CARCINOME ADENOSQUAMEUX DE BAS GRADE DU SEIN Etude anatomo-clinique à propos de 7 cas

CARCINOME ADENOSQUAMEUX DE BAS GRADE DU SEIN Etude anatomo-clinique à propos de 7 cas

SOMMAIRE 2

INTRODUCTION... p 5 1. Classification OMS (Organisation Mondiale de la Santé) des carcinomes mammaires infiltrants... p 6 2. Carcinomes métaplasiques du sein... p 8 3. Carcinome adénosquameux de bas grade... p 8 MATERIEL ET METHODES... p 10 RESULTATS... p 13 1. Caractéristiques cliniques... p 14 2. Caractéristiques histologiques... p 15 Microbiopsie... p 15 Pièces opératoires mammaires... p 15 a- Pièce opératoire initiale... p 15 b- Pièce opératoire de la rechute... p 16 Analyse du statut des ganglions axillaires... p 17 3. Caractéristiques immunohistochimiques... p 17 REVUE DE LA LITTERATURE... p 19 1. Clinique... p 20 2. Critères cytologiques... p 20 3. Critères morphologiques... p 21 4. Critères immunohistochimiques... p 23 Récepteurs hormonaux... p 23 Récepteur HER2... p 24 Autres marqueurs immunohistochimiques... p 24 5. Diagnostics différentiels... p 25 Autres carcinomes métaplasiques (de haut grade)... p 25 Adénome syringomateux du mamelon... p 25 Adénomyoépithéliome... p 25 Fibromatose... p 26 Tumeur phyllode... p 27 Lésions sclérosantes... p 27 Carcinome tubuleux... p 27 6. Traitement... p 28 Chirurgie mammaire... p 28 Chirurgie ganglionnaire... p 28 Traitements complémentaires... p 29 7. Evolution... p 29 3

DISCUSSION... p 31 1. Données cliniques... p 32 2. Diagnostic positif... p 34 Avant la chirurgie... p 34 Pièce opératoire : morphologie, récepteurs hormonaux et HER2... p 34 Immunohistochimie complémentaire... p 36 3. Pathogénie... p 37 CONCLUSIONS... p 39 TABLEAUX... p 42 ANNEXE... p 53 ICONOGRAPHIE... p 55 BIBLIOGRAPHIE... p 63 4

INTRODUCTION 1. Classification OMS (Organisation Mondiale de la Santé) des carcinomes mammaires infiltrants 2. Carcinomes métaplasiques du sein 3. Carcinome adénosquameux de bas grade 5

Le cancer du sein est en constante progression et affecte environ 10% des femmes dans les pays occidentaux (1). Il reste une des causes majeures de mortalité et de morbidité dans cette population. Le pathologiste joue un rôle clé pour la prise en charge de ces tumeurs. Il établit le diagnostic de carcinome infiltrant, fournit les éléments du pronostic (taille, grade de Scarff-Bloom-Richardson [SBR], statut ganglionnaire, invasions vasculaires) et les facteurs prédictifs de réponse aux thérapeutiques hormonales (récepteurs hormonaux) ou ciblant HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor). Ces dernières années, le développement de puces à ADN a permis de définir des signatures moléculaires transcriptomiques (2, 3) qui classent les tumeurs en 2 (2) ou 3 (3) groupes pronostiques qui seraient plus pertinents que les facteurs pronostiques usuels fournis par l anatomie pathologique. Par ailleurs, une classification moléculaire des cancers du sein a vu le jour en 2000 (4) permettant de définir 4 phénotypes caractérisés par le niveau d expression de groupes de gènes et par leur pronostic. Le phénotype luminal A de meilleur pronostic est associé à l expression du récepteur aux œstrogènes, le phénotype luminal B de pronostic un peu moins bon, est caractérisé par l expression du récepteur aux œstrogènes mais comporte des critères d agressivité (surexpression de HER2, grade III de SBR ou expression de p53). Deux phénotypes sont de plus mauvais pronostic : il s agit du phénotype basal (absence d expression des récepteurs hormonaux et de surexpression de HER2) et le phénotype HER2 (surexpression de HER2 sans expression du récepteur aux œstrogènes). Ces approches moléculaires du cancer du sein sont certes intéressantes, mais pour l instant, elles ne dispensent pas du diagnostic positif de carcinome infiltrant porté par le pathologiste et qui repose sur la classification de l OMS. Cette classification qui a peu d intérêt pronostique garde toute son importance pour aider le pathologiste à reconnaître les formes histologiques très variées que peuvent prendre les carcinomes mammaires. 1. Classification OMS (Organisation Mondiale de la Santé) des carcinomes mammaires infiltrants : La première classification OMS (1981) définissait 14 types histologiques sur un plan purement morphologique. La nouvelle classification 2003 (5) des carcinomes infiltrants prend en compte les données morphologiques et immunohistochimiques et répertorie 21 tumeurs. Le carcinome infiltrant à prédominance in situ a été supprimé. D autres types histologiques excessivement rares ne représentant que quelques dizaines de cas décrits dans la littérature figurent dans la liste. Actuellement, l Organisation Mondiale de la Santé (2003) individualise les entités suivantes : 6

- Carcinome infiltrant de type non spécifié (canalaire sans autre indication) : o Carcinome de type mixte o Carcinome pléomorphe o Carcinome avec cellules géantes ostéoclastiques o Carcinome avec aspects choriocarcinomateux o Carcinome avec aspects mélanocytaires - Carcinome lobulaire infiltrant - Carcinome tubuleux - Carcinome cribriforme infiltrant - Carcinome médullaire - Carcinome produisant du mucus : o Carcinome mucineux o Cystadénocarcinome et carcinome à cellules cylindriques sécrétantes o Carcinome à cellules en bague à chaton - Tumeurs neuroendocrines du sein : o Carcinome neuroendocrine de type solide o Carcinoïde atypique o Carcinome à petites cellules o Carcinome neuroendocrine à grandes cellules - Carcinome papillaire infiltrant - Carcinome micropapillaire infiltrant - Carcinome apocrine - Carcinome métaplasique : o Carcinome métaplasique de type épithélial pur : Carcinome épidermoïde Adénocarcinome métaplasique à cellules fusiformes Carcinome adénosquameux Carcinome mucoépidermoïde o Carcinome métaplasique mixte à composante épithéliale et conjonctive - Carcinome à cellules riches en lipides - Carcinome sécrétant - Carcinome oncocytaire - Carcinome adénoïde kystique - Carcinome à cellules acineuses - Carcinome à cellules claires (riches en glycogène) - Carcinome sébacé 7

- Carcinome inflammatoire 2. Carcinomes métaplasiques du sein : Ils représentent selon l OMS (5) un groupe hétérogène de tumeurs comportant généralement des zones adénocarcinomateuses intriquées à des territoires prédominants de remaniements métaplasiques (de type épidermoïde, à cellules fusiformes, chondroïde et osseux ou mixte). Ce sont des tumeurs rares représentant moins de 5% des tumeurs malignes du sein. Au sein de ce type histologique, la classification de l OMS distingue encore plusieurs sous-catégories : le carcinome avec métaplasie malpighienne (partielle ou totale), l adénocarcinome avec métaplasie à cellules fusiformes, le carcinome adénosquameux dit de «bas grade», le carcinome mucoépidermoïde et le carcinome mixte épithélial et conjonctif (carcinosarcome), et le carcinome avec métaplasie osseuse ou avec métaplasie chondroïde. A part le carcinome adénosquameux qui peut être de bas grade, la plupart des carcinomes métaplasiques sont de haut grade. Pour certains auteurs, les carcinomes métaplasiques du sein et plus particulièrement le carcinome adénosquameux de bas grade sont apparentés à des tumeurs myoépithéliales. Ils expriment d ailleurs souvent des marqueurs myoépithéliaux tels que la protéine p63 ou rechutent sous la forme d un carcinome myoépithélial. C est plus particulièrement le carcinome adénosquameux de bas grade que nous avons ciblé en raison d une part des problèmes de diagnostic qu il peut poser et d autre part parce qu il fait partie d un nouveau groupe de tumeurs de phénotype basal dites «triple négatives» récemment individualisé par les études moléculaires (6). De plus, il s agit de tumeurs rares, souvent méconnues qui ne représentent que 61 cas au total dans la littérature (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14). 3. Carcinome adénosquameux de bas grade : En 1980, Woodward et al. (15) rapportent des aspects de différenciation adénosquameuse dans des cancers du sein. Ils attribuent la composante malpighienne à une métaplasie des structures canalaires du carcinome. La première description de l entité à proprement parler qui remonte à 1987 est faite par Rosen et Ernsberger (7). Elle est décrite comme un carcinome mammaire infiltrant particulier qui est composé de structures glandulaires, d une métaplasie malpighienne plus ou moins proliférante et d un stroma collagène important. Pour ces auteurs, il s agit d une tumeur maligne qui rechute localement. En 1991, Suster et al. (8) rapportent 4 tumeurs intra-mammaires de même aspect qu ils dénomment «tumeurs syringomateuses et malpighiennes du sein». Ils les décrivent comme des syringomes eccrines en raison de leur parenté morphologique avec les tumeurs 8

annexielles de la peau mais elles sont situées en profondeur dans la glande mammaire et n ont pas de connexion avec le mamelon. Ils les considèrent comme des tumeurs bénignes sur les arguments suivants : i) elles sont bien limitées et ne paraissent pas envahir le tissu mammaire adjacent, ii) il n y a pas eu de rechute dans un délai de 1 à 6 ans malgré une simple tumorectomie, iii) il n y a pas de carcinome in situ associé ni de figure mitotique. Comme ces tumeurs n expriment pas les récepteurs hormonaux, certains auteurs préfèrent les considérer comme des tumeurs annexielles plutôt que comme des formes débutantes de carcinome adénosquameux de bas grade. En 2000, Denley et al. (12) rapportent 5 cas de carcinomes adénosquameux de bas grade associés à des lésions sclérosantes complexes. La coexistence de ces deux processus lésionnels avait aussi été notée par Rosen (7). La question soulevée est alors celle de la relation entre ces deux entités. Les lésions sclérosantes représenteraient-elles un précurseur à partir duquel se développent des carcinomes infiltrants dont le carcinome adénosquameux de bas grade pourrait être une forme? A l inverse, le carcinome adénosquameux de bas grade pourrait-il simuler des lésions sclérosantes complexes? Ce n est finalement qu en 2003 (5) que le carcinome adénosquameux de bas grade a été introduit dans la classification OMS des cancers du sein en tant que variante histologique des carcinomes infiltrants métaplasiques. Afin de mieux définir ce type de tumeur aussi bien sur le plan clinique, diagnostique, immunohistochimique et pronostique, nous avons extrait des archives du Centre Léon Bérard et analysé morphologiquement et en immunohistochimie les 7 cas diagnostiqués ou vus depuis 2004. 9

