade, le schéma thérapeutique et les associations thérapeutiques éventuelles. Dans notre interrégion, beaucoup d'établissements ont choisi de saisir leurs données selon cette méthode plus complète et plus accessible, sans que cela concerne obligatoirement des situations "autres" non répertoriées dans la liste d'indications préétablies. Ce mode de recueil plus complet mais moins adapté à une automatisation de l'analyse a nécessité un examen approfondi des situations pour un reclassement en AMM, PTT, inacceptable ou "autres". OMIT ARH PACA CORSE Page 7 sur 77

1.2 METHODE Le suivi qualitatif national consiste en un recueil prospectif de données individuelles anonymisées de prescriptions réalisées en hospitalisation ou en consultation externe, via un système d information national dénommé e-omedit. Après validation des données par l établissement, la fiche de recueil est transmise automatiquement à l OMEDIT de référence qui effectue un contrôle de cohérence des données. Après cette étape de validation au niveau régional (ou interrégional), les fiches transmises par l établissement de santé deviennent accessibles au niveau national sans aucune possibilité de modification par l institution concernée (AFSSAPS, INCA, HAS). Le système d'information e-omedit est un extranet sécurisé offrant aussi d autres fonctionnalités différentes, notamment un espace d information et d échanges sous la forme d un site régional OMEDIT (www.e-omedit.fr). Enfin, le système e-omedit favorise le traitement des données par les OMEDIT grâce à un requêteur des fiches de suivi uniquement accessible par les OMEDIT et les instances nationales, comme décrit plus haut. Ce requêteur devait permettre d'automatiser la classification des situations pour les indications préétablies et classant systématiquement en "autres" tous les autres cas selon le principe que tout recueil effectué en dehors des listes déroulantes avait trait à une prescription hors référentiel, ce qui n'a pas été toujours été le cas dans notre interrégion (voir supra). L ensemble des situations déclarées dans l interrégion a fait l objet d un reclassement en AMM, PTT, "Autres situations" validé par le groupe de travail régional (voir plus loin). Les résultats sont présentés dans des tableaux par spécialité et organe cible, puis déclinée par localisation secondaire, stade et ligne de traitement. 1.3 CALENDRIER Les données relatives aux médicaments ont été recueillies pour tous les OMEDIT pendant une durée de deux mois au cours du deuxième semestre 2008. En PACA Corse, la période de recueil s est déroulée du 1 er novembre au 31 décembre 2008. 1.4 MISE EN ŒUVRE EN PACA CORSE La mise en œuvre du recueil s est déclinée comme suit : - Désignation des référents locaux par les établissements de santé - Campagne de communication sur le dispositif d évaluation des pratiques de prescription au niveau interrégional - Formation des référents locaux par l OMIT 2 2 En région, l'omedit de PACA Corse a été mis en place dés 2001, et a donc conservé son appellation d'origine d'omit OMIT ARH PACA CORSE Page 8 sur 77

- Formation des professionnels de santé concernés par le suivi qualitatif des produits ciblés par les référents locaux La mise en place du suivi des produits traceurs s est effectuée en coordination avec les référents locaux de l OMIT désignés par chaque établissement de santé comme le prévoit le contrat de bon usage régional. Pour la majorité des établissements, il s'agissait d'un binôme associant un médecin et un pharmacien. Le rôle des référents locaux est d assurer l interface entre l OMIT et les professionnels de santé de l établissement, de communiquer sur le dispositif d évaluation des pratiques de prescription, et enfin d assurer la formation des professionnels de l établissement aux outils mis à disposition en lien avec l OMIT (formation au système e-omedit, coordination du suivi du recueil au sein de l établissement ). La formation au système d information e-omedit a été réalisée à l échelon régional par les coordonnatrices de l OMIT avec un support de formation remis en séance mais disponible également par téléchargement à partir du site e-omedit et des sites PARHTAGE des ARH PACA et CORSE. Les sessions de formation des référents locaux ont été organisées par l OMIT au sein de chaque territoire de santé (Alpes Maritimes Est et Ouest, Var Est et Ouest, Bouches du Rhône Nord et Sud, Vaucluse, et Corse du Sud en visioconférence avec la Corse du Nord). A l échelon local, la formation des professionnels de santé concernés par ce dispositif a été assurée par les référents locaux de l OMIT. OMIT ARH PACA CORSE Page 9 sur 77

2. BILAN GLOBAL DU RECUEIL La fin du recueil s est terminée début 2009, et a permis de recenser 4007 fiches de recueil validées parvenues à l OMIT. 2.1 NOMBRE D ETABLISSEMENTS CONCERNES 58 Etablissements (4 en Corse et 54 en PACA) sont concernés par le recueil du suivi des produits traceurs, parmi eux on compte 19 établissements privés et 39 établissements publics ou apparentés anciennement sous dotation globale. Le graphique ci-dessous présente les 10 établissements de PACA et Corse ayant transmis 70% du total des fiches reçues dans l interrégion. Recueil du suivi des produits traceurs OMIT PACA CORSE du 1/10 au 31/12 2008 Nombre total de fiches= 4007 Autres 1006 29% APHM 570 17% CHU DE NICE 303 9% CLINIQUE PLEIN CIEL 134 4% INSTITUT PAOLI-CALM 250 7% CENTRE A LACASSAGNE 155 5% HOPITAL SAINT JOSEPH 202 6% POLYCLINIQUE DU PARC CLINIQUE SAINT GEORGE RAMBOT LA PROVENCALE 173 160 5% 5% CLINIQUE SAINTE CATHERINE 212 6% CLINIQUE BEAUREGARD 250 7% 2.2 REPRESENTATIVITE GEOGRAPHIQUE 11 Territoires de Santé sont concernés par le recueil du suivi des produits traceurs : 9 en PACA et 2 en Corse. On constate par rapport au graphique ci-après que le nombre de fiches est très différent d un territoire à un autre. Le territoire des Bouches du Rhône Sud représente à lui seul 41% des fiches reçues, suivi de celui des Alpes Maritimes Est qui représentent 20% des fiches. OMIT ARH PACA CORSE Page 10 sur 77

Recueil du suivi des produits traceurs OMIT PACA CORSE du 1/10 au 31/12 2008 par territoire de santé Var Ouest 238 6% Var Est 107 3% Vaucluse Camargue 356 9% Corse Sud 73 2% Corse Nord 130 3% Alpes maritimes Est 806 20% Alpes Sud 58 1% Alpes Nord 82 2% Alpes maritimes Ouest 264 7% Bouches du Rhône Sud 1637 41% Bouches du Rhône Nord 258 6% Suivi des produits traceurs 2008 PACA CORSE Principaux établissements réalisant 80% du recueil Autres POLYCLINIQUE LA RESIDENCE CH AVIGNON HENRI DUFFAUT CH DU PAYS D'AI CHI TOULON LA SEYNE CLINIQUE BOUCHARD CLINIQUE LA CASAMANCE CLINIQUE STE MARGUERITE POLYCLINIQUE CLAIRVAL CH CANNES CLINIQUE PLEIN CIEL CENTRE A LACASSAGNE POLYCLINIQUE DU PARC RAMBOT LA PROVENCALE CLINIQUE SAINT GEORGE HOPITAL SAINT JOSEPH CLINIQUE SAINTE CATHERINE CLINIQUE BEAUREGARD INSTITUT PAOLI CALMETTES CHU DE NICE APHM Avastin Gemzar Herceptin Remicade Humira Enbrel 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 OMIT ARH PACA CORSE Page 11 sur 77

2.3 QUALITE DES DONNEES Ce recueil est constitué des données déclaratives des établissements. La qualité des données recueillies repose sur 2 points essentiels, d'une part l'exhaustivité des données, d'autre part sur leur fiabilité. Exhaustivité des données Face aux obligations inscrites dans le CBU, et au risque de sanction pour les établissements de santé, l'exhaustivité des données ne peut être tenue pour acquise, même s'il faut préciser qu'en 2008, le dispositif d évaluation des pratiques de prescription n'avait pas pour objectif le contrôle du respect des engagements souscrits dans le contrat et ne pouvait pas entraîner de sanctions en cas de non respect des RBU. Dans ce contexte, la non exhaustivité des données peut traduire un biais de sélectivité des informations transmises et fausser l'interprétation des résultats de ce recueil. Un contrôle de l exhaustivité du recueil a été effectué avec les établissements anciennement sous dotation globale pour lesquels on dispose des consommations et des dépenses des établissements par spécialité et par mois (données FICHsup du PMSI). La comparaison de ces données avec le nombre de patients déclarés dans la période permet de conclure, d'une part que tous les établissements concernés ont participé au recueil à l'exception d'un seul établissement très faiblement consommateur, et d'autre part, la corrélation de ces informations a confirmé l'exhaustivité du recueil dans les établissements concernés. Fiabilité des données Des interrogations ont été soulevées par les établissements lors du remplissage des fiches, notamment pour des indications prédéfinies listées dans les menus déroulants mais jugées peu claires. En outre, la réponse univoque apportée à une situation comportant plusieurs critères dans le libellé de saisie peut être aussi source de confusion d'interprétation (situation respectant tous les critères du libellé ou en partie seulement?) Comme il a déjà été dit, ces motifs ont conduit certains établissements à faire le choix, de renseigner précisément, chaque critère individuellement, à savoir, la localisation, le stade, la ligne et les médicaments associés, modalité prévue initialement pour les situations "autres". Ce mode de recueil, critère par critère, plus logique et plus simple à renseigner, a été utilisé par nombre d'établissements, et nous a permis de disposer de plus d'informations sur les pratiques de prescription. OMIT ARH PACA CORSE Page 12 sur 77

2.4 EPLOITATION DES DONNEES L'analyse des résultats s'est basée sur les référentiels de bon usage publiés lors de la mise en œuvre de l'exploitation de ces données. La fin du recueil s'est terminée fin février 2009 pour certains établissements ayant un grand volume de fiches à traiter, aussi l'analyse des données s'est basée sur les Référentiels de Bon Usage (RBU) nationaux mis à jour début 2009. Toutefois, il est précisé dans chaque chapitre, l'impact de la mise à jour des RBU sur les résultats du recueil. Pour les localisations tumorales où nous ne disposons pas encore de RBU, l'analyse a pris en compte les AMM existantes. Rappelons que dans le cadre de la T2A, les référentiels de bon usage des médicaments de la liste hors-ghs incluent : L'AMM Les situations temporairement acceptables, donnant lieu à des Protocoles Thérapeutiques Temporaires Les situations non acceptables (SNA), pour lesquelles le rapport bénéfice-risque est jugé défavorable en l'état actuel des données scientifiques. Concernant les données d'amm, pour le GEMZAR, il a été tenu compte des recommandations du Comité Européen des Médicaments à usage humain (CHMP ou The Committee for Medicinal Products for Human Use) de l'emea (European Medicines Agency ou Agence européenne du médicament) qui a émis un avis le 26 juin 2008 en recommandant l harmonisation des résumés des caractéristiques du produit, de l étiquetage et de la notice, notamment des aspects qualitatifs de GEMZAR et a émis une décision le 23 septembre 2008 sur les modifications basées sur des conclusions scientifiques détaillées dans un document appelé Annexe III 3. Ces points sont détaillés dans le chapitre "GEMZAR". Dans le cadre de l analyse de ce recueil en PACA, l ARH et l OMIT ont décidé la mise en place d un Groupe régional d Oncologues chargé d apporter leurs réflexions sur ce premier état des lieux des pratiques, afin de proposer si nécessaire des recommandations de bon usage des produits de la liste en sus dans le domaine de la cancérologie. Par ailleurs, comme le prévoient les textes, le Groupe régional peut également alerter les sociétés savantes et les commissions en charge des RBU sur des indications émergentes en vue de faire évoluer les référentiels. Ce Groupe régional, présidé par le Pr Patrice Viens (IPC) est constitué d oncologues qui ont été désignés d une part par toutes les Fédérations de l hospitalisation et, d autre part par le directeur de l ARH afin d assurer une représentativité territoriale. Toutes les situations hors référentiels nationaux (RBU de l'inca) ont fait l'objet d'une analyse par le Groupe régional d Oncologues et ont été classées en situations scientifiquement justifiées ou non (SSJ et SSNJ) en se basant sur des données objectives dont les références sont citées en bas de page pour chacune des situations classées en SSJ. 3 disponible à l'adresse suivante: http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/referral/gemzar/gemzar_annexi_iii_fr.pdf OMIT ARH PACA CORSE Page 13 sur 77

3. BILAN DETAILLE : LES ANTICANCEREU Le suivi a concerné 3 anticancéreux : AVASTIN, GEMZAR, HERCEPTIN, et a représenté un total de 2935 fiches. 3.1. ACTIVITE PAR ETABLISSEMENT 44 Etablissements (4 en Corse et 40 en PACA) sont concernés par le recueil du suivi des Anticancéreux, parmi eux on compte 19 établissements privés et 25 établissements publics anciennement sous dotation globale. Parmi eux, 9 des 44 établissements représentent près de 60% des patients traités en région, leur part d activité vis-à-vis de l utilisation de ces 3 anticancéreux apparaît dans le graphique ci-dessous. Recueil du suivi des produits traceurs OMIT PACA CORSE du 1/10 au 31/12 2008 ANTI CANCEREU Autres 1170 41% CLINIQUE BEAUREGARD 250 9% INSTITUT PAOLI- CALMETTES 250 9% CLINIQUE SAINTE CATHERINE 212 7% APHM 211 7% CLINIQUE PLEIN CIEL 132 5% HOPITAL SAINT JOSEPH 147 5% CENTRE A LACASSAGNE 155 5% P P R 157 6% CLINIQUE SAINT GEORGE 169 6% Le graphique suivant montre le nombre de fiches recueillies par établissement et par spécialité pour les 23/44 établissements représentant 90 % de l utilisation de ces 3 anticancéreux. OMIT ARH PACA CORSE Page 14 sur 77

Recueil du suivi des produits traceurs OMIT PACA CORSE du 1/10 au 31/12/2008 ANTICANCEREU Autres 108 CHICAS GAP SISTERON 12 21 8 HOPITAL AMBROISE PARE 16 30 1 CHI TOULON LA SEYNE 14 15 22 CH DRAGUIGNAN 14 30 7 CHS CASTELLUCCIO 13 17 29 CH DU PAYS D'AI 24 14 21 POLYCLINIQUE SAINT-JEAN 12 39 9 CHU DE NICE 19 41 3 CLINIQUE BELVEDERE 38 19 17 POLYCLINIQUE LA RESIDENCE 44 15 17 CLINIQUE BOUCHARD 40 8 40 CLINIQUE LA CASAMANCE 42 22 26 CLINIQUE STE MARGUERITE 42 33 19 POLYCLINIQUE CLAIRVAL 47 33 17 CLINIQUE PLEIN CIEL 44 37 51 HOPITAL SAINT JOSEPH 57 62 28 CENTRE A LACASSAGNE 54 35 66 POLYCLINIQUE DU PARC RAMBOT LA PROVENCALE 61 57 39 CLINIQUE SAINT GEORGE 65 39 65 APHM 101 88 CLINIQUE SAINTE CATHERINE 72 61 INSTITUT PAOLI-CALMETTES 45 98 CLINIQUE BEAUREGARD 84 66 130 79 22 107 100 0 50 100 150 200 250 300 350 64 Avastin Gemzar Herceptin 3.2 MONTANT FINANCIER Les dépenses totales de ces 3 spécialités ont très fortement progressé passant de 17 973 372 en 2006 à 21 478 282 en 2007 et 30 848 482 à 2008. La part financière respective de l AVASTIN est de 48% de ces dépenses, l HERCEPTIN représente 37% et le GEMZAR 15%. 16 000 000 14 000 000 12 000 000 14 802 938 2006 2007 2008 11 388 369 10 000 000 9 338 388 8 000 000 6 000 000 4 000 000 2 000 000 0 4 778 518 4 657 175 3 856 467 Avastin Gemzar Herceptin OMIT ARH PACA CORSE Page 15 sur 77

