Obésité Sévère de l Enfant et de l Adulte en Nord/Pas-de-Calais Réseau Diabhainaut Programme Osean Enfant Document d Information pour les Parents Les services de médecine scolaire ou votre médecin traitant vous ont proposé la prise en charge de votre enfant dans le cadre du programme OSEAN au sein du Réseau Diabhainaut Cette action vise à faciliter l accès aux soins et permet une prise en charge multidisciplinaire avec plusieurs niveaux d actions : diététique, modification des habitudes de vie, activité physique. L objectif poursuivi est une amélioration de l état de santé de votre enfant et en particulier la diminution des conséquences sur sa santé actuelle et future d un excès de poids. Elle a pour but de vous aider ainsi que votre enfant à modifier les habitudes de vie notamment pour l alimentation et l activité physique. Pour cela nous proposons : o Un cycle de 10 à 12 semaines co-animé par des diététiciennes, des psychologues, des kinésithérapeutes, des éducateurs médico-sportifs. Ce cycle a pour but de donner envie à votre enfant de modifier ses habitudes alimentaires et de retrouver du plaisir à pratiquer une activité physique. Les séances durent 2 heures. Votre médecin traitant est le réfèrent santé de votre enfant, les autres partenaires de l action travaillent ensemble pour vous aider à mettre en place ces modifications. Pour que votre enfant puisse bénéficier de cette action, votre implication est indispensable. Vous devez participer activement aux différentes séances prévues pour les adultes. L engagement dans une action de santé implique la tenue d un dossier commun de suivi par l ensemble des médecins et des professionnels paramédicaux qui interviennent auprès de votre enfant. Les données ainsi recueillies sont confidentielles et protégées par le secret médical : vous pouvez à tout moment en demander le contenu à votre médecin référent. Enfin, les informations recueillies pourront être utilisées de manière anonyme et globale avec les données des autres enfants dans un but épidémiologique et d évaluation. Réseau Diabhainaut 38 rue Pierre Mathieu 59410 ANZIN - 03.27.31.01.98 Doc S/Ancien dd/ OSEAN/ADHESION OSEAN/Doc info parents et accord particaption.doc 1
Obésité Sévère de l Enfant et de l Adulte en Nord/Pas-de-Calais Accord de Participation Je soussigné(e), Nom Prénom Agissant en qualité de : Père, Mère, Tuteur (rayer mention inutile ou compléter) de l enfant (nom, prénom) : né(e) le : Adresse complète Téléphone Atteste avoir pris connaissance et compris le document d information, concernant le programme de prise en charge de l obésité assurée par les professionnels du réseau Diabhainaut : J ai été informé que je peux retirer mon enfant du réseau à tout moment. Cette décision ne pourra en rien modifier les relations avec mon médecin et la qualité des soins pour mon enfant. Mon enfant est d accord pour participer à cette action. Notre engagement dans le réseau, parents et enfant, consiste à participer aux séances et à essayer de mettre en place les modifications proposées. Notre médecin traitant est le Docteur Ville Date Signature Réseau Diabhainaut 38 rue Pierre Mathieu 59410 ANZIN - 03.27.31.01.98 Doc S/Ancien dd/ OSEAN/ADHESION OSEAN/Doc info parents et accord particaption.doc 2
