CD-Doc 2006 «Abus de substances»

Association Vaudoise des Médecins Concernés par la Toxicodépendance AVMCT CD-Doc 2006 «Abus de substances» Prise en charge de patients dans le canton de Vaud Contenu Table des matières complète Nouveautés Buprenorphine Cocaïne état des lieux Association Le Relais Loi et dépendances : Protection de l enfant L essentiel Bases légales Informations pour une première cure Méthadone Réduction des risques Les check-lists Mise en route d un traitement Assurances et recouvrement des honoraires Voyages Les formulaires Demande d autorisation Contrat thérapeutique Demande dosage de méthadone (Cery) Cession de créance Autorisation de renseignements à la caisse-maladie Médecin cantonal Directives Les liens CoRoMA SSAM autres liens Contact avmct@worldcom.ch

Association Vaudoise des Médecins Concernés par la Toxicodépendance AVMCT Abus de substances : Prise en charge de patients dans le canton de Vaud Edition 2006 DOCUMENTATION à l intention des médecins praticiens et autres intervenants avec le soutien : du Médecin cantonal de la Commission cantonale pour la prévention et la lutte contre la toxicomanie de l Office fédéral de la santé publique Secrétariat AVMCT : Dr Patrick Forel, Rue Louis-de-Savoie 21, 1110 Morges Tél.: +41 21 801 78 50 Fax: +41 21 802 35 17 E-mail: avmct@worldcom.ch

AVMCT - CD-Doc «Abus de substances» - Mars 2006 Table des matières 1. INTRODUCTION 1.1 Table des matières 1.2 Introduction (Comité de rédaction, AVMCT) 1.3 Avant-propos (Médecin cantonal) 2. NOUVELLES 2.1 Bloc-notes 2.2 Adresses utiles 3. BASES LEGALES 3.1 Résumé des paragraphes importants (A.Fontannaz, SSP) 3.2 Textes légaux (Lstup 812.121, Ostup 812.121.1, RSV 5.15) 3.3 Transport de stupéfiants lors de voyages à l étranger (OFSP) ; liste des pays 4. DIRECTIVES CANTONALES ET REGLEMENTS 4.1 Directives du médecin cantonal du 29 mars 2000 5. COMMUNIQUES DU MEDECIN CANTONAL 5.1 Remise de matériel d injection stérile aux personnes toxicodépendantes 5.2 Prescription de Rohypnol et Toquilone 5.3 Remise de méthadone pour les vacances 6. RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES 6.1 SEVRAGE - Le sevrage ambulatoire d opiacés (B. Broers & J.-P. Voegeli) - La Calypso Unité de sevrage (D. Zullino) 6.2 SUBSTITUTION - Lettre adressée aux médecins commençant leur 1 ère cure de méthadone (M. Monnat) - The phases of treatment model for methadone treatment (J.A. Hoffmann) - Méthadone (J.-P. Voegeli) - Recommandations thérapeutiques (J. Besson, Centre St-Martin) - Le questionnaire RAP (Rapid Addiction Profile) (J. Besson, Centre St-Martin) - Formulaire pour le dosage sanguin de la méthadone (Cery) - Traitements de méthadone à haut dosage (B. Broers, Belle-Idée) - Buprenorphine : recommendations thérapeutiques (J.-P. Voegeli, P.Sanchez-Mazas) - Buprénorphine (OFSP) - Méthadone et prolongation de l intervalle QT (C. Violand, Swissmedic) - La réduction des risques au cabinet médical (M. Monnat, Centre St-Martin) - Le dispositif cantonal de matériel d injection stérile (N. Christinet, Rel ier) - Conseils pratiques pour le traitement à la méthadone par le pharmacien (M. Monnat) 6.3 AUTRES SUBSTANCES - Benzodiazépines et abus de substances (B. Broers & J.-P. Voegeli) - Cocaïne : Etat des lieux (I. Goethuey, Fondation de Nant) - Le traitement de la cocaïnomanie (J.-J. Deglon, Fondation Phénix)

AVMCT - CD-Doc «Abus de substances» - Mars 2006 - Rave drugs and designer drugs (G. Peters ; commentaire : J. Besson) - Cannabis (Flash Addiction, Coroma) 6.4 PROBLEMES SOMATIQUES ET PSYCHO-SOCIAUX - Hépatite C et toxicomanie (J.-P. Voegeli) - Grossesse de la femme toxicomane (J.-P. Voegeli) - Le CAN-Team, la mère toxicodépendante et son enfant (J.-J. Cheseaux, CHUV) - L entourage du patient dépendant (D. Danis, Clinique La Métairie) - Personnes toxicodépendantes et système pénitentiaire (M. Benmebarek, SMPP) - Comorbidités psychiatriques et dépendance à l alcool (R. Gammeter, CTA) - But de l évaluation psychiatrique (C. Lomier-Viret, Yverdon) - Le travail en réseau (J.-P. Voegeli) - Substances psychoactives au volant (B. Favrat, UMTR) Info-drogues «Circulation routière» (ISPA) 7. DEMARCHES AU DEBUT D UNE PRISE EN CHARGE 7.1 Check-list pour la mise en route d un traitement 7.2 Formulaires 7.3 Contrat thérapeutique (exemple) 7.4 Programme thérapeutique de la Fondation Phénix, Genève 8. TRAITEMENT RESIDENTIEL 8.1 Traitement résidentiel (P. Rey, Fondation du Levant) 8.2 Association du Relais 8.3 Fondation Bartimée 8.4 Association ARGOS 9. AIDE SOCIALE 9.1 Protection sociale (Ph. Meystre, DSS+E, Lausanne) 9.2 Aspects légaux (J.-L. Baierlé & G. Conne) 9.3 Loi et dépendances : - Le point de vue du médecin légiste (T. Krompecher, IUML) - La collaboration avec le tuteur général (P. Forel, avec C. Becco) - Toxicodépendance et protection de l enfant (M. Favez, SPJ) 10. ASSURANCES 10.1 Introduction & Check-list (P. Forel) 10.2 Clients CSR, médecins et assurances maladie ( M-C. Villoz, CSR Morges ) 10.3 Lettres-modèles (cession, autorisation de renseignements, compensation contentieux) 11. INFORMATIONS 11.1 CoRoMa 11.2 SSAM 11.3 Formation et Addiction (J. Besson, Centre St-Martin) 11.4 Cures à la méthadone (Article de J. Martin, Médecin cantonal) 11.5 Narcotiques anonymes 11.6 APSYVA (Adriana Bouchat) 11.7 Nouvelles études psycho-pharmacologiques sur la méthadone (Chin B. Eap) 11.8 Nouveaux médicaments psychiatriques et médecine de l addiction (D. Zullino)

AVMCT - CD-Doc «Abus de substances» - Mars 2006 11.9 Info-drogues ISPA (Héroïne, Cocaïne, Cannabis, Ecstasy, Hallucinogènes) 11.10 Le projet DEPART 11.11 La personne toxicomane (P.-A. Porchet, Drop-In Neuchâtel) 12. REFERENCES 12.1 Bibliographie 12.2 Liens utiles 13. FORUM THERAPEUTIQUE 13.1 Le «Minimum Optimal» (G : Conne) 13.2 La conversation thérapeutique (J.-P. Voegeli) 13.3 Balint et psychodrame (P. Forel) 13.4 L entretien motivationnel (B. Daeppen, commentaire :J.-P. Voegeli) Impressum Edition : Rédaction : AVMCT (Association Vaudoise des Médecins concernés par la Toxicodépendance) Secrétariat : c/o Dr Patrick Forel, Rue Louis de Savoie 21, 1110 Morges avmct@worldcom.ch Thomas Bischoff, Patrick Forel, Jean-Pierre Voegeli Informatique: Emmanuel Pechin Pressage : CD Mediacting, 1025 St-Sulpice Commandes : au secrétariat de l AVMCT, avmct@worldcom.ch

AVMCT - Classeur «Abus de substances» - Janvier 2004 Introduction Depuis cinq ans, l AVMCT édite et distribue le classeur «Abus de substances». Jusqu aujourd hui, presque 1000 exemplaires ont été envoyés aux médecins praticiens et d autres personnes intéressées du canton de Vaud et les textes sont repris dans des ouvrages semblables des autres cantons romands. La formule du classeur semble correspondre à un besoin ; la compilation de textes produits et choisis par des praticiens pour des praticiens rencontre un grand intérêt ; l orientation pratique des thèmes est très appréciée et la possibilité d un renouvellement régulier des informations est certainement utile dans ce domaine sujet à des changements rapides. Au vu des contraintes liées aux renouvellements et au vu de l évolution des habitudes dans la recherche d informations, le comité de rédaction du classeur s est décidé de transférer la nouvelle version du classeur sur CD-ROM. Cette démarche amène une ouverture sur plusieurs niveaux : Le classeur est désormais aussi disponible pour les autres intervenants du domaine des dépendances. Pour la première fois, il sera en même temps proposé aux pharmaciens du canton, un pilier essentiel dans la prise en charge des patients toxicodépendants. Il est évident, que les autres partenaires pourront aussi recevoir la documentation gratuitement sur demande. Nous essayons également d élargir les thèmes dans le domaine des dépendances, cette fois avec l inclusion de plusieurs articles provenant de l alcoologie. Le transfert amène surtout une nouvelle présentation, sur la base d une «nouvelle» technologie. Nous espérons que cette forme conviendra à nos lecteurs et que l utilisation de la documentation restera simple et efficace. Comme tout le concept du classeur, la présentation actuelle est censée d évoluer avec les mises à jour ultérieures et nous comptons beaucoup sur le feed-back des utilisateurs pour améliorer la forme et le contenu de cet ouvrage. L édition et la distribution de la documentation actuelle est possible grâce à un crédit de l Office fédéral de Santé publique dans le cadre des projets MedRoTox qui prend ainsi la relève du financement antérieur par l Etat de Vaud. Nous pouvons donc continuer de distribuer le classeur gratuitement à toutes les personnes intéressées du canton, avec des mises à jour annuelles. Ce rythme permet de suivre les évolutions dans le domaine des dépendances et de rester à jour au niveau de notre canton. Pour profiter des informations plus récentes, nous vous suggérons toutefois de vous renseigner sur le site www.infoset.ch, ou bien de vous inscrire pour notre «courrier @VMCT» (voir sur la page «bloc-notes»). Nous restons convaincus que la prise en charge des patients toxicodépendants reste une tâche du médecin généraliste et que cela peut être un aspect enrichissant de son travail. Nous espérons donc toujours que ce classeur servira comme soutien utile dans ce travail et éventuellement comme stimulation pour des collègues qui aimeraient se lancer dans cette entreprise. Pour le comité de rédaction Thomas Bischoff

AVMCT - Classeur «Abus de substances» - Janvier 2004 EDITORIAL (de l édition 2000) La classe Le classeur Le classe heureux Cet outil de travail rencontre un vif succès. Il est déjà réactualisé et se veut à jour. Les notions évoluent vite. Nous vivons dans un monde express, celui du rentable, de l efficient, du jetable, du copié-collé. Ce qui a été certain, depuis toujours, l est moins ou plus du tout. Ce qui est certain ne le restera sans doute pas et personne ne peut dire aujourd hui ce qui demain sera encore vrai, crédible, utile, sensé. Seul le présent compte. Dans ce monde en mutation rapide, angoissant et angoissé, en perte de ses points de repère, qui demande, parmi bien d autres qualités, intelligence, souplesse d esprit, adaptabilité et confiance en soi pour résister au stress, il est compréhensible que les plus fragiles d entre nous, peut-être parce qu ils sont le moins reçu, craquent sur le mode actuel : le «tout, tout de suite», achetable, consommable, jetable, avec n importe qui, dans n importe quelles conditions, dans l illusion de vivre la sensation rassurante d exister. En cela le «produit», quel qu il soit, alcool, drogue, sexe, travail forcené répond à ces impératifs. Notre travail de médecin trouve ici toute sa dignité, mais aussi sa difficulté. Sommes-nous bien formés pour répondre aux attaques de nos patients déstructurés contre cadre thérapeutique: ne pas devenir nous aussi des thérapeutes consommables, jetables, desquels on attend le «tout, tout de suite», responsables de l échec en cas de non-guérison rapide, aussi bien dans la tête des patients que dans celle des assureurs. L AVMCT, entre autres, vise à réfléchir avec vous, à soutenir celles et ceux qui, à travers la prise en charge de personnes dépendantes, se lancent dans une entreprise difficile, à savoir leur réhabilitation. Celle-ci demande un certain nombre d ingrédients très peu au goût du jour telle que la patience, la restauration de la confiance en l autre( non pour ce qu on en attend, mais pour ce qu il est), la restauration du temps, la pérennité de la présence, la nonréactivité face à l agressivité, la capacité de dire non, de réintroduire la frustration dans la relation en sachant la supporter soimême, oser parfois faire mal sans jamais faire du mal. En ce sens le patient dépendant devient une mine d enseignements dans la mesure où il nous oblige à parfaire chaque jour nos techniques d entretien en mettant l accent là où il doit être. Et pour conclure ces mots merveilleux de Christian Bobin : «Tout ce que j ai, on me l a donné. Je n ai pas la folie de croire que cela m était dû ou que j en était digne. Non, non. Tout m est depuis toujours donné, à chaque instant, par chacun de ceux que je rencontre. Tout? Oui. Depuis toujours? Oui. A chaque instant? Oui. Par chacun de ceux que je rencontre, sans exception? Oui. Alors, pourquoi, parfois une ombre, une lourdeur, une mélancolie? Eh bien c est qu il me manque parfois le don de recevoir. C est un vrai don, un don absolu. Quelquefois je prétends trier, choisir, je me dis que l herbe est plus verte de l autre côté du pont, des bêtises comme ça, rien de grave puisqu on continue de tout me donner, sans arrêt, pour rien.» Jean-Pierre Voegeli

AVMCT - Classeur «Abus de substances» - Janvier 2004 Introduction (de l édition 1999) La prise en charge de patients toxicodépendants constitue un mélange exceptionnel, formé de connaissances et concepts théoriques, de beaucoup d expériences pratiques, d exigences élevées à nos compétences relationnelles et décisionnelles et finalement d une bonne partie d improvisation. Il s agit d un domaine plein d incertitudes et de changements, autant par rapport à la relation thérapeutique que pour le contexte médico-scientifique et politique. Pour nous praticiens les références restent donc peu certaines. En plus, même uniquement en Suisse romande, le cadre de notre travail varie fortement d un canton à l autre. Cette diversité, ensemble avec la multitude d intervenants dans le domaine de la toxicodépendance, rend le travail du praticien encore plus difficile. Au vu de cette situation, l AVMCT a décidé de créer un recueil d informations dans le domaine de la prévention et du traitement de la toxicodépendance pour les médecins du canton de Vaud. Ce classeur a donc été conçu comme un manuel qui devrait apporter les notions importantes et nécessaires et dont la forme permet une évolution dans le temps. Une mise à jour est prévue deux fois par année, avec des informations des institutions officielles et avec des nouvelles sur les évolutions théoriques et thérapeutiques. La réalisation du classeur était possible avec le soutien de la Commission cantonale pour la prévention et la lutte contre la toxicomanie et des services du Médecin cantonal. Il sera distribué gratuitement à tous les médecins intéressés du canton de Vaud grâce à l appui financier par le Conseil d Etat. Nous sommes conscients du fait, que les problèmes d information ne se limitent pas à notre canton et que des initiatives identiques se réalisent aussi dans d autres cantons, par exemple à Genève. Nous espérons que l avenir permettra de réunir ces efforts dispersés pour un manuel de références romandes. Pour le moment, au vu des différences intercantonales, nous avons pourtant préféré créer une édition spécifique pour le canton de Vaud, toujours avec le souci, que les contributions soient aussi utilisables dans le reste de la Suisse romande. Ce classeur sera toujours une compilation de textes de différents auteurs, exprimant d abord leur point de vue et leurs attitudes personnelles. Par son choix, le comité de rédaction essaie cependant transmettre des concepts théoriques et pratiques qui correspondent à l état actuel des connaissances dans le domaine de la toxicodépendance. Nous restons évidemment toujours ouverts pour des critiques et des suggestions pour l évolution future du classeur. Le comité de rédaction Thomas Bischoff Patrick Forel Jean-Pierre Voegeli

Aux médecins praticiens prenant en charge des toxicomanes MEDECIN CANTONAL Lausanne, le 5 janvier 2004 Chère Consoeur, cher Confrère, Vous avez accepté de prendre en charge des patients en cure de méthadone. Comme vous le savez, ce type de soins parfois difficiles, souvent ingrats, est une partie importante du service que nous rendons à la société. Par cette prestation, nous prévenons un grand nombre d infections liées aux injections pratiquées dans des conditions précaires. A terme ce travail doit permettre la stabilisation et promouvoir la réinsertion sociale du patient, et pourquoi pas, rêvons un peu, une société libre de toxicomanie Si le XX ième siècle a vu les ravages de la syphilis, de la poliomyélite, de la tuberculose ainsi que les découvertes scientifiques qui ont permis le traitement et la guérison de ces fléaux, les dépendances et les maladies liées à l injection de drogues ont marqués la suite. Dépendances et maladies infectieuses vont ensemble, exclusion et désinsertion sociales suivent. Le rôle joué par la cure substitutive de méthadone dans le traitement des personnes toxico-dépendantes est essentiel. Ces cures sont régies par des bases légales contenues dans la loi fédérale sur les stupéfiants, son ordonnance ainsi que le règlement sur les stupéfiants du Conseil d Etat du canton de Vaud. Ce cadre légal rend obligatoire l autorisation officielle préalable à toute cure ainsi que le renouvellement périodique de cette autorisation. Ces contraintes administratives sont dévoreuses de temps et parfois mal vécues. Cependant, pour le monde politique elles sont une garantie du respect de la loi, pour le médecin prescripteur un soutien, pour le médecin cantonal un précieux suivi épidémiologique. Initialement dans notre canton, les médecins en pratique privée ont été les pionniers des traitements de substitution. Actuellement, un véritable réseau a été mis en place, permettant aux médecins prescripteurs d être soutenus : nous pensons notamment aux centres d accueil et de traitement, aux services sociaux, aux institutions psychiatriques spécialisées dans les dépendances, aux divers organismes se préoccupant de dépendances et de sida, aux lieux d accueil résidentiels. Les pharmaciens ont un rôle capital dans la remise des traitements et le suivi des cures. Une relation étroite entre médecin prescripteur et pharmacien dispensateur permet d éviter un certain nombre d abus, de quiproquos, voire de consultations. Des lieux de référence existent pour les situations particulièrement complexes, dont vous trouvez les références sur les documents de demande d autorisation (AVMCT, Centre St-Martin). Afin de favoriser la transparence du traitement, il est utile de valider avec votre patient, l existence d un réseau et d identifier les différents partenaires afin qu il réalise que tous les intervenants autour de lui travaillent, dans leurs domaines de compétences professionnelles respectives, dans le même but : le libérer de sa dépendance et favoriser sa réinsertion sociale et professionnelle. Merci pour votre précieuse participation à ce programme de santé publique. Daniel Laufer Médecin cantonal

AVMCT - CD-Doc «Abus de substances» - mars 2006 Congrès, réunions Agenda, bloc-notes 2005 10-12 mars 2006 1 er Congrès international de la Francophonie en Prévention des Assuétudes, Liège, Belgique Informations détaillées 27-28 septembre 2006 Journées OFSP: «Apprendre les uns des autres III», Centre Paul Klee, Berne Informations détaillées et inscription 5 octobre 2006 7 ème journée CoRoMA : «Toxicodépendances et travail multidisciplinaire : quels défis?», St-Loup ( informations sous www.romandieaddiction.ch ) Formation PPMT : "Programme de perfectionnement des médecins dans le domaine de la toxicomanie" : Réunions à Aigle, Lausanne, Montreux, Morges/ Rolle, Yverdon Contacts ; - Nord vaudois : Dr M. Hosner, dr.hosner@deckpoint.ch - Est vaudois : Dr I. Gothuey, isabelle.gothuey@nant.ch - Ouest vaudois : Dr P. Forel, pforel@worldcom.ch - Centre : Dr F. Fellrath, fr.fellrath@medmax.ch Cours ARIA/ Fordd : Inscriptions : Fédération romande des organismes de formation dans le domaine des dépendances (024 426 34 34, http://www.infoset.ch/inst/fordd/ ) Avec le COURRIER @VMCT, le comité de l AVMCT vous informe régulièrement sur les événements les plus actuels et les plus importants!!! (inscription sur avmct@worldcom.ch) Pour les dernières informations, nous vous proposons également de consulter les sites Internet suivants www.romandieaddiction.ch, le site de la CoRoMA qui réunit toutes les informations importantes sur le domaine de la toxicodépendance en Suisse romande (adresses, dates, informations, articles, extraits du classeur) et qui héberge aussi le forum de discussion «Medrotox» www.infoset.ch, le site suisse d actualité

AVMCT - CD-Doc «Abus de substances» - Janvier 2005 ADRESSES UTILES La liste ci-dessous n énumère que les adresses les plus importantes. Pour des renseignements plus détaillés et toujours actualisés, voir http://relier.concepto.ch/contenu.cfm SERVICES SOCIAUX Centre social régional : Lausanne 021 315 75 11 Prilly 021 622 72 64 Renens 021 632 77 20 Morges 021 804 98 98 Nyon 022 365 77 00 Yverdon 024 423 69 00 Aubonne 021 808 68 49 Orbe 024 442 95 95 Bex 024 463 03 63 Moudon 021 905 88 81 Payerne 026 662 65 80 Pully 021 721 31 72 Aide à la survie : Rel'Aids Morges 079/233.30.06 (JJ) 079/212.78.87 (Pat) 079/210.58.13 (Lionel) Pastorale de la rue Lausanne 021 320 35 00 Le Point d Eau Lausanne 021 626 26 44 Sid'Action Lausanne 021 341 93 93 ACT Vevey 021 921 50 50 Logements: La Marmotte Lausanne 021 310 39 32 Le Parachute Lausanne 021 617 18 87 Sleep In Renens 021 625 66 77 Armée du salut Lausanne 021 320 48 55 TRAITEMENTS - ambulatoires : Centre St-Martin Lausanne 021 316 16 16 Entrée de secours Morges 021 803 67 47 U.A.S Montreux 021 965 44 65 Zone bleue Yverdon 024 420 24 44 Le CAP Lausanne 021 721 41 51 Azimut Bex 024 463 03 77 - institutionnels : Fondation du Levant Lausanne 021 721 41 11 Fondation Bartimée Corcelettes 024 445 14 40 Fondation La Clairière Chamby 021 964 34 53 Fondation Le Tremplin Pensier 026 684 34 26 Foyer-Relais Morges 021 804 68 48 Foyer la courte échelle Saxon 027 744 33 95 Foyer André La Côte aux Fées 032 865 10 40 Rives du Rhône Sion 027 323 36 15 Maison de Pontareuse Boudry 032 843 02 43 CRMT Thônex 022 869 18 80 Le Toulourenc Troinex 022 784 20 67 Villa Flora Muraz/Sierre 027 455 75 51

TRAITEMENTS - institutionnels : Fondation du Levant Lausanne 021 721 41 11 Fondation Bartimée Corcelettes 024 445 14 40 Fondation La Clairière Chamby 021 964 34 53 Fondation Le Tremplin Pensier 026 684 34 26 Foyer-Relais Morges 021 804 68 48 Foyer la courte échelle Saxon 027 744 33 95 Foyer André La Côte aux Fées 032 865 10 40 Rives du Rhône Sion 027 323 36 15 Maison de Pontareuse Boudry 032 843 02 43 CRMT Thônex 022 869 18 80 Le Toulourenc Troinex 022 784 20 67 Villa Flora Muraz/Sierre 027 455 75 51 RECHERCHE D'EMPLOI : OSEO Lausanne 021 601 21 61 Morges 021 802 55 88 ORP Morges 021 803 92 00 Lausanne 021 315 78 99 Ateliers du Relais Morges 021 811 51 71 GROUPES D'ENTRAIDE: - pour dépendants : Narcotiques Anonymes Lausanne 084 884 88 46 réunions: - Centre paroissial Béthusy, Av Secrétan 2: mercredi, 20h. - Cure St-Joseph, av.de Morges: dimanche, 19h30. - pour proches : Nar-Anon Morges 021 691 58 46 Nar-Anon Genève 022 731 78 78 Nar-Anon Sion 027 322 90 00 RESEAU-INFORMATIONS : REL'IER 021 323 60 58

Résumé des articles importants Bases légales Loi sur les stupéfiants (Lstup, 812.121) Article premier al 1 : Sont des stupéfiants les substances et les préparations ayant des effets du type morphinique, cocaïnique et cannabique et qui engendrent la dépendance (toxicomanie). al.3 : Sont assimilés aux stupéfiants au sens de la présente loi les substances psychotropes engendrant la dépendance, notamment - Les stimulants du système nerveux central ayant des effets de type amphétaminique - Les dépresseurs centraux ayant des effets de type barbiturique ou benzodiazépinique Art. 11 al.1 : Les médecins-vétérinaires sont tenus de n employer, dispenser ou prescrire les stupéfiants que dans la mesure admise par la science Art. 15a al. 5 : Les cantons soumettent à une autorisation spéciale la prescription, la dispensation et l administration des stupéfiants destinés au traitement des personnes dépendantes. Art. 20 al. 1 : Le médecin, le médecin-dentiste, le médecin-véteérinaire ou le pharmacien qui emploie ou dispense des stupéfiants en dehors des cas que prévoient les articles 11 et 13, et le médecin ou le médecin-vétérinaire qui prescrit des stupéfiants en dehors de ces cas est passible, s il a agi intentionnellement, de l emprisonnement ou de l amende. Ordonnance sur les stupéfiants (Ostup 812.121.1) Art. 40 al. 2 : Les voyageurs malades peuvent exporter de Suisse, sans autorisation d exportation et pour une durée maximale d un mois, la quantité de stupéfiants nécessaires à leur traitement, si le pays de destination le permet. Art. 43 al. 5 : La quantité de stupéfiant prescrite ne doit pas dépasser le besoin nécessaire à un traitement d une durée de un mois. Exceptionnellement, cette durée peut être prolongée de deux mois si les circonstances le justifient et si l article 11 de la loi est respecté. En pareil cas, le médecin qui prescrit le stupéfiant doit indiquer sur l ordonnance la durée précise du traitement. Art. 44 La prescription de dépresseurs centraux ayant des effets de type barbiturique ou benzodiazépinique intervient sur une formule d ordonnance normale. La quantité prescrite ne doit pas dépasser le besoin nécessaire à un traitement d une durée d un mois. Si les circonstances le justifient et si l article 11 de la loi est respecté, cette durée peut être prolongée pour un traitement d une durée maximum de six mois. En pareil cas, le médecin qui prescrit le stupéfiant doit indiquer sur l ordonnance la durée précise du traitement. Au delà de cette durée, une nouvelle ordonnance doit être établie.

Règlement du Conseil d Etat sur les stupéfiants (RSV 5.15) Art. 7 al.1 : Seuls les médecins au bénéfice d une autorisation préalable délivrée par le médecin cantonal peuvent prescrire, dispenser et administrer des stupéfiants destinés au traitement des personnes dépendantes. al.2 : Le médecin cantonal fixe par des directives les conditions et modalités de l autorisation

Loi fédérale 812.121 sur les stupéfiants et les substances psychotropes (Loi sur les stupéfiants, LStup) du 3 octobre 1951 (Etat le 27 novembre 2001) L Assemblée fédérale de la Confédération suisse, vu les art. 64bis, 69 et 69bis de la Constitution vu le message du Conseil fédéral du 9 avril 1951, arrête: Chapitre premier: Dispositions générales Art. 1 1 Sont des stupéfiants au sens de la présente loi, les substances et les préparations ayant des effets du type morphinique, cocaïnique et cannabique et qui engendrent la dépendance (toxicomanie). 2 Sont considérés comme stupéfiants au sens de l al. 1, notamment: a. Matières premières 1. L opium; 2. La paille de pavot utilisée pour la production des substances ou des préparations visées sous b, c ou d du présent alinéa; 3. La feuille de coca; 4. Le chanvre; b. Principes actifs 1. Les alcaloïdes phénanthrènes de l opium ainsi que leurs dérivés et sels qui engendrent la dépendance (toxicomanie); 2. L ecgonine ainsi que ses dérivés et sels qui engendrent la dépendance; 3. La résine des poils glanduleux du chanvre; c. Autres substances qui ont un effet semblable à celui des substances visées sous a ou b du présent alinéa; d. Préparations qui contiennent des substances visées sous a, b ou c du présent alinéa. 3 Sont assimilés aux stupéfiants au sens de la présente loi les substances psychotropes engendrant la dépendance, à savoir: a. Les hallucinogènes tels le lysergide et la mescaline; b. Les stimulants du système nerveux central ayant des effets du type amphétaminique; c. Les dépresseurs centraux ayant des effets du type barbiturique ou benzodiazépinique; d. Les autres substances qui ont un effet semblable à celui des substances visées aux let. a à c; e. Les préparations qui contiennent des substances visées aux let. a à d.7 4 L Institut suisse des produits thérapeutiques (institut) dresse la liste des substances et des préparations au sens des al. 2 et 3. Art. 2 1 Les stupéfiants sont soumis au contrôle institué par la présente loi. 1bis La loi fédérale du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques s applique aux stupéfiants utilisés comme produits thérapeutiques. La présente loi est applicable si la loi sur les produits thérapeutiques ne prévoit pas de réglementation ou que sa réglementation est moins étendue. 2 Ce contrôle est exercé: 1. A l intérieur du pays, par les cantons sous la surveillance de la Confédération; 2. Aux frontières du pays (importation, transit et exportation) et dans les douanes (entrepôts fédéraux et ports-francs), par la Confédération.

Art. 3 1 Le Conseil fédéral peut assujettir au contrôle des stupéfiants selon les dispositions des chap. 2 et 3 de la présente loi, les substances qui, n engendrant pas la dépendance par elles-mêmes, peuvent être transformées en substances visées à l art. 1. Il peut prévoir pour ces substances-là ou pour celles qui se prêtent à la fabrication de stupéfiants et de substances psychotropes, une autorisation obligatoire ou d autres mesures de surveillance moins strictes, telles que l identification des clients, l obligation de tenir un registre et l obligation de renseigner. En l occurrence il se conformera en principe aux recommandations des organisations internationales compétentes. 2 Le Conseil fédéral peut soustraire partiellement des stupéfiants aux mesures de contrôle ou, s il s agit de concentrations ou de quantités déterminées, les y soustraire totalement, lorsque les organisations internationales compétentes (Nations Unies, Organisation mondiale de la santé) le décident ou le recommandent en vertu d une convention ratifiée par la Suisse. 3 L institut établit la liste des substances visées à l al. 1. 4 Le Conseil fédéral peut associer des organisations privées à l exécution du 1er alinéa, notamment pour des tâches d information et de conseil. Art. 3a 1 Le Conseil fédéral désigne un laboratoire national de référence chargé de tâches de recherche, d information et de coordination dans les domaines analytique, pharmaceutique et pharmaco-clinique des stupéfiants et substances visés aux art. 1 et 3, al. 3. A cet égard, il collabore avec les organisations internationales. 2 Le Conseil fédéral peut aussi confier certaines tâches selon l al. 1 à des tiers. Chapitre 2. Fabrication, dispensation, acquisition et utilisation de stupéfiants Section 1. Fabriques et maisons de commerce Art. 4 1 Les maisons et personnes qui cultivent des plantes en vue d en extraire des stupéfiants ou qui fabriquent ou préparent des stupéfiants ou en font le commerce doivent y avoir été autorisées par l institut. L art. 8 est réservé. 2 Le Conseil fédéral arrête les modalités de ces autorisations, ainsi que les conditions qui régissent leur octroi, leur durée, leur retrait et leur extinction. Art. 5 1 Un permis spécial de l institut est requis pour toute importation et exportation de stupéfiants soumis au contrôle. Ce permis est accordé conformément aux conventions internationales. Un permis d exportation, qui n est pas requis par cette loi ou par les conventions internationales, peut être accordé s il est exigé par le pays destinataire. 2 L Administration des douanes exerce avec l institut le contrôle sur le transit des stupéfiants. Art. 6 1 En vertu des conventions internationales, le Conseil fédéral peut interdire au détenteur de l autorisation ou lui prescrire de limiter la culture de plantes à alcaloïdes pour en extraire des stupéfiants, de même que la fabrication, l importation, l exportation et la constitution de réserves de stupéfiants. 2 Il peut déléguer cette faculté au Département fédéral de l intérieur, qui l exerce sous sa haute surveillance. Art. 7 1 Les substances et les préparations dont on est en droit de présumer qu elles ont un effet semblable à celui des substances et des préparations visées à l art. 1 ne peuvent être fabriquées, importées, exportées, entreposées, utilisées ou mises dans le commerce qu avec l assentiment de l institut et selon les conditions qu il aura fixées. 2 Cette autorisation a effet jusqu au moment où l institut a établi que la substance ou la préparation répond aux critères de l article 1 ou non. 3 L institut dresse la liste de ces substances et préparations.

Art. 8 1 Les stupéfiants indiqués ci-après ne peuvent être ni cultivés, ni importés, ni fabriqués ou mis dans le commerce. a. L opium à fumer et les déchets provenant de sa fabrication ou de son utilisation; b. La diacétylmorphine et ses sels; c. Les hallucinogènes tels que le lysergide (LSD 25); d. Le chanvre en vue d en extraire des stupéfiants, et la résine de ses poils glanduleux (hachisch). 2... 3 Le Conseil fédéral peut interdire l importation, la fabrication et la mise dans le commerce d autres stupéfiants si des conventions internationales en proscrivent la fabrication ou si les principaux Etats producteurs y renoncent. 4 Les stocks éventuels de stupéfiants prohibés doivent être transformés, sous surveillance de l autorité cantonale, en une substance autorisée par la loi; à défaut de cette possibilité, ils doivent être détruits. 5 Si aucune convention internationale ne s y oppose, l Office fédéral de la santé publique peut accorder des autorisations exceptionnelles en tant que les stupéfiants visés aux al. 1 et 3 sont utilisés à des fins scientifiques ou de lutte contre les stupéfiants ou que les substances visées à l al. 1, let. b et c, sont destinées à une application médicale limitée. 6 L Office fédéral de la santé publique peut en outre octroyer à titre d exception des autorisations de cultiver, d importer, de fabriquer et de mettre en circulation des substances visées à l al. 1, let. b. Il peut également octroyer des autorisations d utiliser ces mêmes substances pour traiter les personnes toxicodépendantes, à titre d exception et aux seules institutions spécialisées en la matière. 7 Le Conseil fédéral fixe les conditions régissant le traitement des personnes toxicodépendantes au moyen de substances visées à l al. 1, let. b. Il veille en particulier à ce que ces substances ne soient administrées qu à des personnes: a. âgées de 18 ans au moins; b. héroïnomanes depuis au moins deux ans; c. qui ont interrompu au moins deux essais de traitement ambulatoire ou hospitalier impliquant une autre méthode reconnue ou dont l état de santé ne permet pas d autres traitements et d. qui présentent des déficiences d ordre médical, psychologique ou social dues à la consommation de stupéfiants. 8 Le Conseil fédéral règle le contrôle périodique de l application des thérapies, notamment en tenant compte de l objectif de l abstinence. Art. 8a29 1 L Office fédéral de la santé publique est autorisé à exploiter des données personnelles aux fins de vérifier les conditions relatives au traitement visé à l art. 8, al. 6 et 7, et son déroulement. 2 Il prend les mesures techniques et organisationnelles nécessaires pour assurer la protection des données. Section 2. Professions médicales Art. 9 1 Les médecins, les médecins-dentistes, les médecins-vétérinaires et les dirigeants responsables d une pharmacie publique ou d hôpital qui exercent leur profession sous leur propre responsabilité, en vertu d une décision de l autorité cantonale prise en conformité de la loi fédérale du 19 décembre 187730 concernant l exercice des professions de médecin, de pharmacien et de vétérinaire dans la Confédération suisse, peuvent sans autorisation se procurer, détenir, utiliser et dispenser des stupéfiants dans les limites que justifie l exercice, conforme aux prescriptions, de leur profession. Sont réservées les dispositions cantonales réglant la dispensation directe par les médecins et les médecins-vétérinaires. 2 Cette faculté s étend: a. Aux médecins, pharmaciens, médecins-dentistes et médecins-vétérinaires, ainsi qu aux étudiants en médecine, en pharmacie, en médecine dentaire et en médecine vétérinaire, en tant qu ils sont autorisés par l autorité cantonale à remplacer un médecin, un pharmacien, un médecin-dentiste ou un médecin-vétérinaire; b....

2a Après avoir entendu l institut, l autorité cantonale compétente peut habiliter à se procurer, à détenir, à utiliser et à dispenser des stupéfiants dans les limites que justifie l exercice, conforme aux prescriptions, de leur profession, les médecins, les médecins-dentistes, les médecins-vétérinaires et les dirigeants responsables d une pharmacie publique ou d hôpital qui ne sont pas autorisés à exercer librement leur profession dans toute l étendue de la Confédération conformément à l art. 1 de la loi fédérale du 19 décembre 187732 concernant l exercice des professions de médecin, de pharmacien et de vétérinaire dans la Confédération suisse, mais à qui elle a délivré sur la base d un diplôme autre que le diplôme fédéral l autorisation d exercer leur profession sous leur propre responsabilité. Sont réservées les dispositions cantonales réglant la dispensation directe par les médecins et les médecins-vétérinaires. 3 Les droits des médecins, pharmaciens, médecins-dentistes et médecins-vétérinaires qui n exercent pas leur profession sous leur propre responsabilité sont réglés par le Conseil fédéral. 4 Les cantons peuvent limiter les droits des médecins-dentistes à certains stupéfiants. 5 D entente avec l institut, les cantons fixent les normes applicables aux établissements hospitaliers étrangers situés en Suisse. Art. 10 1 Les médecins et les médecins-vétérinaires visés par l art. 9 sont autorisés à prescrire des stupéfiants. 2 Les médecins et les médecins-vétérinaires étrangers autorisés à pratiquer dans les zones frontières suisses, en vertu d un arrangement international, peuvent utiliser et prescrire les stupéfiants qui leur sont nécessaires dans l exercice de leur profession en Suisse. Leurs ordonnances doivent être exécutées par une pharmacie de la zone frontière. 3 Le Conseil fédéral édicte les prescriptions complémentaires selon lesquelles une ordonnance établie par un médecin ou un médecin-vétérinaire étranger peut être exécutée en Suisse. Art. 11 1 Les médecins et les médecins-vétérinaires sont tenus de n employer, dispenser ou prescrire les stupéfiants que dans la mesure admise par la science. 2 Il en est de même pour les médecins-dentistes, en ce qui concerne l emploi et la dispensation de stupéfiants. Art. 12 1 Les cantons peuvent priver, pour un temps déterminé ou à titre définitif, des droits que confère l art. 9, la personne exerçant une profession médicale devenue dépendante (toxicomane) ou qui contrevient aux art. 19 à 22. 2 Une telle mesure déploie ses effets sur tout le territoire de la Confédération. 3 L art. 54 du code pénal suisse35 est réservé. Art. 13 Les pharmaciens ne peuvent dispenser des stupéfiants au public que sur présentation de l ordonnance d un médecin ou d un médecin-vétérinaire. Section 3. Etablissements hospitaliers et instituts Art. 14 1 Tout établissement hospitalier peut être autorisé par l autorité cantonale compétente à se procurer, à détenir et à utiliser des stupéfiants dans les limites de ses besoins, si une des personnes visées par l art. 9 assume la responsabilité de la détention et de l utilisation. 2 L autorité cantonale compétente peut autoriser les instituts de recherche scientifique à cultiver des plantes à alcaloïdes ou du chanvre en vue d en extraire des stupéfiants et à se procurer, à détenir et à utiliser des stupéfiants dans les limites de leurs propres besoins. 3 L art. 8 est réservé. Section 3a. Organisation Art. 14a 1 Le Conseil fédéral peut autoriser des organisations nationales ou internationales, telles que la Croix-Rouge, les Nations Unies ou leurs institutions spécialisées, à se procurer, à importer, à détenir, à utiliser, à prescrire, à dispenser ou à exporter des stupéfiants dans les limites de leur activité. 2 Le Conseil fédéral peut retirer l autorisation pour un temps déterminé ou à titre définitif, si des circonstances spéciales l exigent.

Section 4. Lutte contre l abus des stupéfiants Art. 15 1 Les services administratifs, les médecins et les pharmaciens sont autorisés à signaler à l autorité protectrice compétente ou à une institution de traitement ou d assistance agréée les cas d abus de stupéfiants qu ils constatent dans l exercice de leur activité officielle ou professionnelle, lorsqu ils estiment que des mesures de protection sont indiquées dans l intérêt du patient, de ses proches ou de la communauté. 2 Le personnel de l autorité protectrice compétente et celui de l institution de traitement ou d assistance agréée sont tenus d observer, à propos de tels avis, le secret de fonction et le secret professionnel au sens des art. 320 et 321 du code pénal suisse. Ce personnel n est pas obligé de témoigner en justice ou de renseigner dans la mesure où ses déclarations concernent la situation de la personne protégée ou une infraction visée à l art. 19a. 3 Lorsqu un éducateur, un assistant social et le personnel auxiliaire dont ils disposent apprennent qu une personne qui leur est confiée a commis une infraction à l art. 19a de la présente loi, ils ne sont pas tenus de la dénoncer. Art. 15a 1 Pour prévenir l abus des stupéfiants, les cantons encouragent l information et les consultations et créent les institutions nécessaires à cet effet. 2 Les cantons pourvoient à la protection des personnes dont l état requiert un traitement médical ou des mesures d assistance en raison d un abus de stupéfiants et favorisent la réintégration professionnelle et sociale de ces personnes. 3 Les autorités compétentes peuvent déléguer certaines tâches et attributions à des organisations privées. 4 Les cantons peuvent interdire l acquisition de stupéfiants. Ils notifient leurs décisions à l Office fédéral de la santé publique. Celui-ci en informe les autorités sanitaires des autres cantons, à l intention des médecins et des pharmaciens. 5 Les cantons soumettent à une autorisation spéciale la prescription, la dispensation et l administration des stupéfiants destinés au traitement des personnes dépendantes. 6 Lorsque, du fait de sa dépendance, une personne pourrait constituer un danger pour la circulation publique, le service qui en a connaissance avise l office compétent en la matière. Art. 15b 1 Les personnes dépendantes peuvent être placées ou retenues dans un établissement approprié en vertu des dispositions du code civil suisse45 sur la privation de liberté à des fins d assistance. 2 Les cantons peuvent ordonner le traitement ambulatoire ou le contrôle post-hospitalier. Art. 15c 1 La Confédération encourage, par l octroi de subventions ou par d autres mesures, la recherche scientifique sur les effets des stupéfiants, les causes et les conséquences de leur abus et les moyens de le combattre. 2 Le Conseil fédéral définit les modalités relatives à l octroi et au calcul des subventions et en fixe le montant. 3 La Confédération prête ses services aux cantons et aux organisations privées pour l exécution de la loi. Elle crée, notamment, un office de documentation, d information et de coordination et encourage la formation du personnel spécialisé dans le traitement de personnes dépendantes. Le Conseil fédéral en règle les modalités. Chapitre 3. Contrôle Art. 16 1 Pour toute livraison de stupéfiants, un bulletin doit être établi et adressé avec la marchandise au destinataire. Ne tombe pas sous le coup de cette disposition la dispensation de stupéfiants par les médecins, les médecins-dentistes et les médecinsvétérinaires, par les pharmaciens au public et aux médecins pratiquant dans leur canton, qui ne dispensent pas eux-mêmes des stupéfiants. 2 Les maisons et personnes autorisées à fabriquer et à préparer des stupéfiants doivent remettre à l institut, en nombre suffisant, un double de chaque bulletin de livraison.