3.3 AVASTIN 3.3.1 Activité par établissement 43 Etablissements (3 en Corse et 40 en PACA) sont concernés par le recueil du suivi des produits traceurs, parmi eux on compte 13 établissements privés et 30 établissements publics ou assimilés anciennement sous dotation globale. Parmi eux, 9 établissements représentent un peu plus de 50% des patients traités en région. Le graphique ci-dessous détaille les données des 24/43 établissements représentant plus de 90 % de l utilisation par AVASTIN dans la période. Recueil du suivi des produits traceurs OMIT PACA CORSE du 1/10 au 31/12/2008 AVASTIN Autres POLYCLINIQUE ST-JEAN CHICAS GAP SISTERON CHS CASTELLUCCIO CHI TOULON LA SEYNE CH DRAGUIGNAN HOPITAL AMBROISE PARE CHU DE NICE CH MANOSQUE CH DU PAYS D'AI CLINIQUE BELVEDERE CLINIQUE BOUCHARD CLINIQUE STE MARGUERITE CLINIQUE LA CASAMANCE POLYCLINIQUE LA RESIDENCE CLINIQUE PLEIN CIEL INSTITUT PAOLI-CALMETTES POLYCLINIQUE CLAIRVAL CENTRE A LACASSAGNE HOPITAL ST JOSEPH P P R 13 CLINIQUE ST GEORGE CLINIQUE STE CATHERINE CLINIQUE BEAUREGARD APHM 12 12 13 14 14 16 19 19 24 38 40 42 42 44 44 45 47 54 57 61 65 0 20 40 60 80 100 120 72 84 89 101 3.3.2 Montant financier Cette spécialité a représenté en PACA CORSE un coût total de 14 802 938 en 2008 contre 6 737 861 en 2007 et 4 778 517 en 2006 en progression de plus de 300% sur 3 ans. Le tableau en page 60 détaille les montants par établissement dans l interrégion. OMIT ARH PACA CORSE Page 16 sur 77

3.3.3 Bilan global Le recueil a concerné 1068 fiches d AVASTIN prescrites chez 398 hommes et 670 femmes (sex ratio 0.6). L âge moyen est de 64 ans avec pour valeurs extrêmes [6 ; 91 ans]. L'utilisation est prédominante dans 3 localisations: Digestif, Sein et Poumon, en lien avec les indications de l'amm. Localisations principales Total Autres Cerveau Sein Gynéco Poumon Digestif Uro Valeur % Nombre de fiches 7 60 346 19 101 511 24 1068 Part /total fiches 0.7% 5.6% 34.2% 1.8% 9.5% 47.8% 2.2% 100% Caractéristiques des patients Hommes 3 35 0 0 58 284 18 398 37% Femmes 4 25 346 19 43 227 6 670 63% Sex ratio 0,8 1,4 0 0 1,3 1,25 3 0,6 Age (médiane) 59 57 60 63 61 68 71 64 Valeurs extrêmes [47; 70] [6; 75] [30; 89] 45 ; 75] [25 ; 85] [24 ; 91] [56 ; 83] [6 ; 91] 3.3.4 Bilan du respect des RBU La présente analyse est réalisée au regard des dernières mises à jour des RBU de mars et mai 2009. Pour mémoire, les indications définies dans ces RBU (AMM, PTT, SNA et Insuffisance de données) sont rappelées dans le tableau en annexe page 64. La prise en compte de l'actualisation des RBU et de l AMM, a modifié les résultats initiaux, portant sur les situations classées en "autres à justifier" et en SNA. Initialement, le taux de prescription "autres à justifier" était de 100% pour les cancers de l ovaire. La prise en compte du RBU de Gynécologie (hors cancers du sein) paru en mars 2009 et d une indication définie comme SNA, a modifié les résultats qui passent à 37% (versus 100%) de "autres à justifier" et à 63% (versus 0%) de SNA. A l'inverse, le RBU Digestif paru en mai 2009 a modifié le taux de SNA en raison de la suppression de la situation "cancer colorectal métastatique après échec irinotécan et oxaliplatine au delà de la 2ème ligne de chimiothérapie pour maladie métastatique". De ce fait, le taux initial de SNA passe de 3.7% en cancérologie digestive à 1.4%. Le tableau en page suivante présente les résultats globaux de conformité aux RBU ainsi que ceux relatifs aux critères de validation en réunion de concertation pluridisciplinaire et de radiochimiothérapie concomitante. OMIT ARH PACA CORSE Page 17 sur 77

Localisations Nombre total de fiches Conformité aux RBU Autres critères principales Validation Radio TOTAL AMM % PTT % SNA % SSJ % SSNJ % % RCP chimio % Autres 7 0 0 0 0% 0 0,0% 0 0 7 7% 5 71,4% 2 28,6% Cerveau 60 0 0, 0 0% 0 0,0% 40 66.7% 20 33.3% 57 95,0% 0 0,0% Digestif 511 463 90.6% 0 0% 7 1,4% 22 4.3% 19 3.7% 451 88,3% 7 1,4% Gynéco 19 0 0,0% 0 0% 12 63,1% 0 0 7 36,9% 14 73,7% 1 5,3% Poumon 101 59 58,4% 0 0% 0 0,0% 1 1% 41 40.6% 92 91,1% 3 3,0% Sein 346 157 45,4% 0 0% 1 0,3% 64 18.5% 124 35.9% 287 82,9% 5 1,4% Urologie 24 6 25,0% 0 0% 0 0,0% 9 37.5% 9 37.5% 15 62,5% 1 4,2% Total 1068 684 64% 0 0% 20 1,9% 136 12.7% 227 21.2% 921 86,2% 19 1,8% En pages suivantes, sont détaillées les utilisations de l AVASTIN par indication principale, par stade ainsi que les schémas thérapeutiques utilisés avec leur qualification au regard des RBU. Toutes les classifications classées en "autres à justifier" ont fait l objet d une analyse par le groupe de travail régional pour les qualifier en SSJ ou SSNJ, sur la base des publications listées en bas de page ou de certains critères pertinents à prendre en compte. OMIT ARH PACA CORSE Page 18 sur 77

3.3.5 Bilan détaillé du respect des RBU CANCERS DIGESTIFS Catégories Nb Stade Indications et schéma thérapeutique AUTRES fiches AMM PTT SNA SSJ SSNJ 505 CANCER COLORECTAL 13 ADJUVANT Association non précisée 13 ADJUVANT ou 7 METASTATIQUE en monothérapie d emblée 7 AVANCE ou METASTATIQUE 3 AVANCE Association à la capécitabine 2 Association à irinotecan, FU 1 METASTATIQUE 21 1 ère LIGNE Association au FU 2 Association à irinotecan, FU 9 Association à irinotecan 3 4 Association à irinotecan, oxaliplatine 5 4 Association à irinotecan, capecitabine 1 Association à la capécitabine 1 13 2 ème LIGNE Association au FU 1 Association à irinotecan, FU 5 Association à irinotecan 6 4 Association à irinotecan, oxaliplatine 1 4 8 3 ème LIGNE Association à la capécitabine 1 Association à irinotecan 4 4 Association à irinotecan, FU 2 Association à irinotecan, capecitabine 1 4 >3 ème LIGNE Association au FU 1 Association à l irinotecan 3 4 436 LIGNE NON PRECISEE Association avec fluoropyrimidine 409 Au-delà de la 2 ème ligne après échec irinotecan et oxaliplatine 27 1 METASTATIQUE CANCER de l ANUS ou du CANAL ANAL >3 ème LIGNE Association à l irinotecan 1 5 CANCER DIGESTIF non précisé AVANCE Association à l irinotecan 1 Association à irinotecan, FU 1 METASTATIQUE 2 ème et 3 ème LIGNE 3 511 TOTAL GENERAL 463 0 7 22 19 100% 90.6% 0 1.4% 4.3% 3.7% 4 L association d AVASTIN à un traitement par CAMPTO ou ELOATINE sans fluoropyrimidine peut se justifier en cas d intolérance à une fluoropyrimidine ne permettant pas de maintenir la triple association OMIT ARH PACA CORSE Page 19 sur 77

CANCERS DU SEIN AVASTIN est indiqué en traitement de première ligne, chez les patients atteints de cancer du sein métastatique, en association au paclitaxel. Catégories Nb Indications et schéma thérapeutique AUTRES fiches AMM PTT SNA SSJ SSNJ 1 CANCER SEIN AVANCE en monothérapie 1 5 345 CANCER SEIN METASTATIQUE en monothérapie d'emblée 1 235 1 ère LIGNE Association au paclitaxel 157 Association autre que le paclitaxel, non 70 précisée Association au docetaxel 2 6 Association à la capécitabine 1 4 Association à la gemcitabine 5 52 2 ème LIGNE Monothérapie 5 5 Association au paclitaxel 23 7 Association au docetaxel 3 6 7 Association à la capécitabine 8 7 Association à la gemcitabine 1 Autre association non précisée 1 En monothérapie d'entretien, après un traitement de 1ère ligne en association au 11 5 paclitaxel 25 3 ème LIGNE en monothérapie 3 5 Association au paclitaxel 13 Association à la capécitabine 4 Association à la gemcitabine 1 Association à la vinorelbine 4 32 >3 ème LIGNE en monothérapie 75 5 Association au paclitaxel 23 Association au docetaxel 1 Association à la vinorelbine 1 346 TOTAL GENERAL 157 0 1 64 124 100% 45.4% 0% 0.3% 18.5% 35.8% 5 L utilisation du bevacizumab en monothérapie en dehors du traitement de maintien constitue une situation non acceptable, Avastin peut cependant être poursuivi en monothérapie d entretien après un traitement de 1 ère ligne en association au paclitaxel dans les cancers du sein métastatiques 6 Robert N et al, Etude Ribbon 1, Asco 2009, abstract 1005 actualisé 7 Il est à noter que ces utilisations peuvent être justifiées pour des prescriptions au début de la commercialisation de cette spécialité, certaines patientes n ayant pas pu en bénéficier dés la 1ére ligne (effet de rattrapage), à ce titre, ces prescriptions à cet instant ont été jugées comme SJ sans tenir compte de la ligne de traitement. Par ailleurs, le nombre de lignes doit être distingué du nombre de poussées évolutives. Le changement de lignes peut être motivé par des intolérances (ex neuropathies aux Taxanes) OMIT ARH PACA CORSE Page 20 sur 77

AUTRES CANCERS GYNECOLOGIQUES Cette spécialité ne dispose d'aucune AMM dans cette localisation tumorale qui concerne 19 patientes. En revanche, le cancer de l ovaire avancé, lourdement prétraité (ex : chirurgie antérieure, plusieurs lignes de chimiothérapie antérieure ) et/ou avec facteur(s) physiopathologique(s) de risque de perforation digestive (ex : ulcères gastro-duodénaux) est classé en SNA. Catégories Nb Indications et schéma thérapeutique AUTRES fiches AMM PTT SNA SSJ SSNJ 5 CANCER OVAIRE AVANCE Monothérapie 1 Association au paclitaxel 2 Association à la capécitabine 1 Association à la gemcitabine 1 14 CANCER OVAIRE METASTATIQUE 1 1 ère LIGNE Association au docetaxel 1 2 2 ème LIGNE Association au paclitaxel 2 1 3 ème LIGNE En monothérapie 1 10 >3 ème LIGNE en monothérapie 2 Association au paclitaxel 3 Association à la gemcitabine 1 Association gemcitabine, oxaliplatine 3 Autres associations non précisées 1 19 TOTAL GENERAL 0 0 12 0 7 100% 0% 0% 63.1% 0% 36.9% OMIT ARH PACA CORSE Page 21 sur 77

CANCERS DU POUMON AVASTIN, en association à une chimiothérapie à base de sels de platine, est indiqué en traitement de première ligne chez les patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules, avancé et non opérable, métastatique ou en rechute, dès lors que l histologie n est pas à prédominance épidermoïde. L utilisation de l AVASTIN dans le cancer du poumon concerne 101 patients traités pour cancer bronchique non à petites cellules et principalement à des stades avancés ou métastatiques. (2 patients en adjuvant ou néoadjuvant). Catégories Nb Stade Indications et schéma thérapeutique AUTRES fiches AMM PTT SNA SSJ SSNJ 2 NEOADJUVANT ou ADJUVANT CANCER bronchique non à petites cellules non épidermoïde Association non précisée 1 Association au carboplatine 1 99 AVANCE ou METASTATIQUE CANCER bronchique non à petites cellules non épidermoïde 60 1 ère LIGNE Association à un sel de platine 52 Association au carboplatine 3 Association au platine 3 Association au carboplatine paclitaxel 1 Association à la gemcitabine 1 7 2 ème LIGNE Association au carboplatine 1 8 Association à la gemcitabine 3 Association au paclitaxel 1 Association au permetrexed 1 Autres associations non précisées 1 4 3 ème LIGNE En monothérapie 2 Association au docetaxel 1 Association à la vinorelbine 1 2 >3 ème LIGNE En monothérapie 1 Association au permetrexed 1 26 LIGNE NON PRECISEE (chimiothérapies antérieures) En monothérapie d entretien après une chimiothérapie par sels de platine 15 Autres associations non précisées 11 101 TOTAL GENERAL 59 0 0 1 41 100% % 58.4% 0% 0% 1% 40.6% 8 Il est à noter que ces utilisations peuvent être justifiées pour des prescriptions au début de la commercialisation de cette spécialité, certaines patientes n ayant pas pu en bénéficier dés la 1ére ligne (effet de rattrapage), à ce titre, ces prescriptions à cet instant ont été jugées comme SJ sans tenir compte de la ligne de traitement. OMIT ARH PACA CORSE Page 22 sur 77

