La prise en charge thérapeutique des patients. asthmatiques par le médecin généraliste à Mayotte : limites et améliorations potentielles T H È S E

La prise en charge thérapeutique des patients asthmatiques par le médecin généraliste à Mayotte : limites et améliorations potentielles T H È S E Présentée et publiquement soutenue devant LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE Le 17 Octobre 2012 Par Madame Alexandrine VIDAL Née le 9 novembre 1984 à Montpellier (34) Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine D.E.S. de MÉDECINE GÉNÉRALE Membres du Jury de la Thèse : Monsieur le Professeur CHARPIN Denis Monsieur le Professeur AUQUIER Pascal Monsieur le Professeur DUBUS Jean-Christophe Monsieur le Docteur BORDART Eric Président Assesseur Assesseur Directeur

UNIVERSITE DE LA MEDITERRANEE AIX-MARSEILLE II Président : Yvon BERLAND FACULTE DE MEDECINE Doyen : Georges LEONETTI Vice-Doyen aux Affaires Générales : Patrick DESSI Vice-Doyen aux Professions Paramédicales : Philippe BERBIS Assesseurs : Chargés de mission : Chef des services généraux : Chefs de service : * aux Etudes : Jean-Michel VITON * à la Recherche : Jean-Louis MEGE * aux Prospectives Hospitalo-Universitaires : Frédéric COLLART * aux Enseignements Hospitaliers : Patrick VILLANI * pour la Formation Médicale Continue : Fabrice BARLESI * pour le Secteur Nord : Christian BRUNET * 1 er cycle : Jean-Marc DURAND et Marc BARTHET * 2 ème cycle : Marie-Aleth RICHARD * 3 eme cycle DES/DESC : Gilles BOUVENOT et Pierre-Edouard FOURNIER * Licences-Masters-Doctorat : Pascal ADALIAN * DU-DIU : Gérard SEBAHOUN * Sciences Humaines et Sociales : Pierre LE COZ * Préparation à l ECN : Stéphane BERDAH * Démographie Médicale et Filiarisation : Roland SAMBUC * Relations Internationales : Philippe PAROLA * FMC Spécialités Médicales : Gilbert HABIB * FMC Spécialités Chirurgicales : Jean-Luc JOUVE * FMC Médecine Générale : Yves FRANCES * FMC Paramédicaux : Catherine METZLER/GUILLEMAIN * Personnel IATOS : Emmanuelle CHARAFFE-JAUFFRET * Etudiants : Lucie FAGES * Pascale SOLO * Communication : Ghislaine HANCY * Examens : Marie-Thérèse ZAMMIT * Intérieur : Joëlle FRAVEGA * Maintenance : Philippe KOCK * Scolarité Pédagogique : Christine PONS DOYENS HONORAIRES M. Gérard GUERINEL M. Yvon BERLAND M. André ALI CHERIF M. Jean-François PELLISSIER Version du 02/11/2011

PROFESSEURS HONORAIRES MM. AGOSTINI Serge MM. JOUVE Paulette ALDIGHIERI René JUHAN Claude ALLIEZ Bernard JUIN Pierre AQUARON Robert KAPHAN Gérard ARGEME Maxime KASBARIAN Michel ASSADOURIAN Robert KHALIL Richard BAILLE Yves KLEISBAUER Jean-Pierre BARDOT André LACHARD Jean BERARD Pierre LEVY Samuel BERGOIN Maurice LOUIS René BERNARD Dominique LUCIANI Jean-Marie BERNARD Pierre-Marie MALMEJAC Claude BERTRAND Edmond MAGNAN Jacques BISSET Jean-Pierre MERCIER Claude BLANC Bernard METGE Paul BONERANDI Jean-Jacques MICHOTEY Georges BONNOIT Jean MILLET Yves BORY Michel MIRANDA François BOURGEADE Augustin MONFORT Gérard BOUTIN Christian MONGIN Maurice BOUYALA Jean-Marie MONTIES Jean-Raoul BREMOND Georges OLMER Michel BRICOT René OREHEK Jean BUREAU Henri PAPY Jean-Jacques CANNONI Maurice PAULIN Raymond CARCASSONNE Yves PELLET William CARTOUZOU Guy PELOUX Yves CHAMLIAN Albert PENE Pierre CHARREL Michel PENAUD Antony CHOUX Maurice PIANA Lucien CIANFARANI François PICAUD Robert CLEMENT Robert PIGNOL Fernand CODACCIONI Jean-Louis POGGI Louis COMBALBERT André PONCET Michel CORRIOL Jacques POYEN Danièle COTTE Gérard PRIVAT Yvan DESANTI Etienne QUILICHINI Francis DJIANE Pierre RANQUE Jacques DUCASSOU Jacques RAYBAUD Charles DUFOUR Michel REBOUD Eugène FARISSE Jacques RICHAUD Christian FARNARIER Georges ROCHAT Hervé FIGARELLA Jacques ROHNER Jean-Jacques FRANCOIS Georges ROUX Hubert GABRIEL Bernard RUF Henri GALINIER Louis SAHEL José GALLAIS Hervé SALAMON Georges GARCIN Michel SALDUCCI Jacques GAUTHIER André SAN MARCO Jean-Louis GEROLAMI-SANTANDREA André SANKALE Marc GIUDICELLI Roger SARACCO Jacques GIUDICELLI Sébastien SARLES Henry GOUDARD Alain SARLES Jean-Claude GOUIN François SERRATRICE Georges GRIMAUD Charles SOULAYROL René GRISOLI François STAHL André GROULIER Pierre UNAL Daniel GUERINEL Gérard VAGUE Philippe HADIDA/SAYAG Jacqueline VAGUE/JUHAN Irène HASSOUN Jacques VANUXEM Paul HEIM Marc VERVLOET Daniel HUGUET Jean-François VIGOUROUX Robert JAQUET Philippe Version du 02/11/2011

PROFESSEURS HONORAIRES Professeurs Décédés CASANOVA Paul DCD avril 2003 DELBOY Christian DCD août 2003 VAGUE Jean DCD avril 2003 CHARPIN Jacques septembre 2003 RAMPAL Marius DCD 16/8/03 DEPIEDS Raymond DCD 3/11/03 ZWIRN Paul 19/09/04 GOLA Raymond DCD août 2006 SAUTET Jacques DCD SERMENT Henri DCD février 2007 AUBRESPY Claude DCD 13/03/07 ACQUAVIVA Pierre-Claude DCD Déc 2007 SAINTY Jean-Marie DCD Janv 2008 LEGRE Jacques DCD février 2008 LUCCIONI Roger DCD avril 2008 MARCHAND Jean-Pierre DCD 2008 BERNARD Pierre-Jean DCD Déc 2008 BONNEAU Henri DALMAS Henri DEVIN Robert DONNET Vincent DUFOUR Henri GASCARD Emile GERARD Raymond HOUEL Jean LAFFARGUE Pierre LOUCHET Edmond MONGES André NICOLI René NOIRCLERC Michel PECH André 2011 PERRIMOND Henri RANQUE Philippe RAYBAUD Claude 2011 SCOTTO Jean-Claude SEITE Raymond TOURNIGAND Pierre TRIFAUD André TAMALET Jacques ZANARET Michel GIRAUD Francis Version du 02/11/2011

EMERITAT 2007 M. le Professeur LEVY Samuel 31/08/2011 2008 M. le Professeur LEVY Samuel 31/08/2011 Mme le Professeur JUHAN-VAGUE Irène 31/08/2011 M. le Professeur PONCET Michel 31/08/2011 M. le Professeur KASBARIAN Michel 31/08/2011 M. le Professeur ROBERTOUX Pierre 31/08/2011 2009 M. le Professeur DJIANE Pierre 31/08/2011 M. le Professeur VERVLOET Daniel 31/08/2012 2010 M. le Professeur MAGNAN Jacques 31/12/2013 2011 M. le Professeur DI MARINO Vincent 31/08/2014 M. le Professeur MARTIN Pierre 31/08/2014 M. le Professeur METRAS Dominique 31/08/2014 Version du 02/11/2011