Obésité Sévère de l Enfant et de l Adulte en Nord/Pas-de-Calais Formulaire de consentement d adhésion du Patient Mineur au réseau Diabhainaut (Programme OSEAN) * Le Dr : * La médecine scolaire : * Un autre professionnel (préciser le nom) : *Cocher la personne concernée m a expliqué l intérêt de participer au réseau OSEAN pour prendre en charge mon obésité et j ai pu poser toutes les questions nécessaires pour bien comprendre en quoi cela consiste. Je sais que je m engage, comme toutes les autres personnes qui vont m aider, à un suivi régulier avec mon médecin et d autres partenaires pour améliorer ma santé. Je m engage à participer activement aux recommandations qui me seront proposées. Je suis libre à tout moment d arrêter ma participation au réseau après en avoir informé mon médecin traitant qui en tiendra informé le coordinateur de réseau. Mon adhésion au réseau ou mon retrait ne modifie en rien la qualité des soins que me donne mon médecin. J autorise le médecin coordinateur du réseau à utiliser les données extraites de mon dossier médical afin de faire l évaluation de l ensemble réseau et ainsi améliorer la qualité de la prise en charge de ma maladie. Le traitement de ces données sera anonyme et respectera le secret médical. Je pourrai à tout moment demander des informations complémentaires à mon médecin traitant, au coordinateur du réseau ou à tout autre professionnel du réseau J accepte d être pris en charge pour mon obésité au sein du réseau dans le cadre du programme OSEAN, proposé par le Réseau Diabhainaut Le. Nom et Prénom de l enfant: Signature Cachet et Signature Médecin Réseau Diabhainaut 38 rue Pierre Mathieu 59410 ANZIN - 03.27.31.01.98 Doc S/ancien dd/ OSEAN/ADHESION OSEAN/Formulaire Adhésion Enfant adapté diabhainaut 1
Obésité Sévère de l Enfant et de l Adulte en Nord/Pas-de-Calais Réseau Diabhainaut 38 rue Pierre Mathieu 59410 ANZIN - 03.27.31.01.98 Doc S/ancien dd/ OSEAN/ADHESION OSEAN/Formulaire Adhésion Enfant adapté diabhainaut 2
DIABHAINAUT / PROGRAMME OSEAN N o Identification : Questionnaire MEDICAL V1 Date de la consultation : I. DESCRIPTION DU PATIENT : Nom et prénom de l enfant : Obésité Sévère de l Enfant et de l Adulte en Nord/Pasde-Calais Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : / / Classe : II. DESCRIPTION DE LA FAMILLE : 1. Profession des parents : Père :.. Mère :.. 2. Composition de la famille : Nombre de frères : Nombre de sœurs : 3. Antécédents familiaux Existe-t-il dans la famille des cas de diabète et/ou d'obésité? Ne sait pas Si Oui, remplissez les deux tableaux suivants : Grandpère Paternel Grandmère Paternell e Grandpère Maternel Grandmère Maternelle Père Mère Sœur (Nbre atteint) Frère (Nbre atteint) Obésité Diabète Ne sait pas Doc s/ Ancien dd/osean/osean ENFANTS/DOSSIER OSEAN ENFANT/DOSSIER MEDICAL ENFANT MODIFIE.doc
DIABHAINAUT / PROGRAMME OSEAN N o Identification : Questionnaire MEDICAL V1 Les parties III, IV, V et VI sont à compléter par le médecin adresseur ou généraliste III. HISTOIRE DE LA MALADIE 1. Age initial de la prise de poids : Avant 7 ans (maternelle) Entre 7 ans et la puberté (école primaire) 2. Circonstances de la prise de poids : Déménagement Décès d un proche Maladie Séparation des parents Autres. Préciser : 3. Evolution de la prise de poids depuis 1 an : 4. Prise en charge diététique antérieure : Si oui, préciser : IV- PATHOLOGIES ASSOCIÉES ET TRAITEMENTS V- EXAMEN CLINIQUE Taille : cm Poids : kg Tour de taille : cm IMC :, kg/m² VI- BILAN BIOLOGIQUE Valeur à Jeun Unité Glycémie g/l ou mmol/l Triglycérides g/l ou mmol/l Cholestérol total g/l ou mmol/l HDL-cholestérol g/l ou mmol/l LDL-cholestérol g/l ou mmol/l Cachet et Signature du médecin Doc s/ Ancien dd/osean/osean ENFANTS/DOSSIER OSEAN ENFANT/DOSSIER MEDICAL ENFANT MODIFIE.doc
