version 3 08/2015 DIRECTION DE LA CITOYENNETÉ SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION SECTION ACCUEIL : pref-accueil-etrangers@cote-dor.gouv.fr PREMIERE DEMANDE ou RENOUVELLEMENT «ressortissant de l'union européenne - MEMBRE DE FAMILLE» U E 0 6, 0 8, 0 9, 1 2, 1 5 O U 1 9 NOM : Nom d épouse : Prénom : n titre : C adre réservé à l administration D a t e d e r é c e p t i o n cachet ENREGI STREMENT B2 FPR NUM R e f. d o s s i e r : Date et heure du rendez-vous préfecture : / / Vous devez obligatoirement nous adresser votre dossier complet soit: Par courrier en l envoyant à cette adresse PREFECTURE DE LA COTE D'OR DIRECTION DE LA CITOYENNETE SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION SECTION ACCUEIL 55 RUE DE LA PREFECTURE 21041 DIJON En le déposant dans la boite aux lettres du pré-accueil du service régional d immigration et d intégration à cette adresse CITE DAMPIERRE 6 RUE CHANCELIER DE L HOSPITAL 21000 DIJON Pour un traitement rapide de votre demande, assurez-vous que votre dossier est COMPLET ET DANS L'ORDRE DES PIECES DE LA LISTE JOINTE avant de l envoyer ou de le déposer Préfecture de la COTE D'OR accueil du lundi au vendredi de 8 heures 30 à 13 heures http://www.cote-dor.gouv.fr/titres-documents-de-sejour
Documents à fournir impérativement pour constituer votre dossier : 1. Titre d identité ou Passeport en cours de validité 2. Indication relative au domicile : cette indication peut être apportée par tout moyen au choix du demandeur 3. Justificatifs du lien familial : documents d'état civil et de situation familiale ( extrait d'acte de naissance, livret de famille, certificat de mariage, PACS, attestation de maintien du PACS, attestation de non dissolution du PACS, certificat de partenariat étranger, attestation de non dissolution du partenariat étranger, certificat de concubinage.) 4. Justificatif du droit de séjour de l'accueillant selon la catégorie dont relève l accueillant En cas d exercice d une activité salariée : - formulaire de déclaration d engagement ou d emploi (cerfa N 65-0056) - attestation d emploi établie par l employeur En cas d exercice d une activité non salariée : - tout document relatif à l exercice régulier, effectif et durable de l activité, selon la nature de celleci : immatriculation aux registres légaux (registre du commerce et des sociétés ou répertoire des métiers), affiliation à des organismes professionnels et à des organismes de sécurité sociale, souscription d assurances, procès verbal de nomination, bail professionnel, factures d achat de matériels, contrats de ventes, contrats de prestations, formulaire de déclaration de chiffre d affaires, livre des recettes et des achats... Non Actif : - tout document permettant de justifier de la réalité des ressources possédées par le ressortissant de l union européenne et de la durée durant laquelle il en disposera : relevées de compte bancaire, bulletins de pension... (NB/ montant exigé : équivalent au RSA ou ASPA, calculé en fonction de la composition de la famille En cas de cessation de l activité salariée - soit un certificat d'incapacité de travail - soit une attestation de fin d'activité ou lettre de licenciement, accompagnées d'une attestation d'inscription au pôle emploi et précisant dans tous les cas la durée d occupation de l emploi - soit une attestation de suivi de stage - soit une attestation de fin d'activité ou lettre de licenciement, accompagnées d'une attestation d'inscription au pôle emploi et précisant dans tous les cas la durée d occupation de l emploi Cas Particulier 1 :Justificatif de maintien de droit (en cas de modification de la situation familiale : art r121-7 8 et 9 du CESEDA) selon la situation : - acte de décès jugement de divorce ou décision d annulation du mariage ; justificatif relatif au départ de France de l accueillant ; attestation de scolarité des enfants - droit de séjour personnel : (vous exercice d une activité salarié, non salariée, étudiant Cas particulier 2 : Si le membre de famille d un citoyen UE soumis à régime transitoire souhaite travailler : - demande d autorisation de travail lorsque l accueillant ne dispose pas d un droit au travail salarié pour une période ininterrompue d au moins un an - carte de séjour portant la mention du droit au travail de l accueillant + attestation d occupation d emploi de l accueillant lorsqu il est titulaire d un droit au travail salarié pour une période ininterrompue d au moins 1 an
