Module 5 Conseiller la mère Juin 2008 Ministère de la Santé Royaume du Maroc Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfant 5
Organisation Mondiale de la Santé 1997 Ce document n est pas une publication officielle de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et tous les droits y afférents sont réservés par l Organisation. S il peut être commenté, résumé ou cité sans aucune restriction, il ne saurait cependant être reproduit ni traduit, partiellement ou en totalité, pour la vente ou à des fins commerciales. Les opinions exprimées dans les documents par les auteurs cités nommément n engagent que les dits auteurs. Imprimé avec le soutien de l Agence Espagnole de Coopération Internationale pour le Développement (AECID) et l Association Medicus Mundi Andalucia.
SOMMAIRE INTRODUCTION 3 OBJECTIFS DE L ENSEIGNEMENT 3 1.0. RECOMMANDATIONS POUR L ALIMENTATION 5 2.0. ÉVALUER L ALIMENTATION DE L ENFANT 14 3.0. IDENTIFIER LES PROBLÈMES D ALIMENTATION 17 4.0. CONSEILLER LA MÈRE SUR LES PROBLÈMES D ALIMENTATION 21 5.0. CONSEILLER LA MÈRE SUR LES 3 REGLES DE LA PRISE EN CHARGE À DOMICILE 37 6.0. EXPLIQUER À LA MÈRE QUAND REVENIR A LA FORMATION SANITAIRE 39 7.0. CONSEILLER LA MERE SUR LES COMPOSANTES DE LA COMPETENCE PARENTALE 48 8.0. CONSEILS À LA MÈRE SUR SA PROPRE SANTÉ 48 ANNEXE 1 : «CARTE DE CONSEILS POUR LA MÈRE» 51 ANNEXE 2 : ALLAITEMENT MATERNEL : Directives aux professionnels de santé pour la promotion, le soutien et la protection de la pratique d allaitement maternel 57 ANNEXE 3 : CONSEILER LA MÈRE SUR SA PROPRE SANTÉ 71
INTRODUCTION Vous avez appris précédemment comment traiter l enfant et comment aider la mère à poursuivre le traitement à domicile. Dans de nombreux cas, l alimentation doit être évaluée et la mère doit être conseillée sur l alimentation de l enfant. Pour tous les enfants qui rentrent chez eux, vous devez conseiller la mère quand revenir pour les visites de suivi et aussi lui enseigner les trois règles de la prise en charge à domicile notamment quand elle doit revenir immédiatement pour des soins supplémentaires pour son enfant. Les recommandations sur les ALIMENTS, les LIQUIDES et QUAND REVENIR sont énumérées au tableau CONSEILLER LA MÈRE. OBJECTIFS DE L ENSEIGNEMENT Ce module décrit et permet d apprendre à : Évaluer l alimentation de l enfant. Identifier les problèmes d alimentation. Conseiller la mère sur les problèmes d alimentation. Conseiller la mère sur les trois règles de la prise en charge à domicile (augmenter les liquides, maintenir l alimentation et quand revenir immédiatement). Expliquer à la mère : - quand revenir pour les visites de suivi nécessaires. - quand revenir pour les vaccinations. - quand revenir pour la prochaine prise de vitamine D et de vitamine A. - quand revenir pour la prochaine pesée si l enfant a moins de deux ans. - quand revenir pour les prochains examens systématiques. Conseiller la mère sur les règles d hygiène alimentaire et générale. Conseiller la mère sur sa propre santé. En suivant ces étapes, vous vous concentrerez surtout sur: Les conseils pertinents à donner à chaque mère. L utilisation de bonnes techniques de communication. L utilisation d une «carte de conseils pour la mère» comme outil de communication. 3
Bien que le professionnel de santé puisse se sentir pressé, il doit prendre le temps de conseiller la mère de manière pertinente. Il a appris les techniques de communication tout au long de ce cours. Lorsqu il donne des conseils à la mère, il doit utiliser plusieurs techniques de communication apprises pendant l évaluation et le traitement de l enfant. Il doit par exemple poser à la mère des questions dont les réponses lui permettront de savoir comment elle nourrit son enfant. Il doit ensuite écouter attentivement les réponses de la mère afin de pouvoir lui donner des conseils en rapport avec sa situation. Il doit féliciter la mère quand elle utilise de bonnes pratiques alimentaires et lui expliquer les choses qui doivent être modifiées. Il convient d utiliser des termes simples que la mère comprend. Enfin il doit poser des questions de vérification pour s assurer que la mère a compris les instructions pour soigner son enfant à domicile. 4
1.0.RECOMMANDATIONS POUR L ALIMENTATION Cette partie du module explique les conseils énumérés dans le tableau CONSEILLER préalablement adaptés au contexte du pays. Ces conseils sont énumérés en colonnes représentant 4 groupes d âge. Le professionnel de santé doit connaître tous les conseils sur l alimentation, mais n aura pas à les expliquer tous à chaque mère. Il posera des questions sur la nourriture donnée à l enfant. Ensuite, il ne donnera que les conseils nécessaires selon l âge et l état de l enfant. Les conseils sur l alimentation concernent aussi bien l enfant malade que l enfant en bonne santé. Quand ils sont malades, les enfants n ont guère d appétit. Pourtant il faut leur offrir les divers aliments recommandés pour leur âge, aussi souvent que recommandé, même s ils ne consomment qu une petite quantité à chaque repas. Après la maladie, une bonne alimentation aide à reprendre du poids et à prévenir la malnutrition. Quand l enfant se porte bien, une bonne alimentation aide à prévenir la maladie et à assurer une bonne croissance. Les consultations lors de la maladie d un enfant offrent une occasion de conseiller la mère sur le régime alimentaire de l enfant aussi bien pendant sa maladie que lorsqu il est en bonne santé. 1.1. RECOMMANDATIONS DEPUIS LA NAISSANCE JUSQU À 6 MOIS Jusqu à 6 mois Allaiter au sein aussi souvent et aussi longtemps que l enfant le réclame, jour et nuit, au moins 8 fois par 24 heures. Ne pas donner d autres aliments ou liquides tels que l eau, la verveine, le lait, le jaune d œuf, le miel, etc. Seulement si l enfant est âgé de plus de 4 mois et qu il ne prend pas suffisamment de poids : - Ajouter des aliments de complément épais et enrichis (énumérés dans la colonne 6 à 12 mois). - Donner ces aliments 1 ou 2 fois par jour après l allaitement au sein à la cuillère ou au verre (50 ml soit 4 cuillerées à soupe). Le meilleur régime alimentaire d un enfant depuis la naissance jusqu à 6 mois est l allaitement maternel exclusif. Cela signifie que l enfant se nourrit exclusivement de lait maternel sans aucun autre aliment, tel que l eau ou tout autre liquide supplémentaire (à l exception des médicaments et vitamines, en cas de besoin). Remarque : Si d autres liquides ou d autres aliments sont déjà donnés, conseiller selon les indications de la partie 3.1 de ce module. Allaiter l enfant de 0 à 6 mois aussi souvent et aussi longtemps qu il le réclame, jour et nuit. Cela représente en général au moins 8 fois en 24 heures. Les avantages de l allaitement maternel sont décrits ci-après. Le lait maternel contient exactement les éléments nutritifs dont le nourrisson a besoin. Il contient : des protéines; des graisses qui sont la principale source d énergie. Parmi les graisses il faut citer les acides gras insaturés tels que les acides arachidonique et linoléique qui sont particulièrement importants pour le développement cérébral, oculaire et, aussi pour la myélinisation; du lactose, scindé par la lactase en galactose, sucre fondamental pour la croissance cérébrale; 5
