Remplacement d une molaire unitaire : le concept «wide-neck» Mots-clés > Concept «wide neck» > Implant extralarge > Molaire unitaire > Complications mécaniques > Philippe KHAYAT (Paris) > Naji KARAM (Paris) La première molaire est une des premières dents à disparaître. À condition de prendre en compte un certain nombre de spécificités, son remplacement par un implant dentaire est un traitement fiable (tableau 1). Le remplacement d une molaire unitaire : un problème spécifique Le diamètre mésio-distal Le plus grand diamètre coronaire mésio-distal est en moyenne de 11 mm pour une première molaire maxillaire et de 11,1 mm pour une première molaire mandibulaire (figure 1). Ces valeurs sont légèrement inférieures pour les deuxièmes molaires maxillaire et mandibulaire (9,6 et 10,7 mm) [12]. Ces chiffres sont des moyennes ;il arrive fréquemment de rencontrer des premières molaires mandibulaires de plus de 12 mm de large dans le sens mésiodistal. En comparaison, le diamètre mésio-distal moyen d une incisive latérale maxillaire est de 6,1 mm [12]. Pour la molaire, cette valeur est donc quasiment doublée. La surface d ancrage Il est également intéressant de comparer la surface d ancrage moyenne d une molaire avec celle d une incisive latérale maxillaire [13] : première molaire mandibulaire : 382 mm 2, première molaire maxillaire : 482 mm 2, incisive latérale maxillaire : 167 mm 2. À nouveau, on note que les molaires ont une surface d ancrage doublée,voire triplée par rapport à celle d une incisive latérale maxillaire. Les forces occlusales Les forces masticatoires au niveau d une molaire varient entre 58 et 160 kg [14-18]. Durant la déglutition et la mastication, les dents antagonistes ont des contacts brefs. La durée totale Clinic - Septembre 2009 - vol. 30 17
Tableau 1. Revue de littérature scientifique Nombre d implants molaires unitaires Diamètre Durée moyenne de l étude Becker [1] 1995 24 implants molaires 3,75 à 5 mm 24 mois 95,7 % Haas [2] 1995 10 implants molaires (tous mandibulaires) 3.75 et 4 mm 23 mois 100 % Bahat [3] 1996 59 implants molaires 5 mm 16 mois 96,6 % Taux de survie ou de succès Balshi [4] 1996 21 implants molaires 3,75 à 5 mm 36 mois 98,6 % Levine [5] 1999 Schwartz Arad [6] 1999 Polizzi [7] 2000 (prospective) Polizzi [7] 2000 (retrospective) 75 implants molaires (60 implants prémolaires) 3,3 à 4,1 mm 40 mois 78 implants molaires 3,5 à 4,75 mm 27 mois 92,3 % à 2 ans 38 implants molaires 5 mm 36 mois 92 % 20 implants molaires 5 mm 12 mois 95 % Levine [8] 2002 440 implants molaires 4.1 et 4.8 mm 21 mois 99,1 % Simon [9] 2003 70 implants molaires 5 à 6 mm 54 mois 97 % implants molaires : 92 % (implants prémolaires : 99,98 %) Levin [10] 2006 81 implants molaires 10 implants maxillaires 71 implants mandibulaires 3,75 à 5 mm 36 mois 92,6 % 4 mm de diamètre : 83,3 % > 4 mm de diamètre : 96,6 % 98,4 % Levine [11] 2007 499 implants wide neck 4,8 mm (col à 6,5 mm) 23 mois 1 1. Un implant de 3,75 mm, de 4,5 ou même de 5 mm suffira-t-il pour remplacer cette molaire de 11,4 mm de large? de ces contacts est inférieure à 30 minutes par jour [19]. Par contre, lors des parafonctions, les dents peuvent être en contact plusieurs heures par jour [20].L intensité et la durée d application de ces forces occlusales parafonctionnelles constituent une véritable mise à l épreuve de nos restaurations molaires implantaires. Complications mécaniques Lorsqu une molaire unitaire de 11 mm de large est placée sur un implant standard dont la plateforme prothétique mesure 3,5 à 4,1 mm, de larges porte-à-faux apparaissent.par un effet de levier, ils augmentent