BULLETIN D INSCRIPTION Année universitaire 2015 /2016 cadre réservé à l ICP I I I I I I I I I I I N Etudiant COCHER LE PARCOURS CHOISI : MASTER 2 MEEF ENSEIGNEMENT 1 ER DEGRE (PROFESSEURS DES ECOLES) ENSEIGNEMENT 2 ND DEGRE (PROFESSEURS DES LYCEES ET COLLEGES) EDUCATION CORPORELLE, SANTE ET DEVELOPPEMENT DE LA PERSONNE PROJETS EDUCATIFS DANS LE CHAMP CULTUREL ET INTERCULTUREL LAUREAT DU CONCOURS : CRPE CAFEP-CAPES CAFEP-CAPEPS CAFEP-CAPET CAFEP-CAPLP ANNEE D OBTENTION : DISCIPLINE : ISFEC ILEPS IFAGEC N Identifiant National Etudiant 1 - IDENTIFIANT ETUDIANT A indiquer obligatoirement. Ce numéro est unique et permet le suivi administratif de vos études. Il est précisé sur votre relevé de notes du baccalauréat (n BEA ou INE) ou sur votre certificat de scolarité précédent (n INE) sinon veuillez demander à votre université de 1ère inscription de vous le communiquer. Si vous êtes bachelier antérieur à l année universitaire 1994-1995, et/ou si vous n avez jamais été inscrit dans une université française, vous ne possédez ni INE, ni BEA, l ICP vous en attribuera un. Monsieur Madame 2 ETAT CIVIL Nom de naissance : Nom d usage : Prénom : Date de naissance : Nationalité : Pays de naissance : (*) indiquer ici le département de naissance. Pour les étrangers indiquer 99. Situation familiale Lieu de naissance : (*) Célibataire Divorcé (e) Veuf (ve) Marié (e) Séparé (e) I I I I
JUSTIFICATIFS IDENTITÉ N Carte d identité et date de validité / / N Passeport et date de validité / / N de Carte de Séjour et date de validité / / N de Visa de Séjour et date de validité / / 3 ADRESSES Adresse pour l année universitaire en cours N et voie : Code postal : Ville : Téléphones et mail fixe portable AUTRES ADRESSES Adresse fixe (pour toute correspondance à long terme) professionnel mail N et voie Code postal Ville N téléphone 4 - AUTRES INFORMATIONS Personne à contacter en cas d urgence : N de téléphone : mail : Profession du père : indiquer la catégorie socio-professionnelle (à remplir uniquement pour les étudiants de moins de 28 ans) Profession de la mère : indiquer la catégorie socio-professionnelle (à remplir uniquement pour les étudiants de moins de 28 ans) 5 - SPORTIF DE HAUT NIVEAU Etes-vous sportif de haut niveau? Non Oui (Fournir un justificatif) 1 Niveau national 2 Niveau régional 3 Niveau universitaire
6 SITUATION MILITAIRE (POUR LES ETUDIANTS DE NATIONALITE FRANÇAISE UNIQUEMENT) Jeunes hommes nés avant 1979 Jeunes hommes nés à partir de 1979 et jeunes femmes nées à partir de 1983 La loi du 28 octobre 1997 portant réforme du service national a prévu que les étudiants âgés de moins de 25 ans qui s inscrivent à un examen ou à un concours «soumis au contrôle de l autorité publique» doivent être en règle avec les obligations liées au recensement et à l appel de préparation à la défense. En conséquence, les étudiants de nationalité française nés à partir du 1er octobre 1989 doivent obligatoirement fournir une photocopie du certificat de participation à la journée de défense et de citoyenneté JDC ou JAPD - afin d être autorisés à se présenter aux examens. Si celle-ci n a pas été effectuée, fournir à titre provisoire une photocopie de l attestation (ou récépissé) de recensement délivrée par la mairie du domicile. 7 - BACCALAUREAT FRANÇAIS OU EQUIVALENCE Année d obtention : Intitulé : Série : Nom du Lycée (de votre terminale) : Lycée Public Lycée Privé Code postal : Ville : Académie : Fournir la photocopie du relevé de notes du baccalauréat ou du DAEU ou la photocopie de l équivalence Année d entrée dans l enseignement supérieur français (post-bac) Année de 1 ère inscription à l Institut Catholique de Paris comme étudiant (et non comme auditeur) 8 - DERNIER DIPLOME OBTENU