TUMEURS CEREBRALES L utilisation de l AVASTIN dans cette localisation hors AMM et hors PTT concerne 60 patients. Nb fiches Stade Indications et schéma thérapeutique Catégories AMM PTT SNA AUTRES SSJ SSNJ 12 AVANCE Localisation : CERVEAU Association irinotecan 12 9 48 METASTATIQUE Localisation : CERVEAU 7 1 ère LIGNE Association irinotecan 6 10 Autres associations non précisées 1 23 2 ème LIGNE Association irinotecan 22 11 Autres associations non précisées 1 13 3 ème LIGNE en monothérapie 2 Association irinotecan 11 5 >3 ème LIGNE Association irinotecan 5 60 TOTAL GENERAL 0 0 0 40 20 100% % 0% 0% 0% 66.7% 33.3% 9 James J. Vredenburgh and al, Bevacizumab plus irinotecan in recurrent glioblastoma multiforme J Clin Oncol 2007 25:4722-429 10 Desjardins A et al, Bevacizumab plus irinotecan in recurrent WHO grade 3 malignant gliomas Clin Cancer Res 2008 Nov1 ; 14(21):7068-73 11 Teri N. Kreisl and al, Phase II Trial of Single-Agent Bevacizumab followed by Bevacizumab Plus irinotecan at Tumor Progression in Recurrent Glioblastoma J Clin Onco 2009 27:740-745 OMIT ARH PACA CORSE Page 23 sur 77

CANCERS UROLOGIQUES AVASTIN, en association à l interféron alfa-2a, est indiqué en traitement de première ligne, chez les patients atteints de cancer du rein avancé et/ou métastatique. L utilisation de l AVASTIN concerne 24 patients dans cette localisation. Indications et schéma thérapeutique Catégories Nb AUTRES fiches Stade Localisation & Lignes AMM PTT SNA SSJ SSNJ AVANCE ou 19 METASTATIQUE CANCER DU REIN 8 1 ère LIGNE Association interferon alfa 2 6 En monothérapie 2 12 8 2 ème LIGNE Association interferon alfa 2 3 13 Association irinotecan 1 En monothérapie 4 12 3 >3 ème LIGNE En monothérapie 3 4 CANCER de LA PROSTATE 1 AVANCE Association au paclitaxel 1 3 METASTATIQUE 3 ème LIGNE Association à la gemcitabine 1 Association au docetaxel 2 1 CANCER de LA VESSIE 1 METASTATIQUE 2 ème LIGNE Association au paclitaxel 1 24 TOTAL GENERAL 6 0 0 9 9 100% % 25% 0% 0% 37.5% 37.5% 12 L utilisation du bevacizumab en en monothérapie d entretien peut être justifiée si l association avec l interféron alfa n a pu être maintenue 13 Il est à noter que ces utilisations peuvent être justifiées pour des prescriptions au début de la commercialisation de cette spécialité, certaines patientes n ayant pas pu en bénéficier dés la 1ére ligne (effet de rattrapage), à ce titre, ces prescriptions à cet instant ont été jugées comme SJ sans tenir compte de la ligne de traitement OMIT ARH PACA CORSE Page 24 sur 77

AUTRES CANCERS L utilisation de l AVASTIN dans les "autres localisations", hors AMM, concerne 7 patients. Nb fiches Stade Indications et schéma thérapeutique Catégories AUTRES AMM PTT SNA SSJ SSNJ 2 METASTATIQUE CANCERS HEMATOLOGIQUES Lymphome diffus non hodgkinien 1 Association Fluoro uracile-irinotecan 1 Autre non précisé 1 Association irinotecan 1 2 METASTATIQUE CANCERS DES SURRENALES 2 Association au permetrexed 2 3 CANCERS A SIEGE MAL DEFINI 1 AVANCE Association docetaxel 1 2 METASTATIQUE Association au permetrexed 1 Association à l irinotecan et au FU 1 7 TOTAL GENERAL 0 0 0 0 7 100% % 0% 0% 0% 0% 100% OMIT ARH PACA CORSE Page 25 sur 77

3.4 GEMZAR 3.4.1. Activité par établissement 43 Etablissements (3 en Corse et 40 en PACA) sont concernés par le recueil du suivi des produits traceurs, parmi eux on compte 13 établissements privés et 30 établissements publics ou assimilés. Le graphique ci-dessous présente les données des 14/43 établissements représentant 75% du total du recueil. Recueil du suivi des produits traceurs OMIT PACA CORSE du 1/10 au 31/12/2008 GEMZAR Autres 261 CH DRAGUIGNAN HOPITAL AMBROISE PARE CLINIQUE STE MARGUERITE POLYCLINIQUE CLAIRVAL CENTRE A LACASSAGNE CLINIQUE PLEIN CIEL CLINIQUE SAINT GEORGE POLYCLINIQUE SAINT-JEAN CHU DE NICE 30 30 33 33 35 37 39 39 41 POLYCLINIQUE DU PARC RAMBOT LA PROVENCALE CLINIQUE SAINTE CATHERINE HOPITAL SAINT JOSEPH CLINIQUE BEAUREGARD 57 61 62 66 APHM 88 INSTITUT PAOLI-CALMETTES 98 0 50 100 150 200 250 300 3.4.2. Montant financier Pour les établissements anciennement sous dotation globale (données disponibles via e PMSI) le montant des dépenses de GEMZAR s est élevé à 4 657 175 en 2008 contre 4 384 183 en 2007 et 3 856 466 en 2006. La progression des dépenses entre 2007 et 2008 est de 6.2%, elle s est nettement infléchie par rapport à l année précédente. Il faut cependant rappeler que GEMZAR est la seule spécialité de ce suivi qui a été génériquée. Le tableau détaillé par année et par établissement se trouve en annexe page 61. OMIT ARH PACA CORSE Page 26 sur 77

3.4.3. Bilan global par indications Le recueil a concerné 1010 patients traités pour des localisations cancéreuses détaillées dans le tableau ci-dessous. L utilisation la plus fréquente est la cancérologie digestive (434), le cancer du poumon (248) et en urologie (138). La médiane d age est de 67 ans avec des valeurs extrêmes de 10 à 90 ans et le sex ratio est de 1.2. Localisations des cancers Autres Sein Gynéco Poumon Digestif Hémato ORL Uro TOTAL % Nb de fiches 43 83 48 248 434 11 5 138 1010 Part/Nombre total fiches 4.3% 8.2% 4.8% 24.6% 43% 1.1% 0.5% 13.7% 100% Caractéristiques de patients Femmes 27 82 48 54 213 5 1 31 461 45.6% Hommes 16 1 0 194 221 6 4 107 549 54,4% Sex ratio 0,6 0,01 0,0 3,6 1,04 1,2 4,0 3,5 1,2 Age (médiane) 63 60 66 67 69 68 60 72 67 Valeurs extrêmes [10 ; 88] [28; 82] [50; 87] [29 ; 86] [33 ; 89] [31 ; 81] [38 ; 68] [40 ; 91] [10 ; 90] 3.4.4. Bilan global du respect des RBU La présente analyse est réalisée au regard des dernières mises à jour des RBU de mars et mai 2009, et a pris en compte également la nouvelle AMM du GEMZAR dans le cancer de l ovaire. Pour mémoire, les indications définies dans ces RBU (AMM, PTT, SNA et Insuffisance de données) sont rappelées dans le tableau en annexe page 65. L AMM française est en cours de révision suite aux indications 14 actuellement approuvées par le Comité européen des médicaments (CHMP) en charge des dossiers de mise sur le marché. Ce sont les suivantes: «Cancer de la vessie, Cancer avancé du poumon non à petites cellules, Cancer avancé du pancréas, Cancer du sein et Cancer des ovaires». Par ailleurs, le CHMP «n a pas considéré qu il fallait une contre-indication absolue, ou que la radiothérapie était une contre-indication absolue parce qu aucune étude n a été menée sur les patients ayant des insuffisances rénales ou hépatiques». La dernière version du RBU Digestif publié par l INCa a supprimé la qualification en SNA de la Radiochimiothérapie concomitante. La prise en compte des actualisations des RBU et de l AMM, ont modifié les résultats initiaux, portant sur les situations classées en "autres à justifier" et en SNA. 14 Voir Annexe 2 page 10 à 13, disponible à l'adresse suivante: http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/referral/gemzar/gemzar_annexi_iii_fr.pdf OMIT ARH PACA CORSE Page 27 sur 77

Initialement, pour les cancers de l ovaire, le taux de prescription "autres à justifier" était de 100%, il est passé à 97.9% en tenant compte de l'amm européenne. Pour les SNA, ce taux était évalué à 2.2% en raison de 22 patients traités par radiochimiothérapie concomitante. Il passe à 0% du fait de sa suppression dans le dernier RBU Digestif paru. Le tableau suivant présente un récapitulatif des situations au regard des référentiels actualisés de 2009. Conformité aux RBU Localisations principales Total AMM % PTT % SNA % SSJ % SNJ % Valida tion RCP Autres critères % Radio chimio Autres 43 0 0,0% 0 0% 0 0% 7 16.3% 36 83.7% 35 81.3 1 2,3% Digestif 434 270 62,2% 106 24,4% 0 0% 33 7.6% 25 5.8% 383 88.2 9 2,1% Gynéco 48 1 2,1% 0 0% 0 0% 10 20.8% 37 77.1% 43 89.5 2 4,2% Hémato 11 0 0,0% 0 0% 0 0% 9 81.8% 2 18.2% 10 91 0 0,0% ORL 5 0 0,0% 0 0% 0 0% 0 0 5 100% 5 100 0 0% Poumon 248 187 75,4% 0 0% 0 0% 5 2% 56 22.6% 231 93.1 1 0 Sein 83 9 10,8% 0 0% 0 0% 32 38.6% 42 50.6% 66 79.5 0 0% Uro 138 98 71% 0 0 0 0 29 21% 11 8% 121 87.6 9 0.06 Total 1010 565 55,9% 106 10,5% 0 0 125 12.4% 214 21.2% 894 88.5 22 2,2% % OMIT ARH PACA CORSE Page 28 sur 77

3.4.5. Bilan détaillé par indications principales du respect des RBU CANCERS DIGESTIFS La gemcitabine est indiquée dans le traitement des patients atteints d adénocarcinome du pancréas localement avancé ou métastatique. Nb fiches Catégories Stade Indications et schéma thérapeutique AUTRES AMM PTT SNA SSJ SSNJ 355 CANCER DU PANCREAS 53 ADJUVANT 52 15 En monothérapie 1 2 AVANCE En monothérapie 2 11 METASTATIQUE 1 ère LIGNE En monothérapie 4 2 ème LIGNE En monothérapie 3 Autre non précisé 1 3 ème LIGNE En monothérapie 1 >3 ème LIGNE En monothérapie 2 AVANCE ou 257 METASTATIQUE LIGNE NON PRECISEE Association non précisée 257 32 NON PRECISE Association à l oxaliplatine 32 16 59 CANCER des VOIES BILIAIRES 5 ADJUVANT en monothérapie 5 44 AVANCE Association à l oxaliplatine 37 Association au cisplatine 1 17 10 METASTATIQUE 1 ère LIGNE 1 2 ème LIGNE 1 >3 ème LIGNE en monothérapie 6 en monothérapie 7 Association à l oxaliplatine 1 en monothérapie 1 en monothérapie 1 1 METASTATIQUE CANCER COLORECTAL 1 15 Cette indication correspond à une saisie en menu déroulant conforme au libellé du PTT «Cancer du pancréas en situation adjuvante» 16 Référence : FFCD, la combinaison de gemcitabine avec un sel de platine (GEMO ou gemcitabine-cisplatine) pour les patients avec un Indice de performance zéro constitue une alternative. Louvet C, Hincke A, Labianca R and Heinemann V. Increased survival using platinum analog combined with gemcitabine as compared to gemcitabine single agent in advanced pancreatic cancer (APC): Pooled analysis of two randomised trials, the GERCOR/GISCAD Intergroup study and a German Multicenter study. Proc Am Clin Oncol 2006; 179:1s (abstr 4003) 17 Etude ABC 02- ASCO 2009 Valle JW et al., abstract 4503 OMIT ARH PACA CORSE Page 29 sur 77

Nb fiches Catégories Stade Indications et schéma thérapeutique AUTRES AMM PTT SNA SSJ SSNJ 2 METASTATIQUE CANCER GASTRIQUE 1 ère LIGNE en monothérapie 1 Association à l oxaliplatine 1 13 CANCER DU FOIE 13 18 1 METASTATIQUE CANCER INTESTIN GRELE & DUODENUM 1 3 CANCER DIGESTIF non précisé METASTATIQUE 1 ère, 2 ème et 3 ème LIGNE 3 434 TOTAL GENERAL 270 106 0 33 25 100% % 62.2% 24.4% 0% 7.6% 5.8% 18 Le système de recueil ne permet pas de savoir s il s agit d un carcinome hépato cellulaire. D autres possibilités thérapeutiques restent ouvertes.selon la FFCD, l utilisation de chimiothérapies systémiques devrait se faire dans le cadre de recherche clinique. OMIT ARH PACA CORSE Page 30 sur 77

CANCERS HEMATOLOGIQUES Ces situations hors AMM et hors PTT concernent 11 patients. Nb fiches Indications et schéma thérapeutique LYMPHOMES LYMPHOMES NON HODGKINIENS AMM Catégories AUTRES PTT SNA SSJ SSNJ 2 Lymphome diffus non hodgkinien Association à l oxaliplatine 1 19 Association non précisée 1 2 Lymphome du manteau Association à l oxaliplatine 1 19 >3 ème LIGNE Association à l oxaliplatine 1 19 2 Lymphomes folliculaires non hodgkiniens Association à l oxaliplatine 1 19 3 ème LIGNE Association à la vinorelbine 1 LYMPHOMES HODGKINIENS 3 Maladie de Hodgkin 3 ème LIGNE Association à l oxaliplatine 1 20 >3 ème LIGNE Association à l oxaliplatine 2 21 1 SARCOMES MYELOIDES 2 ème LIGNE en monothérapie 1 1 AUTRES Association au cisplatine 1 11 TOTAL GENERAL 0 0 0 9 2 100% % 0% 0% 0% 81.8% 18.2% 19 - Pasricha SR, Grigg A, Catalano J and al., A multicenter phase 2 study of risk-adjusted salvage chemotherapy incorporating vinorelbine and gemcitabine for relapsed and refractory lymphoma. Cancer. 2008 Dec 1;113(11):3192-8 - Perrotti AP, Niscola P, Tendas A, Scaramucci L, Palombi M, Cupelli L, Dentamaro T, Piccioni D, Giovannini M, de Fabritis P Vinorelbine and gemcitabine as salvage treatment in advanced and very poor prognosis non-hodgkin's lymphoma patients, Ann Hematol. 2008 Jun;87(6):493-4. - López A, Gutiérrez A, Palacios A, and al GEMO-R regimen is a highly effective salvage regimen in patients with refractory/relapsing diffuse large-cell lymphoma: a phase II study. Eur J Haematol. 2008 Feb;80(2):127-32 20 Todd T, Raj S, Camilleri D, Stafford G, Bulusu R, Follows G, Williams M, Marcus R Intermediate dose gemcitabine-cisplatin combination chemotherapy without treatment delay for cytopenia followed by autografting-a new standard of care in relapsed or refractory Hodgkin lymphoma? Ann Hematol. 2009 on line 21.Validire P, Fermé C, Brice P, Diviné M, Gabarre J, Bouabdallah K, Fitoussi O, Chaoui D, Pacquement H, Soussain C, Carde P, Salhi R, Zanni M, Decaudin D, A multicenter study of gemcitabine-containing regimen in relapsed or refractory Hodgkin's lymphoma patients, Anticancer Drugs. 2008 Mar;19(3):309-15 OMIT ARH PACA CORSE Page 31 sur 77