des vitamines A, B et C : La teneur est en général suffisante pour couvrir les besoins du nourrisson. Le moyen le plus efficace, le moins risqué et le moins onéreux pour prévenir les carences en vitamines des enfants nourris au sein reste l amélioration de l alimentation des mères allaitantes voire leur apporter une supplémentation vitaminique. du fer : le fer du lait maternel a une meilleure biodisponibilité que celui des autres laits (coefficient d absorption de 70 % contre 30 % pour le lait de vache et les laits de substitution) grâce à la présence de la lactoferrine. Ces éléments nutritifs sont plus facilement absorbés s ils viennent du lait maternel que d un autre lait. Le lait maternel contient la quantité d eau nécessaire au nourrisson, même dans les pays chauds et secs. Le lait maternel protège l enfant contre les infections grâce aux anticorps. Un nourrisson n est pas en mesure de combattre une infection aussi énergiquement qu un enfant plus âgé ou qu un adulte. A travers le lait maternel, les capacités de la mère à combattre l infection sont transmises au nourrisson. Les nourrissons allaités exclusivement au sein risquent moins d avoir la diarrhée et de mourir de cette maladie ou d une autre infection. Les nourrissons allaités ont également moins de risque d avoir une pneumopathie, une méningite ou une infection de l oreille que les nourrissons non allaités au sein. L allaitement au sein contribue au développement d une bonne relation entre la mère et l enfant. L allaitement protège la santé de la mère. Après l accouchement, l allaitement aide l utérus à revenir à sa taille normale, minimise le saignement et prévient l anémie. L allaitement réduit également le risque de cancer des ovaires et de cancer du sein chez la mère. Avant l âge de 6 mois, il est recommandé de ne rien donner d autre à l enfant que le lait maternel sauf cas particuliers. Par exemple, ne pas donner de lait de vache, de chèvre, ou de substitution, des céréales ou des boissons supplémentaires telles que la verveine, du miel, huile, du jaune d œuf, du jus de fruit ou de l eau. Les raisons sont les suivantes : Si l enfant reçoit d autres aliments ou liquides, il prend moins de lait maternel. Les autres aliments ou liquides peuvent contenir des germes provenant de l eau, des biberons ou d autres ustensiles. Ces germes peuvent causer des infections. Les autres aliments ou liquides peuvent être trop dilués et ainsi entraîner la malnutrition du nourrisson. Les autres aliments ou liquides peuvent contenir une quantité insuffisante de vitamines. Le fer provenant du lait de vache ou de chèvre est difficilement assimilé. Le nourrisson peut présenter une allergie aux protéines du lait de vache. L enfant peut avoir des difficultés à digérer le lait animal qui peut causer la diarrhée, des éruptions et autres symptômes. La diarrhée peut devenir persistante. L allaitement maternel exclusif donne à l enfant la meilleure chance de croissance normale et saine. Remarque: Pour les enfants âgés de plus de 4 mois qui ne gagnent pas suffisamment de poids ou dont le poids stagne, donner les aliments de complément. La plupart des bébés n ont pas besoin d aliments complémentaires avant l âge de 6 mois. En effet, le lait maternel demeure l aliment idéal et couvre tous leurs besoins. Mais les nourrissons qui ne gagnent pas suffisamment de poids ont besoin d aliments de complément dès l âge de 4 mois. 6
Seulement si l enfant est âgé de plus de 4 mois et qu il ne prend pas suffisamment de poids : Ajouter des aliments de complément épais et enrichis (énumérés dans la colonne 6 à 12 mois) Donner ces aliments 1 ou 2 fois par jour après l allaitement au sein à la cuillère ou au verre (50 ml soit 4 cuillerées à soupe). A partir de l âge de 4 mois, des aliments de complément ne seront offerts que si l enfant ne prend pas suffisamment de poids ou que son poids stagne. Il est primordial de continuer à allaiter aussi souvent que l enfant le réclame, jour et nuit. La mère doit cependant offrir les aliments de complément 1 ou 2 fois par jour après la tétée afin que les aliments ne remplacent pas le lait maternel. Ces aliments doivent être donnés à la cuillère ou au verre (50 ml soit environ 4 cuillerées à soupe). Voir la liste de ces aliments dans le tableau CONSEILLER pour le groupe d âge de 6 à 12 mois. Dès l âge de 6 mois, tous les enfants doivent recevoir des aliments de complément, épais et nutritifs. 1.2. RECOMMANDATIONS POUR L ENFANT ÂGÉ DE 6 MOIS À 12 MOIS De 6 mois à 12 mois Allaiter au sein aussi souvent et aussi longtemps que l enfant le réclame, jour et nuit. - - Et donner systématiquement des aliments de complément épais et enrichis*. 