MATERIEL ET METHODES 10

Cette étude porte sur une série rétrospective de 7 cas de carcinomes adénosquameux de bas grade du sein : six cas répertoriés dans le Service d Anatomopathologie du Centre Léon Bérard entre 2004 et 2008 et un cas diagnostiqué en 2008 à l Hôpital de la Croix-Rousse à Lyon (aimablement mis à disposition par le Professeur Devouassoux). Les données cliniques (antécédents, histoire de la maladie, évolution) et radiologiques ont été obtenues à partir du dossier patient informatisé et/ou de courriers aux médecins traitants. Les lames colorées par l HPS (Hématoxyline-Phloxine-Safran) ont été relues de façon conjointe avec le Dr Treilleux selon une grille préétablie, qu il s agisse des microprélèvements ou des pièces chirurgicales issues du premier geste ou de la rechute. Une immunohistochimie complémentaire a été effectuée dans chaque cas à partir des blocs dont nous disposions (microbiopsie, chirurgie initiale et/ou rechute) avec les anticorps suivants : Anticorps Fournisseur Référence Clone Dilution Restauration antigénique Anti-Kératines AE1/AE3 Dako M3515 AE1-AE3 1/50 Oui Anti-Kératine 5/6 Dako M7237 D5/16B4 1/50 Oui Anti-Kératine 7 Dako M7018 OVTL 12/30 1/100 Oui Anti-p63 NeoMarker / LabVision MS-1084 Ab-4 1/200 Oui Anti-Actine muscle lisse Dako M851 1A4 1/200 Non Anti-ER Dako M7047 1D5 1/40 Oui Anti-PR Dako M3569 636 1/40 Oui Anti- C-ErbB2 Dako A485 Polyclonal 1/150 ou 1/300 Oui Anti-PS100 Dako Z311 Polyclonal 1/800 Non Anti-EMA Dako M613 E29 1/150 Oui A partir des blocs de tissus fixés et inclus en paraffine, des coupes de 4 microns sont déposées sur des lames de verre de type Super Frost Plus (Menzel - Germany). Après 11

séchage pendant une nuit à l étuve sèche à 51 C, les lames sont déparaffinées dans du xylène et réhydratées dans des bains d éthanol de degré décroissant puis d eau déminéralisée. Pour les anticorps anti-kératines AE1/AE3, anti-kératine 5/6, anti-kératine 7, anti-p63, anti-actine muscle lisse, anti-protéine S100, et anti-ema, la technique est entièrement réalisée sur automate de type Benchmark XT (Ventana Medical Systems - Tucson - Arizona) avec ou sans étape de restauration antigénique (voir tableau ci-dessus). Cette dernière consiste en un traitement des lames par la chaleur dans un tampon tris de ph légèrement basique (Cell Conditoning Solution 1, CC1 réf 950-124 Ventana Medical Systems - Tucson - Arizona). Le prétraitement est assuré par l automate. L amplification du signal et sa révélation sont réalisés avec un kit de révélation de type Polymère / Peroxydase / Diaminobenzidine (UltraView Detection Kit, réf 760-500, Ventana Medical Systems - Tucson - Arizona). Ces étapes sont suivies d une contre coloration nucléaire par une solution d hématoxyline. Les préparations sont ensuite déshydratées et montées entre lame et lamelle. Pour les anticorps anti-récepteur aux œstrogènes et anti-récepteur à la progestérone, le démasquage antigénique est réalisé par chauffage à 98 C pendant 45 min au bain-marie dans un tampon citrate à ph6. La révélation est assurée par un système de type Streptavidine / Biotine / Peroxydase / Diaminobenzidine (Kit LSAB+ - Dako). Pour l anticorps anti-c-erbb2 la technique est réalisée sur automate de type NexES (Ventana Medical Systems Tucson - Arizona) après restauration antigénique par chauffage à 98 C pendant 45 min au bain-marie dans un tampon citrate à ph6. La révélation est assurée par un système de type Streptavidine / Biotine / Peroxydase / Di-Amino-Benzidine (Basic DAB détection Kit, réf 760-001 - Ventana Medical Systems - Tucson - Arizona). L anticorps primaire est dilué au 1/150 e pour les coupes de tissus fixés en formol tamponné à 10%, au 1/300 e pour les coupes des tissus fixés au liquide de Bouin de Hollande. La lecture des immunomarquages a été faite de façon conjointe avec le Dr Treilleux selon une grille de lecture préétablie. 12

RESULTATS 1. Caractéristiques cliniques 2. Caractéristiques histologiques Microbiopsie Pièces opératoires mammaires a- Pièce opératoire initiale b- Pièce opératoire de la rechute Analyse du statut des ganglions axillaires 3. Caractéristiques immunohistochimiques 13

1. Caractéristiques cliniques Tableaux I et II. L âge moyen au moment du diagnostic est de 63 ans avec des extrêmes allant de 49 à 84 ans. Sur les 6 patientes dont le statut hormonal était connu, toutes étaient ménopausées. La tumeur se présentait sous la forme d un nodule palpable (3/6), d une rétraction du mamelon (1/6) ou d une image mammographique à type de nodule irrégulier infraclinique (2/6). Cinq tumeurs sur 7 siégeaient dans le sein gauche et 2 dans le sein droit. Elles étaient localisées dans la région rétromamelonnaire (2/6), le quadrant supéro-externe (2/6), la jonction des quadrants externes (1/6) ou le quadrant supéro-interne (1/6). La taille de la tumeur était en moyenne de 13 mm avec des extrêmes de 4 à 25 mm. Lors de la prise en charge initiale, 6 patientes sur 7 ont bénéficié d une tumorectomie suivie dans 4 cas d une radiothérapie locale. Une patiente a été mastectomisée. Un geste axillaire n a été réalisé initialement que chez 4 des 7 patientes puis chez 6 des 7 patientes après rechute. Il a consisté en la recherche du (ou des) ganglion(s) sentinelle(s) 3 fois sur 6, et en un curage axillaire dans 3 cas. Une chimiothérapie adjuvante n a été proposée que pour une patiente et il n y a pas eu d hormonothérapie adjuvante. Le suivi n est évaluable que pour 5 patientes. Il est inconnu pour une (cas 1) et trop court pour une autre (cas 7). Il est en moyenne de 22 mois avec des extrêmes de 6 mois à 54 mois. Deux des patientes ont rechuté sur le site initial de la tumorectomie dans un délai de 10 mois (cas 1) et de 32 mois (cas 2). Pour ces deux cas, le diagnostic initial retenu sur la pièce de tumorectomie était en faveur de lésions bénignes : mastopathie complexe proliférante avec remaniements inflammatoires et carcinome lobulaire in situ dans un cas (cas 1), lésions sclérosantes complexes dans l autre (cas 2). Aucun traitement complémentaire n avait été proposé et la résection n était pas passée en zone saine. Lors de la rechute, la taille de la tumeur était respectivement de 20 mm (cas 1) et de 30 mm (cas 2). Une mastectomie avec curage axillaire a été effectuée secondairement chez ces deux patientes. Elle a été suivie de radiothérapie et de chimiothérapie adjuvante pour la tumeur de plus grande taille. 14

2. Caractéristiques histologiques Tableau III Microbiopsies Cinq des patientes de cette série ont eu des microbiopsies à l aiguille (cas 1, 2, 4, 6 et 7) : quatre au stade initial de la maladie et une lors de la rechute (cas 1). Un diagnostic de carcinome infiltrant a été porté ou discuté dans trois cas seulement (cas 4, 6, 7) même si le type histologique précis de la tumeur n était pas toujours totalement adéquat (un carcinome tubuleux, un carcinome avec métaplasie malpighienne) pour deux patientes. Toutes les tumeurs avec un diagnostic de carcinome infiltrant sur la microbiopsie comportaient soit une répartition homogène des trois contingents, glandulaire, malpighien et fusocellulaire (cas 4 et 6), soit une prédominance du contingent glandulaire (cas 7). En revanche, un diagnostic de tumeur bénigne voire de lésion inclassée avec une suggestion de résection chirurgicale avait été formulé pour deux patientes. Dans ces cas, une tumeur phyllode de bas grade (cas 2) et une tumeur myofibroblastique ou myoépithéliale (cas 1) avaient été discutées. Trois microbiopsies sur cinq ont été revues, incluant les deux tumeurs non diagnostiquées (cas 1 et 2). Même en connaissant le diagnostic porté sur la pièce de résection chirurgicale, il a été difficile de retrouver a posteriori les critères diagnostiques du carcinome adénosquameux de bas grade. En effet la population prédominante était faite de cellules fusiformes et il n y avait pas de composante malpighienne ni de composante glandulaire facilement identifiable. De minimes atypies cyto-nucléaires et quelques figures mitotiques étaient présentes dans un des cas (cas 1) et des aspects glandulaires pseudo-infiltrants étaient observés dans l autre. Il n y avait ni carcinome in situ, ni hyperplasie atypique. Pièces opératoires mammaires Les pièces opératoires initiales (6 tumorectomies et une mastectomie) ont toutes été revues ainsi que les deux rechutes observées (2 mastectomies). a- Pièces opératoires initiales Sur la pièce opératoire initiale, les trois contingents, glandulaire, fusocellulaire et la métaplasie malpighienne, étaient présents dans toutes les tumeurs. Le contingent fusocellulaire prédominait dans 3 cas sur 7 (cas 1, 2 et 3) représentant 70% à 80% de la 15

surface lésionnelle. Le contingent glandulaire était prépondérant dans 1 cas sur 7 (cas 7) où il représentait 60%. Une répartition relativement homogène des trois contingents était observée pour 3 tumeurs (cas 4, 5 et 6), les contingents glandulaire, malpighien et fusiforme représentant respectivement 20% à 30% (moyenne 23%), 30% à 50% (moyenne 40%) et 30% à 40% (moyenne 37%). Dans tous ces contingents les atypies cyto-nucléaires étaient minimes et les figures mitotiques exceptionnelles. Des aspects évoquant des lésions sclérosantes étaient présents dans 5 tumeurs (cas 2, 3, 4, 5, et 6) et de l élastose dans 6 cas sur 7 (toutes sauf cas 7). Un infiltrat inflammatoire lymphocytaire était retrouvé dans 6 tumeurs sur 7, d abondance faible dans un cas, modérée dans 4 cas et importante dans un cas. Sa répartition était tantôt en périphérie de la tumeur (4 cas sur 6) tantôt diffuse dans la tumeur (2 cas sur 6). Du carcinome in situ canalaire n était observé que dans deux tumeurs. Il s agissait d un grade nucléaire intermédiaire sans comédonécrose qui occupait moins de 10% de la surface examinée dans un cas (cas 2) mais 50% dans l autre cas (cas 1). Il n a jamais été mis en évidence de carcinome in situ lobulaire ni d hyperplasie canalaire atypique. Dans une tumeur sur les 7, une hyperplasie lobulaire associée était présente (cas 1). Le grade de SBR (annexe) a été évalué à I dans toutes les tumeurs avec un score de 5 se répartissant de la façon suivante : différenciation = 2, pléomorphisme = 2, mitoses = 1. Le tissu adipeux péritumoral était infiltré par un des contingents tumoraux dans 6 tumeurs sur 7 (toutes sauf cas 1) et le collagène prenait un aspect pseudo chéloïdien dans 6 cas sur 7 (toutes sauf cas 2). Il n y avait ni embole carcinomateux ni neurotropisme. b- Pièces opératoires des rechutes Les deux rechutes (cas 1 et 2) ont été revues. Elles étaient caractérisées par la nette prédominance du contingent fusocellulaire qui représentait 80% à 100% de la surface tumorale et par l absence de contingent malpighien. Le contingent glandulaire était tantôt à peine identifiable (moins de 1%), tantôt évalué à 20%. Dans les deux cas, le grade de SBR était de II avec un score de 6 (différenciation = 3, pléomorphisme = 2, mitose = 1). La rechute avait un aspect superposable à la tumeur initiale dans un cas (cas 1) mais sensiblement différent dans l autre cas (cas 2) où elle prenait l aspect d une tumeur à cellules fusiformes «fibromatose-like» et ne revêtait plus du tout l aspect de lésions sclérosantes complexes vues initialement. 16

