Directeur du mémoire : M Lazare Benaroyo, Professeur-assistant à la Faculté de médecine de l'université de Lausanne

1 CREATION D UN SERVICE NATIONAL D ATTRIBUTION D ORGANES : UNE CONTRIBUTION AU DEBAT DU POINT DE VUE MEDICAL SUR L ARTICLE 18 DU PROJET DE LOI SUR LA TRANSPLANTATION D ORGANES Nur gehan Berrabah Directeur du mémoire : M Lazare Benaroyo, Professeur-assistant à la Faculté de médecine de l'université de Lausanne Experts : M Alberto Bondolfi, Professeur associé, Faculte de Théologie-Section de philosophie, Université de Lausanne

2 Remerciements Je remercie toutes les personnes qui m ont aidée à réaliser ce mémoire. Veuillez trouver ici le témoignage de ma gratitude et de ma profonde reconnaissance. Mes remerciements s adressent en particulier au directeur de ce mémoire, Monsieur le Professeur Lazare Benaroyo, pour sa disponibilité et ses précieux conseils, de même qu à l expert Monsieur le Professeur Alberto Bondolfi. Je tiens également à remercier Mme Diane Moretti, Coordinatrice nationale de Swisstransplant et le Professeur Gilles Mentha qui m ont apporté leur témoignage au cours des interviews que j ai réalisés. Je remercie chaleureusement Szilvia Szalontai pour sa disponibilité et son aide pédagogique lors de la rédaction de ce mémoire. Et enfin toute ma gratitude et ma tendresse à ma mère, à mon mari et à ma fille pour leur soutien moral et leur chaleureuse amitié.

3 1. INTRODUCTION Le projet de loi fédérale modifie le paysage législatif suisse, car avant ce projet la législation fédérale ne réglementait pas la transplantation d organes: les cantons avaient leurs dispositions, mais il n y avait aucune disposition fédérale. Ce n est que suite à l article constitutionnel adopté le 09 février 1999 que la procédure d élaboration de la loi fédérale a pu débuter. La consultation de l avant projet de la loi en question a commencé le 1 er décembre 1999 avec délai d expiration le 29 février 2000. La transplantation d organes soulève de nombreuses questions complexes. Les questions technico-médicales doivent être examinées en parallèle avec les questions d ordre moral, sans négliger encore les questions logistiques. Chaque question soulève encore d autres questionnements. Dans ces conditions, les trois mois de délai pour la consultation apparaissent nettement insuffisants pour débattre de telles questions. Environ 40% des milieux consultés (entre autres le Tribunal fédéral, les cantons, les partis politiques, les organisations faîtières de l économie ainsi que d autres associations et organismes intéressés) ont eu un avis positif sur le texte légal. L avant-projet est surtout critiqué par les médecins et les praticiens de la médecine de transplantation. Le présent travail analyse l article 18 de l avant projet de la loi sur la transplantation d organes. Le but est de montrer la rencontre de deux mondes différents : celui de la science médicale (où l on pratique la transplantation) et celui du législateur (qui élabore la loi et qui par définition a un raisonnement théorique quant à la pratique quotidienne de la transplantation). La médecine de transplantation est pratiquée depuis environ 35 ans en Suisse. Le nombre annuel des transplantations d organes a remarquablement évolué au cours des dernières années : il est passé de 268 en 1998 à 402 en l an 2000, ce qui représente 59 transplantations par millions d habitants. Quand on compare avec les autres pays, l Espagne est toujours en tête avec l Autriche et les USA qui enregistrent environ 80 transplantations par année et par million d habitants. La transplantation est devenue une thérapeutique courante et efficace. On peut citer à titre d exemple la transplantation rénale qui est devenue moins onéreuse qu un traitement par dialyse. La greffe d organes s est accrue en nombre grâce à l amélioration des techniques chirurgicales et à l amélioration des méthodes de conservation des greffons, ainsi qu à une meilleure maîtrise du phénomène de rejet. Ces facteurs ont permis un développement rapide des greffes d organes. Afin de garantir les meilleurs résultats possibles lors d une transplantation, il faudrait disposer d organes plus nombreux et de meilleure qualité que ça n est le cas actuellement en Suisse. Lorsqu on étudie les chiffres de 2002 en Suisse, 1137 malades étaient en attente d une greffe, 54 patients inscrits sur la liste d attente sont décédés et 410 ont été greffés ; pour les 673 restants, la pénurie reste une dure réalité. En 2002 la Suisse se trouve en retrait par rapport à d autres pays européens avec 10.4 donneurs d organes par millions d habitants. L Espagne est toujours en tête avec 33.7, suivie de l Autriche avec 23.8 et la Belgique avec 21.7 (voir annexe 2). Aujourd hui la Suisse possède 6 centres de transplantations et la médecine de transplantation obtient d excellents résultats en comparaison internationale. Depuis 1985 l activité de transplantation est coordonnée par Swisstransplant, une fondation privée à but non lucratif. Jusqu à présent la Suisse ne possédait pas de loi fédérale sur le don et la transplantation d organes. Mon travail portera sur l analyse de la création d un Service national des attributions, sur la présentation du témoignage des médecins et des milieux concernés et sur les effets de la centralisation de l attribution d organes en Suisse.

La première partie du travail montre la situation actuelle dans quelques pays d Europe et chez Eurotransplant. La deuxième partie présente la situation actuelle en Suisse ainsi que la situation juridique actuelle. La troisième partie comprend la création d un Service national des attributions, les propositions du Conseil fédéral et les changements découlant de la nouvelle loi. Une quatrième partie suit par l entrevue avec un médecin transplanteur et avec la coordinatrice nationale de Swisstransplant et à la fin une conclusion personnelle envisageant les aspects médicaux de la question. 4