DOCTEURS HONORIS CAUSA 1967 MM. les Professeurs 1974 MM. les Professeurs 1975 MM. les Professeurs 1976 MM. les Professeurs 1977 MM. les Professeurs DADI (Italie) CID DOS SANTOS (Portugal) MAC ILWAIN (Grande-Bretagne) T.A. LAMBO (Suisse) O. SWENSON (U.S.A.) Lord J.WALTON of DETCHANT (Grande-Bretagne) P. FRANCHIMONT (Belgique) Z.J. BOWERS (U.S.A.) C. GAJDUSEK-Prix Nobel (U.S.A.) C.GIBBS (U.S.A.) J. DACIE (Grande-Bretagne) 1978 M. le Président F. HOUPHOUET-BOIGNY (Côte d'ivoire) 1980 MM. les Professeurs 1981 MM. les Professeurs A. MARGULIS (U.S.A.) R.D. ADAMS (U.S.A.) H. RAPPAPORT (U.S.A.) M. SCHOU (Danemark) M. AMENT (U.S.A.) Sir A. HUXLEY (Grande-Bretagne) S. REFSUM (Norvège) 1982 M. le Professeur W.H. HENDREN (U.S.A.) 1985 MM. les Professeurs 1986 MM. les Professeurs S. MASSRY (U.S.A.) KLINSMANN (R.D.A.) E. MIHICH (U.S.A.) T. MUNSAT (U.S.A.) LIANA BOLIS (Suisse) L.P. ROWLAND (U.S.A.) 1987 M. le Professeur P.J. DYCK (U.S.A.) 1988 MM. les Professeurs R. BERGUER (U.S.A.) W.K. ENGEL (U.S.A.) V. ASKANAS (U.S.A.) J. WEHSTER KIRKLIN (U.S.A.) A. DAVIGNON (Canada) A. BETTARELLO (Brésil) 1989 M. le Professeur P. MUSTACCHI (U.S.A.) Version du 02/11/2011

1990 MM. les Professeurs DOCTEURS HONORIS CAUSA J.G. MC LEOD (Australie) J. PORTER (U.S.A.) 1991 MM. les Professeurs 1992 MM. les Professeurs 1994 MM. les Professeurs 1995 MM. les Professeurs 1997 MM. les Professeurs 1998 MM. les Professeurs 1999 MM. les Professeurs 2000 MM. les Professeurs 2001 MM. les Professeurs 2002 MM. les Professeurs J. Edward MC DADE (U.S.A.) W. BURGDORFER (U.S.A.) H.G. SCHWARZACHER (Autriche) D. CARSON (U.S.A.) T. YAMAMURO (Japon) G. KARPATI (Canada) W.J. KOLFF (U.S.A.) D. WALKER (U.S.A.) M. MULLER (Suisse) V. BONOMINI (Italie) C. DINARELLO (U.S.A.) D. STULBERG (U.S.A.) A. MEIKLE DAVISON (Grande-Bretagne) P.I. BRANEMARK (Suède) O. JARDETSKY (U.S.A.) J. BOTELLA LLUSIA (Espagne) D. COLLEN (Belgique) S. DIMAURO (U. S. A.) D. SPIEGEL (U. S. A.) C. R. CONTI (U.S.A.) P-B. BENNET (U. S. A.) G. HUGUES (Grande Bretagne) J-J. O'CONNOR (Grande Bretagne) M. ABEDI (Canada) K. DAI (Chine) 2003 M. le Professeur T. MARRIE (Canada) Sir G.K. RADDA (Grande Bretagne) 2004 M. le Professeur M. DAKE (U.S.A.) 2005 M. le Professeur L. CAVALLI-SFORZA (U.S.A.) 2006 M. le Professeur A. R. CASTANEDA (U.S.A.) 2007 M. le Professeur S. KAUFMANN (Allemagne) Version du 02/11/2011

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS AGOSTINI Aubert CHARPIN Denis GRIMAUD Jean-Charles ALBANESE Jacques CHAUMOITRE Kathia GROB Jean-Jacques ALESSANDRINI Pierre CHAUVEL Patrick GUIEU Régis ALIMI Yves CHINOT Olivier GUIS Sandrine AMABILE Philippe CHOSSEGROS Cyrille GUYOT Laurent AMBROSI Pierre CLAVERIE Jean-Michel GUYS Jean-Michel ARGENSON Jean-Noël COLLART Frédéric HABIB Gilbert ASTOUL Philippe CONRATH John HARDWIGSEN Jean AUFFRAY Jean-Pierre CONTE-DEVOLX Bernard HARLE Jean-Robert AUQUIER Pascal COSTELLO Régis HEIM Marc AUTILLO/TOUATI Amapola COULANGE Christian HENRY Jean-François AVIERINOS Jean-François COWEN Didier HOUVENAEGHEL Gilles AZORIN Jean-Michel COZZONE Patrick JACQUIER Alexis AZULAY Jean-Philippe CRAVELLO Ludovic JAMMES Yves BAILLY Daniel CURVALE Georges JOLIVET/BADIER Monique BARDOT Jacques DA FONSECA David JOUVE Jean-Luc BARLESI Fabrice DANIEL Laurent KAPLANSKI Gilles BARLIER-SETTI Anne D'ERCOLE Claude KARSENTY Gilles BARTHET Marc DE LAGAUSIE Pascal KERBAUL François BARTOLI Jean-Michel DE MICCO Philippe KREITMANN Bernard BARTOLIN Robert DEHARO Jean-Claude LAFFORGUE Pierre BARTOLOMEI Fabrice DELARQUE Alain LANCON Christophe BASTIDE Cyrille DELMONT Jean LA SCOLA Bernard BENSOUSSAN Laurent DELPERO Jean-Robert LAUGIER René BERBIS Philippe DENIS Danièle LAUNAY Franck BERDAH Stéphane DESSEIN Alain LAVIEILLE Jean-Pierre BERLAND Yvon DESSI Patrick LE GUICHAOUA Marie-Roberte BERNARD Jean-Louis DEVRED Philippe LE TREUT Yves-Patrice BERNARD Jean-Paul DISDIER Patrick LECHEVALLIER Eric BERTUCCI François DODDOLI Christophe LEGRE Régis BLADOU Franck DRANCOURT Michel LEONE Marc BLAISE Didier DUBUS Jean-Christophe LEONETTI Georges BLANC Jean-Louis DUFFAUD Florence LEVY Nicolas BLIN Olivier DUFOUR Henry MACE Loïc BOLLINI Gérard DURAND Jean-Marc MAGALON Guy BONGRAND Pierre DUSSOL Bertrand MAGNAN Pierre-Edouard BONIN/GUILLAUME Sylvie ENJALBERT Alain MALLAN/MANCINI Josette BONNET Jean-Louis FAUGERE Gérard MARANINCHI Dominique BOTTA Alain FAVRE Roger MARTIN Claude BOTTA/FRIDLUND Danielle FELICIAN Olvier MATTEI Jean-François BOUBLI Léon FIESCHI Marius MEGE Jean-Louis BOUVENOT Gilles FIGARELLA/BRANGER Dominique MERROT Thierry BRANCHEREAU Alain FONTES Michel MEYER/DUTOUR Anne BRETELLE Florence FOURNIER Pierre-Edouard MICHEL Gérard BROUQUI Philippe FRAISSE Alain MICHELET Pierre BRUDER Nicolas FRANCES Yves MONCLA Anne BRUE Thierry FUENTES Pierre MORANGE Pierre-Emmanuel BRUGUEROLLE Bernard FUENTES Stéphane MOULIN Guy BRUNET Christian GABERT Jean MOUTARDIER Vincent BRUNET Philippe GAINNIER Marc MUNDLER Olivier BURTEY Stéphane GAMERRE Marc NAUDIN Jean CAMBOULIVES Jean GARCIA Stéphane NAZARIAN Serge CARAYON Pierre GARNIER Jean-Marc NICOLLAS Richard CASANOVA Dominique GERBEAUX Patrick NICCOLI/SIRE Patricia CAU Pierre GEROLAMI/SANTANDREA René NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier CECCALDI Mathieu GILBERT/ALESSI Marie-Christine NICOLI François CHABOT Jean-Michel GIORGI Roch OLIVE Daniel CHAGNAUD Christophe GIOVANNI Antoine OREHEK Jean CHAMBOST Hervé GIRARD Nadine OUAFIK L'Houcine CHAMPSAUR Pierre GIRAUD/CHABROL Brigitte CHANEZ Pascal GRANEL/REY Brigitte CHARAFFE-JAUFFRET Emmanuelle GRILLO Jean-Marie Version du 02/11/2011