3 fois par jour, avec allaitement au sein. 5 fois par jour, si pas d allaitement au sein. Donner avec une cuillère 120 ml à 180 ml (½ bol) de l un des aliments de complément suivants : - - - Bouillie de semoule de blé épaisse et enrichie*. Soupe de légumes variés à base de pomme de terre épaisse et enrichie*. Purée de pomme de terre enrichie*. A partir de l âge de 6 mois, le lait maternel à lui seul ne satisfait plus les besoins nutritionnels nécessaires à une croissance harmonieuse de l enfant. La mère doit toutefois continuer à allaiter l enfant au sein aussi souvent qu il le réclame. Entre l âge de 6 et 12 mois, l enfant doit recevoir une quantité progressivement croissante d aliments de complément épais et nutritifs. Ces aliments sont appelés aliments de complément ou aliments de sevrage car ils complètent le lait maternel. A 12 mois, les aliments de complément sont la principale source d énergie. Les aliments appropriés sont énumérés au tableau CONSEILLER. Si l enfant est allaité, il doit recevoir des aliments de complément 3 fois par jour. S il n est pas allaité, les aliments de complément doivent être donnés 5 fois par jour. Donner également du lait dans un verre, si possible. Cependant, le lait de vache ou autre lait de substitution n est pas aussi approprié que le lait maternel. Il est essentiel de nourrir activement l enfant. Nourrir activement signifie encourager l enfant à se nourrir. Tant qu il ne peut se nourrir lui-même, la mère ou une autre personne (un frère ou une soeur plus âgé, le père ou la grand-mère) doit s asseoir avec lui pendant les repas et l aider à mettre la cuillère dans sa bouche. L enfant ne doit pas rivaliser avec ses frères et soeurs pour des aliments placés sur une assiette commune. Il doit recevoir sa propre ration. Par ailleurs, l enfant doit recevoir une portion adéquate servie dans un plat individuel. Une «portion adéquate» signifie que l enfant ne veut plus d aliments après l alimentation active. (Voir sur le tableau CONSEILLER les portions recommandées à titre indicatif pour chaque tranche d âge). 7
Pour plus d information en matière d allaitement maternel et d alimentation de l enfant, consulter le module de conduite des examens systématiques de surveillance de la santé de l enfant et du nourrisson élaboré par le Service de Protection de la Santé de l Enfant (2008). Par ailleurs, l OMS en collaboration avec l UNICEF a élaboré des supports didactiques pour la formation des professionnels de santé en matière de promotion, de soutien et de protection de l allaitement maternel et aussi pour promouvoir les bonnes pratiques en matière d alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Il s agit d un cours de 40 heures*. * La version en langue arabe est disponible sur le site du Bureau Régional de l OMS pour l Afrique du Nord et du Moyen Orient (EMRO) : www.emro.who.int/cah LES ALIMENTS DE COMPLÉMENT Les aliments de complément adéquats sont ceux qui sont riches en énergie, en protéines et en autres éléments nutritifs et disponibles localement. Dans certaines régions, par exemple, on trouve des céréales pour faire des bouillies épaisses additionnées d huile ou de beurre, de lait ou fromage, œufs, légumes, légumes secs, viande, poulet ou poisson. Si l enfant reçoit du lait de vache ou tout autre lait de substitution, ces liquides et ces autres boissons doivent être offerts dans un verre, et non pas dans un biberon. Les aliments appropriés sont énumérés dans les recommandations pour l alimentation au tableau CONSEILLER et sont décrits ci-dessous : - Bouillie de semoule de blé épaisse et enrichie, - Soupe de légumes variés (avec une pomme de terre) épaisse et enrichie, - Purée de pomme de terre enrichie. La quantité à donner est de 150 à 180 ml (soit ½ bol). Ces préparations doivent être enrichies avec 1 cuillerée à café d huile ou de beurre pour les apports énergétiques et l un au moins des aliments suivants pour les apports en protéines : - 4 cuillerées à café rases de lait en poudre reconstitué avec 100 cc d eau (soit l équivalent d un petit verre), ou un petit verre de lait frais, ou une portion de fromage à tartiner (ou autres); ou - un jaune d œuf; ou - un morceau de la taille d une noix: de viande, de foie, de poulet ou de poisson; ou - 1/2 petit verre de légumineuses cuites. RECOMMANDATIONS POUR ENRICHIR LES ALIMENTS DE COMPLÉMENT OU LES PLATS FAMILIAUX - - - - - Une cuillerée à café d huile ou de beurre, et l un des autres aliments suivants : Quatre cuillerées à café de lait en poudre ou 100 ml de lait frais ( un petit verre ). Une portion de fromage à tartiner. Un jaune d œuf. Un morceau de la taille d une noix de viande, de foie, de poulet, de poisson. 1/2 petit verre de légumineuses cuites. 8
1.3. RECOMMANDATIONS POUR L ENFANT ÂGÉ DE 12 MOIS À 2 ANS De 12 mois à 2 ans Allaiter au sein aussi souvent que l enfant le réclame. Donner 3 repas principaux par jour : - Le petit déjeuner familial doit être enrichi* et accompagné d un verre de lait (100 ml) ; - midi et soir : Plat familial enrichi* servi dans une assiette individuelle : 250 ml (3/4 de bol). Et donner 2 goûters par jour entre les repas principaux : - 1 verre de lait ou du fromage ou un yaourt ou du lait caillé et : du pain avec de l huile, du beurre, de la confiture, du miel ou Rghaif, Chfenj, ou des biscuits. Et donner des fruits de saison (nature ou sous forme de jus) Pendant cette période, la mère doit continuer à allaiter l enfant aussi souvent qu il le réclame et lui donner aussi des aliments de complément nutritifs et introduire des aliments du repas familial enrichi. La variété et la quantité doivent être augmentées. Les aliments du repas familial doivent prendre une place importante dans le régime alimentaire de l enfant. Ils doivent être coupés en petits morceaux pour que l enfant puisse les manger facilement. La ration de l enfant doit être servie dans un bol ou une assiette individuelle. Insister sur l alimentation active. Donner à manger à l enfant 5 fois par jour : 3 repas principaux et 2 goûters et si possible, donner en plus des fruits de saison sous forme de jus ou nature. 1. Exemples de plat familial : Harira, couscous, tajines de viande, de poisson ou de poulet et/ou de légumes, pâtes, riz, semoule, soupe de légumes, légumineuses (lentilles, pois-chiches ou haricots blancs en sauce), etc. Donner tous les éléments du plat familial, environ 250 ml (soit ¾ de bol), servis dans un plat individuel. La ration de l enfant doit être enrichie (voir modalités d enrichissement des aliments de complément à la page précédente). Le matin, insister sur l importance du petit déjeuner. L enfant doit partager le repas familial et recevoir en supplément un petit verre (100 ml) de lait. L enfant doit être aidé et encouragé durant ses repas. 2. Exemples de goûters : Recommander un produit laitier tel qu un verre de lait ou de lait caillé, ou du yaourt ou du fromage accompagnés de pain avec de la confiture, du miel, du beurre, de l huile d olive, ou d argane, ou de «Rghaif» ou «chfenj» ou des biscuits. Les fruits sont aussi de bons aliments (banane, pomme,.). Eviter les barres chocolatées, les jus industriels et les sodas qui sont riches en sucre ainsi que les chips car gras et trop salés. 3. Exemples de fruits : Donner si possible en plus, des fruits de saison sous forme de jus ou nature tels que : orange, mandarine, banane, pomme, poire,... Les rations adéquates et l alimentation enrichie et active (encourager l enfant à manger) demeurent des facteurs importants d une alimentation saine. 9
