Renseignements généraux de l'association Fiche signalétique Nom complet de l'association (conformément au libellé utilisé dans les statuts) Objet de l'association Sigle N Siren N Siret (1) Adresse du siège social Adresse Code postal Ville Adresse de correspondance (si différente) Adresse Code postal Ville E-mail Site Internet N téléphone / / / / N fax / / / / N portable / / / / Date de déclaration en préfecture / / N de récepissé en préfecture Date de publication au Journal Officiel / / (1) Le n Siret est le n d'immatriculation, attrib ué par l'insee, qui est adressé après la première déclaration à l'ursaff et au Centre des impôts. 1/7
2/7 Adhérents et Salariés Type d'adhérents Fiche signalétique Nombre Cotisation ( ) 2011 2012 2011 2012 Adhérents domiciliés à Neuilly Adhérents non domiciliés à Neuilly Total adhérents 2009 2010 2011 2012 Nombre de salariés Bureau et Conseil d'administration PRESIDENT Nom : Téléphone : e-mail : Adresse : Prénom : Portable : TRESORIER Nom : Téléphone : e-mail : Adresse : Prénom : Portable : SECRETAIRE Nom : Téléphone : e-mail : Adresse : Prénom : Portable : Nombre de membres dans le conseil d'administration dans le bureau Avantages en nature consentis par la collectivité OUI NON Types de local, matériel, lieux Mise à disposition de locaux, Mise à disposition de matériel, Mise à disposition de cars, Autres :
3/7 Renseignements financiers Compte de Résultat et Bilan - Année 2010 (du au ) Compte Résultat CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT 60 - Achats 70 - Ventes 604 - Achats d'études et de prestations de services 6061 - Fourniture non stockables (eau, énergie ) Cotisations / adhésions Prestations de services 6063 - Fourniture d'entretien et de petit équipement Produits des activités annexes (droits d'entrées,ventes ) 6064 - Fourniture administrative 6068 - Autres fournitures 61 - Services extérieurs 74 - Subventions d'exploitation 611 - Sous-traitance générale 613 - Location 7411 - Etat 7412 - Région 615 - Entretien et réparation 616 - Assurance 618 - Divers 7413 - Département 7414 - Neuilly-sur-Seine 7415 - Autres communes 7418 - Autres 62 - Autres Services extérieurs 75 - Autres produits de gestion courante 622 - Rémunérations d'intermédiaires et honoraires 623 - Publicité, publications 625 - Déplacements, missions 626 - Frais postaux et de télécommunications 627 et 628 - Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes 76 - Produits financiers 631 - Imôts et taxes sur rémunération 635 - Autres impôts et taxes 64 - Charges de personnel 77 - Produits exceptionnels 641 - Rémunération des personnels 645 et 647 - Charges sociales 771 - sur opérations de gestion 772 - sur exercices antérieurs 648 - Autres charges de personnel 65 - Autres charges de gestion courante 78 - Reprise sur amortissement et provisions 66 - Charges financières 67 - Charges exceptionnelles 68 - Dotation aux amortissements Sous/total Sous/total Résultat excédentaire (recettes- dépenses > à 0) Résultat déficitaire (recettes- dépenses < à 0) TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS Bilan ACTIF Réalisation 2009 PASSIF Réalisations 2009 2 - Valeurs immobilières nettes (achat de matériel et d'équipement) 20 - Immobilisations incorporelles 11 - Cumul résultat exercices précédents 110 - Solde créditeur 21 - Immobilisations corporelles 119 - Solde débiteur 23 - Immobilisations en cours 3 - Stocks 12 - Résultat de l'exercie 120 - Excédent 129 - Déficit 4 - Sommes dues à l'association (clients ou autres débiteurs) 15 - Provisions 5 - Trésorerie Montant à justifier 16 - Emprunts (sommes restant dues) Banque 42 - Dettes de l'association Caisse 46 - facture, charges sociales Placements en-cours TOTAL NB : Les totaux doivent être égaux en dépenses et en recettes TOTAL L'association bénéficie-t-elle du concours d'un expert comptable? Si oui, Coordonnées de l'expert comptable : Visa de l'expert comptable (s'il y en a un) Date de la dernière Assemblée Générale : / /