CANCERS DU SEIN Selon l'amm, la gemcitabine est indiquée dans le traitement des patients atteints de cancer du sein métastatique, en rechute après une chimiothérapie adjuvante/néoadjuvante, en association au paclitaxel. La chimiothérapie antérieure doit avoir comporté une anthracycline sauf si celle-ci est cliniquement contreindiquée. On peut constater que l'utilisation est prépondérante en monothérapie (48/83) ou avec des spécialités différentes du paclitaxel (26/83). Nb fiches Indications et schéma thérapeutique Catégories AMM PTT SNA AUTRES SSJ SSNJ CANCER SEIN METASTATIQUE 7 1 ère LIGNE Monothérapie 7 6 2 ème LIGNE Monothérapie 6 22 6 3 ème LIGNE Monothérapie 6 22 11 >3 ème LIGNE Monothérapie 11 22 53 LIGNE NON PRECISEE Association au paclitaxel 9 Association au docetaxel 2 Association à la vinorelbine 13 Association à l épirubicine 1 Association au cisplatine 1 Association au trastuzumab 9 23 En monothérapie après anthracyclines et taxanes 18 83 TOTAL 9 0 0 32 42 100% % 10.8% 0% 0% 38.6% 50.6% 22 Bien qu il n existe aucune donnée sur l utilisation de la gemcitabine en monothérapie d entretien, son maintien chez des patients répondeurs à une bithérapie, avec arrêt du paclitaxel pour intolérance peut être justifiée 23 Plusieurs études de phase II démontrent une efficacité de l association du trastuzumab-gemcitabine mais restent encore du domaine de la recherche clinique du fait de populations peu nombreuses et encore traitées de façon hétérogène avant l utilisation de la gemcitabine associée au trastuzumab. OMIT ARH PACA CORSE Page 32 sur 77

AUTRES CANCERS GYNECOLOGIQUES Une harmonisation des RCP de GEMZAR au niveau européen a eu lieu et sera transcrite en France courant 2009, avec une nouvelle indication d AMM qui sera la suivante: la gemcitabine est indiquée dans le traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, en association avec le carboplatine, chez les patientes en rechute suite à un intervalle sans récidive d au moins 6 mois après un traitement en 1ère ligne à base de sels de platine. La prise en compte de cette nouvelle AMM ne modifie pas les résultats, une (1/38) seule prescription est strictement conforme à l'amm. Catégories Nb fiches Indications et schéma thérapeutique SNA AUTRES AMM PTT SSJ SSNJ 38 CANCER OVAIRE 5 AVANCE Association au bevacizumab 1 Association à l oxaliplatine 2 Association au paclitaxel 1 Association à la doxorubicine liposomale 1 24 33 METASTATIQUE 5 2 ème LIGNE Monothérapie 1 Association au carboplatine 1 Association à l oxaliplatine 2 Association au paclitaxel 1 6 3 ème LIGNE En monothérapie 3 Association à l oxaliplatine 3 22 >3 ème LIGNE En monothérapie 9 Association au carboplatine, et bevacizumab 3 Association au bevacizumab 1 Association à l oxaliplatine 7 Association au topotécan 1 Association à la vinorelbine 1 8 CANCER DE L UTERUS 1 ADJUVANT en monothérapie 1 1 1 ère LIGNE METASTATIQUE Association au carboplatine 1 4 2 ème LIGNE METASTATIQUE En monothérapie 2 Association au carboplatine 2 1 3 ème LIGNE METASTATIQUE en monothérapie 1 24 Ferrandina G, Ludovisi M, Lorusso D and al.; Phase III trial of gemcitabine compared with pegylated liposomal doxorubicin in progressive or recurrent ovarian cancer. ; J Clin Oncol. 2008 Feb 20; 26(6):890-6. OMIT ARH PACA CORSE Page 33 sur 77

Catégories Nb fiches Indications et schéma thérapeutique SNA AUTRES AMM PTT SSJ SSNJ 1 >3 ème LIGNE METASTATIQUE Association au carboplatine 1 2 AUTRES CANCERS non précisés 2 ème et 3 ème LIGNE METASTATIQUE 2 Association au carboplatine et cis Platine 48 TOTAL GENERAL 1 0 0 10 37 100% % 2.1% 0% 0% 20.8% 77.1% OMIT ARH PACA CORSE Page 34 sur 77

Nb fiches CANCERS DU POUMON La gemcitabine est indiquée dans le traitement des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules, localement avancé ou métastatique. Une harmonisation des libellés d AMM de GEMZAR au niveau européen a eu lieu et sera transcrite dans le RCP de cette spécialité courant 2009, avec une modification du libellé d AMM qui sera le suivant : «La gemcitabine, en association avec le cisplatine, est indiquée dans le traitement en 1ère ligne des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) localement avancé ou métastatique. Un traitement par gemcitabine en monothérapie peut être envisagé chez les patients âgés ou chez ceux ayant un indice de performance de 2.» Stade Indications et schéma thérapeutique Catégories AUTRES AMM PTT SNA SSJ SSNJ 6 CANCER BRONCHIQUE A PETITE CELLULE METASTATIQUE 1 ère LIGNE Association au carboplatine 1 NON DEFINI 2 ème OU > 2 ème LIGNE En association non précisée 4 A petites cellules diffus 1 1 AUTRE CANCER de l appareil respiratoire METASTATIQUE 3 ème LIGNE METASTATIQUE En monothérapie 1 233 CANCER BRONCHIQUE NON A PETITES CELLULES 3 NEO-ADJUVANT Association au carboplatine 2 Association au cisplatine 1 19 ADJUVANT Information sur association non précisée 18 Association au cisplatine 1 1 AVANCE En monothérapie 1 AVANCE ou 1 ère LIGNE Triplet :carboplatine, docetaxel, ou 14 197 METASTATIQUE cisplatine et vinorelbine ou autres LIGNE NON PRECISEE Information sur association non précisée 183 13 METASTATIQUE 1 ère LIGNE METASTATIQUE Association au carboplatine 2 25 Association au cisplatine 3 Association à l oxaliplatine 1 Association au bevacizumab 1 2 ème LIGNE METASTATIQUE Association au bevacizumab 1 Association au carboplatine 3 25 Association au docetaxel 1 Association à l oxaliplatine 1 8 MESOTHELIOMES Absence de précisions 7 3 ème LIGNE METASTATIQUE en monothérapie 1 248 TOTAL GENERAL 187 0 0 5 56 100% % 75.4% 0% 0% 2% 22.6% 25 L utilisation du carboplatine à la place du cisplatine peut se justifier en cas d intolérance ou de contre indication au cisplatine OMIT ARH PACA CORSE Page 35 sur 77

Nb fiches CANCERS ORL L'utilisation concerne 5 patients dans des indications hors AMM. Stade Indications et schéma thérapeutique AMM Catégories PTT SNA AUTRES SSJ SSNJ 1 CANCERS de la PAROTIDE METASTATIQUE 1 ère LIGNE METASTATIQUE En monothérapie 1 3 CANCERS du RHINOPHARYN 1 METASTATIQUE 2 ème LIGNE METASTATIQUE En monothérapie 1 1 3 ème LIGNE METASTATIQUE En monothérapie 1 1 >3 ème LIGNE METASTATIQUE Association au paclitaxel 1 1 CANCERS du SINUS PIRIFORME AVANCE Association au docetaxel 1 5 TOTAL GENERAL 0 0 0 0 5 100% 0% 0% 0% 0% 100% OMIT ARH PACA CORSE Page 36 sur 77

CANCERS UROLOGIQUES Selon l'amm française, la gemcitabine est indiquée dans le traitement des patients atteints de cancer de la vessie, au stade invasif, et selon l'emea, «La gemcitabine est indiquée dans le traitement du cancer de la vessie localement avancé ou métastatique en association avec du cisplatine.» Nb fiches Stade Indications et schéma thérapeutique Catégories AUTRES AMM PTT SNA SSJ SSNJ 1 CANCER du REIN (Carcinome du parenchyme rénal?) 1 ère LIGNE Association au cisplatine 1 11 CANCER des VOIES URINAIRES (Cancer urothélial?) 3 ADJUVANT Association au carboplatine 1 26 Association au cisplatine 2 26 1 NEOADJUVANT Association au cisplatine 1 26 7 METASTATIQUE 1 ère LIGNE Association au paclitaxel 6 26 2 ème LIGNE Association au carboplatine 1 26 5 CANCER de LA PROSTATE 1 AVANCE Association à l oxaliplatine 1 4 METASTATIQUE 2 ème LIGNE en monothérapie 1 3 ème LIGNE en monothérapie 1 Association au bevacizumab 1 >3 ème LIGNE METASTATIQUE Association à l oxaliplatine et vinorelbine 1 1 CANCER DU TESTICULE >3 ème LIGNE METASTATIQUE Association à l oxaliplatine 1 27 120 CANCER de LA VESSIE 94 INVASIF 94 2 ADJUVANT Association au cisplatine 2 28 26 Il n y pas assez de bibliographie spécifique des voies urinaires mais par analogie à la vessie les associations cisplatine gemzar peuvent se justifier si il y a impossibilité de recevoir du MVAC (VON DER MAAS JCO 2000 18 phase III métastatique comparant MVAC au GC) 27 De Giorgi U, et al. Phase II study of oxaliplatin and gemcitabine salvage chemotherapy in patients with cisplatin-refractory nonseminomatous germ cell tumor. Eur Urol. 2006 Nov; 50(5):1032-8; discussion 1038-9. Epub 2006 May 23. Kollmannsberger C. et al. Combination chemotherapy with gemcitabine plus oxaliplatine in patients with intensively pretreated or refractory germ cell cancer: a study of the German Testicular Cancer Study Group. J Clin Oncol. 2004 Jan 1;22(1):108-14 Pectasides D et al. Gemcitabine and oxaliplatine (GEMO) in patients with cisplatin-refractory germ cell tumors: a phase II study. Ann Oncol. 2004 Mar; 15(3):493-28 Cisplatine gemzar peuvent se justifier si il y a impossibilité de recevoir du MVAC (VON DER MAAS JCO 2000 18 phase III métastatique comparant MVAC au GC) OMIT ARH PACA CORSE Page 37 sur 77

Nb fiches Stade Indications et schéma thérapeutique Catégories AUTRES AMM PTT SNA SSJ SSNJ 3 AVANCE Association au carboplatine 2 29 Association au docetaxel 1 21 METASTATIQUE 1 ère LIGNE Association au cisplatine 4 Association au carboplatine 11 30 Association au paclitaxel 1 2 ème LIGNE Association au carboplatine 2 30 Association au docetaxel 1 Association au paclitaxel 1 3 ème LIGNE METASTATIQUE Association à l oxaliplatine 1 138 TOTAL GENERAL 98 0 29 11 100% % 71% 0% 21% 8% 29 L utilisation du carboplatine à la place du cisplatine peut se justifier en cas d intolérance ou de contre indication 30 L utilisation du carboplatine à la place du cisplatine peut se justifier en cas d intolérance ou de contre indication OMIT ARH PACA CORSE Page 38 sur 77

AUTRES CANCERS Catégories Nb Stade Indications et schéma thérapeutique PTT SNA AUTRES fiches AMM SSJ SSNJ 1 Localisation : AUTRES GLANDES ENDOCRINES METASTATIQUE 1 ère LIGNE En monothérapie 1 1 Localisation :CERVEAU METASTATIQUE 3 ème LIGNE Association à l oxaliplatine 1 3 Localisation : OS ET CARTILAGES ARTICULAIRES 2 ème ou 3 ème LIGNE 1 Ostéosarcome réfractaire ou en rechute En association non précisée METASTATIQUE 1 ère LIGNE Association au cisplatine 1 2 ème LIGNE Association au docetaxel 1 31 3 Localisation: PERITOINE & RETROPERITOINE 1 AVANCE En monothérapie 1 2 METASTATIQUE 1 ère LIGNE En monothérapie 1 Association au cisplatine 1 14 Localisation : SIEGE MAL DEFINI 10 METASTATIQUE 1 ère LIGNE Association au carboplatine 8 Association au cisplatine 2 1 2 ème LIGNE En monothérapie 1 2 3 ème LIGNE En monothérapie 1 Association au carboplatine 1 1 >3 ème LIGNE En monothérapie 1 21 Localisation : TISSU CONJONCTIF, TISSUS MOUS 3 AVANCE Association au docetaxel 1 En monothérapie 2 19 METASTATIQUE 1 ère LIGNE En monothérapie 3 32 Association au docetaxel 2 2 ème LIGNE En monothérapie 3 Association au docetaxel 1 3 ème LIGNE En monothérapie 1 Association au docetaxel 1 >3 ème LIGNE En monothérapie 5 Association au docetaxel 2 43 TOTAL GENERAL 0 0 0 7 36 100% 0% 0% 0% 16.3% 83.7% 31 L association gemcitabine +docetaxel en 1 er ligne dans les leiomyosarcomes utérins métas s appuie sur étude Hensley ML 2008, phase II, dans les sarcome osseux refractaires chez adultes jeunes : Navid F Cancer 2008, dans les LMS (leiomyosarcomes ) utérins métas en 2 e ligne : Hensley Gyn Oncol 2008, phase II, et dans les sarcomes des T mous métas (2 e ou 3 e ligne) Maki HCO 2007, phase III, Maki Oncologist 2007 Review 32 Cette utilisation peut se justifier si le patient ne peut recevoir de traitement par anthracyclines. OMIT ARH PACA CORSE Page 39 sur 77

3.5 HERCEPTIN 3.5.1. Activité par établissement 39 Etablissements (3 en Corse et 36 en PACA) sont concernés par la prescription d HERCEPTIN, dont 12 établissements privés et 27 établissements publics ex-dg. Parmi eux, 6/39 établissements représentent 55% des patients traités en région, et 19/39 représentés dans le graphique ci-dessous représentent plus de 90% du recueil. Recueil du suivi des produits traceurs OMIT PACA CORSE du 1/10 au 31/12/2008 HERCEPTIN Autres POLYCLINIQUE LA RESIDENCE POLYCLINIQUE CLAIRVAL CLINIQUE BELVEDERE CH GRASSE CLINIQUE STE MARGUERITE CH DU PAYS D'AI CHI TOULON LA SEYNE APHM CLINIQUE LA CASAMANCE HOPITAL SAINT JOSEPH CHS CASTELLUCCIO POLYCLINIQUE DU PARC RAMBOT LA PROVENCALE CLINIQUE BOUCHARD CLINIQUE PLEIN CIEL CLINIQUE SAINT GEORGE CENTRE A LACASSAGNE CLINIQUE SAINTE CATHERINE CLINIQUE BEAUREGARD INSTITUT PAOLI-CALMETTES 17 17 17 17 19 21 22 22 26 28 29 39 40 51 65 66 75 79 100 107 0 20 40 60 80 100 120 3.5.2. Montant financier Les dépenses d HERCEPTIN s élèvent à 11 388 369 en 2008 contre 10 356 237 en 2007 et 9 338 388 en 2006soit une progression de prés de 10% entre 2008 et 2009. Le détail des dépenses par établissement est présenté en annexe page 62. 3.5.3. Bilan global des indications Le recueil a concerné 857 fiches d HERCEPTIN prescrites chez 856 Femmes et 1 Homme. Les indications déclarées pour l HERCEPTIN concernent toutes le cancer du sein pour 856 malades à l exception d un cas de cancer de l ovaire. La moyenne d'âge globale de la cohorte est de 59 ans, avec pour valeurs extrêmes [20 ; 94]. OMIT ARH PACA CORSE Page 40 sur 77

