Problèmes éthiques posés par l Assistance Médicale à la Procréation Dominique LE LANNOU Biologie Reproduction -CECOS avril 2013

Procréation impossible 15% des couples consultent pour stérilité 5% auront recours aux techniques d Assistance Médicale à la Procréation 17 000 enfants naissent chaque année en France de ces techniques (5000 IAC; 4300 FIV, 6600 ICSI, 1500 IAD, 300 avec don d ovocytes)

L AMP Assistance Médicale à la Procréation: Ce sont des techniques, des artifices permettant de relayer sinon de remplacer un processus naturel défaillant : favoriser la rencontre entre le spermatozoïde et l ovocyte Ces artifices sont de nature, et de complexité variable L'insémination artificielle: fécondation naturelle in utero La fécondation in vitro: fécondation naturelle en éprouvette la fécondation in vitro assistée par microinjection: fécondation artificielle Tout ceci peut ce faire avec les gamètes du couple intra conjugal ou avec don de gamètes.

Assistance Médicale à la Procréation L'AMP est un champ de la Médecine très particulier: Activité à finalité médicale: l'objectif est de répondre à la détresse des couples infertiles, de soigner Activité médicale particulière:. le patient n'est pas malade. Il n'y a pas un mais deux patients. le résultat de l'intervention médicale concerne une 3ème personne, absente du débat, l'enfant à venir. L'intérêt de l'enfant doit être pris en considération. Il peut y avoir opposition et donc conflit entre deux notions: -Le Droit à l'enfant revendiqué par les demandeurs, au nom de la liberté individuelle - Le Droit de l'enfant, d'avoir un père et une mère

Assistance Médicale à la Procréation Essor considérable depuis 40 ans Evolution des techniques Evolution des mœurs de la Société Quelques dates: 1973: Insémination avec don de sperme (CECOS) 1982: Fécondation in vitro 1984: Congélation d embryon 1989: Don d ovocyte 1993: Fécondation in vitro avec microinjection ( ICSI) 2012: Congélation d ovocytes par vitrification

Insémination artificielle

L insémination Artificielle Hunter 1789: Première naissance après insémination 2 4 mars 1897- Congrégation du Saint Office «Toute fécondation artificielle est immorale» Kerin 1984: Première naissance après Insémination intra-utérine

L Insémination Artificielle IA intra-conjugale Favoriser la rencontre spz-ovocyte: pas de (gros) problèmes éthiques IA avec don de sperme Depuis 1973 création des «banques de sperme» CECOS ( G.DAVID) Se substituer au spermatozoide défaillant ou à l absence de spermatozoide (Infertilité d un couple d origine masculine)

L insémination Artificielle avec don de sperme 1978- Débat au Sénat: Révérent Père Ricquet: l insémination artificielle est un acte d adultère commis avec des techniques vétérinaires 1980- Remboursement à 100% par la SS 1994-Loi de Bioéthique reconnaît et autorise toute forme d insémination

Don de gamètes Don de sperme Depuis 1973 Plus de 50 000 enfants sont nés par IAD en France ( plus de 8000 en Bretagne). Don d ovocytes Apparition plus récente 1989 Environ 1000 enfants sont issus d un don d ovocytes En France, difficultés de fonctionnement (manque de moyens, financiers, en personnel) Pas assez de donneuses d ovocytes

Don de gamètes Anonymat du don Donneur connu ou levée d anonymat à 18 ans Donneur(se): Couple avec enfant Motivation: solidarité ( Gratuité) Receveur : couple hétérosexuel infertile Donneur(se): Célibataire sans enfant Motivation: financière Receveur: femme seule ou couple homosexuelle

Fédération Française des CECOS «Le don de gamètes est le don d un couple qui a des enfants à un couple qui en désire» Georges David 1973 Solidarité, Gratuité, Anonymat

L anonymat du don de gamètes Anonymat (sperme - ovocytes) Absolu en France ( ainsi qu en Espagne Danemark) Ailleurs En Suède depuis 1985 l enfant à sa majorité peut connaître l identité du donneur Aux Pays-Bas depuis 2002 En Grande Bretagne depuis 2006

Le don de sperme ou d ovocyte Anonymat En France contesté depuis quelques années Médiatisation d enfants issus d un don de sperme et réclamant la levée de l anonymat Association PMA 20 /50 000 enfants Association ADEDD

Anonymat Argument pour la levée de l anonymat Le principe de la vérité biologique : tout homme doit connaître ses origines biologiques. Un droit pour les enfants issus d un don de gamètes? (1500 enfants/an) Et les autres? 15000 enfants déclarés de père inconnu 50 000 enfants pour lequel le père présumé n est pas le père biologique Quelle vérité biologique? Maintenir anonymat mais fournir les ATCD génétiques du donneur+ ADN congelé

Arguments pour le maintien de l anonymat Préserver le couple composé d un père et d une mère, sans interposer une tierce personne. Enquête des CECOS 2006 90% des couples receveurs souhaitent l anonymat du don En Suède, la levée de l anonymat a entrainé les couples vers le Secret du mode de conception; les enfants ne sont pas informés. Or pour la plupart des enfants c est la connaissance de leur mode de conception qui est primordiale ( et sa révélation tardive qui est traumatisante)

Arguments pour le maintien de l anonymat Préserver le donneur(couple) qui souhaite aider un autre couple à avoir un enfant, mais qui ne souhaite pas assumer une autre parentalité. Enquête des CECOS 2006 80 % des donneurs souhaitent conserver leur anonymat La suppression de l anonymat du don fait diminuer le nombre de donneurs En Suède en 1985, en grande Bretagne en 2006 Pour lutter contre cette diminution des dons, on augmente l indemnisation des donneurs ( Grande-Bretagne 2012). Le principe de gratuité est menacé par la levée de l anonymat

Gratuité du don de gamètes Le don par définition est gratuit: le corps ou tout élément du corps humain n est pas commercialisable la gratuité du don respecte la dignité de la personne, libre de son choix, sans pression ni contrainte Motivation: solidarité, altruisme En Europe toutes les législations ont adopté le principe de gratuité

Gratuité et don d ovocytes La donneuse d ovocytes ne peut pas être rétribuée financièrement pour son acte La gratuité n exclu pas une indemnisation des frais occasionnés par le don Cette indemnisation est parfaitement justifiée et indiscutable

Indemnisation Indemnisation des frais réels frais médicaux (médicaments, examens, hospitalisation) frais annexes ( frais de déplacement, hôtellerie, frais de garde ou perte de salaire) La donneuse ne retire aucun bénéfice financier Indemnisation forfaitaire: la compensation Elle couvre les frais médicaux et annexes, mais permet aussi de compenser la perte de temps et la pénibilité du don La donneuse retire un bénéfice financier direct

Gratuité En France le don est gratuit, et les donneuses peuvent recevoir un remboursement de leurs frais réels directement imputables à leur démarche de don A Rennes 150 donneuses/ an En Espagne les donneuses sont indemnisées pour une somme de 900 euros A Valence 1500 donneuses /an La fin justifie-t-il il tous les moyens?

Le don d ovocytes Les couples français partent en Espagne, en Grèce, là où il y a des donneuses En France, certains veulent remettre en cause la gratuité du don, pour augmenter le recrutement des donneuses Et pourtant, le don d ovocytes à la française est possible, à condition que l on s en donne les moyens Ethique et politique.

Solidarité entre couples Revue de la littérature sur don de sperme ( Daniel et al 2006) Couples avec enfant= motivation altruiste Célibataires= motivation financière Don d ovocytes En Grande Bretagne 93% des donneuses non rémunérées étaient en couple avec au moins un enfant En Espagne 83% des donneuses rémunérées sont sans enfant

Pour augmenter le recrutement des donneuses d ovocytes Don de couples qui ont des enfants a des couples qui en désirent (CECOS) Motivation du don: Solidarité entre couples Nouvelle loi de Bioéthique 2011: Don de femmes ou d hommes sans enfant, et possibilité de conserver une partie de leur gamètes pour eux-mêmes Motivations du don?

«Une femme sans enfant peut donner ces ovocytes et en préserver une partie pour elle-même» Très controversé: en attente du décret Certains le jugent trop permissif, en arguant qu il n y a aucune justification médicale à proposer cette autoconservation : c est une indemnisation cachée D autres le jugent trop restrictif, en autorisant l autoconservation aux seules femmes qui accepteraient de donner une partie de leurs ovocytes. Cette proposition peut paraitre comme étant un chantage. Ces deux propositions sont éthiquement très discutables.

Autoconservation d ovocytes de convenance personnelle Baisse de la fertilité avec l âge Permettre à une femme jeune de procréer plus tard Questions: Médicalisation excessive de la procréation Favoriser les grossesses tardives Coût d une telle mesure: Assurance Maladie Efficacité: (il faut 8 ovocytes vitrifiés pour obtenir 46% de naissance) Définir une population à risque?

Autre problèmes éthiques liés au don de gamètes Qui peut bénéficier d un don de gamètes? Les couples hétérosexuels en âge de procréer ( la loi) Femmes seules Femmes homosexuelles Femmes ménopausées

Ouverture de l AMP aux femmes seules ou homosexuelles Sur le fond: pourquoi pas? Conséquences Suppression de la notion de couples donneurs Remise en cause de la gratuité Remise en cause de l anonymat : les enfants nés d une IAD chez les femmes homosexuelles sont les premiers à demander la levée de l anonymat PMA de convenance Hors du champ de la médecine

Fécondation in vitro Fécondation in vitro FIV

La Fécondation in vitro Louise Brown, née le 25 juillet 1978 à l'hôpital d'oldham (Royaume-Uni) : un bébé comme les autres. et pourtant le premier à être le produit d'une fécondation in vitro (hors du corps maternel) suivie d'une implantation intrautérine de l'embryon.

Fécondation in vitro Louise BROWN 1978 Créer un embryon in vitro le manipuler, le congeler Quand l embryon devient il une personne humaine?

Fécondation in vitro Objectif: Détresse des couples infertiles Des milliers de couples ont ainsi le bonheur d avoir un enfant Éthiquement acceptable

Fécondation in vitro Au début en cycle spontané 1 ovocyte 1 embryon résultats faibles ( 1O% de grossesses par ponction) Super ovulation plusieurs ovocytes plusieurs embryons augmentation des chances de grossesses mais risque de grossesses multiples

1984

La congélation des embryons: 1984 Naissance de ZOE en Australie Objectif: éviter les grossesses multiples

Congélation embryonnaire La congélation des embryons répond donc à un objectif éthique acceptable, et la plupart de ceux-ci ci seront réutilisés par le couple géniteur dans la poursuite de leur projet parental. Mais la congélation de l embryon entraîne une Rupture de continuité dans le temps entre le Projet parental ou Désir procréatif et la Réalisation de ce désir.

La congélation d embryons 1804 ponctions ( 8200 embryons) 1660 Transferts frais (1.3 emb.tr.) 292 Accouchements ( 17.5%) 2214 Transferts congelés (1.1 emb.tr.) 287 Accouchements (13.7%) Taux cumulés 579 Accouchements : 32% par ponction 47 Gémellaires (8%) Il reste 1000 embryons congelés (dont 200 sont hors projet parental) CHR Rennes 2006-20092009

Congélation embryonnaire Le risque est la disparition du Projet parental, qui peut se faire pour de nombreuses raisons: Désir satisfait (le couple a eu des enfants par FIV) Séparation du couple DC de l'un des membres du couple Que faire de ces embryons congelés sortis du projet parental?