Analyse du statut ganglionnaire axillaire Qu il s agisse de ganglions sentinelles (3 cas sur 6) ou de curages axillaires réalisés dans le premier temps chirurgical (1 cas sur 6) ou lors de la rechute (2 cas sur 6), il n a jamais été observé d envahissement tumoral. 3. Caractéristiques immunohistochimiques Tableau IV Ont été analysées en immunohistochimie les biopsies préopératoires de 2 patientes sur 7 (cas 2 et 6), la pièce opératoire initiale de 6 patientes sur 7 et la pièce opératoire des 2 rechutes de la série (cas 1 et cas 2). L expression de la cytokératine 5/6 (CK5/6), de la cytokératine 7 (CK7), de la protéine p63 (p63), de l actine musculaire lisse (AML), des récepteurs hormonaux était analysable pour chaque patiente sur au moins un des prélèvements histologiques qu il s agisse de la microbiopsie, de la pièce opératoire initiale ou de la rechute. L expression des cytokératines avec l AE1/AE3 (CKAE1/AE3) n a été recherchée que pour 6 patientes sur 7 (toutes sauf cas 7) ainsi que le statut HER2 (toutes sauf cas 2). La composante glandulaire identifiable chez 6 patientes avait un phénotype uniforme, aussi bien pour les cellules myoépithéliales que pour les cellules épithéliales, caractérisé par une expression des CK avec l AE1/AE3 (5/5), de la CK5/6 (6/6) et de la CK7 (6/6). Ces marqueurs épithéliaux présentaient des taux de positivité très élevés (tous de 100% sauf un de 90%) pour les cellules épithéliales et myoépithéliales. Ce phénotype est inhabituel, les cellules myoépithéliales des glandes normales n exprimant habituellement ni les CK avec l AE1/AE3 ni la CK7. La protéine p63 n était exprimée que dans les cellules myoépithéliales et pas dans les cellules épithéliales (6/6). Contrairement à ce que l on observe dans les glandes normales, l actine musculaire lisse (AML) n était pas exprimée par les cellules myoépithéliales (6/6). La composante malpighienne était analysable pour 6 patientes (toutes sauf cas 2). Son phénotype était le suivant : CK positives avec l AE1/AE3 positif (5/5), CK5/6 positive (6/6), CK7 positive (6/6), p63 positive (6/6) et AML négative (6/6). Les cytokératines (AE1/AE3) étaient exprimées par 100% des cellules tumorales, la CK5/6 dans presque tous les cas par 100% des cellules tumorales sauf dans un cas par 90%, la CK7 par plus de 70% des cellules tumorales. Les marqueurs épithéliaux présentaient donc des taux de positivité très élevés. La 17

protéine p63 était elle aussi toujours exprimée dans plus de 80% des cellules à la différence de l actine muscle lisse qui n était jamais présente. Le contingent fusocellulaire qui a été analysé chez toutes les patientes avait le phénotype suivant : CK avec l AE1/AE3 positive (6/6), CK5/6 positive (6/7), CK7 positive (7/7), p63 positive (7/7) et actine musculaire lisse positive (7/7). Il est à noter que ce contingent n exprimait que focalement les marqueurs épithéliaux (CK avec l AE1/AE3, CK5/6, CK7) et la protéine p63 avec des pourcentages de cellules marquées inférieurs à 50% alors que l actine musculaire lisse était exprimée à plus de 70%. 18

REVUE DE LA LITTERATURE 1. Clinique 2. Critères cytologiques 3. Critères morphologiques 4. Critères immunohistochimiques Récepteurs hormonaux Récepteur HER2 Autres marqueurs immunohistochimiques 5. Diagnostics différentiels Autres carcinomes métaplasiques (de haut grade) Adénome syringomateux du mamelon Adénomyoépithéliome Fibromatose Tumeur phyllode Lésions sclérosantes Carcinome tubuleux 6. Traitement Chirurgie mammaire Chirurgie ganglionnaire Traitements complémentaires 7. Evolution 19

La revue de la littérature confirme la rareté de ces carcinomes adénosquameux : au total seulement 61 cas ont été décrits dans la littérature depuis 1987. Leur fréquence est difficile à apprécier. La comparaison de nos observations avec de cette revue de la littérature est donc difficile. 1. Clinique Les données de la littérature (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14) qui réunissent au total 61 cas de carcinomes adénosquameux du sein, montrent que l âge moyen du diagnostic est de 58 ans et demi avec des extrêmes allant de 33 ans (9) à 88 ans (9). Certaines études étant assez anciennes (7) ou publiées dans une autre langue que l anglais (13), il n a pas été possible de récupérer les articles dans leur intégralité. Les données cliniques ne sont donc pas toujours disponibles. Ainsi la présentation clinique n est précisée que pour 47 cas (8, 9, 10, 11, 12, 14). Ces tumeurs se présentaient sous la forme de masses palpables chez 43 patientes. Les 4 cas restants avaient été mis en évidence lors de mammographies de dépistage sous la forme de nodules irréguliers et spiculés. Aucune connexion avec la peau en regard n avait été retrouvée pour ces 47 tumeurs. Au moment du diagnostic, dans la série de 61 cas, les tumeurs mesuraient en moyenne 24 mm (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14) avec des extrêmes allant de 5 mm (8) à 86 mm (9). Le côté a été précisé dans 45 cas : 23 tumeurs siégeaient à gauche et 22 à droite. Les données cliniques et l âge de distribution de ces tumeurs ne présentent donc pas de particularité par rapport aux autres formes plus communes de cancer du sein (5). 2. Critères cytologiques Dans la littérature, 3 patientes seulement (10, 11, 14) présentant un carcinome adénosquameux du sein ont bénéficié d une ponction cytologique à l aiguille fine. Le diagnostic de ces tumeurs était très délicat car les critères de malignité étaient difficiles à objectiver. Pour ces trois patientes, un diagnostic de cellules atypiques nécessitant un contrôle histologique avait été proposé mais le type histologique précis n avait pas été précisé. La cellularité était modérée, faite d amas désorganisés avec des noyaux ronds ou ovalaires se chevauchant et s entrecroisant. Le contingent canalaire qui était majoritaire se traduisait par des cellules monomorphes de taille petite à modérée avec de très rares atypies. Dans un seul cas (11), un contingent malpighien était observé sous la forme de grandes cellules au noyau 20

irrégulier et hyperchromatique avec un cytoplasme orangeophile à la coloration de Papanicolaou. Le contingent fusocellulaire était observé dans les 3 cas mais en quantité restreinte. Le fond des étalements était inflammatoire sous la forme d un semis de petits lymphocytes. Ainsi la plupart des critères permettant un diagnostic de malignité comme la cellularité et les atypies cyto-nucléaires faisaient défaut. D ailleurs, Layfield et Dodd (16) analysant de façon rétrospective une série de ponctions cytologiques mammaires négatives ou insuffisantes ont montré qu il était difficile de faire un diagnostic de malignité en cytologie lorsque des lésions carcinomateuses de bas grade étaient retrouvées sur la pièce opératoire. En ce qui concerne le diagnostic du type de cancer, le carcinome adénosquameux de bas grade pourrait être confondu avec un carcinome canalaire infiltrant de haut grade avec métaplasie malpighienne. Cependant, dans le carcinome adénosquameux de bas grade, les atypies du contingent canalaire sont minimes et les atypies du contingent malpighien sont un peu plus marquées. Ce se serait l inverse pour un carcinome canalaire infiltrant de haut grade avec métaplasie malpighienne. En résumé, un cytopathologiste devrait évoquer un carcinome adénosquameux de bas grade devant un contingent malpighien atypique associé à une prolifération de structures canalaires même peu atypiques. Il a souvent du mal à affirmer la malignité car les atypies et la cellularité sont peu marquées. Par ailleurs, comme le contingent malpighien est rarement présent, s il affirme la malignité, il n évoquera pas en principe ce type histologique particulier de carcinome adénosquameux de bas grade. 3. Critères morphologiques Tableau VI L étude morphologique des carcinomes adénosquameux de bas grade (8, 9, 11, 12, 13, 14) réunit au total 49 cas dans la littérature. L étude de Rosen et Ernsberger (7) étant ancienne, non disponible dans son intégralité et cette référence ne comportant pas les données morphologiques, cet article a été exclu. Les carcinomes adénosquameux de bas grade comportaient trois contingents distincts dans 48 cas sur 49. Un seul cas (12) ne renfermait que 2 contingents (malpighien et glandulaire) et il pourrait s agir d un problème d échantillonnage. Pour l ensemble de ces composants tumoraux, les atypies et les figures mitotiques restaient rares. Aucune nécrose n était décrite. 21

Le contingent glandulaire qui était constamment présent (49 cas) formait des structures tubuleuses étirées à contours anfractueux comportant une substance éosinophile amorphe dans leur lumière. Ces structures glandulaires néoplasiques étaient parfois bordées d une double assise cellulaire avec conservation inconstante de l assise myoépithéliale, ce qui gênait pour faire le diagnostic de malignité. Les cellules carcinomateuses cubiques ou cylindriques comportaient des atypies souvent modérées. Le caractère bien différencié des glandes ne permettait pas de distinguer les structures glandulaires néoplasiques de celles qui n étaient pas tumorales, ce qui posait problème pour déterminer la véritable extension de la tumeur. A la périphérie de la tumeur les glandes néoplasiques tendaient à infiltrer le tissu adjacent entre les canaux et les lobules. Le contingent malpighien était toujours présent (49 cas) mais en proportion variable. Ainsi dans l étude de Van Hoeven et al. (9) réunissant le plus grand nombre de tumeurs (32 tumeurs), le pourcentage de métaplasie malpighienne variait de 5% à 80%. Des signes de différenciation malpighienne plus aboutie étaient parfois observés comme des globes cornés, de la kératine ou de simples cellules dyskératosiques. Le contingent fusocellulaire était présent dans 48 des 49 tumeurs étudiées. Cette prolifération stromale se présentait sous la forme de cellules fusiformes comportant des noyaux souvent hypertrophiés dont la nature réactionnelle myofibroblastique ou tumorale était parfois difficile à préciser. Ce contingent entourait les glandes néoplasiques et infiltrait les structures parenchymateuses adjacentes. Il était présent en quantités variables et était plus ou moins cellulaire. Une métaplasie ostéo-cartilagineuse du stroma n était observée que dans 3 cas (9, 13). Quatre études réunissant 46 cas ont recherché la présence d un infiltrat inflammatoire (8, 9, 12, 14). Pour l ensemble des tumeurs, il a été décrit un infiltrat inflammatoire de nature lymphocytaire d abondance variable et de topographie périphérique ou centrale dans 45 des 46 tumeurs. Cette réaction mononucléée était parfois suffisamment intense pour former des images de follicules lymphoïdes et évoquer à tort un diagnostic de pseudotumeur inflammatoire. Les lésions associées aux carcinomes adénosquameux de bas grade décrites dans la littérature sont essentiellement représentées par les tumeurs papillaires et les lésions sclérosantes (9, 10, 11, 12). Il est évident que ces associations compliquaient le diagnostic initial. Dans l étude de Van Hoeven et al. (9) réunissant 32 carcinomes adénosquameux de bas grade, 12 étaient associés à une tumeur papillaire intracanalaire qui coexistait dans 3 cas avec un adénomyoépithéliome et dans 3 autres à une sphérulose collagène. Lorsqu une architecture sclérosante a été recherchée, elle a toujours été retrouvée (10, 11, 12). Denley et al. (12) rapportent 5 cas de carcinomes adénosquameux de bas grade associés soit à des 22