Important : A l état actuel au Maroc, les enfants sont exposés aussi bien au risque de malnutrition qu à celui de l obésité vu les changements en matière de pratiques alimentaires (fast food, sodas,.) et aussi la tendance à réduire l activité physique et à la sédentarité (télévision, jeux vidéo, ordinateur, ). 1.4. RECOMMANDATIONS POUR L ENFANT ÂGÉ DE 2 ANS ET PLUS De 2 ans et plus Donner 3 repas principaux par jour Le petit déjeuner familial doit être enrichi* et accompagné d un verre de lait (100 ml) Midi et soir : Plat familial enrichi* servi dans une assiette individuelle : 300 ml (1 bol) Et donner 2 goûters par jour entre les repas principaux : - 1 verre de lait ou du fromage ou un yaourt ou du lait caillé et - du pain avec de l huile, du beurre, de la confiture, du miel - Rghaif, Chfenj, ou des biscuits Et donner des fruits de saison (nature ou sous forme de jus) Variez autant que possible l alimentation de l enfant A cet âge l enfant doit prendre 3 repas par jour, composés des aliments variés du repas familial enrichi (environ 300 ml soit 1 bol. Il doit, en plus, recevoir deux fois par jour des goûters ou autres aliments nutritifs faciles à donner entre les repas. Des exemples sont donnés dans le tableau CONSEILLER ci-contre. Donner également des fruits de saison (nature ou sous forme de jus) Varier autant que possible l alimentation de l enfant. 1. Exemples de plat familial : harira, couscous, tajines de viande, de poisson ou de poulet et/ ou ou de légumes, pâtes, riz, semoule, soupe de légumes, etc. - Donner tous les éléments du plat familial, environ 300 ml (soit 1 bol), servis dans un plat individuel. - La ration de l enfant doit être enrichie (voir modalités d enrichissement des aliments de complément à la page précédente). - Le matin, insister sur l importance du petit déjeuner. L enfant doit partager le repas familial et recevoir en supplément un petit verre (100 ml) de lait non sucré. - L enfant doit être aidé et encouragé durant ses repas. 2. Exemples de goûters : un verre de lait ou de lait caillé, ou du yaourt ou du fromage accompagnés de pain, de rghaif, ou chfenj ou de biscuits avec de la confiture, du miel, du beurre ou de l huile d olive ou d argane, ou du rghaif ou chfenj. 3. Donner si possible en plus, des fruits de saison sous forme de jus ou nature. 1.5. RECOMMANDATIONS SPÉCIALES POUR L ENFANT CLASSÉ DIARRHÉE PERSISTANTE ÂGÉ DE 6 MOIS OU PLUS L enfant ayant une diarrhée persistante peut éprouver des difficultés à digérer le lait autre que le lait maternel (intolérance au lactose). La quantité doit en être temporairement diminuée dans son régime. Il doit prendre davantage de lait maternel si possible et autres aliments pour compenser cette diminution (voir encadré). Les laits fermentés sont particulièrement recommandés en cas de diarrhée persistante en raison de leur teneur réduite en lactose. 10
Recommandations pour l alimentation d un enfant âgé de 6 mois ou plus avec une DIARRHÉE PERSISTANTE S il est encore allaité au sein, allaiter plus fréquemment et plus longtemps, jour et nuit. Si l enfant consomme un autre lait : - Remplacer ce lait par le lait maternel en augmentant le nombre de tétées. - Remplacer ce lait par des produits laitiers fermentés, tels que du yaourt, du lait caillé. - Remplacer la moitié de ce lait par des aliments épais enrichis*. Donner à boire plus fréquemment. Donner un repas supplémentaire à l enfant pendant 2 semaines au moins après l arrêt de la diarrhée. Continuer à donner d autres aliments appropriés selon l âge de l enfant. La mère doit également donner une supplémentation en oligoéléments et en multivitamines chaque jour durant 14 jours. Donner à l enfant plus de liquides (plan A). Il convient de revoir l enfant ayant une diarrhée persistante 7 jours plus tard pour une visite de suivi. D autres instructions pour l alimentation sont décrites dans le module «Suivi des soins». 11
EXERCICE A Cet exercice consiste à répondre à des questions sur les conseils d alimentation. 1. Ecrire «V» si l énoncé est Vrai. Ecrire «F» s il est Faux. a. Les enfants malades doivent avoir moins à manger. b. L enfant de 3 mois doit être nourri exclusivement au lait maternel. c. Une bouillie de céréales très légère est un aliment de complément nutritif. d. L enfant de 3 ans doit être nourri 5 fois par jour avec des aliments du repas familial et autres aliments nutritifs. e. L enfant de 5 mois doit être nourri au sein chaque fois qu il le réclame jour et nuit. 2. En l absence de tout problème de croissance pondérale, à partir de quel âge on recommande d introduire des aliments de complément en plus de l allaitement au sein? 3. Enumérez deux aliments de complément nutritifs, disponibles localement. 4. Etudes de cas : Cas 1: Khaïra Khaïra a 9 mois. Elle est classée POIDS NORMAL, PAS D ANÉMIE. Elle est encore nourrie au sein. Son régime alimentaire est composé de soupe de légumes, d eau et d une bouillie de céréales épaisse mélangée avec de l huile. Combien de fois par jour Khaïra doit-elle être nourrie avec ces aliments? 12
Cas 2 : Smaïl Smaïl a 15 mois. Il est classé POIDS NORMAL et PAS D ANÉMIE. Il est encore nourri au sein mais prend aussi divers aliments, dont du riz avec des petits morceaux de viande, des légumes, des fruits et du yaourt. Comment la mère peut-elle savoir si elle donne une ration adéquate à son enfant? Cas 3 : Reda Reda a 15 mois. Il est classé PAS DE DÉSHYDRATATION, DIARRHÉE PERSISTANTE, POIDS NORMAL et PAS D ANÉMIE. Il a été sevré il y a 3 mois et boit du lait de vache depuis ce temps. Il consomme également divers aliments du repas familial, environ 3 fois par jour et deux goûters. Quels sont les conseils du professionnel de santé pour le régime alimentaire de Reda durant la diarrhée persistante? Quand Reda doit-il revenir pour une visite de suivi? Lorsque l exercice est terminé, discuter les réponses avec un animateur. L animateur dirigera un exercice pratique sur les conseils pour l alimentation. 13