5 2. LA SITUATION ACTUELLE DANS QUELQUES PAYS D EUROPE (FRANCE ET ESPAGNE) ET CHEZ EUROTRANSPLANT Dans ce chapitre, la France et l Espagne serviront de référence car leur système décentralisé est similaire au système actuel Suisse. Quant à Eurotransplant, son système est celui centré sur le patient et correspondant au futur système du projet de la loi fédéral. 2.1 LA SITUATION ACTUELLE EN FRANCE 2.1.1. HISTORIQUE En France, l organisation de l activité de greffe est assurée par l Etablissement français des greffes, créée par la loi 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale. C est un établissement public national, placé sous la tutelle administrative du ministre chargé de la santé. Dans le courant de l année 1994 a été créé le «Registre national automatisé de refus» par la loi de bioéthique. Toutefois il ne deviendra effectif que par le décret publié le 30 mai 1997, définissant ces conditions. Il sera opérationnel par le public à partir du 7 juillet 1998. Avant la création de l Etablissement français de greffes la transplantation d organes était sous la responsabilité de l association France Transplant qui avait été créée en 1969 par le Prix Nobel, M. le professeur Jean Dausset. Elle a été reconnue d utilité publique, en décembre 1978, et subventionnée par le ministère de la santé et la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). «La logistique institutionnelle conduisait à attribuer les greffons à une équipe de transplantation plus qu à un malade. Cette logique avait déjà fait l objet de dénonciations à partir du début des années 80». A partir de 1992 dans une perspective de transparence et de sécurité, l idée que la transplantation doive s inscrire comme une activité de responsabilité de l Etat s impose. En 1994, les attributions de France transplant sont transférées à l EFG. La création de l EFG a conduit l association France-Transplant à redéfinir ses objectifs. Désormais, l association cible ses missions sur l information, la sensibilisation et la promotion de la transplantation. 2.1.2. L ORGANISATION DE L ETABLISSEMENT FRANÇAIS DE GREFFES Trois organes se partagent le responsabilité des attributions de l EFG : - Le Conseil d administration : Il comprend son président et 27 membres qui sont nommés pour une durée de 3 ans. - Le directeur général : il est nommé par décret sur proposition du ministre chargé de la santé - Le Conseil médical et scientifique : c est une instance d expertise, de conseil et de proposition composé de 40 membres, médecins, chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, biologistes, chercheurs. Ils sont nommés pour une durée de 3 ans renouvelables une fois. Le fonctionnement de l EFG est assuré par deux départements coordonnés par un sécretariat général auxquels est associé un service de communication : le département médical et scientifique (DMS) et le département administratif et juridique (DAJ).

6 Il existe en France une organisation territoriale de la coordination du prélèvement, de la répartition et de l attribution des greffons. Cette organisation territoriale est actuellement répartie entre une Unité de régulation nationale et 7 coordinations interrégionales situées respectivement dans le CHU de Bordeaux, Lyon, Lille, Marseille, Nancy, Paris et Rennes. L activité du prélèvement est une structure complexe dépendant de plusieurs intervenants. Il s agit d un travail complémentaire entre les établissements de santé par leur coordination hospitalière médicale et paramédicale et de l EFG par ses coordinations interrégionales. 2.1.3. MISSIONS DE L EFG L EFG est en relation continue avec les sept coordinateurs interrégionaux par l intermédiaire des équipes hospitalières. Il assure les missions, selon la loi 94-43 du 18 janvier 1994. Celles-ci sont énoncées de la manière suivante : - «promouvoir le don d organes, de moelle, de cornée ou d autres tissus en participant à l information du public ; - établir et soumettre à homologation par arrêté du ministre chargé de la santé les règles de répartition et d attribution des greffons ; celles-ci devront prendre en considération le caractère d urgence que peuvent revêtir certaines indications de greffe ; - préparer les règles de bonne pratique qui doivent s appliquer au prélèvement, à la conservation, au transport et à la transformation de l ensemble des parties et des produits du corps humain : ces règles sont homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé ; - donner un avis au ministre chargé de la santé en ce qui concerne les organismes autorisés à importer, à exporter les tissus et les cellules issues du corps humain ; - donner un avis au ministre chargé de la santé sur les autorisations prévues aux articles L 712-8 à L 712-20 du Code de la santé publique. En mars 1999, la Ministre de l Emploi et de la Solidarité, et le Ministre délégué à la Santé, ont redéfini les missions prioritaires de l EFG, compte-tenu du travail effectué et de la création d une agence chargée de la sécurité sanitaire de tous les produits de santé. - L EFG doit veiller à ce que l organisation de la greffe soit centrée sur le patient en veillant tout particulièrement au respect de l égalité de l accès aux soins. - Il doit mettre en œuvre tous les moyens nécessaires à une réduction significative du déséquilibre entre le nombre de greffons susceptibles d être proposés et le nombre de malades en attente de greffe. A ce titre le rôle de l information du public et du personnel de santé est capital. - Il doit poursuivre et amplifier les travaux destinés à l évaluation des activités de greffe sur un plan quantitatif, qualitatif et médico-économique. - Enfin, il doit continuer à développer l effort en faveur de la recherche. L EFG est un organisme fortement décentralisé et pour assurer la coordination du prélèvement, l attribution et la répartition des greffons à l échelle nationale et internationale, l EFG s appuie sur un service de régulation et d appui national, basé à Paris. Il est également responsable de la gestion de la liste nationale des patients en attente de greffe et du fonctionnement du Registre National de Refus aux prélèvements d organes et de tissus.»