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS PAGANELLI Franck RIDINGS Bernard TARANGER Colette PANUEL Michel ROCHE Pierre-Hugues THIRION Xavier PAPAZIAN Laurent ROCH Antoine THOMAS Pascal PAROLA Philippe ROCHWERGER Richard THOMASSIN Jean-Marc PAUT Olivier ROSSI Dominique TRIGLIA Jean-Michel PELISSIER-ALICOT Anne-Laure ROUDIER Jean TROPIANO Patrick PELLETIER Jean RUFO Marcel TSIMARATOS Michel PERAGUT Jean-Claude SAMBUC Roland VACHER-COPONAT Henri PETIT Philippe SARLES Jacques VALERO René PHAM Thao SARLES/PHILIP Nicole VEY Norbert PIARROUX Renaud SASTRE Bernard VIALETTES Bernard PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique SCHIANO DE TAGLIACUOLLO Alain VIDAL Vincent PIQUET Philippe SCHLEINITZ Nicolas VIENS Patrice PIRRO Nicolas SEBAG Frédéric VILLANI Patrick POINSO François SEBAHOUN Gérard VITON Jean-Michel POITOUT Dominique SEITZ Jean-François VIVIER Eric POUGET Jean SERMENT Gérard WEILLER Pierre-Jean RACCAH Denis SERRATRICE Jacques XERRI Luc RAOULT Didier SIELEZNEFF Igor REGIS Jean SIMEONI Umberto REYNAUD/GAUBERT Martine SIMON Nicolas RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth STEIN Andréas PROFESSEUR DES UNIVERSITES AGHABABIAN Valérie CHABANNON Christian DUTOUR Olivier (détachement) FERON François RANJEVA Jean-Philippe SOBOL Hagay PROFESSEUR CERTIFIE BRANDENBURGER Chantal PRAG TANTI-HARDOUIN Nicolas PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS GILLE Alain PROFESSEUR ASSOCIE A TEMPS PARTIEL BURKHART Gary Version du 02/11/2011

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS ACHARD Vincent FARAUT Françoise NGUYEN PHONG Karine ANDRAC/MEYER Lucile FARNARIER Guy NINOVE Laetitia ARNAUD Christiane FAUGERE Bernard OUAISSI Medhi ATLAN Catherine FENOLLAR Florence PAGIS/DE MICCO Catherine AUDOIN Bertrand FERNANDEZ Carla PAULMYER/LACROIX Odile BACCINI Véronique FOBY/FRANCK Jacqueline PERRIN Jeanne BALIQUE Hubert (disponibilité) FRERE Corinne PLANCHE Denis BANDINI/MOULY Annick GASTALDI Marguerite PLANELLS Richard BARTHELEMY Pierre GAUDART Jean POMMIER Gilbert BARTOLI Christophe GAUDY/MARQUESTE Caroline RANCHIN/MONGES Geneviève BECHIS Guy GAVARET Martine RANQUE Stéphane BEGE Thierry GELSI/BOYER Véronique REY Marc BERGE-LEFRANC Jean-Louis GENTILE Stéphanie REYNAUD Rachel BERNARD Rafaëlle GIUSIANO Bernard ROBAGLIA/SCHLUPP Andrée BIMAR Marie-Christine GONCALVES Anthony ROBERT Philippe BLONDAUX/GUILLOT Chantal GOURIET Frédérique ROLL Patrice BOUCRAUT Joseph GUIDON Catherine SARI/MINODIER Irène BOULAMERY/VELLY Audrey GUYE Maxime SAVEANU Alexandru BOULLU/CIOCCA Sandrine HAUTIER/KRAHN Aurélie SOULA Gérard BREGEON Fabienne JOUBERT Michel TAIEB David BUFFAT Christophe KRAHN Martin TOGA Caroline CALAS/AILLAUD Marie-Françoise LABIT/BOUVIER Corinne TOGA Isabelle CAMILLERI Serge LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina TREBUCHON/DA FONSECA Agnès CHARREL Rémi LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude TROUSSE Delphine CHAUDET Hervé LE CORROLLER Thomas VALLI Marc CHIARONI Jacques LE HUCHER-MICHEL Marie-Pascale VELLY Lionel CHICHEPORTICHE Colette LE POULLAIN/MALLET Marie-Noëlle VELY Frédéric COULIBALY Béne LEJEUNE Pierre-Jean VIEHWEGER Heide Elke COURBIERE Blandine LEPIDI Hubert VION-DURY Jean COZE Carole LEVY/MOZZICONACCI Annie VITTON Véronique CUISSET Thomas MALLET Bernard ZATTARA/CANNONI Hélène DADOUN Frédéric (disponibilité) MANCINI Julien DALES Jean-Philippe MARGOTAT Alain DEGEORGES/VITTE Joëlle MARY Charles DEL VOLGO/GORI Marie-José METELLUS Philippe DELPIERRE Stéphane METZLER/GUILLEMAIN Catherine DESPLAT/JEGO Sophie MICALLEF/ROLL Joëlle DEVEZE Arnaud MICHEL Fabrice DUFOUR Jean-Charles MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (mono-appartenants) ADALIAN Pascal DUBOIS Christophe MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte BERLAND/BENHAIM Caroline GIOCANTI Dominique RUEL Jérôme BERAUD/JUVEN Evelyne LE COZ Pierre STEINBERG Jean-Guillaume BOUCAULT/GARROUSTE Françoise LEROUX/MASSACRIER Annick THOLLON Lionel DEGIOANNI/SALLE Anna LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise THIRION Sylvie DESNUES Benoît MERCIER Georges MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS CHEVALLIER Pierre-François DUMOND/HUSSON Monique FILIPPI Simon GENTILE Gaëtan LAURENT/MONTERO Françoise MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS ALTAVILLA Annagrazia REVIS Joana Version du 02/11/2011

PROFESSEURS DES UNIVERSITES et MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES mono-appartenants ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20 BRUNET Christian (PU-PH) CHAMPSAUR Pierre (PU-PH) NAZARIAN Serge (PU-PH) PIRRO Nicolas (PU-PH) LE CORROLLER Thomas (MCU-PH) THOLLON Lionel (MCF) (60ème section Service Pr BRUNET C.) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) DANIEL Laurent (PU-PH) FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH) GARCIA Stéphane (PU-PH) TARANGER Colette (PU-PH) XERRI Luc (PU-PH) DUTOUR Olivier (PR) (détachement) ADALIAN Pascal (MCF) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501 DE MICCO Philippe (PU-PH) DRANCOURT Michel (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH) NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH) CHARREL Rémi (MCU-PH) FENOLLAR Florence (MCU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH) LEPOULLAIN/MALLET Marie-Noëlle (MCU-PH) NINOVE Laetitia (MCU-PH) ANDRAC/MEYER Lucile (MCU-PH) DALES Jean-Philippe (MCU-PH) FERNANDEZ Carla (MCU-PH) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section ) LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH) PAGIS/DE MICCO Catherine (MCU-PH) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401 RANCHIN/MONGES Geneviève (MCU-PH) BARLIER/SETTI Anne (PU-PH) CARAYON Pierre (PU-PH) en surnombre ENJALBERT Alain (PU-PH) GABERT Jean (PU-PH) ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ; GUIEU Régis (PU-PH) MEDECINE URGENCE 4801 OUAFIK L'Houcine (PU-PH) ALBANESE Jacques (PU-PH) AUFFRAY Jean-Pierre (PU-PH) BRUDER Nicolas (PU-PH) CAMBOULIVES Jean (PU-PH) KERBAUL François (PU-PH) LEONE Marc (PU-PH) MARTIN Claude (PU-PH) MICHELET Pierre (PU-PH) PAUT Olivier (PU-PH) GUIDON Catherine (MCU-PH) MICHEL Fabrice (MCU-PH) VELLY Lionel (MCU-PH) ARNAUD Christiane (MCU-PH) BECHIS Guy (MCU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH) LEJEUNE Pierre-Jean (MCU-PH) MALLET Bernard (MCU-PH) MARGOTAT Alain (MCU-PH) PLANELLS Richard (MCU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH) AUTILLO/TOUATI Amapola (PU-PH) CAU Pierre (PU-PH) FONTES Michel (PU-PH) BIOLOGIE CELLULAIRE 4403 BRANDENBURGER Chantal (PRCE) BURKHART Gary (PAST) ANGLAIS 11 GASTALDI Marguerite (MCU-PH) LEVY/MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH) ROBAGLIA/SCHLUPP Andrée (MCU-PH) ROLL Patrice (MCU-PH) DUBOIS Christophe (MCF) (65ème section) LEROUX/MASSACRIER Annick (MCF) (69ème section) Version du 02/11/2011

BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405 LE GUICHAOUA Marie-Roberte (PU-PH) METZLER/GUILLEMAIN Catherine (MCU-PH) PERRIN Jeanne (MCU-PH) AVIERINOS Jean-François (PU-PH) BONNET Jean-Louis (PU-PH) DEHARO Jean-Claude (PU-PH) FRAISSE Alain (PU-PH) HABIB Gilbert (PU-PH) PAGANELLI Franck (PU-PH) CARDIOLOGIE 5102 CUISSET Thomas (MCU-PH) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 CHIRURGIE DIGESTIVE 5202 COZZONE Patrick (PU-PH) MUNDLER Olivier (PU-PH) RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) CAMMILLERI Serge (MCU-PH) GUYE Maxime (MCU-PH) TAIEB David (MCU-PH) VION-DURY Jean (MCU-PH) BERDAH Stéphane (PU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH) LE TREUT Yves-Patrice (PU-PH) SASTRE Bernard (PU-PH) SIELEZNEFF Igor (PU-PH) OUAISSI Medhi (MCU-PH) CHIRURGIE GENERALE 5302 BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604 CLAVERIE Jean-Michel (PU-PH) FIESCHI Marius (PU-PH) GIORGI Roch (PU-PH) CHAUDET Hervé (MCU-PH) DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH) GAUDART Jean(MCU-PH) GIUSIANO Bernard (MCU-PH) JOUBERT Michel (MCU-PH) MANCINI Julien (MCU-PH) SOULA Gérard (MCU-PH) DELPERO Jean-Robert (PU-PH) HENRY Jean-François (PU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH) SEBAG Frédéric (PU-PH) BEGE Thierry (MCU-PH) ALESSANDRINI Pierre (PU-PH) BOLLINI Gérard (PU-PH) DE LAGAUSIE Pascal (PU-PH) GUYS Jean-Michel (PU-PH) JOUVE Jean-Luc (PU-PH) LAUNAY Franck (PU-PH) MERROT Thierry (PU-PH) CHIRURGIE INFANTILE 5402 CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002 VIEHWEGER Heide Elke (MCU-PH) ARGENSON Jean-Noël (PU-PH) CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503 CURVALE Georges (PU-PH) POITOUT Dominique (PU-PH) ROCHWERGER Richard (PU-PH) TROPIANO Patrick (PU-PH) BLANC Jean-Louis (PU-PH) CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH) BERTUCCI François (PU-PH) CHINOT Olivier (PU-PH) COWEN Didier (PU-PH) DUFFAUD Florence (PU-PH) FAVRE Roger (PU-PH) en surnombre HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH) MARANINCHI Dominique (PU-PH) VIENS Patrice (PU-PH) CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702 CHIRURGIE PLASTIQUE, RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRÛLOLOGIE 5004 BARDOT Jacques (PU-PH) CASANOVA Dominique (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH) MAGALON Guy (PU-PH) en surnombre HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH) GONCALVES Anthony (MCU-PH) Version du 02/11/2011

CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201 COLLART Frédéric (PU-PH) DODDOLI Christophe (PU-PH) FUENTES Pierre (PU-PH) en surnombre KREITMANN Bernard (PU-PH) MACE Loïc (PU-PH) THOMAS Pascal (PU-PH) TROUSSE Delphine (MCU-PH) CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104 BARTHET Marc (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH) BOTTA/FRIDLUND Danielle (PU-PH) GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH) GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH) LAUGIER René (PU-PH) SEITZ Jean-François (PU-PH) VITTON Véronique (MCU-PH) ALIMI Yves (PU-PH) AMABILE Philippe (PU-PH) GENETIQUE 4704 BRANCHEREAU Alain (PU-PH) MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH) PIQUET Philippe (PU-PH) MATTEI Jean-François (PU-PH) en surnombre MONCLA Anne (PU-PH) CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE 4202 SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH) GRILLO Jean-Marie (PU-PH) ACHARD Vincent (MCU-PH) CHICHEPORTICHE Colette (MCU-PH) LEPIDI Hubert (MCU-PH) PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH) MERCIER Georges (MCF) BERNARD Rafaëlle (MCU-PH) KRAHN Martin (MCU-PH) NGYUEN Karine (MCU-PH) TOGA Caroline (MCU-PH) ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH) LE COZ Pierre (MCF) ALTAVILLA Annagrazia (MCF Associé à mi-temps) DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403 BERBIS Philippe (PU-PH) AGOSTINI Aubert (PU-PH) GROB Jean-Jacques (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH) RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH) BRETELLE Florence (PU-PH) CRAVELLO Ludovic (PU-PH) GAUDY/MARQUESTE Caroline (MCU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH) GAMERRE Marc (PU-PH) ENDOCRINOLOGIE,DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5404 COURBIERE Blandine (MCU-PH) BRUE Thierry (PU-PH) CONTE-DEVOLX Bernard (PU-PH) HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701 NICCOLI/SIRE Patricia (PU-PH) BLAISE Didier (PU-PH) EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 COSTELLO Régis (PU-PH) AUQUIER Pascal (PU-PH) CHABOT Jean-Michel (PU-PH) SAMBUC Roland (PU-PH) THIRION Xavier (PU-PH) BALIQUE Hubert (MCU-PH) (disponibilité) GENTILE Stéphanie (MCU-PH) LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH) MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section) TANTI-HARDOUIN Nicolas (PRAG) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH) SEBAHOUN Gérard (PU-PH) VEY Norbert (PU-PH) BACCINI Véronique (MCU-PH) CALAS/AILLAUD Marie-Françoise (MCU-PH) CHIARONI Jacques (MCU-PH) FRERE Corinne (MCU-PH GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH) Version du 02/11/2011

IMMUNOLOGIE 4703 MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603 BONGRAND Pierre (PU-PH) KAPLANSKI Gilles (PU-PH) MEGE Jean-Louis (PU-PH) OLIVE Daniel (PU-PH) VIVIER Eric (PU-PH) LEONETTI Georges (PU-PH) PELISSIER/ALICOT Anne-Laure (PU-PH) PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique (PU-PH) BARTOLI Christophe (MCU-PH) FERON François (PR) (69ème section) BERLAND/BENHAIM Caroline (MCF) GIOCANTI Dominique (MCF) "Droit privé et sciences criminelles" BOUCRAUT Joseph (MCU-PH) DEGEORGES/VITTE Joëlle (MCU-PH) MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905 DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) POMMIER Gilbert (MCU-PH) BENSOUSSAN Laurent (PU-PH) ROBERT Philippe (MCU-PH) DELARQUE Alain (PU-PH) VELY Frédéric (MCU-PH) SCHIANO DE TAGLIACUOLLO Alain (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH) BERAUD/JUVEN Evelyne (MCF) BOUCAULT/GARROUSTE Françoise (MCF) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602 MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 BROUQUI Philippe (PU-PH) DELMONT Jean (PU-PH) PAROLA Philippe (PU-PH) STEIN Andréas (PU-PH) BOTTA Alain (PU-PH) BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH) LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (MCU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH) NEPHROLOGIE 5203 BERLAND Yvon (PU-PH) MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU BRUNET Philippe (PU-PH) VIEILLISSEMENT ; MEDECINE GENERALE ; ADDICTOLOGIE 5301 BURTEY Stépahne (PU-PH) DUSSOL Bertrand (PU-PH) TSIMARATOS Michel (PU-PH) BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) VACHER-COPONAT Henri (PU-PH) DISDIER Patrick (PU-PH) DURAND Jean-Marc (PU-PH) NEUROCHIRURGIE 4902 FRANCES Yves (PU-PH) GRANEL/REY Brigitte (PU-PH) DUFOUR Henry (PU-PH) HARLE Jean-Robert (PU-PH) FUENTES Stéphane (PU-PH) SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH PERAGUT Jean-Claude (PU-PH) SERRATRICE Jacques (PU-PH) REGIS Jean (PU-PH) ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH) WEILLER Pierre-Jean (PU-PH) en surnombre METELLUS Philippe (MCU-PH) GILLE Alain (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) NEUROLOGIE 4901 CHEVALLIER Pierre-François (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) DUMOND/HUSSON Monique (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) GENTILE Gaëtan (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH) FILIPPI Simon (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) CECCALDI Mathieu (PU-PH) LAURENT/MONTERO Françoise (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) FELICIAN Olivier (PU-PH) NICOLI François (PU-PH) PELLETIER Jean (PU-PH) POUGET Jean (PU-PH) AUDOIN Bertrand (MCU-PH) Version du 02/11/2011