9 - ÉTUDES SUPÉRIEURES EFFECTUÉES HORS DE L ICP Remplir les tableaux ci-dessous en commençant l année suivant l obtention du bac Exemple : 2012 / 2013 HISTOIRE LICENCE Lyon II Lyon UNIVERSITAIRES Années A remplir même si vous n avez pas obtenu de diplôme Discipline ou Diplôme obtenu Etablissement Académie autres activités AUTRES ETABLISSEMENTS NON UNIVERSITAIRES A remplir même si vous n avez pas obtenu de diplôme Discipline ou Années Diplôme obtenu Etablissement Académie autres activités Depuis l obtention du baccalauréat, avez-vous interrompu vos études pendant au moins deux années consécutives? Oui Non AUTRES ACTIVITES Si durant les trois dernières années universitaires, vous n avez pas entrepris d études supérieures ou universitaires (hormis celles déjà citées ci-dessus) merci de nous préciser quelles ont été vos activités 20 / 20 20 / 20 20 / 20
CURSUS PARALLELE DE L ETUDIANT Etes-vous inscrit dans un autre Etablissement que l Institut Catholique de Paris pour la présente année universitaire? (Vous pouvez y être inscrit d un point de vue administratif sans y suivre de cours. Dans ce cas répondre oui). Non Oui, lequel : Catégorie d Etablissement (à remplir uniquement si vous avez répondu oui à la question précédente) Sans objet STS CPGE ou prépa intégrée Ecole commerce, gestion, comptabilité (hors prépa) Ecole d ingénieurs Enseignement universitaire privé y compris les Instituts Catholiques Enseignement supérieur artistique ou culturel Ecole normale supérieure Ecole d architecture ESPE Autre école ou autre cursus (hors cours du soir du CNAM) Université Enseignement par correspondance Formations paramédicales ou sociales Etablissement étranger d enseignement supérieur en dehors de programmes internationaux (ERASMUS, SOCRATES, etc.). Dans le cas des programmes internationaux, cocher «sans objet». A Le Signature Mentions Légales (n oubliez pas de cocher et de signer le paragraphe ci-dessous si vous êtes d accord avec son contenu) Je souhaite recevoir des informations de la part de l ICP (newsletter, événements, programmes et horaires de cours ). Je souhaite recevoir les offres des partenaires de l ICP. J autorise l utilisation des photographies ou vidéos me représentant, ou de mes témoignages écrits et filmés à des fins de promotion de l Institut Catholique de Paris à titre gracieux et ce pour une durée de cinq exercices universitaires, sur les supports suivants : flyers, affiches, encarts media, mailing, site web, brochures et plaquettes., En application des articles 39 et suivants de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification aux informations vous concernant. Les informations recueillies sont nécessaires à l enregistrement de votre inscription et font l objet d un traitement informatique de la part de l Institut Catholique de Paris. Fait à Le Signature Cadre réservé au Secrétariat Universitaire Inscription parallèle dans une autre Faculté ou un autre Organisme de l ICP pour la même année Non Oui lequel
LISTE DES PIECES A FOURNIR POUR L INSCRIPTION ADMINISTRATIVE A L ICP PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AVEC LE DOSSIER : OU OU ET Pour les personnes ayant moins de 28 ans au 1er octobre 2016 : Vous avez moins de 20 ans au 30 septembre 2016 Vous avez entre 20 et 28 ans au 30 septembre 2016 Pièces à joindre au dossier d admission par la VAP ou la VES, consulter les annexes. 21 rue d Assas 75270 Paris cedex 06 Tél. 33 (0)1 44 39 52 25 - Fax 33 (0)1 44 39 84 59 - Courriel : secretariat.universitaire@icp.fr Établissement privé d enseignement supérieur Association reconnue d utilité publique