7 2.1.4. L ORGANISATION DU PRELEVEMENT D ORGANE EN FRANCE Comme partout ailleurs, le premier pas pour une transplantation, est celui de s inscrire sur une liste d attente. «En France, les listes sont locales mais centralisées au niveau national. Les processus d allocation varient selon les organes et prévoient une priorité locale qui présente l avantage de la proximité géographique eu égard de la durée d ischémie, mais aussi l inconvénient de privilégier les équipes les plus actives en matière de prélèvement, de sorte que les patients inscrits dans des centres moins actifs sont désavantagés». (Commissin nationale de consultation publique (1996) p.34 ; Paterson, Herpin (1998) p.101). Comme le nombre de patients inscrits sur les listes d attente s est considérablement accru ces dernières années, il faut pouvoir disposer d organes de plus en plus nombreux et de qualité. Malheureusement cette constatation est très loin de la réalité. Evolution de l activité de greffe d organes selon le type d organe Tableau 2 1997 1998 1999 2000 2001 Cœur 366 370 321 328 316 Cœur-poumons 25 26 28 25 26 Poumons 65 (1) 88 71 (1) 70 (1) 91 (2) Foie 621 (20) 693 (28) 699 (34) 806 (63) 803 (56) Rein 1690 (70) 1882 (73) 1842 (77) 1924 (84) 2022 (101) Pancréas total 63 47 48 54 60 Intestin 10 9 7 4 7 Total 2840 (91) 3115 (101) 3016 (112) 3211 (148) 3325 (159) ( ) dont donneur vivant y compris dominos Source : Etablissement Français de Greffes L étape suivante est le moment où il y a un donneur en potentiel, c est à dire, la présence d un patient avec une confirmation légale de l état de mort encéphalique. A ce-moment là, c est le coordinateur hospitalier qui va prendre en charge toute l organisation logistique de l intervention du prélèvement et travailler en contact direct avec le régulateur régional. Chaque interrégion a mis en place une régulation 24h sur 24, 365 jours par an de la coordination des prélèvements. Le coordinateur hospitalier commence par s assurer que le défunt n est pas inscrit dans le Registre national de refus pour simplement avoir signifié à sa famille d une opposition au prélèvement d organes. Depuis la loi Cavaillet du 22 décembre 1976, le régime en vigueur pour le prélèvement est celui du consentement présumé. Toutefois dans la pratique, les préleveurs continuent à demander l autorisation du prélèvement à la famille du défunt. Parallèlement, le coordinateur hospitalier va régler les éventuels problèmes avec le Procureur de la République dans tous les cas de mort violente ou de mort d origine suspecte ainsi qu avec la direction de son hôpital afin d obtenir l autorisation de prélèvement. En même temps le régulateur régional doit être informé sur toutes les informations du donneur tels que les éléments cliniques, biologiques et paracliniques. Ensuite, il recherche les receveurs compatibles sur la liste d attente en fonction des règles de répartition des greffons, (selon l arrêté paru au Journal officiel du 06 novembre 1996), et en respectant certains critères de compatibilité tels que le groupe sanguin, le degré d urgence et l âge. Puis il contacte les différentes équipes médico-chirurgicales de transplantation, qui resteront en «stand-by».

8 En dehors de ces critères de priorités, les greffons sont attribués aux receveurs locaux, régionaux, puis nationaux. Lorsqu un donneur se trouve dans un centre non autorisé, il est transféré dans un centre autorisé le plus proche. La coordination au bloc opératoire doit être complètement réglée en relation avec les équipes chirurgicales de transplantation. «La marge de manœuvre dont disposent les équipes de transplantation dans la sélection d un receveur n a pas complètement disparu avec la désignation nominative d un receveur et non d une équipe. Il appartient toujours aux équipes médicales d évaluer si le patient désigné comme receveur potentiel est en mesure de supporter la transplantation et ses suites». (Greiner D. p.15 Justice sociale et transplantation d organe en France). Dans la pratique, les équipes de transplantation réalisent dans une grande partie des cas, à la fois, le prélèvement et la greffe.

9 2.2. LA SITUATION ACTUELLE EN ESPAGNE 2.2.1. L ORGANISATION NATIONALE DE TRANSPLANTS (ONT) En Espagne c est l Organisation Nationale des Transplants (ONT) qui est l institution responsable de la transplantation d organes. C est une organisation qui appartient au Ministère de la Santé et de la Consommation et qui a pour mission la promotion et la coordination de dons et de la transplantation de tous les types d organes, des tissus et de la moelle osseuse. L ONT a été créée par une résolution du 27 juin 1980, mais ce n est qu à la fin de l année 1989 que l institution arrive à développer une infrastructure adaptée à la transplantation. Tous ces problèmes d installation sont dus à des difficultés du programme de transplantation vécues dans les années 80. En Espagne le nombre de greffes d organes est le plus élevé en Europe : 80 par million d habitants. De 1991 (778) à 2002 (1410) le nombre de donneurs a doublé en Espagne. La raison de cette progression tient pour partie au maillage très étroit dans la péninsule de coordinations régionales dépendantes d un centre national : l Organisation nationale de transplants (ONT). Les coordinations régionales sont au nombre de 121 (7 en France). Elles jouent un rôle important dans le processus de détection de donneurs potentiels. Une politique de coordination dynamique est également à l origine du succès espagnol. 2.2.2. LA STRUCTURE DE LA COORDINATION DE TRANSPLANTATION D ORGANES Il faut considérer 3 niveaux de coordination en Espagne : a) le niveau local à l hôpital b) le niveau régional comprenant les communautés autonomes c) le niveau national représenté par les organismes de l ONT et l OCATT (officana catalane Transplantement). a) Coordination nationale Le coordinateur national de transplants est la personne qui dirige l ONT et il serf de lien entre les autorités sanitaires locales, nationales et européennes, ainsi que les professionnels sanitaires, les différents agents sociaux qui travaillent directement avec le don et la transplantation d organes et la population en général. La Coordination nationale de transplants a entre autres comme fonctions : - la coordination du don et de la transplantation - l élaboration de normes et de directives - information et diffusion aux professionnels et au public en général sur la donation et la transplantation d organes - l élaboration des données statistiques sur les transplants - promotion de cours de formation continue, etc.

10 b) Coordination régionale Les 17 C.A. espagnols ont un représentant à la Commission Permanente des Transplantations d Organes et Tissus du Système National de Santé. Cette Commission dispose d un Comité qui est chargé de veiller sur la justice dans le système de coordination. On pourrait dire que le coordinateur régional a les mêmes fonctions et attributions au niveau de sa région que le Coordinateur national au niveau de l état, c est à dire, être un lien entre les différentes institutions sanitaires et non sanitaires, les professionnels et la population en général.. c) Coordination hospitalière Les coordinateurs hospitaliers sont ceux qui détectent les donneurs potentiels. Ce sont eux qui exercent la tâche la plus pénible et délicate du processus de transplantation. Le coordinateur est le professionnel responsable de tout le processus de don et travaille sous la dépendance directe du directeur médical de l hôpital. 2.2.3. COORDINATION DU PROCESSUS D ATTRIBUTION D ORGANES Comme développé plus haut, les coordinateurs ont la gestion de tous les donneurs potentiels. Au moment où un donneur est détecté, il doit être communiqué immédiatement au bureau central de l Organisation nationale de transplants (cette démarche doit être faite le plus précocement possible pour avoir suffisamment de temps disponible pour organiser l allocation de l organe). Toutes les données du donneur une fois enregistrées, la prochaine étape est la vérification de l existence de cas super urgents. Si on détecte des cas super urgents la priorité est au niveau national. Autrement l allocation d organe disponible est faite par des critères d attribution préétablis pour chaque organe. Parmi ces critères on distingue des critères cliniques et des critères géographiques. Parmi les critères géographiques on peut distinguer six zones. Les tours de chaque zone sont établis tous les jours et l attribution suit un système logique qui commence d abord à l hôpital d où vient l offre, puis la ville, et ensuite les centres régionaux, et finalement la zone. Les six zones en Espagne (Figure 1)

