2007 : l astigmatisme ne doit plus faire récuser les lentilles Dominique Plaisant-Proust L astigmatisme est l un des défauts de réfraction les plus fréquents : près de quatre personnes sur dix seraient astigmates d au moins 0,75 dioptrie. Cependant, si l on considère la valeur de l astigmatisme total, 80% des astigmatismes sont inférieurs ou égaux à une dioptrie. La correction optique de l astigmatisme par des lentilles de contact a beaucoup progressé ces dix dernières années. En effet, on peut désormais équiper les petits astigmatismes dès 0,75 dioptrie, ce qui n était pas le cas auparavant. On le doit aux différentes modalités de port, aux nouveaux matériaux et aux avancées technologiques dans la fabrication et le design des lentilles, tant souples que rigides perméables aux gaz. Astigmatisme total : somme de l astigmatisme cornéen et de l astigmatisme interne On décrit l astigmatisme cornéen, et l astigmatisme interne (cristallinien). L astigmatisme total résulte de leur combinaison. L astigmatisme cornéen est l astigmatisme de la face antérieure de la cornée On le définit par les deux rayons de courbure principaux, obtenus par kératométrie manuelle ou automatique : K ( méridien le plus plat ) et K. Selon l axe de ces deux méridiens, on distingue : - l astigmatisme régulier : c est le cas de la majorité des astigmatismes à corriger, - l astigmatisme irrégulier, que l on observe dans tous les cas de déformations de la surface cornéenne (kératocône, kératoplastie transfixiante, suites de chirurgie réfractive, kératoglobe, traumatisme perforant de la cornée). L astigmatisme cristallinien interne n est pas mesurable On le déduit en comparant l astigmatisme «lunettes» et l astigmatisme kératométrique. C est lui qui est responsable de l astigmatisme résiduel «bête noire des contactologues» (Gabriel Elie). Equiper les astigmates en lentilles souples est désormais beaucoup plus simple La correction de l astigmatisme a longtemps rebuté les contactologues qui allaient jusqu à récuser une indication par crainte d un échec, du fait de la non-fiabilité des anciennes lentilles souples toriques. Cette adaptation était réputée difficile. Les avancées technologiques permettent à l heure actuelle de corriger facilement 90 % des astigmatismes en lentilles souples à renouvellement fréquent toriques (LRFT). La prescription de lentilles toriques souples traditionnelles est exceptionnelle. Renouvellement fréquent et silicone-hydrogel allient facilité et sécurité En matière de lentilles souples hydrophiles, le recours au renouvellement fréquent n a cessé d augmenter ces dernières années au détriment des lentilles traditionnelles. Les avantages pratiques et sécuritaires de ce type de port justifient tout à fait cette tendance. Nous avons à notre disposition des lentilles à renouvellement journalier, 2-4 semaines et trimestriel. La possibilité de port prolongé ou continu avec les nouveaux matériaux silicone-hydrogels permet au porteur d envisager plus sereinement son équipement, et au Marseille 30 Les Cahiers
médecin adaptateur de choisir la lentille en fonction de l amétropie et du mode de vie du patient. Rapellons l'interêt des lentilles jetables journalières qui dans leur version torique (focus dailies toric et tout récemment 1 day acuvue astigmatisme) permettent de proposer à bon nombre d'astigmates une solution pour le port occasionnel (sport, sortie, loisir) ou en cas, par exemple, d intolérance au produit d entretien et d allergie saisonnière. Les paramètres des LRFT se sont considérablement élargis Tous laboratoires confondus, les LRF toriques corrigent : - les sphères de + 20 à - 20, - les cylindres de - 0,50 à - 10,00 (LRFT à renouvellement trimestriel), - et toutes les kératométries. Le matériau siliconehydrogel permet des adaptations sur des kératométries extrêmes : il ne faut pas hésiter à essayer! Les LRFT possèdent souvent plusieurs systèmes de stabilisation Pour optimiser la vision, la qualité principale d une lentille souple torique est sa stabilisation entre deux clignements et la vitesse à laquelle elle se stabilise. Une lentille souple torique est équipée de systèmes de stabilisation souvent associés entre eux (prisme ballast et iso-ballast, allègement périphérique, troncature ). Un nouveau mode de stabilisation, appelé géométrie à stabilisation accélérée (Acuvue Advance for Astigmatism ), utilise le jeu des paupières pour une stabilisation très rapide, sans fluctuation visuelle, qui assure un grand confort. Nouveaux matériaux : fin de l hypoxie et davantage de confort Les LRF toriques se déclinent elles aussi en siliconehydrogel. Ce matériau permet de résoudre les problèmes d hypoxie, qui, du fait des différences d épaisseur dues aux systèmes de stabilisation, sont spécifiques de ce type de lentilles. Il n est pas rare de découvrir une néovascularisation limbique inférieure sous un prisme ballast. Le Dk/e requis pour un port quotidien sécuritaire a été fixé à 35 par Harvitt et Bonano. Eghball et al ont mesuré le Dk/e d une lentille souple en hydrogel au centre de la cornée et 6 mm en dessous (dans la zone la plus épaisse). Ils trouvent une différence de 3,40 ± 0,3, source d hypoxie localisée avec hyperhémie, néovascularisation et microkystes épithéliaux. Les matériaux silicone-hydrogel offrent un Dk/e bien sûr supérieur au seuil de Harvitt et Bonano mais, surtout, uniforme sur l ensemble de la lentille quelle que soit son épaisseur (figure 1). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Figure 1. Transmissibilité à l oxygène : la lentille de droite est en hydrogel 50 % d hydrophilie avec prisme ballast, la lentille de gauche en silicone-hydrogel. À l heure actuelle, il existe sur le marché trois lentilles souples toriques en silicone-hydrogel et Ciba Vision en annonce une quatrième, trimestrielle, dotée de paramètres étendus (tableau I). D autres matériaux ont amélioré le confort des porteurs qui se plaignaient de signes fonctionnels en fin de journée. Ils réduisent la déshydratation de la lentille au cours de la journée (phosphorylcholine de Tableau I. Lentilles souples toriques à renouvellement fréquent en silicone-hydrogel. Nom Laboratoire Renouvt Cylindre Sphère Axe Acuvue Advance Johnson&Johnson 2 semaines - 1,25 / - 1,75 / - 0,75-9,00 à + 6,00 90 et 180 for Astigmatism ± 20 par 10 10 à180 par 10 Air Optix Toric Ciba Vision Mensuel - 0,75/ - 1,25-6,00 à - 1,00 90 et 180 ± 20 Air Optix Individual Ciba Vision Trimestriel - 0,75 à - 10,00-20,00 à + 20,00 Tous Pure Vision Toric Bausch&Lomb Mensuel - 0,75/- 1,25/ - 1,75-0,25 à - 6,00 0 à 180 par 10 Les Cahiers 31
la Proclear Compatible toric de Coopervision) ou agissent par biomimétisme avec la mucine (muco-hydrogel de la RX toric du laboratoire Ophtalmic). Des lentilles rigides pour les astigmatismes congénitaux et irréguliers Les lentilles rigides constituent le meilleur mode de correction de l astigmatisme régulier congénital et la seule solution pour l astigmatisme irrégulier. Ces adaptations demandent un apprentissage un peu plus pointu pour le contactologue car elles restent techniques, surtout dans l astigmatisme irrégulier (kératôcone, greffe de cornée, suites de chirurgie réfractive ). Les nouvelles géométries et les matériaux modernes, dont les hyper Dk peuvent atteidre 189, permettent à ces lentilles : - d adapter tous les astigmatismes quelles que soient la puissance et la kératométrie, - d offrir une vision de haute définition avec une qualité d image rétinienne jamais égalée en lentille souples toriques, - de proposer un port prolongé ou continu très sécuritaire, surtout chez les enfants même dans les premiers mois de vie (cataracte congénitale opérée, matériau Z de Menicon hypertransmissible), - et de réaliser des adaptations qui s inscrivent dans la durée car elles limitent les complications et respectent au mieux la santé oculaire. Astigmatisme congénital : le cylindre conditionne le choix de la lentille En effet : - les lentilles sphériques ou sphéro-asphériques corrigent les astigmatismes jusqu à 2 dioptries, - les lentilles toriques internes, toriques externes ou bitoriques corrigent l astigmatisme à partir de 2,25 dioptries. L adaptation, plus délicate, impose un certain apprentissage. Nouveauté : ces géométries peuvent se décliner en matériau hyper Dk (Menicon) afin de respecter l équilibre physiologique et la santé oculaires. Astigmatisme irrégulier : la topographie cornéenne est précieuse Pour les astigmatismes irréguliers, les innovations technologiques, comme la topographie en élévation et les matériaux de plus en plus performants, permettent : - de mieux appréhender la forme des cornées à équiper, - de proposer de nombreuses géométries de lentilles, - d augmenter le confort de port. Pour résoudre les quelques cas d intolérance à ces lentilles, le piggy-back améliore le confort tout en maintenant le même niveau d acuité visuelle. Astigmatisme et presbytie : l avenir est devant nous C est peut-être dans ce domaine que les progrès récents sont les plus importants. Le papy-boom ayant boosté le marché de la presbytie (progression de 40 % du chiffre d affaires en 2002 dans ce secteur), les laboratoires ont rivalisé d idées nouvelles pour proposer aux presbytes astigmates de nouvelles lentilles et mettre à leur portée les avancées réfractives en matière de correction et de modalités de port. Quelles lentilles choisir? Souples, toriques, progressives pour des astigmatismes de 2,75 à 8 dioptries (tableau II) Ces lentilles, traditionnelles à face antérieure progressive et face postérieure torique, permettent la correction d astigmatismes compris entre 2,75 et 8,00 dioptries. La technique d adaptation est la même que pour une lentille torique (réfraction récente précise en cylindre