Art. 17 1 Les maisons, personnes et instituts en possession d une autorisation en vertu des art. 4 et 14, al. 2, doivent tenir à jour une comptabilité de toutes les opérations qu ils effectuent avec des stupéfiants. 2 Les maisons et personnes visées à l art. 4 doivent renseigner l institut à la fin de chaque année sur leur commerce et leurs stocks de stupéfiants. 3 Les maisons et personnes autorisées à cultiver des plantes à alcaloïdes ou du chanvre en vue d en extraire des stupéfiants, à fabriquer et à préparer des stupéfiants doivent en outre renseigner, chaque trimestre, l institut sur l étendue de leurs cultures et sur la nature et les quantités de stupéfiants qu elles ont extraites, fabriquées et préparées. 4 Les personnes autorisées aux termes de l art. 9 à acquérir, à employer et à dispenser des stupéfiants ou qui sont responsables, au sens de l art. 14, al. 1 doivent en justifier l emploi. 5 Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur la détention et la désignation des stupéfiants ainsi que sur la réclame faite à leur sujet et les indications figurant dans les prospectus d emballage. Art. 18 1 Les maisons, personnes, établissements et instituts soumis au contrôle officiel sont tenus de rendre leurs cultures, leurs locaux de fabrication, magasins et entrepôts accessibles aux organes de surveillance, de leur présenter leurs stocks de stupéfiants et de leur soumettre toutes les pièces justificatives. Ils doivent, sur leur demande, renseigner en tout temps les autorités. 2 Les fonctionnaires de la Confédération et des cantons chargés de la surveillance du trafic des stupéfiants sont astreints au secret, sans limite de temps, au sens de l art. 320 du code pénal suisse. Chapitre 4. Dispositions pénales Art. 19 1. Celui qui, sans droit, cultive des plantes à alcaloïdes ou du chanvre en vue de la production de stupéfiants, celui qui, sans droit, fabrique, extrait, transforme ou prépare des stupéfiants, celui qui, sans droit, entrepose, expédie, transporte, importe, exporte ou passe en transit, celui qui, sans droit, offre, distribue, vend, fait le courtage, procure, prescrit, met dans le commerce ou cède, celui qui, sans droit, possède, détient, achète ou acquiert d une autre manière, celui qui prend des mesures à ces fins, celui qui finance un trafic illicite de stupéfiants ou sert d intermédiaire pour son financement, celui qui, publiquement, provoque à la consommation des stupéfiants ou révèle des possibilités de s en procurer ou d en consommer, est passible, s il a agi intentionnellement, de l emprisonnement ou de l amende. Dans les cas graves, la peine sera la réclusion ou l emprisonnement pour une année au moins; elle pourra être cumulée avec l amende jusqu à concurrence de 1 million de francs. 2. Le cas est grave notamment lorsque l auteur a. Sait ou ne peut ignorer que l infraction porte sur une quantité de stupéfiants qui peut mettre en danger la santé de nombreuses personnes, b. Agit comme affilié à une bande formée pour se livrer au trafic illicite des stupéfiants, c. Se livre au trafic par métier et qu il réalise ainsi un chiffre d affaires ou un gain important. 3. Si l auteur agit par négligence dans les cas visés sous chiffre 1 ci-dessus, il est passible de l emprisonnement pour une année au plus, des arrêts ou de l amende. 4. L auteur d une infraction commise à l étranger, appréhendé en Suisse et qui n est pas extradé, est passible des peines prévues sous ch. 1 et 2, si l acte est réprimé dans le pays où il l a perpétré. Art. 19a 1. Celui qui, sans droit, aura consommé intentionnellement des stupéfiants ou celui qui aura commis une infraction à l art. 19 pour assurer sa propre consommation est passible des arrêts ou de l amende. 2. Dans les cas bénins, l autorité compétente pourra suspendre la procédure ou renoncer à infliger une peine. Une réprimande peut être prononcée.

3. Il est possible de renoncer à la poursuite pénale lorsque l auteur de l infraction est déjà soumis, pour avoir consommé des stupéfiants, à des mesures de protection, contrôlées par un médecin, ou s il accepte de s y soumettre. La poursuite pénale sera engagée, s il se soustrait à ces mesures. 4. Lorsque l auteur sera victime d une dépendance aux stupéfiants, le juge pourra ordonner son renvoi dans une maison de santé. L art. 44 du code pénal suisse est applicable par analogie. Art. 19b Celui qui se borne à préparer pour lui-même la consommation de stupéfiants ou à permettre à des tiers d en consommer simultanément en commun après leur en avoir fourni gratuitement, n est pas punissable s il s agit de quantités minimes. Art. 19c Celui qui, intentionnellement, décide ou tente de décider quelqu un à consommer sans droit des stupéfiants est passible des arrêts ou de l amende. Art. 20 1. Celui qui présente une demande contenant de fausses indications pour se procurer ou procurer à autrui un permis d importation, de transit ou d exportation, celui qui, sans autorisation, à l intérieur du pays ou à l étranger, détourne de leur lieu de destination des stupéfiants ou des substances au sens de l art. 3, al. 1, pour lesquels il possède un permis suisse d exportation, le médecin, le médecin-dentiste, le médecin-vétérinaire ou le pharmacien qui emploie ou dispense des stupéfiants en dehors des cas que prévoient les art. 11 et 13, et le médecin ou le médecin-vétérinaire qui prescrit des stupéfiants en dehors de ces cas, est passible, s il a agi intentionnellement, de l emprisonnement ou de l amende. Dans les cas graves, la peine sera la réclusion qui pourra être cumulée avec une amende jusqu à concurrence de 500 000 francs. 2. Si le délinquant a agi par négligence, il est passible des arrêts ou de l amende jusqu à 10 000 francs. Art. 21 1. Celui qui n établit pas les bulletins de livraison et ne tient pas les contrôles prescrits ou qui inscrit de fausses indications ou néglige de consigner celles qui sont requises par les art. 16 et 17, al. 1, celui qui fait usage de bulletins de livraison ou de registres contenant des indications fausses ou incomplètes, est passible, s il a agi intentionnellement, de l emprisonnement pour deux ans au plus ou de l amende jusqu à 30 000 francs. 2. Si le délinquant a agi par négligence, il est passible des arrêts ou de l amende jusqu à 10 000 francs. Art. 22 Celui qui contrevient aux prescriptions de la présente loi ou à ses dispositions d exécution est passible des arrêts ou de l amende jusqu à 10 000 francs, s il n y a pas infraction au sens des art. 19 à 21. Art. 23 1 Si un fonctionnaire chargé de l exécution de cette loi commet intentionnellement une infraction au sens des art. 19 à 22, les pénalités sont aggravées de manière adéquate. 2 Le fonctionnaire n est pas punissable lorsque, à des fins d enquête, il aura accepté lui-même ou par l intermédiaire d un tiers, une offre de stupéfiants, ou qu il en aura pris possession personnellement ou par l intermédiaire d un tiers, même s il n a pas révélé sa qualité et son identité. Art. 24 Les avantages pécuniaires illicites qui se trouvent en Suisse seront également acquis à l Etat lorsque l infraction aura été commise à l étranger. A défaut de for selon l art.348 du code pénal suisse, le canton dans lequel se trouvent les biens est compétent pour la confiscation. Art. 25 Art. 26 A défaut de prescriptions de la présente loi, sont applicables les dispositions générales du code pénal suisse.

Art. 27 1 Sont réservées les dispositions spéciales du code pénal suisse et les prescriptions de la loi fédérale du 8 décembre 190566 sur le commerce des denrées alimentaires et de divers objets usuels. 2 En cas d importation, d exportation ou de transit illégaux de stupéfiants selon l art.19, les dispositions pénales de la loi fédérale sur les douanes et de l arrêté du Conseil fédéral du 29 juillet 1941 instituant un impôt sur le chiffre d affaires ne sont pas applicables. Art. 28 1 La poursuite pénale incombe aux cantons. 2 Les jugements, prononcés administratifs ayant un caractère pénal et ordonnances de non-lieu doivent être communiqués immédiatement, en expédition complète, au Ministère public de la Confédération, à l intention du Conseil fédéral. Chapitre 5. Office central Art. 29 1 L Office fédéral de la police est l office central suisse chargé de réprimer le trafic illicite des stupéfiants. Il collabore, dans les limites des prescriptions en vigueur sur l entraide judiciaire et de la pratique suivie en la matière, à la lutte menée par les autorités d autres Etats contre le trafic illicite des stupéfiants. Il recueille les renseignements propres à prévenir les infractions à la présente loi et à faciliter la poursuite des délinquants. Pour l exécution de ces tâches, il est en rapport avec les offices intéressés de l administration fédérale (Office de la santé publique,..., Direction générale des douanes), la Direction générale de La Poste Suisse, l entreprise fédérale de télécommunications, les autorités cantonales de police, les offices centraux des autres pays et l Organisation internationale de police criminelle INTERPOL. 2 En matière d entraide judiciaire internationale, les dispositions de la loi fédérale sur la procédure pénale73 sont applicables lors de la recherche de preuves dans des causes pénales concernant des stupéfiants. 3 Les cantons doivent signaler à temps à l office central toute poursuite pénale engagée pour réprimer une infraction à la présente loi. 4 Est réservé le droit du procureur général de la Confédération d ordonner des recherches dans les limites de l art. 259 de la loi fédérale sur la procédure pénale. Ce droit peut également être exercé pour l exécution des demandes d entraide judiciaire de l étranger. Chapitre 6. Dispositions finales Art. 30 1 Les cantons et la Commission fédérale des stupéfiants entendus, le Conseil fédéral édicte les ordonnances et les arrêtés nécessaires pour appliquer la présente loi. 2 Il fixe la composition de cette commission, en détermine le champ d activité et en nomme les membres sur la proposition du Département fédéral de l intérieur. Art. 31 1 Le Conseil fédéral fixe le montant des émoluments que l institut perçoit pour les autorisations d importation, d exportation et de fabrication délivrées. Il peut lui déléguer cette compétence. 2 Il édicte des prescriptions particulières pour l acquisition, l emploi, le contrôle et la détention des stupéfiants nécessaires à l armée. 3 Lorsqu il délivre des autorisations à des organisations au sens de l art. 14a, le Conseil fédéral édicte dans chaque cas des dispositions réglant les droits accordés, les conditions détaillées de leur exercice ainsi que le mode de contrôle. Le cas échéant, il peut édicter, lors de la réglementation du contrôle, des prescriptions qui dérogent à la loi. Art. 32 L institut établit les rapports que prévoient les conventions internationales. Art. 33 Les autorités cantonales compétentes et l institut mettent en sûreté les stupéfiants qui leur sont confiés en exécution de la présente loi et il leur incombe de les vendre ou de les détruire.

Art. 34 1 Les cantons édictent les dispositions nécessaires de la législation fédérale et désignent les autorités et organes compétents pour: a. Accorder les autorisations (art. 4 et 14); b. Recueillir les dénonciations des cas de dépendance et leur donner la suite qu ils appellent (art. 15); c. Procéder aux contrôles (art. 16 à 18); d. Engager les poursuites pénales (art. 28) et retirer les autorisations de faire le commerce des stupéfiants (art. 12); e. Surveiller les autorités et organes mentionnés sous let. a à d ainsi que les institutions de traitement et d assistance agréées. 2 Les dispositions cantonales d exécution sont communiquées au Département fédéral de l intérieur. 3 Les cantons peuvent percevoir des taxes pour l octroi des autorisations (art. 4 et 14), pour les dispositions particulières qu ils prennent et les contrôles qu ils font. Art. 35 Art. 36 Les gouvernements cantonaux adressent chaque année au Conseil fédéral un rapport sur l application de la loi et les observations qu elle a suscitées. Art. 37 1 Le Conseil fédéral fixe la date de l entrée en vigueur de la présente loi. 2 Dès l entrée en vigueur de la présente loi, sont abrogées la loi fédérale du 2 octobre 1924 sur les stupéfiants, ainsi que les dispositions contraires des lois et ordonnances fédérales et cantonales. Date de l entrée en vigueur: 1er juin 1952 La présente édition de la LStup fût établie le 15.1.2004 en utilisant les données de l'avmct qui traita celles-ci le 11.12.2003 à des fins de reproduction. Elle se fonde sur des données juridiques qui furent livrées par la Chancellerie fédérale le 11.12.2003 et correspondent à l'état du jour. Seule leur publication par la Chancellerie fédérale fait foi.

Ordonnance 812.121.1 sur les stupéfiants et les substances psychotropes (Ordonnance sur les stupéfiants, OStup) du 29 mai 1996 (Etat le 18 décembre 2001) Le Conseil fédéral suisse, vu les art. 30 et 31 de la loi fédérale du 3 octobre 1951 sur les stupéfiants et les substances psychotropes (LStup) arrête: Chapitre 1 Dispositions générales Art. 1 Objet La présente ordonnance régit le contrôle auquel sont soumis les stupéfiants et les substances psychotropes au sens des art. 1er, 3, 7 et 8 de la LStup. Art. 24 Compétence de l institut 1 La compétence conférée au Conseil fédéral par l art. 3, al. 2, LStup, de soustraire des stupéfiants aux mesures de contrôle s il s agit de concentrations ou de quantités déterminées, est déléguée à l Institut suisse des produits thérapeutiques (ci-après: institut). 2 La compétence conférée au Conseil fédéral par l art. 14a, al. 1, LStup, d autoriser des organisations nationales ou internationales, telles que la Croix-Rouge, les Nations Unies ou leurs institutions spécialisées, à se procurer, à importer ou à exporter, à détenir, à utiliser, à prescrire ou à remettre des stupéfiants dans les limites de leurs activités, est déléguée à l institut. Art. 3 Listes L institut publie les listes: a. de tous les stupéfiants (art. 1 LStup), munis des numéros qui leur ont été attribués selon le système d identification des produits «European Article Number International» (EAN-A); b. des stupéfiants soustraits partiellement au contrôle (art. 3, al. 2, LStup); c. des stupéfiants pouvant être obtenus en petites quantités sans ordonnance médicale et soustraits partiellement au contrôle (art. 3, al. 2, LStup); d. des stupéfiants prohibés (art. 8, al. 1 et 3, LStup); e. des maisons et personnes, avec les numéros qui leur ont été attribués selon le système d identification de localisation (EAN-L) et, pour les maisons, des responsables des stupéfiants, autorisées par l institut à cultiver des plantes ou champignons pour en extraire des stupéfiants, à fabriquer et à préparer des stupéfiants ou à en faire le commerce (art. 4, al. 1, LStup); f. des intermédiaires (courtiers, agents et, s il s agit de maisons, des responsables des stupéfiants) autorisés par l institut à négocier des stupéfiants (art. 13); g. des pharmacies publiques, avec leurs numéros d identification EAN-L, et de leurs responsables des stupéfiants, habilités à se procurer, à détenir, à utiliser et à remettre des stupéfiants (art. 9, al. 1 et 2a, LStup); h. des médecins, médecins-dentistes et médecins-vétérinaires, avec leurs numéros d identification EAN-L, habilités à se procurer, à détenir et à utiliser des stupéfiants. (art. 9, al. 1 et 2a, LStup); i. des médecins et médecins-vétérinaires reconnus comme propharmaciens selon les dispositions cantonales (art. 9, al. 1 et 2a, LStup); j. des établissements hospitaliers, avec leurs numéros d identification EAN-L, et de leurs responsables des stupéfiants, autorisés par le canton à se procurer, à détenir et à utiliser des stupéfiants (art. 14, al. 1, LStup); k. des instituts scientifiques, avec leurs numéros d identification EAN-L, et de leurs responsables des stupéfiants, autorisés par le canton à cultiver des plantes ou des champignons pour en extraire des stupéfiants, à se procurer, à détenir et à utiliser des stupéfiants dans les limites de leurs besoins (art. 14, al. 2, LStup); l. des organisations nationales ou internationales, avec leurs numéros d identification EAN-L, et de leurs responsables des stupéfiants, autorisées par l institut à se procurer, à importer, à détenir, à utiliser, à remettre ou à exporter des stupéfiants dans les limites de leurs activités (art. 2, al. 2).

Art. 4 Exceptions 1 Les stupéfiants qui sont partiellement soustraits au contrôle (art. 3, let. b), de même que les stupéfiants qui peuvent être obtenus en petites quantités sans ordonnance médicale (art. 3, let. c), ne sont pas soumis aux restrictions prévues pour les autres stupéfiants par les art. suivants: a. art. 40, al. 1 et 2 (Voyageurs malades); b. art. 41, al. 1 (Acquisition de stupéfiants par les médecins, médecins-dentistes et médecins-vétérinaires); c. art. 43, al. 2, 4, 5 et 7 (Prescription); d. art. 48 (Urgences); e. art. 53, al. 1 (Entreposage); f. art. 55 (Désignation et étiquetage); g. art. 57 (Notifications); h. art. 58 (Bulletins de livraison); i. art. 61 (Justification par les pharmaciens); j. art. 62 (Justification par les médecins, médecinsdentistes et médecins-vétérinaires); k. art. 63 (Justification par les établissements hospitaliers); l. art. 64 (Justification par les instituts scientifiques); m. art. 65 (Justification par les organisations nationales ou internationales); n. art. 71 (Saisie, utilisation, élimination); o. art. 73 (Utilisation et élimination de stupéfiants provenant d infractions). 2 Les préparations homéopathiques qui contiennent des stupéfiants et dont la dilution est supérieure à D8/4CH sont soustraites au contrôle. 3 Les préparations contenant des stupéfiants, destinées à des fins analytiques, ne sont pas soumises aux mesures de contrôle prévues dans la présente ordonnance, pour autant qu elles ne puissent pas être utilisées abusivement. En cas de doute, l institut tranche. Chapitre 2 Autorisations pour la fabrication et le commerce Section 1 Fabriques et maisons de commerce Art. 5 Demandes 1 Les maisons et les personnes qui veulent cultiver des plantes ou des champignons pour en extraire des stupéfiants, fabriquer et préparer des stupéfiants ou en faire le commerce doivent demander à l institut l autorisation visée à l art. 4 LStup et fournir les indications et documents suivants: a. 1. pour les sociétés avec ou sans personnalité juridique: raison sociale; nom et prénom du responsable de l exploitation technique ou du commerce des stupéfiants; 2. pour les personnes physiques: nom et prénom; b. domicile commercial (adresse); c. extrait de l inscription au registre du commerce; d. activité de l entreprise (fabrication ou commerce de médicaments ou de produits chimiques); e. nature de l autorisation sollicitée (culture, fabrication, préparation, commerce); f. si la demande ne s étend pas à tous les stupéfiants, désignation des stupéfiants ou des groupes de stupéfiants (avec les noms des substances ou les dénominations commerciales) concernés; g. preuve des connaissances professionnelles du responsable des stupéfiants, mandat écrit pour la culture; h. extrait du casier judiciaire du responsable; i. précisions sur la superficie cultivée, les locaux et les installations.

2 Les intermédiaires (courtiers, agents) qui négocient des stupéfiants doivent demander à l institut une autorisation et fournir les indications mentionnées à l al. 1, let. a à e, et g et h. Art. 6 Fabrication 1 L autorisation de fabriquer et de préparer des stupéfiants est délivrée aux maisons et aux personnes qui s occupent principalement de la fabrication de médicaments ou de produits chimiques et qui sont inscrites au registre principal du commerce (livre analytique). 2 Le responsable de l exploitation technique doit: a. être en possession d un titre scientifique; b. être propriétaire ou copropriétaire de l entreprise et y exercer son activité, ou y être engagé par contrat. 3 Sont réputés titres scientifiques au sens du présent art. les diplômes fédéraux de médecin, de médecin-vétérinaire et de pharmacien, ainsi que le diplôme de chimiste délivré par une haute école suisse. L institut peut reconnaître comme suffisants d autres diplômes de même nature, délivrés par une université suisse ou étrangère s il a pu s assurer, par un moyen approprié, que leurs titulaires disposent des connaissances nécessaires. 4 L autorisation de cultiver des plantes ou des champignons pour en extraire des stupéfiants ne peut être délivrée qu aux titulaires d une autorisation de fabriquer et de préparer des stupéfiants, aux instituts scientifiques ou aux personnes qu ils mandatent, par contrat écrit, pour la culture de stupéfiants. Le contrat doit contenir des indications précises sur la nature des plantes ou des champignons et sur la superficie cultivée, et faire état de l engagement du mandant à acheter la totalité de la récolte du mandataire. Un exemplaire du contrat signé par les deux parties est joint à la demande d autorisation et remis à l institut. 5 L autorisation de fabriquer et de préparer des stupéfiants inclut celle d en faire le commerce si le responsable de l exploitation technique répond également de l activité commerciale. A défaut, il y a lieu de désigner un responsable selon l art. 7, al. 2. Art. 7 Commerce 1 L autorisation de faire le commerce des stupéfiants est délivrée aux maisons et aux personnes inscrites au registre principal du commerce (livre analytique) qui s occupent principalement du commerce des médicaments ou des produits chimiques. 2 Le responsable du commerce des stupéfiants doit être détenteur d un des titres scientifiques mentionnés à l art. 6, al. 3. Art. 8 Négociation Les dispositions de l art. 7 s appliquent aussi aux intermédiaires (courtiers, agents) qui négocient des substances mentionnées à l art. 1, al. 2 et 3, LStup. Art. 9 Fourniture 1 Les maisons et les personnes autorisées à faire le commerce des stupéfiants peuvent, sur commande écrite ou sous une autre forme acceptée par l institut12, en fournir: a. aux maisons et personnes détentrices de l autorisation visée à l art. 13; b. aux pharmaciens qui dirigent sous leur responsabilité une pharmacie publique ou d hôpital (art. 9, LStup); c. aux médecins, médecins-dentistes et médecins-vétérinaires autorisés à pratiquer leur profession, sous réserve que le droit de se procurer des stupéfiants ne soit pas limité par des dispositions cantonales; d. aux instituts détenteurs de l autorisation visée à l art. 15, pour le besoin de la recherche scientifique; e. aux organisations nationales ou internationales détentrices de l autorisation visée à l art. 16. 2 Pendant les deux années qui suivent la mise dans le commerce d une préparation contenant un stupéfiant, les maisons et les personnes peuvent fournir, sur commande écrite signée par un médecin, un médecin-dentiste ou un médecin-vétérinaire, un échantillon du plus petit emballage commercialisé et approuvé par l institut. 3 Elles peuvent remettre des stupéfiants aux établissements hospitaliers et instituts scientifiques sur commande écrite du responsable et dans la quantité nécessaire à la réalisation d essais, approuvés par une commission d éthique, qui respectent les bonnes pratiques des essais cliniques. Sous les mêmes conditions, les stupéfiants visés à l art. 3, let. c, peuvent aussi être envoyés aux médecins. 4 Les envois d échantillons de stupéfiants ainsi que les envois de stupéfiants destinés à des essais doivent être désignés comme tels dans les notifications (art. 57). 5 Avant de fournir des stupéfiants, les maisons et les personnes autorisées doivent s assurer que ceux qui en font la commande ont le droit d acquérir ces produits.

Section 2 Autres institutions et organisations Art. 10 Etablissements hospitaliers Les établissements hospitaliers qui souhaitent se procurer, détenir et utiliser des stupéfiants dans les limites de leurs besoins doivent adresser à l autorité cantonale compétente la demande d autorisation signée par le responsable (art. 14, al. 1, LStup). Art. 11 Instituts scientifiques Les instituts scientifiques qui souhaitent cultiver des plantes ou champignons à alcaloïdes pour en extraire des stupéfiants et se procurer, détenir et utiliser des stupéfiants dans les limites de leurs propres besoins doivent remettre à l autorité cantonale compétente la demande d autorisation signée par le responsable (art. 14, al. 2, LStup). Art. 12 Organisations nationales ou internationales Les organisations nationales ou internationales qui souhaitent se procurer, importer, détenir, utiliser, prescrire, remettre ou exporter des stupéfiants dans les limites de leurs activités doivent remettre à l institut la demande d autorisation signée par le responsable (art. 2, al. 2). Section 3 Teneur de l autorisation Art. 13 Maisons et personnes 1 L institut établit l autorisation de cultiver des plantes ou des champignons pour en extraire des stupéfiants, de fabriquer, de préparer (art. 6), de commercialiser (art. 7) ou de négocier (art. 8) des stupéfiants au nom de la maison ou du requérant. 2 L autorisation indique le nom du responsable de l exploitation agricole, de l entreprise de fabrication ou du commerce. Si l autorisation ne s étend pas à tous les stupéfiants, elle doit indiquer les stupéfiants ou les groupes de stupéfiants admis (noms des substances ou des marques y compris). Art. 14 Etablissements hospitaliers Pour les établissements hospitaliers (art. 10), l autorité cantonale compétente établit l autorisation de se procurer, de détenir et d utiliser des stupéfiants, au nom de l établissement et du responsable des stupéfiants. Art. 15 Instituts scientifiques 1 Pour les instituts scientifiques (art. 11), l autorité cantonale compétente établit l autorisation de cultiver des plantes ou champignons à alcaloïdes pour en extraire des stupéfiants, de se procurer, de détenir et d utiliser des stupéfiants au nom de l institut et du responsable des stupéfiants. 2 Si l autorisation ne s étend pas à tous les stupéfiants, elle doit indiquer les stupéfiants ou les groupes de stupéfiants admis (noms des substances ou des marques y compris). Art. 16 Organisations nationales ou internationales 1 Pour les organisations nationales ou internationales (art. 12), l institut établit l autorisation de se procurer, d importer, de détenir, d utiliser ou d exporter des stupéfiants au nom de l organisation et du responsable des stupéfiants. 2 Si l autorisation ne s étend pas à tous les stupéfiants, elle doit indiquer les stupéfiants ou les groupes de stupéfiants admis (noms des substances ou des marques y compris). Art. 17 Octroi des numéros d identification EAN L 1 Si les maisons, personnes, établissements hospitaliers et instituts scientifiques sollicitantune autorisation conformément aux art. 13 à 15 ne disposent pas d un numéro d identification EAN-L, l institut attribue ce numéro. 2 Si les organisations nationales ou internationales scientifiques sollicitant une autorisation conformément à l art. 16 ne disposent pas d un numéro d identification EAN L, l institut attribue ce numéro. 3 l institut communique le numéro d identification EAN L attribué au responsable des stupéfiants figurant sur l autorisation. Art. 18 Durée de validité 1 La durée de validité d une autorisation est de cinq ans au maximum. 2 Elle peut être renouvelée pour cinq ans si les conditions requises sont remplies. 3... 4 L autorisation s éteint dès que l une des conditions qui en ont justifié l octroi n est plus remplie. 5 L autorisation de faire le commerce des stupéfiants est valable sur tout le territoire de la Confédération.

Art. 19 Annonce de changements Toute modification des conditions ayant justifié l octroi de l autorisation doit êtreimmédiatement annoncée par son détenteur à l autorité cantonale compétente ou à l institut (art. 14a, LStup). Art. 20 Retrait L autorisation peut être retirée temporairement ou définitivement si le responsable mentionné dans l autorisation a commis une infraction intentionnelle ou des infractions répétées par négligence aux dispositions de la LStup ou de ses ordonnances. Art. 21 Procédure en cas d extinction, d annulation ou de retrait 1 En cas d extinction (art. 18), d annulation ou de retrait (art. 20) d une autorisation, l autorité compétente surveille la superficie de la culture des plantes ou des champignons destinés à l extraction de stupéfiants, l établissement de l inventaire des stupéfiants, leur remise à des personnes habilitées ou leur liquidation. L autorité compétente peut également confisquer les stupéfiants ou ordonner leur destruction. 2 Est réservée toute décision judiciaire relative à la confiscation des stupéfiants. Art. 22 Echange d informations entre l institut et les cantons 1 Les autorités compétentes collaborent dans l exécution de leurs tâches de contrôle. Elles échangent notamment des informations. 2 L institut fournit aux autorités cantonales compétentes, au début de l année, une liste exhaustive des maisons et des personnes autorisées à cultiver des plantes ou des champignons pour en extraire des stupéfiants, à fabriquer, à préparer, à commercialiser ou à utiliser des stupéfiants. 3 Il communique immédiatement aux autorités cantonales compétentes toute modification de la liste visée à l al. 2. 4 L autorité cantonale compétente fournit à l institut, au début de l année, une liste exhaustive des pharmaciens, médecins, médecins-vétérinaires, médecins-dentistes, établissements hospitaliers et instituts scientifiques habilités à se procurer, à détenir, à prescrire, à utiliser ou à remettre des stupéfiants. Les médecins et les médecins-vétérinaires propharmaciens font l objet d une mention spéciale. 5 L autorité cantonale compétente communique immédiatement à l institut toutemodification de la liste visée à l al. 4. Art. 22a Echange d informations entre l Office fédéral de la santé publique et l institut 1 L Office fédéral de la santé publique et l institut collaborent dans l exécution de leurs tâches de contrôle (art. 8, al. 5 et 6, LStup). Ils échangent constamment des informations. 2 L Office fédéral de la santé publique fournit à l institut, au début de l année, une liste exhaustive des maisons et des personnes autorisées en vertu de l art. 8, al. 5, LStup, à cultiver des plantes ou des champignons pour en extraire des stupéfiants, à fabriquer, à préparer, à commercialiser ou à utiliser des stupéfiants. 3 Il communique immédiatement à l institut toute modification de la liste visée à l al. 2. Chapitre 3 Evaluations, nouvelles substances, interdictions Art. 23 Evaluations, limitations et réserves 1 L institut établit les évaluations des besoins en stupéfiants qui doivent être fournies chaque année en vertu des conventions internationales ratifiées par la Suisse. 2 L institut prépare les propositions visant à limiter ou à interdire la culture de plantes ou champignons à alcaloïdes destinés à l extraction de stupéfiants, la fabrication, l importation, ou l exportation de stupéfiants ainsi que la constitution de réserves de certains stupéfiants. Art. 24 Nouvelles substances, nouvelles formes pharmaceutiques, nouveaux dosages ou grandeurs d emballages. 1 L autorisation visée à l art. 7 LStup doit être demandée à l institut avant que la substance ou la préparation ne soit fabriquée, importée, entreposée, exportée ou mise dans le commerce. Cette disposition s applique aussi aux nouvelles formes pharmaceutiques et aux nouveaux dosages ou grandeurs d emballages des préparations déjà autorisées. 2 Un échantillon de la substance ou de la préparation doit être envoyé à l institut, sa composition qualitative et l usage auquel elle est destinée doivent être indiqués. 3 Si une nouvelle substance, une nouvelle forme pharmaceutique, un nouveau dosage ou une nouvelle grandeur d emballage n est pas encore muni(e) d un numéro d identification EAN-A (art. 3, let. a), l institut attribue ce numéro et le publie.

Art. 25 Interdictions L institut prend les mesures nécessaires à l application de l interdiction visée à l art. 8, LStup et fixe le montant de l indemnité qu il y a lieu, le cas échéant, de verser pour les stocks de stupéfiants à céder. Chapitre 4 Importation et exportation, commerce international Section 1 Autorisation et compétence Art. 26 Autorisation 1 Seules les maisons et personnes ayant le droit de fabriquer des stupéfiants ou d en faire le commerce peuvent en importer et en exporter. 2 Les maisons et personnes qui font du commerce de stupéfiants à partir de la Suisse, ou qui concluent des contrats de livraison sans que les marchandises ne transitent par le territoire suisse, doivent posséder l autorisation cantonale visée à l art. 13. Art. 27 Compétence 1 L importation et l exportation de stupéfiants requièrent une autorisation de l institut. 2 L institut délivre des autorisations pour une seule importation ou exportation. 3 L institut peut délivrer des autorisations générales d importation ou d exportation pour les stupéfiants partiellement soustraits au contrôle (art. 3, let. b), pour autant que cette délivrance soit compatible avec les dispositions des conventions internationales ratifiées par la Suisse et que les pays de provenance ou de destination l acceptent. L autorisation est délivrée pour une quantité déterminée de stupéfiants et n est valable que dans le cadre des transactions entre un fournisseur et un destinataire. 4 Sur présentation d une demande motivée, l institut peut délivrer une autorisation d exportation ou d importation aux pharmaciens, aux médecins et aux médecins-vétérinaires (sous réserve que le droit de se procurer des stupéfiants ne soit pas limité par des dispositions cantonales), aux instituts scientifiques (art. 15) et aux organisations nationales ou internationales autorisées (art. 16). 5 Sur présentation d une demande motivée, l institut peut délivrer une autorisation spéciale d exportation aux organisations humanitaires, pour autant qu il soit établi que des mesures adéquates empêchent le détournement des stupéfiants. Section 2 Importation Art. 28 Durée de validité de l autorisation d importation 1 L autorisation d importation unique est valable trois mois au plus et n est pas transmissible. 2 L autorisation générale d importation est valable jusqu à la fin de l année en cours et n est pas transmissible. Le titulaire s engage à communiquer à l institut, à la fin de chaque année, les quantités importées. Art. 29 Remise de l autorisation d importation L institut délivre au requérant le nombre d exemplaires nécessaires de l autorisation unique ou générale d importation pour attester son droit auprès du bureau de douane et des autorités du pays d exportation. Il informe l autorité compétente du pays d exportation au moyen d un exemplaire de l autorisation. Il établit des directives fixant les modalités d importation. Art. 30 Dédouanement 1 Le bureau de douane communique l importation à l institut. 2 Si l importation est effectuée en vertu d une autorisation d importation unique, le bureau de douane confirme l importation sur l exemplaire qui accompagne la marchandise et transmet celui-ci au destinataire avec la marchandise. 3 Le destinataire informe par écrit l institut, dans les 30 jours qui suivent une importation effectuée sur la base d une autorisation unique, de la réception de la marchandise, en indiquant le numéro de l autorisation délivrée par l institut ainsi que les quantités reçues. Art. 31 Prélèvement d échantillons 1 Le destinataire prélève deux échantillons types pour toute importation d opium brut en présence d un fonctionnaire désigné par l institut. L un des échantillons doit permettre à un laboratoire reconnu par l institut d en déterminer la teneur en morphine; l autre est envoyé à l institut. Le résultat de l analyse est communiqué à cet institut.

2 Cette mesure peut être appliquée par analogie aux envois de feuilles de coca, de cocaïne brute et d huile brute de coca ainsi qu à d autres stupéfiants dont la teneur peut être mise en doute. Section 3 Exportation Art. 32 Conditions et durée de validité de l autorisation d exportation 1 L autorisation d exportation n est délivrée que si le requérant présente l autorisation d importation du pays de destination. Si l institut a des doutes sur l authenticité de l autorisation d importation, il fait les vérifications nécessaires. 2 L institut peut soustraire aux dispositions de l al. 1 l octroi d une autorisation spéciale pour des besoins humanitaires. 3 L autorisation d exportation unique est valable trois mois au plus et n est pas transmissible. Aucune autorisation d exportation n est délivrée au-delà du délai de validité de l autorisation d importation du pays de destination. 4 L autorisation générale d exportation est valable jusqu à la fin de l année en cours et n est pas transmissible. Aucune autorisation d exportation n est délivrée au-delà du délai de validité de l autorisation d importation du pays de destination. Le titulaire s engage à communiquer à l institut, à la fin de chaque année, les quantités exportées. Art. 33 Remise de l autorisation d exportation L institut délivre au requérant le nombre d exemplaires nécessaires de l autorisation unique ou générale d exportation pour attester son droit auprès du bureau de douane. Il informe l autorité compétente du pays d importation au moyen d un exemplaire de l autorisation. Il établit des directives fixant les modalités d exportation. Art. 34 Dédouanement Le bureau de douane communique l exportation à l institut. Section 4 Dispositions générales Art. 35 Autorisations non utilisées Les autorisations d importation et d exportation non utilisées doivent être envoyées à l institut dans les dix jours qui suivent l expiration de leur validité. Art. 36 Importation et exportation sans autorisation 1 Les envois de stupéfiants non munis d une autorisation d importation ou d exportation doivent être retenus par les bureaux de douane et annoncés à l institut, qui informe les transporteurs de ces marchandises de leur retenue. 2 Si un envoi retenu ne peut pas être libéré, l institut décide de sa saisie et de son utilisation ou de sa destruction (art. 71) et en informe l autorité cantonale compétente. Art. 36a28 Transmission électronique des documents L institut peut, avec l accord de l Organe international de contrôle des stupéfiants (OICS) de l Organisation des Nations Unies et du Programme des Nations Unies pour le contrôle international des drogues (PNUCID), des autorités compétentes des pays concernés, ainsi que de la Direction générale des douanes, autoriser la transmission électronique des documents, pour autant que la protection et la sécurité des données soient assurées. Art. 37 Importation et exportation sous pli postal Il est interdit d importer ou d exporter des stupéfiants sous pli postal. Art. 38 Transit 1 Le transit de stupéfiants est admis si la personne habilitée à en disposer est en mesure de prouver, pièces à l appui, que leur envoi a été effectué de manière conforme aux prescriptions du pays de provenance et du pays de destination. 2 La preuve que l envoi a été effectué de manière conforme aux prescriptions du pays de destination doit être fournie lors de l entrée de la marchandise sur le territoire douanier suisse. Dans les cas justifiés, un délai supplémentaire peut être accordé. 3 En l absence des pièces requises, la marchandise sera retenue selon l art. 36. Art. 39 Point de contrôle L importation, l exportation et le transit de stupéfiants doivent être effectués par l un des bureaux de douane principaux.

Art. 40 Voyageurs malades 1 Les voyageurs malades peuvent importer en Suisse, sans autorisation d importation et pour une durée maximale d un mois, la quantité de stupéfiants nécessaire à leur traitement. Si leur séjour en Suisse se prolonge au-delà d un mois, ils doivent se rendre auprès d un médecin autorisé en Suisse en vue d obtenir l ordonnance pour les stupéfiants nécessaires. 2 Ils peuvent exporter de Suisse, sans autorisation d exportation et pour une durée maximale d un mois, la quantité de stupéfiants nécessaire à leur traitement, si le pays de destination le permet. L institut peut, sans engagement, fournir des renseignements sur les dispositions y relatives applicables dans le pays de destination. 3 Les stupéfiants mentionnés à l art. 8, al. 1, LStup sont exclus des dispositions des al. 1 et 2. Art. 40a Trousses d urgence des médecins et médecins-vétérinaires En cas d urgence, les médecins et les médecins-vétérinaires peuvent sans autorisation importer ou, si les autorités compétentes des pays concernés le permettent, exporter une petite quantité de stupéfiants destinés à un usage médical. Chapitre 5 Acquisition et emploi de stupéfiants par les personnes exerçant une profession médicale, par les établissements hospitaliers, par les instituts scientifiques et par les organisations nationales ou internationales Section 1 Médecins, médecins-dentistes et médecins-vétérinaires Art. 41 Acquisition de stupéfiants 1 En Suisse, les médecins, les médecins-dentistes et les médecins-vétérinaires autorisés à exercer leur activité (art. 9, LStup) peuvent se procurer les stupéfiants dont ils ont besoin auprès d une pharmacie publique ou de maisons et personnes autorisées à faire le commerce des stupéfiants, sur commande écrite et signée par eux-mêmes ou sous une autre forme acceptée par l institut; les dispositions cantonales limitant le droit de se procurer des stupéfiants sont réservées. La première commande passée chez un fournisseur doit être munie du numéro d identification EAN L et du timbre du médecin, du médecin-dentiste ou du médecin-vétérinaire. 2 Pendant les deux années qui suivent la mise dans le commerce d une préparation contenant un stupéfiant commercialisé et dont la grandeur d emballage a été approuvée par l institut, les médecins, les médecins-dentistes et les médecins-vétérinaires peuvent commander une fois par an, à titre d échantillon, le plus petit emballage de cette préparation aux fabriques et aux maisons de commerce. 3 Les médecins et les médecins-vétérinaires peuvent commander au moyen d une formule d ordonnance officielle (art. 43) un stock de stupéfiants pour leurs trousses d urgence, pour les urgences des infirmeries, pour les services de sauvetage et de secours non rattachés à un établissement hospitalier et pour les cliniques vétérinaires reconnues par l autorité cantonale compétente. L ordonnance pour stupéfiants doit contenir: a. le nom, l adresse, la signature manuscrite et le timbre du médecin ou du médecin-vétérinaire qui a prescrit le stupéfiant; b. le nom du responsable et de celui qui exploite l infirmerie, le service de sauvetage et de secours ou la clinique vétérinaire; c. la date à laquelle l ordonnance a été établie; d. le nom du stupéfiant, son dosage, sa présentation; e. la quantité. 4 Le stock mentionné à l al. 3 ne peut être utilisé que sur prescription écrite et signée d un médecin autorisé à exercer son activité. Art. 42 Restrictions 1 Les médecins et les médecins-vétérinaires qui n exercent pas leur profession sous leur propre responsabilité (art. 9, al. 3, LStup) ne peuvent se procurer, utiliser et prescrire des stupéfiants que dans les limites de la compétence inhérente à leur fonction et sous le contrôle d un confrère autorisé (art. 9, al. 1 et 2a, LStup). 2 Les médecins-dentistes qui n exercent pas leur profession sous leur propre responsabilité (art. 9, al. 3, LStup) ne peuvent se procurer et utiliser des stupéfiants que dans les limites de la compétence inhérente à leur fonction et sous le contrôle d un confrère autorisé (art. 9, al. 1 et 2a, LStup).