11 Si dans ce périmètre il ne se trouve aucun receveur compatible, l offre passe directement à un tournus général. A chaque fois qu une équipe transplante un organe de sa zone, mais pas de son hôpital, elle passe à la dernière place, et il en va de même si une équipe transplante un organe du tour général. Ainsi, les tours de zone et le tour général du pays sont modifiés tous les jours en fonction des transplants réalisés la veille. Une fois le receveur le plus approprié choisi, l offre est faite à l équipe de transplantation par le biais du coordinateur hospitalier. La décision du prélèvement ainsi que celle de la transplantation appartient à l équipe de transplantation. Au cas où l organe n est pas accepté, celui est offert à l hôpital suivant, ou encore à défaut, au tour général. Dans le cas où il n y a pas de receveur compatible dans le pays, l organe est offert à d autres pays ou à d autres organisations européennes. Les critères géographiques Hôpital Ville Coordination régionale Zone Le pays L étranger (Figure 2)

12 2.3. LA SITUATION ACTUELLE CHEZ EUROTRANSPLANT 2.3.1. HISTORIQUE C est une fondation créée en 1967 par le Professeur Dr. Jon J. van Rood dans le but d augmenter les chances pour le patient de trouver un organe disponible. Eurotransplant est une organisation internationale composée de l Autriche, de la Belgique, de l Allemagne, du Luxembourg, de la Slovénie et des Pays-Bas, dont la fonction principale est l allocation d organes. Eurotransplant couvre une région de 118 millions d habitants. Eurotransplant a débuté ses activités avec l attribution de reins uniquement. Quelques années plus tard suivent le foie, le cœur, le pancréas, les cornées et les poumons. 2.3.2. LES BUTS - Atteindre un usage optimal des organes et des tissus disponibles du donneur. - Assurer la transparence ainsi qu un système de sélection objectif, basé sur de critères médicaux. - Evaluer l importance de facteurs qui ont plus d influence sur les résultats des transplants. - Améliorer d avantage les résultats de transplants à travers les recherches scientifiques. - Promouvoir, soutenir et coordonner la transplantation d organes. 2.3.3. L ALLOCATION D ORGANES En tant qu institution responsable pour l allocation d organes dans les pays cités auparavant, Eurotransplant est un médiateur entre le donneur et le receveur. Initialement les receveurs sont inscrits sur la liste d attente internationale. Ensuite les données tels que le groupe sanguin, le diagnostic, le groupe HLA, sont enregistrées dans le programme informatique ainsi que tous les changements d ordre médical de dernière heure. Une fois en présence d un donneur potentiel dont les données sont enregistrées, l ordinateur choisit le receveur le plus approprié. Ensuite Eurotransplant contacte l équipe médicale de l hôpital où se trouve le receveur et les informe sur les antécédents du donneur. A partir de ce moment c est aux médecins de décider s ils acceptent ou pas l organe disponible. Une fois que l attribution est faite, Eurotransplant et le coordinateur de l hôpital du donneur font tout le nécessaire pour le transport. Si on ne trouve pas de receveur compatible dans la région d Eurotrasplant l organe est offert à d autres organisations telles que Scandinavie transplants, UK transplants ou encore à d autres pays européens.

13 2.3.4. LES CRITERES DE SELECTION Tous les donneurs potentiels sont annoncés à Eurotransplant. La tâche principale est d assurer une allocation optimale tout en tenant compte des législations locales des pays qui font partie d Eurotransplant. Les organes sont alloués selon les critères suivants : - L égalité d accès pour les patients inscrits sur la liste d attente, tout en tenant compte des critères médicaux (par exemple: la compatibilité de l organe disponible avec le receveur, l urgence médicale, le temps d attente et les résultats) ainsi que les différences individuelles. - L allocation doit être orientée vers le patient. - La procédure d allocation doit être transparente et objective. - L état de l organe à allouer doit être conforme aux exigences de sécurité et de qualité qui sont imposées en conformité avec le progrès de la science médicale. - Etant donné que la procédure d allocation doit être transparente et objective, le gouvernement de pays participants doivent recevoir périodiquement toutes les informations.le plus récentes. Tous les critères qui sont pris en compte dans le programme informatique lors d une allocation d organe sont détaillés dans le rapport d Eurotransplant. D une manière générale les critères de sélection pour les patients inscrits sur la liste d attente varient selon l organe à transplanter : - -Rein et pancréas : groupe sanguin, caractéristiques tissulaires, urgence médicale et temps d attente. - Cœur et poumons : groupe sanguin, poids et taille du donneur, urgence médicale et temps d attente. - Foie : groupe sanguin, poids du donneur, urgence médicale et temps d attente. «Par exemple, depuis 1996 Eurotransplant utilise une nouvelle méthode pour l attribution des reins. L ordinateur, à l aide d une formule mathématique prend en compte les facteurs suivants : - Concordance entre les groupes de tissus du donneur et du receveur (HLA-Match). - Probabilité de l obtention d un bon niveau de concordance. - Le temps d attente pour une transplantation rénale. - La distance du transport de l organe à transplanter - L Etat membre du donneur et du receveur Pour chaque réponse à ses 5 questions, chaque patient se voit attribuer un nombre de points précis. Ce nombre est d autant plus grand que la réponse est favorable. S il y a par exemple, concordance intégrale de l ensemble des caractéristiques tissulaires, le patient obtient le nombre maximal de points. En revanche, à défaut de toute concordance, la note est un zéro. C est le patient qui obtient le plus grand nombre de points qui bénéficiera de la transplantation. Le résultat de l ensemble est influencé par le nombre maximal de points qui peut être attribué pour chaque réponse.» Après la transplantation, Eurotransplant reste en contact avec le centre de transplantation dans le but d être informé des résultats post-opératoires du patient. L analyse de ces données permet de relever les facteurs qui influencent les résultats de transplants à long terme. Parmi ces facteurs, les plus importants sont : les caractéristiques tissulaires, les techniques utilisés pour préserver les organes, l âge du donneur et du receveur et la médication utilisée pour éviter le rejet de l organe greffé.