NUTRITION 4404 PEDOPSYCHIATRIE; ADDICTOLOGIE 4904 RACCAH Denis (PU-PH) VALERO René (PU-PH) VIALETTES Bernard (PU-PH) DA FONSECA David (PU-PH) POINSO François (PU-PH) RUFO Marcel (PU-PH) en surnombre ATLAN Catherine (MCU-PH) PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE - PHARMACOLOGIE CLINIQUE; ADDICTOLOGIE 4803 ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE) BLIN Olivier (PU-PH) CHABANNON Christian (PR) BRUGUEROLLE Bernard (PU-PH) SOBOL Hagay (PR) FAUGERE Gérard (PU-PH) SIMON Nicolas (PU-PH) OPHTALMOLOGIE 5502 BOULAMERY/VELLY Audrey (MCU-PH) CONRATH John (PU-PH) MICALLEF/ROLL Joëlle (MCU-PH) DENIS Danièle (PU-PH) VALLI Marc (MCU-PH) RIDINGS Bernard (PU-PH) PHYSIOLOGIE 4402 DESSI Patrick (PU-PH) GIOVANNI Antoine (PU-PH) LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) NICOLLAS Richard (PU-PH) THOMASSIN Jean-Marc (PU-PH) TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) DEVEZE Arnaud (MCU-PH) REVIS Joana (MAST) (Orthophonie) DESSEIN Alain (PU-PH) DUMON Henri (PU-PH) en surnombre PIARROUX Renaud (PU-PH) OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501 PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502 BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH) CHAUVEL Patrick (PU-PH) JAMMES Yves (PU-PH) JOLIVET/BADIER Monique (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH) BARTHELEMY Pierre (MCU-PH) BLONDAUX/GUILLOT Chantal (MCU-PH) BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH) BREGEON Fabienne (MCU-PH) DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité) DEL VOLGO/GORI Marie-José (MCU-PH) DELPIERRE Stéphane (MCU-PH) FARNARIER Guy (MCU-PH) GAVARET Martine (MCU-PH) REY Marc (MCU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (MCU-PH) FARAUT Françoise (MCU-PH) FAUGERE Bernard (MCU-PH) FOBY/FRANCK Jacqueline (MCU-PH) MARY Charles (MCU-PH) RANQUE Stéphane (MCU-PH) TOGA Isabelle (MCU-PH) BERNARD Jean-Louis (PU-PH) CHAMBOST Hervé (PU-PH) DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) GARNIER Jean-Marc (PU-PH) GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) MALLAN/MANCINI Josette (PU-PH) MICHEL Gérard (PU-PH) SARLES Jacques (PU-PH) SIMEONI Umberto (PU-PH) PEDIATRIE 5401 LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise (MCF)(40ème section) RUEL Jérôme (MCF) (69ème section) STEINBERG Jean-Guillaume (MCF)(66ème section) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section) PNEUMOLOGIE; ADDICTOLOGIE 5101 ASTOUL Philippe (PU-PH) BARLESI Fabrice (PU-PH) CHANEZ Pascal (PU-PH) CHARPIN Denis (PU-PH) REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH) COZE Carole (MCU-PH) REYNAUD Rachel (MCU-PH) Version du 02/11/2011

PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903 THERAPEUTIQUE. MEDECINE D'URGENCE; ADDICTOLOGIE 4804 AZORIN Jean-Michel (PU-PH) BAILLY Daniel (PU-PH) LANCON Christophe (PU-PH) NAUDIN Jean (PU-PH) AMBROSI Pierre (PU-PH) BARTOLIN Robert (PU-PH) BOUVENOT Gilles (PU-PH) en surnombre VILLANI Patrick (PU-PH) PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16 BANDINI/MOULY Annick (MCU-PH) AGHABABIAN Valérie (PR) RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302 UROLOGIE 5204 BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) CHAGNAUD Christophe (PU-PH) CHAUMOITRE Kathia (PU-PH) DEVRED Philippe (PU-PH) GIRARD Nadine (PU-PH) JACQUIER Alexis (PU-PH) MOULIN Guy (PU-PH) PANUEL Michel (PU-PH) PETIT Philippe (PU-PH) VIDAL Vincent (PU-PH) BASTIDE Cyrille (PU-PH) BLADOU Franck (PU-PH - dispo) COULANGE Christian (PU-PH) KARSENTY Gilles (PU-PH) LECHEVALLIER Eric (PU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH) SERMENT Gérard (PU-PH) REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802 GAINNIER Marc (PU-PH) GERBEAUX Patrick (PU-PH) PAPAZIAN Laurent (PU-PH) ROCH Antoine (PU-PH) RHUMATOLOGIE 5001 GUIS Sandrine (PU-PH) LAFFORGUE Pierre (PU-PH) PHAM Thao (PU-PH) ROUDIER Jean (PU-PH) Version du 02/11/2011

A Chaïma, Cette thèse, comme promis depuis le 29 Août 2005, est dédiée à Chaïma. Elle aura été et sera pour toujours un rayon de soleil, le pourquoi j ai tenu ces études jusqu au bout. Elle est le témoin des miracles de l amour dans l adversité de la vie.

Remerciements A mon président de thèse, Monsieur le Professeur D. Charpin, Pour avoir accepté d être mon président de thèse. Merci pour vos conseils et vos critiques qui ont amélioré ce travail. Veuillez trouver ici l expression de mon profond respect. A mon directeur de thèse, Monsieur le Docteur E. Bordart Pour votre grande aide à la réalisation de ce travail dès son élaboration à Mayotte et jusqu à sa finalisation. Pour votre disponibilité et votre compétence. Travailler avec vous aura été un de mes plus grands apprentissages, merci de m avoir toujours soutenue. A mon jury de thèse, Monsieur le Professeur P. Auquier, Pour avoir accepté de juger ce travail. Veuillez trouver ici l expression de mon profond respect. Monsieur le Professeur J-C Dubus, Pour avoir accepté de juger ce travail. Veuillez trouver ici l expression de mon profond respect.

A mes parents, merci pour TOUT et surtout pour avoir cru en moi! A mes frères, parce qu ils ont fait de moi leur sœur aînée! A Céline ma sœur, qui malgré les distances que nous nous appliquons à mettre entre nous, est toujours ma deuxième main, surtout dans ce travail. A Lionel, pour son amour, son soutien, sa confiance, et son aptitude à supporter mes fatigues, mes plaintes, mes doutes, et de toujours réussir à les embellir. A ma famille : ma mamie, mes grands parents un grand merci. La cousine, parce que même si elle n est là que depuis la D4, sa présence est devenu essentielle! A mon papi, j aurais aimé qu il puisse être parmi nous, j espère ainsi faire sa fierté. A Tinne, Olivier, Françoise, pour leur aide au quotidien dans ce travail et à toute l équipe du Grand Mamoudzou. A Delphine et Nicolas, statisticien(ne), merci de m avoir extraite de ce gouffre à chiffres! Aux filles de Montpeul : Chloye, Maminou, Steph, Marie, Marine merci pour tous ces rires, ces chorégraphies et ces soirées enflammées, déguisées. A mes co-internes, avec qui j ai partagé mes larmes et mes rires, Caro, Gaëlle corse, Chouchou, ce de Baptiste, Ludo notre papa à tous, Ségo, Irène, Eric, Stéph et tous les autres. Merci à l équipe des urgences de l hôpital Nord, chefs et co-internes! Je suis désolée de n avoir rien trouvé de plus original que l appendicite pour avoir 10 jours de congés avant de rendre ma thèse! Merci d avoir été là! Et merci à M. le Professeur Moutardier pour son agilité, son humour, et 20 grammes en moins! A certains qui m ont accompagnée durant mes choix, Yannig, Diane, Marc, Muriel et le Dr Michel Rodière, A tous «mes seniors», à leurs cotés j ai appris à savoir quel médecin je voulais et ne voulais pas être! Je vous dois tous ces apprentissages, heureux et quelques fois douloureux finalement pas trop mal réussis! A mes amis non-médecins, de métropole et d ailleurs Gwendo, Anne Sophie, Bleue et Rose, Lola et Jérôme, les filles de la danse, Christine, ils et elles étaient là pour témoigner qu il n y a pas que ce monde médical de brutes.

A tous ceux qui n ont jamais cru au fait que je pourrais faire des études, et encore moins de médecine, vous m aurez appris à rester sourde à certaines remarques. Ces remerciements sont le moment de revenir un peu en arrière. Qui dois-je remercier d être la femme que je suis? Par où dois-je commencer? Il y a eu tant de personnes, certaines on fait une apparition rapide dans ma vie et ont tout chamboulé, d autres cheminent avec moi depuis si longtemps que je sans eux j aurais du mal à avancer. Tout un chacun vous m avez aidée dans ma construction, les partages, les rires, les larmes, les disputes, les blessures. Chacun aura été important à sa manière! Je compte sur vous pour la suite!