Art. 43 Prescription 1 Les médecins et les médecins-vétérinaires ne peuvent prescrire des stupéfiants qu aux patients ou aux animaux qu ils ont examinés eux-mêmes. 2 Pour les patients ambulatoires, les stupéfiants ne peuvent être prescrits que sur les formules d ordonnance officielles. L ordonnance de stupéfiants doit indiquer: a. le nom, l adresse, la signature manuscrite et le timbre du médecin qui a prescrit le stupéfiant; b. le nom, le prénom, l année de naissance et l adresse du patient; c. la date à laquelle l ordonnance a été établie; d. le nom du stupéfiant, sa présentation et son dosage; e. la quantité; f. le mode d emploi. 3 La prescription de stupéfiants doit porter la signature manuscrite du médecin ou du médecin-vétérinaire; le document correspondant est joint au dossier médical des patients ou des animaux. 4 Les ordonnances officielles de stupéfiants établies par le médecin-vétérinaire doiventindiquer: a. le nom, l adresse, la signature manuscrite et le timbre du médecin-vétérinaire qui a prescrit le stupéfiant; b. le type d animal concerné et son poids ou l effectif d animaux; c. la date à laquelle l ordonnance a été établie; d. le nom du stupéfiant, son dosage, sa présentation; e. la quantité; f. le mode d emploi; g. le nom et l adresse du propriétaire. 5 La quantité de stupéfiants prescrite ne doit pas dépasser le besoin nécessaire à un traitement d une durée d un mois. Exceptionnellement, cette durée peut être prolongée de deux mois si les circonstances le justifient et si l art. 11, LStup est respecté. En pareil cas, le médecin qui prescrit le stupéfiant doit indiquer sur l ordonnance la durée précise du traitement. 6 Le médecin ou le médecin-vétérinaire responsable peut, dans les établissements hospitaliers, dans les infirmeries ou les services de sauvetage et de secours non rattachés à un établissement hospitalier et dans les cliniques vétérinaires, déléguer à des personnes qualifiées la compétence, sous sa propre responsabilité, d utiliser des stupéfiants en cas d urgence. Elles en informent le médecin ou médecin-vétérinaire responsable aussi rapidement que possible. Les modalités sont fixées par écrit par le responsable. Le personnel concerné doit être informé de façon appropriée à ce propos. 7 L institut fournit, au prix officiel, les formules d ordonnance pour stupéfiants aux cantons, qui les remettent aux médecins et médecins-vétérinaires habilités. Art. 44 Prescription simplifiée 1 Les stupéfiants au sens des listes visées à l art. 3, let. b et c, doivent être prescrits sur des formules d ordonnance normales. 2 La quantité prescrite ne doit pas dépasser le besoin nécessaire à un traitement d une durée d un mois. Si les circonstances le justifient et si l art. 11, LStup est respecté, cette durée peut être prolongée pour un traitement d une durée maximum de six mois. En pareil cas, le médecin qui prescrit le stupéfiant doit indiquer sur l ordonnance la durée précise du traitement. Audelà de cette durée, une nouvelle ordonnance doit être établie. Section 2 Pharmaciens Art. 45 Acquisition et remise de stupéfiants 1 Les pharmaciens qui dirigent une pharmacie publique ou une pharmacie d hôpital doivent acquérir les stupéfiants sur commande écrite ou sous une autre forme acceptée par l institut auprès d une maison ou d une personne habilitée à en faire le commerce. 2 Les pharmaciens d officine peuvent délivrer des stupéfiants: a. sur commande écrite d un médecin, d un médecin-dentiste ou d un médecin-vétérinaire (art. 41) habilité à pratiquer sa profession;

b. sur commande écrite du responsable des stupéfiants d un établissement hospitalier (art. 14, al. 1, LStup), d un institut scientifique (art. 14, al. 2, LStup) ou d une organisation nationale ou internationale (art. 14a, LStup); c. sur ordonnance d un médecin ou d un médecin-vétérinaire habilité à pratiquer sa profession; d. sur ordonnance d un médecin ou d un médecin-vétérinaire étranger habilité à pratiquer sa profession dans la zone frontière, si la pharmacie se trouve dans ladite zone (art. 10, al. 2, LStup). 3 Sauf avis contraire du médecin, il est interdit de délivrer plus d une fois des stupéfiants sur la base de la même ordonnance. Une exception est consentie pour les cas ci-après aux conditions suivantes: a. renouvellement de la remise de stupéfiants visés à l art. 3, let. b, pendant un mois au plus à compter de la date d établissement de l ordonnance. En pareil cas, le patient doit présenter l ordonnance, à moins que celle-ci ne soit déjà en possession du pharmacien, et la quantité délivrée ne peut excéder celle nécessaire au besoin d un mois de traitement. Cette nouvelle remise doit être inscrite de façon indélébile sur l ordonnance et la date du renouvellement ainsi que la quantité remise doivent être mentionnées; b. renouvellement de la remise de stupéfiants visés à l art. 3, let. c, à condition que la quantité délivrée n excède pas celle nécessaire au besoin d un mois de traitement. 4 Les pharmaciens peuvent délivrer sans ordonnance les stupéfiants visés à l art. 3, let. c, à raison de la quantité nécessaire aux besoins d une semaine de traitement. Ils peuvent déroger à la restriction de durée si la forme pharmaceutique rend improbable le risque d abus de ces produits. 5 Si les circonstances font présumer l existence d un abus de stupéfiants, le pharmacien procède aux investigations nécessaires, le cas échéant avec le concours du médecin ou du médecin-vétérinaire prescripteur ou de l autorité cantonale compétente. En pareil cas, les stupéfiants ne peuvent être livrés que si les investigations permettent de considérer le soupçon comme infondé. Art. 46 Durée de validité des prescriptions médicales La prescription de stupéfiants est valable au maximum un mois à compter de la date d établissement de l ordonnance, sauf si le médecin ou le médecin-vétérinaire prescrit des stupéfiants pour une durée plus longue (art. 43, 5e al., et art. 44, 2e al.). Art. 47 Ordonnances de médecins et de médecins-vétérinaires non autorisés à pratiquer leur profession en Suisse L ordonnance d un médecin ou d un médecin-vétérinaire non autorisé à pratiquer sa profession en Suisse ou dans la zone frontière doit être confirmée, au moyen d une formule d ordonnance officielle (art. 43), par un médecin ou un médecinvétérinaire autorisé à pratiquer sa profession en Suisse. Art. 48 Urgences 1 En cas d urgence et s il est impossible d obtenir la prescription d un médecin, le pharmacien peut exceptionnellement délivrer sans ordonnance le plus petit emballage commercialisé d un stupéfiant. La remise de stupéfiants de type amphétaminique stimulant le système nerveux central n est pas considérée comme une urgence et n est pas autorisée. 2 Le pharmacien doit établir un procès-verbal sur la remise d un stupéfiant sans ordonnanceen indiquant le nom et l adresse du destinataire ainsi que le motif pour lequel le stupéfiant a été délivré. Ce procès-verbal doit être remis dans les cinq jours à l autorité cantonale compétente. Le médecin traitant doit être informé simultanément. 3 La remise de stupéfiants à des personnes dépendantes est interdite. Art. 49 Autres livraisons des pharmaciens 1 Avant de fournir des stupéfiants à des médecins, des médecins-dentistes ou des médecins-vétérinaires, les pharmaciens doivent s assurer que le destinataire a le droit d acquérir ces produits. 2 Les pharmaciens qui fournissent à titre professionnel des stupéfiants à d autres pharmaciens, à des instituts scientifiques ou à des organisations nationales ou internationales sont assimilés aux détenteurs d une autorisation de faire le commerce et doivent observer toutes les prescriptions imposées à ces derniers. Section 3 Autres institutions et organisations Art. 50 Etablissements hospitaliers 1 Les établissements hospitaliers autorisés (art. 14) peuvent acquérir des stupéfiants auprès d une entreprise de fabrication, d une maison de commerce, d une pharmacie publique ou de la pharmacie d un autre hôpital autorisé sur présentation d une commande écrite ou sous une autre forme acceptée par l institut. 2 Le responsable des stupéfiants (art. 14) veille à l organisation interne de l acquisition, du stockage, de la remise et du contrôle des stupéfiants.

Art. 51 Instituts scientifiques Les instituts scientifiques autorisés (art. 15) peuvent acquérir des stupéfiants auprès d une entreprise de fabrication, d une maison de commerce ou d une pharmacie sur commande écrite et signée du responsable des stupéfiants ou sous une autre forme acceptée par l institut. Art. 52 Organisations nationales ou internationales Les organisations nationales ou internationales autorisées (art. 16) peuvent acquérir des stupéfiants auprès d une entreprise de fabrication, d une maison de commerce ou d une pharmacie sur commande écrite et signée du responsable des stupéfiants ou sous une autre forme acceptée par l institut. Chapitre 6 Détention et désignation des stupéfiants Art. 53 Entreposage 1 Les stupéfiants doivent être entreposés sous clé, dans des locaux admis par les autorités; ils doivent être séparés de toute autre marchandise. Les cantons peuvent prévoir des mesures de sécurité allégées si les quantités stockées sont minimes. Si les quantités stockées sont importantes ou en cas de vols répétés, les cantons peuvent prescrire des mesures de sécurité supplémentaires. 2 Les stupéfiants visés à l art. 3, let. b et c, ne sont pas soumis aux dispositions de l al. 1. Ils ne doivent pas être accessibles aux personnes non autorisées. Art. 54 Port franc 1 Le stockage des stupéfiants dans un port franc n est admis qu avec l autorisation de l institut. 2 Pour exporter les stupéfiants ainsi entreposés, il faut solliciter l autorisation de l institut. Art. 55 Désignation et étiquetage 1 Les stupéfiants ne peuvent être mis dans le commerce en Suisse que sous leur DCI (désignation commune internationale) ou sous leur nom de marque. L étiquette doit indiquer également le dosage ou la teneur des stupéfiants, ainsi que la quantité contenue dans chaque emballage. Les indications concernant les précautions à prendre et les mises en garde nécessaires pour la sécurité des patients doivent figurer dans les notices d emballage. 2 Les emballages des stupéfiants destinés à être mis dans le commerce en Suisse doivent être munis d une vignette délivrée par l institut; avec l assentiment de celui-ci, une impression conforme en tous points à cette vignette suffit. 3 Pour le commerce international, les stupéfiants doivent être désignés par leur désignation commune internationale (DCI) ou, à défaut, par le nom figurant dans les conventions internationales ratifiées par la Suisse. Art. 56 Réclame et information 1 Toute réclame pour des stupéfiants qui s adresse au public (médias, vitrines, points de vente) est interdite. 2 L information et la publicité destinées au corps médical ne doivent contenir aucune donnée fausse ou fallacieuse sur les stupéfiants. Elles doivent expressément et clairement indiquer que la préparation vantée est soumise au contrôle prévu par la LStup. Chapitre 7 Contrôle Section 1 Généralités Art. 57 Notification 1 Toute livraison de stupéfiants effectuée en Suisse par les maisons et les personnes visées à l art. 4, LStup, et toute livraison effectuée par des pharmaciens aux établissements hospitaliers, aux médecins, aux médecins-dentistes et aux médecinsvétérinaires doivent être notifiées à l institut au moyen du formulaire officiel. Sont également soumis à cette disposition les échantillons de stupéfiants ainsi que les retours de stupéfiants à leur fournisseur ou à l autorité cantonale compétente. Celle-ci peut accepter d autres moyens de notification pour le retour de stupéfiants à détruire. 2 La notification doit être faite dans les 30 jours à compter de la livraison. 3 Elle doit indiquer: a. la raison sociale du fournisseur, son numéro d identification EAN-L (art. 3, let. g à l), le numéro postal et le domicile de l entreprise;

b. la raison sociale du destinataire, son numéro d identification EAN-L (art. 3, let. g à l), le numéro postal et le domicile de l entreprise; c. la date de la livraison; d. la nature de la marchandise livrée et les numéros d identification EAN-A correspondants (art. 3, let. a); e. la quantité en poids ou en unités. 4 Une notification doit être établie pour chaque sorte de stupéfiants, chaque dosage et chaque grandeur d emballage. 5 Après avoir consulté les cantons et les milieux intéressés, l institut peut admettre d autres formes de notification des livraisons en lieu et place du formulaire officiel si ces supports contiennent les indications exigées plus haut et permettent un contrôle équivalent. Art. 58 Bulletins de livraison Le fournisseur des stupéfiants envoie un bulletin de livraison avec la marchandise. Art. 59 Comptabilité et compte-rendu 1 Pour chaque stupéfiant ou préparation contenant des stupéfiants, la comptabilité prévue à l art. 17 Lstup doit, compte tenu du dosage et de la forme galénique, porter sur les opérations suivantes: a. Culture des plantes ou champignons à alcaloïdes pour en extraire des stupéfiants: 1. sorte de plantes ou champignons à alcaloïdes cultivés; 2. dimensions de la superficie cultivée; 3. nature et quantité des stupéfiants obtenus conformément à l art. 1, al. 2, let. a, LStup. b. Fabrication: 1. stock au début de l année; 2. importation; 3. achat en Suisse; 4. fabrication; 5. exportation; 6. vente en Suisse; 7. fabrication de: produits soumis au contrôle (désignation, indications concernant la base ou les sels); préparations soumises au contrôle (désignation, dosage en mg); produits non soumis au contrôle (désignation, indications concernant la base ou les sels); préparations non soumises au contrôle (désignation, dosage en mg); 8. essais, pertes, élimination; 9. stock à la fin de l année. c. Préparation: 1. stock au début de l année; 2. importation; 3. achat en Suisse; 4. exportation; 5. vente en Suisse; 6. préparation de: produits soumis au contrôle (désignation, indications concernant la base ou les sels); préparations soumises au contrôle (désignation, dosage en mg); produits non soumis au contrôle (désignation, indications concernant la base ou les sels); préparations non soumises au contrôle (désignation, dosage en mg); 7. essais, pertes, élimination; 8. stock à la fin de l année. d. Commerce (négociation y compris): 1. stock au début de l année; 2. importation; 3. achat en Suisse; 4. exportation; 5. vente en Suisse; 6. pertes, élimination; 7. stock à la fin de l année.

e. Commerce international sans transit par la Suisse, pour chaque opération: 1. date; 2. nom et adresse du fournisseur; 3. nom et adresse du destinataire; 4. désignation des produits; 5. quantités; 6. copies des autorisations d importation et d exportation des pays concernés. 2 Sur demande de l institut, des renseignements plus détaillés doivent être fournis au sujet des données figurant à l al. 1. 3 Si la date à laquelle le bulletin de livraison est établi ne correspond pas à celle de la réception des produits, l inscription dans la comptabilité doit tenir compte exclusivement de la date figurant sur le bulletin de livraison. Art. 60 Clôture des contrôles 1 Les maisons et les personnes détentrices de l autorisation de cultiver des plantes ou des champignons pour en extraire des stupéfiants doivent clore leur contrôle de culture à la fin de chaque année et en communiquer les résultats à l institut dans les formes prescrites. 2 Les maisons et les personnes détentrices de l autorisation de fabriquer et de préparer des stupéfiants doivent clore leur contrôle de fabrication à la fin de chaque année et en communiquer les résultats à l institut dans les formes prescrites. 3 Les maisons et les personnes détentrices de l autorisation de négocier des stupéfiants ou d en faire le commerce doivent clore leur contrôle des stocks à la fin de chaque année et en communiquer les résultats à l institut dans les formes prescrites. 4 Les maisons et les personnes qui, depuis la Suisse, se livrent au commerce international de stupéfiants sans que la marchandise ne transite par la Suisse, ainsi que les intermédiaires (courtiers et agents au sens de l art. 13) doivent communiquer à la fin de chaque année à l institut les renseignements mentionnés à l art. 59, al. 1, let. e, dans les formes prescrites. 5 Les maisons et les personnes qui détiennent des échantillons de référence de stupéfiants ou de préparations contenant des stupéfiants doivent tenir une comptabilité séparée pour ces produits, clore leur contrôle des stocks à la fin de chaque année et en communiquer les résultats à l institut dans les formes prescrites. Section 2 Justification Art. 61 Pharmaciens 1 Les pharmaciens doivent être en mesure de produire en tout temps un document attestant l acquisition et la remise de stupéfiants. 2 Les acquisitions doivent être attestées par les bulletins de livraison (art. 58); les remises doivent être attestées par les ordonnances ou par les commandes écrites des médecins, des médecins-dentistes, des médecins-vétérinaires ou des responsables des stupéfiants des instituts scientifiques et des organisations nationales ou internationales. Les sorties de stupéfiants préparés en pharmacie ou délivrés en vertu de l art. 48 doivent être enregistrées par l inscription d une mention correspondante. 3 Pour chaque stupéfiant ou préparation contenant des stupéfiants, il faut tenir une comptabilité qui doit, compte tenu du dosage et de la forme galénique, porter sur: a. les stocks au début de l année; b. les importations; c. les achats en Suisse; d. les exportations; e. les remises, les fabrications de préparations soumises au contrôle ou les ventes; f. les pertes, les éliminations; g. les stocks à la fin de l année. Art. 62 Médecins, médecins-dentistes et médecins-vétérinaires 1 Les médecins, les médecins-dentistes et les médecins-vétérinaires doivent être en mesure de produire en tout temps un document attestant l acquisition de stupéfiants ainsi que l usage qu ils en ont fait. 2 Les médecins et les médecins-vétérinaires sont tenus de documenter par écrit l utilisation des stupéfiants qu ils ont commandés à titre de réserve d urgence pour les infirmeries, les services de sauvetage et de secours et les cliniques vétérinaires (art. 41, al. 3).

3 Les dispositions de l art. 61 sont applicables par analogie aux médecins et aux médecins-vétérinaires reconnus comme propharmaciens selon les dispositions cantonales. Art. 63 Etablissements hospitaliers 1 Les établissements hospitaliers doivent être en mesure de produire en tout temps un document attestant l acquisition de stupéfiants et l usage qui en est fait: a. dans les pharmacies des établissements hospitaliers; b. pour les soins donnés aux patients hospitalisés; c. dans les blocs opératoires, lorsque les établissements hospitaliers en disposent, pour l utilisation quotidienne de chaque produit. 2 Pour chaque stupéfiant ou préparation contenant des stupéfiants, détenu dans une pharmacie d établissement hospitalier, il faut tenir une comptabilité qui doit, compte tenu du dosage et de la forme galénique, porter sur: a. les stocks au début de l année; b. les importations; c. les achats en Suisse; d. les exportations; e. les remises, les fabrications de préparations soumises au contrôle ou les ventes; f. les pertes, les éliminations; g. les stocks à la fin de l année. Art. 64 Instituts scientifiques 1 Les responsables des instituts scientifiques doivent être en mesure de produire en tout temps un document attestant l acquisition de stupéfiants et l usage qui en a été fait. 2 Pour chaque stupéfiant ou préparation contenant des stupéfiants, il faut tenir une comptabilité qui doit, compte tenu du dosage et de la forme galénique, porter sur: a. les stocks au début de l année; b. les importations; c. les achats en Suisse; d. les exportations; e. les utilisations; f. les pertes, les éliminations; g. les stocks à la fin de l année. Art. 65 Organisations nationales ou internationales Les responsables des organisations nationales ou internationales doivent être en mesure de produire en tout temps un document attestant l acquisition de stupéfiants et l usage qui en a été fait. Art. 66 Propriétaires de cultures de chanvre Sur demande de l autorité cantonale compétente, les propriétaires de cultures de chanvre sont tenus de fournir tous les renseignements nécessaires sur le type de chanvre cultivé et sur l usage auquel il est destiné. Section 3 Conservation des documents, contrôle des cantons Art. 67 Conservation des documents et supports de données 1 Les documents et données concernant la prescription et le commerce des stupéfiants doivent être conservés pendant dix ans. 2 Les dispositions de l al. 1 ne s appliquent pas à la prescription ni au commerce de détail des stupéfiants visés à l art. 3, let. b et c.

Art. 68 Contrôle par l institut 1 L institut encourage la collaboration entre les autorités compétentes pour le contrôle des stupéfiants. Il veille aux échanges d informations et à l exécution des tâches de contrôle. 2 Il édicte des directives assurant l uniformisation des pratiques d inspection. 3 Si les autorités cantonales compétentes ne sont pas en mesure de contrôler les ayants droit selon l art. 3, let. e, f et l, l institut peut s y substituer. 4 Il peut charger l autorité cantonale compétente d effectuer des contrôles particuliers s il soupçonne des irrégularités concernant des stupéfiants. 5 Il peut prélever gratuitement pour analyse des échantillons de produits pouvant contenir des stupéfiants soumis au contrôle. Il délivre une quittance au propriétaire. 6 L Office fédéral de la santé publique peut confier à l institut le contrôle des stupéfiants visés à l art. 8 LStup, pour lesquels il a délivré une autorisation exceptionnelle, et associer ledit institut à l octroi de telles autorisations. L institut peut associer les autorités cantonales compétentes au contrôle. 7 L institut est habilité à contrôler en tout temps les stupéfiants stockés dans les entrepôts douaniers et dans les ports-francs et à prendre des mesures en cas d irrégularités. Il peut mandater à cet effet les autorités cantonales compétentes. Art. 68a51 Contrôle par les autorités cantonales 1 Les autorités cantonales compétentes contrôlent les activités des ayants droit selon l art. 3, let. e à l. 2 Elles peuvent prélever gratuitement pour analyse des échantillons de stupéfiants soumis au contrôle. Elles délivrent une quittance au propriétaire. 3 En cas d abus de stupéfiants selon l art. 3, let. b et c, l autorité cantonale compétente peut prendre sur son territoire des mesures plus sévères que celles de la présente ordonnance. 4 L agent public chargé du contrôle des stupéfiants par l autorité cantonale compétente ne peut se contrôler lui-même s il exerce simultanément une activité comme responsable au sens de l art. 9 LStup. 5 Les dispositions de l ordonnance du 17 octobre 2001 sur les autorisations dans le domaine des médicaments52 demeurent réservées. Chapitre 8 Taxes Art. 69 L institut fixe les émoluments pour l octroi des autorisations prévues par la présente ordonnance. Chapitre 9 Communications, sanctions et dispositions finales Section 1 Tâche d information de la Confédération Art. 70 1 L institut veille à ce que les notifications imposées par les conventions internationales parviennent aux organes compétents dans les délais prescrits. 2 Il publie les notifications et informations prévues par les conventions internationales ratifiées par la Suisse. 3 Il communique à l Office fédéral de la police les renseignements qui lui sont nécessaires pour remplir les tâches qui lui incombent, en tant qu institut central chargé de réprimer le trafic illicite des stupéfiants. 4 L Office fédéral de la police renseigne l institut sur les constatations et observations touchant à la LStup. Section 2 Sanctions Art. 71 Saisie, utilisation, élimination 1 Les stupéfiants retenus par les autorités douanières (art. 36) doivent être saisis par l institut s ils ne peuvent être libérés. Les stupéfiants saisis peuvent être recyclés par l institut en vue de leur utilisation légale si leur qualité pharmaceutique est garantie. Dans le cas contraire, l institut les élimine dans les règles de l art. Ces opérations sont à la charge de leur propriétaire. Le solde éventuel du produit de leur vente peut être restitué à leur propriétaire.

1bis L institut est habilité à éliminer de façon appropriée les stupéfiants altérés, périmés ou inutilisés visés à l art. 8, al. 1, LStup, ayant fait l objet d une autorisation ausens de l art. 8, al. 5 ou 6, LStup. Il peut mandater à cet effet les autorités cantonales compétentes. 2 L autorité cantonale compétente élimine de façon appropriée les autres stupéfiants altérés, périmés, inutilisés ou saisis par la police. 3 L élimination des stupéfiants doit être surveillée par deux personnes désignées par l institut ou par l autorité cantonale compétente. Un procès-verbal d élimination doit être établi. Art. 72 Infractions 1 Les infractions aux prescriptions de la présente ordonnance sont punies selon les dispositions pénales de la LStup. 2 Lorsqu un requérant fait l objet d une enquête pour infraction aux dispositions de la présente ordonnance, l institut ou l autorité cantonale compétente peuvent suspendre la procédure d autorisation jusqu au jugement final. Art. 73 Utilisation et élimination de stupéfiants provenant d infractions 1 Les stupéfiants confisqués lors de la poursuite d infractions (art. 58 CP58) peuvent être utilisés à des fins légales ou être éliminés conformément à l art. 71. 2 Le produit de la vente éventuelle de stupéfiants confisqués est dévolu à l autorité chargée du contrôle des stupéfiants, à moins qu il ne revienne à l ancien propriétaire en vertu de la décision du juge. Section 3 Dispositions finales Art. 74 Abrogation du droit en vigueur L ordonnance du 4 mars 1952 sur les stupéfiants est abrogée. Art. 75 Dispositions transitoires 1 Les autorisations délivrées par les cantons avant le 1er janvier 2002 demeurent valables conformément à l art. 95, al. 5, de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques. 2 Dès le 1er janvier 2002, l institut est l autorité compétente en cas de modification des autorisations mentionnées à l al. 1. 3 L institut et les autorités cantonales règlent la transmission des documents qui découle de la réattribution des compétences le 1er janvier 2002. Art. 76 Entrée en vigueur 1 La présente ordonnance entre en vigueur le 1er juillet 1996 sous réserve de l al. 2. 2 En ce qui concerne les stupéfiants visés à l art. 3, let. b, les dispositions du chapitre 4 entrent en vigueur le 1er janvier 1997. La présente édition de la OStup fût établie le 15.1.2004 en utilisant les données de l'avmct qui traita celles-ci le 11.12.2003 à des fins de reproduction. Elle se fonde sur des données juridiques qui furent livrées par la Chancellerie fédérale le 11.12.2003 et correspondent à l'état du jour. Seule leur publication par la Chancellerie fédérale fait foi.

Règlement (RSV 5.15) du 25 mars 1987 sur les stupéfiants LE CONSEIL D ETAT DU CANTON DE VAUD vu l article 34 de la loi fédérale du 3 octobre 1951 sur les stupéfiants (loi fédérale) vu l ordonnance sur les stupéfiants du 4 mars 1952 (ordonnance fédérale) vu la loi du 29 mai 1985 sur la santé publique (LSP) vu les préavis du Département de l intérieur et de la santé publique et du Département de la justice, de la police et des affaires militaires arrête Principes généraux Article premier. Le Département de l intérieur et de la santé publique (ciaprès : le département) exerce les attributions conférées par la législation fédérale à l autorité cantonale, sauf dispositions contraires des lois, arrêtés ou règlements. En particulier a) il accorde les autorisations prévues par les articles 4 et 14 de la loi fédérale ; b) il retire les autorisations de faire le commerce des stupéfiants (art. 12 de la loi fédérale) ; c) il recueille les annonces des cas de dépendance et leur donne la suite qu ils appellent (art. 15 de la loi fédérale) ; d) il procède aux contrôles (art. 16 et 18 de la loi fédérale) ; e) il dénonce au ministère public les infractions à la législation sur les stupéfiants, sous la réserve émanant de l article 15, alinéa 3, de la loi fédérale ; f) il surveille les institutions de traitement de d assistance agréées, sous réserve des compétence du Département de la prévoyance sociale et des assurances ; g) il communique à l Office fédéral de la santé publique les renseignements prévus par l article 18 de l ordonnance fédérale. Art. 2. Sur préavis du département, le Conseil d Etat peut désigner un ou plusieurs contrôleurs des stupéfiants. Art. 3. Lorsqu une infraction à la législation sur les stupéfiants vient à la connaissance de la police judiciaire ou de l autorité répressive et que cette infraction concerne soit une personne exerçant une profession de la santé au sens de l article 74 LSP, soit une personne au bénéfice d une autorisation mentionnée à l article premier, litt. a) du présent règlement, le département doit en être informé sans délai, afin d ordonner ou de demander à l autorité compétente saisie les mesures conservatoires nécessaires. Art. 4. Les demandes d autorisation de fabriquer, de dispenser, d acquérir ou d utiliser des stupéfiants sont adressées au département avec les pièces exigées respectivement par les articles 4 et suivants, 9 ou 10 de l ordonnance fédérale. Les décisions d octroi, de renouvellement ou de retrait d autorisation sont susceptibles de recours au Conseil d Etat, dans les dix jours, par acte motivé adressé en deux exemplaires au département. Art. 5. Tous les documents concernant les stupéfiants (bulletins de livraison, commandes écrites, ordonnances médicales, fiches, etc.) doivent être conservés pendant dix ans. Ils sont présentés sur demande du pharmacien cantonal. Prescription Art. 6. Les médecins et les médecins-vétérinaires prescrivent les stupéfiants sur les formules d ordonnance officielles exclusivement réservées à cet effet. Une ordonnance ne peut mentionner qu un seul stupéfiant (forme, dosage). Art. 7. Seuls les médecins au bénéfice d une autorisation préalable délivrée par le médecin cantonal peuvent prescrire, dispenser et administrer des stupéfiants destinés au traitement des personnes dépendantes. Le département fixe par des directives les conditions et modalités de l autorisation. Art. 8. Il est interdit d exécuter les ordonnances de stupéfiants établies par des médecins et des médecins-vétérinaires pratiquant à l étranger ou non autorisés à pratiquer en Suisse, que ce soit pour leur propre usage ou pour des tiers. Toutefois, les médecins et médecins-vétérinaires français, établis dans les communes limitrophes de la Suisse et qui, en vertu de la convention franco-suisse du 29 mai 1889, sont autorisés à pratiquer dans les communes limitrophes de la France, peuvent utiliser et prescrire les stupéfiants qui leur sont nécessaires dans l exercice de leur profession en Suisse. Ils ne peuvent cependant pas se procurer en Suisse les stupéfiants en emballage pour clinique et doivent s approvisionner uniquement auprès des pharmaciens de la zone frontière. La zone frontière comprend toutes les communes des districts de Nyon et de la Vallée et des cercles de Baulmes, Sainte-Croix et Vallorbe ; en outre toutes les communes des districts de Vevey, de Lavaux, de Lausanne, de Morges, de Rolle et du cercle d Aubonne. Le département adresse aux pharmaciens de la zone frontière immédiate la liste des médecins et des médecinsvétérinaires français autorisés à y pratiquer.

Office fédéral de la santé publique (http://www.bag.admin.ch) Les voyageurs malades peuvent-ils transporter à l étranger des médicaments contenant des stupéfiants Des questions de plus en plus fréquentes sont posées à l Office fédéral de la santé publique (OFSP) au sujet des dispositions légales à respecter lors du transport de médicaments contenant des stupéfiants emportés par des personnes malades qui se rendent à l étranger. Le présent article décrit dans les grandes lignes ce que prévoient les législations des pays de destination de la majorité des voyageurs malades: il doit être utile pour ceux qui préparent un voyage à l étranger. Les dispositions légales concernant le transport de stupéfiants durant des voyages à l étranger figurent à l article 40 de l ordonnance fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotropes (OStup) du 29 mai 1996 (RS 812.121.1). Les données ont été obtenues suite à une enquête réalisée au cours des derniers mois par l OFSP dans tous les pays. Bien que les réponses des pays aient été communiquées sous forme écrite, l OFSP n engage pas sa responsabilité. La présente information est faite à titre indicatif. Voyages de l étranger à destination de la Suisse Les voyageurs malades peuvent importer en Suisse, sans autorisation d importation et pour une durée maximale d un mois, la quantité nécessaire de stupéfiants pour leur traitement. Si leur séjour en Suisse se prolonge au delà d un mois, ils doivent se rendre auprès d un médecin autorisé en Suisse qui pourra prescrire la médication appropriée. Voyages de la Suisse à destination de l étranger Les voyageurs malades peuvent exporter, sans autorisation d exportation et pour une durée maximale d un mois, la quantité de stupéfiants nécessaires à leur traitement. Lors de l exportation, il faut en plus tenir compte des dispositions légales du pays de destination et du (des) pays de transit. Il est tout à fait possible que ces pays exigent des autorisations, ou qu ils limitent la quantité de médicaments pouvant être transportés, ou encore que la durée admise corresponde à des besoins pour une période inférieure à un mois. Limitation du transport de stupéfiants Seul le transport de stupéfiants destinés à un usage médical est admis. En revanche, le transport de stupéfiants prohibés, comme par exemple l héroïne, l ecstasy ou le cannabis, n est pas toléré. Législation applicable aux substances psychotropes En Suisse, le transport de substances psychotropes, comme par exemple le diazépam ou le phénobarbital, n est pas soumis à la législation. La situation à l étranger n est pas nécessairement la même qu en Suisse ; pour cette raison, l OFSP recommande aux voyageurs de s informer préalablement au sujet des dispositions applicables auprès des autorités nationales compétentes des pays de destination et de celles des pays de transit. Transport d autres médicaments L OFSP rend attentif que certains médicaments (stéroïdes, hormones) sont soumis à des mesures de contrôle par les autorités de certains pays. Pour ce type de produits, la prise de renseignement préalable est également recommandée. Dispositions internationales? Bien que les accords de Schengen constituent un premier pas en vue d une unification des dispositions internationales au sujet du transport de stupéfiants par les voyageurs malades, il n existe actuellement pas encore de dispositions harmonisées et valables dans tous les pays. Quelques d entre eux exigent des autorisations d importation, d autres limitent les quantités pouvant être transportées, alors qu une petite minorité d états interdit strictement le transport de stupéfiants. Pour éviter des problèmes, les voyageurs malades doivent choisir d autres destinations que celles situées dans des pays dont la législation restrictive, de sorte à ne pas compromettre la poursuite de leur traitement ou ne pas risquer d autres ennuis. Lorsque des voyageurs malades doivent se rendre impérativement dans un pays dont la législation est très stricte, ils doivent se renseigner préalablement au sujet des possibilités de la prescription d un traitement approprié sur place.

Liste des pays Au cours des dernières années, l OFSP a procédé, auprès des autorités sanitaires compétentes des pays de destination les plus fréquemment visités, à la récolte de renseignement au sujet des dispositions applicables sur le transport de stupéfiants par des voyageurs malades. Les renseignements ont à nouveau été actualisés durant le début de l année. Etant donné que certaines autorités étrangères ne fournissent aucune information, les renseignements ne sont pas complets. Cependant, ceux qui y figurent sont fiables, l OFSP disposant de confirmation écrite à leur propos. La liste alphabétique des pays avec les renseignements correspondants est à disposition sur Internet à l adresse suivante : http://www.swissmedic.ch/archiv/betmaufauslandsreisen-f.html Outre les informations spécifiques concernant chaque pays, les renseignements contiennent en outre les adresses et numéros de téléphone des autorités compétentes pouvant répondre à des questions supplémentaire au sujet du transport de stupéfiants par les voyageurs malades. Celles-ci devraient de préférence être adressées par écrit pour éviter tout malentendu, de même que les réponses de ces autorités. Lesdites autorités compétentes délivrent également des autorisations d importation, lorsque celles-ci sont requises; les demandes doivent être sollicitées suffisamment tôt avant le départ. Autres pays, autres habitudes Même si les dispositions d importations des pays de destination sont dans la plupart des cas clairement fixées, il n est pas exceptionnel que des fonctionnaires chargées de leur application (douaniers, policiers) ne les connaissent pas parfaitement. Pour cette raison, il est vivement recommandé que les patients qui transportent leurs médicaments contenant des stupéfiants soient munis d un certificat médical, ce dernier devant autant que possible être écrit dans la langue nationale du pays de destination. Dans certains pays où des contrôles arbitraires ne sont pas exclus, il est recommandé de solliciter suffisamment tôt avant le départ une autorisation d importation des autorités compétentes et d en disposer sur soi pendant la durée du voyage. Accords de Schengen (Etats membres: Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Espagne, Finlande, France, Grèce, Islande, Italie, Luxembourg, Norvège, Pays-Bas, Portugal et Suède) Dans le cadre des accords de Schengen, les états membres ont harmonisés leurs dispositions concernant le transport de stupéfiants par les voyageurs malades. Bien que la Suisse ne soit pas associée à ces accords, elle collabore avec les états concernés; les dispositions applicables aux propres ressortissant des états membres de ces accords sont en règle générale également applicables aux ressortissants des autres pays, dont les Suisses. Il est cependant expressément souligné que des différences entre les états membres sont possibles, comme l a constaté l OFSP lors de sa récente enquête lui permettant de rassembler les renseignements écrits à ce sujet. Passeport de santé certificat en cas d urgence Un allègement possible peut être apporté aux voyageurs malades qui transportent des stupéfiants ou d autres médicaments par l acquisition d une pièce désignée par "Sanacard". Celle-ci est un passeport international de santé, personnalisé et contient des informations utiles au sujet du traitement de son titulaire et des mesures à prendre en cas d urgence. L éditeur privé de ce document s efforce activement que la Sanacard soit reconnue au niveau international. Etant donné l introduction relativement récente de cette pièce, l OFSP ne dispose pas encore d informations suffisantes au sujet de son acceptation par les autorités étrangères. Le numéro 28/01 du Bulletin de l OFSP contient un article auquel les lecteurs peuvent se rapporter pour obtenir plus d informations au sujet de la Sanacard. Adresse de contact à l OFSP D autres renseignements concernant le transport de stupéfiants par les voyageurs malades peuvent être obtenus auprès de Monsieur Walter Zimmerli Office fédéral de la santé publique Section contrôle et autorisations 3003 Bern E-mail: autorisation.narco@bag.admin.ch Tél.: 031 324 91 88 (matin) Fax: 031 323 88 40 L OFSP souhaite à chacun d agréables vacances.