considérablement la valeur des contraintes exercées sur l implant mais aussi sur le système de connexion et provoquent l apparition de complications mécaniques [21]. Dévissages Plusieurs études rapportent des fréquences de dévissages élevées avec les restaurations unitaires. Il s agit souvent d implants standard à hexagone externe [22,23].L utilisation de vis en alliage d or améliore les résultats [23,24,25]. Quelques études donnent des résultats spécifiques pour les molaires unitaires ou les restaurations unitaires du secteur postérieur : Une première étude [1] portant exclusivement sur des molaires unitaires comprend 21 implants de Brånemark majoritairement standards (3,75 mm). Le taux de dévissage est de 38 %.Dans 3 cas, celui-ci s est produit trois fois pour la même restauration. La période moyenne d observation n est pourtant pas très longue (2 ans), des vis en or sont utilisées et les patients présentant un bruxisme sont éliminés de l étude. 18 Clinic - Septembre 2009 - vol. 30
Une deuxième étude [6] porte sur 78 implants molaires unitaires suivis sur une période moyenne de 27 mois.le diamètre des implants varie entre 3,5 et 4,75 mm. Les patients présentant des parafonctions sont exclus de l étude. Malgré cela, les complications mécaniques sont fréquentes (14 %) et comprennent une grosse majorité de dévissages. Une troisième étude [7] porte sur 58 implants molaires unitaires de large diamètre (implants Brånemark wide platform de 5 mm). Parmi ceux-ci un groupe de 38 implants est suivi de façon prospective sur 3 ans. Les complications mécaniques sont moins fréquentes. On note un dévissage, 2 descellements et 2 moignons fracturés. Il semble donc qu un plateau de 5 mm de diamètre améliore les résultats mais soit insuffisant pour éliminer de façon radicale le risque mécanique au niveau molaire. Une quatrième étude [8] comprend 675 restaurations unitaires réalisées dans le secteur postérieur dont une majorité de molaires (440) remplacées par des implants ITI de 4,1 et 4,8 mm de diamètre (col supraosseux légèrement évasé et cone Morse interne).la période d observation moyenne est de 21 mois et le taux de dévissage est de 17 % avec les restaurations transvissées.c est un taux important. Les restaurations scellées sur les faux-moignons pleins présentent beaucoup moins de problèmes,mais si le dévissage survient il n est pas toujours possible de replacer le moignon dans la même position et la couronne doit parfois être refaite. Une étude clinique prospective à 5 ans [26] démontre que, toutes indications confondues,l augmentation du diamètre implantaire diminue de façon importante le taux de dévissage (14,5 % pour les implants de 3,75 et 4 mm,5,8 % pour les implants de 5 et 6 mm). Fractures de vis Les études indiquent qu il s agit d une complication relativement fréquente [27,28] mais il est difficile de donner des valeurs pour les implants remplaçant des molaires unitaires (figure 2 à 7). Une étude [29] compare des im- 2 3 5 6 4 7 2 et 3. Neuf ans après la pose de l implant, c est la troisième fracture de vis. 4. Le plateau prothétique mesure 4,5 mm. C est insuffisant pour une molaire unitaire. 5. L hexagone mâle est abîmé. Même chose pour l hexagone interne de l implant qui a pris du jeu. 6 et 7. La dent est replacée en sousocclusion. C est le seul moyen maintenant d éviter une nouvelle complication mécanique. Clinic - Septembre 2009 - vol. 30 19