5. Justificatifs spécifiques à joindre selon votre situation Pour les personnes à charges ou faisant partie du ménage ou gravement malades : justificatifs établissant la dépendance du membre de famille tout document prouvant le soutien matériel et financier apporté par l'accueillant dans le pays d'origine ou de provenance : documents émanant d administrations publiques ou d organismes privés (services sociaux, administration fiscale, établissements bancaires, organismes d assurance, de protection sociale...) ou de personnes privées (attestations courrier ou autres) faisant apparaître l effectivité de la prise en charge ou de la vie au sein du ménage. certificats médicaux établissant la gravité de l'état de santé du membre de famille. Pour les partenaires, concubins et conjoints : justificatifs établissant la vie commune (partenariat au moins 1 an, concubinage au moins 5 ans) Tous documents adressés en commun au couple : relevés bancaires, documents fiscaux, certificat d assurance, attestation d emprunt commun... 6. Fournir 3 photographies (identiques) conformes aux normes biométriques (3,5 x 4,5cm) Tête et menton non coupés Regard de face Visage bien droit Dents non visibles Bouche fermée Photo ni sombre, ni tachée, ni coupée Sans foulard, serre tête ou bandeau Visage bien droit 7. Deux enveloppes timbrées au tarif en vigueur (20g) format A5 à votre adresse actuelle (l'enveloppe qui ne sera en préfecture) pas utilisée pour l'instruction de votre dossier vous sera restituée lors du rendez-vous 8. Une enveloppe timbrée au tarif en vigueur (100g) format A4 à votre adresse actuelle (l'enveloppe qui ne sera pas utilisée pour l'instruction de votre dossier vous sera restituée lors du rendez-vous en préfecture) 9. Le questionnaire ci-joint à compléter entièrement (recto/verso) et à signer
C O M P O S I T I O N D U D O S S I E R A A D R E S S E R E N P R E F E C T U R E + 3 Enveloppes timbrées + + + 3 photos Cette liste de pièces Le questionnaire rempli et signé Vos documents ( justificatifs de votre situation dans l'ordre de la liste numérotée) AVANT D ENVOYER ou de DEPOSER VOTRE DOSSIER Vérifiez que votre dossier est complet, dans l'ordre de la liste de pièces et qu il ne manque aucun document. Assurez-vous que les photographies fournies sont conformes aux normes biométriques (voir indications page précédente) Vérifiez que votre questionnaire est correctement rempli et signé. Envoyez ou déposez votre dossier à l adresse susmentionnée DELIVRANCE DE LA CARTE DE SEJOUR Si votre dossier est incomplet : votre dossier sera rejeté et vous sera retourné sans pouvoir l'instruire. Dans ce cas, il vous appartiendra de retourner à nouveau par courrier votre dossier complété avec les pièces manquantes réclamées. Si votre dossier est complet, celui-ci pourra être instruit. Vous recevrez une convocation à votre domicile qui vous indiquera à partir de quelle date vous pourrez formaliser votre demande de titre de séjour et recevoir le cas échéant un récépissé de demande de carte de séjour. Vous ne devez pas vous déplacer avant d avoir reçu votre convocation. ATTENTION : Aucun récépissé ne sera remis en dehors du rendez-vous donné à la suite du dépôt d'un dossier complet DOSSIER COMPLET : procédure rapide et simple DOSSIER INCOMPLET : dossier retardé et aucun récépissé délivré