2.0. ÉVALUER L ALIMENTATION DE L ENFANT Evaluation de l alimentation des enfants qui : ont moins de 2 ans sont classés DIARRHEE PERSISTANTE sont classés INSUFFISANCE PONDÉRALE sont classés ANÉMIE ont une cassure de la courbe de poids Toutefois, si la mère a déjà reçu de nombreuses instructions thérapeutiques et est surchargée de conseils, l évaluation de l alimentation et les conseils à la mère peuvent être reportés à la prochaine visite. Dans le cadre du suivi systématique de la santé de l enfant, il est recommandé d évaluer aussi l alimentation chez les enfants qui présentent un surpoids (IMC situé entre plus 1 DS et plus 2 DS par rapport à l âge). Une évaluation de l alimentation chez les enfants classés comme obèses (IMC supérieur à plus de 3 DS) doit aussi être faite et une prise en charge spécialisée est recommandée. La surveillance de la croissance chez les enfants et surtout avec l introduction des nouvelles courbes de croissance et notamment de l IMC permet de détecter de manière précoce les enfants à risque d obésité. En effet, chez les enfants, l Indice de Masse Corporelle (IMC) augmente normalement pendant la première année de vie puis diminue spontanément jusqu à l âge de 6 ans avant d augmenter à nouveau. C est ce qu on appelle le rebond d adiposité. S il est trop précoce, il peut constituer un facteur de risque d obésité ultérieure. Au Maroc, il y a près de 30% d obèses, 17% ont dépassé la «quarantaine» et 12% ont une obésité nécessitant un anneau gastrique ajustable. Les pratiques alimentaires ont connu de grands changements : recours fréquent à l allaitement artificiel, engouement pour le fast food, cola, sédentarité, Actuellement, ce problème est de plus en plus pris au sérieux par l OMS car l obésité constitue un facteur de risque de diabète, d hypertension artérielle, d hypercholestérolémie, d arthrose des genoux à côté d importantes complications psychosociales. Les facteurs favorisant l apparition de l obésité sont : Un excès d apport alimentaire, une alimentation riche en graisses Des comportements alimentaires inadaptés au sein de la famille : absence de repas en famille, grignotage, La réduction des dépenses énergétiques par manque d activité physique : temps limité pour la marche, utilisation de l ascenseur, faible pratique des activités sportives, Les comportements sédentaires : télévision, jeux vidéos, ordinateurs, Pour évaluer l alimentation, poser à la mère les questions qui se trouvent dans la partie supérieure du tableau CONSEILLER ainsi qu en bas de la fiche de prise en charge intégrée de l enfant malade. Ces questions aident le professionnel de santé à se renseigner sur l alimentation habituelle de l enfant sain et de l enfant malade. Chez l enfant malade, l évaluation de l alimentation permet d explorer les 3 axes principaux : l allaitement maternel. les aliments de complément. l alimentation au cours de la maladie. 14
Évaluer l alimentation de l enfant s il a moins de 2 ans ou s il y a cassure de la courbe de poids ou s il est classé : DIARRHEE PERSISTANTE, INSUFFISANCE PONDERALE ou ANEMIE : Poser des questions sur l alimentation habituelle de l enfant et sur son alimentation durant cette maladie. Comparer les réponses de la mère aux Recommandations pour l alimentation selon l âge de l enfant : DEMANDER : Allaitez-vous l enfant? - Combien de fois pendant 24 h? - Avez-vous des difficultés ou des problèmes pour allaiter votre enfant au sein? Est-ce que l enfant consomme d autres aliments ou liquides? - Quels aliments ou liquides? Si soupe ou bouillie, préciser la consistance (légère ou épaisse) - Combien de fois par jour? - Quelle quantité lui donnez-vous à chaque repas? - L enfant reçoit-il sa ration personnelle? Est-elle enrichie? - Finit-il sa ration? - Qui nourrit l enfant? - Comment donnez-vous à manger à l enfant? (au biberon, à la cuillère et/ou au verre, dans une assiette ou un bol individuels?) Pendant cette maladie, avez-vous modifié l alimentation de votre enfant? - Si oui, comment? Important : Chez les enfants présentant un surpoids ou une obésité, il faut aussi se renseigner sur l activité physique : marche, pratique de sport, sédentarité (télévision, jeux vidéo, ordinateur, ). Distinguer les bonnes habitudes alimentaires de celles qui doivent être modifiées. Se référer éventuellement aux recommandations pour l alimentation selon l âge de l enfant au tableau CONSEILLER. Si la réponse n est pas claire, poser une autre question. Si, par exemple, la mère d un enfant classé INSUFFISANCE PONDÉRALE dit que les portions sont «assez grandes», on peut demander : «Quand l enfant a fini de manger, est-ce qu il en veut encore?». 15
EXERCICES À RÉPONSES COURTES 1. Quels sont les enfants malades dont on doit évaluer l alimentation? 2. Quelle est la question du cadre «Évaluer l alimentation de l enfant» qu il faut poser pour se renseigner sur l alimentation active? 3. Quelles sont les questions à poser pour savoir si l enfant est nourri au biberon? Comparer les réponses à cet exercice avec celles indiquées à la fin de ce module. 16
3.0. IDENTIFIER LES PROBLÈMES D ALIMENTATION Il est essentiel de terminer l évaluation de l alimentation et d identifier tous les problèmes d alimentation avant de donner des conseils. D après les réponses de la mère aux questions d alimentation, identifier les différences entre l alimentation actuelle de l enfant et l alimentation recommandée. Ces différences constituent des problèmes d alimentation. Quelques exemples de problèmes d alimentation sont énumérés ci-dessous. EXEMPLES DE PROBLÈMES D ALIMENTATION ALIMENTATION ACTUELLE DE L ENFANT Un enfant de 3 mois reçoit de l eau sucrée et du lait maternel. Un enfant de 2 ans n est alimenté que 3 fois par jour. Un enfant de 8 mois est encore nourri exclusivement au sein. Un enfant de 5 mois reçoit 5 tétées par jour selon un horaire précis. Un enfant de 12 mois reçoit une alimentation principalement à base de céréales. Un enfant de 18 mois a son alimentation réduite en cas de maladie. Un enfant de 30 mois, mange avec ses frères et sœurs dans le même plat et sans l aide de personne. PROBLEMES D ALIMENTATION IDENTIFIES Consommation d un autre liquide avant l âge de 6 mois. Nombre de repas insuffisant. Non introduction des aliments de complément. Nombre de tétée insuffisant et non à la demande. Alimentation non variée et non enrichie. Réduction de l alimentation de l enfant durant la maladie. Pas de plat individuel. Pas d alimentation active. ALIMENTATION RECOMMANDÉE Un enfant de 3 mois ne doit être nourri qu