Le tableau suivant récapitule les indications de l HERCEPTIN par stade et précise le nombre de fiches classées en AMM, PTT, et "Autres situations". Pour mémoire, l'amm européenne est la suivante: Cancer du sein métastatique Herceptin est indiqué dans le traitement du cancer du sein métastatique, avec surexpression tumorale de HER2 : a) en monothérapie, chez les patients déjà pré-traités par au moins deux protocoles de chimiothérapie pour leur maladie métastatique. Les chimiothérapies précédentes doivent au moins inclure une anthracycline et une taxane, à moins que ces traitements ne conviennent pas aux patients. Les patients répondeurs à l'hormonothérapie doivent également être en échec à l'hormonothérapie, à moins que ces traitements ne leur conviennent pas. b) en association avec le paclitaxel, chez les patients non pré-traités par chimiothérapie pour leur maladie métastatique et chez lesquels le traitement par anthracyclines ne peut pas être envisagé. c) en association avec le docetaxel, chez les patients non pré-traités par chimiothérapie pour leur maladie métastatique. d) en association à un inhibiteur de l aromatase, chez les patientes ménopausées ayant des récepteurs hormonaux positifs, non traitées précédemment par trastuzumab. Cancer du sein en situation adjuvante Herceptin est indiqué en traitement adjuvant du cancer du sein avec surexpression tumorale de HER2, après chirurgie, chimiothérapie (néoadjuvante ou adjuvante) et radiothérapie (si indiquée). Herceptin ne doit être utilisé que chez les patients dont les tumeurs présentent soit une surexpression de HER2, soit une amplification du gène HER2 déterminée par une méthode précise et validée. Répartition des situations cliniques Nombre de AUTRES AMM PTT SNA fiches SSJ SSNJ Cancer du sein néo-adjuvant 14 1,6% 14 0 Cancer du sein adjuvant 479 55,9% 459 9 10 33 1 0 Cancer du sein avancé 7 0,8% 3 4 0 Cancers du sein métastatique 356 41,5% 134 55 5 33 121 41 Cancer du sein, en association avec anthracyclines (y compris liposomales) 1 0,1% 1 Total nombre de fiches 857 596 64 16 140 41 Total en % 100% 69,5% 7,5% 1,9% 16,3% 4,8% La décision de chimiothérapies doit faire l objet d une validation en RCP. Les résultats sont les suivants. Présentation RCP RCP Nombre % OUI 722 84,2% NON 135 15,8% Total 857 100% 33 Ces fiches ont été classées en SNA au regard du statut HER2 OMIT ARH PACA CORSE Page 41 sur 77

3.5.4. Bilan détaillé du respect des RBU Pour mémoire, les indications définies dans le RBU (AMM, PTT, SNA et Insuffisance de données) sont rappelées dans le tableau présenté en annexe page 67. Le statut HER2 est un élément déterminant pour juger du respect de l AMM, et le non respect est une situation classée «non acceptable» dans le référentiel de bon usage. Les résultats concernant ces critères sont présentés dans le tableau ci-après et repérables par un surlignement. Sur cet unique critère, on comptabilise 15 fiches en SNA soit 1.75%. STATUT HER2 IHC FISH Test IHC Total Fish Positif Fish Négatif Fish Non fait 0+ 2 1 1 1+ 2 2 2+ 33 25 8 3+ 792 73 2 717 Non fait 28 22 6 Total 857 123 3 731 CANCERS DU SEIN EN TRAITEMENT NEO-ADJUVANT Les prescriptions d HERCEPTIN dans le cancer du sein néo adjuvant ont concerné 14 patientes dont l âge moyen des femmes était de 48 ans, avec pour valeurs extrêmes [20 ; 69]. Toutes ces indications sont des situations hors AMM classées «autres à justifier». Les associations thérapeutiques utilisées et la validation en RCP sont décrites dans le tableau suivant. Situation thérapeutique Nombre de fiches AUTRES SSJ SSNJ Monothérapie 2 2 34 0 Association Docetaxel 12 12 3 0 Association Paclitaxel 1 1 3 0 TOTAL 14 14 0 RCP Nombre de fiches Oui 10 Non 4 34 Cette stratégie thérapeutique alternative vise à une réduction tumorale avant le traitement locorégional afin d essayer de conserver le sein dans une situation où la chirurgie première conduirait obligatoirement à l ablation. Même si la chirurgie première reste le standard, cette stratégie peut se justifier dans ces cas particuliers OMIT ARH PACA CORSE Page 42 sur 77

CANCERS DU SEIN EN TRAITEMENT ADJUVANT L'analyse a pris en compte la mise à jour du RBU Sein paru en mars 2009. Le point nouveau concerne le nouveau PTT pour l'indication en "Traitement adjuvant des cancers du sein, en association concomitante à une chimiothérapie adjuvante comprenant paclitaxel ou docetaxel (après un schéma par anthracyclines) ou vinorelbine". Cette situation a concerné 9 patientes soit 1.9% des situations classées initialement en «autres à justifier». Les prescriptions d HERCEPTIN dans le cancer du sein adjuvant ont concerné 479 patientes dont l âge moyen des femmes était de 57 ans, avec pour valeurs extrêmes [24 ; 90]. L'utilisation de l'herceptin dans cette situation est prépondérante et représente 56% des prescriptions totales. Les schémas thérapeutiques utilisés, leur conformité aux RBU et la présentation en RCP sont décrits dans les tableaux suivants. Nombre de Fiches AMM PTT SNA AUTRES SSJ SSNJ Cancer du sein, en traitement adjuvant 423 415 8 35 Monothérapie 46 44 2 36 Association Paclitaxel 1 1 Association Docetaxel 8 8 Association Carboplatine et docetaxel 1 1 TOTAL 479 459 9 10 0 1 Type de situation Nombre de TOTAL ADJUVANT fiches HERCEPTIN AMM 459 95,8% 53,6% PTT 9 1,9% 1,1% Autre SSJ 0 0% 0% SSNJ 1 0.2% 0.1% SNA 10 2,1% 1,2% TOTAL 479 100% 56% Présentation RCP Nombre de TOTAL ADJUVANT fiches HERCEPTIN Oui 434 90,6% 50,6% Non 45 9,4% 5,2% 35 Ces fiches ont été classées en SNA au regard du statut HER2 36 Ces fiches ont été classées en SNA au regard du statut HER2 OMIT ARH PACA CORSE Page 43 sur 77

CANCERS DU SEIN "AVANCES" Les prescriptions d HERCEPTIN dans le cancer du sein avancé ont concerné 7 femmes. Toutes ces indications sont des situations hors AMM classées «autres à justifier». Les schémas thérapeutiques utilisés sont décrits dans le tableau suivant. Situation thérapeutique Nb fiches AMM SSJ SSNJ Monothérapie 4 4 37 0 Association Docetaxel 3 3 38 0 TOTAL 7 3 4 0 CANCERS DU SEIN METASTATIQUES Les prescriptions d HERCEPTIN dans le cancer du sein métastatique ont concerné 355 patientes et 1 patiente pour un cancer de l ovaire et représentent 41,54 % des fiches d HERCEPTIN. L âge moyen des femmes était de 61 ans, avec pour valeurs extrêmes [33 ; 94]. Le tableau ci-dessous présente les résultats globaux de conformité aux RBU et la présentation en RCP. Type de situation Nombre de Part TOTAL fiches Métastatique Herceptin AMM 134 37.6% 15.6% PTT 55 15,4% 6.4% AUTRES 162 45.5% 18.9% Dont SSJ 121 34% 14.1% Dont SSNJ 41 11.5% 4.8% SNA 5 1,4% 0.6% Total 356 100% 41,54% Présentation RCP Nombre de Part TOTAL fiches métastatique Herceptin Oui 272 76,40% 31,74% Non 84 23,60% 9,80% 37 Situation justifiée si le trastuzumab est associé à une hormonothérapie 38 Situation assimilée au stade métastatique OMIT ARH PACA CORSE Page 44 sur 77

Les schémas thérapeutiques utilisés sont décrits dans les tableaux suivants. Situations Schéma thérapeutique AMM PTT SNA métastatique ligne de traitement non précisée 39 163 fiches métastatique 1ère ligne de traitement 78 fiches Association docétaxel 31 Association avec le paclitaxel 12 Association inhibiteur de l'aromatase 27 Association capécitabine 23 Association paclitaxel hebdomadaire 26 1 40 Association gemcitabine 7 41 Association vinorelbine 2 39 28 42 Association docétaxel + carboplatine (protocole TCH) 4 43 Association paclitaxel + carboplatine 2 44 Association Capécitabine 1 45 Association Docétaxel 4 Association Paclitaxel 1 AUTRES SSJ SSNJ Monothérapie 15 Monothérapie d'entretien, après asso docétaxel, 37 46 Monothérapie d'entretien, après asso paclitaxel, 1 39 19 39 Données saisies selon liste d'indication ne précisant pas la ligne de traitement 40 Ces fiches ont été classées en SNA au regard du statut HER2 41 - Bartsch R, Wenzel C, Gampenrieder SP and al, Trastuzumab and gemcitabine as salvage therapy in heavily pre-treated patients with metastatic breast cancer., Cancer Chemother Pharmacol. 2008 Oct;62(5):903-10. Epub 2008 Feb 7. - Brufsky A, K. Fox, M. Orlando and al, Phase II study of gemcitabine (Gem) and trastuzumab (T) combination therapy in first line metastatic breast cancer (MBC) patients (pts) with HER2 overexpression, Journal of Clinical Oncology, 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June 20 Supplement), 2006: 10591 42 - Jahanzeb M, Mortimer JE, Yunus F, et al. Phase II trial of weekly vinorelbine and trastuzumab as first-line therapy in patients with HER2 (+) metastatic breast cancer. Oncologist. 2002;7(5):410-7 - Burstein HJ, Harris LN, Marcom PK, et al. Trastuzumab and vinorelbine as first-line therapy for HER2- overexpressing metastatic breast cancer: multicenter phase II trial with clinical outcomes, analysis of serum tumor markers as predictive factors, and cardiac surveillance algorithm. J Clin Oncol. 2003 Aug 1;21(15):2889-95 - Chan A, Martin M, Untch M, et al. Vinorelbine plus trastuzumab combination as first-line therapy for HER 2- positive metastatic breast cancer patients: an international phase II trial. Br J Cancer. 2006 Oct 9; 95(7):788-93. Epub 2006 Sep 12. 43 - Forbes JF, Kennedy J, Pienkowski T et al. BCIRG 007: randomized phase III trial of trastuzumab plus docetaxel with or without carboplatin first line in HER2 positive ASCO2006.. 44 - Perez EA, Suman VJ, Rowland KM, et al. Two concurrent phase II trials of paclitaxel /carboplatin / trastuzumab (weekly or every-3-week schedule) as first-line therapy in women with HER2-overexpressing metastatic breast cancer: NCCTG study 983252. Clin Breast Cancer. 2005 Dec;6(5):425-32 - Robert N, Leyland-Jones B, Asmar et al. Randomized Phase III Study of Trastuzumab, Paclitaxel, and Carboplatin Compared With Trastuzumab and Paclitaxel in Women With HER-2 Overexpressing Metastatic Breast Cancer J Clin Oncol 24:2786-2792. 2006 45 L utilisation de l association avec la capecitabine dés la 1ere ligne peut être justifiée suite à un 1 er traitement en adjuvant et progression sous taxanes et correspond alors au PTT 46 Brufsky A., Trastuzumab-Based Therapy for Patients With HER2-Positive Breast Cancer: From Early Scientific Development to Foundation of Care., Am J Clin Oncol. 2009 Aug 11. OMIT ARH PACA CORSE Page 45 sur 77

Situations Schéma thérapeutique AMM PTT SNA AUTRES SSJ SSNJ métastatique 2ème ligne Association à un autre anticancéreux 4 de traitement Association Capécitabine 1 33 fiches Association Docétaxel 14 47 métastatique 3ème ligne de traitement 59 fiches métastatique > 3ème ligne de traitement 23 fiches Association Paclitaxel 1 48 Association Vinorelbine 3 49 Monothérapie 10 Association à un autre anticancéreux 1 Association Capécitabine 3 Association Docétaxel 1 50 Association Vinorelbine 3 50 Association Gemcitabine 1 50 Monothérapie 49 1 39 Association 5-FU 1 Association Capécitabine 2 Association Carboplatine 1 Association Carboplatine, Association Gemcitabine 1 Association Carboplatine, Association Vinorelbine 1 Association Etoposide 1 Association Vinorelbine 6 Monothérapie 10 Nombre total de fiches 356 fiches 134 55 5 121 41 Total en % 37,6% 15,4% 1,4% 34,0% 11,5% 47 D. Lalla, G. Hess, D. Quach, and al, a retrospective study evaluating treatment patterns and outcomes in patients receiving trastuzumab for treatment of first line and second line metastatic breast cancer J Clin Oncol 27, 2009 (suppl; abstr e12008 - Fabi A, Metro G, Ferretti G, and al, Do HER-2 positive metastatic breast cancer patients benefit from the use of trastuzumab beyond disease progression? A mono-institutional experience and systematic review of observational studies, Breast. 2008 Oct;17(5):499-505. 48 Furukawa K, Ito Y, Takahashi S, and al., Efficacy and safety of combined trastuzumab and Paclitaxel therapy as a second-line treatment in women with metastatic breast cancer: a single institutional experience.; Breast Cancer. 2006;13(4):329-33 49 Jahanzeb M, Mortimer JE, Yunus F, et al. Phase II trial of weekly vinorelbine and trastuzumab as first-line therapy in patients with HER2(+) metastatic breast cancer. Oncologist. 2002;7(5):410-7 - H J. Burstein, I Kuter, and al, Clinical Activity of Trastuzumab and Vinorelbine in Women With HER2- Overexpressing Metastatic Breast Cancer JCO May 15 2001: 2722-2730; Chan A, Martin M, Untch M, et al. Vinorelbine plus trastuzumab combination as first-line therapy for HER 2-positive metastatic breast cancer patients: an international phase II trial. Br J Cancer. 2006 Oct 9;95(7):788-93.. 50 Cancello G, Montagna E, D'Agostino D and al; Continuing trastuzumab beyond disease progression: outcomes analysis in patients with metastatic breast cancer. ; Breast Cancer Res. 2008;10(4):R60 OMIT ARH PACA CORSE Page 46 sur 77