Transport de stupéfiants pour un usage personnel et un usage médical par les patients en voyage à l'étranger www.swissmedic.ch/betm.asp (dernière mise à jour : 2002) AFRIQUE DU SUD Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 1 mois Remarques: des règles sont applicables à la méthadone qui ne peut pas être obtenue en Afrique du Sud Autorité compétente The Director-General Department of Health Section: Medicine Administration Private Bag X828 Pretoria 0001, Afrique du Sud Tel: + (27) 12-3120000; 12-3120256; 12-3120286 Fax: + (27) 12-3264344; 12-3264382 ALBANIE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 7 jours (stupéfiants); 30 jours (substances psychotropes) Autorité compétente Ministry of Health Department of Pharmacy Tirana Albanie Tél. +355 42-34636 Fax: +355 42-28303 ALGERIE Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Autorité compétente Ministère de la Ssanté et de la Ppopulation Direction de la Ppharmacie 25, rue Laala Abderrahmane Alger Algérie Tel: +(213) 663315 +(213) 653473 Fax: +(213) 653646

ALLEMAGNE Importation: admise Document requis: certificat médical comportant l indication du dosage quotidien prescrit Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Autorité compétente Federal Institute for Drugs and Medical Devices Federal Opium Agency Kurt-Georg-Kieseinger-Allee 3 D-53175 Bonn Tél.: + (49) 2 28-2 07 30 Fax: + (49) 2 28-2 07 52 10 ARGENTINE Pas d informations obtenues. Autorité compétente Administracion Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologia Médica (ANMAT) Departamento de Psicotropicas y Estupefiacientes Av. Caseros 2161 1264 Buenos Aires C.F. Argentine Tél.: +(54) 11-43400800 int. 2571 Fax: +(54) 11-43400853 AUSTRALIE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Remarques: certaines restrictions concernent l importation de produits stéroïdes et de vaccins. Adresse du site Internet fournissant d autres informations: http://www.health.gov.au/tga/docs/html/bringmed/intoaust.ht m Autorité compétente The National Manager Therapeutic Goods Administration Department of Health and Family Services Att.: Treaties and Monitoring Unit Chemicals and Non-Prescription Drug Branch P.O. Box 100 - Woden ACT 2606 Australie Tél.: + (61) 2-62897804 Fax: + (61) 2-62898308

AUTRICHE Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: 30 jours Autorité compétente Federal Ministry of Labour, Health and Social AffairsSocial Securities and Generations Department VII/C/17VII/B/12 Stubenring 1Radezkystrasse 2 1010 Vienna, Austria1013 Vienna, Autriche Tel: + (43) 1-71172469571100-4149 Fax: + (43) 1-714922271100-4385 BAHAMAS Pas d informations obtenues. Autorité compétente Chief Medical Officer Ministry of Health and Environment P.O. Box N-3729 Nassau, Bahamas Tel: +(1242) 3227425 Fax: +(1242) 3227788 BELGIQUE Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: non précisée dans l information fournie par l autorité compétente belge Autorité compétente Service des stupéfiants Inspection générale de la pharmacie Quartier Vésale B-1010 Bruxelles Belgique Tél.: +(32) 2 2104928 Fax: +(32) 2 2106370 BOLIVIE Pas d informations obtenues. Autorité compétente Unidad de Medicamentos y Laboratorio Ministerio de Salud y Prevención Social Plaza del Estudiante s/n 2 piso La Paz, Bolivie Tél.: +(591) 2-375471 int.402 Fax: +(591) 2-392116

BRESIL Pas d informations obtenues. Autorité compétente (stupéfiants) Federal Police Department (DPF) SAS Quadra 6, Lotes 9/10 2 andar Setor de Autarquias Sul CEP 70.070-100 Brasilia-DF, Brésil Tél.: +(55) 61-2247545; 61-3153300 Fax: +(55) 61-3153307 (substances psychotropes) Secretariat of Sanitary Esplanada dos Ministérios Bloco G 9 andar, sala 905 CEP 70-058-900 Brasilia-DF, Brésil Tel: +(55) 61-3152345; 61-3152309 Fax: +(55) 61-2258154 BULGARIE Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: 15 jours (stupéfiants); 30 jours (substances psychotropes) Autorité compétente Ministry of Health National Drug Service 5, "Sveta Nedelja" sq. 1000 Sofia, Bulgarie Tél.: +(359) 2-980 93 06 Fax: +(359) 2-981 06 29

CANADA Importation: admise Document requis: autorisation Durée /quantité admises pour le traitement: 30 jours (stupéfiants) et 90 jours (substances psychotropes). La quantité ne doit pas être supérieure à celle d un emballage originale ou dépasser le nombre de jours passés au Canada multiplié par la posologie journalière. Remarques: en ce qui concerne les stupéfiants, les produits doivent être identifiés (étiquettes du fabriquant ou emballage original) et l importation doit être annoncée spontanément au contrôle de la douane à l arrivée au Canada. La marihuana pour usage médical est explicitement interdite. Autorité compétente Manager Office of Controlled Substances Therapeutic Products Programme Health Canada Address Locator: #3618A Ottawa, Ontario K1A 1B9 Canada Tél.: +(1) 613-9522131 Fax: +(1) 613-9522196 Web: www.hc-sc.gc.ca/hecs-sesc/hecs/dscs.htm CHILI Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Remarques: le certificat médical accompagnant une demande d autorisation doit inclure les informations suivantes: données personnelles concernant le patient, l indication, le dosage, les détails sur le traitement (durée, autres médicaments psychotropes, etc.) Autorité compétente Servicio de Salud Metropolitano Occidente Avda. Alameda No 2429 Santiago, Chili Fax: +56-2-425-8714Instituto de Salud Pública Maraton 1000 Nuñoa Casilla 48 Santiago de Chile, Chile Tel.: +(56) 2-2391105 Fax: +((56) 2-2396960

CHINE Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Dispositions légales: pas d informations obtenues. (en cours de révision) Remarques: en ce qui concerne les stupéfiants, les autorités compétentes chinoises indiquent que leur législation est conforme aux dispositions internationales de l ONU (Convention de 1961 sur les stupéfiants). Autorité compétente State Drug Administration No. 38A, Beilishilu Bejjing, Chine 100810 Tel: +(86) 10-683554848836-3244 Fax: +(86) 10-683366836833-6683 E-mail: sdadcd@public.fhnet.ch.net Hong Kong Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: non limitée Remarques: l autorisation doit pouvoir être présentée sur demande des autorités (douane ou police). Autorité compétente Chief Pharmacist Pharmaceutical Service Department of Health 3/F Public Health Laboratory Centre 382 Nam Cheong Street Kowloon - Hong Kong SAR Tél.: +(852) 2319 8500 Fax: +(852) 283451172834 5117 Macao: Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 30 jours Autorité compétente Pharmaceutical Affairs of Macao Medical and Health Department Av. Sidònio Paris No 49 - Edf. Wa lan MacaoMedical and Health Department Division of Pharmaceutical Affairs P.O. Box 3002 Macao SAR Tél.: +(853) 5983508598 35 25 Fax: + (853) 52401652 40 16

CHYPRE Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Remarques: les demandes d autorisations doivent être sollicitées aux autorités chypriotes au moins un mois avant l arrivée à Chypre. Elles doivent être accompagnées d un certificat médical comportant les indications sur le traitement (dosage et durée prévue). Autorité compétente Pharmaceutical Services Ministry of Health Marcou Dracou 10 1448 Lefkosia, (Nicosia), Chypre Tél.: +(357) 2-40 71 27 Fax: +(357) 2-30 52 55 COLUMBIE Pas d informations obtenues. Autorité compétente Director Fondo Nacional de Estupefacientes Ministerio de Salud Avenida Caracas No. 1-85-Sur Apartado Aereo 33778 Santafé de Bogotá, Colombie Tél.: +(57) 1-3331088; 1-2801263 Fax: +(57) 1-3331088 CÔTE D IVOIRE Pas d informations obtenues. Autorité compétente Ministère de la santé et de la protection sociale Direction des services pharmaceutiques Bureau national des stupéfiants B.P.V. Abidjan, Côte d Ivoire Tél.: +(225) 357313 +(225) 356958 CROATIE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 5 jours Autorité compétente Department of Drugs Ministry of Health Ulica Baruna Trenka 6 10000 Zagreb, Croatie Tél.: +(385) 1-4591333 Fax: +(385) 1-4819362

COSTA RICA Pas d informations obtenues. Autorité compétente Junta de Vigilancia de Drogas Estupefacientes Apdo. 10123-1000 San José, Costa Rica Tél.: +(506) 2232612 +(506) 2216058 Fax: +(506) 2821420 CUBA Pas d informations obtenues. Autorité compétente Administración de Drogas, Estupefacientes y Sicotrópicos Ministerio de Salud Publica Calle 23 e/m y N Vedado Ciudad de La Habana, Cuba Tél.: +(53) 7-320735 Fax: +(53) 7-333299 DANEMARK Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 14 jours Autorité compétente Ministry of Health Holbergsgasse 6 1067 Copenhagen, Danemark Tél.: + (45) 33923360 Fax: + (45) 33931563 EQUATEUR Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Autorité compétente Consejo Nacional de Control de Sustancias Estupefacientes y Psicotropicas (CONSEP), Av. 12 de Octubro No. 1281 y Veintimilla Quito, Equateur Tél.: +(593) 2-506171 Fax: +(593) 2-506068 E-mail: consep@uio.satnet.net

EGYPTE Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: 1 mois Autorité compétente: Central Administration for Pharmaceutical Affairs Stupéfiants Department, Ministry of Health 22 El Falaky Street, Le Caire, Egypte Tél.: + (20) 2-3548902; 2-3545159 Fax: + (20) 2-3542627; 2-3545151 EL SALVADOR Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Autorité compétente Consejo Superior de Salud Pùblica, Paseo General Escalon No. 3551, San Salvador, El Salvador Tél.: + (503) 2453885; 2453886; 2453887; 2983169 Fax: + (503) 2210497; 2453885; 2453886; 2453887; 2983169 ESPAGNE Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues Autorité compétente Jefe, Servicio Restricción de Estupefacientes Ministerio de Sanidad y Consumo C/Príncipe de Vergara 54 E-28006 Madrid, Espagne Tél.: + (34) 91-5752763; 91-5752768; 91-4317654; 91-5764536 Fax: + (34) 91-5931500 ESTONIE Importation: admise Document requis: certificat médical rédigé en anglais / (une autorisation est nécessaire si le séjour se prolonge au delà de 2 semaines ou comporte plus que de 5 préparations) Durée admise pour le traitement: 2 semaines Adresse d un site Internet fournissant d autres infos: http://www.customs.ee/docs/travel/guide_est.shtm; http://www.sam.ee Autorité compétente State Agency of Medicines Bureau of Importation, Export and Stupéfiants Drugs and Substances psychotropes 19 Ravila Street, Tartu 50411Kalevi 4 Tartu 51010, Estonie Tél.: + (372) 7-4765777 374 143 Fax: + (372) 7-4415497 374 152

ETATS-UNIS D AMERIQUE (U.S.A.) Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Remarques: les médicaments doivent être transportés dans leur emballage d origine et une ordonnance munie d un sceau doit pouvoir être présentée. A l arrivée, le patient doit déclarer le transport de ses stupéfiants à la douane et préciser qu ils sont destinés à son usage personnel. Le transport de diacétylmorphine (héroïne) et de flunitrazépam (Rohypnol ), n est pas admis, ces produits étant interdits aux Etats-Unis. Autorité compétente Chief Drug Operations Section Office of Diversion Control Drug Enforcement Administration Washington, C.C. 20537 Etats-Unis d Amérique Tél.: + (1) 202-3077194 Fax: + (1) 202-3078570 FIDJI Pas d informations obtenues. Autorité compétente Permanent Secretary for Health Ministry of Health Department Government Building P.O. Box 2223 Suva, Fidji Tél.: + (679) 306177 Fax: + (679) 306163 FINLANDE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 14 jours Remarques: l importation par voie postale est explicitement interdite. Autorité compétente Senior Pharmaceutical Inspector Department of General Affairs National Agency for Medicines P.O. Box 55 FIN-00301 Helsinki, Finlande Tél.: + (358) 9-47334218 Fax: + (358) 9-47334267

FRANCE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 7, 14 ou 28 jours selon la substance, par exemple 14 jours pour la méthadone) Remarques: il est nécessaire de consulter l autorité française compétente pour obtenir des informations pour le traitement personnel du patient. Autorité compétente Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Unité Sstupéfiants et Psychotropes 143-147, bd Anatole France 93285 Saint Denis Cedex, France Tél. + (33) 1 55 87 335 93; Fax + (33) 1 55 87 35 92 GRECE Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: non précisée dans l information fournie par l autorité compétente grecque Autorité compétente Ministry of Health and Welfare Directorate of Medicines and Pharmacies Division of Stupéfiants Drugs 17 Aristotelous Str. GR-10187 Athens, Grèce Tél.: + (30) 1-5227360; 1-5225301 Fax: + (30) 1-5227360 GUATEMALA Pas d informations obtenues. Autorité compétente Sección de Control de Estupefiacientes, Sicotrópicos, Importationaciones y Exportaciones 11 Ave. A 11-57 zona 7 Ciudad de Guatelmala, Guatemala HAITI Pas d informations obtenues. Autorité compétente Direction générale de la santé publique Palais des Ministères Port-au-Prince Haïti

HONDURAS Pas d informations obtenues. Autorité compétente Sección Control de Estupefacientes y otras Drogas Peligrosas Departamento de Farmacia Edificio Telas Vigil, 3er piso No. 1021 Contiguo Lloyds Bank Tegucigalpa, M.D.C. Honduras, C.A. Tél.: + (504) 2386288 Fax: +(504) 2375343 HONGRIE Importation: admise Document requis: autorisation (uniquement pour les petites quantités et pour les assortiments de premiers secours médicaux). Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Remarques: la demande doit comporter les renseignements suivants: Nom et adresse du médecin traitant Nom du stupéfiant, désignation de la substance active ainsi que son dosage Posologie journalière, quantité globale importée Nom et adresse du patient Numéro du passeport But du séjour en Inde et durée Copie du certificat médical comportant l indication de la durée prévue du traitement Indication médicale, quantité, désignation et dosage du stupéfiant Dates d arrivée et de départ, nombre prévu de jours Autorité compétente Department of Stupéfiants Drugs Ministry of Health Arany János u. 6-8 H-1051 Budapest, Hongrie Tél.: +(36) 1-3325754; 1-2123216 Fax: + (36) 1-3117255

INDE Importation: admise Document requis: autorisation Remarques: la demande doit comporter les renseignements suivants: nom et adresse du patient but du séjour en Inde et durée copie du certificat médical comportant l indication de la durée prévue du traitement indication médicale, quantité, désignation et dosage du stupéfiant désignation du lieu d entrée en Inde numéro de vol, date et heure d arrivée numéro et date d échéance du passeport noms et adresses des personnes de contact en Inde engagement signé que les stupéfiants non utilisés ne seront pas réexportés de l Inde à la fin du séjour. Autorité compétente Stupéfiants Commissioner 19, The Mall Road, Morar Gwalior 474006 Madhya Pradesh, Inde Tél.: +(91) 751-368121; 751-369437 Fax: + (91) 751-368111; 751-368577 ISLANDE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 14 jours pour les patients provenant d un pays non signataire de l accord de Schengen (dont la Suisse) Remarques: en cas de doute, veuillez consulter l autorité compétente mentionnée ci-dessous. L importation de stupéfiants par poste est strictement interdite. Autorité compétente Chief of Pharmaceutical Division Ministry of Health and Social Security Laugavegur 116 150 Reykjavík, Islande Tél.: +(354) 15609700 Fax: +(354) 15519165 E-mail: postur@htr.stjr.is Web: www.ministryofhealth.is/interpro/htr/htr.nsf/pages/lawsandregs0007

INDONESIE Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: pas d information Remarques: la demande d autorisation doit comporter les indications suivantes: recommandations du médecin traitant du pays de provenance nom du médecin responsable de la poursuite du traitement en Indonésie nom, prénom, sexe et âge du patient nom du stupéfiant, désignation de la substance active, grandeur de l emballage, posologie, quantité globale, fabricant, pays d origine, importateur Autorité compétente Director-General for Drug and Food Control Ministry of Health Jalan Percetakan Negara 23 Jakarta 10560 Indonésie Tél.: +(62) 21-4245523 Fax: +(62) 21-4207683 IRLANDE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Remarques: la quantité importée ne peut être supérieure à celle nécessaire au traitement conformément à la posologie indiquée sur le certificat médical. Autorité compétente Department of Health and Children Drugs Division Hawkins House, Hawkins St. Dublin 2, Irlande Tél.: +((353) 1-6354000 Fax: + (353) 1-6354001 ISRAEL Importation: admise Document requis: certificat médical comportant la quantité nécessaire et autorisation établie par les autorités sanitaires du pays de provenance. Durée admise pour le traitement: un mois Autorité compétente The Pharmaceutical Administration Ministry of Health P.O. Box 1176 Jerusalem 91010, Israel Tél.: +(972) 2-705960568 12 12 Fax: + (972) 2-793765672 58 20

ITALIE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 30 jours Autorité compétente Director Central Office of Drugs Ministry of Health Via della Civiltá Romana, 7 I-00144 Rome, Italie Tél.: + (39) 6-59943177 Fax: + (39) 6-59943226 JAMAIQUE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Remarques: avant l arrivée dans le pays, le patient doit informer l autorité compétente de la Jamaïque de l importation prévue, de sorte que les démarches nécessaires puisse être préparée à l avance, en fournissant les documents et indications suivantes: une lettre établie par le médecin traitant et comportant le nom du patient ainsi que le traitement prescrit. une copie de l ordonnance médicale précisant le nom du stupéfiant, son dosage, la posologie et la quantité nécessaire pour la durée du séjour. des précisions au sujet du vol (lieux, dates et heures d arrivée et de départ, numéros de vol) l adresse du patient durant son séjour un numéro de contact, respectivement de fac-similé du médecin traitant et du patient Autorité compétente The Chief Medical Officer Attn: Chief Dangerous Drugs Inspector Pharmaceutical Services DivisionStandards & Regulation Division/Pharmaceutical & Regulatory Affairs Dept. The Old Oceana Complex 2-4 King StreetP.O. Box 472 Kingston Jamaïque, West Indies Tél.: +(1876) 9291928; 9269220, (876) 922-3851, (876) 967-1100-6, EXT. 2035 Fax: + (1876) 9267902 (876) 967-1629

JAPON Importation: admise Document requis: certificat médical en anglais et autorisation. Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Remarques: veuillez adresser votre demande d autorisation à l autorité compétente japonaise au moins un mois avant le début du séjour. L importation de méthadone n est pas admise, étant donné que celle-ci ne être administrée qu aux patients hospitalisés. Les substances psychotropes peuvent être importées en quantité variable. Les informations y relatives sont disponibles auprès de la Division stupéfiants de Swissmedic. Autorité compétente Stupéfiants Division Ministry of Health and Welfare, Japan 1-2-2 Kasumigaseki Chiyoda-ku Tokyo 100-8045 Japon Tél.: +81-3-35031711 ext. 2780, 2784 Fax: +81-3-35010034 KENYA Pas d informations obtenues. Autorité compétente Ministry of Health P.O. Box 30016 Nairobi Kenya Tél.: + (254) 2-717077 Fax: + (254) 2-715239 LETTONIE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 7 jours (stupéfiants); 30 jours (substances psychotropes) Autorité compétente State Agency of Medicines Jersikas Street 15 LV-1003 Riga Léttonie Tél.: + (371) 711 21 80900; 7113961 Fax: + (371) 7112848 E-mail: vza@vza.gov.lv Web: www.vza.gov.lv

LIBYE Pas d informations obtenues. Autorité compétente Stupéfiants Unit Pharmacy Bureau General Secretariat of Health Tripoli, Libye Arab Jamahiriya Tél.: + (218) 81-3608007 LIECHTENSTEIN Dans le cadre des accords douaniers, la législation suisse est applicable pour l importation et l exportation de stupéfiants. Autorité compétente Control Office for Medicines Office for Food Control Postplatz 4 P.O. Box 402 FL-9494 Schaan Tél.: + (4175) 2367311 Fax: + (4175) 2367310 LITUANIE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 7 à 30 jours selon le stupéfiant Remarques: veuillez vous informer vous-même auprès de l autorité compétente susmentionnée sur la quantité admise du stupéfiant nécessaire à votre traitement. Autorité compétente Stupéfiants Commission State Medicine Control Agency Ministry of Health Gedimino av. 27 2600 Vilnius, Lituanie Tel: + (370) 2-616549 Fax: + (370) 2-616549 E-mail: NK.VVKT@VVKT.LT LUXEMBOURG Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 1 mois (dans certains cas spéciaux jusqu à trois mois) Autorité compétente Ministère de la santé 57, boulevard de la Pétrusse L-2935 Luxembourg Tél.: + (352) 4785550 Fax: + (352) 484903

MADAGASCAR Pas d informations obtenues. Autorité compétente Le Directeur des pharmacies et des laboratoires Ministère de la santé B.P. 22 Bis Antananarivo 101 Madagascar Tél.: + (261) 2232300 MALAYSIE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 1 mois Remarques: à l arrivée dans le pays, les stupéfiants destinés à une utilisation médicale doivent être déclarés aux autorités douanières. Internet: http://www.pharmacy.gov.my Autorité compétente Director Pharmaceutical Services Ministry of Health Beg Berkunci No. 924 Pejabat Pos Jalan Sultan Petaling Jaya 46790 Selangor, Malaysie Tél.: + (60) 3-4412958 +603 796 822 00 Fax: +603 796 822 22 MALDIVES Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Remarques: veuillez prendre note que la législation de ce pays est particulièrement stricte et que les infractions sont poursuivies sévèrement. Autorité compétente (pour les stupéfiants:) Stupéfiants Control Board Ghazee Building Ameer Ahmed Magu Malé, Malidves Tél.: + (960) 31240 Fax: + (960) 312057 (pour les substances psychotropes:) Ministry of Health Malé, Malidves Tél.: + (960) 328887 Fax: + (960) 328889

MALTE Importation: admise Document requis: certificat médical (autorisation, si des quantités importantes sont nécessaires) Durée admise pour le traitement: 1 mois Autorité compétente Chief Government Medical Officer Department of Health Palazzo Castellania 15 Merchants Street Valletta CMR 02, Malte Tél.: + (356) 212 240 71 Fax: + (356) 212 428 84 MAROC Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: 1 mois Remarques: la demande d autorisation doit comporter les indications suivantes: nom de marque du stupéfiant et désignation de la substance active, durée du séjour, posologie, quantité globale nom et adresse du médecin traitant en Suisse si nécessaire, nom et adresse du médecin responsable de la poursuite du traitement au Maroc nom, prénom, sexe et âge du patient lieu d entrée au Maroc Autorité compétente Direction du médicament et de la pharmacie Service des stupéfiants Ministère de la santé Rue Lamfaddel Chakaoui B.P. 6206 Rabat, Maroc Tél.: + (212) 7-681930; 7-682289 Fax: + (212) 7-681931

MAURICE (ILE) Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Remarques: la demande d autorisation doit comporter les indications suivantes: certificat médical avec les nom, prénom, sexe et âge du patient numéro de passeport lieu et date d entrée à Maurice, numéro de vol durée du séjour adresse prévue à Maurice nom de marque du stupéfiant et désignation de la substance active, posologie, quantité globale Le médicament doit provenir d une pharmacie et le patient être en tout temps en possession d un exemplaire original de l ordonnance médicale. Les autorités mauritaniennes se réservent le droit de refuser des demandes en cas de doute sur l usage légitime du stupéfiant importé. Elles peuvent également exiger des informations plus détaillées, par exemple sur la thérapie de substitution. Autorité compétente Permanent Secretary Ministry of Health and Quality of Life Emmanuel Anquetil Building, 5 th floor Port-Louis, Maurice Tél.: + (230) 2011912; 201 1334 Fax: + (230) 2087222; 2080376201 3891 E-mail: chpheist@intnet.mu MEXIQUE Importation: admise Document requis: certificat médical (ou autorisation) Durée admise pour le traitement: 1 mois Remarques: la demande doit comporter les informations nécessaires au sujet du stupéfiant (désignation, dosage, présentation, quantité globale nécessaire). Autorité compétente Director General Dirección General de Control de Insumos para la Salud Mariano Escobedo 366 10 Piso Col. Casa Blanca Delegación Miguel Hidalgo C.P. 11590, México, D.F., Mexique Tél.: + (52) 5-2554480; 5-2550565 Fax: + (52) 5-5459526

MONACO Pas d informations obtenues. Autorité compétente Direction de l action sanitaire et sociale 13, rue Emile de Loth MC-980000 Monaco, Monaco Tél.: + (377) 93158310 Fax: + (377) 93158159 MOZAMBIQUE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 30 jours Autorité compétente Pharmaceutical Department Ministry of Health Maputo Mozambique Tél.: + (258) 1-26547 NEPAL Importation: pas admise Remarques: certains stupéfiants, par exemple la méthadone, peuvent être obtenus dans des pharmacies publics ou d hôpitaux, la prescription nécessaire étant faite par un médecin enregistré au Népal. Autorité compétente Joint Secretary Stupéfiants Drugs Control Division Ministry of Health Singhadarbar Kathmandu, Népal Tél.: + (977) 1-229401 Fax: + (977) 1-225156 NOUVELLE- ZELANDE Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: 1 mois Autorité compétente The Director-General of Health Compliance Team Leader New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority (Medsafe) Ministry of Health P.O. Box 5013 Wellington, Nouvelle-Zélande Tél.: + (64) 4-4962000 Fax: + (64) 4-4962229 Web: www.customs.govt.nz/travhome/advice1.htm

NICARAGUA Pas d informations obtenues. Autorité compétente Directora División de Farmacia Ministerio de Salud Doctora Velia Maria Matus Managua Nicaragua Tél.: + (505) 2-897601 Fax: + (505) 2-894401 NORVEGE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 1 semaine (stupéfiants); 1 mois (substances psychotropes) Remarques: en ce qui concerne les traitements contenant des stupéfiants prohibés en Norvège, par exemple les amphétamines ou le méthylphénidate, une autorisation établie par l autorité compétente mentionnée ci-dessous est requise. Autorité compétente Norwegian Medicines Agency Sven Oftedals vei 6 N-0950 Oslo Norvège Tél.: + (478) 22249018 22 89 77 00 Fax: + (47) 22249017 22 89 77 99 E-mail: post@legemiddelverket.no Web: www.legemiddelverket.no (seulement en norvégien) PANAMA Pas d informations obtenues. Autorité compétente Director, Departamento de Farmacia y Drogas Ministerio de Salud Apartado 2048 Panamá 1, Panama Tél.: + (507) 2253232; 2255857; 2273074 Fax: + (507) 2274062; 2270133 PAPOUSIE- NOUVELLE- GUINEE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Remarques: l importation de stupéfiants doit être déclarée à la douane lors de l entrée dans le pays. Autorité compétente National Stupéfiants Bureau P.O. Box 3880 Boroko - Papousie-Nouvelle-Guinée Tél.: + (675) 3253044; 3250190 Fax: + (675) 3258842

PARAGUAY Pas d informations obtenues. Autorité compétente Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social Calle Brasil No. 783 Esquina Fulgencio R. Moreno Asunción Paraguay Tél.: + (595) 21-204601 Fax: + (595) 21-204770 PAYS-BAS Importation: admise (pour les personnes en provenance d un pays-membre de l accord de Schengen) Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: 30 jours Autorité compétente Chief Inspectorate for Health Care Ministry of Health P.O. Box 16119 2500 BC The Hague, Pays-Bas Tél.: + (31) 70-340 64 23 Fax: + (31) 70-340 71 59 PEROU Pas d informations obtenues. Autorité compétente Directora de la Dirección de Drogas Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) Ministerio de Salud Jr. Tizón y Bueno 276 Jesús María Lima 11, Perou Tél.: + (51) 1-4636590 Fax: + (51) 1-4603937 PHILIPPINES Importation: admise Document requis: certificat médical et autorisation Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Remarques: la demande d autorisation doit comporter, outre les renseignements concernant le patient et la thérapie, les dates d arrivée et de départ dans le pays. Le certificat médical doit confirmer que le patient nécessite impérativement le traitement. Internet: http://www.info.com.ph/~danboard/ Autorité compétente Executive Director / Dangerous Drugs Board P.O. Box 3682 Manila, Philippines Tél.: + (63) 2-527321523 Fax: + (63) 2-5273215 E-mail: danboard@info.com.ph

POLOGNE Importation: admise Document requis: certificat médical / autorisation Durée admise pour le traitement: 1 mois (si la durée du séjour est supérieure, une autorisation particulière est requise) Remarques: la demande d autorisation doit être adressée à l ambassade ou à un Consulat de Pologne en Suisse et comporter les indications suivantes: nom de marque du stupéfiant et désignation de la substance active, durée du séjour, posologie, quantité globale nom et adresse du médecin traitant en Suisse si nécessaire, nom et adresse du médecin responsable de la poursuite du traitement au Maroc nom, prénom, sexe et âge du patient date d arrivée en Pologne Une copie de l autorisation doit parvenir aux autorités polonaises au moins une semaine avant l arrivée en Pologne. Autorité compétente Pharmacy Department Ministry of Health and Social Welfare Ul. Miodowa 15 PL-00952 Warsaw, Pologne Tél.: + (48) 22-8262721; 22-6349272 Fax: + (48) 22-8314354; 22-8315585 PORTUGAL Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 1 mois Autorité compétente National Institute for Pharmacy and Medicament (INFARMED) Ministry of Health Parque de Saúde de Lisboa Av. Do Brasil, 53 1794-004 Lisbon, Portugal Tél.: + (351) 1-798 7100 Fax: + (351) 1-795 9116 REPUBLIQUE DE COREE Pas d informations obtenues. Autorité compétente Director Stupéfiants Control Division Korea Food and Drug Administration 5, Nikbun-Dong Eunpyung-ku Seoul 122-704, République de Corée Tél.: + (82) 2-3801855 Fax: + (82) 2-3548620

REPUBLIQUE DOMINICAINE Pas d informations obtenues. Autorité compétente Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) División de Drogas y Farmacias Av. San Cristobal Esquina Tiradentes Santo Domingo, République dominicaine Tél.: + (1809) 5413121 Fax: + (1809) 5472843 REPUBLIQUE TCHEQUE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 30 jours Remarques: pour l importation de stupéfiants destinés à un traitement de substitution, par exemple la méthadone, il faut solliciter auprès des autorités de la République tchèque un certificat permettant à son titulaire d être en possession de ces produits. Autorité compétente Inspectorate of Stupéfiants Drugs and Substances psychotropes Ministry of Health Palackého nam. c.4 12801 Prague 2, République tchèque Tél.: + (420) 2-24972710; 2-24916020 Fax: + (420) 2-24915979 ROYAUME UNI DE GRANDE- BRETAGNE Importation: admise pour autant qu elle soit faite directement par la personne concernée Document requis: certificat médical (quantité limitée); autorisation Durée admise pour le traitement: pas au delà de 3 mois Remarques: il est nécessaire de consulter l autorité du Royaume Uni de Grande-Bretagne pour obtenir des informations pour votre traitement personnel. Autorité compétente Home Office Action Against Drugs Unit Room 239, 50 Queen Anne s Gate London SW1H 9AT, Royaume Uni de Grande Bretagne Tél.: + (44) 171-2733627; 171-2733126 +44 207 273 38 55; +44 207 273 34 75 Fax: +44 207 273 21 57 E-mail: licensing_enquiry.aadu@homeoffice.gsi.gov.ukfax: + (44) 171-2732671; 171-2732157

ROUMANIE Pas d informations obtenues. Autorité compétente Ministère de la santé Direction pharmaceutique Rue du Ministère 1-3 Sector 1 Bucarest, Roumanie Tél.: + (40) 1-3104966 Fax: + (40) 1-3104966 RUSSIE Pas d informations obtenues. Autorité compétente Standing Committee on Stupéfiants Control Ministry of Health Gagarinsky pereulok dom 20 121879 Moscow, Fédération de Russie Tél.: + (7) 095-2413701 Fax: + (7) 095-2413300 SUEDE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 5 jours (stupéfiants); 3 mois (substances psychotropes) Internet: http://www.info.com.ph/~danboard/ Autorité compétente Medical Products Agency P.O. Box 26 S-75103 Uppsala, Suède Tél.: + (46) 18-174600 Fax: + (46) 18-548566 SENEGAL Pas d informations obtenues. Autorité compétente Directeur, Direction de la pharmacie Ministère de la santé publique B.O. 6150 Dakar Sénégal Tél.: + (221) 224470

SEYCHELLES Pas d informations obtenues. Autorité compétente Commissioner of Health Services Ministry of Health P.O. Box 52 Victoria Hospital Mahé, Seychelles Tél.: + (248) 388000 Fax: + (248) 224792 E-Mail: mohchs@seychelles.net SIERRA LEONE Pas d informations obtenues. Autorité compétente Chariman Pharmacy Board / Government Medical Stores New England Ville Freetown, Sierra Leone Tél.: + (232) 240298; 240489 Fax: + (232) 242253 SINGAPOUR Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Remarques: la demande doit être adressée par fac-similé ou message électronique à l autorité compétente mentionnée cidessous, au moins dix jours avant l arrivée prévue, et comporter les renseignements suivants: nom et adresse du patient durée du séjour diagnostic médical et certificat médical confirmant que le patient nécessite impérativement le traitement indiquant que comportant l indication de la durée prévue du traitement nom du stupéfiant, désignation de la substance active, posologie et quantité globale du stupéfiant numéro de vol, date et heure d arrivée numéro et date d échéance du passeport nom et adresse des personnes de contact en Inde engagement signé que les stupéfiants non utilisés ne seront pas réexportés de l Inde à la fin du séjour. Veuillez consulter le site Internet pour des informations détaillées. Autorité compétentechief Pharmacist National Pharmaceutical Administration Ministry of Health Division of Manufacturing and Quality Audit Centre for Pharmaceutical Administration Health Sciences Authority No. 2 Jalan Bukit Merah Singapour 169547 Tel: +65 632 555 94 or +65 632 556 33 Fax: +65 632 556 50 E-mail: hsa_info@hsa.gov.sg Web: www.hsa.gov.sg/hsa/cpa/cpa_information_consumertips.htm

SLOVENIE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: durée du séjour Autorité compétente Ministry of Health Stefanova 5 SLO-1000 Ljubljana, Slovénie Tél.: + (386) 61-1786001 Fax: + (386) 61-1786058 Web: www.sigov.si/mz/ SLOVAQUIE Importation: admise Document requis: certificat médical Durée admise pour le traitement: 7 jours (stupéfiants); 30 jours (substances psychotropes) Zuständige Beörde Ministry of Health Department of Pharmacy Limbová ul.w P.O. Box 52 SK-830 07 Bratislava 37, Slovaquie Tél.: + (421) 54777993 Fax: + (421) 54776048 SRI LANKA Pas d informations obtenues. Autorité compétente (pour les stupéfiants) Medical Supplies Division 357, Deans Road Colombo 10, Sri Lanka Tél.: + (94) 1-694111 Fax: + (94) 1-697096 (pour les substances psychotropes) Cosmetics Drugs and Devices Authority Ministry of Health 120, Norris Canal Road Colombo 10, Sri Lanka Tél.: + (94) 695173 Fax: + (94) 689704

THAILANDE Importation: admise (selon les tableaux II, III and IV des listes thaïlandaises des stupéfiants. Une copie de ces listes est obtenable chez Swissmedic. Document requis: certificat médical (autorisation, par exemple pour la méthadone) Durée admise pour le traitement: 30 jours Remarques: pour des substances spécifiques telle la méthadone, une autorisation doit être demandée au Consulat général thaïlandais. La demande doit contenir les informations suivantes : l adresse du médecin traitant un certificat médical établi en anglais comportant le nom du patient ainsi que le traitement prescrit le nom du stupéfiant, son dosage, la posologie et la quantité nécessaire pour la durée du séjour. les dates d arrivée et de départ Durant le voyage, le patient doit en tout temps pouvoir présenter l autorisation. Autorité compétente Secretary-General Food and Drug Administration Ministry of Public Health Tiwanond Road Nonthaburi Province 11000, Thaïlande Tél.: + (66) 2-59073451 Fax: + (66) 2-5908471 TUNISIE Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Remarques: la demande doit comporter un certificat médical indiquant nom et prénom du patient nom de marque du stupéfiant et désignation de la substance active date d arrivée en Tunisie L importation de stupéfiants destinés à des traitements de substitution, par exemple la méthadone, est explicitement interdite. Autorité compétente Direction de la pharmacie et du médicament Ministère de la santé 31, rue Khartoum Tunis, Tunisie Tél.: +(216) 1-795250; 1-796824 Fax: + (216) 1-797816; 1-795250

TURQUIE Importation: admise Document requis: autorisation Durée admise pour le traitement: pas d informations obtenues. Remarques: la méthadone n est pas permis en Turquie. La législation est actuellement sous révision. Autorité compétente General Directorate of Pharmaceuticals Department of Stupéfiants Drugs and Substances psychotropes Ministry of Health Ankara, Turquie Tél.: + (90) 312-2302794 Fax: + (90) 312-2301610 URUGUAY Pas d informations obtenues. Autorité compétente Division Control Medicamentos y Afines (DICOMEA) Sector Fiscalización de Estupefacientes y Psycotrópicos Ministerio de Salud Pública 18 de Julio 1892 Piso 3, Oficina 318 Montevideo, Uruguay Tél.: + (598) 2-4006407 Fax: + (598) 2-4015891 VENEZUELA Pas d informations obtenues. Autorité compétente (Pour les stupéfiants) Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) Dirección de Drogas y Cosmeticos Av. Baralt, Centro Simón Bolívar Edif. Surk, Piso 3, Oficina 325 Caracas 1010, Venezuela Tél.: + (58) 2-4823926; 2-4849471; 2-4822393 Fax: + (58) 2-4822393 (Pour les substances psychotropes) Ministerio de Industria y Comercio Dirección de competitividad Av. Libertador Centro Comercial los Cedros, piso 2 Caracas, Venezuela Tel: + (58) 2-5310026; 2-731369

DEPARTEMENT DE LA SANTE ET DE L ACT ION SOCIALE Service de la santé publique Rue Cité-Devant 11 1014 Lausanne Tél.: (021) 316 42 00 Fax: (021) 316 42 72 Directives du Médecin cantonal concernant la prescription, la dispensation et l'administration des stupéfiants destinés à la prise en charge de personnes dépendantes du 29 mars 2000 1. Bases légales Loi fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotropes du 3 octobre 1951 (RS 812.121) Règlement du 25 mars 1987 sur les stupéfiants (RSV 5.l5) (ci-après : le règlement). 2. Principes La prise en charge des personnes dépendantes au moyen de stupéfiants et substances assimilées, au sens des articles premier et 15a al. 5 de la Loi fédérale sur les stupéfiants, est soumise à l'autorisation préalable du Médecin cantonal, conformément au règlement. Les médecins qui désirent assumer une telle prise en charge annoncent nommément chaque patient au Médecin cantonal, en utilisant les formulaires mis à disposition par le Service de la santé publique, et requièrent l'autorisation prévue par le règlement. Il est rappelé que le Médecin cantonal et ses collaborateurs sont soumis au secret médical et au secret de fonction. Si le médecin reprend une cure chez un patient suivi auparavant par un confrère, il prend contact avec ce dernier pour bénéficier de son expérience du cas et mentionne ce contact dans la demande d autorisation. S agissant de données médicales, pharmacologiques ou pratiques non traitées dans les présentes directives, on peut se référer au «Rapport sur la méthadone» publié par la Commission fédérale des stupéfiants (décembre 1995) et aux autres textes mentionnés à la fin du présent document. 3. Modalités d'autorisation et renouvellement La première autorisation accordée par le Médecin cantonal est délivrée pour une durée de six mois au maximum. A son échéance, le médecin traitant adresse au Médecin cantonal un rapport sur l évolution de la situation, assorti d une nouvelle demande s il y a lieu. Sur la base des indications reçues, l'autorisation sera renouvelée par périodes de six mois en principe (dans des cas particuliers, cette période peut être allongée). La fin d un traitement est annoncée sans délai au Médecin cantonal. Le médecin à qui une autorisation est refusée peut demander au Médecin cantonal de réexaminer cette décision, qui est alors discutée avec un spécialiste expérimenté.

4. Prise du produit La prise de stupéfiants destinés au traitement des personnes dépendantes doit dans la première partie de la cure se faire lors d un contact quotidien (sauf weekends). La substance est absorbée chez le praticien ou dans une pharmacie sous la responsabilité du médecin/pharmacien, ou exceptionnellement dans un autre endroit sous une supervision appropriée. Dans les cures à long terme, compte tenu de contrôles adéquats et en fonction de l expérience du médecin traitant, ce dernier peut espacer les prises de stupéfiants et remettre, ou faire remettre par la pharmacie, à la personne dépendante, en plus de la dose absorbée immédiatement, la dose prescrite pour un ou deux jours supplémentaires, exceptionnellement une semaine ou plus. Les critères principaux d une évolution favorable qui permet l espacement des prises sont : a) La rupture avec le milieu de la drogue b) Des contrôles d'urine négatifs c) La réinsertion socio-professionnelle. 5. Méthadone - Prescription en sirop à 2,5 o/oo ou en solution de méthadone 1% FH La prescription se fera sous forme liquide. Pour obtenir une unité de doctrine et éviter des confusions, elle sera administrée de routine sous forme de sirop à 2,5 o/oo (poids/volume) (1cc de sirop = 2,5 mg de méthadone HCl; 4cc = 10 mg de méthadone HCl; 10 cc = 25 mg de méthadone HCl), ou de solution de méthadone 1% FH mélangée à un liquide approprié avant l'administration (1cc de solution FH = 10 mg de méthadone HCl). Il est recommandé de fournir la méthadone dans des flacons de sécurité et étiquetés avec l indication du contenu. Les médecins sont requis de ne pas prescrire de comprimés, qui peuvent faire l'objet d'usage dangereux (injection après dilution dans l'eau) ni, a fortiori, d'ampoules. Exceptionnellement néanmoins, l'utilisation de comprimés peut être admise (problème de vomissements avec le sirop, vacances dans certains environnements). Une dérogation est alors demandée au Médecin cantonal et les conditions de sécurité de l usage renforcées. 6. Dose de méthadone La dose de méthadone doit être adaptée par le praticien à la situation clinique. Pour ne pas prendre de risque de surdose lors de l'initiation de la cure, la première dose ne dépassera pas 30mg (soit 12cc de méthadone 2,5 o/oo sirop). Cette première dose peut être complétée après un délai minimal de 4 heures, délai qui permet de constater l'absence d'effets euphorisants et sédatifs et l'éventuelle résurgence de symptômes de manque. Il convient de se rappeler que la demi-vie de la méthadone se situe entre 20 et 40 heures habituellement et que l'état d'équilibre n'est atteint de ce fait qu'après 5 à 8 jours. Dès lors, il ne faut pas procéder à des augmentations de doses trop rapides et nombreuses; on risque sinon d'avoir un effet cumulatif qui ne s'exprimera qu'après quelques jours seulement. La dose de maintenance se situe habituellement entre 20 et 100 mg par jour. Elle doit permettre au patient de ne plus être en état de manque, ni de ressentir un besoin de consommation impérieux d'opiacés. Elle est à trouver de façon individualisée chez chaque patient. L augmentation de la dose peut aider les non-abstinents à le devenir à long terme; les travaux scientifiques ont montré que les patients recevant plus de 60 mg par jour atteignent plus facilement l abstinence que ceux recevant une dose inférieure. Le cas échéant, le recours à des doses supérieures à 120 mg par jour doit reposer sur l avis d un spécialiste et sur des analyses appropriées (démontrant par exemple un caractère de métaboliseur rapide). Plus la dose quotidienne est élevée, plus importantes seront les mesures de prudence et de sécurité concernant la prise

7. Vacances En début de cure, lorsque la dose est élevée, il est recommandé que les vacances soient prises en Suisse, ce qui permet, soit à la pharmacie d envoyer périodiquement la méthadone au lieu de vacances, soit de trouver un arrangement localement avec un médecin ou une pharmacie. Si un séjour à l étranger est prévu, on se référera utilement au document «Transport de stupéfiants et de substances psychotropes» publié dans le Bulletin de l OFSP, 30 juin 1997, p. 4-8 (inclus au Classeur «Abus de substances» de l AVMCT, cf. référence à la fin de ces directives). La remise de méthadone pour des vacances à l étranger ne peut excéder un mois et la quantité totale emportée ne peut excéder 2'000 mg, sauf circonstances exceptionnelles et motivées. Elle se fera sous une forme galénique permettant une conservation adéquate (suppositoires par exemple). Sauf exception qui doit faire l objet d une demande préalable au Médecin cantonal, on ne remettra pas de comprimés. Toute remise envisagée de plus de 750 mg de méthadone pour raison de vacances doit faire l objet d une demande au Médecin cantonal au moins 10 jours avant le départ. 8. Buprénorphine La prescription de buprénorphine (Temgesic, Subutex ) à des patients dépendants est possible sans autorisation particulière pour une durée maximum de quatre semaines. Au delà, une autorisation doit être demandée au Médecin cantonal, comme pour la méthadone. 9. Autres produits psychotropes Les médecins sont rendus attentifs aux problèmes soulevés par la polytoxicomanie, devenue particulièrement fréquente. Les patients seront précisément avertis en début de cure des risques de cumuler la prise de méthadone avec celle d'héroïne et surtout d'autres substances sédatives, notamment les benzodiazépines et l'alcool (risque de surdose). Si un patient y est dépendant, une substitution et une prévention du syndrome de sevrage lié à l'arrêt de ces sédatifs (benzodiazépines, alcool) doivent être effectuées, y compris pour éviter l'automédication incontrôlée du patient. Le praticien peu expérimenté recourra aux conseils d'un médecin de référence ou hospitalisera le patient. Dans tous les cas, il est recommandable d'utiliser des doses modérées ou moyennes de benzodiazépines à demi-vie longue. La prescription de benzodiazépines doit être prudente (des effets de potentialisation peuvent conduire à la surdose, voire au décès). Elle est réservée aux seuls patients présentant une dépendance à ces produits. Le cas échéant, la remise de benzodiazépines se fait de façon contrôlée analogue à celle de la méthadone. On évitera la prescription des produits les plus addictogènes tels que le flunitrazépam (Rohypnol ) et la métaqualone (Toquilone ). De façon générale, ces substances ne seront prescrites que de manière très restrictive à des adolescents et jeunes adultes. Il convient aussi de limiter les prescriptions de benzodiazépines à demi-vie courte (par ex. Dormicum ). Sauf raison spécifique (par exemple sida), d'autres opiacés et dérivés opiacés (codéine,...) ne peuvent être prescrits. 10. Livraison par les pharmaciens Les médecins, pour la satisfaction de leurs besoins en stupéfiants destinés au traitement des personnes dépendantes, s adressent aux pharmaciens. Les pharmaciens livrent au cabinet des médecins, les intermédiaires ne sont pas tolérés. Sous réserve des chiffres 4 et 7, le pharmacien ne dispensera en aucun cas des stupéfiants à la personne dépendante elle-même, ou à un tiers pour des personnes dépendantes.