lésions sclérosantes complexes soit à des lésions sclérosantes papillaires. Les deux autres études (10, 11) concernent deux tumeurs intriquées à des lésions d adénose sclérosante. L intrication de lésions sclérosantes rend le diagnostic de carcinome adénosquameux très délicat. Cependant, ces deux lésions qui se ressemblent beaucoup ne doivent pas être confondues car l une est bénigne et l autre est maligne. L immunohistochimie est peu contributive car dans un cas comme dans l autre le contingent glandulaire peut conserver sa couche myoépithéliale. Les critères discriminants sont plutôt morphologiques avec en faveur du carcinome adénosquameux de bas grade, un contingent malpighien, un infiltrat inflammatoire lymphocytaire et une agressivité vis à vis du tissu adipeux. Devant des lésions sclérosantes, la règle est donc de rechercher un carcinome infiltrant associé de type tubuleux (30% des cicatrices radiaires en hébergent) et de s assurer que l on ne passe pas à côté d un carcinome adénosquameux de bas grade. Dans la littérature, les carcinomes adénosquameux de bas grade n ont pas été gradés selon le grading de Scarff, Bloom et Richardson. 4. Critères immunohistochimiques Tableau VII Récepteurs hormonaux Les récepteurs hormonaux et en particulier le récepteur aux œstrogènes ont été étudiés dans ce type de cancer (5 études). Sur les 48 tumeurs analysées (9, 11, 12, 14, 17), 46 n exprimaient pas le récepteur aux œstrogènes. Il en est de même pour le récepteur à la progestérone (9, 11, 12, 14, 17). Ces analyses avaient été faites par biochimie (9, 11) ou par immunohistochimie (12, 14, 17). Il est à noter que les deux tumeurs exprimant le récepteur aux œstrogènes et à la progestérone (9) étaient intriquées l une avec une tumeur papillaire et l autre avec un adénomyoépithéliome et que le dosage des récepteurs hormonaux avait été fait par méthode biochimique. Le faible taux de ces récepteurs dans ces deux tumeurs est donc probablement lié aux lésions mammaires bénignes intriquées à la tumeur. La non-expression des récepteurs hormonaux dans le carcinome adénosquameux de bas grade semble donc être un critère discriminant puisque dans une population non sélectionnée de cancers du sein les taux d expression du récepteur aux œstrogènes et du récepteur à la progestérone sont au contraire très élevés, respectivement de 80% pour le récepteur aux œstrogènes et de 68% pour le récepteur à la progestérone dans une série de 4 259 cancers du sein opérés au Centre Léon Bérard depuis 1996. 23

Récepteur HER2 La détermination des statuts HER (Human Epidermal Growth factor Receptor) est devenue un enjeu très important avec le développement de thérapeutiques spécifiques ciblant les cellules exprimant ou surexprimant ces protéines. La famille HER comprend 4 récepteurs assez proches dénommés HER1 (récepteur à l EGF) à HER4. Ces récepteurs ont un domaine extracellulaire capable d interagir avec des ligands spécifiques, sauf HER2 dont le ligand n est pas connu. L homo- ou l hétéro-dimérisation de ces récepteurs induit leur activité tyrosine kinase (sauf pour HER3) qui est capable secondairement de stimuler la croissance cellulaire en activant les signaux de transduction intracellulaire (18). La protéine HER2 a été analysée dans 2 études regroupant 27 cas (14, 17). L absence d expression de HER2 a été retrouvée dans 18 cas sur 27 soit 66% des cas. Ces 2 études ont utilisé l immunohistochimie comme moyen de diagnostic. Pour Drudis et al. (17), une tumeur était considérée comme HER2+ quand il existait un marquage membranaire d intensité non précisée sur au moins 10% des cellules tumorales. A l époque il n y avait pas de grille de réponse adaptée et l on ne recherchait pas forcément la surexpression de HER2 par la technique immunohistochimique. Ho et al. (14) ne décrivent pas les critères utilisés pour considérer le marquage comme positif mais compte tenu de la date de publication de l article il est probable que l immunohistochimie anti-her2 n était pas non plus calibrée pour rechercher la surexpression. Pour les tumeurs considérées comme HER2+, c était souvent le contingent glandulaire qui était positif alors que le contingent malpighien restait négatif. En résumé, il semble que les carcinomes adénosquameux du sein ne surexpriment pas HER2. On note donc que les carcinomes adénosquameux du sein de bas grade appartiennent au groupe des tumeurs dites «triple négatives» et probablement donc aux tumeurs de phénotype basal (6) comme nous le verrons plus loin, avec l expression de cytokératines basales. Autres marqueurs immunohistochimiques D autres marqueurs immunohistochimiques ont été étudiés mais de façon isolée et ces études sont peu représentatives. Drudis et al. (17) ont montré que seulement 13% des 24 carcinomes adénosquameux exprimaient la protéine p53, essentiellement dans le contingent glandulaire. Ce marquage était considéré comme positif dès qu il existait un marquage nucléaire de plus de 10% des cellules tumorales. Classiquement, une expression de la protéine p53 serait associée à un plus mauvais pronostic. Ces auteurs ont également montré que 39% de ces tumeurs exprimaient la Cathepsine D. Ce marquage était présent dans les deux contingents (glandulaire et malpighien). 24

Kinkor et al. (13) ont retrouvé une expression d actine musculaire lisse au niveau du contingent fusocellulaire dans 2 cas sur 3. La protéine p63 était exprimée dans les 4 carcinomes adénosquameux étudiés par Ho et al. (14) au niveau du contingent fusocellulaire de façon focale et dans l assise myoépithéliale du contingent glandulaire. Tous ces marqueurs paraissent anecdotiques. Le nombre restreint de cas ainsi que le peu de marqueurs étudiés rendent ces analyses peu pertinentes. 5. Diagnostics différentiels Autres carcinomes métaplasiques (de haut grade) Le carcinome adénosquameux de bas grade est un sous-type de carcinome métaplasique du sein. La présence de structures glandulaires aux contours étirés, la discrétion des atypies cellulaires et le stroma collagénique abondant sont des critères distinctifs qui doivent permettre de les différencier des autres carcinomes avec métaplasie malpighienne de haut grade (5). Adénome syringomateux du mamelon L adénome syringomateux du mamelon (19) se présente comme une prolifération cellulaire ressemblant à des canaux sudoraux, faite de cellules au cytoplasme éosinophile formant des cordons, des canaux et des kystes cornés. La lumière des canaux est souvent bordée d une cuticule éosinophile et d une à deux couches de cellules aplaties. Il peut exister des signes d agressivité comme un envahissement des muscles péri-aréolaires, des espaces périnerveux et périvasculaires. Un stroma scléreux ou fibro-myxoïde entoure les canaux. Bien que morphologiquement très semblable à l adénome syringomateux du mamelon, le carcinome adénosquameux est de localisation intra-mammaire et possède un potentiel évolutif plus agressif qui le distingue de cette entité. De plus, l adénome du mamelon présente une architecture plus compacte et mieux limitée que le carcinome adénosquameux qui envahit le tissu adipeux ou le parenchyme mammaire adjacent. On note également que l adénome syringomateux ne présente pas de contingent canalaire in situ, ni de contingent fusocellulaire ou ostéo-cartilagineux. Adénomyoépithéliome Le carcinome adénosquameux de bas grade peut aussi poser des problèmes de diagnostic différentiel avec l adénomyoépithéliome (20), surtout lorsque ces deux lésions sont 25

intriquées (9). Par contre, l adénomyoépithéliome se présente comme une prolifération tumorale souvent bien limitée. Elle s agence en structures tubuleuses tapissées par une double assise cellulaire : l une interne est faite de cellules épithéliales cubiques et l autre externe hyperplasique est constituée de cellules myoépithéliales fusiformes ou cubiques. Les adénomyoépithéliomes sont considérés par la plupart des auteurs comme des tumeurs «malignes» de faible grade pouvant récidiver et rarement métastaser, mais leurs facteurs histopronostiques ne sont pas encore codifiés. Pour distinguer ces deux lésions, il est à noter que l adénomyoépithéliome est mieux limité et comporte seulement deux contingents cellulaires : épithélial et myoépithélial. De plus, dans cette lésion, la différenciation malpighienne est focale ou absente. Fibromatose Lorsque le contingent fusocellulaire est prédominant voire quasi unique, le carcinome adénosquameux de bas grade peut être confondu avec une fibromatose (ou tumeur desmoïde extra-abdominale) de caractère mal limité. En effet, dans ce type de tumeur fibroblastique, la prolifération tumorale est formée de cellules fusiformes organisées en faisceaux séparés par du tissu collagène d abondance variable. Les atypies cyto-nucléaires sont absentes, les mitoses sont rares et il existe dans la moitié des cas une infiltration lymphocytaire sous la forme de nodules lymphoïdes (21). Les marqueurs immunohistochimiques épithéliaux sont alors essentiels pour distinguer ces deux entités, la composante fusocellulaire d une fibromatose n exprimant pas les cytokératines. On peut éventuellement discuter dans le diagnostic différentiel des lésions de type fibrosarcome de bas grade, fasciite nodulaire ou myofibroblastome, surtout sur une microbiopsie. Ainsi, le fibrosarcome est constitué de longs faisceaux homogènes et denses disposés en «arêtes de poisson». De plus dans les formes différenciées, on observe parfois des zones de métaplasie osseuse focale. Par contre, l immunohistochimie montre une positivité avec l antivimentine mais les anticorps dirigés contre les cytokératines et l EMA sont négatifs. Quant à la fasciite nodulaire, elle se présente souvent comme un nodule sous-cutané mal limité, pouvant infiltrer la graisse adjacente. La lésion est constituée d une prolifération de cellules d allure myofibroblastique disposées en faisceaux courts et irréguliers. De plus on peut noter des cellules inflammatoires lymphocytaires, des plages de fibrose hyaline dans les lésions plus anciennes. Les fasciites avec métaplasie osseuse ou cartilagineuse correspondent aux formes proliférantes dont les cellules tumorales sont plutôt pseudoganglionnaires. L immunohistochimie montre en règle une positivité des cellules fusiformes pour la vimentine et l actine muscle lisse, les marqueurs épithéliaux étant quant à eux négatifs. 26

Le myofibroblastome du sein est une tumeur conjonctive rare (une trentaine de cas décrits dans la littérature) dont la bonne limitation, l'absence d'atypies cyto-nucléaires et de nécrose permettent d'affirmer la nature bénigne. La prolifération est faite de cellules fusiformes (en majorité des myofibroblastes), positives pour la vimentine et le CD34, négatives pour les marqueurs épithéliaux. Tumeur phyllode La tumeur phyllode correspond à une prolifération fibro-épithéliale plus ou moins bien limitée par rapport au tissu mammaire adjacent et dans laquelle prédomine le contingent stromal. Elle comporte une répartition inégale des structures épithéliales sur la surface tumorale (5). On n observe en général pas de contingent malpighien. Il est nécessaire de faire un immunomarquage avec des anticorps anti-cytokératines dont la positivité au niveau des cellules fusiformes permettra de rattacher la lésion à un carcinome métaplasique. Lésions sclérosantes Les lésions sclérosantes comme l adénose sclérosante, la cicatrice radiaire ou les lésions sclérosantes complexes du sein sont les diagnostics différentiels les plus difficiles avec les carcinomes adénosquameux du sein. L adénose sclérosante est constituée d une hyperplasie des constituants normaux de l unité terminale ductulo-lobulaire réalisant un aspect désordonné des acini remaniés par une fibrose plus ou moins importante du tissu palléal (22). La conservation de l agencement lobulaire des lésions aide au diagnostic, mais les cellules myoépithéliales persistent dans les deux cas. En faveur du carcinome adénosquameux, on peut retenir des lésions de métaplasie malpighienne, un infiltrat inflammatoire lymphocytaire et un caractère agressif vis-à-vis des structures mammaires adjacentes. Les lésions sclérosantes complexes et les cicatrices radiaires peuvent également poser des problèmes de diagnostic différentiel, d autant que ces processus lésionnels peuvent être associés. Denley et al. (12) ont rapporté 5 cas de carcinome adénosquameux de bas grade associés à des lésions sclérosantes complexes qui peuvent être parfois de grande taille et comporter une composante fusocellulaire développée. Cependant, les lésions sclérosantes ne comportent en principe pas de contingent malpighien bien que quelques cas de métaplasie malpighienne sur lésions sclérosantes complexes aient déjà été décrits (23). De plus, l infiltrat inflammatoire chronique, bien que non spécifique des carcinomes adénosquameux de bas grade, n est habituellement pas au premier plan dans les lésions sclérosantes. Enfin, ces lésions sont caractérisées par un aspect centripète, c'est-à-dire une zone centrale vers laquelle 27