SOMMAIRE RÉSUMÉ... 3 I. INTRODUCTION... 4 A. Contexte général.... 4 1. L asthme : définition & épidémiologie... 4 2. Recommandations d expert... 6 B. Présentation de Mayotte... 9 1. Situation géographique... 10 2. Mayotte : une histoire de métissage... 10 3. La population et ses conditions de vie... 11 4. La santé mahoraise... 13 5. L asthme à Mayotte... 20 C. Objectif de l étude... 21 II. PARTIE I : Étude rétrospective des consultations au motif d asthme en dispensaire en 2011, Grand Mamoudzou, Mayotte... 22 A. Objectifs... 22 B. Méthodes... 22 C. Résultats... 23 1. Calcul de la prévalence... 23 2. Étude de la population consultant pour asthme... 24 D. Discussion... 27 III. PARTIE II : Enquête sur les pratiques médicales dans la prise en charge thérapeutique des patients asthmatiques.... 31 A. Objectifs... 31 B. Méthodes... 31 1. Consommation des traitements antiasthmatiques et distribution de chambres d inhalation... 31 2. Évaluation de la prise en charge des patients asthmatiques de 7 à 65 ans par les médecins généralistes... 32 C. Résultats... 33 1. Consommation des traitements antiasthmatiques et distribution de chambre d inhalation... 33 2. Étude des pratiques des médecins généralistes dans la prise en charge des patients asthmatiques de 7 à 65 ans.... 35 1

3. Comparaison des 2 enquêtes : la distribution et la pratique médicale... 40 D. Discussion... 41 IV. PARTIE III : Évaluation clinique de la prise d un aérosol doseur chez les patients asthmatiques, étude multicentrique, Grand Mamoudzou, Mayotte... 45 A. Objectifs... 45 B. Méthodes... 45 C. Résultats... 48 1. Évaluation de l utilisation de l aérosol doseur placebo par les patients asthmatiques... 48 2. Étude des patients recrutés : démographie, leurs traitements et l observance 49 3. Comparaison des résultats avec ceux des parties précédentes... 51 D. Discussion... 52 V. CONCLUSION... 55 VI. BIBLIOGRAPHIE... 58 VII. ANNEXES... 61 ANNEXE 1 : Questionnaire distribué aux médecins, Partie II... 62 ANNEXE 2 : Notice d utilisation de l aérosol doseur (Laboratoire GSK)... 64 ANNEXE 3 : Fiche explicative pour le relevé d information de la Partie III... 65 ANNEXE 4 : Grille de recueil de donnés de la Partie III... 66 VIII. ABREVIATIONS... 67 IX. TABLE DES FIGURES & TABLEAUX... 68 2

RÉSUMÉ A ce jour, aucune donnée officielle ne permet de connaître la prévalence de l asthme à Mayotte. Les objectifs de ce travail ont été d évaluer : la prévalence des consultations en dispensaire pour motif d asthme en 2011 ; la prise en charge thérapeutique des patients asthmatiques de 7 à 65 ans et l utilisation d un aérosol doseur (AD) par des patients asthmatiques. L estimation de la prévalence a été obtenue par l étude rétrospective des consultations de 2011 consignées dans les registres des dispensaires du secteur de Grand Mamoudzou. L évaluation de la prise en charge thérapeutique des patients asthmatiques a été faite en comparant la pratique médicale en dispensaire, au moyen d un auto-questionnaire, avec la distribution des traitements par les pharmacies. L évaluation médicale de l utilisation d un AD placebo a été réalisée, chez des patients asthmatiques en consultation. La prévalence des consultations au motif d asthme dans la population du secteur étudié a été de 2,4% (1942 consultations). En 2011, les traitements les plus distribués ont été le Salbutamol 100µg (14620 AD) et le Fluticasone 250µg (7592 AD). 712 chambres d inhalation adultes ont été distribuées. 48 médecins interrogés en 2012 (participation: 75%) ont confirmé par leur déclaration les résultats de distribution. L utilisation de l AD a été évaluée sur 124 patients, les phases faisant l objet d erreurs ont été : expirer (61,3%), inspirer-déclencher (40,3%) et bloquer la respiration (63%) Les traitements prescrits ont été majoritairement des AD, qui génèrent fréquemment des erreurs d utilisation. La systématisation de la prescription de chambre d inhalation à embout buccal optimiserait la prise en charge. Mots-clés : asthme, prévalence, aérosol doseur, Mayotte, médecine générale, pratique médicale, chambre d inhalation. 3

I. INTRODUCTION A. Contexte général. 1. L asthme : définition & épidémiologie a) Définition de l asthme Dans The Global Initiative for Asthma (GINA), les experts internationaux donnent une définition de la maladie asthmatique selon ses éléments physiopathologiques, fonctionnels et cliniques [1]. L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes inférieures dûe à une prolifération de cellules inflammatoires (particulièrement les éosinophiles) dans la paroi bronchique. Ce processus entraîne une hyperréactivité bronchique à différents stimuli. Cette hyperréactivité bronchique se traduit fonctionnellement par un Trouble Ventilatoire Obstructif (TVO). Ce TVO est variable et réversible spontanément ou sous l effet des thérapeutiques. Il peut-être diagnostiqué par la mesure du débit expiratoire de pointe ou par une Exploration Fonctionnelle Respiratoire (EFR). Ce TVO se traduit cliniquement par la survenue plus ou moins brutale d une dyspnée avec des sibilants expiratoires. Cet épisode paroxystique, survenant particulièrement à l'effort, la nuit ou au petit matin, est de courte durée (moins d'un jour). Un enchaînement de crises subintrantes sur plusieurs jours caractérise une exacerbation. La réversibilité du TVO par inhalation de β2-mimétiques ou de corticoïdes, associée à des symptômes compatibles est nécessaire et suffisante au diagnostic d asthme. L asthme est une maladie multifactorielle. Les différents stimuli de l hyperréactivité bronchique s ajoutent aux étiologies de la prolifération des cellules inflammatoires dans la paroi bronchique. La part génétique, probablement polygénique, est reconnue. Les facteurs extrinsèques sont nombreux et plus ou moins évitables : allergènes, tabac, pollution de l air, médicaments, psychologie, reflux gastro-œsophagien, hormones, obésité, etc. 4

b) Epidémiologie Le rapport de GINA de 2011 estimait à 300 millions le nombre de personnes asthmatiques dans le monde. Il s agissait de la maladie chronique la plus fréquente chez les enfants. [1] Dans la première moitié des années 90, deux grandes enquêtes internationales multicentriques, l International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) [2] chez l enfant et l European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) [3] chez l adulte, ont vu le jour pour répondre à l insuffisance de données standardisées sur la prévalence de l asthme et ses facteurs de risques [4]. Les méthodes de ces enquêtes servent actuellement de références internationales et permettent de comparer la prévalence de l asthme entre différents pays. Beasly (Beasly et al.,2004) ont recueilli les enquêtes ISAAC et ECRHS réalisées dans 20 régions du monde différentes. Malgré les différences de méthodologie, ce recueil a permis une estimation de la prévalence de l asthme sur tous les continents (Carte p.6). La prévalence globale variait de 1% à 18% en fonction des pays. Les pays à la prévalence la plus élevée étaient les pays anglo-saxons : Écosse, Angleterre, Irlande, États-Unis, Canada, Australie, Nouvelle-Zélande, avec une prévalence supérieure à 10%. Alors que la prévalence avait tendance à diminuer en Amérique du Nord et en Europe de l Ouest, elle semblait être en augmentation en Afrique, en Amérique Latine et en Asie [5]. En France, plusieurs organismes enquêtent régulièrement sur l état de santé de la population. Il s agit du cycle triennal d enquêtes en milieu scolaire, de l enquête décennale santé par l INSEE (Institut National de la Statistique et des Études Économiques) et de l enquête santé et protection sociale par l IRDES (Institut de Recherche et de Documentation en Économie de la Santé). En 2006, près de 4,15 millions de personnes souffraient d asthme. Les dernières estimations de la prévalence chez l adulte retrouvaient un taux entre 6 et 7% [6]. La seconde phase de l enquête ISAAC [Annesi-Maesano I. et al. 2012], qui a eut lieu dans 6 villes françaises a retrouvé une prévalence chez les enfants de 11,6% [7]. La prévalence aurait donc augmenté par rapport aux chiffres de 2006, sachant que l étude a mis en évidence que l asthme reste une pathologie sous-diagnostiquée et sous-traitée, en France. Enfin, cette étude a confirmé le rôle des facteurs environnementaux, particulièrement la pollution de l air en zone urbaine. 5

2. Recommandations d expert a) Le mode d administration de la thérapeutique L inhalation comme mode d administration d une thérapeutique est la référence dans le traitement antiasthmatique. Elle permet une distribution de la molécule active directement sur le site visé, assure une concentration maximale du produit et limite les risques du passage systémique du produit. L utilisation d une chambre d inhalation, en association avec un aérosol doseur est recommandée chez les enfants de moins de 6-8 ans [1]. Au-delà, il existe quatre systèmes permettant l inhalation d un médicament : l aérosol doseur simple, l aérosol doseur auto-déclenché (Autohaler ), l inhalateur de poudre sèche et la nébulisation. 6