Obésité Sévère de l Enfant et de l Adulte en Nord/Pasde-Calais DIABHAINAUT / PROGRAMME OSEAN Auto-questionnaire Parents V NOM PRENOM DATE I- VOUS ET VOTRE ENFANT : 1. Mon enfant mangerait beaucoup trop d aliments «mauvais pour lui» si je ne contrôlais pas son alimentation : Complètement faux Assez faux Assez vrai Entièrement vrai 2. J évite d acheter certains aliments pour ne pas tenter mon enfant : Complètement faux Assez faux Assez vrai Entièrement vrai 3. Je demande systématiquement à mon enfant de terminer son assiette aux repas : Complètement faux Assez faux Assez vrai Entièrement vrai 4. Si mon enfant me réclame à manger entre les repas, j évite de lui donner à manger Complètement faux Assez faux Assez vrai Entièrement vrai II- VOTRE ENFANT : Votre enfant participe à des activités de groupe Votre enfant est à l aise avec les autres Votre enfant s ennuie souvent Votre enfant se sent bien dans son corps Votre enfant aime s habiller et faire attention à son «look» Votre enfant est souvent triste Votre enfant est souvent angoissé(e) Votre enfant se décourage facilement Votre enfant à confiance en lui Souvent Quelquefois Jamais Je ne sais pas Docs S/ancien dd/osean/osean ENFANTS/DOSSIER OSEAN ENFANT/AUTOQUESTIONNAIRE Parent.doc
Obésité Sévère de l Enfant et de l Adulte en Nord/Pasde-Calais III- VOTRE FAMILLE : 1. Combien de personnes vivent à la maison? 2. Avez-vous d autres enfants présentant un surpoids?, enfants 3. Existe-t-il une alimentation particulière pour votre enfant, par rapport au reste de la famille? 4. Dans quel type d assiette votre enfant mange-t-il habituellement? Assiette plate Assiette creuse Grande assiette (à soupe) (type assiette à steak) Docs S/ancien dd/osean/osean ENFANTS/DOSSIER OSEAN ENFANT/AUTOQUESTIONNAIRE Parent.doc
NOM ET PRENOM DE L ENFANT : DATE : ALIMENTATION DE VOTRE ENFANT Merci de renseigner les habitudes alimentaires actuelles de votre enfant FRUITS et LEGUMES : - Mon enfant mange des légumes fois par jour ou fois par semaine - Mon enfant mange des fruits fois par jour ou fois par semaine FECULENTS = pain, pâtes, riz, pommes de terre, semoule, légumes secs (lentilles, flageolets, pois cassés ) céréales, biscottes, viennoiseries, biscuits Mon enfant consomme des féculents (mettre une croix dans chaque colonne en fonction de la fréquence à laquelle votre enfant consomme des féculents) : Au petit-déjeuner Dans la matinée Au déjeuner Au goûter Au dîner Dans la soirée Toujours 4 à 6 fois/sem 1 à 3 fois/sem Rarement ou jamais PRODUITS LAITIERS : - Mon enfant consomme, en moyenne, des produits laitiers (= yaourts, fromage, fromage blanc, petits-suisses, lait) : 0 par jour 1 par jour 2 par jour 3 par jour 4 par jour 5 et plus par jour - Indiquer le type de produits laitiers qu il consomme : - Il mange du fromage fois par jour ou fois par semaine. Quand il mange du fromage, il a l habitude de manger : 1 portion individuelle de fromage (type 1/8 de camembert, 1 portion de vache qui rit) Moins d 1 portion individuelle de fromage (type 1/8 de camembert, 1 portion de vache qui rit) Plus d 1 portion individuelle de fromage (type 1/8 de camembert, 1 portion de vache qui rit) VIANDE/POISSON/OEUF : - Mon enfant consomme de la viande ou du poisson ou des œufs ou autres équivalents (jambon, crustacés, charcuteries) : le matin : oui non le midi : oui non le soir : oui non - Il consomme, par repas, une portion : Équivalente à un steak haché de supermarché Doc S/Ancien dd/osean/osean NFANTS/Questionnaire diet nouvelle version.doc