11. Contrôle de l'abstinence L'évaluation de l'abstinence est intimement liée à la prise en charge thérapeutique dans les cures à la méthadone. La recherche d'opiacés dans les urines (ou d'autres liquides biologiques comme la salive) pour confirmer l abstinence contribue efficacement à cette évaluation, qui repose aussi sur les éléments cliniques et relationnels. Le médecin doit établir des conditions optimales de réalisation de tels contrôles afin de limiter les risques de fraude. Une évaluation de l'abstinence sera effectuée une fois par semaine jusqu'à la stabilisation de la situation. Par la suite son espacement peut se faire selon l'appréciation du praticien, qui prendra le cas échéant l'avis d'un spécialiste. L'évaluation de l'abstinence, et la recherche dans les urines d'autres substances que des opiacés, seront adaptées à chaque cas en fonction du risque connu ou à craindre de polytoxicomanie. Les déterminations à prendre en cas de contrôles insatisfaisants, y compris cessation (progressive) de la cure le cas échéant, sont de la responsabilité du médecin traitant, qui pourra s en référer au Médecin cantonal. 12. Prise en charge médico-psychologique et sociale La dispensation de la méthadone ne constitue qu'un aspect du traitement. Le praticien doit assurer une prise en charge psychologique de son patient, sur la base d'entretiens qui doivent au départ être hebdomadaires au moins (rythme qui peut être allégé s'il existe concomitamment une autre prise en charge psychologique). Le praticien veille à ce que s'établisse une collaboration avec les intervenants sociaux dans tous les cas où la situation du patient le justifie. 13. Durée et terme de la cure de méthadone Si le praticien reste libre de mettre un terme à la cure de son patient en raison de comportements inacceptables (violence, vol...) ou de manque de collaboration (rendez-vous manqués, indiscipline, désintérêt), il convient toutefois de le faire dans des conditions qui ne soient pas brutales, mais par un sevrage ambulatoire progressif, une hospitalisation pour sevrage ou le transfert chez un autre thérapeute. Les évaluations scientifiques montrent que les patients sous méthadone mettent parfois un ou deux ans pour devenir tout à fait abstinents, la durée de la cure est donc un aspect important. Il n'est pas recommandable d y mettre trop rapidement un terme au risque d'entretenir des cycles de cures courtes répétées. La baisse progressive et lente, voire très lente, de la dose de méthadone est entreprise chez des patients bien stabilisés sur le plan de l'abstinence et sur le plan psychosocial. L expérience montre clairement que, si cela n'est pas le cas, on aboutit souvent à une rechute. Lorsque le médecin rencontre des difficultés avec un patient qui ne parvient pas à l abstinence, il recherche toute collaboration utile avant de décider l'arrêt de la cure (interventions sociales, conseils auprès de spécialistes). En cas de changement de thérapeute, le nouveau médecin traitant doit bénéficier de l expérience de l ancien prescripteur. 14. Formation continue des praticiens prenant en charge des toxicomanes Il est demandé et attendu des praticiens qui prennent en charge des patients dépendants de participer régulièrement à des activités de formation continue. Il s agit notamment du Programme de prévention et perfectionnement des médecins dans le domaine de la toxicomanie (PPMT) et d autres activités sous l égide de la Division d abus de substances.

15. Pharmaciens Les pharmaciens envoient le dernier jour de chaque mois au Service de la santé publique (Contrôle des stupéfiants) les ordonnances médicales de stupéfiants destinées au traitement des personnes dépendantes. 16. Toxicomanie et permis de conduire Selon l art. 31 al. 2 de la Loi fédérale sur la circulation routière (LCR), quiconque est pris de boisson, surmené ou n est pas en mesure, pour d autres raisons, de conduire un véhicule, est tenu de s en abstenir. La prescription de produits de substitution peut altérer la capacité de conduire (tolérance individuelle) et représente en même temps une condition à la réalisation de l abstinence de stupéfiants nécessaire à l aptitude à conduire. Le médecin doit au minimum mettre en garde son patient concernant la capacité de conduire, en tenant compte de la tolérance de la personne au traitement de substitution. Il peut, selon l art. 14 al. 4 LCR, signaler au Médecin cantonal une personne qui n est pas capable de conduire avec sûreté un véhicule automobile. 17. Ces directives remplacent les directives du Département de l intérieur et de la santé publique du 1 er octobre 1981. Elles entrent immédiatement en vigueur. Dr Jean Martin Médecin cantonal Références principales : Commission fédérale des stupéfiants. Rapport sur la méthadone, Berne : Office fédéral de la santé publique, décembre 1995. Association vaudoise des médecins concernés par la toxicodépendance (AVMCT). Classeur «Abus de substances», 1999. G. Bertschy. Pratique des traitements à la méthadone. Paris : Masson, 1995.

DEPARTEMENT DE LA SANTE ET DE L ACT ION SOCIALE Service de la santé publique Rue Cité-Devant 11 1014 Lausanne Tél.: (021) 316 42 00 Fax: (021) 316 42 72 Principes concernant la remise du matériel d'injection stérile aux personnes toxicodépendantes. La politique promue en Suisse concernant les drogues illégales prévoit quatre piliers: la prévention, la thérapie, la réduction des risques/aide à la survie et la répression. La remise de matériel d'injection stérile entre dans le cadre de la réduction des risques, au même titre que l accueil dans les centres à bas seuil, les soins primaires, parfois le logement. Cette mesure est efficace pour la lutte contre de graves maladies transmissibles (VIH/sida, hépatites B et C) et, à ce titre, conforme à une politique cohérente en matière de santé publique. Dans sa séance du 18 décembre 2000, le Conseil d'etat vaudois a pris acte du Concept cantonal en la matière, élaboré par le Service de la santé publique et Rel'ier, et a prévu un financement. Les principes d'application et la procédure ci-dessous ont un caractère obligatoire pour les institutions qui bénéficient d'un soutien financier pour l'achat de matériel stérile. Afin de rendre le matériel stérile accessible sur l'ensemble du territoire vaudois, d'unifier les pratiques, d'améliorer la récupération de seringues usagées et de permettre une évaluation, aspects soulignés par le Concept cantonal, les éléments suivants doivent être garantis : Le message qui accompagne la remise de matériel vise à créer, à terme, une relation dans l'optique de la diminution progressive de la consommation. Il doit inclure la prévention sanitaire (hygiène d'injection, soins nécessaires, retour du matériel usagé), l'incitation à modifier les habitudes de consommation (injection) au profit de modalités moins dangereuses et le rappel de l'offre en traitements. Les intervenants jugent de l'adéquation de ce message aux situations personnelles rencontrées sur le terrain. Les seringues sont remises gratuitement par échange contre des seringues usagées, selon le principe de n + 2 (soit nombre de seringues usagées rendues + 2 (si nécessaire) = nombre de seringues stériles données). Tous les intervenants remettant du matériel stérile doivent suivre une formation et/ou un perfectionnement qui sera organisé périodiquement par le Service de la santé publique et Rel'ier. Les personnes remettant du matériel stérile doivent bénéficier de la supervision de leur institution. Les intervenants isolés (dans le sens qu'ils ne dépendent pas d'une institution spécialisée) doivent se mettre en lien avec institution spécialisée dans le domaine des toxicodépendances afin de bénéficier de l'expérience d'une personne de référence. Tous les partenaires participent à la statistique cantonale et à l'évaluation, organisées par l'institut universitaire de médecine sociale et préventive. Une coordination, organisée par le Service de la santé publique et Rel'ier, sera mise sur pied afin d'organiser des rencontres annuelles. Ces rencontres permettront d'aborder les problèmes rencontrés, de favoriser une offre homogène de matériel, d'enregistrer les propositions, de rechercher le consensus, de présenter les évaluations.

La collaboration avec l'ensemble des partenaires médico-sociaux doit être maintenue et le cas échéant renforcée. On pense particulièrement aux pharmaciens, centres médico-sociaux, institutions concernées, commissions drogue régionales. Pour rappel : les services de police ne confisquent plus les seringues (ni stériles, ni usagées). Modalités concrètes Les directions d'institutions qui souhaitent remettre gratuitement du matériel stérile en font la demande auprès du Médecin cantonal, Service de la santé publique, Rue Cité-Devant 11, 1014 Lausanne. Cette demande comprend le nom de la personne qui se porte garante du respect des présents Principes et de celles qui remettent le matériel. En principe, les commandes de matériel seront centralisées afin de profiter des prix de gros. Le Service de la santé publique exerce un contrôle quant aux prix et aux quantités délivrées aux institutions. Les difficultés éventuelles rencontrées sont soumises à l'attention du Médecin cantonal (sans préjudice d'autres démarches qui pourraient être nécessaires vis-à-vis de la direction de l'institution ou d'autres instances). Ce document remplace les Principes du 20 mars 1996. Le Médecin cantonal, Dr Jean Martin Lausanne, le 1 er février 2001

DEPARTEMENT DE LA SANTE ET DE L ACT ION SOCIALE Service de la santé publique Rue Cité-Devant 11 1014 Lausanne Tél.: (021) 316 42 00 Fax: (021) 316 42 72 Dossier suivi par : A.-S. Fontannaz (A rappeler dans chaque correspondance) N. Réf. : ASF/304.17 V. Réf. : Affaire traitée par : Numéro de dossier : Lausanne, le 16 juin 1999 Aux médecins Aux pharmaciens Aux directions médicales des établissements sanitaires du Canton de Vaud La prescription de Rohypnol, Toquilone et Toquilone compositum doit obligatoirement se faire sur carnet à souches dès le 1er juillet 1999 Madame, Monsieur, cher Confrère, Rohypnol et Toquilone sont des médicaments psychotropes soumis à la loi fédérale sur les stupéfiants, mais actuellement prescrits sur une formule d ordonnance normale. Leur consommation abusive, résultant de prescriptions inadéquates, vols et falsifications d ordonnances, conduit à certains comportements imprévisibles et violents préjudiciables au consommateur et à son entourage. C est un problème de santé publique, signalé depuis 1994 en Suisse et en Europe. Il n est pas envisagé à ce stade de restreindre l accès à ces produits au plan national. Notre département a donc décidé d appliquer l art. 68, al. 6, de l Ordonnance du 29 mai 1996 sur les stupéfiants et les substances psychotropes (RS 812.121.1), qui dispose que les cantons peuvent prendre sur leur territoire des mesures plus sévères que celles prévues dans l ordonnance citée, en cas d usage abusif de stupéfiants. Seule l obligation de prescrire Rohypnol et Toquilone sur carnet à souches officiel, quasi infalsifiable, peut diminuer l accessibilité aux produits et leur consommation abusive néfaste. La Commission cantonale de prévention et de lutte contre la toxicomanie, ainsi que les groupes professionnels concernés, ont donné un préavis favorable à cette mesure. Vous recevez en annexe la décision du 10 juin 1999 du Chef du département de la santé et de l action sociale. Dès le 1er juillet 1999, la prescription de flunitrazépam (Rohypnol ) et de méthaqualone (Toquilone et Toquilone compositum ) est faite obligatoirement sur carnet officiel à souches. La dispensation de ces médicaments intervient uniquement sur présentation d une ordonnance à souches. Le Canton de Genève appliquera la même mesure dès le 1er juillet 1999. Fribourg et Valais envisagent de le faire aussi. A l attention des médecins, il est rappelé que les carnets à souches sont envoyés sur commande écrite adressée au Secrétariat du Secteur médical du Service de la santé publique (adresse ci-dessus). Pour les établissements sanitaires, nous prions les directions médicales d informer les médecins de leur établissement. Aux pharmaciens, nous demandons d envoyer à la fin des mois de juillet, août et septembre 1999 toutes les ordonnances originales pour ces médicaments au pharmacien cantonal. Dès octobre 1999, il est requis de conserver les ordonnances originales à la pharmacie et les envoyer sur demande du pharmacien cantonal. Ces ordonnances ne seront en principe pas renvoyées car un double, utilisé pour les factures, accompagne systématiquement l original remis au pharmacien. L inscription dans l ordonnancier, ainsi que la tenue du livre de magasin ne sont pas nécessaires. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, cher Confrère, nos remerciements pour votre collaboration et nos meilleurs sentiments. Dr Jean Martin Médecin cantonal Anne-Sylvie Fontannaz Pharmacien cantonal Annexe : décision du 10 juin 1999 du Chef du département de la santé et de l action sociale

D EPARTEMENT DE LA SANTE ET DE L ACTION SOCIALE Décision du 10 juin 1999 Réf: ASF/304.17 Prescription de flunitrazépam (Rohypnol ) et méthaqualone (Toquilone et Toquilone compositum ) sur carnet à souches officiel Considérant que les médicaments mentionnés en titre font l objet de consommation abusive avérée qu ils ont des effets psychotropes puissants pouvant conduire entre autres à des comportements imprévisibles et violents préjudiciables aux consommateurs et à leur entourage que les vols et falsifications d ordonnances se multiplient que les recommandations du médecin cantonal et des spécialistes du traitement des toxicomanes ne diminuent pas suffisamment leur prescription qu une décision de restreindre l accès aux produits au plan national n est pas envisagée à ce jour que le flunitrazépam et la méthaqualone sont soumis à la législation fédérale sur les stupéfiants, et vu l art. 68, al. 6, de l Ordonnance du 29 mai 1996 sur les stupéfiants et les substances psychotropes (RS 812.121.1) l art. 1 er du règlement du 25 mars 1987 sur les stupéfiants (RSV 5.15) les préavis favorables de la Commission cantonale de prévention et de lutte contre la toxicomanie et des groupes professionnels concernés, le Chef du département de la santé et de l action sociale décide que la prescription de flunitrazépam (Rohypnol ) et de méthaqualone (Toquilone et Toquilone compositum ) est faite obligatoirement et uniquement sur carnet officiel à souches numérotées dès le 1er juillet 1999 que la dispensation de flunitrazépam (Rohypnol ) et de méthaqualone (Toquilone et Toquilone compositum ) intervient uniquement sur présentation d une ordonnance à souches, indépendamment du domicile du médecin (canton, autres cantons, zone frontière ou pays étranger) dès le 1 er juillet 1999 que toutes les ordonnances originales pour ces médicaments sont envoyées chaque mois au pharmacien cantonal pendant trois mois dès juillet 1999 et ensuite sur sa demande. Le chef du département, Charles-Louis Rochat Destinataires: médecins, pharmaciens et établissements sanitaires du Canton de Vaud Communication pour information à: Office fédéral de la santé publique Office intercantonal de contrôle des médicaments Médecins et pharmaciens cantonaux de Suisse

DEPARTEMENT DE LA SANTE ET DE L ACTION SOCIALE Service de la santé publique Rue Cité-Devant 11 1014 Lausanne Tél.: (021) 316 42 00 Fax: (021) 316 42 72 Lausanne, le 12 juillet 2000 Aux pharmaciens du Canton de Vaud Dossier suivi par : A.-S. Fontannaz (A rappeler dans chaque correspondance) N. Réf. : ASF/Circ.Pharm.X.2000 V. Réf. : Affaire traitée par : Numéro de dossier : Cures de substitution à la méthadone Madame, Monsieur, cher Confrère, Vous savez que nous privilégions les traitements de substitution à la méthadone sous forme de sirop à 2,5 %0 ou de solution FH à 1 %, diluée avec du jus de fruit ou du sirop avant remise au patient. Pour des raisons évidentes de sécurité et en vue d éviter toute dissémination incontrôlée, nous tenons à éviter dans la mesure du possible la remise de préparations de méthadone faciles à solubiliser et à injecter. La période des vacances et des questions en vue des départs étant là, voici un bref rappel des conditions en vigueur. Lors des cures continues, la Ketalgine en comprimés n est acceptée qu exceptionnellement par le médecin cantonal, sur la base d un rapport préalable et motivé du médecin traitant. Pour les périodes de vacances, les patients peuvent emporter du sirop, des suppositoires ou des gélules selon la formule de la pharmacie du Département universitaire de psychiatrie adulte (DUPA) à Cery (gélules appelées aussi supporaux, méthadone HCl dans masse à suppositoire coulée dans des gélules). Si aucune de ces préparations ne convient, l accord préalable du médecin cantonal est requis pour la remise d une autre forme. Veuillez également vous référer au point 7 des directives du médecin cantonal du 29 mars 2000, en annexe. Par ailleurs, lors de prescriptions de gélules de méthadone, et sous réserve d indication expresse et motivée du médecin traitant, les gélules formule Cery précitées seront remises ou, à défaut, des suppositoires. Je vous remercie de votre attention à cet égard et vous prie d agréer, Madame, Monsieur, cher Confrère, mes meilleurs sentiments. Anne-Sylvie Fontannaz Pharmacien cantonal Copie : médecin cantonal Annexe : directives du médecin cantonal concernant la prescription, la dispensation et l administration de stupéfiants destinés à la prise en charge de personnes dépendantes du 29 mars 2000

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 118, 743-746, 1988 Le sevrage ambulatoire d opiacés Barbara Broers*, Jean-Pierre Voegeli** *Dpt de Médecine Communautaire, HUG Genève **Rue du Valentin 18, 1400 Yverdon-les-Bains Résumé Le sevrage d opiacés en ambulatoire constitue souvent la première demande de prise en charge. Les objectifs de sevrage ambulatoire sont: attirer précocement des toxicodépendants dans le réseau, améliorer leur rétention dans le réseau sanitaire, prévenir les problèmes somatiques et psychosociaux, et conduire à l abstinence d opiacés les patients prêts à l atteindre. Le sevrage peut se faire au cabinet médical, et doit toujours comporter une prise en charge globale du patient: la prescription d une substance pour soulager les effets de manque (de préférence la méthadone ou la buprénorphine) doit impérativement être accompagnés de services médico-psycho-sociaux pour optimaliser les chances de réussite du sevrage et diminuer les risques de rechute. Des détails pratiques pour effectuer un sevrage d opiacés au cabinet médical sont présentés. Mots-clés: toxicomanie, opiacés, sevrage, traitement Introduction Le sevrage d opiacés est un des traitements de la dépendance le plus fréquemment demandé. Dans le cadre du sevrage ambulatoire, il constitue souvent la première demande de prise en charge. Il s agit donc en général de toxicomanes jeunes, chez lesquels un important travail de prévention primaire et secondaire est à faire, tant sur le plan psychologique, que médical et social. Les objectifs du sevrage ambulatoire à la Division d Abus de Substances sont les suivants: 1) Attirer précocement des toxico-dépendants dans le réseau 2) Améliorer leur rétention dans le réseau sanitaire 3) Prévenir les problèmes somatiques et psychosociaux 4) Conduire à l abstinence d opiacés les patients prêts à l atteindre Les études sur le sevrage montrent que pour 0 à 81% (en moyenne 20%) des patients terminent le sevrage ambulatoire, et que 60 à 100% ont rechuté dans une dépendance aux opiacés après 6 mois. Pour le sevrage hospitalier ces chiffres sont un peu meilleurs: 52-88% terminent le traitement, et lex taux de rechutes à 6 mois varient de 9 à 75%. Même si ces résultats semblent peu encourageants, il ne faut pas oublier que les rechutes font partie du processus thérapeutique, de l acceptation de la dépendance comme un problème nécessitant une prise en charge thérapeutique à long terme. En ce qui concerne les facteurs de pronostic des résultats thérapeutiques: la présence d une polytoxicomanie (notamment produits stimulants) ou d un sick role attitude (le patient ne se considère pas responsable de sa dépendance), et l absence de facteurs de protection (travail,

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 118, 743-746, 1988 domicile, soutien social) sont des facteurs d un pronostic négatif. L âge, le sexe, l état civil, la quantité d opiacés utilisée, ou les années de toxicomanie ne sont pas de facteurs prédictifs. La présence de problèmes légaux, d une psychopathologie associée, ou d une pression familiale et sociale pour la demande du traitement sont des facteurs pronostics contradictoires dans la littérature. Les caractéristiques de programme de soins correlés à de meilleurs résultats sont: sevrage pratiqué dans une unité spécialisée (par opposition à la psychiatrie générale); une information détaillée sur le sevrage donnée au patient, et l utilisation de méthadone ou de buprénorphine au lieu d alpha-agonistes. Le but du sevrage est évidemment l arrêt complet des opiacés, mais les différentes définitions de sevrage montrent des disparités importantes en ce qui concerne sa durée. Aux USA on distingue une désintoxication courte (5-30 jours) versus une désintoxication longue (max 180 jours). En Angleterre on parle de sevrages rapides (quelques semaines) et de sevrages progressifs (quelques mois). Plus récemment s y sont ajoutés les sevrages ultra rapides (moins de24 heures) et rapides (quelques jours). En bref le sevrage s oppose à la cure de maintenance à la méthadone pour une longue durée. Nous préférons la définition de sevrage de Alling (1992):..the detoxification is a treatment process used to eliminate a substance from someone who is psycho-actively dependent on it by means of the gradual tapering off of that substance, or a cross-tolerant substance, so as to alleviate significant subjective discomfort, minimize observable or measurable withdrawal signs, or prevent health risks that might occur if the substance were discontinued abruptly. En général un sevrage ne devrait pas dépasser une durée de 3 mois. Il doit toujours comporter une prise en charge globale du patient: la prescription d une substance pour soulager les effets de manque doit impérativement être accompagnés de services médico-psycho-sociaux pour optimaliser les chances de réussite du sevrage et diminuer les risques de rechute. Le sevrage. Les agents thérapeutiques actuellement utilisés lors du sevrage sont: des agonistes purs en doses dégressives: méthadone (recommandation de l Association Americaine de Psychiatrie, APA), morphine, tramadol, codeïne une agoniste-partiellement antagoniste à doses dégressives: buprénorphine des alpha-agonistes: clonidine, lofexidine des neuroleptiques des benzodiazépines des associations (p.ex. clonidine+naltrexone, utilisées lors du sevrage ultra-rapide: sous anesthésie ou sédation profonde) Un sevrage peut se faire en milieu hospitalier ou ambulatoire. Les critères pour déterminer le lieu de choix sont résumés dans tableau 1 (ce choix est aussi influencé par le dispositif de soins disponible localement). Il est également important de juger si le patient bénificiera plus d un traitement de maintenance que d un sevrage (Tableau 2).

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 118, 743-746, 1988 Dans la Division d Abus de Substances à Genève nous avons une 3me option: le programme préparatoire ; pendant un mois le patient reçoit un traitement de substitution à la méthadone, avec un dosage ne pas dépassant 50 à 60 mg, sans exigence d abstinence. Pendant ce temps le patient et le médecin se rencontrent régulièrement et décident ensemble d un sevrage ou d une substitution à long terme. Le médecin au cabinet médical pourrait proposer ce traitement préparatoire. Les risques du sevrage d opiacés sont les suivants: overdose due à une perte de tolérance, décompensation psychiatrique, fausse couche en premier trimestre de grossesse ou accouchement prématuré dans le dernier trimestre; et risque d échec ou de rupture thérapeutique. Chez la femme enceinte il convient de proposer le sevrage au deuxième trimestre de grossesse si le contexte est favorable (soutien familial et social disponible, contrôle médical régulier possible, etc) mais si le risque de rechute est important, un traitement de maintenance s impose. Le sevrage d opiacés au cabinet médical. Pour le premier entretien avec un patient dépendant, qui demande un sevrage d opiacés, il faut prévoir assez de temps pour explorer sa demande, connaître son contexte médico-psycho-socioprofessionel, et confirmer sa dépendance (éventuellement sa polytoxicomanie à d autres substances psychotropes) par l anamnèse, le status (traces d injection, signes d intoxication ou de manque), les urines, et éventuellement une salivette à la recherche des psychotropes. Ceci doit permettre d exclure des contre-indications formelles (grossesse, décompensation psychiatrique aïgue, maladie somatique grave). En même temps on peut proposer un bilan hépatique, ainsi que les sérologies HIV/ hépatites A, B et C et un test à la tuberculine (Mantoux). Après avoir posé l indication au sevrage, il est important de clarifier avec le patient le but, la méthode, la durée et les conditions de ce sevrage. Nous conseillons au médecin praticien d utiliser pour le sevrage, soit de la méthadone, soit de la buprénorphine (Temgésic ou Subutex) en doses dégressives. Le tramadol peut être une alternative si les autres deux médicaments ne sont pas disponibles (Tableau 3). Les avantages de la buprénorphine sont le moindre risque d overdose (dû à son effet partiellement antagonist) et la brieveté du traitement; le désavantage est le risque plus élevé d échecs thérapeutiques au début du traitement, probablement dû à des symptômes de manque plus marqués. Il convient d administrer la première prise de buprénorphine lorsque le patient est vraiment en état de manque pour ne pas induire des symptômes de sevrage (Tableau 3). La prise du traitement doit se faire sous supervision, donc soit au cabinet, soit à la pharmacie. Les patients compliants peuvent prendre leurs doses du weekend à domicile. Les schémas de traitement poposés dans Tableau 3 sont à titre indicatif, et doivent s adapter aux besoins du patient., ou aux habitudes du prescripteur. Fin du sevrage: A la fin du sevrage le patient doit être au courant du risque d overdose en cas de reprise d opiacés. On peut lui proposer, si il est motivé mais fragile, un soutien pharmacologique par un antagoniste pur (naltrexone (Naltrexin ) pendant quelques mois). La prévention de la rechute peut se faire en psychothérapie de groupe ou individuelle. Il convient toujours de proposer un rendez-vous ultérieur au patient, ceci peut être également l occasion de compléter la vaccination hépatite A et/ou B.

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 118, 743-746, 1988 Bibliographie Frederic A.Alling. Detoxification and Treatment of Acute Sequelae. In: Joyce H.Lowinson. Substance Abuse, a comprehensive textbook, 2nd edition, 1992, Williams & Wilkins Paco Giner. Désintoxication hospitalière de la dépendance aux opiacés: étude de suivi à 1 et 6 mois. Thèse de Médecine, Faculté de Médecine de l Université de Genève, 1997 Marina Krokar. Résultats à court terme d un programme de sevrages ambulatoires. Thèse de Médecine, Faculté de Médecine, Université de Genève, 1996 Gossop M, Green L, Phillips G, Bradley B. Lapse, relapse and survival among opiate addicts after treatment: a prospective follow-up study. British Journal of Psychiatry, 1989, 154,: 360-363 Agence National d Accréditation et d Evaluation en Santé, France. Rapport de Conférence de Consensus sur Modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendant des opiacés, 1998

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DEPARTEMENT UNIVERSITAIRE DE PSYCHIATRIE ADULTE HOSPICES CANTONAUX / ETAT DE VAUD CALYPSO Unité de sevrage Descriptif : Unité de soins cantonale, située sur le site de Cery dans un pavillon indépendant des autres service psychiatriques. Capacité d'accueil de 10 lits. Composition : Equipe pluridisciplinaire composée d'un psychiatre, d'infirmiers, de collaborateurs socio-éducatifs, de psychologues et de secrétaires Références : Site de Cery CH 1008 Prilly Tel : ++41(21)643.66.69 Fax : ++41(21)643.62.54 E-mail : Internet : http://www.infoset.ch/inst/das-vd/calypso.html Responsable : Dr Daniele Zullino Médecin associé

CHARTE DE LA CALYPSO La Charte de La Calypso prolonge les textes légaux et la charte des Hospices qui régissent les droits et les devoirs des collaborateurs et des institutions des Hospices. Qui sommes-nous? La Calypso est une unité de soins cantonale de sevrage pour patients toxicodépendants. L'unité est constituée d'une équipe pluridisciplinaire qui s'organise selon des critères et des objectifs communs. L'unité fait partie intégrante du réseau professionnel régional dans le domaine des addictions. Elle est un centre de référence pour des prises en charge visant à l'abstinence. En s'appuyant sur des principes scientifiques de validation de méthodes diagnostiques et thérapeutiques, elle se veut un service "vitrine" pour une psychiatrie moderne. Missions de la Calypso La Calypso a une mission clinique, à savoir le sevrage en milieu hospitalier de patients toxicodépendants du canton de Vaud. Cette mission est en accord avec la charte des Hospices cantonaux. De plus, par son rattachement au DUPA, la Calypso remplit une mission universitaire de formation, de recherche et de centre de référence. Enfin, La Calypso intègre et privilégie le réseau de prise en charge des addictions, spécialisé et non spécialisé. Objectifs La Calypso vise à assurer la sécurité du sevrage, à réduire la souffrance des patients et de leur entourage. Dans un but de promotion de la santé, elle favorise l'autonomisation et la réhabilitation des patients dans un mode de vie sans substance. Elle vise à améliorer la rétention des patients dans le réseau thérapeutique et à garantir la continuité des soins. L'unité se donne comme but d'intégrer le sevrage dans une approche globale comprenant le traitement des mécanismes de la dépendance, l élaboration de projets d autonomie et le traitement des comorbidités. Elle s'applique à contribuer à la déstigmatisation des patients toxicodépendants et de leurs proches.

Le public cible La Calypso s'adresse à toutes les personnes toxicodépendantes désirant faire un sevrage. Ces personnes doivent résider dans le canton, mais les autres ne sont pas exclues. En proposant des programmes de sevrage personnalisé, elle s'adresse aussi bien à des patients désireux de se sevrer de toutes les substances qu'aux patients motivés pour le sevrage d'une ou de quelques substances seulement. Elle se prête comme partenaire d'autres professionnels de la santé et du social pour l'évaluation et l'expertise dans le domaine de l'addiction. L'unité est en partenariat avec le réseau du domaine des addictions pour garantir la continuité des soins. Les principes La Calypso s'intègre à la charte des Hospices. Elle offre une prise en charge biopsycho-sociale. Par définition, son approche est communautaire et motivationnelle. L'approche motivationnelle est considérée comme modèle intégrant les approches cognitivo-comportementales, analytiques, systémiques, corporelles et autres. L'offre thérapeutique de La Calypso est le miroir de ce principe intégratif. L'évaluation et le développement d'outils diagnostiques et thérapeutiques sont considérés comme une nécessité pour offrir des soins de pointe aux patients. La Calypso est à considérer comme étant une institution à seuil moyen-haut. Le seuil est déterminé par les conditions de la procédure d'admission. Ces conditions sont adaptées en fonction du status motivationnel actuel du patient. Selon le principe "Step by step", il est demandé au patient un engagement croissant en cas d'hospitalisations répétées. Collaboration/Communication Faisant partie de réseaux de niveaux régionaux, nationaux et internationaux, La Calypso entretient de multiples collaborations. Une bonne communication avec ses partenaires ainsi qu'avec les patients et le public est donc primordiale. Les collaborateurs de La Calypso s'efforcent d'appliquer un style de communication respectueuse de la personne, tout en considérant le patient comme émancipé et responsable de ses propres décisions. Les collaborateurs participent activement à divers colloques, congrès et autres, dans l'intérêt du développement personnel et professionnel. Dans un souci d'ouverture et de déstigmatisation, les collaborateurs de La Calypso accueillent et informent tous les intéressés de la prise en charge des troubles liés aux abus de substances, spécialement des soins offerts par La Calypso. La communication interne à La Calypso se base aussi sur la reconnaissance et la confiance réciproques.

Recherche La recherche scientifique fait partie des activités de La Calypso, celle-ci étant un service universitaire. Les projets de recherche doivent être compatibles avec la mission et les objectifs de La Calypso et sont adaptés aux ressources de La Calypso. Les projets communs, intégrant les différents collaborateurs et les différents groupes professionnels sont prioritaires. Tous les intervenants sont, si possible, intégrés dès le début de la conceptualisation d un projet dans son développement. Les projets de recherche sont adaptés aux ressources de La Calypso. Des projets intensifiant les collaborations à l interne de La Calypso et avec l externe sont encouragés. Les projets conduisant à des améliorations des pratiques cliniques (efficacité et efficience) dans La Calypso sont à favoriser. Evaluation et Développement En vue du développement de nouvelles procédures, des méthodes d'évaluation sont développées et utilisées par souci d'une assurance qualité, et ceci dans les domaines de la qualité de la prise en charge, de la satisfaction des patients, des collaborateurs et d'autres intéressés, et de l'efficience des pratiques de La Calypso. Le développement et la mise en place de nouvelles procédures et de nouveaux programmes se basent, si possible, sur les résultats d'une évaluation préalable. Formation La formation continue de chaque collaborateur est encouragée. Celle-ci devant être en accord avec la mission et les objectifs de La Calypso, ainsi qu'en accord avec les objectifs personnels. Moyens thérapeutiques Les offres thérapeutiques de La Calypso se basent sur différentes méthodes qui peuvent être combinées entre elles. Ce sont, entre autres, les traitements médicamenteux, les entretiens formels et informels, individuels et de groupes, les approches corporelles et le cadre institutionnel et architectural. Prilly, le 20 mars 2002

ETAT DE VAUD LES HOSPICES CANTONAUX / UNIVERSITE DE LAUSANNE DIVISION D'ABUS DE SUBSTANCES Unité d'alcoologie - Dr B. Yersin Unité de toxicodépendance - Dr J. Besson Département universitaire de psychiatrie adulte Centre Saint Martin Dr J. Besson, PD, MER, médecin-chef Rue St-Martin 7 1003 Lausanne (CH) Tél. (021) 316.16.16 Fax (021) 316.16.26 Lettre adressée aux médecins commençant leur première cure de méthadone Cher Collègue, Comme convenu lors de notre entretien téléphonique, voici quelques indications qui vous seront utiles pour débuter un traitement de substitution à la méthadone. Nous vous proposons de commencer la prise en charge comme suit : 1. Etablir la dépendance par un examen d urine. A cette occasion demander, en plus des opiacés, la recherche de cocaïne, benzodiazépines, méthaqualone (ToquiloneR) et méthadone. Cet examen vous permettra de dépister une éventuelle polytoxicomanie niée à l anamnèse ou la prise de méthadone prescrite par un autre praticien ou achetée au marché noir. 2. Faire une demande au médecin cantonal, Dr J. Martin (formulaire joint). 3. En attendant la réponse du médecin cantonal, établir avec le patient un contrat écrit précisant ses objectifs à court, moyen et si possible long terme. En d autres termes, définir pourquoi, pour quels buts, il veut une prise en charge avec traitement de substitution (par exemple un objectif à court terme serait d arrêter toute consommation d héroïne et à long terme la réinsertion professionnelle, régler les dettes...). Dans le contrat il est également important de préciser les exigences du traitement, c est-à-dire de prendre la méthadone tous les jours soit en pharmacie, soit à votre cabinet, de respecter les horaires définis, de venir aux entretiens fixés, d accepter des prises d urine régulières, de ne pas chercher à se faire prescrire d autres traitements, de s engager à régler ses honoraires... La prise du traitement peut être espacée (tous les 2 jours, 2 fois par semaine,...) lorsque la situation est stable et ceci pour de justes motifs (activité professionnelle, excellente adhésion thérapeutique). Il faut aussi définir les moyens - complémentaires à votre prise en charge - nécessaires pour réaliser les objectifs, par exemple un suivi social pour développer les aspects éducatifs (réapprendre à gérer une journée), pour recevoir une aide financière, ou un subside pour les assurances maladie, ou encore de contacter les ateliers du Relais pour mettre en route une activité professionnelle protégée ou de faire du sport dans le cadre des activités sportives offertes gratuitement aux patients sous méthadone (cf. annexe)... Naturellement, il faut aussi définir les éventuelles conséquences en cas de non respect du contrat. Pour commencer le traitement de substitution à la méthadone, il faut prévoir une semaine où vous êtes disponible. Vous convoquez le patient le lundi matin en précisant qu il ne doit pas avoir consommé d opiacés et vous lui donnez 12 ml de sirop de méthadone à 2,5 0/00, ce qui correspond à 30 mg de méthadone. Quatre à six heures plus tard vous le revoyez et s il a des signes de manque vous lui donnez une nouvelle dose de 4 à 8 ml (10 à 20 mg). En cas de dépendance légère (moins d un demi gramme par jour ou dépendance existant depuis peu de temps), il est possible de commencer la substitution en donnant 8 ml (20 mg ) et de compléter après 6 heures avec 4 ml soit 10 mg. Le lendemain matin, vous donnez la dose totale du jour précédent, l après-midi vous le revoyez et s il a des signes de manque vous lui redonnez 2-4 cc. Vous le convoquez ensuite chaque jour et si nécessaire vous pouvez augmenter la dose de 2-4 cc selon la clinique.

En général, à la fin de la semaine, le patient a atteint une dose «confortable» et vous n y touchez plus pendant quelques jours pour permettre une stabilisation du taux de méthadone dans l organisme. Pendant cette période de stabilisation de la dose, il est important que le patient vienne tous les jours prendre son traitement sur place (au cabinet ou en pharmacie) et si possible à la même heure pour être sûr qu il est pris correctement. D autre part, par la suite, il est important pour assurer une stabilité des taux sanguin que votre patient prenne son traitement le plus possible à heure fixe. Faites attention de ne pas sous-doser vos patients, ce qui pourrait favoriser la poursuite de la consommation d héroïne en plus de la prise de méthadone. La dose thérapeutique efficace est en général comprise entre 24 et 40 ml de sirop à 2,5 0/00 (60 et 100 mg de méthadone). En cas de doute, chez un patient qui réclame sans cesse une augmentation des doses, vous pouvez toujours mesurer le taux basal de méthadone, c est à dire le taux de méthadone juste avant la prise. Il suffit, après une période d une semaine de prise régulière (à la même heure) d une dose fixe, de faire un prélèvement sanguin qui doit être envoyé le jour même au laboratoire de l unité de biochimie du Dr Eap (l hôpital de Cery) accompagné de la demande d analyse annexée. Il faut éviter de faire cette analyse un vendredi. Certains patients peuvent se plaindre, en outre, que la dose ne tient pas 24 heures. Dans ce cas, il faut exclure qu il s agit de patients qui métabolisent plus rapidement la méthadone que les autres. Ceci se démontre par une double prise de sang, la première réalisée comme précédemment, la deuxième faite 4 heures après la prise de la méthadone. Les deux prises de sang sont à envoyer à Cery. Si cette particularité métabolique est démontrée, il faut alors donner la méthadone en deux prises quotidiennes (en général, on donne un peu plus que la dose totale divisée par deux). Il faut éviter de faire cette analyse un vendredi. En ce qui concerne l arrêt du traitement, il est bien démontré dans la littérature que ce n est qu après plusieurs mois d abstinence (6 mois ou plus) que la dose de méthadone peut être progressivement (2 cc par quinze jours) baissée, sans faire courir le risque de rechute. Le rythme de la baisse sera ralenti (1 cc par quinze jours) lorsque vous atteindrez 10-15 cc (selon la clinique). Vous devez informer le médecin cantonal tous les 6 mois du déroulement du traitement (bref rapport) pour obtenir l autorisation de le poursuivre la prescription de méthadone (exemple en annexe). Pour discuter des situations difficiles et assurer votre formation continue, vous disposez, du Programme de Prévention et Perfectionnement des Médecins dans le domaine de la Toxicomanie (PPMT). Ce programme propose des rencontres bimensuelles dans chaque secteur sanitaire du Canton. Elles réunissent les praticiens de la région. Elles sont animées par un médecin cadre du Centre St.-Martin, en général Dr J. Besson. Pour plus de renseignements concernant notamment les horaires veuillez vous adresser au secrétariat du Dr J. Besson au 316.16.01. D autre part, pour compléter votre formation et pouvoir bénéficier de l aide et du soutien de collègues expérimentés, nous vous recommandons d adhérer à l Association Vaudoise des Médecins Concernés par la Toxicodépendance (AVMCT). Enfin, le Centre St.-Martin est à votre disposition pour des conseils téléphoniques, des consiliums thérapeutiques. Son secteur socio-éducatif offre également de participer à la prise en charge médico-psycho-sociale des patients que vous suivez. Ses collaborateurs peuvent se rendre à votre cabinet médical. En restant à disposition pour tout renseignement complémentaire, nous vous prions de recevoir, cher Confrère, nos salutations les meilleures. Dr. M. Monnat Cheffe de clinique Annexe : Demande d autorisation de prescription à l intention du médecin cantonal Proposition de contrat Demande d analyse du taux de méthadone (Cery) Demande de renouvellement de prescription de méthadone (médecin cantonal) Informations concernant les possibilités de faire du sport Informations concernant l AVMCT The phases of treatment model for methadone treatment Référence : G. Bertschy, Pratique des traitements à la méthadone. Masson éditeur.

The Phases of Treatment Model for Methadone Treatment by Jeffrey A. Hoffman and Eric T. Moolchan At the 1997 3rd European Methadone and Other Substitution Treatments Conference in Ljubljana, our new video for treatment personnel on the phases of a treatment model for methadone treatment made its debut. This model involves the joint planning, by the patient and the treatment team, of a relatively long-term structured therapeutic process. Each of the phases is summarized below. 1.11 Phase 1: Intensive Stabilisation Phase The functional stabilisation includes medical and psychosocial criteria: an optimum dosage of methadone; addressing acute medical problems; minimising the use of drugs, including alcohol; developing an initial treatment plan; establishing a therapeutic relationship with the counsellor; identifying needs and seeking services for mental health and other social problems; becoming familiar with the self-help philosophy of recovery from addiction; and involving significant others in the recovery process. Attention to HIV prevention, as well as HIV testing and clinical evaluation is also emphasised during this phase. 1.12 Phase 2: Commitment Phase Patient commitment to the process of treatment and rehabilitation is a pivotal point for the overall prognosis of drug treatment for the patient. This is the phase in which the individual patient clearly demarcates his or her investment in treatment and commitment to recovery. It is critical during this time to instill hope for a better future in the patient and assist him or her to envision an alternative lifestyle. Personal goals that are formulated begin to focus on creating an environment and lifestyle which are conducive to sobriety. 1.13 Phase 3: Rehabilitation Phase The primary goal of the rehabilitation phase is to achieve bio-psycho-social balance and stability in the primary areas of adult functioning. Patients should begin to demonstrate a commitment to mature participation in family and community life, as well as meaningful involvement in career or work-related activities. He or she should begin to solidify a view of oneself as having positive traits and characteristics that are not associated with a drug-using subculture and develop strong relapse prevention skills. 1.14 Decision Point Once a patient has reached a reasonable degree of stabilisation and balance in the key areas of his or her functioning, environment, and lifestyle, and the risk of relapse to drug use is minimized, a decision is in order: whether to remain on a stable dose of methadone for an indefinite period of time, with a reduction of participation in the treatment programme, or whether to taper methadone.