4 BILAN DETAILLE : LES ANTI TNF 4.1 BILAN GLOBAL Le recueil a concerné les 3 spécialités suivantes : ENBREL, HUMIRA, REMICADE pour un total de 1072 fiches patients. Le médicament le plus prescrit est, sans surprise le REMICADE chez 1019 patients (95%), L HUMIRA représente 48 fiches (4.48%) et ENBREL 5 fiches (0.47%). Le graphique ci-après illustre ces résultats. Le sex ratio est de 0.85 avec une prédominance féminine, soit un total de 579 femmes pour 493 hommes. La médiane de l âge est de 48 ans avec pour valeurs extrêmes 10 à 93 ans. Suivi 2008 des ANTI TNF Région PACA CORSE HUMIRA; 48; 4% ENBREL; 5; 0% REMICADE; 1019; 96% 4.2 ACTIVITE PAR ETABLISSEMENT 43 Etablissements (4 en Corse et 39 en PACA) sont concernés par le recueil du suivi des produits traceurs, parmi eux on compte 19 établissements privés et 24 établissements publics ex-dg. 80% du recueil a été réalisé par 6 établissements, 2 dans les Bouches du Rhône, 2 dans les Alpes Maritimes, 1 dans le Var et 1 dans le Vaucluse. OMIT ARH PACA CORSE Page 47 sur 77

Le graphique ci après représente les 13 établissements représentant 90% de l utilisation de l ensemble des anti TNF en PACA et Corse. Recueil du suivi des produits traceurs OMIT PACA CORSE du 1/10 au 31/12/2008 ANTI TNF ALPHA Autres 117 5 CLINIQUE LES SOURCES CH SAINT TROPEZ CHICAS GAP SISTERON CH AJACCIO CLINIQUE JEANNE D'ARC CH DU PAYS D'AI CH BASTIA CHI TOULON LA SEYNE 101 12 13 14 15 23 27 36 Remicade Humira Enbrel HOPITAL SAINT JOSEPH 49 2 CH AVIGNON HENRI DUFFAUT 49 7 CH CANNES 90 CHU DE NICE 218 22 APHM 348 11 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Recueil du suivi des produits traceurs OMIT PACA CORSE du 1/10 au 31/12 2008 ANTI TNF ALPHA CHI TOULON LA SEYNE 36 3% Autres 238 22% APHM 359 34% HOPITAL SAINT JOSEPH 55 5% CH AVIGNON 56 5% CH CANNES 90 8% CHU DE NICE 240 23% OMIT ARH PACA CORSE Page 48 sur 77

4.3 REPRESENTATIVITE GEOGRAPHIQUE Le graphique ci dessous présente les 13 territoires de santé avec le nombre de fiches par spécialité. Recueil du suivi des produits traceurs du 1/10 au 31/12/2008 Territoires de santé PACA CORSE Corse Nord 28 Corse Sud Vaucluse Camargue 14 81 8 Remicade Humira Enbrel Var Ouest 50 Var Est 22 1 Bouches du Rhône Sud 422 13 4 Bouches du Rhône Nord 30 2 Alpes maritimes Ouest 94 1 Alpes Nord 28 1 Alpes Sud 6 Alpes maritimes Est 246 23 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 1- PATHOLOGIES DIGESTIVES CROHN RCH TERRITOIRE TOTAL REMICADE HUMIRA Total CROHN REMICADE CORSE 12 0 12 8 20 ALPES NORD 8 1 9 5 14 ALPES SUD 2 0 2 0 2 AM EST 61 7 68 29 97 AM OUEST 13 0 13 7 20 BDR NORD 12 2 14 3 17 BDR SUD 109 9 118 38 156 VAR EST 6 1 7 5 12 VAR OUEST 12 0 12 5 17 Vaucluse Camargue 43 2 45 11 56 TOTAL 278 21 299 111 410 % /DIGESTIF 67.8% 5.1% 72.9% 27% 100% OMIT ARH PACA CORSE Page 49 sur 77

TERRITOIRE 2- PATHOLOGIES RHUMATOLOGIQUES Polyarthrite Rhumatoïde REMICADE HUMIRA ENBREL Total PR REMICADE SPA ENBREL Total SPA Arthrite juvénile idiopathi que à forme polyartic ulaire RHUMATISME PSO REMICADE REMICADE HUMIRA Total Rhumat isme Pso TOTAL CORSE 7 0 0 7 9 0 9 2 2 0 2 20 ALPES NORD 7 0 0 7 6 0 6 1 1 0 1 15 ALPES SUD 2 0 0 2 2 0 2 0 0 0 0 4 AM EST 35 0 0 35 84 0 84 8 15 3 18 145 AM OUEST 37 0 1 38 23 0 23 1 12 0 12 74 BDR NORD 3 0 0 3 10 0 10 0 3 0 3 16 BDR SUD 87 1 3 91 131 1 132 0 22 1 23 246 VAR EST 6 0 0 6 2 0 2 0 2 0 2 10 VAR OUEST 13 0 0 13 10 0 10 0 4 0 4 27 Vaucluse Camargue 14 1 0 15 10 0 10 0 4 1 5 30 TOTAL 211 2 4 217 287 1 288 12 65 5 70 587 3- PATHOLOGIES DERMATOLOGIQUES et AUTRES INDICATIONS TERRITOIRE REMICADE Psoriasis HUMIRA Total Psoriasis Autres pathologies REMICADE CORSE 0 0 0 0 ALPES NORD 0 0 0 0 ALPES SUD 0 0 0 0 AM EST 9 9 18 5 AM OUEST 1 0 1 0 BDR NORD 0 0 0 0 BDR SUD 26 2 28 8 VAR EST 1 0 1 0 VAR OUEST 0 0 0 6 Vaucluse Camargue 0 4 4 0 TOTAL 37 15 52 19 OMIT ARH PACA CORSE Page 50 sur 77

4.4 MONTANT FINANCIER Les données présentées sont issues de e-pmsi et ne concernent que les établissements anciennement sous dotation globale. Les dépenses totales de l interrégion pour l ensemble des 3 anti TNF suivis se sont élevées à 19 244 242 en 2008 contre 10 669 506 en 2007 et 8 960 728 en 2006. C est le REMICADE qui est le plus prescrit et qui représente le poste de dépenses le plus élevé avec un montant total de 18 657 405 en 2008 soit près de 97% des dépenses de la famille. La courbe ci-dessous trace l évolution des dépenses sur une base 100 de ces 3 spécialités. Evolution des dépenses d'anti TNF alpha 2006 à 2009 Régions PACA et Corse en base 100 800 700 709 600 500 400 Remicade Enbrel Humira 300 200 235 211 100 100 118 86 60 0 2006 2007 2008 OMIT ARH PACA CORSE Page 51 sur 77

4.5 BILAN GLOBAL DES INDICATIONS ET DU RESPECT DES RBU L'analyse des anti TNF alfa s'est basée sur les RBU publiés dont, les indications sont rappelées dans le tableau présenté en annexe page 68 et suivantes (AMM, PTT, SNA et Insuffisance de données). Spécialités Nombre de AMM PTT SNA Autres fiches REMICADE 1019 989 6-24 HUMIRA 48 44 0-4 ENBREL 5 5 - Total 1072 1038 6-28 Taux conformité aux RBU 96,8% 0,6% 2,6% Classement des indications par pathologie Nombre de fiches Part représentée pour ensemble des pathologies Part représentée au sein de la pathologie PATHOLOGIES DIGESTIVES 419 39,1% / DIGESTIF CROHN 299 27,9% 71,4% Rectocolite Hémorragique 111 10,4% 26,5% Autres 9 0,8% 2,1% PATHOLOGIES RHUMATOLOGIQUES 591 55,1% / RHUMATO Polyarthrite Rhumatoïde 217 20,2% 36,7% Spondylarthrite Ankylosante 288 26,9% 48,7% AJI à forme poly articulaire 12 1,1% 2,0% Rhumatisme Psoriasique 70 6,5% 11,8% Autres 4 0,4% 0,7% PATHOLOGIE DERMATOLOGIQUES 54 5,0% /DERMATO Psoriasis 52 4,9% 96.3% Non identifié 2 0,2% AUTRES PATHOLOGIES 8 0,7% Uvéites 5 0,5% Sarcoïdose 1 0,1% Maladie de Still 1 0,1% Immuno? 1 0,1% TOTAL 1072 100% OMIT ARH PACA CORSE Page 52 sur 77

PRINCIPALES INDICATIONS ANTI-TNF Régions Paca et Corse 2008 PSORIASIS 5% AUTRES Rhumatisme 3% Psoriasique 7% CROHN 28% SpA 27% PR 20% RCH 10% Principales indications des anti-tnf Régions Paca Corse 2008 PATHOLOGIE DERMATO 5% AUTRES PATHO 1% PATHOLOGIES DIGESTIVES 39% PATHOLOGIES RHUMATO 55% OMIT ARH PACA CORSE Page 53 sur 77

4.6 REMICADE 43 Etablissements (3 en Corse et 40 en PACA) sont concernés par le recueil du suivi des produits traceurs, parmi eux on compte 15 établissements privés et 28 établissements publics ou assimilés. Recueil du suivi des produits traceurs OMIT PACA CORSE du 1/10 au 31/12/2008 REMICADE Autres 117 CLINIQUE LES SOURCES CH SAINT TROPEZ CHICAS GAP SISTERON CH AJACCIO CLINIQUE JEANNE D'ARC CH DU PAYS D'AI CH BASTIA 10 12 13 14 15 23 27 CHI TOULON LA SEYNE 36 HOPITAL SAINT JOSEPH CH AVIGNON HENRI DUFFAUT 49 49 CH CANNES 90 CHU DE NICE 218 APHM 348 0 50 100 150 200 250 300 350 400 4.7 HUMIRA & ENBREL 11 Etablissements (aucun en Corse et 11 en PACA) sont concernés par le recueil du suivi des produits HUMIRA parmi eux on compte 2 établissements privés et 9 établissements publics. Pour ENBREL, on ne trouve seulement que 2 établissements, le Centre hospitalier de Grasse et l hôpital Saint Joseph. Recueil du suivi des produits traceurs OMIT PACA CORSE du 1/10 au 31/12/2008 HUMIRA POLYCLINIQUE DU PARC RAMBOT LA PROVENCALE 1 CH DRAGUIGNAN 1 CH CARPENTRAS 1 CH SALON DE PROVENCE 1 CLINIQUE DES HAUTES-ALPES 1 CLINIQUE LES SOURCES 1 HOPITAL SAINT JOSEPH 2 CH AVIGNON HENRI DUFFAUT 7 APHM 11 CHU DE NICE 22 0 5 10 15 20 25 OMIT ARH PACA CORSE Page 54 sur 77

5. EVALUATION DE L OUTIL DU RECUEIL E-OMEDIT 2008 a été la première année du recueil réalisé à l échelon national par l ensemble des OMEDIT. Comme le précise la circulaire de juillet 2008, «Avant le déploiement du dispositif et du système d information y afférent (e-omedit), une phase d expérimentation est nécessaire afin : - d évaluer la faisabilité et les difficultés de mise en place du dispositif pour chaque région; - de proposer une adaptation de l outil de recueil des données à l issue de l expérimentation» Dans un souci d homogénéisation de l évaluation, le Réseau des OMEDIT lors de sa dernière réunion du 20/02/2009 a décidé de réaliser une synthèse commune des évaluations régionales en utilisant une grille commune. L OMEDIT Nord Pas de Calais, s est chargé de la synthèse validée par l ensemble des coordonnateurs des OMEDIT. La synthèse réalisée à partir des réponses de 17 régions sur 22 (77%) est disponible sur les sites PARHTAGE de l ARH PACA et sur le site e-omedit. Elle comporte : 1) L avis des utilisateurs sur les fonctionnalités actuelles de l outil (représentations graphiques des moyennes régionales et nationales sur les plans ergonomiques, techniques et organisationnelles). 2) Les observations et propositions des utilisateurs locaux et régionaux pour faire évoluer l outil suite aux problèmes rencontrés ou à cause des fonctionnalités manquantes. 3) Le point de vue et les propositions du Réseau des OMEDIT pour une adaptation du dispositif de recueil des pratiques suite à cette expérimentation. CONCLUSION Depuis 2006, conformément aux obligations réglementaires inscrites dans le contrat de bon usage, les établissements de santé ont réalisé des audits sur leur pratique de prescription, relatives à certaines spécialités ou produits et prestations de leur choix. Cette démarche d'autoévaluation, nécessaire, doit s'accompagner d'une évaluation externe, permettant de conduire une réflexion régionale sur les pratiques. Au delà de la validation de l'outil, l'objectif principal de ce suivi des traceurs 2008 dans notre interrégion, clairement affiché lors de sa mise en place, était d'évaluer en situation réelle les pratiques de prescription et de pouvoir réaliser un état des lieux dans le domaine des biothérapies et de la cancérologie. Les résultats, à savoir plus de 4 000 fiches dans l'interrégion pour un total d'environ 30 000 fiches à l'échelon national, confirment la très forte adhésion de l'ensemble des professionnels de santé qui se sont tous fortement impliqués, OMIT ARH PACA CORSE Page 55 sur 77

référent OMIT, médecins, pharmaciens pour réaliser le recueil, malgré la contrainte de l'outil peu convivial. En outre, le Groupe régional d'oncologie a permis de réaliser l'analyse des résultats pour les 3 anticancéreux en qualifiant toutes les situations rencontrées et notamment en apportant un éclairage scientifique sur les situations hors référentiels. Sans la forte mobilisation de l'ensemble des professionnels, cette étude n'aurait jamais pu être réalisée. Qu'ils en soient tous remerciés! Concernant la démarche, les résultats de l'étude confirment la faisabilité de la mise en œuvre d'un recueil des pratiques de prescription. La totale adhésion de l'ensemble des professionnels témoigne d'une réelle volonté de renforcer les bonnes pratiques, de développer la transparence et souligne le dynamisme de l'interrégion. Cependant, la lourdeur du dispositif de recueil ne nous a pas permis de respecter le calendrier initial, tant sur le plan du recueil que pour le traitement des données. A l'évidence, ce mode de recueil, par la charge de travail et les délais qu'il entraîne, est peu adapté à la mise en place d'un suivi régulier des pratiques de prescriptions car il ne permet pas un retour rapide des résultats pourtant nécessaire pour une réelle réactivité. Concernant les résultats proprement dits, on peut s'étonner du contraste entre les taux de conformité obtenus pour les 3 anticancéreux où globalement le taux de prescription hors référentiels est d'environ 30%, alors que pour les biothérapies, il est très faible et inférieur à 3%. Ces résultats méritent d'être nuancés, les données recueillies ne sont pas comparables dans les 2 cas. En effet, dans le cas des 3 anticancéreux, l'évaluation porte sur le respect précis de l'indication, conformément à l'amm ou au PTT, notamment en terme de stade, de ligne, de médicament associé, voire des caractères cytogénétiques de la tumeur. A l'inverse, pour les anti TNF alpha, les situations répertoriées se limitent aux pathologies rencontrées sans qu'on puisse avoir l'assurance du respect des indications précises retenues par les RBU, notamment la notion d'échec ou d'intolérance aux traitements conventionnels. Ce premier recueil a permis d'appréhender la situation régionale et le retour de l'analyse devra permettre aux établissements de mener une réflexion en interne sur leurs pratiques de prescription. Cette démarche va se poursuivre, conformément aux exigences du contrat de bon usage interrégional 2009-2011, avec la mise en œuvre d'un recueil en continu pour l'ensemble des prescriptions hors référentiels et de son évaluation par des groupes de pairs. OMIT ARH PACA CORSE Page 56 sur 77