14 3. LA SITUATION ACTUELLE EN SUISSE Actuellement la transplantation d organes en Suisse est assurée par la fondation Swisstransplant, créée en 1985 ( fondation privée à but non lucratif). L administration est à la charge d un Comité directeur et d un Conseil de Fondation qui a pour présidente Mme T. Heberlein, conseillère nationale à Berne. Le Conseil de fondation a la responsabilité de la Centrale d administration et de la Centrale de coordination nationale créée en 1992 (aujourd hui composée de trois coordinatrices dont la responsable Mme Moretti, a en vue d engager une quatrième personne). Le Comité médical et les groupes de travail STA (Swisstransplant working group) sont représentés par des médecins des centres de transplantation. Le Comité médical règle les problèmes d ordre médical et les groupes de travail STA ont la responsabilité d un type d organe ou de tissu. Actuellement c est le Prof. Jurg Steiger (Basel) qui est le président du Comité médical. «Les buts de Swisstransplant sont les suivants : - coordonner l activité de transplantation en Suisse - favoriser la collaboration internationale - informer et sensibiliser le public, le corps médical et paramédical.» Nombre total des patients transplantés en Suisse (01.01.1986 31.12.2002) 651 cœurs 10 cœurs-poumons 4 reins 58 poumons unilatéraux 187 poumons bilatéraux 2 poumons et foies 782 foies 7 foies-reins 16 foies split 1 multi-organe 10 pancréas 135 reins-pancréas 25 reins-ilots de Langerhans 35 ilots de Langerhans 3163 reins Dons vivants 665 reins de donneurs vivants 1 intestin grêle de donneur vivant 22 foies de donneurs vivants 6 foies domino 2 foies domino-split 5783 Total

15 Evolution des transplantations d organes en Suisse Tableau 1 Année Coeur Poumon Foie Rein Rein 1 Rein-Pancréas Pancréas Ilots de Langerhans 1992 37 1 45 177 26 13 2 1993 47 15 51 192 4 16 0 1994 49 24 60 192 38 15 1 1 1995 43 18 47 158 41 8 1 0 1996 41 31 67 167 43 6 1 2 1997 35 16 55 184 53 5 0 1 1998 44 30 77 195 68 3 1 1 1999 47 32 77 191 63 4 0 5 2000 38 24 77 184 72 3 1 4 2001 38 22 88 151 79 12 1 8 2002 32 27 83 131 73 11 2 18 Total 451 240 727 1522 600 96 10 40 Source : Swisstransplant 2002 Les centres de transplantation en Suisse Aujourd hui en Suisse, les transplantations sont réalisées dans six centres de transplantation. Chaque centre a une activité plus ou moins spécifique par organe. BALE rein, cœur BERNE rein, cœur, foie GENEVE rein, cœur, foie, poumon, pancréas, îlots de Langerhans, foie enfant LAUSANNE rein, cœur, foie, poumon ST. GALL rein ZURICH rein, cœur, foie, poumon, pancréas, îlots de Langerhans 3 3.1. LES SYSTEMES D ECHANGE ET DE COORDINATION La centrale de coordination nationale et les centres de transplantation assurent entièrement le processus d allocation d organes. Tous les patients nécessitant une greffe sont inscrits sur une liste d attente nationale. Le processus d inscription sur les listes d attente est mal connu et les critères ne sont pas réglementés, toutefois d une manière générale, on note l existence de certains facteurs de priorité déterminants à savoir : Il existe une liste à part pour les cas dits «super urgents» (SU). Une fois la décision prise et le patient enregistré, la centrale de coordination et les centres de transplantation peuvent accéder à cette liste par un programme informatique. Le processus d attribution commence avec l annonce de la mort cérébrale d un patient (constatée conformément aux directives de l Académie Suisse des sciences médicales) potentiellement donneur (personne porteuse d une carte de donneur ou d une autorisation donnée par les proches) par un hôpital

16 ne pratiquant pas la médecine de transplantation ou par un hôpital pratiquant la même. La procédure continue avec l enregistrement des informations générales concernant le donneur ( l âge, le sexe, le groupe sanguin) dans le programme informatique de Swisstransplant. L anonymat du donneur est préservé. L étape suivante est l allocation de l organe disponible à un receveur. Avant même de parler des différents critères existants aujourd hui pour l allocation, il convient de décrire toutes les étapes d une transplantation, selon le schéma 1 On peut distinguer six phases. (1) L inscription sur la liste d attente se fait sur indication médicale ; (2) l attente (3) dure jusqu à ce qu un organe soit disponible et que des tests de compatibilité soient réalisés ; (4) un receveur est alors désigné parmi les patients en attente de greffe (5) qui sera transplanté (6) et suivi médicalement après l opération. (1) indication médicale (2) temps d attente (3) prélèvement (5) transplantation (6) phase post-opératoire (4) décision d allocation Schéma 1 : Les phases du processus d allocation Source : d après Lachmann, Meuter (1997), p. 17. Avant de proposer l organe à un centre de transplantation, Swisstransplant doit vérifier qu il n y ait pas de cas prioritaires selon les critères suivants : a) les cas super urgents b) les enfants c) les patients hyperimmunisés Swisstransplant ayant vérifié qu il n y a pas de cas correspondant aux cas prioritaires précités, le greffon sera proposé en première instance, au centre de transplantation où se trouve le donneur. Le centre de transplantation choisit le receveur. Les critères appliqués par les médecins pour décider de l allocation des organes relèvent de l ordre de solutions pragmatiques, qui appliquent des critères généraux (tels que groupe sanguin, liste d attente, etc), et de l état spécifique de chaque patient. Si le centre de transplantation ne trouve pas de receveur compatible pour l organe disponible, il doit offrir l organe à Swisstransplant. Ensuite l allocation est opérée selon des règles d attribution spécifiques à chaque organe, selon des critères définis par les groupes de travail de Swisstransplant et qui en principe sont plus ou moins les mêmes que ceux appliqués par d autres pays européens. Ces critères se trouvent énumérés dans l annexe 1.