1.15 Phase 4-A: Medical Maintenance Phase If the patient and treatment team determine that stable and productive functioning has been achieved, but that tapering from methadone would jeopardize the patient s stability or could precipitate relapse to heroin use, medical maintenance is the recommended option. The primary goal of the Medical Maintenance phase is to achieve social integration while maintaining personal balance and physiological stability. Medical maintenance would permit the patient to have extended take-home privileges (beginning with 6 days and increasing up to 30) and minimal contact with the treatment programme. 1.16 Phase 4-B: Methadone Tapering Phase The primary patient goal of this phase is to taper off methadone without relapsing to drug use or other destructive behaviour. The specific goals of this phase are to maintain abstinence from all drugs, including alcohol; to continue training in relapse prevention techniques; to achieve medically monitored gradual withdrawal from methadone; and to plan activities and to develop a support group which will assist in the transition to the next phase. 1.17 Phase 4-C: Reinforcement Phase The Reinforcement phase begins when the patient reaches zero dose of methadone and continues to participate in treatment or after-care for a variable amount of time, usually ranging from three to twelve months. The primary goal of this phase is to reinforce relapse prevention and coping skills necessary to maintain a balanced and stable lifestyle. References: Moolchan, E.T. and Hoffman, J.A. (1994). Phases of Treatment: A Practical Approach to Methadone Maintenance Treatment. International Journal of the Addictions, 29(2), 135-160. Hoffman, J.A. and Moolchan, E.T. (1994). The Phases of Treatment Model for Methadone Maintenance: Implementation. Journal of Psychoactive Drugs, 26(2), 181-197.

METHADONE Jean-Pierre Voegeli Propriètés La méthadone est un analgésique puissant appartenant au groupe de la morphine.a dose équivalente, la méthadone est 3 à 4 fois plus puissante.elle se lie de façon spécifique aux récepteurs des opiacés du cerveau.elle stimule le système d inhibition de la douleur.son action centrale se manifeste aussi par des effets de type morphiniques : sédation dépression respiratoire inhibition de la toux myosis nausées, vomissements antidiurèse augmentation du tonus de la musculature lisse (retard de la vidange gastrique, biliaire et vésicale, constipation ) Comme la morphine également, elle induit une tolérance,une accoutumance et son arrêt un sevrage. Pharmacocinétique L effet débute 30 à 60 minutes après une administration orale.la concentration maximale est atteinte au bout de 4 h. environ.la durée d action d une dose unique persiste 8 à 48 h. Liaison aux protéines de 60 %. La T1/2 est de 10 à 25 h. en moyenne 15 h.,après administration d une dose unique. La T1/2 est de 15 à 55 h. en moyenne 22 h. au cours d un traitement continu. La méthadone est métabolisée par le foie et ses produits de dégradation sont éliminés par les urines et la bile de même qu une petite quantité de méthadone inchangée. La méthadone passe la barrière placentaire. Implications cliniques La méthadone doit être administrée à doses croissantes et titrée selon la réponse clinique qui dépend de l imprégnation aux opiacés que le patient présente au début du traitement.a ce moment les effets secondaires sont le plus à craindre, en particulier l aptitude à conduire. Les patients sous méthadone font des sevrages plus longs que sous héroïne ou morphine, raison pour laquelle la méthadone a parfois mauvaise presse parmi les usagers. Parfois il peut être judicieux de réduire les doses assez tôt avant un sevrage institutionel prévu. Le métabolisme de la méthadone peut être extremmenment variable d un individu à l autre. Il peut être judicieux de doser le taux sérique de méthadone lorsque les plaintes du patients ne peuvent pas être expliquées simplement par une prise insuffisante. Le bébé fait un sevrage aigu après la naissance.

Interactions La méthadone est dégradée par le cytochrome P 450 sous-type 3A4. Les interactions suivantes sont donc attendues. ( Le détail des interactions peut-être consulté sur le fascicule ci-joint.) Principaux inducteurs du cytochrome P450 3A4 (augmentation de l élimination de la méthadone ; les doses de méthadone devront donc être augmentées! ) Rifampicine -- cave tt antituberculeux! Phénytoïne -- cave tt antiépileptique! Principaux inhibiteurs du cytochrome P 450 3A4 ( clairance de la méthadone diminuée ; ses doses devront donc être abaissées! ) Cimétidine Floxyfral Antidépresseurs sérotoninérgiques Méthadone! La méthadone elle-même est un inhibiteur du CyP 450/3A4!Le raisonnement doit donc être fait dans les deux sens! C est-à-dire que l introduction d un traitement de méthadone peut favoriser l augmentation des taux sériques du traitement en cours. Les IMAO de la première génération devraient être évités en raison de réactions potentiellement graves Augmentation du taux sérique,donc de la toxicité éventuelle par les autres opiacés (effet d addition) Les sédatifs (p. ex. benzodiazépines), les hypnotiques, l alcool, etc potentialise la dépression respiratoire. Antagonisme partiel avec pentazocine et buprénorphine. Ces médicaments peuvent donc provoquer l apparition d un sevrage! De même l arrêt des antidepresseurs sérotoniner-giques. Contre-indications absolues Insuffisances respiratoires Pancréatites Abdomen aigu Insuffisances hépatique et rénales sévères Les douleurs chroniques sont répertoriées comme des contre-indications absolues dans les manuels en raison du risque élevé de dépendance.cela est donc sans objet ici. Doses léthales 1.0 à 1.5 mg/kg pour les patients non tolérants 4.0 à 5.0 mg/kg pour les patients tolérants

Concentrations sériques Thérapeutique : 100 à 750 ug/l Toxique : dès 1000 ug/l Coma, risque de décès : dès 2000 ug/l Dose per os mg/j) 15 40 80 120 Conc sérique(ug/l) 100 200 400 600 à 800 Tableau exprimant la relation moyenne entre la dose ingéreée per os et la concentration sérique Les dosages sériques peuvent se faire au laboratoire de l Hôpital de Cery selon les directives figurants en annexe. Concentrations urinaires Il est également possible de demander un dosage semi-quantitatif de la méthadone urinaire pour se faire une idée de la régularité de la prise chez les personnes qui ne vont pas prendre leur produit tous les jours à la pharmacie. Cela peut se faire sur le même échantillon d urine que celui prélevé pour le contrôle de l abstinence. Références : - Compendium - Peter X. Iten, Fahren unter Drogen- oder Medikamenteneinfluss, Institut für Rechtmedizin, Universität Zürich.

ETAT DE VAUD HOSPICES CANTONAUX / UNIVERSITE DE LAUSANNE DIVISION D'ABUS DE SUBSTANCES Unité d'alcoologie - Dr B. Yersin Unité de toxicodépendance - Dr J. Besson Département universitaire de psychiatrie adulte P.P.M.T. (Programme de prévention et perfectionnement des médecins dans le domaine de la toxicomanie) Dr J. Besson, PD, MER, médecin-chef Centre St-Martin Rue St-Martin 7 1003 Lausanne (CH) Tél. (021) 316.16.16 Fax (021) 316.16.26 Lausanne, le 13 février 2004 JB/vm RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES par le Dr J. Besson I. INTRODUCTION Le classeur de l'avmct contient donc une rubrique "Recommandations thérapeutiques" qui m'a été confiée en tant que responsable de la formation continue des médecins dans le domaine de la toxicodépendance. Il s'agit de profiter de cette occasion pour faire la synthèse des expériences vécues ces dernières années dans le cadre des différents groupes régionalisés du PPMT. En effet, il est aujourd'hui impossible de disposer de recommandations cliniques de type "evidence-based medicine" dans le domaine des addictions. Peut-être arrive-t-on à un consensus plus solide autour de la pratique des traitements de maintenance à la méthadone. Il existe d'ailleurs dans ce domaine plusieurs textes de référence (OFSP, Bertschy). L'objectif de ce chapitre du classeur est plutôt de faire le point de manière synthétique sur des problèmes courants et des questions posées lors de consilium et de séances du PPMT. La table des matières des chapitres est la suivante: Quelques éléments de neurobiologie Définir le patient toxicodépendant Organiser le traitement Evaluer les résultats Les résistances au traitement Aspects éthiques

2 II. QUELQUES ELEMENTS DE NEUROBIOLOGIE L'avancée des connaissances dans le domaine des neurosciences de l'addiction est très importante depuis quelques années. On considère globalement toutes les substances psycho-actives pour étudier les mécanismes généraux de l'addiction, car toute substance psycho-active est susceptible de produire des troubles liés à son utilisation. Les substances psycho-actives se répartissent en trois catégories: Les psycholeptiques ou dépresseurs du SNC: opiacés, barbituriques et autres hypnotiques, benzodiazépines, et l'alcool (à haute dose). Les psycho-analeptiques ou stimulants du SNC: caféine, nicotine, alcool (à petites doses), amphétamines et dérivés (MDMA), cocaïne. Les psychodysleptiques ou perturbateurs du SNC: cannabis, solvants, mescaline, LSD, phencyclidine. L'expérimentation animale a permis de mieux comprendre les bases psycho-biologiques des comportements addictifs et de produire quelques modèles de vulnérabilité à l'alcool et aux drogues, incluant des hypothèses génétiques. On a ainsi appris à distinguer les troubles induits par des substances psycho-actives (intoxication, sevrage) des troubles liés à l'utilisation de ces substances (abus, dépendance). Ceux-ci sont les plus importants et leur étude nous renvoie au paradigme de l'auto-administration: il s'agit du comportement de recherche des substances psycho-actives et de ses bases neurophysiologiques. En effet, les centres impliqués dans les mécanismes d'appétence et de satiété, de désir, de récompense, etc., sont maintenant mieux connus et se situent dans le méso-diencéphale, en relation avec le système limbique, au carrefour des processus cognitifs et affectifs, dans le cerveau des émotions. Toutes les substances psycho-actives sont susceptibles d'interagir avec ces structures et produire des renforcements ramenant le sujet à l'auto-administration de la substance considérée. Prenons à titre d'exemple quelques-unes des structures du système limbique et voyons ses rapports avec l'alcool et les drogues: Le noyau accumbens: petit noyau préfrontal à forte activité dopaminergique, il est impliqué dans les processus de motivation et d'appétence, avec une régulation sérotoninergique pour le sentiment de satiété. Or, la plupart des substances psychoactives ont un effet stimulant sur ce noyau produisant un puissant effet de recherche de la substance. Ceci s'accompagne ensuite par un sentiment de récompense lié à la libération d'endorphines, induite par la stimulation dopaminergique. L'amygdale: noyau de la coloration affective des informations, elle génère des sentiments agréables ou désagréables sur le vécu qui seront ensuite engrammés dans les mémoires à long terme pendant les rêves, en fonction de la charge affective. Là aussi, les substances psycho-actives biaisent les processus en accentuant la charge émotionnelle et en favorisant les mémoires liées aux substances.

Ces mémoires affectives semblent être en relation avec l'hippocampe, siège des mémoires archaïques (déterminantes pour les schèmes comportementaux du sujet, car héritées dans l'enfance précoce et verrouillées par l'amnésie infantile). De ce point de vue on pourrait considérer les addictions comme une pathologie de la mémoire, avec une hyperthrophie de la mémoire liée aux substances. Le locus coeruleus: petit noyau rétropontique, libérant massivement de la noradrénaline dans les mécanismes d'alarme, il joue un rôle important dans les sevrages et les processus de manque. L'hypothalamus: siège de la commande neuroendocrinienne, il est à l'interface du psychique et du somatique en libérant les facteurs de régulation des hormones, modulant ainsi la qualité du milieu intérieur à l'origine du vécu subjectif et corporel. Or, les substances psycho-actives interagissent avec les neuropeptides et la fonction neuroendocrinienne, soit en inhibant leur synthèse (ex.: alcool, hormones de croissance et grossesse, produisent des foetopathies alcooliques), soit par diverses interactions positives (ex.: cocaïne et fonction thyroïdienne). Un axe neuroendocrinien en exploration actuellement est celui du stress: en effet, des recherches récentes ont montré une interrelation entre vulnérabilité au stress et vulnérabilité aux addictions, via la réponse de l'axe hypothalamo-hypophyso-cortico-surrénalien. Une base génétique impliquant la réponse gluco-corticoïde a été démontrée chez l'animal (notamment animaux transgéniques). La génétique des addictions en est encore à ses balbutiements; néanmoins quelques pistes sont intéressantes: - les études sur les jumeaux et les adoptés parlent en faveur de la transmission génétique d'une vulnérabilité; - les études familiales sur la transmission des abus de substances et de leur comorbidité parlent aussi en faveur d'une transmission d'un risque augmenté, en tout cas pour la dépendance (avec une relative indépendance alcool/drogues); - des hypothèses de défects liés à des neurotransmetteurs concernent la sérotonine dans l'alcoolisme, et les endorphines dans les addictions en général (défaut relatif de synthèse face à des besoins augmentés); - l'expression du génome semble être sensible à l'utilisation chronique de substances psycho-actives et l'objet de plusieurs types de régulation: il en résulte une nouvelle compréhension de la vulnérabilité aux substances psycho-actives pour développer une addiction. Il faut une vulnérabilité biologique (génétique, type de substance), psychologique (traumatismes, stress) et sociale (environ-nement, communication, ressources) pour devenir un patient sévèrement dépendant des substances psycho-actives. Toutes ces notions devront rester présentes à l'esprit du clinicien aux prises avec des patients toxico-dépendants pour mieux établir son diagnostic, son orientation thérapeutique et l'appréciation des résultats. 3

4 III. DEFINIR LE PATIENT TOXICODEPENDANT Quels sont les dimensions du diagnostic? Quand on dit "un toxicomane", on n'a encore rien dit. Il s'agit de respecter l'hétérogénéité de cette population de patients et de cibler les particularités de l'individu à la consultation. Il est frappant pour un observateur (de type animateur PPMT) de voir que souvent le "toxico" n'est pas analysé par le praticien avec les mêmes outils de médecine que les autres patients. On est moins systématique, l'investigation moins complète laisse des zones d'ombre, dans lesquelles les patients ont tendance à se réfugier, contribuant ainsi à leur aura particulière. C'est pourquoi il peut être utile de disposer de grilles d'analyse standardisant quelque peu la lecture clinique des cas tout en respectant la complexité bio-psycho-sociale. Le soussigné utilise une grille à 5 dimensions, pratique pour tenir compte de la complexité, sans prétention exhaustive ni psychométrique. Dimension somatique: c'est la dimension du corps et du laboratoire. C'est le socle sur lequel s'appuiera le reste de l'évaluation. Par exemple on comprendra aisément l'importance de la recherche des virus, mais aussi des bilans de santé dans cette population fragilisée vivant en marge des systèmes de soins. Le sens d'une fatigue chronique ou de troubles de la concentration ou de la mémoire sont à chercher dans cette investigation somatique, de façon à préparer un discours clair quand il s'agira de poser un diagnostic psychiatrique. Dimension psychiatrique: il s'agit ici de s'appuyer sur les classifications de l'organisation mondiale de la santé (CIM-10) et de l'association américaine de psychiatrie (DSM IV), largement concordantes d'ailleurs. On diagnostiquera en premier lieu le trouble lié à des substances psycho-actives. S'agit-il d'une "utilisation nocive pour la santé", d'un syndrome de dépendance"?; si oui, par quelles substances, considérées les unes après les autres? La dépendance à plusieurs substances psycho-actives (polytoxicomanie) est considérée comme facteur de mauvais pronostic, étant donné le risque de passage d'une substance à l'autre pendant le traitement. On diagnostiquera ensuite les autres troubles psychiatriques présents parallèlement (comorbidité psychiatrique). On ne s'occupe pas de savoir ce qui est primaire ou secondaire à ce stade, c'est l'inventaire des troubles qui compte, de façon à pouvoir forger un projet thérapeutique réaliste, qui tienne compte de ces aspects "double diagnostic". Les études épidémiologiques nous apprennent que 2/3 à 3/4 des patients toxicodépendants présentent une comorbidité psychiatrique, incluant les troubles de la personnalité. En dehors de ceux-ci, les troubles les plus fréquents sont les troubles affectifs (dépressions et troubles bipolaires), viennent ensuite les troubles anxieux (phobies sociales, état de stress posttraumatique, par ailleurs largement méconnu), puis les troubles schizophréniques (20%, dans les deux sens). La question de savoir ce qui est primaire et secondaire n'est pas facile à résoudre, elle n'est pertinente que pour définir les stratégies thérapeutiques. De manière générale, un véritable "double diagnostic" sera confirmé après un mois d'abstinence de substances psychoactives, dans un esprit d'épreuve thérapeutique.

En ce qui concerne les dépressions, les études épidémiologiques montrent que 2/3 d'entre elles seront spontanément résolutives après un mois à l'écart de la substance accompagnant le trouble. Dimension psychologique: c'est l'héritage que nous avons des pionniers de la psychologie du monde intérieur. Qu'en est-il de la vision du monde du patient, de ses imagos parentales, et des projections sur le thérapeute, des mécanismes de défense organisés en structure de personnalité? C'est là que nous devons être vigilants quant aux répétitions des éléments de la vie du patient sur le processus thérapeutique: le plus souvent nous aurons à faire à une problématique-limite. Le patient est ambivalent par rapport au processus d'attachement et formule une demande paradoxale du type "au secours, ne m'aidez pas!" rendant le thérapeute perplexe et impuissant face aux attaques du cadre. Cette problématique de l'attachement ambivalent peut aussi ressortir à un registre psychotique au niveau structural, le patient utilisant l'"identité de toxicomane" pour recouvrir un désordre plus profond et qui serait plus désorganisé et douloureux s'il n'y avait cette tentative d'identification à un groupe marginal. Discussion de la crise. Pourquoi maintenant? C'est la dimension de l'héritage de la lecture systémique: quelle rupture d'équilibre du patient dans son milieu a-t-elle produit une demande de consultation? Tel toxicodépendant depuis plusieurs années demande de l'aide tel jour, à telle heure chez le Dr Untel, pourquoi? Il s'agit de rechercher les menaces sur l'homéostasie du système du patient: une épouse qui n'en peut plus, une famille épuisée, une ressource professionnelle qui se tarit, des finances éteintes, une procédure judiciaire qui se fait jour, la garde des enfants qui entre en discussion, un avocat qui a conseillé de consulter... Dimension des ressources: les patients toxicodépendants sont jeunes et capables de resurgir de leur pathologie de manières diverses. Un tiers des cas est rapporté comme capable de s'en sortir quasiment sans séquelles. En médecine, le débat sur la iatrogénicité concerne habituellement les maladiesphysiques: pourtant la psychiatrie et les approches psycho-sociales peuvent aussi induire une pathologie secondaire à la prise en charge, en l'occurrence ici une pathologie de la dépendance thérapeutique. Il s'agit donc d'être vigilant à cette dimension et de bien identifier les ressources facilitant la prise en soins, sur lesquels on pourra s'appuyer en tant que zones saines, permettant en quelque sorte des accès, des prises, pour faire avancer la thérapie. Il peut s'agir des membres de la famille, d'un hobby, parfois d'un thérapeute investi, comme par exemple le médecin traitant, porteur d'une mission centrale. 5

IV. ORGANISER LE TRAITEMENT 6 a) Définir des objectifs thérapeutiques Quel est le problème? Il faut ici discuter la priorité des besoins de santé présentés par le patient: s'agit-il d'un problème de survie avec mise en danger de la santé à court terme, que ce soit sur un plan médical, psychologique ou social? On pense ici par exemple aux risques de contracter des virus, ou à certaines situations de comorbidité psychiatrique mettant itérativement le patient en danger auto- et hétéroagressif. Ou s'agit-il d'un problème moins aigu, mais plus spécifique, relevant par exemple d'une psychothérapie? Quelle est la demande? On distinguera la demande explicite du patient qui formule telle ou telle demande verbalement, bien souvent en contradiction totale avec la demande implicite, elle-même incarnée par les perceptions que nous pouvons avoir des défaillances de fonctionnement, notamment à travers les répétitions des mises en échec que nous pouvons repérer dans l'anamnèse. Quelles sont les ressources? L'inventaire des zones saines permet de s'appuyer sur des repères pour élaborer quelques objectifs de traitement. Problèmes, demandes, ressources permettent d'individualiser en fonction du patient un programme de traitement, aussi modeste soit-il. C'est la notion de seuil, fréquemment utilisé en termes de santé publique et de programmes de réduction des risques. Le seuil bas vise à entrer en matière sur des objectifs de soins minimaux, p.ex. traitement des abcès ou réduire les méfaits liés à la prostitution. Ainsi, des traitements de maintenance à la méthadone à seuil bas ne porteront-ils pas l'exigence d'emblée sur des contrôles d'urine négatifs à la recherche d'opiacés. En effet, l'expérience a montré que dans de tels programmes la normalisation des tests urinaires intervient spontanément dans un deuxième temps, quand le patient est fidélisé aux soins. Des seuils moyens et hauts concerneront des patients au bénéfice de ressources plus importantes, capables d'attendre sans dommage important une réponse coordonnée à leurs problèmes multiples, notamment en termes de psycho-thérapies et de sevrage. La notion de chaîne thérapeutique permet à la collectivité de répondre globalement à la diversité des besoins exprimés par les patients toxico-dépendants. L'idée est de coordonner la réponse multi-institutionnelle en fonction des besoins des patients ("patient treatment matching" des Anglo-saxons). C'est un des points les plus difficiles à réaliser de la prise en charge des patients toxicodépendants en réseau thérapeutique coordonné. Un exemple type de ces difficultés est représenté par la demande de sevrage magique: dans ce cas, l'indication médicale est sans doute plutôt un traitement de substitution que de sevrage. Il faut donc établir la liste des critères pour avoir un maximum de chances que chaque cas profite du programme le plus adéquat pour sa situation individuelle. Il faut être bien conscient que les addictions sont des maladies chroniques, potentiellement mortelles, avec des rechutes, mais qu'elles sont curables. L'échelle de temps est importante, et comme pour d'autres maladies chroniques il est raisonnable de planifier les

7 objectifs thérapeutiques en années, étape par étape, au plus près de ce qui est acceptable par le patient et son entourage. L'expérience montre qu'une durée de traitement de cinq ans est réaliste pour obtenir des résultats consolidés. La chaîne thérapeutique commence dans la rue, par une approche de terrain, par une réponse sanitaire primaire et un lien avec les institutions d'accueil. Les centres d'accueil et d'orientation permettent une investigation multidisciplinaire et une stabilisation de premier recours, puis orientent les patients dans leur réseau, souvent chez un médecin praticien, avec une offre d'aide au suivi sur le plan psycho-social. Dans le cadre de la dépendance aux opiacés, les traitements de maintenance à la méthadone constituent un moyen de fidélisation du patient au dispositif thérapeutique, un support pour les mesures thérapeutiques de la comorbidité et le programme de réintégration dans la société. Les traitements de maintenance à la méthadone ne sont pas une fin en soi et doivent toujours être accompagnés d'objectifs de traitement par étapes. b) Choisir les instruments 1) Pharmacothérapies Sevrage Le traitement du sevrage dépend de la substance psycho-active considérée, des doses auxquelles elle était consommée, pendant quelle durée, en parallèle avec d'autres substances, de l'état de santé physique, de la comorbidité psychiatrique, du contexte de vie du patient, de ses antécédents de sevrage, etc. Comme on le voit, l'indication au sevrage est un geste hautement spécialisé, car le sevrage comporte des risques vitaux pendant et après le traitement proprement dit. Un patient sevré physiquement, mais pas prêt sur le plan psycho-social à gérer l'abstinence, est à haut risque de rechute aiguë, et dans le cas des opiacés, à risque élevé d'overdose mortelle, sa tolérance au produit ayant fortement diminué. Toujours dans le cas des opiacés, citons les travaux expérimentaux sur le sevrage opiacés ultra-court (SOUC, en anglais UROD, ultra rapid opiate detoxification). Il s'agit d'une technique utilisant l'anesthésie générale pour précipiter le sevrage par des antagonistes (naloxone, puis naltrexone) en gérant l'"orage neurovégétatif" pendant la narcose. L'indication au sevrage ultra-court est réservée aux patients dépendants seulement des opiacés (polytoxicomanes exclus) et au bénéfice d'un suivi structuré, notamment l'entrée dans un résidentiel. Sur le plan scientifique les données manquent cruellement pour comparer le sevrage classique et le sevrage ultracourt, surtout à moyen - long terme (absence de suivi au delà d'un mois). Aversion / dissuasion Il n'existe pas d'aversif pur (comme l'antabus en alcoologie) pour les toxicodépendants, mais l'arrivée de la naltrexone (Nemexin ) est tout à fait intéressante, pour aider au maintient de l'abstinence chez le patient dépendant des opiacés sevré. En effet, la dissuasion est obtenu par le fait que les prises d'opiacés seront annulées par la présence de l'antagoniste, mais ce traitement sera réservé aux patients compliants, car la recherche des effets des opiacés par dessus la naltrexone est au risque d'une overdose mortelle. Un intérêt complémentaire de la naltrexone réside dans la distribution par une

8 tierce personne, dans un esprit de thérapie en réseau, où le tiers devient significatif, notamment dans la triangulation thérapeutique, utile à la prévention des rechutes. Traitements de substitution Ceux-ci ne sont disponibles que pour les patients dépendants des opiacés, il s'agit essentiellement de la méthadone, en option la buprénorphine et dans certains cas le LAAM. Méthadone: traitement de substitution de référence pratiqué depuis plus de 30 ans à large échelle, familier aux praticiens suisses depuis plusieurs années, en expansion depuis l'épidémie du SIDA. Traitement bien standardisé, il doit être l'objet d'une mise en route prudente et d'un suivi par objectifs, définis dans un contrat initial. Une attention particulière sera portée aux questions du métabolisme, car l'on sait qu'une partie de la population des patients est métaboliseur lent (risque d'intoxication) ou métaboliseur ultrarapide, nécessitant des doses élevées et fragmentées pour éviter des taux plasmatiques bas, source de fréquentes rechutes. Un taux basal ou mieux un test pharmacocinétique sont à disposition auprès du laboratoire de l'unité de biochimie et de psychopharmacologie du Département universitaire de psychiatrie adulte (DUPA, Dr C. Eap, Prof. P. Baumann, Cery). Les traitements de substitution à la méthadone sont présumés de longue durée et visent à la réhabilitation psycho-sociale. Ils sont sujets à l'autorisation renouvelable du Médecin cantonal. Buprénorphine: agoniste mu des récepteurs opiacés et antagoniste kappa et delta, la buprénorphine est une molécule intéressante pour des indications de substitution à court terme, p. ex. lorsque l'on ne connaît pas encore l'issue d'une investigation, en direction soit d'un sevrage, soit d'une substitution. Son usage sublingual et son prix élevé en font un instrument de deuxième choix pour la substitution à long terme. LAAM: il s'agit d'une forme retard de méthadone per os, qui n'est pas sur le marché en Suisse. Son intérêt réside en sa longue demi-vie, permettant d'espacer les prises contrôlées. Peut-être la variabilité métabolique interindividuelle laisse-telle entrevoir une alternative à la méthadone en cas d'échec pour certains patients. Traitement de la comorbidité Comme nous l'avons vu plus haut, les patients toxicodépendants souffrent fréquemment d'un deuxième diagnostic psychiatrique, qu'il soit primaire ou secondaire. La pharmacothérapie de la comorbidité psychiatrique tiendra compte des possibilités du patient en termes de capacité d'affronter la réduction de la consommation du toxique et en termes d'interactions médicamenteuses. On sera vigilant au métabolisme des médicaments par le cytochrome P450. Les interactions auront lieu à propos des opiacés avec le cytochrome P450 IID6, nécessitant l'ajustement des posologies. On signalera l'intérêt des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine dans le traitement des dépressions en raison de leur sécurité et de leur bonne tolérance. Ils pourront aussi être utilisés dans le traitement de fond des troubles anxieux. Les nouveaux neuroleptiques, notamment l'olanzapine (Zyprexa ) semblent prometteurs en termes d'efficacité sur les symptômes psychotiques positifs aussi bien que négatifs, et sont au bénéfice de peu d'effets indésirables extrapyramidaux.

9 Nouveaux médicaments agissant sur l'appétence L'idée est ici d'interagir avec les centres du système limbique impliqués dans les mécanismes d'appétence et de récompense. Hypothèse opioïdergique: dans toutes les addictions les opioïdes endogènes jouent un rôle central. Il était naturel d'essayer la naltrexone pour enrayer l'addiction à d'autres substances que les opiacés. La naltrexone a montré de l'intérêt pour les malades dépendants de l'alcool en association avec des psychothérapies cognitives et pourrait être intéressante dans d'autres dépendances, notamment à la cocaïne, ou dans la boulimie. Des études contrôlées sont encore nécessaires. Hypothèse glutamatergique: l'acamprosate (bis-acetyl-hjomotaurinate de calcium, Campral R ) n'a fait ses preuves que sur les patients dépendants de l'alcool. Cet "addictolytique" agirait sur les systèmes excitateurs comme un antagoniste partiel du glutamate sur le récepteur NMDA et diminuerait ainsi les "mémoires addictives" et le retour au produit. Hypothèse sérotoninergique: à ce jour, les sérotoninergiques ont montré leur utilité pour traiter la comorbidité des troubles de l'humeur et des troubles anxieux associés aux addictions, mais ont de la peine à faire la preuve de leur utilité propre et spécifique pour réduire l'appétence aux drogues (contrairement à des travaux préliminaires sur l'animal). Hypothèse dopaminergique: l'idée est d'utiliser des agonistes dopaminergiques pour substituer l'action de dopamine dans les mécanismes de craving et d'appétence. Mais à ce jour la bromocriptine et le triapride, les deux molécules candidates, n'ont pas réussi à convaincre au delà d'études pilotes sur de petits collectifs de patients, notamment dépendants de la cocaïne. Autres hypothèses: les neuropeptides agissant directement sur les centres hypothalamiques semblent être une voie de développement, mais restent actuellement au stade de l'expérimentation animale. Une voix intéressante est l'exploration des mécanismes du stress et, toujours au stade expérimental, consisterait à antagoniser les glucocorticoides comme facteurs de vulnérabilité aux addictions. 2) Psychothérapies Face à la complexité et à l'hétérogénéité des toxicodépendances, seule une réponse intégrative, tenant compte des dimensions biologiques, psychologiques et sociales a des chances d'avoir une certaine efficacité. Sur le versant psychologique de la prise en charge, on distinguera les besoins thérapeutiques d'accompagnement psycho-social, de type traitement de soutien pour faire face aux difficultés courantes de la réinsertion, et les besoins thérapeutiques pour faire face à la psychopathologie du patient en termes de traitement de la comorbidité psychiatrique. Dans le cas de doubles diagnostics avérés, il peut être utile d'installer un suivi en duo avec un centre de référence ou une institution spécialisée. Le médecin praticien est tout à fait qualifié pour l'accompagnement psycho-social courant du patient toxicodépendant, il représente une figure parentale investie d'une certaine neutralité et fonctionne souvent comme "Moi auxiliaire" dans le processus de réhabilitation.

10 Toutefois, face à un certain nombre de tableaux psychiatriques, il peut se sentir démuni et aura l'utilité de demander un consilium psychiatrique. Le consilium est mieux accepté par les patients que la demande de suivi et permet de déceler souvent des diagnostics cachés par l'abus de substances, comme les troubles bipolaires, les phobies sociales ou l'état de stress post-traumatique. Dans ces cas, une thérapie bifocale médecin praticien / approche spécialisée aura toute son utilité. Les psychothérapies spécifiques relevant de différentes approches ne devraient être prescrites que lorsque le patient est un minimum stabilisé au niveau de sa sécurité de base, et qu'il est en état de bénéficier du traitement psychothérapeutique. Voici quelques exemples de psychothérapies utiles dans différents contextes: Thérapies cognitivo-comportementales: Bien structurées, elles sont utiles individuellement ou en groupe pour l'affirmation de soi, la prévention de la rechute. Elles nécessitent une certaine compliance du patient et obtiennent de bons résultats. Approche familiale systémique: Elle a prouvé son efficacité pour les patients chez qui on peut encore mobiliser la famille. C'est un instrument indispensable pour l'investigation et le suivi des adolescents toxicodépendants. Approche psychodynamique: Il s'agit avant tout de la psychothérapie d'inspiration psychanalytique. C'est une approche réservée aux patients avancés dans leur traitement et bénéficiant d'une bonne stabilité psycho-sociale. Le travail introspectif offert peut parfois angoisser les patients avec rupture et dénigrement du traitement. L'approche psychodynamique est utile p. ex. pour analyser des conduites d'échec répétitives, ou faire le point sur un traumatisme psychique. Approches corporelles avec soutien psychologique: La relaxation, l'eutonie, la sophrologie, l'acupuncture etc., offrent un appoint utile au traitement des patients toxicodépendants, améliorant le confort sans exigences de mentalisation particulières, et permettent de réduire sensiblement les médications. L'hypnose et notamment la suggestion post-hypnotique semblent d'un intérêt particulier dans ce cadre. 3) Sociothérapies La richesse du réseau socio-éducatif en matière de toxicodépendance dans nos régions permet d'envisager de telles interventions à tous les niveaux de la chaîne thérapeutique. Ambulatoirement, il s'agit de l'action socio-éducative dite "en milieu ouvert" (p. ex. type ASEMO). Différents travailleurs de rue et de proximité offrent des liens avec le système social aux patients les plus démunis (ex: Relaids). Les services socio-éducatifs des Centres d'accueil sont également très utiles pour créer des ponts entre les patients toxicodépendants et les services sociaux non-spécialisés (des Communes, SPAS, etc.). Ils peuvent également constituer une aide précieuse parallèle au suivi chez les médecins praticiens (p.ex. plans de désendettement, RMR, etc.).

11 Les institutions résidentielles offrent un lieu de vie et un cadre structurant pour les patients insuffisamment soutenus dans un setting ambulatoire. Elles offrent aussi une alternative thérapeutique à l'incarcération (art. 44 CP). Historiquement, elles se profilaient avant tout dans le seuil haut, avec phase de sevrage et séjour de longue durée installant l'abstinence (ex: Fondation du Levant). Plus récemment, ces mêmes institutions ont élargi leur offre à des patients sous substitution, ou présentant des problèmes psychiatriques. Par ailleurs, on voit apparaître différentes communautés thérapeutiques à seuil varié qui élargissent l'offre en la diversifiant (Foyer André, Bartimée). Des ateliers protégés et des formations sont aussi offertes (Association du Relais, Cefil) et permettent d'évaluer les capacités ainsi que de préparer certains patients au retour à la vie professionnelle. Des difficultés de financement liées à l'ofas compromettent malheureusement ce type d'activité et nécessitent le soutien des médecins (certificats). V. EVALUER LES RESULTATS Quelle est l'efficacité des traitements dans le domaine des abus de substances? Question souvent posée et sans réponse sous cette forme: nous savons en effet que les patients toxicodépendants constituent une population hétérogène, que nous avons appris à évaluer selon plusieurs dimensions. En fonction des problèmes, de la demande et des ressources, nous avons fixé des objectifs et choisi des instruments thérapeutiques: il s'agit donc d'évaluer si l'on a atteint les objectifs fixés initialement après un certain temps de traitement. C'est pourquoi il est très utile et fortement recommandé d'établir un contrat avec le patient: un contrat réaliste qui définit des objectifs accessibles dans un délai raisonnable, si possible sous forme écrite et signé par le médecin et le patient. Pour les toxicodépendants, qui vivent dans un monde du tout / tout de suite et du tout ou rien, il est fondamentalement thérapeutique de réintroduire la réalité et ses compromis. De plus, un contrat réaliste permet des réussites, qui seront valorisantes pour le patient. Ces contrats, à terme de quelques mois, peuvent être répétés en définissant à chaque fois de nouveaux objectifs et de nouvelles étapes dans la réhabilitation du patient en fonction de l'évaluation faite en commun. Même si ce processus doit durer quelques années, il permet de dynamiser le traitement de substitution à la méthadone et empêche de s'installer dans la chronicité passive. Dans le domaine de l'évaluation quantitative sont apparus depuis quelques années des instruments psychométriques pour mesurer diverses dimensions du patient à différents niveaux liés à l'addiction. On peut mesurer la gravité des dommages, la motivation à entrer dans le processus de soins, la qualité de vie, etc. Pour la plupart d'origine anglo-saxonne, certains d'entre eux ont été traduits et validés en français, dont l'un ou l'autre par les équipes lausannoises. On mentionnera ici l'addiction Severity Index (ASI), un questionnaire hétéro-administré, mesurant les besoins de soins en matière de problèmes liés aux substances, à la santé physique, à la santé psychiatrique, aux problèmes sociaux, familiaux et légaux. Une version européenne (EuropASI) évalue de plus les problèmes liés au SIDA. L'ASI peut être utilisé pour l'évaluation initiale, puis pour suivre l'évaluation du patient à l'aide de scores.

12 Le RAATE (Recovery Attitude And Treatment Evaluator) est un questionnaire hétéroadministré qui mesure la motivation à entrer en traitement, à poursuivre lesuivi et qui évalue les résistances au traitement issues de la situation de santé du patient et de son environnement. Le SF-36 est une échelle auto-adminstrée qui mesure la qualité de vie des patients en leur demandant d'évaluer leur autonomie fonctionnelle. Toutes ces échelles sont indispensables à la recherche clinique et nécessitent un minimum de formation. Pour le praticien, les questionnaires auto-administrés au patient sont plus adaptés, et nous sommes en attente de versions auto-administrées des questionnaires les plus courants et les plus importants (ASI, RAATE). L'assurance qualité en matière de traitement des abus de substances est en plein développement. Pour des raisons économiques (efficience des traitements) aussi bien que pour des raisons politiques (pertinence de certains traitements, comme les prescriptions médicales d'héroïne), plusieurs groupes de travail étudient au niveau fédéral les instruments les plus adaptés. Les normes ISO ou TQM, qui servent habituellement de références internationales en matière d'assurance qualité, sont difficilement applicables telles quelles dans le domaine des addictions. On aboutira probablement à une norme simplifiée qui évaluera avant tout les processus de soins, en définissant plus précisément quels patients vont vers quels traitements, à quel moment de leur évaluation. VI. LES RESISTANCES AU TRAITMENT 1. Résistances d'origine biologique: La première cause de résistance au traitement d'origine biologique consiste en l'interaction entre différentes substances psycho-actives. Les exemples sont malheureusement nombreux: prise de cocaïne en parallèle à la substitution à la méthadone, produisant des troubles du comportement qui compromettent le suivi et la compliance; usage d'hypnotique produisant des troubles cognitifs et mnésiques diminuant le jugement et la concentration; alcoolisations itératives banalisées par le patient, qui entre dans une nouvelle forme de dépendance, etc. Le praticien doit rester vigilant quant à l'évolution d'une polytoxicomanie: c'est pourquoi il poursuivra les contrôles d'urine, à la recherche tour à tout des diverses substances, pour pouvoir en parler avec le patient et chercher avec lui des explications à ces dérives, pour trouver des solutions globales aux mécanismes de la dépendance. La deuxième cause de résistance au traitement d'origine biologique consiste en un problème de taux efficace de la médication prescrite. En effet, nous savons maintenant que le métabolisme des médicaments est sujet à des variations interindividuelles considérables, ceci sur des bases pharmacogénétiques. En ce qui concerne les traitements de substitution à la méthadone, il faut veiller à bien saturer les récepteurs aux opiacés des patients, sinon ils cherchent à "compléter" la dose par des produits non prescrits. La posologie s'adapte à l'évaluation clinique, mais des tests pharmacocinétiques permettent de s'assurer du métabolisme du patient, notamment en cas de métabolisme ultrarapide, nécessitant de hautes doses de méthadone et une fragmentation des prises quotidiennes. Le même raisonnement s'applique aux médications psychotropes, notamment aux antidépresseurs, pour lesquels s'ajoute le facteur temps, la pleine réponse mettant deux semaines pour être observée.

13 Enfin, on veillera aux interactions médicamenteuses, en surveillant la prescription de médicaments possiblement en compétition sur les cytochromes, ce qui modifie leur biodisponibilité. 2. Résistances d'origine psychologique La première cause de résistance au traitement d'origine psychologique réside dans la comorbidité psychiatrique. Celle-ci peut-être évidente, comme dans la schizophrénie, ou plus cachée, comme dans les troubles bipolaires, où l'instabilité de l'humeur est en constante interaction avec les substances consommées. Certains diagnostics psychiatriques sont méconnus, comme les phobies sociales ou l'état de stress posttraumatique. Les troubles de la personnalité constituent à eux seuls un possible handicap permanent, indépendamment de la consommation de substances psycho-actives. Dans tous ces cas rappelons l'utilité d'un consilium psychiatrique. La deuxième cause de résistance au traitement d'origine psychologique consiste en l'installation dans le processus thérapeutique de répétitions inconscientes de patterns relationnels issus de l'histoire du patient. Progressivement le médecin se sent pris dans des interactions où s'exprime l'ambivalence du patient à l'égard de l'attachement. Le thérapeute sent alors en lui-même monter des contre-attitudes d'agacement liées à son sentiment d'impuissance face à des messages du type "au secours, ne m'aidez pas!" Le risque de rupture du traitement est élevé dans ces situations et il peut être très utile de participer à un groupe d'intervision de type PPMT, ou de discuter des cas avec un confrère de l'avmct. Le regard d'un tiers dans ces circonstances amène rapidement le recul nécessaire et permet d'ajuster le cadre en abordant avec le patient ses problèmes d'ambivalence. Là encore, on voit l'intérêt pour le praticien de ne pas rester seul face au traitement du patient toxicodépendant, l'appel au réseau constitue toujours une ressource utile. 3. Résistances d'origine sociale La première cause de résistance au traitement d'origine sociale concerne l'environnement immédiat du patient: c'est-à-dire son couple et sa famille. L'approche systémique nous a appris à décoder les différents niveaux logiques exprimés par les patients. Il y a le niveau explicite avec la demande d'aide et de changement, mais il y a aussi le niveau implicite avec les loyautés cachées qui interdisent ces mêmes changements. L'exemple type est celui du jeune patient symptomatique dont la maladie et les troubles du comportement servent à rapprocher des parents séparés, dans une tentative désespérée de "sauver" la famille à travers l'effort commun pour lui apporter du secours. Une autre situation type est celle de la co-dépendance: on entend par là un arrangement entre le patient et son partenaire (couple, ami, collègue, etc.). Le patient exprime son besoin d'être aidé et le partenaire son besoin d'apporter de l'aide. Le partenaire est co-dépendant s'il a besoin qu'on ait besoin de lui. Cette situation est fréquente et une source importante de résistances au processus de guérison, le partenaire pouvant aller jusqu'à susciter des rechutes pour maintenir l'équilibre.