plants de 4 et de 5 mm qui comportent respectivement un plateau prothétique de 4,25 et de 5,25 mm et un hexagone de 2,7 et de 3,0 mm de large. Des tests mécaniques statiques montrent que la déformation de la vis se produit à 966 N pour l implant de 4 mm et à 1955 N pour l implant de 5 mm de diamètre.pour un millimètre de plus au niveau de la plateforme prothétique, il faut donc doubler la force exercée pour déformer la vis.les tests en fatigue donnent une fracture de la vis à 350 N pour les implants de 4 mm et à 625 N pour les implants de 5 mm. L incidence extrêmement positive de l augmentation du diamètre du col implantaire dans la diminution du risque de déformation ou de fracture de la vis est démontrée. Fractures d implants Lorsqu il s agit d édentement unitaire, la fracture d implant concerne surtout le cas spécifique de la première molaire mandibulaire [21].Plusieurs études nous donnent des informations sur cette complication mécanique grave. Sur 81 implants molaires suivis pendant une période moyenne de 36 mois,3 se sont fracturés.cette complication représente à elle seule la moitié des échecs.il s agit dans les trois cas d implant de 3,75 mm de diamètre [10]. Sur 75 implants molaires suivis pendant une période moyenne de 40 mois,3 se sont fracturés (4 %). Il s agit cette fois d implants de 3,5 mm de diamètre.toutes les fractures ont eu lieu dans le secteur de la première molaire mandibulaire [5]. Les implants extralarges Quelques systèmes implantaires proposent des implants dont le diamètre est égal ou supérieur à 5,5 mm (3I, Friadent, Zimmer Dental). Nous utilisons depuis 9 ans un implant de 6,0 mm de diamètre au niveau des spires les plus larges et de 5,7 mm au niveau du col (Tapered Screw-Vent de 6,0 mm, Zimmer Dental). D excellents résultats cliniques sont obtenus avec cet implant [30,31] et,grâce à une plateforme prothétique élargie, le risque de complication mécanique est très fortement réduit. Ces implants extralarges comportent cependant quelques inconvénients : Il n existe pas toujours une largeur osseuse suffisante (9 mm) pour placer l implant. La chirurgie est plus délicate. 9 8 8. et 9. La crête mesure 7 mm dans le sens vestibulo-lingual. Cela ne permet pas la pose d un implant extralarge de 6,0 mm de diamètre. 10 11 12 13 10. à 13. On opte pour un implant «wide-neck» AV6B de 4,7 mm de diamètre au niveau du corps et de 6,0 mm au niveau du col. 20 Clinic - Septembre 2009 - vol. 30
14 15 16 17 18 14. à 18. Le col supraosseux reçoit une coiffe de cicatrisation. La future prothèse devra recouvrir le biseau externe de l implant. Au laboratoire, on utilisera le duplicata d implant spécifique AV6R. 19. et 20. L hexagone interne de 3,0 mm de large et le plateau prothétique de 6,0 mm de diamètre permettent d établir une connexion fiable entre la future molaire unitaire et l implant. Le risque de complication mécanique est écarté. 21. à 23. Malgré une crête relativement mince, un implant «wide-neck» AV6B a peut être placé. La prothèse sera donc envisagée sereinement. 19 20 21 22 23 24 25 24. et 25. Même situation. Une simple ostéoplastie permet la pose de l implant «wide-neck». Clinic - Septembre 2009 - vol. 30 21
En effet, lorsque l os est dense et compte tenu de son diamètre,l implant peut rencontrer une résistance importante à l enfoncement et se bloquer avant insertion complète. Ce phénomène se produit parfois à la mandibule lorsque l'implant engage des corticales osseuses très résistantes. Le concept «wide-neck» Il s agit d utiliser un implant qui présente les avantages «prothétiques» des implants extralarges sans pour autant en avoir les inconvénients «chirurgicaux». Son corps (partie endo-osseuse) présente un diamètre plus réduit mais son col est supraosseux et évasé pour offrir une plateforme prothétique extralarge (figure 8 à 25).