ANNEES OMIT ARH PACA CORSE Page 57 sur 77

Bilan du recueil des produits traceurs 2008 Régions PACA CORSE 1- Etablissements publics ou assimilés ETABLISSEMENT Nombre de fiches Remicade Avastin Gemzar Herceptin Humira Enbrel CH MANOSQUE 19 12 5 CH BRIANCON 7 4 3 5 CH DIGNE 6 8 2 6 CHICAS GAP SISTERON 13 12 21 8 CENTRE A LACASSAGNE 54 35 66 CH ANTIBES JUAN LES PINS 6 5 10 1 CH CANNES 90 2 10 1 CH GRASSE 1 4 3 17 1 CHU DE NICE 218 19 41 3 22 HOPITAL LENVAL APHM APHM Sud 34 4 21 APHM Conception 222 4 APHM Nord 79 15 13 6 APHM Timone 13 82 54 22 1 CH ARLES JOSEPH IMBERT 8 8 3 1 CH AUBAGNE 1 2 2 CH DU PAYS D'AI 23 24 14 21 CH MARTIGUES 1 2 5 CH SALON DE PROVENCE 5 5 5 1 CLINIQUE DE BONNEVEINE HOPITAL SAINT JOSEPH 49 57 62 28 2 4 HOPITAL AMBROISE PARE 5 16 30 1 HOPITAL PAUL DESBIEF 8 INSTITUT PAOLI-CALMETTES 45 98 107 POLYCLINIQUE MUTUALISTE H.MALARTIC 6 CH AJACCIO 14 CH BASTIA 27 7 12 7 CHS CASTELLUCCIO 13 17 29 CH BRIGNOLES 1 1 CH DRAGUIGNAN 3 14 30 7 1 CH HYERES 6 9 1 1 CH SAINT TROPEZ 12 1 5 1 CHI FREJUS SAINT RAPHAEL 7 5 13 8 CHI TOULON LA SEYNE 36 14 15 22 CH AVIGNON HENRI DUFFAUT 49 8 15 1 7 CH CARPENTRAS 4 1 CH ORANGE LOUIS GIORGI 1 7 3 CLINIQUE SAINTE CATHERINE 72 61 79 CH PAYS D'APT 4 3 1 2 CH PERTUIS CHI CAVAILLON-LAURIS 3 CLINIQUE LES SOURCES 10 1 Nombre d'établissements ayant participé au recueil 31 32 32 27 10 2 OMIT ARH PACA CORSE Page 58 sur 77

2- Etablissements privés Etablissements Nombre de fiches Remicade Avastin Gemzar Herceptin Humira Enbrel CLINIQUE DES HAUTES-ALPES 8 1 INSTITUT ARNAULT TZANCK 5 POLYCLINIQUE SAINT-JEAN 3 12 39 9 CLINIQUE VILLA MADELEINE 1 CLINIQUE SAINT GEORGE 4 65 39 65 CLINIQUE BELVEDERE 38 19 17 CLINIQUE PLEIN CIEL 2 44 37 51 HPC RESIDENCE DU PARC 5 POLYCLINIQUE DU PARC RAMBOT LA PROVENCALE 2 61 57 39 1 CLINIQUE JEANNE D'ARC 15 CLINIQUE LA CASAMANCE 42 22 26 CLINIQUE BOUCHARD 1 40 8 40 POLYCLINIQUE CLAIRVAL 4 47 33 17 CLINIQUE BEAUREGARD 84 66 100 CLINIQUE VERT COTEAU 1 1 5 POLYCLINIQUE LA RESIDENCE 1 44 15 17 CLINIQUE STE MARGUERITE 1 42 33 19 CLINIQUE DU CAP D'OR 8 17 5 CLINIQUE DU COUDON 1 Nombre d'établissements ayant participé au recueil 15 13 13 12 2 0 OMIT ARH PACA CORSE Page 59 sur 77

Bilan financier AVASTIN 2006 à 2008 - Régions PACA CORSE Etablissements publics ou assimilés ETABLISSEMENT Avastin 2006 Avastin 2007 Avastin 2008 Ecart valeur 2007/2008 Ecart en pourcentage CH MANOSQUE 187 111 412 942 225 831 120,69% CH BRIANCON 2 971 24 506 52 058 27 552 112,43% CH DIGNE 225 004 225 004 CHICAS 125 130 214 227 326 418 112 191 52,37% CENTRE A LACASSAGNE 535 613 1 074 325 1 810 003 735 678 68,48% CH ANTIBES JUAN LES PINS 84 853 29 169 117 920 88 751 304,27% CH CANNES 79 820 5 587 69 593 64 006 1145,67% CH GRASSE 15 993 51 591 118 004 66 413 128,73% CHU DE NICE 213 782 296 125 333 479 37 354 12,61% APHM 441 850 837 143 2 447 909 1 610 766 192,41% CH ARLES 4 265 60 163 121 845 61 682 102,53% CH AUBAGNE 56 181 27 678 47 638 19 960 72,11% CH D'AI 37 052 139 352 528 143 388 791 279,00% CH MARTIGUES 52 552 96 759 62 589-34 170-35,31% CH DE SALON 66 462 68 212 114 191 45 979 67,41% CLINIQUE DE BONNEVEINE 17 002 32 810 48 334 15 524 47,31% HOPITAL SAINT JOSEPH 1 010 590 940 487 1 152 906 212 419 22,59% HOPITAL AMBROISE PARE 72 340 131 018 192 712 61 694 47,09% INSTITUT PAOLI- CALMETTES 622 281 796 451 880 828 84 377 10,59% CH AJACCIO 2 132 2 132 CH BASTIA 109 629 119 850 207 418 87 568 73,06% CHS CASTELLUCCIO 135 912 322 552 322 688 136 0,04% CH BRIGNOLES 3 199 45 908 1 500-44 408-96,73% CH DRAGUIGNAN 67 172 82 455 271 231 188 776 228,94% CH HYERES 57 603 68 663 114 623 45 960 66,94% CH SAINT TROPEZ 6 539 13 292 13 292 CHI FREJUS SAINT RAPHAEL 18 309 25 262 149 775 124 513 492,88% CHI TOULON LA SEYNE 444 568 216 465 353 178 136 713 63,16% CH AVIGNON 76 793 93 886 198 393 104 507 111,31% CH ORANGE 7 193 41 098 62 126 21 028 51,16% CLINIQUE STE CATHERINE 403 237 652 501 1 549 655 897 154 137,49% CH PAYS D'APT 9 624 48 662 43 885-4 777-9,82% CHI CAVAILLON 7 847 2 616-5 231-66,66% TOTAL 4 778 517 6 737 861 14 802 938 8 065 076 119,70% OMIT ARH PACA CORSE Page 60 sur 77

Bilan financier GEMZAR 2006 à 2008 - Régions PACA CORSE Etablissements publics ou assimilés ETABLISSEMENT Gemzar 2006 Gemzar 2007 Gemzar 2008 Ecart valeur 2007/2008 Ecart en pourcentage CH MANOSQUE 80 332 121 254 127 585 6 331 5,22% CH BRIANCON 25 688 51 682 21 826-29 856-57,77% CH DIGNE 39 288 37 127 37 127 CHICAS 68 731 134 438 132 326-2 112-1,57% CENTRE A LACASSAGNE 294 001 374 574 32 316-342 258-91,37% CH ANTIBES JUAN LES PINS 44 842 50 478 83 395 32 917 65,21% CH CANNES 39 166 63 545 71 708 8 163 12,85% CH GRASSE 64 527 53 378 59 290 5 912 11,08% CHU DE NICE 154 738 206 196 272 512 66 316 32,16% APHM 622 279 568 294 571 320 3 026 0,53% CH ARLES 20 665 22 830 17 480-5 350-23,43% CH AUBAGNE 9 434 21 768 19 521-2 247-10,32% CH LA CIOTAT CH D'AI 160 480 104 792 97 590-7 202-6,87% CH MARTIGUES 49 815 71 341 60 358-10 983-15,39% CH SALON 91 686 71 899 83 354 11 455 15,93% CLINIQUE DE BONNEVEINE 13 559 26 628 30 222 3 594 13,50% HOPITAL SAINT JOSEPH 373 196 431 410 409 181-22 229-5,15% HOPITAL AMBROISE PARE 102 667 159 880 184 679 24 799 15,51% HOPITAL PAUL DESBIEF 27 159 17 870-17 870-100,00% INSTITUT PAOLI- CALMETTES 478 866 507 661 551 991 44 330 8,73% CH BASTIA 42 759 45 210 77 310 32 100 71,00% CHS CASTELLUCCIO 108 730 124 603 130 133 5 530 4,44% CH BRIGNOLES 5 430 12 415 3 921-8 494-68,42% CH DRAGUIGNAN 190 460 189 538 169 016-20 522-10,83% CH HYERES 18 092 14 866 29 200 14 334 96,42% CH ST TROPEZ 5 945 4 338 16 888 12 550 289,27% CHI FREJUS - 28 751 SAINT RAPHAEL 51 050 96 627 67 876-29,75% CHI TOULON LA SEYNE 135 385 209 448 116 189-93 259-44,53% CH AVIGNON 90 828 131 015 107 446-23 569-17,99% CH ORANGE 30 834 30 222 39 655 9 433 31,21% CLINIQUE STE CATHERINE 397 904 444 135 426 370-17 765-4,00% CH PAYS D'APT 17 765 18 174 18 746 572 3,15% CHI CAVAILLON- 163 3 676 21 808 18 132 493,32% TOTAL 3 856 466 4 384 183 4 657 175 272 992 6,23% OMIT ARH PACA CORSE Page 61 sur 77

Bilan financier HERCEPTIN 2006 à 2008 - Régions PACA CORSE Etablissements publics ou assimilés ETABLISSEMENT Herceptin 2006 Herceptin 2007 Herceptin 2008 Ecart valeur 2007/2008 Ecart en pourcentage CH MANOSQUE 45 533 33 517 139 111 105 594 315,04% CH BRIANCON 159 999 97 215 122 051 24 836 25,55% CH DIGNE 89 169 144 830 144 830 CHICAS 80 973 188 904 176 439-12 465-6,60% CENTRE A LACASSAGNE 1 711 681 1 525 960 1 987 741 461 781 30,26% CH ANTIBES JUAN LES PINS 75 256 70 197 56 917-13 280-18,92% CH CANNES 45 533 56 284 46 787-9 497-16,87% CH GRASSE 358 573 378 621 393 340 14 719 3,89% CHU DE NICE 28 458 50 802 53 330 2 528 4,98% APHM 666 792 586 593 548 297-38 296-6,53% CH ARLES 57 583 104 979 48 063-56 916-54,22% CH AUBAGNE 55 652 51 857 21 502-30 355-58,54% CH DU PAYS D'AI 289 263 505 563-505 563-100,00% CH MARTIGUES CH SALON 42 371 30 988 1 897-29 091-93,88% CLINIQUE DE BONNEVEINE 30 988 43 004 14 545-28 459-66,18% HOPITAL ST JOSEPH 738 651 694 718 879 932 185 214 26,66% HOPITAL A PARE 32 885 53 122 20 237 61,54% INSTITUT PAOLI- CALMETTES 1 861 174 1 842 014 1 833 113-8 901-0,48% CH BASTIA 167 588 307 982 247 904 60 078-19,51% CHS CASTELLUCCIO 550 795 633 798 611 980-21 818-3,44% CH BRIGNOLES 96 126 94 229 83 480 10 749-11,41% CH DRAGUIGNAN 235 255 265 358 165 501-99 857-37,63% CH HYERES 27 194 12 648 50 593 37 945 300,00% CH ST TROPEZ 11 266 1 266 CHI FREJUS ST RAPHAEL 115 098 147 983 259 917 111 934 75,64% CHI TOULON LA SEYNE 500 231 553 037 538 808-14 229-2,57% CH AVIGNON 25 296 49 328 43 850-5 478-11,10% CH ORANGE 24 664 24 664 CLINIQUE SAINTE CATHERINE 1 235 091 1 990 185 2 227 337 237 152 11,92% CH PAYS D'APT 46 798 7 589 53 755 46 166 608,34% CHI CAVAILLON- 1 265 TOTAL 9 338 388 10 356 237 11 388 369 1 032 132 9,97% OMIT ARH PACA CORSE Page 62 sur 77

Bilan financier REMICADE 2006 à 2008 - Régions PACA CORSE Etablissements publics ou assimilés ETABLISSEMENT Remicade 2006 Remicade 2007 Remicade 2008 Ecart valeur 2007/2008 Ecart en % CH BRIANCON 17 183 26 809 117 346 90 537 337,71% CH DIGNE 40 095 45 812 65 550 19 738 43,09% CH EMBRUN 1 718 1 718 CHICAS 158 660 137 464 180 998 43 534 31,67% CENTRE LACASSAGNE 2 291 2 291 CH ANTIBES JUAN LES PINS 135 176 66 443 96 799 30 356 45,69% CH MENTON 573 573 CH CANNES 477 127 501 756 789 549 287 793 57,36% CH GRASSE 9 737 CHU DE NICE 1 920 535 2 414 857 2 967 822 552 965 22,90% HOPITAL LENVAL 2 291 13 747 13 747 APHM 4 020 349 4 148 062 4 970 880 822 818 19,84% CH ARLES 115 129 109 401 112 694 3 293 3,01% CH AUBAGNE 18 902 8 592 5 155-3 437-40,00% CH LA CIOTAT 2 864 2 864 CH D'AI 187 299 213 647 318 695 105 048 49,17% CH MARTIGUES 3 436 6 873 6 873 CH SALON 21 766 12 584 41 240 28 657 227,73% HOPITAL ST JOSEPH 259 469 293 716 519 266 225 550 76,79% HOPITAL A PARE 94 453 136 892 167 825 30 933 22,60% HOPITAL PAUL DESBIEF 32 648 46 968 99 664 52 696 112,20% POLYCLINIQUE H.MALARTIC 54 987 97 945 111 115 13 170 13,45% CH AJACCIO 68 734 142 893 435 836 292 943 205,01% CH BASTIA 202 764 380 899 404 956 24 057 6,32% CH DRAGUIGNAN 85 917 271 498 416 183 144 685 53,29% CH HYERES 65 870 58 996 61 288 2 292 3,88% CH ST TROPEZ 23 460 57 823 97 945 40 122 69,39% CHI FREJUS SAINT RAPHAEL 24 057 70 452 112 837 42 385 60,16% CHI TOULON LA SEYNE 224 530 351 687 473 117 121 430 34,53% CH AVIGNON 382 618 493 737 683 879 190 142 38,51% CH CARPENTRAS 44 677 81 335 59 569-21 766-26,76% CH ORANGE 150 069 130 594 142 050 11 456 8,77% CH PAYS D'APT 16 611 14 320 32 076 17 756 124,00% CH PERTUIS 6 803-6 803 CHI CAVAILLON- 6 873 6 873 CLINIQUE LES SOURCES 139 186 167 252 28 066 20,16% TOTAL 8 858 549 10 461 169 18 657 405 8 196 236 78,35% OMIT ARH PACA CORSE Page 63 sur 77