convergent des lobules et des canaux, et la cytokératine n est pas exprimée dans le contingent fusocellulaire. Carcinome tubuleux Le carcinome tubuleux est un carcinome infiltrant très bien différencié constitué de tubes à une seule couche de cellules régulières entourées d un stroma fibreux abondant. Ce carcinome est de bon pronostic et peut être confondu avec un carcinome adénosquameux de bas grade. Cependant il n existe pas de contingent épidermoïde et les structures canalaires sont composées d une seule assise de cellules, ce qui peut être confirmé en immunohistochimie. De plus les carcinomes tubuleux expriment toujours le récepteur aux œstrogènes, à la différence du carcinome adénosquameux de bas grade. Un diagnostic préopératoire ou per opératoire est donc très difficile voire impossible. Il est cependant essentiel d être très attentif aux «clés» du diagnostic cytologique et histologique et de corréler la morphologie aux renseignements clinico-radiologiques, afin de ne pas faire un faux diagnostic de bénignité. 6. Traitement Tableau V Chirurgie mammaire Dans la plupart des cas (34 cas sur 56), le traitement chirurgical des carcinomes adénosquameux de bas grade consiste en une tumorectomie. Les autres patientes ont bénéficié d une mastectomie (22 cas sur 56). Comme pour les autres types de carcinome infiltrant, des limites de résection saines, sans qu une marge minimale ne soit précisée, semblent être un facteur essentiel pour le contrôle local de la maladie (9). Chirurgie ganglionnaire Parmi les 56 tumeurs publiées dont le traitement chirurgical a été précisé, 24 chirurgies mammaires ont été associées à un curage axillaire (7, 9, 11, 13, 14). Seulement 2 carcinomes adénosquameux de bas grade s accompagnaient d un envahissement ganglionnaire (9, 13). La première patiente était une femme de 40 ans présentant une tumeur de 35 mm de grand axe avec un seul ganglion envahi sur 33 (9) et la seconde présentait 2 métastases ganglionnaires homolatérales mais le nombre total de ganglions examinés n était 28

pas précisé (13). Ainsi, vu le faible nombre de statuts ganglionnaires axillaires positifs, le curage axillaire ne serait préconisé que pour les femmes de moins de 40 ans, pour les tumeurs de plus de 30 mm (9) ou en cas de ganglions suspects cliniquement. Traitements complémentaires Sur l ensemble des cas publiés, la notion d une radiothérapie ou d une chimiothérapie complémentaire est rarement précisée (8, 11, 14). Une patiente sur les 56 a bénéficié d un traitement complémentaire par chimiothérapie. Aucune n a subi de radiothérapie ni reçu d hormonothérapie. 7. Evolution Tableau V Contrairement aux carcinomes mammaires classiques, la plupart des patientes ayant bénéficié d une chirurgie d exérèse appropriée pour un adénocarcinome adénosquameux de bas grade ne vont pas présenter de récidive et l incidence de métastase reste très faible. Sur 45 patientes ayant bénéficié d un suivi clinique et paraclinique, 35 n ont présenté ni récidive ni métastase (7, 8, 9, 11, 13, 14). Dix récidives locales ont été notées, ce qui montre bien la propension de ces tumeurs à évoluer localement. Pour l ensemble de ces récidives le traitement initial avait consisté en une tumorectomie exclusive sans irradiation ni autre traitement complémentaire. Ces tumeurs avaient rechuté en 12 à 37 mois. Il n est pas précisé pour ces cas le caractère in sano ou non de la résection. Un seul cas de métastase à distance (9) a été décrit. Il s agissait d une patiente de 33 ans présentant une tumeur de 80 mm de grand axe. Malgré un curage ganglionnaire comportant 34 ganglions lymphatiques négatifs, de multiples images métastatiques pulmonaires étaient visibles sur la radiographie pulmonaire au moment du diagnostic. Après une mastectomie radicale et des métastasectomies pulmonaires par résection cunéiforme («Wedge resection»), la patiente était encore en vie un an après. L aspect histologique des métastases pulmonaires était identique à celui de la tumeur initiale. Il n a pas été rapporté de rechute axillaire ganglionnaire ou de rechute métastatique à distance, après la prise en charge initiale. Un seul décès a été attribué à un carcinome adénosquameux (9). Il s agissait d une patiente de 50 ans qui, après une rechute locale, présentait une tumeur progressivement infiltrante ayant envahi un hémithorax puis le plexus brachial. Sa mort était survenue 8 ans après le diagnostic initial. 29

Malgré une malignité discutée dans le passé (8), le carcinome adénosquameux de bas grade est donc bien une tumeur maligne pouvant récidiver localement mais aussi dans de rares cas susceptible de donner des métastases régionales et à distance. Il s agit donc d un carcinome métaplasique plutôt de bon pronostic si une exérèse complète de la lésion est effectuée. Cependant, étant donné la rareté de ce type de cancer, une étude d un plus grand nombre de cas avec un suivi plus long des patientes est nécessaire afin de mieux caractériser le véritable pronostic de ce type de cancer. 30

DISCUSSION 1. Données cliniques 2. Diagnostic positif Avant la chirurgie Pièce opératoire : morphologie, récepteurs hormonaux et HER2 Immunohistochimie complémentaire 3. Pathogénie 31

1. Données cliniques La comparaison de notre série à la littérature montre que les données cliniques sont relativement superposables, avec une moyenne d âge de 63 ans contre 58 ans (patientes ménopausées le plus souvent). Cependant, dans la littérature, des cas ont été décrits chez des patientes non ménopausées alors que nous n en avons pas observé. Le sein droit et le sein gauche peuvent être concernés. La répartition est à égalité dans la littérature avec une prédominance à gauche dans notre série (5 cas sur 7), probablement liée au hasard. La tumeur était symptomatique cliniquement (nodule palpable ou rétraction du mamelon) dans 4 des 6 cas de notre série (environ 67%) alors que dans les séries plus anciennes, les formes symptomatiques représentaient plus de 90% (8, 9, 10, 11, 12, 14). Cette observation est à rattacher à l évolution des pratiques médicales, les tumeurs étant actuellement diagnostiquées à un stade infra-clinique en raison du dépistage. D ailleurs, la taille tumorale moyenne est de 13 mm dans notre série contre 24 mm en compilant les cas de la littérature (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14). Six de nos 7 patientes ont eu une tumorectomie initiale (86%) contre 34 cas sur 56 dans la littérature (61%) (7, 8, 9, 10, 13, 14). Ceci est certainement à rattacher à l évolution des pratiques médicales et à la plus petite taille des tumeurs. Contrairement à ce qui est décrit dans les séries anciennes où il n y avait pas de radiothérapie complémentaire, toutes les patientes de notre série pour lesquelles le diagnostic avait été porté sur la tumorectomie initiale (cas 3, 4, 6, et 7) ont eu une radiothérapie complémentaire. Pour les patientes 1 et 2, le diagnostic de carcinome adénosquameux de bas grade n avait pas été fait sur la tumorectomie initiale. Un diagnostic de mastopathie complexe proliférante avec remaniements inflammatoires avait été porté pour le cas 1 et de lésions sclérosantes complexes pour le cas 2. Ces 2 patientes ont d ailleurs rechuté localement et c est lors de la rechute que le diagnostic de carcinome adénosquameux de bas grade a été fait. Cette observation est à rapprocher des rechutes qui n étaient observées dans la littérature qu en cas de tumorectomie isolée (7, 9, 13). Il est fort probable qu à l époque le diagnostic de cancer n avait pas été porté. En effet s il avait été suspecté, les patientes auraient probablement bénéficié d une mastectomie comme c était la règle. Il n y a malheureusement pas à ce jour de recommandations spécifiques pour la prise en charge de ces tumeurs qui sont traitées comme les autres carcinomes mammaires infiltrants. Le statut ganglionnaire axillaire a été analysé pour 6 des nos 7 patientes (86%) contre seulement 24 des 56 cas de la littérature (43 %) (7, 9, 11, 13, 14). Il est possible que les bonnes pratiques en cancérologie mammaire conduisent à l heure actuelle à une recherche 32

plus systématique du statut ganglionnaire dans toutes les formes de cancer infiltrant, contrairement à ce qui se pratiquait auparavant (les ganglions axillaires étaient enlevés surtout s ils étaient cliniquement suspects car on ne connaissait pas la valeur pronostique du statut ganglionnaire axillaire). On mesure encore l évolution des pratiques dans les modalités d investigation du statut ganglionnaire de l aisselle : curage axillaire seulement dans les séries de la littérature mais ganglion sentinelle pour 3 patientes sur 6 dans notre série (50%). Le taux d envahissement des ganglions axillaires est faible dans la littérature (2/24 soit 8%) (9, 13), et de 0% dans notre série probablement parce que les tumeurs sont actuellement diagnostiquées à un stade plus précoce. Il est à noter que dans la littérature, l envahissement ganglionnaire n était observé qu au moment du diagnostic de la tumeur chez des femmes de moins de 40 ans ou lorsque la taille tumorale était d au moins 30 mm. Ces observations ont conduit certains auteurs à ne proposer une évaluation du statut ganglionnaire axillaire que dans ces cas de figure, ou s il existait un doute clinique d envahissement tumoral. Néanmoins, compte tenu de la bonne tolérance de la technique du «ganglion sentinelle», il semble prudent de proposer d évaluer le statut ganglionnaire axillaire par cette technique chez toutes les patientes. La chimiothérapie adjuvante a été rarement proposée dans notre série (1 patiente sur 6) comme dans la littérature (1 patiente sur 56) (14) probablement parce que le risque de rechute ganglionnaire ou métastatique à distance est nul. Ainsi dans la littérature, l envahissement ganglionnaire axillaire (2 patientes) (9, 13) et les métastases pulmonaires (1 patiente) (9) avaient été identifiés uniquement au moment du diagnostic de la tumeur et aucune rechute ganglionnaire ou métastatique n a été rapportée. Les carcinomes adénosquameux du sein de bas grade n exprimant pas les récepteurs hormonaux, l hormonothérapie adjuvante (anti-œstrogène comme le Tamoxifène ou inhibiteurs de l aromatase pour les patientes ménopausées) n a jamais été proposée à ces patientes dans la littérature comme dans notre série Les rechutes locales de la maladie ont été observées pour 2 des 5 patientes de notre série (40%) et chez 10 des 45 patientes de la littérature (22%) (7, 9, 13). Les délais de survenue étaient de 10 à 32 mois dans notre série contre 12 à 37 mois dans la littérature ce qui est très similaire. Le taux de rechute locale plus élevé dans notre série est lié à des traitements conservateurs pour lesquels la résection n était pas passée in sano puisque le diagnostic de cancer n avait pas été fait. Une radiothérapie locale n aurait probablement pas prévenu cette rechute. On ne sait donc pas s il faut comme pour les autres carcinomes infiltrants toujours associer une radiothérapie à la tumorectomie pour un carcinome adénosquameux de bas grade. Cependant, les indications usuelles recommandées pour les autres types de tumeur pourraient s appliquer : traitement conservateur en cas de tumeur de petite taille (moins de 20 33

mm) avec une tumorectomie associée à la radiothérapie et mastectomie pour les tumeurs de plus grande taille. 2. Diagnostic positif Avant la chirurgie Dans notre série, une microbiopsie préopératoire a été effectuée chez 5 patientes sur 7. Dans la littérature, 3 cas de cytoponctions avec atypies (10, 11, 14) sont rapportés ainsi que 2 microbiopsies (14) sur lesquelles le diagnostic de carcinome adénosquameux du sein de bas grade avait été évoqué. La cytoponction a en effet progressivement disparu de nos pratiques dans la démarche diagnostique d une tumeur mammaire solide, étant supplantée par les microbiopsies. Celles-ci permettent souvent de porter un diagnostic de certitude mais ceci est plus rarement vrai dans les carcinomes adénosquameux du sein de bas grade. Ainsi un carcinome infiltrant n a été évoqué que dans 3 cas sur 5 dans notre série et le type histologique précis évoqué qu une seule fois. Ces difficultés sont probablement liées à l échantillonnage insuffisant inhérent à la technique, le microprélèvement ne concernant pas toujours les trois contingents tumoraux qui permettent d affirmer le diagnostic. On le comprend d autant plus que ce diagnostic est difficile y compris sur des pièces de résection (diagnostic non fait pour 2 des 7 patientes de cette série). Le diagnostic de carcinome adénosquameux du sein de bas grade sur microbiopsie est plus facilement porté si les 3 contingents tumoraux sont présents (cas 6), s il existe un contingent malpighien atypique (cas 7) ou si le contingent glandulaire est développé (cas 4). En revanche, lorsque le contingent fusocellulaire est le seul représenté (cas 1) ou majoritaire (cas 2), le diagnostic est quasiment impossible. Il erre en envisageant les hypothèses de tumeur myofibroblastique ou myoépithéliale (cas 1) ou de tumeur phyllode de bas grade voire de lésion sclérosante (cas 2). On peut alors s aider de critères morphologiques tels que l infiltration du tissu adipeux (un cas sur 2 de notre série) ou peut-être de l immunohistochimie. Sur les 2 microbiopsies de notre série ayant fait l objet d une immunohistochimie, nous avons pu observer que le contingent fusocellulaire exprimait les CK avec l AE1/AE3 (2 cas sur 2), la CK7 (1 cas sur 1), la CK5/6 (1 cas sur 1) et la p63 (2 cas sur 2). Pièce opératoire : morphologie, récepteurs hormonaux et HER2 Dans toutes les tumeurs, nous avons retrouvé les trois contingents tumoraux, mais dans un cas (cas 2) le contingent malpighien pouvait passer inaperçu étant donné sa faible représentation (< 1%). Dans la littérature (8, 9, 11, 12, 13, 14) aussi, les 3 contingents étaient 34

retrouvés pour 48 tumeurs sur 49 et c est le contingent fusocellulaire qui était absent ou non vu (12). Nous avons essayé de quantifier chacun des contingents tumoraux, ce qui n est pas rapporté dans la littérature. Une répartition assez homogène des 3 contingents n était présente que dans 3 tumeurs sur 7 (43%) avec un contingent fusocellulaire d environ 37%, un contingent malpighien d environ 40% et un contingent glandulaire d environ 23%. Dans ces tumeurs, le diagnostic de carcinome adénosquameux de bas grade avait d ailleurs été fait sans difficulté. En revanche, dans 4 tumeurs sur 7 (57%), l un des contingents tumoraux était prédominant (au moins 60%). Trois fois sur 4 c était le contingent fusocellulaire qui était en cause, représentant au minimum 70% de la surface tumorale, et une fois sur 4 c était le contingent glandulaire qui était retrouvé à 60%. Il faut noter que dans les 3 tumeurs à prédominance fusocellulaire, le diagnostic de carcinome adénosquameux de bas grade n avait pas été fait initialement. Des diagnostics de lésions bénignes (mastopathie proliférante, lésion sclérosante complexe, pseudotumeur inflammatoire) avaient été portés. L un d eux avait été rapidement rectifié (cas 3) car le dossier avait été adressé pour avis dans un centre spécialisé. Pour les 2 autres patientes, le diagnostic a été fait lors de la rechute locale. Comme dans la littérature, nous n avons observé que des atypies minimes dans les différents contingents tumoraux et d exceptionnelles figures mitotiques. Nous retrouvons aussi une double assise épithéliale et myoépithéliale au niveau du contingent glandulaire. Comme dans la littérature (8, 9, 12, 14), nous avons retrouvé à côté des 3 contingents tumoraux, des infiltrats inflammatoires lymphocytaires et une élastose dans 6 des 7 tumeurs (85%), des aspects de lésion sclérosante dans 5 des 7 tumeurs (71%), un aspect pseudo chéloïdien du collagène dans 6 des 7 tumeurs (85%), du carcinome canalaire in situ dans 2 des 7 tumeurs (29%) et une hyperplasie lobulaire atypique dans une tumeur (14%). En revanche, contrairement aux données de la littérature (9, 13), nous n avons jamais observé de métaplasie ostéo-cartilagineuse mais nous avons noté qu il existait dans 6 tumeurs sur 7 (85%), une infiltration du tissu adipeux, le plus souvent par le contingent fusocellulaire et/ou par le contingent malpighien. Ce critère, qui témoigne de l agressivité de la tumeur, pourrait représenter une aide au diagnostic. Enfin, le grade de SBR n avait pas été étudié dans la littérature. Pour tous les carcinomes adénosquameux de bas grade de notre série, il est de I, avec un score de 2 pour la différenciation, de 2 pour le pléomorphisme et de 1 pour les mitoses. Par ailleurs, bien que ces tumeurs rechutent localement, nous n avons jamais observé d embole carcinomateux, ni de neurotropisme. Comme dans la littérature (9, 11, 12, 14, 17), nous n avons pas observé d expression des récepteurs hormonaux dans les 7 tumeurs analysées, et ceci quel que soit le contingent tumoral. Dans la littérature (9), les 2 cas d expression des récepteurs hormonaux rapportés 35

dans les carcinomes adénosquameux de bas grade sont liés à la technique de dosage utilisée (biochimie) dans des tumeurs qui étaient intriquées à des lésions bénignes. De même, aucune surexpression de HER2 n a été retrouvée dans notre série de 7 tumeurs comme dans la littérature. Les 9 tumeurs de la littérature rapportées comme étant HER2+ (17), correspondaient vraisemblablement à une expression faible (que l on classerait en score 1+ de nos jours) et pas à une surexpression. Les 2 rechutes de notre série, correspondaient dans les 2 cas à des erreurs diagnostiques sur la pièce opératoire initiale. Il est intéressant de noter que ces rechutes étaient morphologiquement un peu différentes de la tumeur initiale et que leur malignité ne faisait pas de doute (infiltration importante des tissus de voisinage). L une de ces tumeurs avait vu l un de ses contingents (glandulaire) disparaître au profit des 2 autres (cas 1). L autre ne comportait plus qu un seul contingent, fait de cellules fusiformes, à tel point qu il avait été adressé pour avis avec un diagnostic de fibromatose (cas 2). Ces rechutes paraissaient plus agressives que les tumeurs initiales car, la différenciation glandulaire ayant disparu, le grade de SBR était donc passé de I à II. Immunohistochimie complémentaire Dans la littérature, il y a peu de données d immunohistochimie complémentaire sur les carcinomes adénosquameux de bas grade : 2 marqueurs étudiés (p53 et cathepsine D) (17) dans 23 cas et 1 marqueur (p63) dans 4 cas (14). Nous avons pu effectuer des techniques immunohistochimiques complémentaires sur toutes les tumeurs de notre série au niveau d un des prélèvements au moins qu il s agisse de la tumeur initiale, de la rechute et/ou de la microbiopsie. Nous avons analysé l expression de différentes cytokératines et de marqueurs myoépithéliaux dans les différents contingents tumoraux. Ceci a permis d identifier des phénotypes qui pourraient être intéressants. Les glandes des carcinomes adénosquameux de bas grade, même si elles ont une double assise, ont un phénotype inhabituel. L assise «myoépithéliale» est en effet CK positives avec l AE1/AE3, CK7 positive et actine musculaire lisse négative alors que, dans les glandes mammaires normales, elle est CK (AE1/AE3) négatives, CK7 négative et actine musculaire lisse positive. Dans les carcinomes adénosquameux de bas grade, les cellules épithéliales glandulaires sont CK5/6 positives, à la différence des glandes normales où elles sont CK5/6 négatives. Le phénotype reste cependant identique entre glandes tumorales et normales pour certains marqueurs : expression de la p63 par les cellules myoépithéliales, des cytokératines avec l AE1/AE3 et CK7 par les cellules épithéliales. L impression donnée est celle de l acquisition d une différenciation épithéliale par les cellules myoépithéliales (CK7 positive, CK avec l AE1/AE3 positives) qui auraient perdu la différenciation musculaire lisse (AML négative). Les cellules épithéliales, quant à 36

elles, auraient acquis un phénotype basal en exprimant une cytokératine de haut poids moléculaire comme la CK5/6 et en perdant l expression des récepteurs hormonaux. A côté des marqueurs habituellement exprimés par l épithélium malpighien (p63 + et CK5/6 +), nous avons observé que le contingent malpighien des carcinomes adénosquameux de bas grade exprimait diffusément la CK7, ce qui n est pas classique. Là encore, il semble exister une plasticité de ces carcinomes métaplasiques qui favorise des phénotypes hybrides (acquisition d un profil «glandulaire» par le contingent malpighien). Le phénotype du contingent de cellules fusiformes est certainement le plus intéressant puisque ces cellules expriment des marqueurs épithéliaux (CK avec l AE1/AE3, CK7 et CK5/6) et des marqueurs myoépithéliaux (p63 et AML), mais pas le CD34 (testé et négatif dans un cas de notre série : données non montrées) habituellement exprimé par les cellules stromales du sein (24). L expression des cytokératines et de la p63 par le contingent fusocellulaire est identique à celle habituellement décrite dans les autres variantes d adénocarcinomes métaplasiques du sein. Elle représente certainement une aide pour le diagnostic positif du carcinome adénosquameux de bas grade, en permettant d éliminer une hyperplasie pseudo-angiomateuse du stroma (PASH) et une tumeur myofibroblastique qui seraient CD34 +, AML + et CK -, ou une fibromatose (AML +, CK -). De plus, il n est pas habituel que le stroma fibroblastique des lésions sclérosantes, des papillo-adénomes, des tumeurs phyllodes, ou carcinomes tubuleux, exprime les cytokératines et la p63. 3. Pathogénie Le profil immunohistochimique des 3 contingents tumoraux est inhabituel. En effet, il s agit de phénotypes intermédiaires montrant des formes de passage entre les cellules épithéliales, myoépithéliales et les cellules fusiformes. Ces 3 contingents expriment des marqueurs communs : différentes cytokératines (CK avec l AE1/AE3, CK7, CK5/6) et marqueurs myoépithéliaux (p63 par exemple). Certains sont différents : l actine musculaire lisse n est exprimée que par les cellules fusiformes. Il est intéressant de noter que dans le contingent glandulaire, le phénotype des deux composantes (épithéliale et myoépithéliale) est aberrant et qu il est très différent de ce qui est observé dans les glandes normales. On peut supposer que ces deux types cellulaires sont de nature tumorale. Habituellement en pathologie mammaire, la présence d une double assise cellulaire au niveau des glandes est considérée comme un élément majeur qui permet de faire la distinction entre les glandes normales pseudo-infiltrantes (dont l assise myoépithéliale persiste) et les glandes carcinomateuses infiltrantes (une seule assise). Dans les carcinomes adénosquameux de bas grade, malgré la double assise cellulaire au niveau des glandes, c est bien un diagnostic de carcinome infiltrant 37

qui est porté. La composante myoépithéliale qui semble participer au processus tumoral ne doit pas être prise pour l assise myoépithéliale persistante d une glande normale. Ces glandes tumorales sont probablement infiltrantes ce qui remet en cause le dogme de pseudoinfiltration lorsqu il persiste une assise myoépithéliale dans une glande. On rappelle que ce critère est aussi remis en question pour l adénose microglandulaire considérée comme bénigne et dans laquelle des glandes non infiltrantes ne possèdent pas d assise myoépithéliale. 38