au lait maternel et ne doit recevoir aucun autre aliment ou liquide. Un enfant de 2 ans doit recevoir 2 goûters entre les repas, ainsi que 3 repas principaux par jour. Un enfant de 8 mois, nourri au sein, doit aussi recevoir des portions adéquates d aliments de complément enrichis 3 fois par jour. Un enfant de 5 mois doit être allaité à la demande (au moins 8 fois par 24 heures, jour et nuit). Un enfant de 12 mois doit recevoir une alimentation nutritive et variée. Les repas doivent être enrichis avec de l huile ou du beurre et de la viande ou du poisson ou du poulet ou du fromage ou du jaune d œfs ou légumineuses. Un enfant malade doit manger et téter plus fréquemment pendant la maladie et doit recevoir un repas supplémentaire pendant au moins deux semaines une fois guéri. Un enfant doit avoir sa ration dans un plat individuel. Elle doit aussi être donnée par sa mère. Outre les différences entre l alimentation actuelle et l alimentation recommandée, les réponses de la mère peuvent révéler d autres problèmes, comme par exemple : Allaitement difficile Il se peut que la mère mentionne ne pas être à l aise pendant l allaitement ou bien que l enfant semble avoir des difficultés à téter. Dans ce cas, le professionnel de santé doit 17
évaluer l allaitement comme décrit au tableau NOURRISSON. Il se peut que la position de l enfant et la prise du sein puissent être améliorées. Utilisation d un biberon Il faut éviter d utiliser des biberons, ils sont souvent sales et des bactéries s y multiplient facilement. Le liquide qui reste dans le biberon peut se gâter et rancir. Si l enfant boit ce liquide, il peut tomber malade. De plus, sucer une tétine peut perturber le désir de l enfant de prendre le sein. Absence d encouragement à se nourrir Les jeunes enfants ont souvent besoin d être encouragés et aidés à manger. Si un jeune enfant se nourrit tout seul, ou s il mange directement dans la même assiette que ses frères et sœurs, il peut ne pas manger à sa faim. En demandant : «Qui nourrit l enfant et comment?», le professionnel de santé peut savoir si l enfant est activement encouragé à manger. Alimentation trop riche en matières grasses et en sucre Les enfants ont tendance à vite s habituer à des aliments trop gras (pommes de terre frites, chips,.) et aux aliments trop sucrés (jus industriels sucrés, sodas, barres chocolatées, glace, bombons, ). Il faut conseiller à la mère de réduire progressivement la consommation de ce type d aliments et de les remplacer par des repas équilibrés avec fruits et légumes et viandes maigres. Grignotage entre les repas Conseiller à la mère d organiser les repas de son enfant et d éviter de lui proposer à tout moment des aliments et l inciter d avoir des repas réguliers. Le grignotage associé à la sédentarité sont parmi les facteurs de risque d obésité. Alimentation difficile pendant la maladie Pendant une maladie, l enfant a parfois moins d appétit ou est nourri différemment. Certains perdent complètement l appétit pendant leur maladie. Ils doivent cependant être encouragés à manger les aliments recommandés pour leur âge, aussi souvent que possible, même s ils n en mangent pas beaucoup. Si possible, leur offrir les aliments nutritifs qu ils préfèrent afin de stimuler leur appétit. PRINCIPAUX PROBLÈMES D ALIMENTATION RENCONTRES AU MAROC : 1. Alimentation non variée Parfois la mère mentionne qu elle donne uniquement un seul type d aliment complémentaire comme le riz à son enfant. Un seul aliment n apporte pas à l enfant tous les nutriments dont il a besoin. Il faut donc varier les aliments offerts à l enfant. Enrichir les aliments avec du beurre ou de l huile et de la viande, du poulet, du poisson, du jaune d œuf, du lait ou fromage ou des légumineuses. 18
2. Alimentation trop diluée (consistance légère) La dilution fait que les aliments apportent moins d énergie et peut causer la malnutrition, par exemple : bouillie de céréales légère ou bouillon de légumes. Rappeler aux mères que les croissance des jeunes enfants. aliments épais riches en énergie sont nécessaires à la 3. Insuffisance d aliments riches en vitamine A Les mères donnent rarement des aliments riches en vitamine A. En effet, au Maroc la carence en vitamine A est fréquente chez les enfants de moins de 5 ans (40,9 % 1 ) : Les mères doivent être encouragées à donner des fruits ou des légumes à chair jaune (courge, carotte, abricot ) ou des feuilles vertes (persil, mauve ), ou du jaune d œuf, ou du foie qui sont riches en vitamine A pour protéger l enfant contre les maladies et assurer une bonne croissance et une bonne vision. Il faut aussi leur recommander de consommer de l huile fortifiée en vitamines A et D. 4. Insuffisance d aliments riches en fer Les mères donnent rarement des aliments riches en fer. En effet au Maroc l anémie par carence en fer est fréquente chez les enfants de moins de 5 ans (32 % 2 ) : Les mères doivent être encouragées à donner dans la mesure du possible des viandes rouges (foie, viande de bœuf), des légumineuses (lentilles), ainsi que des feuilles vertes (épinards, blettes, mauve ) qui sont riches en fer pour protéger l enfant contre l anémie. D autre part, conseiller d éviter de boire du thé avec les repas (en effet le thé empêche l absorption du fer). Il faut aussi leur recommander de consommer de la farine fortifiée en fer et en acide folique. 5. Quantité insuffisante de lait maternel Certaines mères pensent que leur lait n est pas assez abondant pour satisfaire les besoins de leur enfant de moins de 6 mois : Renforcer la confiance de la mère en lui assurant qu elle produit assez de lait pour son enfant et que ce lait est excellent. Lui suggérer de mettre l enfant au sein plus fréquemment, l y laisser plus longtemps le jour et la nuit. 6. Non consommation des aliments fortifiés Conseiller les mères à utiliser les aliments fortifiés pour prévenir les carences en micronutriments tels que le sel iodé, la farine fortifiée en fer et en acide folique, l huile fortifiée en vitamines A et D. Ces aliments sont faciles à reconnaître car ils portent tous le logo Seha Wa Salama du Programme National de Lutte contre les Carences en Micronutriments. Sur la fiche de prise en charge intégrée de l enfant malade, à côté des questions sur l alimentation se trouve le cadre «Problèmes d alimentation». Noter dans ce cadre tout problème d alimentation détecté. Les conseils à la mère porteront sur ces problèmes. 1 Enquête régionale sur la carence en vitamine A, Ministère de la Santé, 1998. 2 Enquête Nationale sur la Carence en Fer, l Utilisation du Sel Iodé et la supplémentation en Vitamine A (ENCFUISVA), Ministère de la Santé, 1996. 19