14 Le deuxième registre de résistances d'origine sociale vient bien évidemment de la marginalisation des patients toxicodépendants et des processus d'exclusion qui y sont liés. Aucun soin pharmacologique ou psychologique n'aura l'effet escompté si le patient n'a pas la sécurité minimale dans son existence, en termes de logement, d'alimentation, de protection, etc. On saluera à cet égard la politique fédérale dite des 4 piliers, qui inclut pragmatiquement l'amélioration des conditions de vie, voire de survie de ces patients. VII. ASPECTS ETHIQUES Dans le domaine particulier de l'addiction au drogues illégales, il est important de prendre en compte le tissu de lois qui régissent les pratiques. La Loi fédérale sur les stupéfiants, le Code pénal, le Code civil suisse, les Lois cantonales sur la Santé publique et les directives du Médecin cantonal. De manière générale, il est très important d'être scrupuleux et attentif à l'application de ces différentes règles de la vie en société. En effet, les patients toxicodépendants sont en carence de règles, qu'ils ont trop vite appris à transgresser dans le cadre de leur développement, souvent à des fins de survie psychique. De plus, ils vont souvent tenter d'obtenir par la séduction des médecins différents passe-droits qui risquent fort de compromettre la relation thérapeutique, s'ils s'aperçoivent que le cadre n'est pas maintenu solidement. Cette situation est particulièrement fréquente lors de mandats judiciaires ou administratifs (permis de conduire). La fermeté nécessaire n'interdit pas l'empathie, et les écarts au cadre doivent être discutés et mis en perspective par rapport au contrat et à la demande initiale du patient. Ces confrontations sont toujours structurantes et permettent des améliorations successives, par palier thérapeutique, à seuil toujours plus élevé, visant à la réinsertion sociale. Un aspect éthique important concerne les assurances. Le patient toxico-dépendant n'est pas encore unanimement reconnu comme un malade au niveau des représentations sociales et des textes de loi. Il s'agit pour les médecins de bien faire comprendre aux différentes instances concernées en quoi les addictions sont des maladies à part entière dès qu'on les considère d'une manière clinique globale, avec les atteintes à la santé physique et psychique, primaires et secondaires. Et c'est sur le plan éthique que j'aimerais apporter une remarque conclusive: Comme on s'en est aperçu tout au long des réflexions ci-dessus, on assiste à la conceptualisation de plus en plus claire d'une véritable clinique de l'addiction. Ses implications bio-psychosociales concernent toutes les branches de la médecine de manière transdisciplinaire et rendent nécessaires non seulement les collaborations entre médecins de différentes spécialités, mais aussi avec tous les partenaires de la chaîne thérapeutique dans une approche intégrative en réseau. Cette médecine de l'addiction s'inscrit dans un projet communautaire et préfigure la médecine de demain, en recadrant la clinique dans toute sa complexité, reliant objectifs scientifiques et de santé publique, en mettant le patient au centre du dispositif. J. Besson février 1999

Classeur de l AVMCT (Association vaudoise des médecins concernés par la toxicodépendance) LE QUESTIONNAIRE RAP (Rapid Addiction Profile) par le Dr Jacques Besson, Professeur associé, Médecin chef de la Division d abus de substances DUPA/DUMSC, CHUV, Lausanne I. INTRODUCTION Qu est-ce que l «alcoolisme» ou la «toxicodépendance»? Pour le médecin, cette question est d une importance cruciale au quotidien. La question est passée du registre moral (manque de volonté etc.) au registre clinique (quelle consommation à risques, critères pour dépendance, comorbidités?). Comment s y retrouver entre les différents types de substances (cannabis, nouvelles drogues, médicaments, alcool, différentes drogues dures etc.), les différents types de consommation (qui est «récréatif», abuseur, dépendant?), les différentes comorbidités? (somatiques variées et psychiatriques, tout aussi variées). Comment tenir compte des différents degrés de motivation (faire face au déni, à l exhibition?), du contexte (quelle crise dans l environnement, dans la vie psychique du sujet?) mais aussi quelles sont les ressources à disposition? (si l on veut éviter la régression dans cette population vulnérable). Le soussigné est impliqué depuis de nombreuses années dans la formation post-graduée et continue des médecins dans le domaine des addictions : depuis les premiers pas de l Unité multidisciplinaire d alcoologie en passant par l ouverture du Centre Saint-Martin, de la Calypso et des récents développements de la Division d abus de substances (alliant le Centre de traitement en alcoologie du DUMSC et l Unité de toxicodépendance du DUPA), les médecins de premier recours ont toujours été au centre des préoccupations, tant leur importance est grande en première ligne sanitaire (dépistage, orientation, substitution etc.). Une des difficultés pour les médecins est d appréhender la complexité de ces patients qui se présentent trop souvent sous un jour simplificateur : déni alcoolique, ou revendication pharmacologique pour les toxicomanes. Comment sortir de l impasse relationnelle et restituer aux patients les enjeux de leur maladie addictive? II. LE PROBLEME DES INSTRUMENTS DE MESURE La plupart des instruments de mesure de l addiction existant sur le «marché» actuellement sont des instruments de recherche qui sont intéressants dans ce cadre, mais qui posent des problèmes pratiques insurmontables en clinique quotidienne de premier

2 recours. Soit ils ne visent qu une dimension de l addiction (ex : sévérité de la dépendance, mesure de la motivation) soit ils sont plus exhaustifs, mais nécessitent une formation particulière et prennent beaucoup de temps (ex. : ASI, Addiction Severity Index = IGT, Index de Gravité d une Toxicomanie). Le médecin de premier recours a davantage besoin d une grille de lecture (check-list) à visée pédagogique, qui lui permette de saisir la complexité de l addiction et d établir un profil de son patient qui soit utile à la prise en charge. III. LA GESTION DU «MATCHING» En effet, face à l hétérogénéité de la population toxicodépendante, il s agit d orienter les patients correctement dans les différents lieux de soins et de cibler les besoins de santé physique, psychique et sociale gérables au cabinet du praticien et en partenariat avec le réseau des patients. Les besoins de traitement sont également très hétérogènes entre les diverses dimensions du soin et il est impératif d avoir à disposition un instrument d orientation en fonction des besoins spécifiques des patients. Souvent des préoccupations idéologiques parasitent les choix cliniques (ex. : sevrage ou substitution) et on oublie de cibler les besoins de santé spécifiques et l aspect holistique de la prise en charge. Une mauvaise orientation des patients est d ailleurs inefficace et coûteuse. Elle peut même être dangereuse si l on pense aux overdoses consécutives à des programmes d abstinence intempestifs. L approche motivationnelle est venue apporter un complément théorique indispensable aux concepts de l orientation. C est une approche qui prend le patient là où il est et qui lui permet de faire un pas en avant. La notion de crise vient compléter l approche en s intéressant aux aspects actuels de la demande, à la recherche des leviers pertinents. Aux Etats-Unis, la question du «matching» des patients toxicodépendants est une priorité et l objet de recherches lourdes de la part du National Institute on Drug Abuse (NIDA). En Europe, les préoccupations concernent davantage la réduction des risques et la prévention des maladies transmissibles. En Suisse romande, nous essayons de trouver une voie médiane et de définir le meilleur niveau de soins pour un patient donné à un moment donné de l évolution de son addiction. IV. LE RAPID ADDICTION PROFILE QUESTIONNAIRE (RAP) Devant le besoin d un instrument spécifique aux besoins des praticiens, la Division d abus de substances de Lausanne, en s appuyant sur l expérience d intervision des dernières années avec des médecins de premier recours, a rédigé un questionnaire d une page, facile à remplir à n importe quel moment de l addiction des patients, et qui tienne compte des 5 dimensions pertinentes pour l évaluation. Pour chaque dimension, un score de 1 à 4 a été prévu pour aider le praticien à évaluer la sévérité du cas pour chaque dimension.

3 LE QUESTIONNAIRE RAP (Rapid Addiction Profile) Nom: Prénom: Date de naissance: Sexe: Date passation: Interviewer:.. I. Dimension somatique 1 Bon état général, sérologies négatives (HIV, hépatites B,C) 2 Sérologies positives, état général légèrement diminué, problèmes dentaires et d'hygiène, abcès, non compliqués 3 Trithérapie HIV en cours, hépatite chronique, comorbidité somatique (diabète, etc.), abcès compliqués 4 SIDA (maladie), endocardite, pancréatite, atteinte neurologique sévère II. Dimension psychiatrique 1 Pas de diagnostic autre que abus et dépendance selon CIM 10, DSM IV 2 Diagnostic sur Axe II du DSM IV (trouble de la personnalité ), polytoxicomanie 3 Diagnostic syndromique-axe I DSM IV (p.ex. trouble bipolaire, schizophrénie, dépression manifeste) 4 Plusieurs diagnostics psychiatriques aigus ou invalidants III. Dimension motivationnelle 1 Patient collaborant, conscience du problème, motivé pour le traitement 2 Patient collaborant, conscience partielle du problème, ambivalent face au traitement 3 Patient qui consulte sous pression d un tiers, déni partiel du problème personnel, réticent face au traitement. 4 Patient oppositionnel, sous contrainte, déni du problème, ne voyant pas l intérêt d un traitement IV. Dimension crise 1 Conjoint soutenant, famille mettant des limites claires, employeur ferme et compréhensif 2 Famille à disposition vague, conjoint co-dépendant, employeur collaborant 3 Famille rejetante, conjoint intoxiqué, pas de levier professionnel 4 violences conjugales et familiales, crise aiguë dans le milieu du patient V. Dimension ressources 1 Salaire, logement, pas de problème judiciaire, vie sociale active 2 Chômage, logement précaire, problèmes judiciaires, vie sociale réduite, formation professionnelle 3 Aide sociale, pas de logement propre, mandat judiciaire, dettes importantes, pas de formation professionnelle, pas de vie sociale autre que la "zone" 4 SDF, marginalisation totale, délinquance violente RAP Lausanne, Février 2001, J. Besson All rights reserved, Division d abus de substances

4 Présentation La population alcoolo- et toxicodépendante est très hétérogène. Elle présente une grande diversité de problèmes médico-psycho-sociaux à des degrés d intensité variable, rendant l investigation difficile chez des patients plus ou moins motivés et à différents degrés de crise. Il existe plusieurs instruments de mesure de l addiction, mais ils contiennent rarement toutes les dimensions pertinentes, notamment de manière transthéorique (p.ex. motivationnel et systémique). De plus, il s agit d instruments de recherche nécessitant une formation et prenant du temps. C est pourquoi nous avons développé ce profil multidimensionnel de l addiction, destiné à faciliter l investigation et l évaluation clinique des intervenants de terrain, notamment des médecins de premier recours. Ce profil tente de faire succinctement la synthèse des différentes approches (somatique, psychiatrique, motivationnelle, crise, ressources) utiles à un traitement en réseau multidisciplinaire. Le profil permet aussi de définir des priorités dans la prise en soins. Comment répondre? Les questions au recto portent sur l évaluation de la gravité des problèmes de votre patient dans 5 dimensions. Pour répondre à ces questions, il faut utiliser les scores permettant de coder chaque dimension en 4 degrés de gravité. Les descriptions cliniques sont données à titre d'exemple, choisissez le degré de gravité qui se rapproche le plus de votre patient. 1=pas de problème, 2=quelques problèmes, 3=sérieux problème, 4=problème majeur. Exemples Somatique : Un polytoxicomane avec une sérologie positive pour l hépatite C ne sera codé «3»que si l hépatite est symptomatique ou implique une limitation du fonctionnement du patient. Psychiatrique : La plupart des patients addictifs présentant un trouble de la personnalité, on code «2» si ce trouble est présent ; on code «3» si une symptomatologie manifeste se surajoute (trouble anxieux, trouble dépressif) ; on code «4» si la même situation se complique d un risque suicidaire. Rapid Addiction Profile P S M 1 2 3 4 R C RAP Lausanne, Février 2001, J. Besson All rights reserved, Division d abus de substances

5 Les scores du RAP Après environ 2 ans d expérience d application du RAP dans le réseau, nous pouvons donner quelques directives pour les scores du RAP : Un score de 1 : indique qu il n y a pas de problème particulier dans la dimension considérée et qu une investigation n est même pas nécessaire. Un score de 2 : indique qu il y a une difficulté qu il faut investiguer (p.ex. : sérologie, trouble de la personnalité). Un score de 3 : indique qu il y a un problème significatif qui justifie d un traitement ou d une intervention appropriée (p.ex. : traitement d une dépression, intervention motivationnelle, rencontre avec la famille etc.). Un score de 4 : indique qu il y a une urgence, une situation de crise aiguë qui justifie une intervention immédiate (souvent une hospitalisation). V. PERSPECTIVES Le RAP est un instrument perfectible qui en est à ses débuts. Il semble néanmoins rendre service aux intervenants en addiction, notamment les médecins de premier recours, qui apprécient son aspect «une page, papier/crayon». Une difficulté pour le remplir concerne la distinction entre la dimension de la crise et celle des ressources : en effet, les deux concernent le contexte du patient. Mais dans la crise, nous voulons voir la dimension à la fois systémique (crise extérieure, dans le contexte du patient) et à la fois psychodynamique (crise intérieure, dans la vision du monde du patient). La dimension des ressources concerne avant tout les leviers à disposition et contribue davantage à un inventaire des zones saines du patient et de son environnement. Une critique que nous avons parfois entendue concerne le fait que le RAP ne soit pas «validé». A ceci nous pouvons répondre tout d abord que le RAP n est pas un instrument prévu pour la recherche et que sa «validation» n est pas prioritaire, le RAP étant avant tout un instrument pédagogique visant à la formation continue du praticien. Ensuite, nous pouvons dire qu étant donné l intérêt qu il rencontre auprès des praticiens, il serait effectivement intéressant de connaître sa fiabilité interjuges et sa reproductibilité à des moments différents par un même intervenant. De plus, il serait intéressant de le comparer à des instruments validés comme l ASI. A cet égard, nous sommes en train de comparer le RAP à l ASI dans différents protocoles en cours au sein de la Division d abus de substances. Une validation «lege artis» est prévue. VI. CONCLUSION En conclusion, nous sommes persuadés que le RAP est un instrument nouveau, fondamentalement utile aux intervenants de premier recours pour l évaluation primaire et l orientation des patients dans le réseau de soins. Sa confirmation comme instrument de recherche reste à faire. Lausanne, févier 2003/JB/eg

UBPC Unité de Biochimie et Psychopharmacologie Clinique Département universitaire de psychiatrie adulte Prof. P. Baumann (pierre.baumann@inst.hospvd.ch) tél. 021 643 64 34 Dr. C. B. Eap, PD & MER (Chin.Eap@inst.hospvd.ch) tél. 021 643 64 38 Site de Cery, 1008 Prilly-Lausanne Renseignements techniques Tél ( 021 ) 643 64 31 Fax ( 021 ) 643 64 44 DEMANDE D ANALYSE DE MEDICAMENTS PSYCHOTROPES <-------------------------------------------------- Nom et prénom du patient: Votre réf. (code) : Date de naissance: / / Sexe féminin masculin hospitalisé ambul. cabinet privé Matériel infectieux: oui non Données obligatoires: Adresse complète du patient : N o postal & localité : Caisse maladie + n o police d assurance --------------------------------------- > Date: / / Heure prise de sang : / Service/Institution: Médecin Reçu au labo le / / / par Diagnostic(s):... Symptômes cibles:... Médication/comédication (indiquer toute médication, et en particulier, tous les changements de doses effectués les 7 derniers jours) Médicament à doser : doses journalières: depuis: date et heure de la dernière prise de médicament :......... date : heure :.. Comédications :...................................................... Effet thérapeutique: très bon moyen minime sans changement ou péjoré indéterminé Effets secondaires: aucun faibles modérés sévères indéterminés somnolence/sédation tension/agitation intérieure troubles de l'accommodation cutanés hypo- ou hypersalivation polydipsie symptômes extrapyramidaux (EPS) (dystonie/rigidité/hypokinésie/akinésie/trémor/akathisie) troubles cardiovasculaires (dysrégulation orthostatique/tachycardie) troubles gastrointestinaux (nausées/vomissements/diarrhée/constipation) troubles urogénitaux (difficulté de miction, dysfonction sexuelle/polyurie) autres (préciser):... Relation avec le médicament à analyser: probable possible improbable indéterminée Dosage demandé (mettre une X): prise de sang, si possible avant la première prise de médicament de la journée (obligatoire pour la méthadone), ou au min. 12h après la dernière prise de médicament, en principe > 7 jours après la dernière modification de la dose; 10 ml de sang complet hépariné ou K-EDTA, ou > 2.5 ml de plasma ou de sérum. Antidépresseurs Antipsychotiques Produits de substitution Amitriptyline 1 Maprotiline 3 Citalopram 6 Amisulpride 6 Méthadone 4 Nortriptyline 3 Trimipramine 3 Escitalopram 6 Clozapine 3 Méthadone cinét. (T 0h, T 4h ) 7 Imipramine 3 Miansérine 3 Fluvoxamine 6 Quétiapine 6 Clomipramine 2 Mirtazapine 3 Fluoxétine 6 Rispéridone 6 Paroxétine 6 Ziprasidone 6 Sertraline 6 Codes OFAS : 80 points : 1 8034.00, 2 8167.00, 3 8431.03 ; 4 8433.01 ; 125 points : 6 8431.04 ; 120 points : 7 8433.01 (2 dosages) Motif de la demande (mettre une X pour ce qui convient): nouv. médication changement de la médication contrôle : évolution/taux contrôle de la compliance non-réponse effet secondaire (svp préciser, cf ci-haut) suspicion d'intoxication sortie de l'hôpital investigation spéciale autre (p.ex trouble hépatique): questions, commentaires...... Signature (lisible) du médecin traitant:... Approuvé par : P.B., le 07.03.02 Version 2.0 6-2 (6) Feuille demande TDM.doc

Belle-Idée Département de psychiatrie Division d abus de substance TRAITEMENTS DE METHADONE A HAUT DOSAGE ( > 120 MG/JOUR) Recommandations cliniques Indications possibles pour la prescription d un dosage de méthadone au-delà de 120 mg : 1. Patients qui malgré un dosage de méthadone de 120 mg par jour continuent à se plaindre d état de manque au moins quelques heures avant la prise de méthadone (basé sur anamnèse et objectivé par l échelle de symptômes de sevrage). 2. Patients qui malgré un dosage de méthadone de 120 mg par jour continuent à s injecter de l héroïne. 3. Prescription de médicaments qui augmentent le métabolisme de la méthadone chez des patients recevant 120 mg de méthadone par jour. Dans les cas 1 et 2, il peut s agir d un métaboliseur rapide ou ultra rapide. Il faut toutefois exclure qu il n y ait pas de consommation de médicament ou de drogue qui augmente le métabolisme. Pour poser le diagnostic de métaboliseur rapide, il convient en premier lieu de faire une méthadonémie. Démarche pour faire une méthadonémie «lege artis» : 1. Ne pas changer la dose de méthadone pendant 5 jours (en cas de changement de moins de 10 % de la dose, 3 jours de stabilisation suffisent). 2. S assurer de la bonne compliance du patient, donc en cas de compliance douteuse faire venir le patient tous les jours, plus au moins à la même heure, pour une dispensation contrôlée du traitement (c est-à-dire du lundi au jeudi et faire la prise de sang le vendredi). 3. Expliquer au patient l importance de ne pas prendre de la méthadone «extra». 4. Préparer la demande de prise de sang (éventuellement à combiner avec une prise de sang pour contrôle somatique). Remplir la feuille de demande du laboratoire de Cery de façon complète (dose, comédications, motif de la demande etc.). Les méthadonémies sont effectuées à Cery une fois par semaine, le mercredi. Toutefois, les échantillons peuvent être envoyés n'importe quel jour de la semaine (ils sont stockés au laboratoire de Cery, dans le congélateur, jusqu'au jour du dosage). 5. La prise de sang doit être faite avant (jusqu'à une heure avant) la prise prévue de méthadone (donc lorsque le taux de méthadone est au plus bas). Eventuellement, prévoir un transport. 6. Ensuite, adaptation des doses et contrôle de méthadonémie selon résultat et conseils des pharmacologues de Cery.

Situations spéciales : 1. Patient avec dosage de méthadone >300 mg et/ou méthadonémie >800 ng/ml : Proposer une consultation somatique avec un ECG de routine pour exclure une pathologie cardiaque; prise du pouls et de la tension au moins une fois par semaine ou selon consigne de l interniste. Faire attention à toute prescription de psychotropes (neuroleptiques, antidépresseurs) susceptibles de provoquer des troubles du rythme. D autre part, informer le patient du danger potentiel de doses extra c- à-d un doublement, triplement ou plus de la dose journalière, même sur de courtes périodes. Avertir les patients des risques cardiaques de la prise de cocaïne. Une augmentation de la méthadone n est pas recommandée pour un QTc supérieur à 420 ms à l ECG. 2. Cinétique Une cinétique (méthadonémie effectuée à T0, c-à-d avant la prise de méthadone et à T4, c-à-d 4 heures après la prise de méthadone), peut permettre de confirmer un métabolisme rapide (rapport T4 / T0 supérieur à 2). Cependant, une méthadonémie simple est suffisante pour la majorité des patients. Remarque : si le patient a une dose fractionnée, les résultats de la cinétique ne sont pas interprétables. 3. Comédications. Une méthadonémie peut être utile lorsqu il est prévu d introduire une comédication qui est soit connue soit suspectée comme pouvant interférer avec le métabolisme de la méthadone (inhibant le métabolisme et augmentant ainsi les taux sanguins de méthadone, ou induisant le métabolisme et diminuant les taux sanguins). Une méthadonémie peut être ainsi faite avant l introduction et après (par exemple deux semaines après) l introduction de la comédication. On estime qu une induction peut nécessiter entre une et quatre semaines pour être complète : plusieurs méthadonémies après l introduction de la comédication peuvent donc être nécessaires. 4. Doses fractionnées : Les doses fractionnées devraient être l exception plutôt que la règle. En dessous de 100 mg/j, il y a très peu d indications à fractionner les doses. En dessus, il peut être décidé au cas par cas de fractionner les doses. Un fractionnement de la dose est par contre très utile, voire nécessaire, en cas de comédications qui induisent fortement le métabolisme de la méthadone (p. ex. rifampicine, carbamazépine,...). 5. Patient avec >150 mg de méthadone par jour et compliance douteuse qui se plaint d état de manque ou qui continue à prendre de l héroïne : En cas de suspicion de prise de méthadone «extra», hospitaliser éventuellement le patient pendant quelques jours pour observation des symptômes de manque et dispensation contrôlée du traitement avant une augmentation des doses. Augmentation des doses de méthadone : Par pallier de maximum 10 % par semaine, avec une évaluation des symptômes de manque (anamnèse et éventuellement échelle). Avant chaque augmentation, juger de l utilité de refaire une méthadonémie.

En cas de forts symptômes de manque, et si le patient vient une fois par jour au centre (c-à-d avec un suivi journalier des symptômes cliniques de manque ou d intoxication), une augmentation de 20 % de la dose par semaine est possible : 10 % pendant 3-4 jours et 10 % de la dose initiale le reste de la semaine ). Take home et haut dosage : A partir d une dose de 120 mg de méthadone, en principe, le patient doit passer tous les jours de la semaine pour prendre sa méthadone à la consultation ou en pharmacie. Toute exception doit être discutée avec le chef de clinique (à noter dans le dossier clinique). Idem pour le patient qui reçoit des doses fractionnées. Normes pour la méthadonémie : Une stabilisation peut être souvent obtenue avec des concentrations de méthadone inférieures à 400 ng/ml à T0 (c-à-d la prise de sang avant la prise de méthadone). Si le patient va bien sur le plan clinique avec des concentrations de méthadone inférieures à 400 ng/ml, il n est pas utile d augmenter la dose! En cas de non-réponse, c-à-d symptômes de manque et/ou consommation d opiacés, il est conseillé d augmenter progressivement la dose pour obtenir des valeurs supérieures à 400 ng/ml. Des valeurs comprises entre 400 et 800 ng/ml vont permettre la stabilisation, pour la très grande majorité des patients. Cependant, la littérature et l expérience montrent qu un petit nombre de patients, malgré des concentrations sanguines adéquates pour la très grande majorité d entre-eux, continuent de se plaindre de symptômes subjectifs de manque (en général sans consommation d opiacés et sans symptômes objectifs). Pour ces patients une augmentation de la méthadone pour atteindre un taux plasmatique de plus de 800 ng/ml peut être indiquée. Toutefois la prudence est de mise, il y a un fort overlap entre les doses toxiques et les doses «normales» ou thérapeutiques. Le 23 mars 2001 Dr M. Croquette-Krokar Médecin responsable a.i. Dr B. Broers Médecin associée

TRAITEMENT A LA BUPRENORPHINE (Temgesic, Subutex) Dr Jean-Pierre VOEGELI Dr Pablo SANCHEZ-MAZAS Définition : La buprénorphine est un dérivé alcaloïde de la morphine. C'est une substance agoniste partiel des récepteurs opiacés Mû et antagoniste pour les récepteurs Kappa. Il produit ainsi une activité opiacée moins prononcée (euphorie ou sédation) qu'un agoniste pur tel que la méthadone l'héroïne ou la morphine. Par ailleurs ces propriétés confèrent à ce produit une meilleure sécurité quant au risque intrinsèque d'overdose et expliquent que ses effets agonistes plafonnent à partir d'une certaine dose qu'il est alors inutile de dépasser (cieling effect 16-24 mg/j). Cependant son activité est suffisante pour le sevrage ou la substitution dans le traitement de la dépendance aux opiacés. La buprénorphine a une forte affinité pour les récepteurs Mû, elle est donc capable de déplacer facilement l'héroïne et la méthadone de ces récepteurs. Comme par ailleurs l'induction de son effet agoniste est lent, la buprénorphine peut de ce fait provoquer un syndrome de sevrage en cas de prise concomitante d'un autre opiacé. Une conséquence importante de ces propriétés est qu'une overdose avec l'usage de buprénorphine, toujours possible en cas de consommation massive ou parallèle d'autres opiacés ou produits (benzodiazépines, alcool) est extrêmement difficile à résorber avec des antagonistes opiacés du type naloxone (10-20 ampoules de 0.4 mg (souvent indisponibles!) sont parfois nécessaires). La buprénorphine est alors jugée un produit plus "exigeant" quant au maintien d'une abstinence complète d'un autre opiacé et du respect du cadre thérapeutique établi. Son indication doit se réaliser en fonction de ces critères. Produits : Temgesic et Subutex sont les noms de marque de la buprénorphine. Les produits existent en comprimés sublinguaux. Ils doivent être gardés sous la langue environ 10 minutes. Le Temgesic existe en comprimés à 0.4 mg à l'origine pour l'usage analgésique Le Subutex existe en comprimés à 0.4 mg, 2 mg et 8 mg. La dose maximale ne devrait pas dépasser 16-24 mg par jour. La demi-vie plasmatique de la buprénorphine est de 24 à 37 heures. Le métabolisme est hépatique via le cytochrome P450 3A4. Malgré des expériences cliniques positives, la buprénorphine n'est pas le traitement de choix lors de la grossesse et l'allaitement.

Utilisation pour le sevrage d'opiacés (dont méthadone): Les indications au sevrage ainsi que le setting et cadre thérapeutique à respecter lors d'un traitement à base de buprénorphine sont identiques à ceux des autres alternatives pharmacologique pour le sevrage. Comment procéder: Attendre les premiers symptômes de sevrage (voir plus bas), prescrire 2 à 4 mg buprénorphine sublinguaux (humecter la bouche d'un peu d'eau avant usage peut permettre une meilleure résorption du produit); en cas de persistance des symptômes de sevrage après environs 4 heures reprendre 2 à 4 mg sublinguaux. Le fractionnement de la dose les 2 premiers jours peut améliorer l'induction du médicament. Passé ce délai, le traitement peut être octroyé quotidiennement voire toutes les 48 heures au double de la posologie quotidienne une fois la stabilisation clinique obtenue. Augmenter de 2 à 4 mg par jour si nécessaire. La dose habituelle se situe entre 8 et 16 mg/j. Une dose supérieure à 24 mg par jour n est généralement pas recommandée. Attention : La prise de buprénorphine en l absence de symptôme de sevrage dans le cadre d une consommation régulière d opiacés (donc également de méthadone) peut déclencher des symptômes de sevrage parfois aigus. Il faut donc attendre que ceux-ci se manifestent avant de prendre les comprimés. Délais sans opiacé à respecter avant induction de buprénorphine: 6 heures après une prise d'héroïne, 24 heures après une prise de méthadone à doses inférieures à 30-40 mg /j 48 à 96 heures après une prise de méthadone à dose supérieures à 40 mg/j. Une induction de traitement à base de buprénorphine ne devrait pas être indiquée pour le sevrage de doses de méthadone habituelle prescrites de plus de 50-60 mg/j généralement pas au dessus de 40 mg/j. Le pic plasmatique de la buprénorphine est atteint en 1-2 heures. On maintiendra la dose au même niveau pendant quelques jours c est-à-dire le même dosage puis on diminuera la posologie de 2 à 4 mg par semaine voir de façon encore plus graduelle tous les 15 jours. Utilisation pour le traitement de substitution: Les indications au traitement de substitution à base de buprénorphine ainsi que le setting et cadre thérapeutique à respecter sont identiques à ceux des autres alternatives pharmacologique pour la substitution, en particulier à base de méthadone. Comment procéder: Le début du traitement sera le même que précédemment ; une fois la dose quotidienne utile et nécessaire déterminée (c est-à-dire le nombre de comprimés étant stable) la dose peut être administrée 1 fois par jour. A ce moment-là la dose est en principe distribuée 1 fois par jour à la pharmacie sous contrôle. Coûts du traitement: beaucoup plus onéreux que la méthadone pour des avantages sommes toutes souvent minimes en conditions de substitution, l'indication d'un traitement à base de buprénorphine devrait être discuté de cas en cas. Reférence utile: http://www.nationaldrugstrategy.gov.au/pdf/buprenorphine_policy.htm

- 1 - Recommandations de l OFSP aux autorités cantonales de santé publique (médecins et pharmaciens cantonaux) relatives à l utilisation de la buprénorphine (Subutex ) pour le traitement des personnes dépendantes des opiacés 1 Conditions cadre ressortant du droit fédéral : 1.1 Obligation de soumettre les traitements à une autorisation, selon l art. 15a al. 5 de la Loi fédérale sur les stupéfiants (LStup), en analogie avec la prescription de méthadone. 1.2 L acquisition et la dispensation de buprénorphine doivent faire l objet d une comptabilité (LStup art. 17 al. 4). 1.3 Les quantités prescrites ne doivent pas dépasser le besoin nécessaire à un traitement d une durée d un mois, exceptionnellement 3 mois (art. 43 al. 5 Ordonnance sur les stupéfiants et substances psychotropes). 1.4 Avertissement : la dispensation de buprénorphine par un médecin ou un pharmacien en tant que médicament de substitution sans autorisation cantonale est une infraction à la Loi fédérale sur les stupéfiants (art. 19 et 22). Elle peut entraîner en outre la privation du droit de prescrire des stupéfiants (art. 12 al. 1 & art. 20 al. 1). 2 Recommandations relatives aux formalités du processus d autorisation : 2.1 Demande écrite par le médecin traitant au Département cantonal de santé publique, selon la procédure fixée par le canton. 2.2 Des autorisations individuelles seront établies pour les médecins traitants, libellées au nom des patients. 2.3 Notification écrite de la fin ou de l interruption du traitement. 2.4 Rapport de suivi écrit à l autorité de santé, selon les dispositions cantonales. 2.5 Enregistrement des données épidémiologiques importantes sur le formulaire approprié, comme pour les traitements avec prescription de méthadone. Les questionnaires d entrée, intermédiaire et final doivent au besoin être adaptés (rubrique médicament prescrit : buprénorphine). 3 Recommandations concernant les autorisations accordées : 3.1 Conditions relatives aux médecins prescripteurs : Le droit de prescrire de la buprénorphine pour le traitement de la dépendance aux opiacés (dépendance à l héroïne ou substitution de méthadone) n est accordé qu aux médecins installés ou aux médecins des institutions spécialisées. Les dispositions cantonales peuvent - comme pour la prescription de méthadone - définir plus précisément le cercle des médecins habilités à présenter une demande de traitement avec prescription de buprénorphine (art. 9 LStup). 3.2 Conditions relatives aux patients : dépendance établie aux opiacés (dépendance à l héroïne ou substitution avec méthadone) en règle générale, âge minimum de 18 ans

- 2 - en règle générale domicile dans le canton, sinon contact avec le médecin cantonal du canton de domicile pas d autre traitement de substitution en cours. 3.3 L indication doit être clairement établie (selon les recommandations cliniques, voir ci-après) après un examen approfondi (somatique, psychiatrique et amnanèse des problèmes liés à la drogue). 3.4 Conditions à assurer durant le traitement : assurer la prise du médicament quotidienne et sous contrôle dans le cabinet médical, dans une institutions spécialisée ou dans une pharmacie, tout au moins durant les premières semaines du traitement. (Pour le dimanche, des doses dûment étiquetées peuvent être emportées par le patient) traitement psychiatrique et somatique une prise en charge par une instance spécialisée est recommandée lorsque des problèmes psychosociaux existent (condition de logement, emploi, revenu, dettes, délinquence, relations, famille, partenaire). Recommandations de l OFSP pour l usage clinique de la buprénorphine (Subutex ) pour le traitement de la dépendance aux opiacés Introduction: L introduction de la buprénorphine a pour effet d élargir la palette des moyens thérapeutiques pour le traitement des personnes dépendantes des opiacés, et permet d offrir un traitement adéquat à certains groupes de patients. En ce qui concerne l utilisation de la buprénorphine pour le sevrage d opiacés, les études montrent une efficacité similaire en terme de succès de traitement pour la buprénorphine et la méthadone (dose-dépendante), et une supériorité par rapport à l utilisation d antagonistes alpha2. Des données suffisantes sur une différence de risque de rechute après sevrage ne sont pas encore disponibles. Les données actuellement disponibles dans la littérature médicale sur l utilisation de la buprénorphine en traitement de maintenance à court ou moyen terme pour des personnes dépendantes aux opiacés montrent une efficacité similaire de la buprénorphine et d un traitement avec méthadone en terme de rétention en traitement ou d amélioration médico-psycho-sociale. Sur une base pharmacologique (action partiellement antagoniste de la buprénorphine), on peut s attendre à une dépendance moins sévère et un sevrage plus rapide et plus facile de la buprénorphine par rapport à la méthadone. Indications: Vu les connaissances actuelles, la prescription de la buprénorphine peut être envisagée dans les cas suivants : 1) premier traitement de toxicomanes qui fument ou injectent de petites quantités d héroïne et qui ne savent pas si ils/elles désirent un sevrage ou un traitement de maintenance, («programme préparatoire», avec décision de sevrage ou de maintenance après 1 mois)

- 3-2) sevrage d opiacés (résidentiel ou ambulatoire) pour des personnes présentant un désir d abstinence 3) fin de cure de méthadone chez des patients bien stabilisés (shift méthadone pour buprénorphine pour les derniers mois de traitement). 4) traitement de maintenance chez les patients qui refusent la prescription de méthadone Contre-indications: Contre-indication absolue : hypersensibilité à la buprénorphine. Une prudence particulière est nécessaire dans les cas suivants : 1) consommation problématique d alcool, d anxiolytiques et d hypnotiques : autant que possible, il faut motiver les patients à effectuer un sevrage partiel si une dépendance existe. Une substitution contrôlée par des anxiolytiques ou des hypnotiques peut éventuellement être recommandée. 2) consommation d héroïne à hautes doses (dont l équivalence est de >60 mg de méthadone) chez des patients qui ont un grand besoin de l'effet agoniste auprès du récepteur µ. En effet, la buprénorphine, par sa qualité d'agoniste partiel, ne peut probablement substituer qu'une dose équivalente à 60mg de méthadone. Il est presque impossible d'indiquer les équivalences de doses entre un agoniste partiel et un agoniste. 3) pas de désir d arrêter l injection i.v. 4) grossesse, allaitement : une petite étude n a montré aucune complication sous buprénorphine. En principe et sous l'angle du résultat, il est recommandé de mettre les femmes enceintes sous traitement de substitution avec méthadone. 5) insuffisance hépatique ou respiratoire : à noter que la dépression respiratoire sous un agoniste partiel est moindre que sous un agoniste. Seulement une partie de la buprénorphine est métabolisée par le foie. Economicité des traitements (rapport coût / efficacité) : On ne dispose pas encore en Suisse de la preuve de l économicité des traitements avec prescription de buprénorphine aux personnes dépendantes requise par l art. 32 LAMAL, comme pour d autres traitements de la dépendance. Il incombera au Département fédéral de l Intérieur de se prononcer si et dans quelle mesure les coûts de type de traitement sont à prendre en charge par l assurance maladie obligatoire (art. 33 al. 3 LAMAL). Aspects pratiques : Toute prise en charge d un patient toxicomane doit inclure un bilan somatique et psychique et des mesures adaptées sur les plans médical, psychologique et social. Il est conseillé d établir un «contrat thérapeutique» avec le patient dans lequel les objectifs et les conditions du traitement sont explicités. La prise du médicament doit se faire sous contrôle d un médecin, infirmier, assistante médicale ou pharmacien.

- 4 - Traitement avec prescription de buprénorphine : 1) Induction : avant la première remise de buprénorphine, les patients doivent manifester des légers symptômes de manque (transpiration, frissons, éternuements, bâillements etc.) et au moins 4 heures doivent s être écoulées depuis la dernière prise d héroïne, respectivement au moins 24 heures depuis la dernière prise de méthadone, afin de ne pas provoquer des symptômes de manque perçus comme insupportables (effet antagoniste partiel de la buprénorphine), dose initiale : 2 à 4 mg de buprénorphine (+ 2 à 4 mg plus tard dans la même journée en cas de symptômes de manque), augmenter par 2 à 4 mg/jour. Au début du traitement, un contrôle journalier est indiqué, du fait que la buprénorphine a tendance à s'accumuler à cause de sa longue demi-vie. 2) Phase de stabilisation : a) en cas de maintenance : dose maximum 24 mg, durée indéterminée. b) en cas de programme préparatoire : dose maximum 16 mg, durée maximale 4 semaines ; prévoir ensuite un sevrage ou un traitement de maintenance. La buprénorphine est prise normalement une fois par jour. Pendant la phase de stabilisation, la buprénorphine peut être prise une fois tous les 2 jours (dans ce cas le double dosage est pris). 3) Phase de sevrage de la buprénorphine (fin de traitement) : La réduction des doses peut intervenir rapidement (par ex. diminution des doses chaque jour de moitié). Elle est toutefois dépendante de la disposition psychique des patients et doit être planifiée avec soin, sinon des rechutes sont inévitables. Il peut aussi être indiqué de réduire les doses lentement. 4) Traitement de sevrage des opiacés avec la buprénorphine : Commencer avec une dose de 8 mg et éventuellement une seconde dose le même jour (dose max. 16 mg). Après le deuxième jour (maximum des effets de sevrage) peut intervenir une réduction rapide (diminution des doses chaque jour de moitié). Durée une semaine. Il faut veiller à ce que la vitesse de réduction soit au mieux adaptée à la sensibilité subjective des patients. 5) Prescription de buprénorphine en cas de fin de cure de méthadone : réduction de la méthadone à 30 mg ou moins, attendre au moins 24 heures entre la dernière prise de méthadone et la première prise de buprénorphine, objectiver les signes de manque, 8 mg de buprénorphine (et éventuellement 2 à 8 mg le soir en cas de signes de manque) plateau stable durant quelques jours, diminuer rapidement, de 2 mg par jour jusqu à 0 mg, selon les cas diminuer lentement. Voie d administration : Les comprimés de buprénorphine sont pris par voie sublinguale. Il est important de laisser fondre les comprimés dans la bouche et de ne pas les avaler avant au moins 5 minutes. En début de traitement, il est recommandé de vérifier que le patient a appris à respecter cette durée.