Les dispositifs aérosols-doseurs nécessitent une coordination «main-poumons» parfaite. Considérant cette technique maitrisée, seul 14% du produit est déposé dans les poumons. Or, seuls 10 à 30% des enfants et 20 à 50% des adultes maîtrisent cette technique [8]. Les inhalateurs de poudre sèche demandent une inspiration très rapide pour être convenablement administrés, ce qui est rarement possible en cas de crise. Les dispositifs aérosols doseurs auto-déclenchés (Autohaler ) permettent une délivrance automatique et nécessitent une apnée de 4 à 10 secondes. C est le dispositif idéal pour les personnes échouant à la coordination «main-poumon». La nébulisation, même si elle est très efficace, est difficile à mettre en place en ambulatoire et pour les traitements chroniques. L inhalation reste donc une voie d accès délicate et le traitement doit être accompagné d une éducation thérapeutique pour l optimiser [9]. b) Les recommandations thérapeutiques Les médicaments de l asthme sont de deux types : Les traitements de fond : pris quotidiennement et au long cours, ils permettent un contrôle de l asthme par leur effet anti-inflammatoire. o Les corticostéroïdes inhalés sont, par leur effet anti-inflammatoire, le traitement de fond le plus efficace. L efficacité est le plus souvent obtenue dès les faibles doses. Molécule Faible dose Dose moyenne Forte dose (µg) (µg) (µg) Béclométasone dipropionate 200-500 500-1000 1000-2000 Budésonide 200-400 400-800 800-1600 Ciclésonide 80-160 160-320 320-1280 Flunisolide 500-1000 1000-2000 2000 Fluticasone* 100-250 250-500 500-1000 Mométasonefuroate 200-400 400-800 800-1200 Triamcinolone acétonide 400-1000 1000-2000 2000 *seule molécule disponible en pharmacie publique à Mayotte 7

En cas de contrôle insuffisant de l asthme avec des corticostéroïdes inhalés seuls, il est préférable d y associer une autre classe thérapeutique plutôt que de majorer la corticothérapie inhalée. o β2-mimétiques de longue durée d action : Le Formotérol ou le Salmétérol ne doivent pas être utilisés en monothérapie dans le traitement de fond. L association corticostéroïde inhalé et β2-mimétique de longue durée d action est la plus efficace pour le contrôle de l asthme. o La théophylline, a un effet bronchodilatateur. Elle est administrée par voie orale ou systémique, mais est source d interaction médicamenteuse, elle n est donc utilisée qu en ultime recours. o Les anti-leucotriènes ont un effet anti-inflammatoire puissant, ils sont souvent associé aux corticoïdes inhalés en traitement de fond o La corticothérapie systémique est réservée aux patients dont l asthme est sévère, résistant aux autres molécules, avec un trouble ventilatoire important. o Les anti-ige sont réservés aux asthmes allergiques mal contrôlés. Les traitements bronchodilatateurs d action rapide : entraînant une réversibilité de la bronchoconstriction, ils soulagent rapidement les symptômes cliniques. Les β2-mimétiques de courte durée d action sont le traitement de choix : Salbutamol 100 µg. Proposition de prise en charge de l asthme d après GINA 2011 : Il est recommandé d augmenter progressivement la pression thérapeutique en fonction du niveau de contrôle de la maladie. Cinq paliers thérapeutiques sont proposés (Figure 1). A titre d exemple, pour la prise en charge d un asthme persistant léger, il est conseillé de débuter par un thérapeutique type palier 2. 8

Figure 1: Les cinq paliers thérapeutiques (schéma extrait du Collège des Enseignants de Pneumologie) β2ar : β2 d action rapide ; CSI : corticostéroïdes inhalés ; β2la : β2 longue durée d action ; AL : Anti-leucotriènes ; théoph : théophyllines ; CS : corticothérapie systémique L adaptation du traitement dépend du contrôle de l asthme : Si le contrôle est satisfaisant, il est recommandé de maintenir le traitement prescrit. Si l asthme est parfaitement contrôlé pendant 3 mois, il faut essayer de diminuer le traitement de fond afin de rechercher le traitement minimal efficace. Si le contrôle est insuffisant, il est recommandé d augmenter le traitement de fond d un palier de supplémentaire jusqu à ce que le contrôle soit obtenu. B. Présentation de Mayotte Une présentation brève de Mayotte, de son histoire, sa population, ses modes de vies et son système de santé, est nécessaire pour comprendre l origine de la problématique de la prise en charge des patients asthmatiques. 9

1. Situation géographique Mayotte est une île de 374 km² appartenant à l archipel des Comores 1 situé dans le canal du Mozambique, entre le continent africain et Madagascar. C est une île volcanique entourée d une barrière de corail délimitant un lagons de 1 500 km² [10]. Elle est composée de deux îles habitées : Grande Terre et Petite Terre. Mayotte est soumise à un climat tropical présentant deux saisons : - Une saison chaude et pluvieuse de novembre à mars. C est à cette saison que l île peut subir le passage de cyclones et de tempêtes tropicales. - La saison sèche d avril à octobre. Cette saison se caractérise par une température plus basse, les averses sont moins nombreuses et l île est balayée par des vents appelés «alizés» [10]. 2. Mayotte : une histoire de métissage L histoire de Mayotte a débuté au IV ème siècle avec l arrivée des peuples d Afrique de l Est : les Bantous et les Cafres, suivie des conquêtes musulmanes d Arabie. Les descendants de ce métissage sont les Swahilis musulmans dont la langue était l ancêtre du shimaoré parlé aujourd hui [11]. A partir du XVI ème siècle, les Malgaches ont occupé l archipel, introduisant leur culture et leur langue: le shibushi. En 1841, Mayotte est vendue à la France par un sultan malgache. La France étend alors sont protectorat aux autres îles et c est en 1912 que les Comores deviennent une province de la colonie «Madagascar et Dépendances». A partir de 1946, les Comores ne sont plus rattachées administrativement à Madagascar et deviennent Territoire d Outre Mer français [11]. Lors de la déclaration d indépendance des Comores en 1975, par voie de référendums organisés par la France, l île de Mayotte reste une Collectivité Territoriale Française tandis que les îles de Grande Comore, Mohéli et Anjouan constituent l'union des Comores. Ces référendums ont été jugés par l Assemblée générale des Nations Unies comme «nuls et non avenus» (Résolution de l'onu n 31/4 du 21/10/1976) car ils entraînent le non-respect de la résolution 1514 de l'assemblée Générale en date du 14 décembre 1960 relative à l'octroi de l'indépendance aux pays et aux peuples coloniaux, 1 L archipel des Comores est composé des îles de Mayotte, Grande Comore, Mohéli et Anjouan. 10

qui garantit l'unité nationale et l'intégrité territoriale de ces pays, lors du recouvrement de leur souveraineté [12]. Dans un premier temps cette séparation territoriale n empêchait la libre circulation est permettait de maintenir une relative unité géographique et culturelle ainsi que les liens de parentés et le commerce. En 1995, le gouvernement français abolit la libre circulation entres les îles, en soumettant la population Comorienne au «visa Balladur». En 2001, Mayotte passe au statut de Collectivité Départementale afin d appliquer progressivement le droit commun français pour devenir, en avril 2011, le 101 ème département français [13]. Ainsi, de nombreux Comoriens en quête de meilleures conditions de vie n hésitent pas à emprunter chaque jour des embarcations de fortunes surchargées et traquées par la police aux frontières : les «kwassa kwassa» (signifiant littéralement «ça secoue, ça secoue») pour rejoindre Mayotte. Cette traversée clandestine de 70 km a fait plus de 8 000 morts depuis 1995 [13]. Aujourd hui, Mayotte est une île métissée où se côtoient Mahorais et Métropolitains d une part (60% de la population), ainsi que des Comoriens, majoritairement des Anjouanais, des Malgaches et des Africains venant du Rwanda et de la République Démocratique du Congo d autre part (40% de la population). 3. La population et ses conditions de vie Selon l INSEE, l île de Mayotte comptait 186 000 habitants en 2007. La croissance démographique étant estimée à 3,1% par an, la population en 2011 est approximativement de 210 000 habitants, soit une densité de plus de 500 habitants/km² [14]. Les étrangers non régularisés représentent environ 40% de cette population. L âge moyen de la population est de 22 ans. L espérance de vie n est que de 74 ans à Mayotte, alors qu elle est de 77 ans à La Réunion et de 81 ans en métropole. (Pyramide des âges de Mayotte, p.12) 11