17 En résumé, les priorités pour l allocation d organe sont : - les cas spéciaux : Les patients «SU», les hyperimmunisés et les enfants. - La priorité locale : L attribution se fait où se trouve à la fois le donneur et le receveur. - La priorité nationale : Swisstransplant choisit le centre de transplantation pour l attribution du greffon, selon un tournus pré-établi. Une fois en possession du greffon, le centre de transplantation choisit luimême son receveur. - La priorité à l étranger : Si on ne trouve pas de receveur en Suisse alors l organe est offert à étranger. 3.2. LA SITUATION JURIDIQUE ACTUELLE Actuellement il n existe pas de dispositions légales spécifiques concernant la transplantation d organe, de tissus et de cellules au niveau national en Suisse. Jusqu à présent ce domaine était régi par des règles et des principes généraux et en partie par des législations cantonales très variables d un canton à l autre et par des directives et des recommandations (édictées par l ASSM depuis les années soixante), qui ne règlent pas de manière exhaustive le processus de transplantation d organe. Aucun canton n a légiféré sur l attribution d organe d une manière générale, puisque la structure actuelle qui est coordonnée par Swisstransplant fonctionne de manière satisfaisante. La plupart des cantons possèdent aujourd hui une législation sur la transplantation d organe à l exception de Glaris, de Schaffouse, de Soleure, de Schwytz et de Zoug. Les législations cantonales existantes ne font que régler des points spécifiques, tels que la constatation de la mort, l interdiction du commerce d organes, et elles parlent surtout du consentement du prélèvement. Sur ce dernier point, les législations cantonales diffèrent sensiblement. En complément au droit cantonal, l ASSM a adopté des directives telles que «les Directives médicoéthiques pour les transplantations d organes» du 8 juin 1995, les «directives concernant la transplantation de tissus fœtaux humains» du 3 juin 1998, les «Directives sur la définition et le diagnostic de la mort en vue de transplantation d organe» du 13 juin 1996. L ensemble des directives citées ci-dessus sont des normes qui plaident en faveur de l éthique professionnelle, sans posséder pour autant de force impérative et donc sans sanction juridique. En 1995, les Chambres fédérales ont transmis deux motions (Onken du 07.12.93 et Huber du 28.02.94) qui exigeaient une réglementation uniforme de l utilisation des transplants. La motion Onken demandait l interdiction du commerce de transplants ; quant à la motion Huber elle exigeait l élaboration au niveau fédéral d une réglementation exhaustive de la médecine de transplantation. Les compétences conférées alors par la constitution fédérale étant insuffisantes pour permettre au Conseil fédéral de s acquitter de ces deux mandats, il a fallu, d abord, élaborer une base constitutionnelle expresse. La disposition constitutionnelle relative à la médecine de transplantation a été adoptée le 7 février 1999 par une large majorité du peuple et des cantons. Voici l article 119a de la constitution fédérale (du 18 avril 1999) : «Art. 119a Médecine de la transplantation 1 La Confédération édicte des dispositions dans le domaine de la transplantation d organes, de tissus et de cellules. Ce faisant, elle veille à assurer la protection de la dignité humaine, de la personnalité et de la santé. 2 Elle veille à une répartition équitable des organes.

18 3 Le don d organes, des tissus et de cellules humaines est gratuit. Le commerce d organe humain est interdit.» On peut toutefois rappeler qu avant cette disposition constitutionnelle il existait déjà une réglementation au niveau fédéral d une branche de la médecine liée à la transplantation d organe : l arrêté fédéral sur le contrôle du sang, des produits sanguins et des transplants est entré en vigueur le 22 mars 1996. Pour des raisons de sécurité liées à la protection contre les infections, l arrêté a été modifié le 3 juin 1998, et c est seulement le 1 er juillet 2001 qu une réglementation transitoire fut élaborée concernant la xénotransplantation dans le cadre des essais cliniques.

19 4. LA CREATION D UN SERVICE NATIONAL DES ATTRIBUTIONS 4.1. POURQUOI UNE NOUVELLE LOI ET LA CREATION D UN SNA? En raison de l absence de sécurité juridique, due à une multitude de normes, de règles, de directives et de lois cantonales qui divergent fortement d un canton à l autre, il a fallu créer une base légale fédérale. Dans le contexte de ce travail, on parlera plus précisément de l allocation d organes qui figure dans l avant projet de la loi, accompagnant la proposition du Conseil fédéral de créer un Service national des attributions (SNA). Etant donné le manque d unité des critères d attribution d organes dans les centres de transplantation, le Conseil fédéral propose une réglementation pour l allocation qui soit centrée sur la durée d attente du patient sur la liste, c est à dire un système centralisé qui changerait complètement la structure actuellement installée. 4.2. QUE PROPOSE LE CONSEIL FEDERAL? Le Conseil fédéral reconnaît l importance du travail accompli jusqu à présent par Swisstransplant, mais il souhaite apporter des compléments concernant l allocation d organes dans les centres des transplantation. Le Conseil fédéral veut centraliser l allocation afin d éviter le «manque de transparence» actuel dans les centres de transplantation. Le Conseil fédéral part du principe que «l option d attribuer un organe à un centre plutôt qu à un patient déterminé apparaît douteuse sous l aspect de l équité» ou encore il va plus loin «sous l empire de la nouvelle réglementation, il ne sera plus licite d attribuer un organe à un centre de transplantation ni d exiger un retour sur investissement. Les centres ne seront plus habilités à fixer leurs propres critères d attribution. Enfin, ils n auront plus le pouvoir de statuer eux-mêmes sur l attribution». 4.3. QUELS SONT LES CHANGEMENTS ENTRAINES PAR LA NOUVELLE LOI? Il convient de mettre en évidence l article 18 de l avant projet de la loi, qui crée le Service national des attributions. «Art. 18 Service national des attributions 1 La Confédération crée un service national des attributions. 2 Le service national des attributions : a) tient une liste des personnes en attente d une transplantation d organe (liste d attente) ; b) attribue les organes disponibles aux receveurs après consultation des centres de transplantation ; c) organise et coordonne au niveau national toutes les activités relatives aux attributions ; d) collabore avec les organisations étrangères compétentes pour les attributions.