Embryons hors projet parental Destruction des embryons La recherche sur l embryon L Accueil d embryons

Qu est ce qu un embryon humain in vitro? Réponses extrêmes: un amas de cellules vivantes: réification de l embryon une personne humaine : sacralisation de l embryon

La destruction des embryons Peut-on détruire une vie? Qu est-ce qu un embryon? Dilemme éthique Loi de bioéthique Automatique après 5 ans Autorisée à la demande du couple

Le don (accueil ) des embryons Prévue par la loi de 1994 Première naissance en France en 2004 Environ 15 enfants par an issus d un don d embryons Question éthique malaise? Environ 6% des couples ayant des embryons surnuméraires souhaitent les donner à un autre couple

Pourquoi le don d embryon? Pour lutter contre l infertilité? Infertil. Masculine Infertil Féminine Double infertilité en France ) don de sperme don d ovocyte double don de gamètes (Interdit Pour «sauver» ces embryons surnuméraires congelés abandonnés? Et permettre aux couples géniteurs une alternative moralement acceptable

Le don d embryons C est une adoption ante-natale natale Règles psycho-socialessociales Intérêt du couple donneur (et l embryon) passe avant l intérêt du couple receveur L embryon est accepté tel qu il est C est une AMP Règles sanitaires et génétiques pour protéger le couple receveur et éviter l apparition d anomalies chez l enfant Sélection des embryons Intérêt des couples receveurs passe avant intérêt du couple donneur La loi dite de «bioéthique» de 1994 a tranché: c est une AMP

La recherche sur l embryon? Voie utilitariste l embryon comme moyen de parfaire nos connaissances scientifiques et d améliorer nos techniques l embryon comme moyen thérapeutique ( les cellules souches embryonnaires) Voie finaliste Soigner un embryon Jean Bernard: «La recherche médicale est moralement nécessaire, mais nécessairement immorale»

La recherche sur l embryon Est interdite en France depuis 2004, avec dérogation possible. Solution choisie par de nombreux couples: juste réciprocité Projet de loi actuel: autorisation sous contrôle

Embryons post-mortem Mr et Mme X ont une fécondation in vitro Mai 1993 5 embryons obtenus 2 embryons transférés pas de G 3 embryons congelés Juillet : couple réitère sa demande de transfert d embryons congelés : OK pour septembre Début Aout: DC du conjoint dans un accident de voiture Fin Aout: Demande de la conjointe pour le transfert des embryons?

Transfert d embryons post- mortem? 1992-19931993 3 cas Paris : Oui Rennes: Oui Toulouse : Non

Transfert d embryons post-mortem OUI: Poursuite du projet parental, Respect de l embryon, Respect de la vie, Respect de l autonomie de la personne ( la mère biologique) NON: Risque pour l enfant à venir, qui naîtra orphelin de père, Problème juridique de reconnaissance de filiation (300 jours) La loi de bioéthique a tranché: Transfert d embryons post-mortem INTERDIT

LA GESTATION POUR AUTRUI Femmes infertiles par absence d utérus Congénitales: Sd Rokitanski Iatrogènes: chirurgie, Rxthérapie Ces femmes ont des ovaires fonctionnels Ovocytes Le mari est fertile spermatozoides Ces couples peuvent obtenir des embryons en FIV intraconjugale

LA GESTATION POUR AUTRUI Ces couples ont des embryons, mais pas d utérus On fait appel à l utérus d une «mère porteuse», qui nourrira l embryon pendant 9 mois, puis le remettra au couple géniteur

Gestation pour autrui Couple infertile Traiter cette infertilité comme les autres Principe de l égalité de l accès aux soins La GPA existe dans d autres pays Gestatrice 9 mois de grossesse Relation mère- fœtus in utero Conséquences psy pour la femme et pour son entourage Risques Indemnisation Principe de non commercialisation du corps humain INSTRUMENTALISATION DU CORPS HUMAIN

Paradoxe de l embryon Accueil d embryon Couple stérile privilégie la grossesse et la naissance et l origine biologique de l embryon passe au second plan GPA Couple stérile privilégie l embryon et la filiation biologique, et la grossesse et la naissance passe au second plan

Paradoxe de l embryon Accueil d embryon Gestation pour autrui Embryon Grossesse Embryon Grossesse Enfant Enfant

Droit de l enfant Droit à l enfant