CONCLUSIONS 39

CONCLUSIONS Le carcinome adénosquameux de bas grade est donc une variante rare de carcinome infiltrant dont le diagnostic qui repose sur l identification de 3 contingents tumoraux (glandulaire, malpighien et fusiforme) reste difficile. Sur une microbiopsie qui ne renferme pas tous les contingents, le diagnostic est quasiment impossible et ceci d autant plus que cette tumeur peut prendre l aspect de lésions sclérosantes complexes avec des glandes dont l assise myoépithéliale persiste ou celui d une tumeur myofibroblastique. L infiltration du tissu adipeux ainsi que l immunohistochimie complémentaire avec des marqueurs épithéliaux (CK avec l AE1/AE3, CK7 et CK5/6) et myoépithéliaux (p63 et actine musculaire lisse) pourraient permettre d évoquer le diagnostic car comme dans les autres carcinomes métaplasiques, ces marqueurs sont exprimés également par le contingent de cellules fusiformes. Notre analyse immunohistochimique montre que le contingent glandulaire et le contingent malpighien ont des phénotypes inhabituels (expression de CK7 par le contingent malpighien, de CK avec l AE1/AE3 et CK7 par les cellules myoépithéliales). Ces observations laissent supposer qu il existe une plasticité entre les différents contingents qui se traduirait par des phénotypes intermédiaires. L assise myoépithéliale des structures glandulaires participe certainement à des formes de passage entre les différents contingents. De telles glandes ne doivent probablement pas être qualifiées de «pseudo-infiltrantes» ce qui remet en cause, comme pour l adénose microglandulaire, le dogme suivant : «assise myoépithéliale persistante = glande non infiltrante». La prise en charge du carcinome adénosquameux de bas grade n est pas clairement établie mais on sait que ces tumeurs rechutent localement surtout si la résection ne passe pas in sano. Comme d exceptionnels envahissements ganglionnaires (2 cas) et un cas de métastases à distance ont été décrits dans la littérature, il semble prudent de les prendre en charge comme on le fait pour les autres carcinomes infiltrants : traitement conservateur en cas de tumeur de petite taille (tumorectomie + radiothérapie) ou mastectomie et recherche du ganglion sentinelle. Aucune thérapie ciblée ne peut être proposée car ces tumeurs sont «triples 40

négatives». Les indications d une chimiothérapie adjuvante, a priori exceptionnelles, ne sont pas connues et doivent être discutées au cas par cas, en fonction de l agressivité de la tumeur. 41

TABLEAUX 42

Tableau I - Maladie initiale Identifiant Clinique Diagnostic Traitement Date de naissance Date du diagnostic initial Statut ménopausique Présentation Localisation Taille Biopsie préopératoire Pièce opératoire initiale Chirurgie mammaire Chirurgie ganglionnaire Traitement complém PE Nicole (1) 12/10 06/2003 NP NP D NP Non Mastopathie complexe Tumorect. Non Non AN0402439 1954 49 ans proliférante avec remaniements inflammatoires + CLIS BE Liliane (2) 01/07 01/2003 Post Nodule Rétromam G 7 mm Tumeur phyllode de Lésions sclérosantes Tumorect. Non Non AN0205429 AN05004353 1950 53 ans palpable faible grade ou lésions sclérosantes? Pas de diagnostic précis complexes puis carcinome adénosquameux de faible grade (relecture lors de la rechute) BE Nöelle (3) 31/12 03/2006 Post Rétraction Rétromam G 21 mm Non Carcinome Tumorect. Non Radioth. AN06001898 1927 79 ans mamelon adénosquameux de faible grade QU Odile (4) 03/08 04/2006 Post Mammo. JQE D 10 mm Carcinome canalaire Carcinome Tumorect. ganglion sentinelle Radioth. AN06002553 1950 56 ans nodule éclaté infiltrant de type tubuleux adénosquameux de faible grade (2 N-) SA Maria (5) 12/09 07/2006 Post Nodule QSE G 25 mm Non Carcinome Mastect. Curage axillaire Non AN06004629 1922 84 ans palpable adénosquameux de faible grade (32 N-) 43

Identifiant Clinique Diagnostic Traitement Date de naissance Date du diagnostic initial Statut ménopausique Présentation Localisation Taille Biopsie préopératoire Pièce opératoire initiale Chirurgie mammaire Chirurgie ganglionnaire Traitement complément. DE Eliane (6) 11/09 04/2007 Post Mammo. QSE G 4 mm Carcinome Carcinome Tumorectomie ganglion Radioth. AN07003890 AN07004719 1948 59 ans nodule irrégulier adénosquameux versus lésions sclérosantes complexes adénosquameux de faible grade sentinelle (1 N-) PA Nicole (7) 30/03 12/2007 Post Nodule QSI G 12 mm Carcinome canalaire Carcinome Tumorectomie ganglion Chimioth. et AN08001153 1949 58 ans palpable infiltrant avec flexion épidermoide adénosquameux de bas grade sentinelle Radioth. (3 N-) NP : non précisé 44

Tableau II - Rechute Identifiant Clinique Diagnostic Traitement Suivi Date de naissance Date du diagnostic initial Date de la rechute Siège Taille Pièce opératoire finale Chirurgie mammaire Chirurgie ganglion Traitement complém. Date de dernière visite PE Nicole (1) AN0402439 12/10 1954 06/2003 04/2004 D 20 mm Carcinome adénosquameux de bas grade + CIS canalaire haut grade + HLA (microbiopsie : tumeur myofibroblastique ou myoépithéliale bénigne?) Tumorectomie. puis mastectomie Curage axillaire (10 N-) Non NP BE Liliane (2) AN0205429 AN05004353 01/07 1950 01/2003 09/2005 Rétromam G 30 mm Carcinome métaplasique à cellules fusiformes Mastectomie Curage axillaire (11 N-) Chimiothérapie Radiothérapie 07/2007 (54 mois) BE Noëlle (3) AN06001898 31/12 1927 03/2006 02/2007 (11 mois) QU Odile (4) AN06002553 03/08 1950 04/2006 06/2008 (26 mois) SA Maria (5) AN06004629 12/09 1922 07/2006 11/2006 (6 mois) DE Eliane (6) AN07003890 AN07004719 11/09 1948 04/2007 07/2008 (15 mois) PA Nicole (7) AN08001153 30/03 1949 12/2007 Juin 2008 45

Tableau III - Caractéristiques morphologiques des tumeurs mammaires Identification Nature du prélèvement Composante glandulaire Métaplasie malpighienne Composante fusocellulaire Aspect de lésion sclérosante Infiltrat inflammatoire lymphocytaire Carcinome in situ Canalaire Lobulaire Lésions frontières Hyperplasie canalaire atypique Hyperplasie lobulaire atypique Grade final Grade SBR Différenciation glandulaire Pléomorphisme nucléaire Index mitotique Infiltration du tissu adipeux Aspect chéloïdien du collagène PE Nicole (1) Biopsie préopératoire (rechute) Pièce opératoire maladie initiale < 1% < 1% > 99% Non Non Non Non Non Non NP NP NP NP Non Non 20% 10% 70% Non 1 50% Non Non Non I 2 2 1 Non Oui élastose périph G2 Pièce opératoire rechute 0% 20% 80% Non 1 intra < 10% G2 Non Non Oui II 3 2 1 Non Oui BE Liliane Biopsie préopératoire < 10% 0% 90% Oui élastose 1 Non Non Non Non NP NP NP NP Oui Non (2) Pièce opératoire maladie initiale 20% < 1% 80% Oui élastose 2 périph G2 Non Non Non I 2 2 1 Oui Non Pièce opératoire rechute < 1% 0% 100% élastose 1 périph Non Non Non Non II 3 2 1 Oui Non BE Noëlle (3) Pièce opératoire maladie initiale 10% 10% 80% Oui élastose 2 diffus Non Non Non Oui I 2 2 1 Oui Oui QU Odile (4) Pièce opératoire maladie initiale 30% 30% 40% Oui élastose 3 périph Non Non Non Non I 2 2 1 Oui Oui 46

Carcinome in situ Néoplasie d accompagnement Grade SBR 47 Identification Nature du prélèvement Différenciation glandulaire Métaplasie malpighienne Prolifération fusocellulaire Architecture sclérosante Infiltrat inflammatoire lymphocytaire Canalaire Lobulaire Hyperplasie canalaire atypique Hyperplasie lobulaire atypique Grade Formation glandulaire Pléomorphisme nucléaire Index mitotique Infiltration du tissu adipeux Aspect chéloïdien du tissu collagène SA Maria (5) Pièce opératoire maladie initiale 20% 40% 40% Oui élastose 2 diffus Non Non Non Non I 2 2 1 Oui Oui DE Eliane (6) Biopsie préopératoire Pièce opératoire maladie initiale 30% 30% 40% Oui élastose 20% 50% 30% Oui élastose 2 périph 2 périph Non Non Non Non I 2 2 1 Oui Oui Non Non Non Non I 2 2 1 Oui Oui PA Nicole Pièce opératoire maladie initiale 60% 30% 10% non non Non Non Non Non I 2 2 1 Oui Oui (7) G2 = grade intermédiaire NP = non précisé 1 = minime 2 = modéré 3 = abondant

Tableau IV - Caractéristiques immunohistochimiques des carcinomes adénosquameux de bas grade du sein Identifia nt Nature du prélèvemen t Cytokératines Marqueurs myoépithéliaux Récepteurs hormonaux et HER2 CKAE1/AE3 CK5/6 CK7 p63 AML ER PR HER 2 E M E M E M CG CM CF CG CM CF CG CM CF CG CM CF CG CM CF PE (1) Nicole Pièce opératoire rechute 100% 40% 60% 0% 80% 30% 90% 40% 0% 80% 0% 0% 0% BE (2) Liliane Biopsie préopératoire 100% 100% 60% NF NF NF NF NF NF NF NF 0% sauf M 25% 0% 90% NF NF NF Pièce opératoire maladie initiale 100% 100% 50% 100% 100% 30% 100% 100% 30% 0% sauf M 20% 0% 90% NF NF NF Pièce opératoire rechute 100% 100 % NF NF NF NF 100% 100% 0% 0% NF BE (3) Noëlle Pièce opératoire maladie initiale 100% 100% 100% 50% 100% 100% 100% 30% 100% 100% 100% Rare 0% sauf M 100% 30% 0% 70% 0% 0% 0% QU (4) Odile Pièce opératoire maladie initiale 100% 100% 100% 10% 90% 90% 100% Inf à 10% 100% 100% 100% 30% 0% sauf M 100% 20% 0% 0% 100% 0% 0% 0% SA (5) Maria Pièce opératoire maladie initiale 100% 100% 100% 30% 100 % 100% 100% 10% 100% 100% 90% 10% 0% sauf M 100% 20% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 48