Les conditions de vie restent précaires, notamment pour les populations immigrées en situation irrégulière. En 2007, le revenu annuel par ménage était de 9 337 euros, pour un foyer de 4,3 personnes. Comparé au niveau de vie métropolitain, 92% de la population vit sous le seuil de pauvreté [14]. Seulement 57% des logements sont en dur (mur et sol en béton, toit en tôle), les autres sont majoritairement des logements en tôle (mur et toit en tôle, sol en béton ou en terre). Seuls 75% des logements ont accès à l eau courante, et 92% à l électricité. Les réchauds à essence sont encore aujourd hui couramment utilisés dans les habitations provoquant de nombreux accidents domestiques [14]. La majorité des enfants ont débuté leur scolarité mais la moitié d entre eux sont sortis du système scolaire sans qualification. Parmi les plus de 15 ans, plus de 44% n ont jamais été scolarisés, et seulement 17% ont obtenu le baccalauréat [14]. L Islam est la religion dominante (95% de la population) en majorité sunnite, mais les traditions animistes ont été conservées. La superstition et le fatalisme liés à la volonté de Dieu («inch allah» ou «kamgwavendze») régissent le mode de vie mahorais [11]. 12

Tous ces aspects plantent le cadre d une étude médicale portant sur une population ayant des conditions de vie précaires, soumise à une exposition quotidienne aux poussières, émissions d essence et produits issus de la combustion de celle-ci. Le faible taux de scolarisation, ainsi que les traditions religieuses, ne permettent pas une connaissance suffisante du fonctionnement du corps humain d un point de vue anatomique et physiologique, limitant donc la compréhension des maladies et des traitements. 4. La santé mahoraise a) La maladie dans la culture mahoraise Le mot «soigner» en shimaoré «uzihira» provient de la racine zihiri qui signifie : être/rendre clair, manifeste, évident. Dans la médecine traditionnelle, c est donc au thérapeute d éclairer le patient, de donner un sens à son mal ou son déséquilibre [11]. La médecine occidentale est apparue à Mayotte très récemment, dans les années 70. Ainsi, seulement deux ou trois générations de mahorais ont pu bénéficier de soins et de médicaments tels que le Paracétamol. A titre de comparaison, c est dans les années 70 que le premier bébé éprouvette est né en Angleterre. 2 Les croyances mahoraises sont issues de l Islam et de l animisme, régies à la fois par un Dieu et par des Djinns. Les Djinns sont des esprits qui peuvent prendre toutes les formes visibles : humaines, animales ou monstrueuses. Ils peuvent également s immiscer dans un être humain. Quand un Djinn décide de posséder une personne, il la rend malade pour se signaler. C est à ce moment là qu interviendra un thérapeute: le «fundi» ou le «mwalimu». Son travail est soit de sociabiliser le djinn, c'est-à-dire faire en sorte qu il puisse rester dans l humain sans en empêcher sa socialisation, soit de le faire fuir, il s agit alors de l exorciser en ingérant de l alcool ou des tisanes. Les djinns peuvent être bons ou mauvais et possèdent le plus souvent des corps de femme [11]. Il existe donc 3 types de maladies : la maladie naturelle, dite «maladie de Dieu», la maladie des Djinns et la maladie envoyée par l homme par un fait de sorcellerie [15]. 2 Le 25 juillet 1978 est née Louise Brown le premier bébé conçu par une fécondation in vitro à l hôpital d Oldham au Royaume-Uni. 13

La médecine moderne ne peut soigner (i.e. donner un sens pour les habitants de Mayotte) que les maladies qui viennent de Dieu. L imputabilité de la maladie à des éléments extérieurs tels que des mauvaises habitudes alimentaires ou autres comportements à risque, n a donc que très peu de sens pour les Mahorais. La relation entre le médecin et le patient est une sorte de compromis de croyances essayant d établir un équilibre permettant le soin. L asthme fait partie des maladies naturelles. Les traitements traditionnels utilisés sont la chair de hérisson, l huile de hérisson et de tortue, la décoction d escargot et les inhalations de plantes [15]. La maladie dépend aussi du référentiel de temps que l on utilise. Dans sa théorie de la relativité, Einstein démontrait que le temps mesuré dans un système est propre à ce système. Il y a donc autant de conception de temps qu il y a de types d organisations sociales voire de vécus personnels. Un proverbe africain dit même «Tous les blancs ont une montre mais ils n ont jamais le temps!». Dans la culture occidentale, le temps est mesuré par rapport à la fin de la vie, il est donc consommable, limité et doit être rentabilisé. Le temps est personnifié, il s écoule tout seul au détriment de l homme. Au contraire, dans la culture Africaine le temps est la victoire de la vie sur la mort. Un homme sachant ce que sont la vie et la mort est donc libre de choisir et de créer le temps dont il a besoin. Le temps appartient à l homme, il ne se compte pas en secondes mais en générations d humains : tant qu il y aura des hommes, il y aura du temps [16]. La conception temporelle mahoraise se rapproche de cette conception temporelle africaine où il n y a pas forcément urgence à guérir de sa maladie. 14

b) Le système de soins de Mayotte (1) Description du système de soins Chaque patient possède dès la naissance un carnet de santé bleu de format A6, appelé «carnetti». Dans ce carnet sont renseignés les vaccins, les hospitalisations, les consultations médicales et paramédicales réalisées tout au long de sa vie. La prescription des médicaments est en général faite dans le «carnetti», au détriment des ordonnances. En décembre 2011, la densité médicale était [17]: Mayotte Réunion Métropole Médecins généralistes (MG)/ 100 000 habitants 46 143 162 MG libéraux /MG totaux x 100 24% 71% 67% Médecins spécialistes (MS) / 100 000 habitants 23 117 174 MS libéraux / MS totaux x 100 23% 48% 51% Le nombre de médecins généralistes étant largement insuffisant par rapport à la demande, la prise en charge thérapeutique des patients doit être rapide et efficace et il semble que l éducation thérapeutique soit en général laissée pour compte. (a) Le secteur public En 2012, le secteur public de Mayotte est constitué des infrastructures suivantes : Le Centre Hospitalier de Mayotte (CHM), situé à Mamoudzou. Il regroupe plusieurs services : médecine polyvalente, gynécologie obstétrique et orthogénie, réanimation, chirurgie, pédiatrie, kinésithérapie, urgences et SMUR, radiologie avec un scanner et une IRM, une consultation ORL, ophtalmologie et psychiatrique, un hôpital de jour, un laboratoire et une pharmacie. Certaines consultations spécialisées sont assurées par des médecins généralistes. Les autres (cardiologie, gastroentérologie, cancérologie, néphrologie) sont assurées par des médecins de la Réunion lors de missions. Le réseau de dispensaires périphériques couvre les deux îles, divisées en cinq secteurs. Chaque secteur a un centre de référence : Dzaoudzi sur Petite Terre, Dzoumogné au Nord, Kahani au Centre, et Mramadoudou au Sud et Jacaranda, en face du CHM, pour Grand Mamoudzou. Les quatre premiers centres disposent d une permanence de soins, de lits d observation et d une maternité rurale avec une sagefemme. (Carte p.17) 15

Il existe aussi douze autres dispensaires périphériques dont la principale activité est la consultation libre de médecins généralistes et de soins. Les dispensaires périphériques du Grand Mamoudzou sont à Koungou au Nord, à M tsapere et à Passamainty au le Sud. Lorsque les patients consultent un médecin, ils peuvent aller chercher les médicaments prescrits à la pharmacie du dispensaire. Le réseau des pharmacies des dispensaires fonctionne de manière particulière. Toutes les pharmacies dépendent de la pharmacie centrale du CHM pour la gestion du stock des médicaments, du personnel et de l enveloppe budgétaire. Les médicaments et leurs formes galéniques disponibles sont limités. Ils sont recensés dans un catalogue, «Le livret du médicament». Deux pharmaciens sont détachés pour les pharmacies des dispensaires. Un préparateur en pharmacie est présent dans chaque pharmacie des cinq centres de référence (Jacaranda, Dzoumogné, Kahani, Mramadoudou et Dzaoudzi). Ces pharmacies peuvent distribuer l ensemble des molécules présentes dans le «Livret du médicament», exceptés les molécules onéreuses, les stupéfiants, et les médicaments à délivrance hospitalière. Les dispensaires périphériques ont une réserve de médicaments distribués par des aides-soignants sous la responsabilité des médecins du dispensaire. Tous les médicaments ne sont pas disponibles sur le lieu de consultation, le patient doit donc se présenter avec son ordonnance à la pharmacie du centre de référence si nécessaire. 16

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