RBU AVASTIN bevacizumab Liste des indications retenues dans RBU nationaux AMM PTT SNA ID RBU CANCERS GYNECOLOGIQUES Mise à jour de Mars 2009 Cancer de l ovaire avancé, lourdement prétraité (ex : chirurgie antérieure, plusieurs lignes de chimiothérapie antérieure ) et/ou avec facteur(s) physiopathologique(s) de risque de perforation digestive (ex : ulcères gastro-duodénaux). Cancer de l ovaire avancé, à partir de la 2 ème ligne de chimiothérapie, en monothérapie. Cancer de l ovaire avancé, à partir de la 2 ème ligne de chimiothérapie, en association avec cyclophosphamide à dose «métronomique» Cancer de l ovaire, en rechute ou réfractaire, à partir de la 2 ème ligne de chimiothérapie, en association avec une chimiothérapie à base de taxanes Cancer de l ovaire, en rechute, à partir de la 2 ème ligne de chimiothérapie, en association à la gemcitabine et à un sel de platine Cancer du col de l utérus métastatique, en rechute, en association au 5-FU ou à la capecitabine RBU SEIN Mise à jour de Mars 2009 Cancer du sein métastatique, en traitement de première ligne, en association au paclitaxel Cancer du sein métastatique, en traitement de première ligne, en monothérapie «d emblée» Cancers du sein métastatiques, en association à la capecitabine Cancers du sein métastatiques, en association au docetaxel en 1 ère ligne RBU CANCERS HÉMATOLOGIQUES néant Mise à jour de Décembre 2008 RBU CANCERS BRONCHIQUES ET MESOTHELIOMES PLEURAU MALINS Mise à jour d Avril 2009 AVASTIN, en association à une chimiothérapie à base de sels de platine, est indiqué en traitement de 1ère ligne chez les patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules, avancé et non opérable, métastatique ou en rechute, dès lors que l histologie n est pas à prédominance épidermoïde. Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) dans les formes épidermoïdes ou à potentiel hémorragique important. Cancer bronchique à petites cellules (CBPC). Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) localement avancé ou métastatique après chimiothérapie antérieure RBU CANCERS DIGESTIFS Mise à jour de mai 2009 Avastin est indiqué chez les patients atteints de cancer colorectal métastatique, en association à une chimiothérapie à base de fluoropyrimidine. Cancer colorectal en 1ere ligne en association au cetuximab Cancer colorectal en 1ere ligne en association au panitumumab Cancer du pancréas Instauration du Bevacizumab seul (et pas en traitement de maintenance) quelle que soit la ligne de traitement Traitement adjuvant après résection d un cancer colorectal OMIT ARH PACA CORSE Page 64 sur 77

RBU GEMZAR ET GENERIQUES - gemcitabine Liste des indications retenues dans RBU nationaux AMM PTT SNA ID RBU CANCERS GYNECOLOGIQUES Mise à jour de Mars 2009 Une harmonisation des RCP de GEMZAR au niveau européen a eu lieu et sera transcrite en France courant 2009, avec une nouvelle indication d AMM qui sera la suivante: La gemcitabine est indiquée dans le traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, en association avec le carboplatine, chez les patientes en rechute suite à un intervalle sans récidive d au moins 6 mois après un traitement en 1ère ligne à base de sels de platine. Cancer de l ovaire, en 1ère ligne de traitement, en association avec carboplatine La gemcitabine est indiquée dans le traitement des patients atteints de cancer du sein métastatique, en rechute après une chimiothérapie adjuvante/néoadjuvante, en association au paclitaxel. La chimiothérapie antérieure doit avoir comporté une anthracycline sauf si celle-ci est cliniquement contre-indiquée. Une harmonisation des RCP de GEMZAR au niveau européen a eu lieu et sera transcrite en France courant 2009, avec une nouvelle formulation de l indication d AMM qui sera la suivante : «La gemcitabine, en association avec le paclitaxel, est indiquée dans le cancer du sein inopérable, localement récidivant ou métastatique, en rechute après une chimiothérapie adjuvante/néoadjuvante. La chimiothérapie antérieure doit avoir comporté une anthracycline sauf si celle-ci est cliniquement contre-indiquée.» Cancers du sein, en association avec la capecitabine Cancer de l ovaire en rechute, en monothérapie Cancer de l ovaire, en association à d autres cytotoxiques, en dehors du carboplatine pour les cancers en rechute Cancer du col utérin, en monothérapie Cancer du col de l utérus, avancé ou en rechute, en association au cisplatine RBU CANCERS HÉMATOLOGIQUES Mise à jour de Décembre 2008 En association avec la bléomycine, la doxorubicine et la vinblastine pour le traitement de la maladie de Hodgkin de novo Lymphome Hodgkinien en 2ème ligne en association avec les sels de platine Lymphome non Hodgkinien B indolent en 2ème ligne en association avec la vinorelbine ou les sels de platine Lymphome T périphérique RBU CANCERS BRONCHIQUES ET MESOTHELIOMES PLEURAU MALINS Mise à jour d Avril 2009 Cancer bronchique non à petites cellules, localement avancé ou métastatique Une harmonisation des libellés d AMM de GEMZAR au niveau européen a eu lieu et sera transcrite dans le RCP de cette spécialité courant 2009, avec une modification du libellé d AMM qui sera le suivant : «La gemcitabine, en association avec le cisplatine, est indiquée dans le traitement en 1ère ligne des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) localement avancé ou métastatique. Un traitement par gemcitabine en monothérapie peut être envisagé chez les patients âgés ou chez ceux ayant un indice de performance de 2.» Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) en situation adjuvante OMIT ARH PACA CORSE Page 65 sur 77

Liste des indications retenues dans RBU nationaux AMM PTT SNA ID Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC), localement avancé ou métastatique en 1 ère ligne en polychimiothérapie triplet+carboplatine et docetaxel ou+cisplatine et vinorelbine ou + autres Cancer bronchique à petites cellules (CBPC) diffus Cancer bronchique à petites cellules (CBPC) en 1 ère ligne Cancer bronchique à petites cellules (CBPC) après chimiothérapie antérieure, en monothérapie Cancer bronchique à petites cellules (CBPC) après chimiothérapie(s) antérieure(s), en association Mésothéliome pleural malin (MPM) en 1 ère ligne, en monothérapie Mésothéliome pleural malin (MPM) en 1 ère ligne, en association Mésothéliome pleural malin (MPM) après chimiothérapie(s) antérieure(s) et en association RBU CANCERS DIGESTIFS Mise à jour de mai 2009 Adénocarcinome du pancréas, localement avancé ou métastatique Voies biliaires avancé et/ou métastatique monothérapie ou avec oxaliplatine Pancréas adjuvant Cancer de l estomac avancé ou métastatique en association avec un platine RBU SEIN Mise à jour de Mars 2009 Cancers du sein métastatiques en monothérapie après anthracyclines et taxanes Cancer de l oesophage avancé ou métastatique en association avec le cisplatine Carcinome hépato-cellulaire Cancer du pancréas : protocole GEMO OMIT ARH PACA CORSE Page 66 sur 77

RBU HERCEPTIN - trastuzumab Liste des indications retenues dans RBU nationaux AMM PTT SNA ID RBU SEIN - Mise à jour de mars 2009 HER-2 HIC 3+ et/ou FISH+ HER-2 HIC 1+, HIC 2+ et/ou FISH En monothérapie, chez les patients déjà pré-traités par au moins deux protocoles de chimiothérapie pour leur maladie métastatique. Les chimiothérapies précédentes doivent au moins inclure une anthracycline et une taxane, à moins que ces traitements ne conviennent pas aux patientes. Les patients répondeurs à l'hormonothérapie doivent également être en échec à l'hormonothérapie, à moins que ces traitements ne leur conviennent pas En association avec le paclitaxel, chez les patients non pré-traités par chimiothérapie pour leur maladie métastatique et chez lesquels le traitement par anthracyclines ne peut pas être envisagé En association avec le docetaxel, chez les patientes non pré-traités par chimiothérapie pour leur maladie métastatique En association à un inhibiteur de l aromatase, chez les patientes ménopausées ayant des récepteurs hormonaux positifs, non traitées précédemment par trastuzumab En traitement adjuvant du cancer du sein avec surexpression tumorale de HER2, après chirurgie, chimiothérapie (néoadjuvante ou adjuvante) et radiothérapie (si indiquée) Cancers du sein en situation métastatique, en association avec paclitaxel hebdomadaire, chez les patients non pré-traités par l association trastuzumabpaclitaxel Cancers du sein en situation métastatique, en association avec capecitabine, après progression sous trastuzumab associé ou non aux taxanes Traitement adjuvant des cancers du sein, en association concomitante à une chimiothérapie adjuvante comprenant paclitaxel ou docetaxel (après un schéma par anthracyclines) ou vinorelbine Association avec les anthracyclines en situation métastatique, néo-adjuvante et adjuvante Cancers du sein métastatiques, en association avec paclitaxel + carboplatine et en association avec docetaxel + carboplatine (protocole TCH) En association avec vinorelbine (NAVELBINE et génériques) dans les cancers du sein métastatiques En association avec gemcitabine (GEMZAR ) dans les cancers du sein métastatiques RBU CANCERS GYNECOLOGIQUES Mise à jour de Mars 2009 RBU CANCERS HÉMATOLOGIQUES Mise à jour de Décembre 2008 RBU CANCERS BRONCHIQUES ET MESOTHELIOMES PLEURAU MALINS - Mise à jour d Avril 2009 RBU CANCERS DIGESTIFS - Mise à jour de Décembre 2008 néant néant néant néant OMIT ARH PACA CORSE Page 67 sur 77

RBU REMICADE - Infliximab Liste des indications retenues dans RBU nationaux AMM PTT SNA ID Polyarthrite rhumatoïde Maladie de Crohn chez l adulte Maladie de Crohn chez l enfant Rectocolite hémorragique Spondylarthrite ankylosante Rhumatisme psoriasique Psoriasis Pyoderma gangrenosum non associé à une MICI après vérification de l absence de néoplasie associée, en 3ème intention en cas d échec ou de résistance ou de contre-indication à un traitement bien conduit par : - en 1ère intention : un corticoïde par voie générale et/ou un immunosuppresseur, notamment la ciclosporine ; - en 2ème intention : traitements du pyoderma gangrenosum, tels que la dapsone, les cyclines En seconde intention dans le pyoderma gangrenosum associé aux MICI (maladies inflammatoires chroniques intestinales) non évolutives et réfractaire aux corticoïdes et immunosuppresseurs Maladie de Still réfractaire à l association corticoïdes et méthotrexate Maladie de Takayasu réfractaire à la corticothérapie et aux immunosuppresseurs conventionnels Polyangéite microscopique et maladie de Wegener réfractaires au immunosuppresseur et en cas de non inclusion dans l étude RATTRAP Uvéite grave non infectieuse, en phase aiguë, réfractaire aux corticoïdes immunosuppresseurs et uvéite postérieure de la maladie de Behçet. Syndrome de Gougerot-Sjögren Maladie de Behçet hors uvéites Maladie de Horton Périartérite noueuse Sarcoïdose Onycho-pachydermo périostose psoriasique Maladie du greffon contre l hôte (GVHD) OMIT ARH PACA CORSE Page 68 sur 77

RBU ENBREL - Etanercept Liste des indications retenues dans RBU nationaux AMM PTT SNA ID Polyarthrite rhumatoïde Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire Rhumatisme psoriasique Spondylarthrite ankylosante Psoriasis en plaques Psoriasis en plaques de l enfant Sarcoïdose Syndrome de Gougerot-Sjögren Maladie de Wegener Maladie de Crohn Maladie de Horton Maladie de Still réfractaire à l association corticoïdes et méthotrexate Syndrome TRAPS Maladie du greffon contre l hôte (GVHD) RBU HUMIRA - Adalimumab Liste des indications retenues dans RBU nationaux AMM PTT SNA ID Polyarthrite rhumatoïde Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire Rhumatisme psoriasique Spondylarthrite ankylosante Maladie de Crohn Psoriasis Maladie de Horton Périartérite noueuse Onycho-pachydermo périostose psoriasique OMIT ARH PACA CORSE Page 69 sur 77

FICHE DE RECUEIL AVASTIN Liste des indications prédéfinies OMIT ARH PACA CORSE Page 70 sur 77

Modalités de saisie "autres" Informations supplémentaires pour AVASTIN et GEMZAR OMIT ARH PACA CORSE Page 71 sur 77

FICHE DE RECUEIL GEMZAR Liste des indications prédéfinies OMIT ARH PACA CORSE Page 72 sur 77

FICHE DE RECUEIL HERCEPTIN OMIT ARH PACA CORSE Page 73 sur 77

FICHE DE RECUEIL REMICADE OMIT ARH PACA CORSE Page 74 sur 77

FICHE DE RECUEIL ENBREL OMIT ARH PACA CORSE Page 75 sur 77

FICHE DE RECUEIL HUMIRA OMIT ARH PACA CORSE Page 76 sur 77

GROUPE REGIONAL D'ONCOLOGUES LISTE DES MEMBRES Président Pr Patrice VIENS, Institut Paoli Calmette, Marseille - Dr Claudine ALTSHULER, Clinique Clairval, Marseille - Pr Philippe ASTOUL, Assistance publique des Hôpitaux de Marseille - Pr Florence DUFFAUT, Assistance publique des Hôpitaux de Marseille - Dr Jean Pierre ESTERNI, Centre hospitalier intercommunal de Toulon La Seyne - Dr Cyril FOA, Clinique Clairval, Marseille - Dr Eric FRANCOIS, Centre Antoine Lacassagne, Nice - Dr Gwenaëlle GRAVIS, Institut Paoli Calmette, Marseille - Dr Olivier GUILLEM, Centre hospitalier intercommunal de Gap Sisteron - Dr Pierre JACQUEME, Centre hospitalier du pays d'aix - Dr Régis KAPHAN, Centre hospitalier de Cannes - Dr Gérard LEPEU, Centre hospitalier d'avignon - Dr Laurent MINEUR, Institut Sainte Catherine, Avignon - Pr Nicolas MOUNIER, Centre hospitalier universitaire de Nice - Dr Hervé NAMAN, Clinique Plein Ciel, Mougins - Dr Hervé PERRIER, Fondation hôpital saint Joseph, Marseille - Dr Yves RINALDI, Hôpital Ambroise Paré, Marseille - Dr Albert Yves ROUAH, Clinique Clairval, Marseille - Dr Bruno VALENZA, Centre hospitalier intercommunal de Fréjus-Saint Raphaël OMIT ARH PACA CORSE Page 77 sur 77