Identifia nt Nature du prélèvemen t Cytokératines Marqueurs myoépithéliaux Récepteurs hormonaux et HER2 CKAE1/AE3 CK5/6 CK7 p63 AML ER PR HER2 E M E M E M CG CM CF CG CM CF CG CM CF CG CM CF CG CM CF DE (6) Eliane Biopsie préopératoire 100% 100% 100% 30% 100% 100% 100% 30% 100% 100% 100% 30% 0% sauf M 80% 40% 0% 0% 100% 0% 0% 0% Pièce opératoire initiale 100% 10% 100% 10% NF NF NF NF 100% 30% NF NF NF 0% 0% 0% PA (7) Nicole Pièce opératoire maladie initiale NF NF NF NF 100% 100% 100% 10% 100% 100% 70% 30% 0% sauf M 90% 30% 0% 0% 90% 0% 0% 0% NF = non fait CG = contingent glandulaire CM = contingent malpighien CF = contingent fusocellulaire E = cellules épithéliales M = cellules myoépithéliales RH = récepteurs hormonaux 49

Tableau V - Revue de la littérature : clinique, traitement et évolution Nb de cas Clinique Traitement Evolution Age moye n Présentation Taille moyenne et côté Chirurgie mammaire Chirurgie ganglion Traitement complément. Temps de suivi Rechute locale Métastase ganglionnaire Métastase à distance Décès Masse palpable Mammographie Tumorect. Mastect. Rosen 1987 (7) 11 59 23mm NP 4 7 5 curages axillaires N- Non 12 à 72 mois 42 mois 4/8 Non Non Non Suster 4 60 4 10 mm 4 0 0 Non 12 à 72 mois 0/4 Non Non Non 1991 (8) 3 G 1 D 40 mois Van Hoeven 1993 (9) 32 57 32 28 mm 17 D 14 G 19 13 12 curages axillaires 1 N+ Non 12 à 100 mois 49 mois 5/25 0/25 0/25 1/25 * Krigman 1996 (10) 1 57 1 10 mm 1 D 1 0 0 Non NP NP NP NP NP Shizawa 1997 (11) 1 47 1 15 mm NP 0 1 1 curage axillaire N- Non 16 mois 0/1 Non Non Non Denley 5 63 3 2 14 mm NP NP NP NP NP NP 2000 (12) 2 D 3 G Kinkor 2005 (13) 3 64 NP NP 28 mm NP 3 0 3 curages axillaires 1N+ Non 37 mois 1/3 Non Non Non Ho 2006 (14) 4 56 2 2 19 mm 3 G 1 D * = patiente ayant rechuté avant le décès D = côté droit G = côté gauche 3 1 3 curages axillaires N- 1 chimio. 12 à 96 mois 41 mois 0/4 Non Non Non 50

Tableau VI - Revue de la littérature : critères morphologiques Nb de cas Différenciation glandulaire Métaplasie malpighienne Prolifération fusocellulaire Architecture sclérosante Infiltrat inflammatoire lymphocytaire Canalaire CIS Lobulaire Métaplasie ostéocartilagineuse Nécrose Suster 1991 (8) 4 Oui Oui Oui Oui 4/4 Oui 4/4 Non Non Non Non Van Hoeven 1993 (9) 32 Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui 1/32 Oui 2/32 Non Shizawa 1997 (11) 1 Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Denley 2000 (12) 5 Oui 5/5 Oui 5/5 Oui 4/5 Oui 5/5 Oui 5/5 Oui 1/5 Non Non Non Kinkor 2005 (13) 3 Oui 3/3 Oui Oui 3/3 Oui 3/3 NP NP NP Oui 1/3 NP Ho 2006 (14) 4 Oui 4/4 Oui 4/4 Oui 4/4 Oui 4/4 Oui 3/4 Oui 1/4 G3 Non Non Non NP = non précisé G3 = haut grade 51

Tableau VII - Revue de la littérature : étude immunohistochimique Nb de cas ER- PR- HER2- P53+ CathepsineD+ P63+ Van Hoeven 15 13 13 1993 (9) biochimie Biochimie Drudis 23 23 23 14 3 9 1994 (17) immunohistochimie Immunohistochimie Shizawa 1 1 1 1997 (11) biochimie Biochimie Denley 5 5 2000 (12) immunohistochimie Ho 4 4 4 4 4 2006 (14) immunohistochimie Immunohistochimie 52

ANNEXE 53

Grade histologique SBR modifié (utilisé au Centre Léon Bérard lors de notre étude). Le grade de Scarff Bloom et Richardson modifié par Elston et Ellis (grade de Nottingham) est utilisé au Centre Léon Bérard. Il prend en compte 3 critères : 1. Différenciation tubulo-glandulaire La formation de structures glanduliformes est évaluée sur l ensemble de la tumeur Score 1 : tumeur bien différenciéé (> 75% de la surface tumorale) Score 2 : tumeur moyennement différenciéé (10-75% de la surface tumorale) Score 3 : tumeur peu différenciée (< 10% de la surface tumorale) 2. Pléomorphisme nucléaire Les atypies nucléaires sont jugées sur la population cellulaire prédominante et non sur une zone plus atypique minoritaire Score 1 : noyaux à la fois réguliers entre eux et dont la taille est inférieure à 2 fois la taille des noyaux des cellules normales. Score 3 : noyaux : - soit réguliers entre eux mais dont la taille est supérieure à 3 fois celle des noyaux des cellules normales avec des nucléoles proéminents. - soit irréguliers avec une variation de taille allant de 1 à 3 fois celle des noyaux des cellules normales. Score 2 : tout ce qui n'est ni 1 ni 3. 3. Mitoses Après sélection de la zone la plus mitotique à l objectif x25, le comptage des mitoses est fait à l objectif x40 sur 10 champs consécutifs, en reconnaissant les mitoses selon les critères de Van Diest et Baak : absence de membrane nucléaire, cytoplasme basophile, extensions chevelues bien reconnaissables (chromosomes condensés) soit en boule (début métaphase), sur un plan (métaphase, anaphase) ou en deux boules (télophase). Le champ du microscope est de 0,274mm² à l objectif x40. Score 1 : 0 à 9 mitoses, Score 2 : 10 à 19 mitoses, Score 3 : > 20 mitoses. 4. Score global L addition des 3 scores (score de différenciation + score nucléaire + score du compte mitotique) individualise 3 grades : SBR I : score total de 3, 4 ou 5 ; SBR II : score total de 6 ou 7 ; SBR III : score total de 8 ou 9. 54

ICONOGRAPHIE 55

56

57

58

59

60

61

62

BIBLIOGRAPHIE 63

1. Soerjomataram I, Louwman MW, Ribot JG, Roukema JA, Coebergh JW. An overview of prognostic factors for long term survivors of breast cancer. Breast Cancer Res. Treat. 2008;107:309-30. 2. van de Vijver MJ, He YD, van't Veer LJ, Dai H, Hart AA, Voskuil DW, Schreiber GJ, Peterse JL, Roberts C, Marton MJ, Parrish M, Atsma D, Witteveen A, Glas A, Delahaye L, van der Velde T, Bartelink H, Rodenhuis S, Rutgers ET, Friend SH, Bernards R. A geneexpression signature as a predictor of survival in breast cancer. N Engl J Med. 2002;347:1999-2009. 3. Paik S., Shak S., Tang G., Kim C., Baker J., Cronin M., Baehner FL., Walker MG, Watson D, Park T, Hiller W, Fisher ER, Wickerman DL, Bryant J, Wolmark N. A multigene RT-PCR assay using fixed paraffine embedded tumor tissue to predict the likelihood of breast cancer recurrence node negative, estrogen receptor positive Tamoxifen-treated patients. N Engl J Med. 2004;351:2817-26. 4. Perou CM, Sørlie T, Eisen MB, van de Rijn M, Jeffrey SS, Rees CA, Pollack JR, Ross DT, Johnsen H, Akslen LA, Fluge O, Pergamenschikov A, Williams C, Zhu SX, Lønning PE, Børresen-Dale AL, Brown PO, Botstein D.Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000;406:747-52. 5. Tavassoli FA, Devilee P (Eds). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. IARC Press (Lyon) 2003. 6. Fadare O, Tavassoli FA. The phenotypic spectrum of basal-like breast cancers: a critical appraisal. Adv Anat Pathol. 200; 14:358-73. 7. Rosen PP, Ernsberger D. Low-grade adenosquamous carcinoma. A variant of metaplastic mammary carcinoma. Am J Surg Pathol. 1987;11:351-8. 8. Suster S, Moran CA, Hurt MA.Syringomatous squamous tumors of the breast. Cancer 1991;67:2350-5. 64

9. Van Hoeven KH, Drudis T, Cranor ML, Erlandson RA, Rosen PP. Low-grade adenosquamous carcinoma of the breast. A clinocopathologic study of 32 cases with ultrastructural analysis. Am J Surg Pathol. 1993;17:248-58. 10 Krigman HR, Iglehart JD, Coogan AC, Layfield LJ. Fine-needle aspiration of low grade adenosquamous carcinoma of the breast. Diagn Cytopathol. 1996;14:321-4. 11. Shizawa S, Sasano H, Suzuki T, Ishii H, Takeda T, Nagura H. Low-grade adenosquamous carcinoma of the breast: a case report with cytologic findings and review of the literature. Pathol Int. 1997;47:264-7. 12. Denley H, Pinder SE, Tan PH, Sim CS, Brown R, Barker T, Gearty J, Elston CW, Ellis IO. Metaplastic carcinoma of the breast arising within complex sclerosing lesion: a report of five cases. Histopathology 2000;36:203-9. 13. Kinkor Z, Skálová A, Michal M, Janousek M, Kheck M.Metastasing and relapsing "low grade" adenosquamous metaplastic breast cancer--is there a really indolent lesion? A description of three cases and review of literature. Ceska Gynekol. 2005;70:211-6. 14. Ho BC, Tan HW, Lee VK, Tan PH. Preoperative and intraoperative diagnosis of lowgrade adenosquamous carcinoma of the breast: potential diagnostic pitfalls. Histopathology 2006;49:603-11. 15. Woodard BH, Brinkhous AD, McCarty KS Sr, McCarty KS Jr. Adenosquamous differentiation in mammary carcinoma: an ultrastructural and steroid receptor study. Arch Pathol Lab Med. 1980;104:130-3. 16. Layfield LJ, Dodd LG. Cytologically low grade malignancies: an important interpretative pitfall responsible for false negative diagnoses in fine-needle aspiration of the breast. Diagn Cytopathol. 1996;15:250-9. 17. Drudis T, Arroyo C, Van Hoeven K, Cordon-Cardo C, Rosen PP. The pathology of low-grade adenosquamous carcinoma of the breast. An immunohistochemical study. Pathol Annu. 1994;29:181-97. 65

18. Normanno N, Bianco C, Strizzi L, Mancino M, Maiello MR, De Luca A, Caponigro F, Salomon DS. The ErbB receptors and their ligands in cancer: an overview. Curr Drug Targets 2005;6:243-57. 19. Ku J, Bennett RD, Chong KD, Bennett IC. Syringomatous adenoma of the nipple. Breast 2004;13:412-5. 20. McLaren BK, Smith J, Schuyler PA, Dupont WD, Page DL. Adenomyoepithelioma: clinical, histologic, and immunohistologic evaluation of a series of related lesions. Am J Surg Pathol. 2005;29:1294-9. 21. Tse GM, Tan PH, Lui PC, Putti TC. Spindle cell lesions of the breast--the pathologic differential diagnosis. Breast Cancer Res Treat. 2008;109:199-207. 22. Nielsen BB. Adenosis tumour of the breast--a clinicopathological investigation of 27 cases. Histopathology 1987;11:1259-75. 23. Gobbi H, Simpson JF, Jensen RA, Olson SJ, Page DL. Metaplastic spindle cell breast tumors arising within papillomas, complex sclerosing lesions, and nipple adenomas. Mod Pathol. 2003;16:893-901. 24. Kuroda N, Jin YL, Hamauzu T, Toi M, Miyazaki E, Hiroi M, Moriki T, Enzan H. Consistent lack of CD34-positive stromal cells in the stroma of malignant breast lesions. Histol Histopathol. 2005;20:707-12. 66

67