Équivalente à un steak haché de boucherie Inférieure à un steak haché de supermarché Supérieure à un steak haché de supermarché - Mon enfant consomme du poisson fois par semaine ou fois par mois Quel type de poisson est consommé (conserve, frais, surgelés, pané, conserve )?. MATIERES GRASSES : - Sur son pain, mon enfant a l habitude d utiliser : De la margarine en barquette De la margarine emballée dans du papier Du beurre Du Nutella Il n utilise pas de matières grasses Autres : - Sur son pain, mon enfant a l habitude de mettre en moyenne (en totalité) : 1 cuillère à café de matière grasse Moins d 1 cuillère à café de matière grasse Plus d 1 cuillère à café de matière grasse - Pour cuisiner, j utilise le plus souvent : De la margarine en barquette De la margarine emballée dans du papier Du beurre De l huile - J ai pour habitude de mettre des matières grasses pour cuisiner : Les féculents Les viandes/poissons/œufs Les légumes - Pour cuisiner les aliments, j ai l habitude de mettre en moyenne : 1 cuillère à café de matière grasse Moins d 1 cuillère à café de matière grasse Plus d 1 cuillère à café de matière grasse - Pour réaliser les vinaigrettes, j ai l habitude de mettre par saladier : 1 cuillère à café d huile 1 cuillère à soupe d huile 2 cuillères à soupe d huile 3 cuillères à soupe d huile plus de 3 cuillères à soupe d huile ; préciser : - Pour les fritures, j utilise le plus souvent : L huile Les blocs de matières grasses Pas de fritures Nombre de personnes présentes aux repas : ALIMENTS GRAS : Doc S/Ancien dd/osean/osean NFANTS/Questionnaire diet nouvelle version.doc
Actuellement, mon enfant a l habitude de consommer : Des frites Nombre de fois/jour Nombre de fois/semaine Nombre de fois/mois Des aliments panés (poisson panés, cordons bleus, nuggets) Des plats préparés du commerce Des charcuteries (saucisses, saucisson, pâtés, rillettes ) Des biscuits apéritifs (chips ) Sauces (mayonnaise, béarnaise ) Des fruits oléagineux (olives, noix, noisettes, amandes, ) avocat, ALIMENTS SUCRES : Actuellement, mon enfant a l habitude de consommer : Des bonbons Nombre de fois/jour Nombre de fois/semaine Nombre de fois/mois Des biscuits Des viennoiseries (pain au chocolat, croissant, brioche, chausson aux pommes) Des pâtisseries Des glaces Des barres chocolatées (mars, twix ) Du chocolat BOISSONS : Mon enfant boit : Eau Eau aromatisée Jus de fruits 100% ou pur jus ou sans sucre ajouté Boissons sucrées (type sodas, oasis) Sirop de fruits Boissons light Café, thé Alcool Nombre de verres par jour Nombre de verres par semaine Doc S/Ancien dd/osean/osean NFANTS/Questionnaire diet nouvelle version.doc
SCORE EPICES 1.Rencontrez-vous parfois un travailleur social? (une assistante sociale) 2. Bénéficiez-vous d une assurance maladie complémentaire? (une mutuelle) 3. Vivez-vous en couple? 4. Etes-vous propriétaire de votre logement? 5. Y a t il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF, )? 6. Vous est-il arrivé faire du sport au cours des 12 derniers mois? 7. Etes-vous allé à des spectacles au cours des 12 derniers mois? 8. Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois? 9. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants? 10. En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoins? 11. En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle? 12. Etes-vous bénéficiaire du RSA?
AUTORISATION D UTILISATION DE L IMAGE D UNE PERSONNE Je soussigné(e)... Tuteur légal de... demeurant... Autorise le réseau Diabhainaut à utiliser, à titre gracieux, les images de ma personne pour les besoins suivants : Illustrations revue/magazine/journal/catalogue Film vidéo/cd Rom Affiches/plaquette de présentation Internet Cette autorisation n est pas limitée dans le temps sauf sur demande écrite du signataire. Celui-ci établira, alors une déclaration de rétractation, qui stoppera à compter de la date de signature du document, l utilisation de son image. Date : le Signature «Lu et approuvé» Réseau Diabhainaut : 03.27.31.01.98 38 rue Pierre Mathieu Fax : 03.27.44.39.36 59410 Anzin @ : diabhainaut@wanadoo.fr www.diabhainaut.com Doc S/ancien dd/osean/osean ENFANTS/Dossier Enfants/Autorisation droit à l image