20 3 Le service national des attributions établit un dossier pour chaque décision et le conserve durant 10 ans. 4 Le conseil fédéral règle la procédure applicable aux attributions.» Quelles pourraient être les conséquences de cet article? Deux solutions sont possibles : soit Swisstransplant disparaît et la confédération doit réorganiser tout le système avec une autre organisation, soit la confédération garde Swissstransplant en lui confiant un mandat bien spécifique (l option la plus envisageable). L application de la loi fédérale, avec la création d un SNA, a pour objectif de changer le système actuel. Comment les choses évolueront-elles avec l entrée en vigueur de loi fédérale? On ne peut pas prévoir avec exactitude l évolution, mais on peut l imaginer. Avec un système orienté vers le patient, le SNA sera responsable de la liste d attente des transplantations et c est le SNA qui va gérer entièrement cette liste. Ce serait très différent de ce qui se passe aujourd hui. Actuellement, la centrale de coordination nationale n a que des données générales tant concernant le donneur que le receveur. Cette centrale n a pas accès à des données plus spécifiques ou à des données médicales dans son programme informatique. Avec le nouveau système le SNA aurait des données plus détaillées du donneur et du receveur. Par exemple, selon la nouvelle loi fédérale, le SNA serait l unique autorité compétente pour décider de l allocation d organe. Swisstransplant, qui appartient au système actuel, est une fondation de droit privé, et elle agit en tant que telle depuis sa fondation. Cela veut dire, qu elle n a pas de comptes à rendre à Etat, qu elle agit comme toute autre organisation privée : tout en restant dans un cadre légal de droit privé, elle s attribue elle-même ses tâches, elle effectue son propre contrôle, elle nomme ses membres. En clair l Etat n intervient dans aucune des étapes décisionnelles ou fondamentales. Le projet de loi parle du service national d attribution. Les tâches de cette nouvelle organisation seront vraisemblablement attribuées à Swisstransplant. Dans ce cas de figure, Swisstransplant deviendrait une organisation de droit public, avec tous les changements que cela peut entraîner : contrôle de l Etat sur tous les niveaux, la Confédération va influer sur tous les niveaux décisionnels car elle sera compétente pour édicter les règles qui régiront Swisstransplant. Avec ce nouveau système, le statut de SWT aura donc fondamentalement changé, mais au niveau opérationnel il n y a pas de changement. Alors, dans le cadre de la nouvelle loi fédérale que se passerait-il avec la nouvelle centrale rebaptisée Service national des attributions, qui devrait choisir le receveur sur la base d un logiciel et sans l appréciation sur place du cas en question? Comment le SNA procédera-t-il à l allocation et quels critères appliquera-t-il? Selon le message du Conseil fédéral, les critères à prendre en compte lors d une attribution sont les suivants : Ces critères correspondent à la pratique actuelle. - l urgence médicale - les enfants - la compatibilité des groupes sanguins - la compatibilité des groupes tissulaires en ce qui concerne le rein - la compatibilité anatomique, surtout par rapport au cœur - les délais d attente - assurer l égalité des chances pour les patients présentant des caractéristiques physiologiques défavorables comme le haut degré d immunisation et les patients présentant des caractéristiques tissulaires rares. Ainsi les étapes de la procédure d allocation seraient les suivantes : en possession d un greffon, le SNA à l aide de son programme informatique choisirait le receveur le plus adéquat après consultation des centres de transplantation et selon les critères qui seront proposés par le Conseil fédéral, tout en tenant compte du degré d urgence et des cas spéciaux en première ligne. Ce choix serait établi par ce programme

21 informatique grâce à un système de points attribués aux différents critères d attribution. S il devait y avoir un changement de dernière heure concernant un patient, il faudrait l enregistrer dans un délai déterminé, dans le système informatique. Plus précisément, il faudrait que toutes les informations concernant l état de santé des patients, soit les urgents, soit les cas spéciaux ou encore les receveurs potentiels, soient à jour. En outre, il faudrait que les médecins soient attentifs et qu ils n oublient pas d enregistrer plusieurs fois par jour les derniers changements touchant les patients. Sinon les informations se perdraient et cela perturberait tout le processus d allocation d organe. De plus, comme l allocation serait centrée sur le patient, il n existerait plus la priorité locale. Les organes disponibles dans la plupart des cas partiraient dans d autres centres de transplantation, contrairement ce qui se passe aujourd hui. Mis à part la question de la priorité locale qui serait abandonnée avec le nouveau système, ce dernier tournerait autour d un autre axe important : il s agit du système d attribution de points. Cette démarche permettra d attribuer des organes en fonction du nombre de points obtenus. Les points seront additionnés en fonction de la gravité, du groupe sanguin, du temps d attente ainsi que d autres différents critères qui seront pris en considération en fonction de l organe à transplanter. Finalement, c est le patient qui obtient le plus grand nombre de points qui bénéficiera de la transplantation L attribution se fera selon des critères objectifs basés sur des règles préétablies. Une personne socialement ou géographiquement désavantagée ne souffrira pas de discrimination par rapport à une personne qui serait mieux placée socialement ou géographiquement. Toutes les personnes bénéficieront de l égalité de traitement, et de l égalité de l accès aux soins. Avec un contrôle étatique la garantie du respect de ces principes est mieux assurée. Ce système qui attribue des points selon des critères objectifs est théoriquement plus équitable car il devrait privilégier l aspect qualitatif à l aspect quantitatif (toutefois on peut émettre des doutes, voire des critiques, quant aux résultats escomptés ; ce point sera développé dans la partie conclusion).