4/7 Renseignements financiers Budget prévisionnel de l'association Dans le cas où l'exercice de l'association est différent de l'année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d'exercice. Exercice 2012 Date de début : date de fin : CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT 60 - Achats 70 - Ventes 604 - Achats d'études et de prestations de services 6061 - Fourniture non stockables (eau, énergie ) 6063 - Fourniture d'entretien et de petit équipement Cotisations / adhésions Prestations de services Produits des activités annexes (droits d'entrées, ventes de produits ) 6064 - Fourniture administrative 6068 - Autres fournitures 61 - Services extérieurs 74 - Subventions d'exploitation 611 - Sous-traitance générale 613 - Location 615 - Entretien et réparation 616 - Assurance 618 - Divers 7411 - Etat 7412 - Région 7413 - Département 7414 - Neuilly-sur-Seine 7415 - Autres communes 7418 - Autres 62 - Autres Services extérieurs 75 - Autres produits de gestion courante 622 - Rémunérations d'intermédiaires et honoraires 623 - Publicité, publications 625 - Déplacements, missions 626 - Frais postaux et de télécommunications 627 et 628 - Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes 76 - Produits financiers 631 - Impôts et taxes sur rémunération 635 - Autres impôts et taxes 64 - Charges de personnel 77 - Produits exceptionnels 641 - Rémunération des personnels 645 et 647 - Charges sociales 771 - sur opérations de gestion 772 - sur exercices antérieurs 648 - Autres charges de personnel 65 - Autres charges de gestion courante 78 - Reprise sur amortissement et provisions 66 - Charges financières 67 - Charges exceptionnelles 68 - Dotation aux amortissements TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS NB : Les totaux doivent être égaux en dépenses et en recettes
5/7 Subvention d'aide au fonctionnement de l'association, conformément à son objet statutaire Demande de subvention de fonctionnement ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l'association, - certifie que l'association est régulièrement déclarée; - certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès d'autres financeurs publics; - certifie que cette demande est conforme aux statuts de l'association et sollicite de la collectivité l'octroi d'une subvention de fonctionnement au titre de l'exercie 2011 Montant demandé : - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée : au compte bancaire ou postal de l'association Nom du titulaire du compte : Banque ou centre : Domiciliation : Code banque Code guichet Numéro de compte Clé Fait à le RIB A COLLER
6/7 Subvention d'aide à la mise en œuvre du projet spécifique Demande de subvention de fonctionnement Montant demandé : Motif de la subvention : Détail du projet : Intérêt local pour la collectivité : (Article L2121-29 du Code Général des Collectivités Territoriales) Financement du projet : (joindre obligation un budget présionnel détaillé Dépenses-Recettes, et si nécessaire tout document explicatif) Date prévue : Financement demandé à la collectivité : Coût global : Autes financements : ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l'association, - certifie que l'association est régulièrement déclarée; - certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès d'autres financeurs publics; - certifie que cette demande est conforme aux statuts de l'association et sollicite de la collectivité l'octroi d'une subvention de fonctionnement au titre de l'exercie 2011 - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée : au compte bancaire ou postal de l'association Nom du titulaire du compte : Banque ou centre : Domiciliation : Code banque Code guichet Numéro de compte Clé Fait à le RIB A COLLER
7/7 Subvention "INITIATIVE JEAN MERMOZ" Appel à projets à destination des associations neuilléennes Montant demandé : Objectif du projet : Bénéficiaire du projet : Calendrier prévisionnel du projet : Lieu de mise en œuvre : Intérêt local pour la collectivité : (Article L2121-29 du Code Général des Collectivités Territoriales) Financement du projet : (joindre obligation un budget présionnel détaillé Dépenses-Recettes, et si nécessaire tout document explicatif) Date prévue : Financement demandé à la collectivité : Coût global : Autes financements : ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l'association, - certifie que l'association est régulièrement déclarée; - certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions introduites auprès d'autres financeurs publics; - certifie que cette demande est conforme aux statuts de l'association et sollicite de la collectivité l'octroi d'une subvention de fonctionnement au titre de l'exercie 2011 - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée : au compte bancaire ou postal de l'association Nom du titulaire du compte : Banque ou centre : Domiciliation : Code banque Code guichet Numéro de compte Clé Fait à le RIB A COLLER