EXEMPLE Voici une partie de la fiche de prise en charge intégrée de l enfant malade pour un enfant de 4 mois classé POIDS NORMAL et PAS D ANÉMIE. EVALUER L ALIMENTATION si l enfant a moins de 2 ans ou est classé DIARRHE PERSISTANTE, INSUFFISANCE PONDÉRALE ou ANÉMIE ou si cassure de la courbe de poids. Allaitez-vous l enfant au sein? Oui Non Si oui, combien de fois en 24 heures? 5 Fois. Avez-vous des difficultés à allaiter votre enfant au sein? Oui Non Si oui, lesquels? L enfant consomme-t-il d autres aliments et liquides? Oui Non. Si oui, quels aliments ou quels liquides? Lait de vache Combien de fois par jour? 3 Fois. Quelle quantité lui donnez-vous à chaque repas? 150 ml. Si aliment autre que le lait, quelle consistance? Épaisse Légère. L enfant reçoit-il sa propre portion? Oui Non Enrichie? Oui Non. Finit-il sa ration? Oui Non. Qui fait manger l enfant? La mère Et comment? Biberon. Pendant sa maladie, avez-vous modifié l alimentation de votre enfant? Oui Non. Si oui, comment? Problème d alimentation : Allaitement maternel insuffisant Autre lait (lait de vache) Biberon L animateur dirigera un jeu de rôle (cas Yahia) sur l évaluation de l alimentation. Les observateurs noteront les problèmes d alimentation sur la fiche de prise en charge. 20
4.0. CONSEILLER LA MÈRE SUR LES PROBLÈMES D ALIMENTATION Cette partie du module porte sur la troisième section du tableau CONSEILLER. Etant donné que le professionnel de santé a clairement identifié les problèmes d alimentation, il limite ses conseils à l essentiel. 4.1. DONNER DES CONSEILS PERTINENTS Si les habitudes alimentaires sont correctes, et qu il n existe aucun problème, féliciter la mère pour ses bonnes méthodes d alimentation. L encourager à nourrir son enfant de façon variée et équilibrée qu il soit malade ou en bonne santé. Si l enfant est sur le point de passer dans un autre groupe d âge impliquant des recommandations différentes sur l alimentation, expliquer les nouvelles recommandations. Par exemple, si l enfant a presque 6 mois, expliquer quels sont les aliments de complément adéquats et quand commencer à les offrir. Si les habitudes alimentaires selon l âge de l enfant ne sont pas correctes, expliquer ces recommandations, conseiller la mère en conséquence. En outre : Si la mère signale qu elle a des difficultés à allaiter au sein, évaluer l allaitement. (Voir EVALUER, CLASSER, ET TRAITER LE NOURRISSON). Si nécessaire, montrer à la mère la bonne position pour l allaitement et la bonne prise du sein. La bonne position et la bonne prise du sein pour l allaitement sont décrites dans le module «Prise en charge intégrée du nourrisson malade». Si la mère a un problème de sein, tel qu un engorgement, une infection du sein ou des mamelons rétractés, ou une insuffisance lactée, la prendre en charge ou l adresser à toute autre personne habilitée à le faire. L animateur discutera avec vous le document placé en annexe pour plus d information pour ce qui est des problèmes et difficultés rencontrés par les mères en matière d allaitement maternel : engorgement, infection mammaire, mamelons rétractés et techniques d étirement des mamelons, modalités d expression et de conservation du lait maternel (reprise de travail ). Si l enfant est âgé de 4 à 6 mois et qu il est allaité exclusivement au sein et qu il ne prend pas suffisamment de poids, donner des aliments de complément 1 à 2 fois par 24h, après la tétée, à la cuillère ou au verre. Si l enfant a moins de 6 mois et consomme un autre lait ou d autres aliments : - Renforcer la confiance de la mère en lui assurant qu elle peut produire tout le lait dont l enfant a besoin. - Suggérer de mettre l enfant au sein plus fréquemment, de l y laisser plus longtemps, le jour comme la nuit, et de réduire progressivement l autre lait ou les autres aliments. 21
Si la consommation d un autre lait doit continuer, conseiller à la mère : - D allaiter au sein autant que possible, y compris la nuit. - De s assurer que le lait de substitution est approprié pour cet enfant. - De s assurer que ce lait est préparé correctement, de façon hygiénique et est donné en quantité appropriée. - De finir, dans l heure, le lait préparé. Si un enfant âgé de moins de 6 mois, reçoit des aliments ou des liquides autres que le lait maternel, l objectif est de revenir progressivement à l allaitement exclusif au sein. Suggérer des tétées plus fréquentes et plus longues, jour et nuit. Alors que l allaitement au sein progresse, la mère doit réduire peu à peu l autre lait ou les autres aliments. Etant donné l importance de ce changement dans le régime alimentaire de l enfant, expliquer à la mère qu elle doit revenir 7 jours plus tard. Dans certains cas, il est malheureusement impossible d augmenter le nombre de tétées ou de revenir à l allaitement exclusif au sein (par exemple, si la mère n a jamais allaité, si elle doit être loin de l enfant pendant longtemps ou si elle ne peut pas allaiter pour des raisons majeures). Dans ces cas, la mère doit préparer correctement le lait de vache ou autre lait de substitution et le faire boire dans l heure qui suit la préparation pour éviter qu il ne se gâte. Il est primordial d utiliser la quantité correcte d eau propre bouillie pour diluer le lait. Si la mère nourrit l enfant au biberon : - Recommander de remplacer le biberon par un verre. - Montrer à la mère comment utiliser un verre pour nourrir son enfant. Pour préparer le lait de vache : dans le cas où l âge de l enfant est inférieur à 4 mois commencer par le couper avant de le faire bouillir avec de l eau potable de la manière suivante : - Durant le premier mois de la vie : mettre ½ eau + ½ lait. - A partir et jusqu à la fin du 2 ème mois : mettre eau + lait. - A partir et jusqu à la fin du 3 ème mois : mettre ¼ eau + ¾ lait. - A partir du 4 ème, le lait sera donné en entier. - Ne pas oublier d ajoutez 5 g de sucre (1 cuillerée à café) pour 100 ml de lait. Le verre est préférable au biberon. Il est plus facile à nettoyer et son emploi ne perturbe pas l allaitement au sein. Pour nourrir un bébé au verre: - Le bébé est assis ou quasiment assis sur les genoux de la mère. - Approcher un petit verre des lèvres du bébé. Soulever le verre de façon que le liquide touche légèrement les lèvres du bébé qui ouvre alors la bouche. - Un bébé de poids faible à la naissance prend le lait dans sa bouche avec sa langue. - Un bébé né à maturité ou plus âgé suce le lait et en perd un peu. - Ne pas verser le lait dans la bouche du bébé. Tenir seulement le verre près de ses lèvres et le laisser prendre le lait lui-même. - Quand le bébé a assez pris, il ferme la bouche et ne prend plus rien. Si l enfant se nourrit mal, conseiller à la mère : - De s asseoir avec l enfant et de l encourager à manger. - De donner à l enfant une ration adéquate et enrichie dans une assiette ou dans un bol individuel. 22
Cette mère nourrit son enfant activement Cet enfant doit rivaliser avec ses frères et sœurs et peut ne pas avoir assez d aliments. Si l enfant se nourrit mal pendant une maladie, conseiller la mère : - D allaiter au sein plus fréquemment et plus longtemps, si possible. - D offrir des aliments faciles à manger, variés, appétissants et préférés par l enfant pour l encourager à manger le plus possible, et lui donner des petits repas fréquents. - De désobstruer le nez de l enfant si son nez bouché l empêche de manger. - Dire à la mère que l appétit sera meilleur quand l enfant ira mieux. Bien que, souvent, les enfants aient peu d appétit quand ils sont malades, ils doivent être encouragés à manger les types d aliments conseillés pour leur âge, aussi souvent que recommandé. Pour encourager l enfant à manger, lui offrir les aliments nutritifs qu il préfère. Offrir fréquemment de petites portions (6 à 7 repas par jour). Après la maladie, un bon régime alimentaire aide à compenser la perte de poids et à prévenir la malnutrition. Donner 1 repas supplémentaire par jour durant 2 semaines au moins après la guérison (période de convalescence). Revoir tout problème d alimentation après 7 jours. 23
EXERCICE B Cet exercice consiste à identifier les problèmes d alimentation et les conseils appropriés dans les cas décrits ci-dessous. Aucun des cas ne nécessite un transfert. Le professionnel de santé a posé des questions pour évaluer l alimentation. Lire les informations sur l alimentation notées sur la fiche de prise en charge intégrée. Ensuite, décrire les méthodes d alimentation correctes, le(s) problème(s) d alimentation et les conseils pertinents sur l alimentation. 1. Un enfant de 2 mois est classé POIDS NORMAL et PAS D ANÉMIE. Sa mère a commencé à le nourrir au lait de vache à l aide d un biberon et pense le sevrer bientôt. Elle pense que l enfant gagnera du poids s il est nourri au lait de vache plutôt qu au lait maternel. Décrire brièvement les problèmes d alimentation dans le cadre situé à droite de la fiche. EVALUER L ALIMENTATION si l enfant a moins de 2 ans ou est classé DIARRHE PERSISTANTE, INSUFFISANCE PONDÉRALE ou ANÉMIE ou si cassure de la courbe de poids. Allaitez-vous l enfant au sein? Oui Non Si oui, combien de fois en 24 heures? 5 Fois. Avez-vous des difficultés à allaiter votre enfant au sein? Oui Non Si oui, lesquels? L enfant consomme-t-il d autres aliments et liquides? Oui Non. Si oui, quels aliments ou quels liquides? Lait de vache Combien de fois par jour? 1 Fois. Quelle quantité lui donnez-vous à chaque repas? 90 ml. Si aliment autre que le lait, quelle consistance? Épaisse Légère. L enfant reçoit-il sa propre portion? Oui Non Enrichie? Oui Non. Finit-il sa ration? Oui Non. Qui fait manger l enfant? La mère Et comment? Biberon. Pendant sa maladie, avez-vous modifié l alimentation de votre enfant? Oui Non. Si oui, comment? Problème d alimentation : Que fait la mère correctement en ce qui concerne l alimentation de l enfant? Quels conseils donner sur l alimentation (d après les problèmes identifiés)? 2. Un enfant de 15 mois est classé INSUFFISANCE PONDÉRALE. L enfant mange dans la même assiette que ses 3 frères et soeurs et parfois n obtient pas beaucoup d aliments. Décrire brièvement les problèmes d alimentation dans le cadre situé à droite de la fiche. 24
EVALUER L ALIMENTATION si l enfant a moins de 2 ans ou est classé DIARRHE PERSISTANTE, INSUFFISANCE PONDÉRALE ou ANÉMIE ou si cassure de la courbe de poids. Allaitez-vous l enfant au sein? Oui Non Si oui, combien de fois en 24 heures? à la demande Fois. Avez-vous des difficultés à allaiter votre enfant au sein? Oui Non Si oui, lesquels? L enfant consomme-t-il d autres aliments et liquides? Oui Non. Si oui, quels aliments ou quels liquides? Plat familial, tagine et légumes Combien de fois par jour? 3 Fois. Quelle quantité lui donnez-vous à chaque repas? Un petit verre. Si aliment autre que le lait, quelle consistance? Épaisse Légère. L enfant reçoit-il sa propre portion? Oui Non Enrichie? Oui Non. Finit-il sa ration? Oui Non. Qui fait manger l enfant? Mange seul avec ses frères Et comment? dans la même assiette. Pendant sa maladie, avez-vous modifié l alimentation de votre enfant? Oui Non. Si oui, comment? Problème d alimentation : Que fait la mère correctement en ce qui concerne l alimentation de l enfant? Quel(s) sont le(s) problème(s) d alimentation que vous avez identifiés? Quels conseils donner sur l alimentation (d après les problèmes identifiés)? 3. Un enfant de 24 mois est classé PAS DE SIGNE GENERAL DE DANGER, PAS DE DÉSHYDRATATION, DIARRHÉE PERSISTANTE, PAS D ANGINE, ANEMIE et POIDS NORMAL. Décrire brièvement les problèmes d alimentation dans le cadre situé à droite de la fiche. EVALUER L ALIMENTATION si l enfant a moins de 2 ans ou est classé DIARRHE PERSISTANTE, INSUFFISANCE PONDÉRALE ou ANÉMIE ou si cassure de la courbe de poids. Allaitez-vous l enfant au sein? Oui Non Si oui, combien de fois en 24 heures? à la demande Fois. Avez-vous des difficultés à allaiter votre enfant au sein? Oui Non Si oui, lesquels? L enfant consomme-t-il d autres aliments et liquides? Oui Non. Si oui, quels aliments ou quels liquides? Lait de vache + 3 repas familiaux Combien de fois par jour? 3 Fois. Quelle quantité lui donnez-vous à chaque repas? Un petit verre et demi. Si aliment autre que le lait, quelle consistance? Épaisse Légère. L enfant reçoit-il sa propre portion? Oui Non Enrichie? Oui Non. Finit-il sa ration? Oui Non. Qui fait manger l enfant? la maman Et comment?dans un plat individuel. Pendant sa maladie, avez-vous modifié l alimentation de votre enfant? Oui Non. Si oui, comment? Problème d alimentation : 25