Photographie de l hébergeant ATTESTATION D HEBERGEMENT ( à coller ici ) Indiquer ici le nom et l adresse de l hébergeant Je, soussigné(e) Nom :... Prénom :... né(e) le :... à... demeurant :......... certifie sur l honneur héberger à mon domicile : Indiquer ici le nom de la personne hébergée Monsieur / madame / mademoiselle... né(e) le :... à... de nationalité :... Avez-vous un lien de parenté avec la personne que vous hébergez? oui non Si oui préciser le lien de parenté (frère, sœur, père, mère, concubin, oncle, nièce, cousin, famille, etc ) : Important : Documents à joindre avec cette attestation d hébergement - Une photo d identité de votre hébergeant collée en haut de l attestation Fait à, le signature de l hébergeant 1 - Pièce d identité ou du titre de séjour de l hébergeant 2 - Quittance de loyer de moins de 3 mois de votre hébergeant 3 - Une photo d identité de votre hébergeant
A n c i e n s t i t r e s d e s é j o u r IDENTITE DU DEMANDEUR Monsieur Madame Nom : Nom d épouse : Prénom : Date de naissance : / / Nationalité : Téléphone portable : Fixe: Adresse email : SITUATION FAMILIALE Célibataire Concubin Marié Pacsé Veuf/veuve Divorcé Séparé Date du mariage ou du pacs ou : / / du certificat de concubinage J'atteste ne pas vivre en situation de polygamie en France QUESTIONNAIRE à : oui Votre situation a-t-elle changé il y a moins d un an? oui non Si oui joindre les justificatifs Situation de votre conjoint (concubin, pacsé) : P R É F E C T U R E D E L A C Ô T E D ' O R S E C T I O N A C C U E I L version: 03/2014 N du titre de séjour : Vos enfants : Prénom LIENS FAMILAUX Vos Parents: ( indiquer tous vos enfants nés en France et à l étranger) Date de naissance N o uv e a u x t i t r e s d e s é j o u r Nationalité Pays de résidence Nom Prénom Nationalité Pays de résidence N de carte de séjour le cas échéant Nombre de frères et soeurs: Nom et prénom Nationalité Pays de résidence N de carte de séjour le cas échéant NOM Prénom: Français Européen ( préciser la nationalité) Autre nationalité ( préciser la nationalité) Habite en France : oui non Date d entrée en France du conjoint : En situation régulière : oui non > Si oui, indiquer son numéro de titre de séjour : Autres membres de la famille sur le territoire français :
Prenez vous en charge un membre de votre famille? oui non Pour justifier que vous prenez en charge un membre de votre famille, fournir des justificatifs de versement d une pension, de mise en place d un virement bancaire ou un relevé de votre compte bancaire, par exemple. Êtes-vous à la charge d un membre de votre famille? oui non Si vous êtes à la charge d un parent, de vos enfants ou d un membre de votre famille, joindre une attestation de prise en charge + un justificatif de ressources de la personne qui subvient à vos besoins ( impôts, fiches de paie, etc. ) + un justificatif de sa nationalité ainsi que celle de son conjoint. SITUATION PROFESSIONNELLLE Exercez-vous une activité professionnelle en France : oui non Type d activité : CDD CDI Intérim Temps partiel Emploi à domicile Nom et adresse de l employeur : LANGUES et PARCOURS SCOLAIRE Vous avez la possibilité de vous exprimer en français: OUI NON Listes des langues: - comprises à l'oral: - parlées: Avez-vous suivi des études supérieures en France d'une durée au moins égale à une année OUI NON ADRESSE actuelle (précisez l'étage et le numéro d'appartement): Sans activité Chômage Etudiant Retraité Stagiaire Autre (préciser) : Êtes-vous hébergé? oui non SITUATION ADMINISTRATIVE PARCOURS EN FRANCE: Si oui: Nom de l'hébergeant: Votre adresse a-t-elle changé depuis votre dernier titre de séjour? oui non Date d'entrée en France: Avec visa C D Sans Visa Avez-vous déjà fait une demande d'asile? oui non Si oui: Date décision OFPRA: Date décision CNDA: Avez-vous déjà fait une demande de régularisation? oui non Je certifie que les informations figurant sur ce questionnaire sont exactes, Je suis informé(e) que les titres, actes d'état civil et documents présentés dans le cadre de la présente demande de titre de séjour feront l'ojet d'une authentification auprès des autorités ou organismes qui les ont émis. Fait à Signature du demandeur, le Si oui: Date de la demande: Date du refus de séjour: