Rickettsioses, vectorielles à tiques et à acariens (Groupe des fièvres pourprées) CCDM19: M. Eremeeva, G. Dasch CCDM18: D. Raoult Les rickettsioses sont un groupe d infections par des bactéries proches apparentées provoquant des maladies cliniques similaires caractérisées par de la fièvre, une éruption et une angéite pouvant être associée à des atteintes multi-organes comme une hépatosplénomégalie, des atteintes cardiaques, une insuffisance rénale, des saignements et des complications neurologiques. Elles sont transmises par des tiques ixodida (dures) ou des mites (acariens) répandues dans le monde entier ; les espèces de tiques varient fortement en fonction de la zone géographique. Les mesures de contrôle sont les mêmes pour toutes ces maladies et la doxycycline est le traitement de référence mais il ne peut être utilisé chez les enfants de moins de 8 ans. Les tests d immunofluorescence indirecte deviennent généralement positifs la 2 ième semaine de la maladie. Les tests Weil-Felix aux antigènes Proteus OX-19 et Proteus OX-2 sont moins sensibles et moins spécifiques et doivent être confirmés par des tests sérologiques plus spécifiques de la bactérie. I. Fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses CIM-9 082.0 ; CIM-10 A77.0 (Febre maculosa (au Brésil), fièvre de Malvoisie (en Colombie), fièvre de São Paulo, fiebre manchada) Cette maladie typique du groupe des fièvres pourprées à Rickettsia se caractérise par un début brutal d une fièvre modérée à élevée, persistant ordinairement de 2 à 3 semaines en l absence de traitement ; un malaise significatif, une douleur des muscles profonds, une grave céphalée, des frissons et les conjonctives injectées. Une éruption maculopapuleuse apparait généralement sur les extrémités entre le 3 ième et 5 ième jour, s étendant bientôt aux paumes des mains et plantes de pieds et s étendant rapidement sur le tronc. Un exanthème et une pétéchie se produisent chez 40% à 60% des patients, généralement au 6 ième jour ou après. Le taux de létalité est compris entre 20% et 80% dans différentes régions en l absence de traitement spécifique. Avec une identification et un traitement rapide, les décès sont rares, pourtant de 3% à 5% des cas notifiés aux USA ces dernières années ont été mortels. Les facteurs de risque associés à une maladie plus grave et au décès incluent un délai dans la mise en route de l'antibiothérapie et l'âge du patient supérieur à 40 ans. Une absence d'éruption typique (ou son apparition tardive) ou la difficulté à la reconnaitre, particulièrement chez les individus à peau foncée, contribuent à retarder le diagnostic et augmentent donc le risque de décès. 19 ème Edition - 2008 1/10
Les stades précoces de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses peuvent être confondus avec l ehrlichiose, une méningococcémie (voir méningite) et une infection entérovirale. La réponse sérologique aux antigènes spécifiques confirme le diagnostic. Pendant les premiers stades, les Rickettsiae peuvent parfois être détectées dans le sang par PCR et plus fréquemment dans des biopsies cutanées par immunosérologie ou PCR. Une culture de sang ou de couche leucocyto-plaquettaire sur une culture cellulaire monocouche permet l isolation des bactéries et facilite un diagnostique confirmatoire précis. L identification se base sur le séquençage ADN des fragments de gènes OmpA, OmpB, GltA et/ou Sca4. Rickettsia rickettsii. Dans tous les USA, essentiellement d Avril à Septembre, surtout dans les régions sud-est et sudcentrales, avec les taux d incidence les plus élevées en Caroline du Nord et en Oklahoma. Peu de cas sont notifiés dans la région des Montagnes Rocheuses. Dans l ouest des USA, les males adultes sont les plus fréquemment infectés tandis que l incidence à l est est plus élevée chez les enfants. Cette différence est liée aux conditions d expositions aux tiques infectées. L infection a aussi été documentée en Argentine, au Brésil, au Canada, en Colombie, au Costa-Rica, dans l