négatif et kératométrie) et une lentille progressive (équivalent sphérique, œil préféré de loin et addition minima). On y ajoute le diamètre cornéen avant de transmettre le tout au laboratoire. Tableau II. Les lentilles souples toriques progressives (toujours traditionnelles) Nom de la lentille Laboratoire Cylindre max corrigé Ciba Soft Progressive Toric Ciba Vision 2,75 d Premiane Torique Precilens 3,75 d C2 NVS Torique Precilens 3,75d Igel SA Multifocal CVE 5,00 d Lectra TL et P Precilens 5,50 d EVO Torique Technolens 6,00 d Biogram Torique Wagram Contact 8,00 d Rigides, perméables à l oxygène, progressives : réservées à certaines indications On les propose : - chez tous les porteurs de LRPO astigmates qui deviennent presbytes, - quand l astigmatisme doit être corrigé, - quand l acuité visuelle en lentilles toriques souples n est pas satisfaisante, 32 Les Cahiers
- en cas d insuffisance lacrymale, très fréquente à la ménopause. Ces lentilles sont à géométrie concentrique (à vision de loin centrale ou vision de près centrale) ou bifocales à segments (tableaux III, IV, V et figures 2, 3, 4). Tableau III. Lentilles concentriques à vision de loin centrale. Bifocales Progressives Arcadia bifocale (Arcadia) MVB (Precilens) Menifocale Z Presby S (Precilens) (Menicon) Proxia (LCS) MC.EVO H et M (Techno-Lens) Menicon Z Progressive* Menicon Z Progressive* *Autorise le port continu 30 jours Progressives toriques Proxia TI et TE (LCS) Menicon BTC* Menicon BTC + * Figure 3. Image fluo sous lentille Menifocal Z. Tableau IV. Lentilles concentriques à vision de près centrale. Premiane flex (Precilens) Premiane flex torique (Precilens) Tableau V. Lentilles bifocales à segments. BIB 2 et 3 (Precilens) Bifocale (LCS) MC Bifocale (Techno-Lens) Menicon Z exécutive* *Autorise le port continu 30 jours Zone de vision de loin Zone de transition Zone de vision de près Figure 4. Principe de la lentille bifocale à segments BIB Comfort (position primaire du regard à gauche, position de lecture à droite). coût «temps-argent» pour le porteur, mais quelle satisfaction de pouvoir équiper des patients qui devaient, il y a encore quelques années, revenir aux lunettes à l âge de la presbytie! Cornées complexes : la topographie s impose Add. + 1,00 Add. + 1,50 Add. + 2,00 Add. + 2,50 Figure 2. Principe de la lentille Menifocal Z (bifocale concentrique). Si l astigmatisme associé à la presbytie dépasse 3 dioptries, on opte pour des lentilles progressives toriques. À noter l arrivée de nouvelles lentilles progressives toriques dans la gamme Menicon (Menicon BTC et BTC + ) dont tous les modèles permettent le port continu d un mois. Ces adaptations supposent certes un investissement «patience-temps» de la part du contactologue et un Grâce à la kératoscopie assistée par ordinateur, la vidéotopographie cornéenne est un moyen simple et précis pour analyser et mesurer la forme de la cornée. Dès lors qu un contactologue se propose d adapter des cornées complexes, la topographie cornéenne lui est indispensable. Elle oriente le choix de la lentille, diminue le nombre des essais et peut être couplée à un logiciel de contactologie qui simule les images fluo en lentilles rigides à partir d une base de donnée intégrée (figure 5). La topographie permet également de poser le diagnostic d affections contactologiques comme un kératocône infraclinique ou un corneal warpage (déformation cornéenne). 34 Les Cahiers
En bref Figure 5. Image fluoroscopique simulée sur un logiciel de contactologie couplé à un topographe. Les innovations technologiques, concepts réfractifs ou matériaux des nouvelles générations de lentilles, nous permettent d apporter aux astigmates une solution à leur désir de correction. Il y a encore quelques années, soit on proposait d emblée un équipement en rigides, soit on récusait l adaptation du fait des incertitudes qui pesaient sur le résultat réfractif en lentilles souples. Aujourd hui, corriger un astigmatisme inférieur à 2,50 dioptries est aussi simple que de corriger une amétropie sphérique. L adaptation des astigmatismes congénitaux de plus de 3,00 dioptries ou des astigmatismes irréguliers est beaucoup plus complexe, mais les laboratoires mettent régulièrement à notre disposition des lentilles de plus en plus performantes qui nous simplifient nettement la tâche, pour le plus grand bonheur de nos porteurs astigmates. Bibliographie Jupiter DG, Katz HR. Management of irregular astigmatism with rigid gas permeable contact lenses. CLAO J 2000;26(1):14-7. Pagot R. Adaptation de l astigmatisme en lentilles souples. Reflexions ophtalmologiques 2003;8(67:septembre). Gisèle Sachs G. Correction des astigmatismes post-traumatique et irrégulier en lentilles de contact. Réflexions ophtalmologiques 2002;7(52:février). Brodaty C. Correction de la presbytie en LRPG. Les Cahiers d Ophtalmologie n 100 (mai 2006). Les Cahiers 35