Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement des termes et conditions de votre contrat en cas d acceptation. L attention du Souscripteur et du signataire du présent questionnaire est en conséquence attirée sur l importance des déclarations qui vont suivre. L absence de réponse à une question équivaut à une réponse négative. La signature du présent questionnaire n engage aucunement le Souscripteur à souscrire ce contrat d assurance. Toutefois, si ce dernier donne suite à la proposition faite par l Assureur, toute fausse déclaration pourrait remettre en cause la validité du contrat. Merci de joindre au présent questionnaire un extrait K-Bis Le Proposant 1. Nom de l assuré 2. Adresse 3. Date de création Activités professionnelles à garantir Montant du Chiffre d affaires réalisé par votre entreprise au cours du dernier exercice annuel ( ) Part du Chiffre d affaires réalisé par les sous-traitants % (Par chiffre d affaires il faut comprendre le total brut, sans aucune déduction, des facturations hors taxes de l assuré à sa clientèle en contrepartie d opérations entrant dans l activité assurée). Activités OUI NON % du chiffre d affaires Voiturier Loueur De Véhicules Industriels Commissionnaire De Transport Transitaire Déménageur De Particuliers Déménageur Industriel Manutentionnaire Levageur Empotage Dépotage De Conteneurs Entrepositaire Gestionnaire de stocks Autres (a préciser ci-dessous) 1
Marchandises spéciales confiées au proposant Marchandises dangereuses : (Explosibles, inflammables ou toxiques) Objets indivisibles transportés sous le régime du transport exceptionnel Matériels tractés ou remorqués Cadres, conteneurs, citernes et autres engins Accessoires du transport : Liquides et pulvérulents en citernes ou conteneurs : Marchandises très fragiles (Cristallerie, verre à vitre, maquettes, etc.) Marchandises sous température dirigée : Animaux vivants : Mobiliers de déménagements : Objets d art, d antiquité ou de collection : % OUI NON Prestations et activités particulières Traitez-vous toutes vos opérations sous le régime du droit commun (LOTI, CMR)? Si non, quels sont les accords particuliers conclus avec vos clients? (joindre un exemplaire des accords particuliers, cahier des charges spécifiques précisant les déplafonnements de responsabilité éventuels) Avez-vous conclu avec vos substitués des accords qui restreignent vos droits à recours à leur encontre? Si oui, précisez la nature et l étendue de ces restrictions et l identité des bénéficiaires. Si vous exercez une activité de Commissionnaire, effectuez-vous des enlèvements ou des livraisons accessoires à un transport principal, au moyen de véhicules dont le PTAC n excède pas 3.5 T.? Prenez-vous en location, même occasionnellement, des grues et engins de levage au cours d opérations de manutention? 2
Zone Géographique de Garantie Traitez-vous des transports internationaux? Exercez-vous une activité de cabotage? Si oui, dans quels pays? Quels sont les pays à inclure dans la zone géographique de garantie Quel est le pourcentage de votre chiffre d affaires relatif aux transports internationaux?...% du Chiffre d affaires total transport Garanties demandées Responsabilité Contractuelle Ordres d assurer Conditions de garantie Garantie «Evénements majeurs» Garantie de tous dommages et pertes matériels Garantie des dommages immatériels Antécédents 1. Un assureur a-t-il déjà résilié, annulé ou non renouvelé l un de vos contrats d assurance Responsabilité Contractuelle ou Professionnelle? Si oui merci de nous détailler les motifs: 2. Au cours des trois dernières années les garanties de votre assureur actuel ou de tout assureur précédent ont-elles déjà été amenées à jouer? Si oui indiquer les faits, la date des faits et le montant réglé par votre assureur 3
3. La société proposante a-t-elle connaissance, après enquête, de fait ou événement susceptible de mettre en jeu sa responsabilité civile professionnelle celle de ses filiales ou de ses associés? Si oui aux questions 2 et/ou 3 merci de nous joindre les détails. Véhicules utilises par le proposant / limites de garantie Cotisations Forfaitaire annuelle Ajustable sur Chiffre d affaires Franchise demandée (minimum 150 ) Date d effet souhaitée : / /. Echéance annuelle :../ / Souhaitez-vous régler votre cotisation sur base : Annuelle Semestrielle Trimestrielle Déclaration Le proposant dûment représentée par le soussigné déclare qu à sa connaissance les déclarations cidessus sont exactes, complètes et sincères. En cas de modification de ces informations entre ce jour et la date de prise d effet du contrat, le soussigné s engage à en informer l Assureur, qui se réserve alors le droit de modifier son offre. Les dites informations font partie intégrante du contrat. Conformément aux articles L.113.8 et L.113.9 du code des assurances, le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, si cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l Assuré a été sans influence sur le Sinistre. Fait à le Signature et fonction du représentant légal du proposant avec cachet du proposant : 4
QUESTIONNAIRE COMPLEMENTAIRE POUR LA GARANTIE RC EXPLOITATION Effectuez-vous des travaux d installation ou de montage chez vos clients? Utilisez-vous des embranchements ferroviaires particuliers? Prenez-vous en location, même occasionnellement, des grues et engins de levage au cours d opérations de manutention? Certaines de vos installations sont elles soumises à l autorisation préfectorale prévue par la Loi du 19. 7. 1976 sur les installations classées pour la protection de l environnement? Est-il fait usage de sources radioactives? (Si Oui, joindre copie des autorisations CIREA). Nombre de personnes, y compris le patron, les membres de la famille, les associés travaillant dans l entreprise : Chiffre d affaires global de l entreprise : Masse salariale globale de l entreprise : Liste exhaustive et adresse des sites (y compris filiales) à garantir : Antécédents du risque sur les 3 dernières années : Années Nombre de sinistres Nature des sinistres Montants réglés Nombre de corporels 5