ouest et le centre du Mexique et au Panama. Maintenu dans la nature chez les tiques par la transmission trans-ovarienne et inter-stades. Les rickettsia peuvent être transmises aux chiens, à divers rongeurs et autres animaux. Les infections animales sont habituellement subcliniques mais des infections persistantes chez des rongeurs et la maladie chez des chiens ont été observées. Les chiens constituent des sentinelles utiles pour le groupe des fièvres pourprées à rickettsiae. Des cas groupés de fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses chez l humain et les chiens peuvent se produire au même moment. Typiquement par une piqûre de tique infectée. Au moins 4 à 6 heures d attachement et de repas sanguin sont nécessaires à la tique avant que Rickettsiae ne puisse infecter la personne piquée. Une contamination de micro-lésions de la peau ou des muqueuses avec des tissus écrasés ou des matières fécales de la tique peuvent aussi provoquer l infection. Le vecteur usuel est, dans l est et le sud des USA, la tique américaine du chien Dermacentor variabilis, et au nord-ouest des USA, la tique des bois des Montagnes Rocheuses D. andersoni. Le vecteur principal en Amérique Latine est Amblyomma cajennense. La tique brune du chien, Rhipicephalus sanguineus, peut aussi transmettre R. rickettsii. De 3 à 14 jours environ. 7. Période de contagion Pas de transmission directe de personne à personne. La tique reste infectieuse toute sa vie, communément jusqu à 18 mois. 2/10
8. Prédisposition La prédisposition est générale. Une atteinte conduit probablement à une immunité de longue durée. 9. Méthodes de contrôle A. Mesures préventives 1) Voir aussi maladie de Lyme, 9A. Enlever les tiques attachées ou se déplaçant immédiatement après exposition à un lieu infesté de tiques. 2) Enlever les tiques sur les chiens, utiliser des colliers acaricides ou traitez les animaux. Minimisez la population de tiques près des habitations. 3) Pas de vaccin disponible. Une prophylaxie aux antibiotiques suite à une piqûre de tique n est pas recommandée. B. Contrôle du patient, des contacts et de l'environnement immédiat 1) Notification de cas à l'autorité sanitaire locale : Notification des cas obligatoire dans la plupart des pays, classe 2 (voir Déclaration). 2) Isolement : Non applicable. 3) Désinfection concomitante : Enlever avec précaution les tiques des patients. 4) Quarantaine : Non applicable. 5) Vaccination des contacts : Non nécessaire. 6) Enquête sur les contacts et la source de l'infection : Pas d utilité excepté s il s agit d une mesure pour toute la communauté. Voir Maladie de Lyme, 9C. 7) Traitement spécifique : Tétracyclines (habituellement doxycycline e) en dose orale ou intraveineuse pendant 5 à 7 jours et pendant au moins 48h après la fin de la fièvre. Les tétracyclines ne peuvent pas être utilisées chez les enfants de moins de 8 ans. Le chloramphénicol peut aussi être utilisé mais seulement s il existe une contrindication absolue aux tétracyclines. Le traitement doit être commencé sur les bases cliniques et épidémiologiques sans attendre la confirmation du diagnostic par le laboratoire. C. Mesures épidémiologiques Voir Maladie de Lyme, 9C. D. Conséquences pour la gestion de catastrophes Aucune. E. Mesures internationales Les centres collaborateurs de l'oms offrent un soutien suivant les besoins. Pour plus d information, voir : http://www.who.int/collaboratingcentres/database/fr/ 3/10
II. Fièvre boutonneuse méditerranéenne CIM-9 082.1 ; CIM-10 A77.1 (Fièvre boutonneuse, Fièvre de Marseille, Fièvre exanthématique méditerranéenne, Typhus des vendanges, Fièvre à tiques du Kenya, Fièvre indienne à tiques, Typhus africain à tiques, Typhus Israélien à tiques, fièvre d Astrakhan) Une fièvre modérée à grave de quelques jours à 2 semaines. Une lésion primaire ou une escarre au point de piqûre de la tique peuvent être visibles. Cette escarre souvent évidente au début de la fièvre est un petit ulcère de 2 à 5mm de diamètre noir au centre et cerclé d'un halo rouge ; les nodules lymphatiques avoisinant sont souvent gonflés. Les lésions primaires sont rarement visibles dans certaines régions, comme au Négev en Israël et en Astrakhan en Russie. Une éruption érythémateuse maculopapuleuse généralisée touche habituellement les paumes des mains et plantes de pieds autour du 4 ième au 5 ième jour et persiste pendant 6 à 7 jours ; avec une antibiothérapie, la fièvre ne dure pas plus de 2 jours. Le taux de létalité est bas (moins de 3%), même sans traitement spécifique. Le diagnostic est confirmé par tests sérologiques ou PCR ou immunosérologie de biopsies de tissus. La présence des bactéries peut être démontrée par immunofluorescence directe de culture de sang sur une monocouche de fibroblastes humains. Rickettsia conorii et des bactéries apparentées proches. Largement répandue sur tout le continent Africain, en Inde et dans les régions d Europe et du Moyen Orient situées immédiatement autour de la Méditerranée, la Mer Noire et la Mer Caspienne. L expansion de la zone endémique européenne vers le nord se produit quand des touristes voyagent avec leur chien : le chien est infesté par des tiques qui établissent des colonies quand le chien retourne à son lieu d origine, produisant une transmission locale. Dans les zones tempérées, l incidence est la plus élevée pendant les mois chauds lorsque les tiques sont abondantes, en régions tropicales, la maladie se produit pendant toute l année. Comme pour la Fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (voir I, 4) Dans le pourtour méditerranéen, par une piqûre de Rhipicephalus sanguineus infecté, la tique brune du chien. Généralement 5 à 7 jours. 7, 8 et 9) Période de contagion, Prédisposition, Méthodes de contrôle Comme pour la Fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (voir I, 7, 8 et 9). 4/10
III. Fièvre à tique africaine CIM-9 082.8 ; CIM-10 A77.8 La maladie est moins grave que les autres rickettsioses. Cliniquement similaire à la fièvre boutonneuse (voir précédemment), mais avec moins souvent de la fièvre. Un érythème ne se remarque que dans la moitié des cas, et il peut être vésiculaire. Une stomatite aphteuse est courante. De multiples escarres, une lymphangite, une lymphadénopathie et un eczéma localisés au site de l escarre se produisent plus souvent que pour la fièvre boutonneuse. Des épidémies se sont produites quand des voyageurs (comme des participants d un safari en Afrique) sont piqués par des tiques. Des cas sont importés de temps à autre aux USA et en Europe. Rickettsia africae. Afrique sub-saharienne, y compris le Botswana, l Afrique du Sud, le Swaziland et le Zimbabwe et dans les Petites Antilles. Comme pour la Fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (voir I, 4) Comme pour la Fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (voir I, 5). Amblyomma hebraeum et A. variegatum sont les vecteurs principaux. De 5 à 10 jours (moyenne [] après morsure par la tique). 7), 8) et 9) Période de contagion, Prédisposition et Méthodes de contrôle IV. Typhus à tique du Queensland CIM-9 082.3 ; CIM-10 A77.3 Similaire sur le plan clinique à la fièvre boutonneuse (voir section II), l érythème peut être vésiculaire. Rickettsia australis. Queensland, New South Wales, Tasmania et régions côtières de l est Victoria en Australie. Comme pour la Fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (voir I, 4). 5/10
Comme pour la Fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (voir I, 5). Ixodes holocyclus, qui infeste les petits marsupiaux et les rongeurs sauvages, est probablement le vecteur principal. Environ 7 à 10 jours. V. Fièvre à tique d Asie du Nord CIM-9 082.2 ; CIM-10 A77.2 (Typhus à tique Sibérien) Similaire sur le plan clinique à la fièvre boutonneuse (voir section II), une lymphadénite est courante. Rickettsia sibirica. En Chine du Nord, Mongolie et dans les régions asiatiques de la Russie. Comme pour la Fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (voir I, 4) Par la piqûre de tiques du genre Dermacentor et Haemaphysalis, qui infestent certains rongeurs sauvages. De 3 à 7 jours. VI. Lymphadénopathie vectorielle à tique (tibola) CIM-9 082x ; CIM-10 A77.x (Lymphadénopathie et nécrose à Dermacentor [DEBONEL]) Une rickettsiose de gravité moyenne. Les symptômes incluent une nécrose et un érythème, souvent localisé sur la tête, une lymphadénopathie cervicale et des nodules lymphatiques enflés et rarement une éruption maculopapuleuse. Rickettsia slovaca. 6/10
Europe et Asie. Lagomorphes et rongeurs. Par la piqûre de Dermacentor marginatus qui infeste certains rongeurs sauvages. De 2 à 7 jours. VII. Fièvre boutonneuse des îles Flinders CIM-9 082.x, CIM-10 A77.x (Typhus à tique Thailandais) Fièvre boutonneuse d'intensité moyenne, éruption maculopapuleuse. Une escarre adénopathie sont rares. et une Rickettsia honei. Australie, Thaïlande, îles Flinders, Tasmanie. Mal déterminé, cependant des reptiles, des oiseaux migrateurs et rongeurs sont suspectés. Par piqûre de tiques Aponomma hydrosauri, Ixodes tasmanii, I. granulatus. De 3 à 7 jours. VIII. Fièvre boutonneuse australienne CIM-9 082.x, CIM-10 A77.x Fièvre, escarre, éruption vésiculaire ou maculopapuleuse, adénopathie ; des décès ont été notifiés. Rickettsia marmionii 7/10
Australie Rongeurs, reptiles. Par la piqûre de tiques I. holocyclus et H. novaeguineae. De 3 à 7 jours. IX. Rickettsioses vectorielles à tiques d extrême orient CIM-9 082.x, CIM-10 A77.x Fièvre, escarre, éruption maculaire ou maculopapuleuse faible, lymphadénopathie, nodules lymphatiques gonflés, lamphangites. Rickettsia heilongjiangensis. Extrême est de la Russie, nord de la Chine. Lagomorphes et rongeurs. Par la piqûre de tiques D. silvarum, Haemaphysalis concinna et H. japonica douglasii. De 3 à 7 jours. X. Fièvre boutonneuse orientale CIM-9 082.x, CIM-10 A77.x Fièvre, escarre, éruption maculaire ou maculopapuleuse faible, lymphadénopathie, nodules lymphatiques gonflés ; des décès ont été notifiés. Rickettsia japonica. 8/10
Japon Rongeurs, reptiles. Par piqûre de tiques H. flava, H. longicornis, D. taiwanensis, et I. ovatus. De 3 à 7 jours. XI. Fièvre boutonneuse Rickettsia parkeri CIM-9 082.x, CIM-10 A77.x Une fièvre d intensité moyenne avec escarre et éruption maculopapuleuse à vésiculaire. Rickettsia parkeri. Régions côtières du sud-est des USA, sud de l Amérique du Sud, incluant l Argentine, l Uruguay et des régions du Brésil. Rongeurs. Par piqûre de tiques Amblyomma maculatum et A. triste 2 à 10 jours (moyenne 5 jours). 9/10
XII. Fièvre vésiculeuse (ou «rickettsialpox») CIM-9 083.2 ; CIM-10 A79.1 Une fièvre aigüe transmise par les accariens. Une lésion cutanée initiale au lieu de piqûre de l'acarien, souvent associée à une lymphadénopathie est suivie de fièvre. Une éruption cutanée vésiculaire disséminée apparait, qui ne touche généralement pas les paumes des mains ni les plantes de pieds et ne dure que quelque jours. Elle peut être confondue avec la varicelle. Le décès est rare et l infection répond aux tétracyclines - mais celles-ci ne peuvent être utilisées chez les moins de 8 ans. Une hépatite aigüe peut être l un des symptômes indicatifs avant le développement de l éruption vésiculaire spécifique. Le diagnostic s effectue par sérologie pu PCR ou par immunosérologie de tissus biopsiés. Rickettsia akari. Dans les zones urbaines de l est des USA, la plupart des cas décrits proviennent de la ville de New- York, de Russie et des pays voisins. R. akari a aussi été détecté en Afrique et en Corée du Sud. Souris (Mus musculus) dans les sites urbains des USA. Le réservoir notifié en Russie est le rat commensal, et en Corée du Sud, Apodemus. Par piqûre d acarien (Liponyssoides sanguineus). De 6 à 15 jours. L incidence a été fortement réduite par des changements apportés dans la gestion des déchets des grands immeubles locatifs et peu de cas ont été diagnostiqués ces dernières années. La prévention inclus l élimination des rongeurs et le contrôle des acariens. 10/10