22 5. ENTRETIEN AVEC LA COORDINATRICE NATIONAL DE SWISSTRANSPLANT ET UN MEDECIN TRANSPLANTEUR Pour aborder les questions du chapitre précédent, j ai opté pour l entrevue avec les 2 parties concernées : Mme Moretti, coordinatrice nationale de Swisstransplant et le Professeur Gilles Mentha à Genève. Les deux entrevues ont été de grande valeur pour la conclusion du présent travail. 5.1 ENTRETIEN AVEC LE PROFESSEUR MENTHA (tout ce qui est entre guillemet est un extrait du message du Conseil fédéral). Le 21 décembre 2003, j ai interrogé le Professeur Gilles Mentha et je lui ai posé les questions suivantes : 1) Etes-vous d accord avec la centralisation de l attribution d organes? Quels en sont les avantages et les inconvénients? Nous sommes tout à fait contre. On considère qu on va réduire l activité du centre, car c est le centre qui fait l effort pour essayer d avoir plus de donneurs potentiels et si tous les organes des donneurs locaux partent, plus personne ne sera intéressé à faire des efforts pour la promotion du don d organes dans son centre. Ceci est le premier point. Le deuxième point est que, selon les règles actuelles, l'organe (par exemple le foie) peut être attribué au centre et, à ce moment-là, les médecins (hépatologue et chirurgien) décident à quel receveur attribuer l organe, suivant l urgence du receveur, l âge, la qualité supposée du greffon et les problèmes techniques prévisibles. Si on centralise, on va attribuer l organe à un receveur sans tenir compte des conditions locales. Ce sont des décisions qui doivent être prises sur le terrain et non pas par un ordinateur anonyme, à Berne. A mon avis, les résultats seront moins bons. Je ne vois pas d avantages à cette centralisation, je ne vois que des inconvénients, donc nous sommes contre. 2) Page 96. «Les règles internes qui président à l attribution sont laissées à l entière discrétion des centres. Elles ne sont ni officiellement codifiées ni publiées. Force est donc de supposer que les pratiques adoptées par les centres de transplantation présentent des variations». Pensez-vous que cette proposition soit réaliste? C est très difficile de codifier les détails par rapport à des situations qui changent tout le temps, car les personnes ne sont pas les mêmes. Je pense que, même s il y a quelques variations parmi les CT, globalement, ces différences ne sont pas très grandes. Franchement, je ne crois pas que, de nos jours, cela soit vraiment la chose la plus importante à regarder. La médecine n est pas une science exacte. Et en voulant transformer une liste d attente en une liste mathématique, on prend le risque d avoir des résultats moins favorables pour la transplantation.

23 Finalement, je pense que ce qui compte aujourd hui n est pas tellement comment les organes sont répartis, mais la question à se poser est comment peut-on avoir plus d organes en Suisse?. En augmentant le nombre des donneurs, nous aurons une loi plus juste. Croire que la répartition des organes, par un ordinateur central, sera plus juste pour les receveurs est une erreur. 3) Est-ce que le SNA serait en mesure de mettre à jour tous les changements de dernière heure des receveurs potentiels? Parfois le caractère électif d une transplantation peut-il devenir urgent en quelques jours, voire en quelques heures. Pourriez-vous donner quelques exemples? Cela me paraît impossible. Les politiciens et les juristes ne se rendent pas compte de ce que ça représente. Par exemple, par rapport à un temps trop prolongé d ischémie froide d un organe, nous avons dû changer de receveur en raison des conditions climatiques qui empêchaient les hélicoptères de voler. 4) Page 107. «L objectif de la réglementation sur l attribution doit être d assurer l équité entre les patients et non entre les centres de transplantation. Il s agit de pourvoir à ce que les receveurs potentiels puissent avoir accès à un organe selon des modalités aussi similaires que possible et non de garantir l attribution des organes disponibles aux différents centres de transplantation pour leur permettre de respecter pleinement leurs programmes de greffes ou pour les récompenser d avoir recruté des donneurs.» Pensez-vous que ces propositions soient réalistes? Par rapport à cette question, peu importe les résultats. Les politiciens seront contents car monsieur X a eu un organe et, si ça n a pas marché, ils ne s intéresseront pas à savoir pourquoi. Parce que Monsieur X, en fonction de son état, n a pas eu accès à l organe qui était nécessaire pour lui (qualité, poids, taille, etc.), organe qui aurait pu fonctionner chez Madame Y. Il est clair qu on perdra en efficacité. C est une erreur de penser uniquement équité en fonction du don et non en terme de résultat global car les patients seront finalement les perdants. En fait, c est quoi l équité? Ils ont une fausse impression d équité parce que ça ne correspond à rien. Qu est-ce qui est équitable par rapport à une maladie? Est-ce qu on est tous égaux devant une maladie? Tous les receveurs n ont pas la même maladie. Déjà ça, c est la première inégalité. Ils ont vraiment une fausse impression. Pourquoi pensentils que l'attribution n est pas équitable? Je pense que par rapport à la qualité qu on peut retenir des résultats, on est les plus équitable possible. Je pense qu ils devraient vraiment venir voir ce qui se passe dans un centre de transplantation et constater pourquoi on a attribué tel organe à tel patient. A chaque fois, les raisons sont claires. Et encore une fois, le problème est que la science médicale n est pas une science exacte et on essaie toujours de prendre les décisions le plus près de notre conscience. Normalement, on décide à plusieurs. Même si c est 3 heures du matin, la décision est toujours multidisciplinaire. Je pense que les politiciens et les juristes agissent avec leur conscience et générosité, mais ça ne va pas rendre service au malade ni à la transplantation en générale car les résultats seront moins bons. Pourquoi pensent-ils que les médecins ont moins de générosité et de conscience qu eux? Puis, en conséquence, si les résultats sont moins bons, les gens, à un moment donné, vont se poser la question : Pourquoi être donneur si les résultats des transplantés sont médiocres? Donc, il n y a absolument pas de message positif pour se battre pour le don d organe. C est une erreur de penser qu avec ce contexte de loi, les choses seront plus équitables.