À notre connaissance,seuls deux systèmes implantaires proposent cet implant «wide-neck» (Straumann et Zimmer Dental).Une étude (Levine 07) portant sur 499 implants «wide-neck» ITI suivis sur une période moyenne d observation de 23 mois ne montre aucun dévissage ni aucune fracture de pilier. Nous utilisons depuis 2 ans l implant AV6B de Zimmer Dental que nous décrivons ici. C est un implant vissé, conique, en alliage titane (TiAl6V4) dont la connexion comporte un hexagone interne de 3,0 mm de large.comme les autres implants de ce fabricant,il permet un emboîtement à friction avec l hexagone mâle des composants prothétiques. Le corps de l implant présente un diamètre maximal de 4,7 mm. Il a strictement la même géométrie que celle de l implant Tapered Screw-Vent de 4,7 mm (Zimmer Dental). C est la même trousse chirurgicale et la même séquence de forage qui permet de poser les deux implants. Le col de l implant mesure 3,0 mm de haut et s évase jusqu à 6,0 mm. Les pièces prothétiques des implants Tapered Screw-Vent de 6,0 mm peuvent toutes être utilisées avec l implant «wide-neck» AV6B. On a cependant intérêt à utiliser le duplicata d implant spécifique (AV6R) qui permet au prothésiste de descendre la limite cervicale de la restauration sur le biseau externe de l implant. Conclusions Le remplacement d une molaire unitaire à l aide d un implant dont le plateau cervical est égal ou inférieur à 4,5 mm peut provoquer l apparition de complications mécaniques (fractures et dévissages ) parfois très difficiles à gérer. Les implants extralarges (5,5 à 6 mm de diamètre) sont une solution efficace.pour les placer,il faut cependant disposer d un volume osseux important et accepter une chirurgie un peu plus délicate (résistance du tissu osseux au moment de l insertion). Les implants «wide-neck» à col évasé nous paraissent plus intéressants car ils permettent de remplacer des molaires unitaires dans un nombre plus important de situations cliniques et d éviter les greffes osseuses tout en limitant le risque de complications mécaniques. > Philippe KHAYAT DCD, MSD, Professeur assistant affilié Université de Washington. Exercice exclusif de l implantologie, Paris. > Naji KARAM DCD, DU Implantologie Attaché hospitalier, Hôpital Charles-Foix, Attaché universitaire, Université Paris Descartes > Bibliographie 1. Becker W, Becker BE. Replacement of maxillary and mandibular molars with single endosseous implant restorations: a retrospective study. J Prosthet Dent 1995;74:51-5. 2. Haas R, Mensdorff-Pouilly N, Mailath G, Watzek G. Brånemark single tooth implants: a preliminary report of 76 implants. J Prosthet Dent 1995;73:274-9. 3. Bahat O, Handelsman M. Use of wide implants and double implants in the posterior jaw: a clinical report. Int J Oral 1996;11:379-86. 4. Balshi TJ, Hernandez RE, Pryszlak MC, Rangert B. A comparative study of one implant versus two replacing a single molar. Int J Oral 1996;11:372-8. 5. Levine RA, Clem DS 3rd, Wilson TG Jr, Higginbottom F, Solnit G. Multicenter retrospective analysis of the ITI implant system used for single-tooth replacements: results of loading for 2 or more years. Int J Oral 1999;14:516-20. 6. Schwartz-Arad D, Samet N, Samet N. Single tooth replacement of missing molars: a retrospective study of 78 implants. J Periodontol 1999;70:449-54. 22 Clinic - Septembre 2009 - vol. 30
7. Polizzi G, Rangert B, Lekholm U, Gualini F, Lindström H. Brånemark system wide platform implants for single molar replacement: clinical evaluation of prospective and retrospective materials. Clin Implant Dent Relat Res 2000;2:61-9. 8. Levine RA, Clem D, Beagle J, Ganeles J, Johnson P, Solnit G, Keller GW. A multicenter retrospective analysis of the solid-screw ITI implant for posterior single-tooth replacements. Int J Oral 2002;17:550-6. 9. Simon RL. Single implantsupported molar and premolar crowns: a ten-year retrospective clinical report. J Prosthet Dent 2003;90:517-21. 10. Levin L, Laviv A, Schwartz-Arad D. Long-term success of implants replacing a single molar. J Periodontol 2006;77:1528-32. 11. Levine RA, Ganeles J, Jaffin RA, Clem DS 3rd, Beagle JR, Keller GW. Multicenter retrospective analysis of wide-neck dental implants for single molar replacement. Int J Oral Maxillofac Implants 2007:736-42. 12. Garbarino J. La denture de l homme dans l appareil masticateur : anatomie dentaire. Collection Medifac, 1979;26-81. 13. Le Gall MG, Lauret JF, Saadoun AP. Mastication forces and implant-bearing surface. Pract Periodontics Aesthet Dent 1994;6:37-46. 14. Bakke M, Holm B, Jensen L, Michler L, Möller E. Unilateral, isometric bite force in eight to eighty-eight year old women and men related to occlusal factors. Scand J Dent Res 1990;98:149-58. 15. Van Eijden TM. Threedimensional analysis of human bite-force magnitude and moment. Arch Oral Biol 1991;36:535-9. 16. Howell AH, Manly RS. An electronic strain gauge for measuring oral forces. J Dent Res 1948;27:705. 17. Scott I, Ash MM Jr. A six channel intra-oral transmitter for measuring occlusal forces. J Prosthet Dent 1966;16:56. 18. Anderson DJ. Measurement of stress in mastication II. J Dent Res 1956;35:664. 19. Springer PS, Greenberg MS. Temporomandibular disorders. Burket LW. Oral Medicine, Ed 9, Philadelphia, JB Lippincott 1994;301-324. 20. Ramfjord SP, Ash MM. Occlusion, Ed 4, Philadelphia, WB Saunders 1995;91-102. 21. Rangert B, Krogh PH, Langer B, Van Roekel N. Bending overload and implant fracture: a retrospective clinical analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:326-34. 22. Jemt T, Pettersson P. A 3- year follow-up study on single implant treatment. J Dent 1993;21:203-8. 23. Laney WR, Jemt T, Harris D, Henry PJ, Krogh PH, Polizzi G, Zarb GA, Herrmann I. Osseointegrated implants for single-tooth replacement: progress report from a multicenter prospective study after 3 years. Int J Oral Maxillofac Implants.1994;9:49-54. 24. Martin WC, Woody RD, Miller BH, Miller AW. Implant abutment screw rotations and preloads for four different screw materials and surfaces. J Prosthet Dent 2001;86:24-32. 25. Bianco G, Di Raimondo R, Luongo G, Paoleschi C, Piccoli P, Piccoli C, Rangert B. Osseointegrated implant for single-tooth replacement: a retrospective multicenter study on routine use in private practice. Clin Implant Dent Relat Res 2000;2:152-8. 26. Cho SC, Small PN, Elian N, Tarnow D. Screw loosening for standard and wide diameter implants in partially edentulous cases: 3- to 7-year longitudinal data. Implant Dent 2004;13:245-50. 27. Taylor TD. Prosthodontic problems and limitations associated with osseointegration. J Prosthet Dent 1998;79:74-8. 28. Tolman DE, Laney WR. Tissue-integrated prosthesis complications. Int J Oral. 1992;7:477-84. 29. Boggan RS, Strong JT, Misch CE, Bidez MW. Influence of hex geometry and prosthetic table width on static and fatigue strength of dental implants. J Prosthet Dent 1999;82:436-40. 30. Khayat PG, Milliez SN. Prospective clinical evaluation of 835 multithreaded tapered screw-vent implants: results after two years of functional loading. J Oral Implantol 2007;33:225-31. 31. Exbrayat P. Étude prospective sur 80 implants TSV extralarges. Clinic 2008;3:16-21. Clinic - Septembre 2009 - vol. 30 23