- 5 - Risques en cas d injection de buprénorphine : En cas d injection intraveineuse, il y a une toxicité élevée de l association buprénorphine / benzodiazépines. En outre, des complications locales sévères ont été observées après injection de comprimés de buprénorphine dissous. Effets secondaires : Les plus fréquemment observés sont : constipation, céphalées, insomnie, fatigue, somnolence, nausées et vomissements, vertiges, hypotension orthostatique. Surdosage : En cas de surdosage de buprénorphine, un traitement par naloxone est dans la plupart des cas inefficace. Des complications sévères ne sont à attendre qu en cas de consommation concomitante d autres dépresseurs du système respiratoire (par ex. alcool et benzodiazépines). Dans ce cas effectuer un traitement de soins d urgence adéquat. Interactions médicamenteuses : La buprénorphine n est que partiellement métabolisée par le cytochrome p450 cyp3a4. En conséquence, il faut s attendre à moins d interactions avec les thérapies antirétrovirales ou avec des médicaments stimulant les enzymes du foie qu avec les traitements de méthadone. Antalgie lors de substitution avec buprénorphine : Dépendant de la gravité et du mécanisme de la douleur : 1) introduire antalgiques simples (paracétamol, aspirine) et anti-inflammatoire non-stéroidiens, 2) augmenter les doses de buprénorphine, 3) en cas de douleur post-opératoire et bonne surveillance, la fentanyl peut être utile, 4) arrêter la buprénorphine et introduire un traitement morphinique. Conservation du médicament : Le médicament doit être conservé à moins de 25 degrés, à l abri de l humidité, et hors de portée des enfants. OFSP 31.1.2000

Swissmedic Méthadone et risque dose-dépendant de prolongation de l intervalle QT et de torsade de pointes Actualités de la pharmacovigilance Chantal Violand a, Valérie Piguet b De rares cas de prolongation de l intervalle QT à l ECG et de torsade de pointes ont été observés, en Suisse et à l étranger, sous traitement de méthadone à doses relativement élevées. De nouvelles mesures de précaution sont nécessaires; la notice d information du produit sera adaptée en conséquence. Sur un total de 272 effets indésirables spontanément rapportés en Suisse entre 1990 et fin septembre 2003 pour la méthadone, 42 (15,4%) concernaient les troubles du rythme [5]. Il s agissait de 25 patients, 20 hommes et 5 femmes, dont l âge moyen était de 40 ans. Plusieurs effets indésirables étant souvent mentionnés dans la même annonce, le nombre de rapports est inférieur au nombre d effets indésirables. Tous les patients concernés recevaient de la méthadone dans le cadre d une substitution aux opiacés, il n y avait de prescription à but antalgique. Parmi les arythmies observées, 7 cas de torsade de pointes (avec prolongation du QT documentée dans 6 cas) et 14 cas de prolongation du QT sans torsade de pointes ont été signalés entre avril 2001 et août 2003. Les doses journalières de méthadone étaient comprises entre 40 mg et 1400 mg (tentamen) avec une médiane de 130 mg/j. Les QTc ont été mesurés de 480 ms à 720 ms (moyenne: 566 ms). Les rapports ont été analysés selon les critères reconnus au niveau international. Parmi les 11 cas qui ont été sympa Centre de Pharmacovigilance, Swissmedic, Berne b Centre régional de Pharmacovigilance, Service de pharmacologie et toxicologie cliniques, Hôpitaux Universitaires, Genève * Annoncés selon l article 95, alinéa 3, de la LPTh (cf. Journal Swissmedic 1/2003, p. 4-11, et 3/2003, p. 185-189) Correspondance: Swissmedic Centre de Pharmacovigilance Erlachstrasse 8 CH-3000 Berne 9 E-mail: vigilance@swissmedic.ch La méthadone est un opioïde synthétique prescrit comme adjuvant lors du sevrage à l héroïne à des doses individuelles, mais souvent élevées, et comme traitement de second choix des douleurs aiguës et chroniques, principalement chez des patients atteints de cancers. Elle est métabolisée au niveau hépatique (CYP 450 3A4, voie majeure) et éliminée en plus grande partie sous forme de métabolites au niveau biliaire et urinaire. La pharmacocinétique de la méthadone est sujette à de grandes variations inter-individuelles et la substance présente une demi-vie d élimination particulièrement lente; en cas d administration chronique elle peut être de 13 à 47 heures. Publications Depuis 2002, diverses publications ont été éditées à ce sujet dans des revues médicales. Les articles de Krantz [1, 2] rapportent une association entre torsade de pointes et doses élevées de méthadone ainsi qu une corrélation positive entre la dose de méthadone et l intervalle QTc (QT corrigé par rapport à la fréquence cardiaque) chez 17 patients ayant présenté des torsades de pointes sous dose élevée de méthadone (moyenne 397 mg/j). Ces informations ont été reprises dans un document de référence, le Micromedex Healthcare Series online, et ont fait l objet d une communication de la «Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft» en décembre 2002 [3]. Il est également intéressant de relever que des arythmies ventriculaires (prolongation du QTc, torsade de pointes et arrêt cardiaque) ont été mises en relation avec un Préparations Kétalgine (comprimés, solution orale*, suppositoires, ampoules); Méthadon Streuli (comprimés, gouttes*, suppositoires, ampoules); Méthadon HCL Sintetica * (ampoules). dérivé de la méthadone, le levacethylmethadol, substance dont l autorisation de mise sur le marché a été suspendue en Europe en avril 2001. La FDA a publié ces risques dans une «Dear Healthcare Professional Letter» en septembre 2003, annonçant également l arrêt prochain de sa commercialisation aux Etats-Unis [4]. Annonces spontanées Editores Medicorum Helveticorum Schweizerische Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri 2004;85: Nr 3 97

Swissmedic tomatiques il s agissait principalement de syncopes 5 ont été jugés probables et l un d eux a présenté un rechallenge positif (ré-augmentation de l intervalle QT après ré-exposition à la méthadone). L imputabilité de la méthadone a été jugée possible pour les 6 cas restants. Dans la quasi totalité des annonces, un ou plusieurs facteurs de risque, ou comorbidités relevantes, ont été identifiés tels que QT long congénital, bloc atrio-ventriculaire et bradycardie, ainsi que des troubles électrolytiques (hypomagnésémie, hypokaliémie). De nombreux patients présentaient également une séropositivité HIV et/ou une hépatite virale, cette dernière pouvant potentiellement altérer la métabolisation de la méthadone. Dans quelques cas, des interactions pharmacodynamiques ou pharmacocinétiques (inhibition du CYP 3A4) étaient envisageables avec des antidépresseurs, des antibiotiques, des anti-fongiques ou des inhibiteurs de la protéase entre autres. Une prise de cocaïne, substance connue pour prolonger le QT, a également été suspectée dans deux cas. Finalement, il est intéressant de relever que parmi ces rapports, 4 cas de bradycardie et 2 cas de blocs atrio-ventriculaires complets ont également été signalés. La bradycardie, associée à un bloc atrio-ventriculaire du premier degré, est mentionnée dans la littérature de référence pour la méthadone i.v. à doses élevées. Recommandations Les données disponibles et discutées ci-dessus suggèrent que des doses élevées de méthadone peuvent induire une prolongation de l intervalle QT et contribuer à la survenue de torsade de pointes, particulièrement dans les situations à risque suivantes: pathologies cardiaques (insuffisance cardiaque congestive, hypertrophie ventriculaire gauche, bradycardie ou QT long congénital entre autres); troubles électrolytiques (hypomagnésémie, hypokaliémie, ou toute autre situation pouvant entraîner de tels désordres tels que vomissements et diarrhées persistants, traitements diurétiques); interactions pharmacodynamiques avec des substances susceptibles d entraîner des prolongations du QT (p. ex: anti-arythmiques de la classe Ia et III, certains antidépresseurs); interactions pharmacocinétiques en particulier avec des inhibiteurs du CYP 3A4 (p.ex: anti-fongiques, macrolides, inhibiteurs de la protéase); dysfonction ou péjoration de la fonction hépatique pouvant potentiellement aboutir à une augmentation de la concentration plasmatique de la méthadone. Ces différents facteurs doivent être systématiquement recherchés et pris en considération lors de la prescription de méthadone. Lorsque le risque paraît augmenté, le bénéfice du traitement doit être soigneusement évalué et un examen clinique ainsi qu un électrocardiogramme doivent être effectués aussi bien avant l introduction de la substance que lors d augmentation de la dose. Le patient doit également être informé qu il doit contacter son médecin en cas de survenue de symptômes tels que syncope ou vertiges et palpitations inhabituels. Les rubriques «précautions», «effets indésirables» et «interactions» de l information des produits concernés seront adaptées en conséquence. Nous prions les médecins de signaler les effets indésirables observés à l un des centres régionaux de pharmacovigilance dont les adresses sont répertoriées au dos du formulaire d annonce annexé dans ce numéro. Il est également disponible en dernière page du compendium ou peut être obtenu chez Swissmedic (formulaire téléchargeable: www.swissmedic.ch/files/ formulare/b3.2.16-f.pdf). Références 1 Krantz MJ, Lewkowiez L, Hays H, Woodroffe MA, Robertson AD, Mehler PS. Torsade de pointes associated with very-high-dose methadone. Ann Intern Med 2002;137(6):501-4. 2 Krantz MJ, Kutinsky IB, Robertson AD, Mehler PS. Dose-related effects of methadone on QT prolongation in a series of patients with torsade de pointes. Pharmacotherapy 2003;23(6):802-5. 3 Auftreten von Kammertachykardien (Torsade de pointes) nach hoch dosierter Gabe von Methadon. Deutsches Ärzteblatt 2002;99(49):2635. 4 www.fda.gov/medwatch/safety/2003/ safety03.htm#orlaam. 5 Base de données du centre de pharmacovigilance, Swissmedic Editores Medicorum Helveticorum Schweizerische Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri 2004;85: Nr 3 98

1 DEPARTEMENT UNIVERSITAIRE DE PSYCHIATRIE ADULTE HOSPICES CANTONAUX / ETAT DE VAUD SERVICE DE PSYCHIATRIE GENERALE ET SPECIALISEE : PROF. FRANCOIS BORGEAT LA REDUCTION DES RISQUES AU CABINET MEDICAL Dr Martine Monnat, médecin associé Division d abus de substance Centre St-Martin, Lausanne Même lorsqu elle est en traitement, une personne dépendante peut être amenée à consommer pour différentes raisons : elle n est pas prête à faire le deuil des substances, elle traverse une période particulièrement difficile sur le plan émotionnel ou relationnel, toutes ses tentatives de réinsertion échouent (recherche d appartements, de travail ), elle n a pas encore pu se constituer un réseau de relations hors «zone», elle ne sait pas encore dire non Quel que soit le motif de ces rechutes, il est important qu elle puisse en parler et surtout que soit discutés les moyens de la protéger des risques secondaires à ces rechutes, en particulier des risques infectieux (1). Il existe deux types de stratégies de réduction des risques en toxicodépendance, celles qui visent à aider la personne motivée à diminuer, à arrêter ses consommations et celles qui cherchent à transmettre des consignes élémentaires d hygiène pour protéger la santé des personnes. Quelle que soit la stratégie, il importe avant tout de savoir concrètement comment la personne consomme (quel produit, comment, avec qui, dans quelles circonstances ). Ce genre de questions ne fait en général pas partie de l anamnèse sauf peut-être en début de prise en charge. Elles sont souvent oubliées en cours de traitement puisqu elles concernent une activité que les thérapeutes souhaitent voir disparaître de la vie de leurs patients. Une technique d entretien qui peut faciliter la discussion sur ce sujet délicat peut être la «stratégie de la journée typique» (2). Au lieu de poser une question qui peut être difficile à formuler pour le thérapeute et être ressentie comme jugeante par le patient, du type pouvez-vous me dire quand, comment, où et avec qui vous consommez, il est possible d aborder le sujet en demandant : «je connais mal la situation dans laquelle vous vivez réellement, peut-on prendre quelques minutes pour que vous me décriviez une journée typique du début à la fin. Si vous voulez, vous me raconterez au fur et à mesure à quel moment de la journée vous consommez ou vous avez envie de consommer». Une fois ces données connues, le thérapeute saura si son patient est prêt à envisager un travail de réflexion autour de stratégies pour diminuer les consommations ou si son patient, toujours en phase de pré-contemplation, a surtout besoin de connaître les mesures élémentaires d hygiène à adopter pour éviter de détruire sa santé pendant cette période où il n est pas prêt à arrêter les consommations. A) Stratégies de réduction des risques pour aider son patient à diminuer la consommation : CENTRE SAINT- MARTIN - Unité de toxicodépendance Médecin chef : Dr Jacques BESSON, Professeur associé Rue Saint-Martin 7, CH 1003 Lausanne, Tél. (++41 21) 316 16 16, Fax (++41 21) 316 16 26 DIVISION D ABUS DE SUBSTANCES : Unité de toxicodépendance (DUPA) et Centre de traitement en alcoologie (DUMSC)

Page 2 Ces stratégies ne peuvent être construites qu en partenariat avec un patient motivé qui, après avoir fait une balance motivationnelle, réalise que les avantages à continuer de consommer sont inférieurs aux désavantages. Avant tout, il faut que le patient soit stabilisé sous traitement de substitution bien équilibré (opiacés, les benzodiazépines) ou sevré en particulier pour ce qui concerne la cocaïne. Il faut ensuite l aider à définir quelles sont les situations qui font apparaître un désir de consommer (déclencheurs). Ceux-ci peuvent être d ordre financier (les jours de paie, s il a trop d argent avec lui), géographique (passer dans un certain quartier), relationnel (rencontrer certaines personnes), historique (écouter une certaine musique, regarder un film, ) ou autre. La méthode consistera ensuite à chercher pour chacun des déclencheurs un moyen de l atténuer comme par exemple demander de l aide à la gestion de l argent, se faire donner son aide sociale par semaine, définir précisément des itinéraires qui évitent les quartiers dangereux etc Ces stratégies d aide se construisent avec l usager. Il faut régulièrement discuter de leur application, des modifications, améliorations nécessaires, de leurs effets. Elles peuvent également comprendre l incitation au passage à d autres modes de consommations que l injection (sniff, fumée ) qui sont moins dangereux du point de vue infectieux mais comportent néanmoins des risques (ulcérations nasales, bronchite chronique, crise d asthme ). Toutefois, ce travail d exploration des moyens pour moins consommer ou consommer différemment ne devrait pas remplacer la transmission par le médecin des consignes élémentaires d hygiène à adopter en cas d injection. Il faut aussi prendre le temps d expliquer le pourquoi des différentes recommandations afin qu elles soient mieux comprises et adoptées. B) Consignes élémentaires d hygiène en cas de consommation par injection : Avant d aborder ces consignes, il convient de rappeler comment se déroule une injection. Le produit, que ce soit l héroïne ou la cocaïne, est déposé dans un récipient (cuillère, fond de canette renversée ). S il s agit d héroïne, du jus de citron ou mieux de l acide ascorbique 1 en poudre est ajouté au produit puis de l eau. Le mélange est ensuite chauffé au moyen d un briquet, puis aspiré à travers un filtre (partie de filtre de cigarette, boulette de coton hydrophile ) dans une seringue et injecté. S il s agit de cocaïne, qui se dissout facilement dans l eau, l ajout d ascorbine et le chauffage ne sont pas nécessaires. De même que pour l héroïne, la solution est aspirée à travers un filtre dans une seringue puis injecté. Ces différentes étapes, si elles ne sont pas effectuées proprement, peuvent être la source de contamination par un virus ou une bactérie et être responsables d infections de gravités différentes. Certaines personnes injectent aussi des médicaments, en ce moment, principalement du Dormicum. Ces comprimés se dissolvent plus difficilement dans l eau. Leur injection est associée aux dangers propres à l injection et aux risques décrits en annexe. Les programmes d échanges de matériel d injection 2 mettent à disposition sur la base d un échange X+2 3 des seringues stériles avec filtre et le reste du matériel nécessaire pour une injection sans risque, c'est-à-dire des flacons de 1 ml de NaCl physiologique stérile, des cotons désinfectants, des tampons secs, des sachets d acide ascorbique (ascorbine) stérile, des cuillères jetables ainsi que des 1 L acide ascorbique ou ascorbine sert à dissoudre l héroïne dans l eau. Il est particulièrement nécessaire en cas d héroïne brune plus difficile à dissoudre que l héroïne blanche qui est de meilleure qualité. 2 Programme «Lutte contre les maladies transmissibles : échange de matériel stérile pour les personnes toxicodépendantes», Service de la santé publique. 3 Une seringue usagée rapportée permet de recevoir trois seringues stériles (X+2). Si la personne ne rapporte pas de seringue, elle peut néanmoins en recevoir deux.

Page 3 containers de récupération des seringues usagées et des préservatifs masculins et féminins (Femidon ). Les consignes figurant dans le tableau 1 regroupent les principales précautions à prendre pour protéger la santé du consommateur en injections. Certaines méritent un commentaire. En premier lieu, il faut toujours insister pour que la personne toxicomane ait toujours en sa possession au moins une seringue stérile avant d acheter le produit, ceci pour éviter qu elle utilise n importe quelle seringue parce qu elle a enfin trouvé le produit et qu elle n a pas de seringue neuve sous la main. Plusieurs séroconversions HIV ont eu lieu dans ces circonstances selon les témoignages des personnes concernées. Lors de nos visites dans les appartements de consommations où plusieurs personnes consomment ensemble, nous avons constaté que d habitude la table sur laquelle se prépare les injections est en désordre, sale ; que s y mélangent des vieilles seringues, des restes de sachets ayant contenu du produit, des tampons souvent souillés de sang, de la nourriture et différentes saletés. La première consigne à transmettre est donc de prévoir un espace propre et dégagé, par exemple en utilisant une feuille de papier A4 propre pour délimiter l espace de préparation de chaque personne (comme un set de table au restaurant). Ceci va permettre de ne pas confondre sa préparation, sa seringue avec celle d un autre. Il faut que les personnes prennent l habitude de se laver les mains avant de faire leur préparation. Si l injection se passe dans un endroit sans eau ni savon, il est conseillé d utiliser les cotons désinfectants mis à disposition. Il suffit alors de se frotter abondamment les doigts avec ces cotons alcoolisés. Le filtre généralement utilisé consiste en un fragment de filtre de cigarette ou une boulette de coton hydrophile. Il est appelé «coton». Les «cotons» utilisés sont stockés dans un petit récipient (vieil emballage de médicament, sachet de type minigrip) pour que le peu de produit restant dans les cotons soit récupéré (en ajoutant de l eau) et réinjecté en cas de manque. Ces cotons humides gardés plusieurs heures, jours, à température ambiante dans un sachet en plastique se transforment en un véritable bouillon de culture dans lequel prolifèrent bactéries et champignons. Ces cotons peuvent aussi avoir été en contact avec le sang d une personne porteuse d une infection HIV, d une hépatite chronique. En les re-diluant et en injectant la préparation obtenue, les toxicomanes courent des risques infectieux majeurs (3,4). Il faut donc apprendre aux personnes toxicomanes à éviter ces filtres artisanaux et à utiliser ceux stériles fournis avec les seringues. Cependant, ce n est que depuis peu que des filtres stériles sont fournis avec les seringues. Avant les toxicomanes utilisaient les «cotons» décrits précédemment. Leur utilité était de constituer une réserve en cas de manque et aussi de servir de récompense pour la personne qui avait fourni du matériel où qui acceptait que l injection se prépare et se fasse sous son toit. De ce fait, l utilisation des filtres stériles ne se généralise pas aussi vite que les professionnels le souhaiteraient car cela suppose de modifier des habitudes établies depuis longtemps. Ces filtres se bouchent facilement si la préparation est trop «épaisse» comme par exemple en cas d injection de comprimés de Dormicum. Le récipient dans lequel se prépare l injection doit, bien sûr, être propre et nettoyé avant de commencer la préparation puisqu il peut, s il a été souillé par du sang, être la cause de la transmission de virus. L eau utilisée pour la préparation devrait être stérile. Il suffit pour cela d utiliser les flacons de NaCl physiologique fournis. A défaut, il faut proposer l utilisation d eau du robinet fraîchement tirée et pas celle prise dans un verre qui traîne sur la table depuis plusieurs heures et dans laquelle certaines

Page 4 personnes ont rincé leur seringue comme cela a été observé trop souvent. Il faut déconseiller l utilisation d eau minérale en bouteille surtout si la bouteille est déjà ouverte et traîne dans la pièce depuis on ne sait combien de temps. Mettre un garrot rend les veines plus apparentes cela permet d éviter les injections dans des veines trop fines ou en intradermique. Bien souvent les toxicomanes pensent que les cotons alcoolisés mis à disposition servent à essuyer la goutte de sang après l injection. Ils ne sont pas informés, comme la majorité de la population d ailleurs, de la présence de bactéries sur la peau qui peuvent pénétrer dans le tissu sous-cutané ou le réseau vasculaire au moment de l injection. Il est important de leur expliquer cela pour qu ils comprennent la nécessité de la désinfection de la peau avant l injection. Avant d injecter, il est souhaitable de desserrer le garrot pour éviter d une part qu une veine très fine remplie se rompe au moment de l injection, mais surtout pour éviter les conséquences d une interruption prolongée du retour veineux secondaire à un garrot bien serré laissé en place plusieurs heures comme cela peut arriver si la personne fait un malaise après une injection. Après avoir enlevé l aiguille, il faut comprimer la veine avec un tampon sec pour éviter que du sang ne coule notamment sur la table et ne contamine les objets déposés. Il faut éviter de comprimer avec un tampon alcoolisé car l alcool contenu empêche l hémostase. Il arrive parfois qu une personne toxicomane n arrivant pas à se trouver une veine fasse une injection dans une artère. Les risques sont hémorragiques en cas de compression insuffisante. Ils peuvent être aussi lié au fait que le vaisseau, en cas d injection artériel devient de plus en plus petit allant de l artère à l artériole pour finir dans le lit capillaire. Si la préparation est encore pâteuse comme c est souvent le cas lors des injections de comprimés de Dormicum ou qu elle occasionne une vasoconstriction (cocaïne), cette situation peut provoquer une anoxie tissulaire par interruption mécanique (bouchon) ou vaso-active de la circulation. Plus d un patient ont dû être amputés de un ou plusieurs doigts après des injections de Dormicum dans l artère radiale ou parce qu ils ne se sont pas rendus à l hôpital assez rapidement après une injection de cocaïne et n ont pas pu bénéficier de la perfusion d un vasodilatateur. Après l injection il faut mettre le matériel (seringue, aiguille, filtre ou coton) dans un container de récupération pour éviter la réutilisation et jeter les tampons imbibés de sang dans une poubelle pour éviter de souiller la cuillère pour la prochaine injection avec le sang du tampon. Pour les mêmes raisons, il faut se laver les mains qui souvent ont été en contact avec du sang. Enfin, il est très important de rappeler aux personnes toxicomanes les risques liés à l injection de comprimés prévu pour être avalés, comme le Dormicum (cf. annexe). C) Consignes élémentaires d hygiène en cas de consommation par sniff : Sniffer consiste en aspirer par le nez au moyen d un objet cylindrique appelé paille, le produit (cocaïne, héroïne, amphétamines, médicaments ) réduit en fine poudre et disposé en lignes sur une surface plane. La «paille» ne se prête à personne car l utilisation d une «paille» souillée par du sang en cas de lésion de la muqueuse nasale peut être responsable de la transmission du virus de l hépatite C, du HIV.

Page 5 Il est par conséquent recommandé aux sniffeurs d utiliser leur propre paille (post it, billet de banque roulés, ). Ils doivent aussi prendre l habitude de nettoyer leur muqueuse nasale avec de l eau physiologique et éviter le dessèchement et les ulcérations fréquentes en cas de prise de cocaïne en appliquant de l onguent nasal (Bépanthène pommade nasale ). D) Consignes élémentaires d hygiène pour les fumeurs de Free-base ou Cocaïne-base ou Base Un certain nombre de personnes consomment la cocaïne après transformation en free-base. Il s agit d une méthode permettant d une part la purification de la cocaïne achetée dans le commerce et d autre part sa transformation en une molécule beaucoup plus volatile donc mieux absorbée. Cette méthode utilise l ammoniac ou le bicarbonate (tableau 2). La cocaïne ainsi transformée est insoluble dans l eau et se fume sur une pipe à eau. C est un produit extrêmement volatile qui sera très rapidement absorbé par les capillaires pulmonaires et provoquera un flash plus rapide et important que celui après injection. Cette méthode de consommation est hautement addictogène. Elle est responsable de bronchites chroniques et de crises d asthme chez les personnes prédisposées. La fabrication de la cocaïne base avec l ammoniac est encore plus dangereuse puisque souvent la préparation est mal rincée et contient encore de l ammoniac qui est irritant pour les bronches et toxique. En réduction des risques, il convient donc d expliquer aux patients pourquoi il faut plutôt utiliser la méthode avec le bicarbonate même si elle est un peu plus compliquée et de moins bon rendement. E) Alternatives à l injection Références : a. Chasser le dragon Cette méthode peut être utilisée aussi bien pour l héroïne et la cocaïne. Elle consiste à aspirer les vapeurs du produit qui disposé sur une feuille d aluminium se transforme en une goutte liquide après chauffage. Cette méthode permet d éviter la transmission de virus et de bactéries comme cela peut être le cas lors des injections. Elle peut par contre être responsable de lésions des lèvres par brûlures et il faut apprendre aux patients à mettre de la pommade protectrice. b. Up your bum Cette méthode consiste à faire des instillations anales du produit préparé comme pour une injection en utilisant la seringue sans l aiguille. Elle utilise le principe du suppositoire. Elle surprend toujours lorsqu on la propose, mais elle a été utilisée avec succès par certains toxicomanes qui annoncent cependant avoir un flash moins important que lors de l injection ou de la prise de cocaïne base. 1. Monnat M, Broers B. Médecine de l addiction et réduction des risques : limites, défis et perspectives. Med et Hyg 2003 ; 61 :1439-43. 2. Rollnick S, Mason P, Butler C: Health behavior change, a guide for practitioners. Churchill Livingstone, Harcourt Publishers, 1999 3. Thorpe LE, Ouellet LJ, Hershow R et al. Risk of hepatitis C virus infection among young adult injection drug users who share injection equipment. Am. J. Epidemiol 2002; 155(7):645-653.

Page 6 4. Hagan H, Thiede H, Weiss NS et al. Sharing of drug preparation equipment as a risk factor for hepatits C. Am J Public Health 2001; 91: 42-46. Annexes : 1. Préparation de la cocaïne base 2. Injectez futé, les recommandations qui protègent 3. Problèmes secondaires à l injection de médicaments prévus pour être absorbés. Annexe 1 Préparation de la Cocaïne base (Free-base) Mélanger 1/3 bicarbonate de soude à 2/3 de cocaïne Ajouter de l eau Chauffer jusqu apparaisse un voile grisâtre d allure huileuse sur la solution Tremper dans la solution encore chaude une pointe métallique (couteau, aiguille ) froide La «base» se cristallise autour de cette pointe Fumer de la «base» fabriquée avec du bicarbonate est moins toxique pour les poumons que fumer celle préparée avec de l ammoniac

Injectez futé! Les recommandations qui protégent 1 injection = 1 seringue stérile avec filtre 1. Avoir toujours sur soi du matériel stérile (seringue avec filtre, aiguille, eau, ascorbine), sa cuillère ou une cuillère jetable et des tampons désinfectants. 2. Prévoir un endroit dégagé et propre pour préparer l injection. 3. Se laver les mains. 4. Utiliser de préférence une seringue munie d un filtre, à défaut un bout de filtre de cigarette prélevé après s être lavé les mains et jamais avec les dents. 5. Utiliser sa cuillère personnelle ou une cuillère jetable préalablement nettoyée (eau + tampon désinfectant). 6. Utiliser de l eau stérile, à défaut de l eau froide prise directement au robinet. 7. Décapuchonner l aiguille au dernier moment, ne jamais la toucher avec les doigts ni la laisser traîner sur la table. 8. Mettre un garrot. 9. Désinfecter la peau avant de piquer. 10. Piquer dans le sens de la circulation du sang (en direction du cœur) avec un angle d environ 45 degrés entre l aiguille et la peau. 11. Aspirer une petite quantité de sang (qui doit être rouge foncé) pour vérifier que l aiguille est bien dans la veine. 12. Desserrer le garrot avant d appuyer sur le piston pour injecter le produit. 13. Après avoir retiré l aiguille, comprimer la veine et essuyer la goutte de sang avec un tampon sec. 14. Mettre la seringue dans un récipient de récupération pour éviter la réutilisation ou les piqûres accidentelles. 15. Jeter le coton ou le filtre et le tampon utilisé pour essuyer le sang. 16. Se laver les mains. 17. En cas de nouvelle injection, essayer de ne pas utiliser la même veine qu avant. Dr M. Monnat, Centre St-Martin, octobre 2003

1 DEPARTEMENT UNIVERSITAIRE DE PSYCHIATRIE ADULTE HOSPICES CANTONAUX / ETAT DE VAUD SERVICE DE PSYCHIATRIE GENERALE ET SPECIALISEE : PROF. FRANCOIS BORGEAT Problèmes secondaires à l injection de médicaments prévus pour être absorbés. Les dangers liés à la consommation en injection des comprimés de médicaments psychotropes (en particulier le Dormicum ) sont d une part en relation avec la quantité de substance active qui atteint la circulation générale, d autre part secondaires à la présence dans les comprimés d excipients qui n existent pas dans les préparations prévues pour être injectées. 1. En cas d absorption orale, la quantité de substance active qui atteint la circulation générale est liée à 2 facteurs principaux : l absorption intestinale et l effet de premier passage. L absorption intestinale d un produit n est jamais complète et surtout se fait progressivement, ce qui permet d éviter une arrivée massive du principe actif dans la circulation générale et en particulier dans le Système Nerveux central (SNC), ce qui n est pas le cas lors de la prise du même comprimé par injection. Le sang transportant les substances absorbées par les intestins passe d abord par le foie (via la veine porte) avant de rejoindre la circulation générale. Lors de ce passage il y a une certaine quantité de substance active qui est extraite (métabolisée) par le foie et qui par conséquent ne va pas passer dans la circulation générale ni atteindre le SNC. C est ce qu on appelle l effet de premier passage. Selon les «familles» de médicaments, cette effet de premier passage est plus ou moins important, on parle du coefficient d extraction hépatique. Ainsi, un médicament qui a un coefficient d extraction hépatique élevé verra la majeure partie de son principe actif métabolisé dans le foie ou éliminé dans la bile. Par exemple, la buprénorphine (Temgesic ou Subutex ) qui a un coefficient d extraction hépatique élevé n est pas prescrit par voie orale mais par voie sublinguale. De cette façon, il est absorbé par le réseau veineux qui est sous la langue, rejoint le cœur par la veine cave supérieure et évite le système porte et l effet de premier passage. A noter que la prescription par voie sublinguale n est pas seulement utilisée pour éviter l effet de premier passage, mais aussi et c est le cas par exemple pour le Temesta (benzodiazépine qui peut aussi être prise par voie orale) pour obtenir un effet plus rapide puisque le produit absorbé via le réseau veineux sous la langue arrive plus vite au cœur (et au cerveau) qu en cas d absorption orale qui implique digestion, passage par la circulation porte Tout cela pour dire qu en cas d injection d un médicament psychotrope prévu pour être ingéré, la quantité de substance active arrivant au cerveau ne sera pas modulée ni diminuée par l absorption intestinale et l effet de premier passage. Le risque de faire un surdosage est par conséquent plus important. Par exemple, en ce qui concerne le Dormicum, les comprimés sont dosés à 15 mg, alors que la dose injectée par les médecins, chez l adulte, pour obtenir une sédation avant une endoscopie (gastroscopie, coloscopie) est de 2,5 mg (maximum 5 mg) et celle pour induire une CENTRE SAINT- MARTIN - Unité de toxicodépendance Médecin chef : Dr Jacques BESSON, Professeur associé Rue Saint-Martin 7, CH 1003 Lausanne, Tél. (++41 21) 316 16 16, Fax (++41 21) 316 16 26 DIVISION D ABUS DE SUBSTANCES : Unité de toxicodépendance (DUPA) et Centre de traitement en alcoologie (DUMSC)

Page 2 30 janvier 2005 anesthésie est de 5-10 mg. Les usagers qui s injectent un comprimé de Dormicum, s injecte donc autant si ce n est plus que la dose utilisée pour l induction d une anesthésie On comprend ainsi mieux l état dans lequel on les trouve après ces injections! C est d autant plus inquiétant qu en général, ils mélangent Dormicum et héroïne ou mettent plusieurs comprimés. Heureusement qu il existe une accoutumance pour les benzodiazépines sinon, le nombre de surdoses seraient en augmentation. Les effets d une surdose de Dormicum sont une baisse de la tension, une dépression respiratoire avec risque d arrêt respiratoire et d arrêt cardiaque. Ces effets sont augmentés en cas de prise d autres tranquillisants et potentialisé par la prise d alcool. Il existe un médicament antagoniste des benzodiazépines (qui peut réveiller les personnes ayant fait un surdosage). Il s agit du flumazenil avec comme nom de marque l Anexate. 2. Effets des excipients : Ce qui enrobe la substance active dans un comprimé peut être également responsable de différents problèmes en cas d injection : a) L excipient, souvent constitué d amidon se dissout plus difficilement et plus lentement. De ce fait, d une part, les usagers renoncent à utiliser les filtres stériles et se servent de fragments de filtres de cigarettes, ce qui augmente les risques infectieux. D autre part, ils sont amenés à injecter un produit plus épais, voire pâteux qui, localement, peut favoriser les thromboses. b) Ces excipients qui en cas de prise orale sont digérés, métabolisés par le foie notamment, lorsqu ils sont dans circulation sanguine, doivent bien se déposer quelque part (foie, reins, poumons ). Dans ces tissus, ils sont responsables d une inflammation localisée, sont pris en charge par les macrophages du système immunitaire et se retrouvent dans les ganglions ou sous forme de granulomes. Nous avons au Centre Saint Martin une patiente qui présente des dépôts d amidon dans les poumons (talcose pulmonaire) invalidants, provoquant des difficultés respiratoire notamment, vraisemblablement en relation avec des injections répétées de Dormicum. Remerciements aux Dr. F. Livio et J. Biollaz de la Division spécialisée de pharmacologie clinique du CHUV à Lausanne qui ont aimablement relu ce texte. Lausanne, le 30 novembre 2002 Dr Martine Monnat Médecin associé au Département de Médecine et santé Communautaires (DUMSC)

Programme de prévention des maladies transmissibles Echange de matériel stérile pour les personnes toxicodépendantes Préambule Le Service de la santé publique et Rel ier, après avoir effectué une large concertation auprès des partenaires concernés, rédigent un rapport 1 présentant un bilan de la situation et des recommandations. En 2001, ces deux services reçoivent un mandat du Canton pour la mise en place d une nouvelle politique avalisée par le Conseil d Etat cherchant un juste équilibre entre logiques de santé publique et de sécurité publique. Il s agit dès lors, d éviter la transmission des maladies infectieuses, de prévenir la dégradation physique des personnes s injectant des drogues tout en diminuant les risques de trouver des seringues usagées sur la voie publique. Le Programme fait l objet d un financement par le Service de la santé publique et le suivi statistique est confié à l Institut universitaire de médecine sociale et préventive. Le matériel remis aux personnes toxicodépendantes est fourni par l intermédiaire de la Pharmacie 24 à Lausanne. Buts du Programme rendre le matériel stérile accessible sur l ensemble du territoire vaudois unifier les pratiques par le biais de l échange «n+2» améliorer la récupération des seringues usagées permettre une évaluation de la situation. Participation et travail en réseau une accréditation du Médecin cantonal est nécessaire pour être intégré au Programme douze structures réparties sur la canton (centres d accueil, centres de traitement, éducateurs de rue et un délégué de la Pharmacie 24) travaillent en réseau une coordination cantonale se réunit régulièrement et permet de régler les questions en cours une formation spécifique est rendue obligatoire pour tous les intervenants auprès de ARIA 2. Matériel fourni et modalités d échange l échange du matériel «n+2» est la règle. Dans une logique de prévention des risques de maladies transmissibles, la personne reçoit 2 seringues même si elle n est pas en mesure de ramener du matériel usagé le matériel est fourni gratuitement aux personnes toxicodépendantes liste du matériel : seringues à filtre, eau stérile, tampons désinfectants, acide ascorbique, cupules pour préparation du produit, boîtes de récupération du matériel usagé, préservatifs masculins et féminins, lubrifiant. 1 «Concept cantonal de remise de matériel d injection stérile pour les personnes toxicodépendantes», à consulter sur www.infoset.ch/f/textes/risques/vaud_concept.cantonal.pdf 2 ARIA, organisme de formation spécialisé dans les questions de dépendance, Yverdon-les-Bains. Le programme des cours peut être consulté sur : http://www.infoset.ch/inst/great/aria/ 1

Où trouver ce matériel dans le canton de Vaud 3? Lausanne et environs Le Passage, centre d accueil de jour Pl. du Vallon 4 1005 Lausanne Tél.: 021 311 11 15 mailto:abs@urbanet.ch Centre St Martin Rue St Martin 7 1003 Lausanne Tél : 021/316 16 16 http://www.infoset.ch//inst/das-vd/st-martin.html Uniset est présent à St Laurent pour du dépannage en matière de matériel stérile Lausanne Tél : 079/615 21 21 mailto : uniset@ausanne.ch http://www.lausanne.ch/uniset Prilly Monsieur J.-François Schlaeppi Métiers 1, C.P. 76 1008 Prilly Tél.: 079 229 11 37 Fax: 021 622 72 87 (CSR Prilly) mailto:jeff-@romandie.com Soupe Populaire (Fondation Mère Sofia) Rue St Martin 18 1007 Lausanne Tél.: 021 661 10 15 mailto:soupe@fondation.ch http://www.fondation.ch Association Fleur de Pavé / bus pour les personnes exerçant les métiers du sexe Sévelin 32 1004 Lausanne Tél.: 021 661 31 21 mailto:fleurdepave@bluewin.ch http://www.infoset.ch/inst/fleur Lausanne et canton Rel'aids (Association du Relais) Grand-Rue 82 1110 Morges mailto:relaids@relais.ch http://www.relais.ch Jean-Jacques Marro 079 233 30 06 Patricia Fontannaz 079 212 78 87 Lionel Vandel 079 210 58 13 Riviera Vevey Action Communautaire et Toxicomanie /ACT Ancienne Monneresse 5 1800 Vevey Tél.: 021 921 50 50 mailto:a.c.t@urbanet.ch Montreux UAS Unité Ambulatoire Spécialisée Alpes 66 1820 Montreux Tél.: 021 965 44 65 mailto:uas@nant.ch http://www.nant.ch Bex Azimut - Centre de compétences dépendances Gare 14 1880 Bex Tél.: 024 463 03 77 mailto:azimut@nant.ch 3 Ce matériel peut également s acheter dans les pharmacies. 2

La Côte EDS Entrée de Secours Charpentiers 15, C.P. 1110 Morges 1 Tél.: 021 803 67 47 mailto:entreedesecours@bluewin.ch http://www.entree-de-secours.ch Nord-vaudois Zone Bleue Rte de Neuchâtel 4 1401 Yverdon-les-bains Tél.: 024 420 24 44 mailto:zonebleue@freesurf.ch http://www.infoset.ch/inst/zonebleue Répertoire De plus amples informations concernant les structures citées sont accessibles sur le site www.infoset.ch/inst/relier: L aide aux toxicomanes- Répertoire pour un réseau vaudois Pour tout renseignement, vous pouvez vous adresser à Nathalie Christinet Rel'ier Rue Enning 1 1003 Lausanne Tél. 021 323 60 58, fax 021 323 60 61, Email : nchristinet@relais.ch Service du Médecin cantonal Cité-Devant 11 1014 Lausanne Tél. 021 316 42 26 N.Christinet/Rel ier 2004 3

Programme de prévention des maladies transmissibles Echange de matériel stérile pour les personnes toxicodépendantes Que faire en cas d accident avec une seringue usagée? Le sang est le mode de transmission des virus HIV et de certaines hépatites (B et C). Tout accident (piqûre avec une seringue usagée) est à prendre au sérieux. Il est important d agir au plus vite pour limiter les risques d infection et de demander une consultation médicale. Selon la situation, un traitement prophylactique à prendre dans les 72h suivant l accident peut être proposé. Marche à suivre rincer abondamment la blessure à l eau courante et désinfecter mettre un pansement téléphoner à l hôpital et se présenter à une consultation médicale pour une évaluation de la situation informer l employeur afin qu il puisse aviser les assurances (accident, éventuellement perte de gain) concernées. Adresses de consultation CHUV / Consultation des maladies infectieuses Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne Du lundi au vendredi de 9h à 17h - tél. 021 314 10 22 Hors horaires d ouverture : tél. 021 314 11 11, demander le médecin de garde de l infectiologie. Hôpitaux régionaux Service des urgences de l hôpital le plus proche du lieu de travail. Tests anonymes de dépistage du virus HIV Polyclinique médicale universitaire (PMU) Rue du Bugnon 44, 1011 Lausanne Tél. 021 314 60 60 Vaccination contre l hépatite B Il est recommandé aux personnes exerçant une profession à risque de se faire vacciner contre l hépatite B. Votre médecin vous conseillera volontiers. Matériel d information «Qui s y frotte, ne s y pique pas forcément», guide pratique pour les professions occasionnellement concernées par les personnes s injectant des drogues, peut être commandé gratuitement à Rel ier. Documentation de la SUVA concernant la prévention des infections transmises par voie sanguine et recommandation pour la vaccination du personnel sur : www.suva.ch Pour tout renseignement, vous pouvez vous adresser à : Nathalie Christinet Rel'ier Rue Enning 1 1003 Lausanne Tél. 021 323 60 58, fax 021 323 60 61, Email : nchristinet@relais.ch Service du Médecin cantonal Cité-Devant 11 1014 Lausanne Tél. 021 316 42 26 N.Christinet/Rel ier 2004 4

Conseils pratiques pour le traitement à la méthadone par le pharmacien Equipe pluridisciplinaire du CSM Dr M. Monnat, médecin associé, DUPA, DUMSC M. F. Dorogi, Infirmier chef d Unité de soins Mme D. Romanens, infirmière spécialiste clinique Dr P. Sanchez-Mazas, chef de clinique DUPA M. R. Stachel, responsable du service social DUPA 2ème rencontre entre la Société des Pharmaciens de Lausanne et environs et le Centre St-Martin, jeudi le 17 juin 2004 La méthadone se prend en une fois par jour, pourquoi faut-il parfois la fractionner en plusieurs prises quotidiennes? MTD est métabolisée dans le foie par des enzymes (cytochromes P450, CYP3A, CYP2D6) La quantité et l activité de ces enzymes varient selon les individus (influence génétique). Elles peuvent être influencées par certains médicaments (induction/inhibition) C est pourquoi la dose de MTD prescrite varie tellement entre les différentes personnes ou doit parfois être modifée à la suite de l introduction d un nouveau traitement (ex ttt anti HIV) ~ 10 % des personnes ont un métabolisme rapide de la méthadone qui impose de fragmenter les doses Métabolisme rapide se démontre par 2 prises de sang : (Taux 4 h. après prise MTD/ Taux avant prise MTD > 2) 1

Ne pourrait-on pas obliger tous les patients à prendre leur dose sur place et ainsi éviter que de la méthadone sorte des centres ou des pharmacies? Cadre thérapeutique et exigences adaptés au patient et à ses besoins et possibilités Nécessité pour le thérapeute de disposer d une marge pour avancer, engager et responsabiliser le patient Trop de cadre symétrie conflit sur le produit Vigilance et retour au cadre plus strict si transgression Prise de méthadone est préférable à la prise d héroïne, avoir accès à de la MTD via le marché noir amène souvent la personne à demander une prise en charge Que faire lorsqu un patient demande un remplacement de méthadone pendant la semaine? Contactez le médecin traitant, Si pas atteignable de suite (occupé, cabinet fermé entre 12-14h ) : Patient bien connu, stable, 1ère fois : Remplacez + informez que vous avertissez médecin traitant Envoyez un fax au médecin traitant Patient nouveau, instable, demandes fréquentes : Renvoyez le patient chez son médecin traitant (en donnant horaire d ouverture cabinet) Si pas possible adressez au Centre St-Martin Envoyez un fax au médecin traitant 2

Que faire lorsqu un patient demande un remplacement de méthadone pendant le week-end? Patient bien connu, stable, 1ère fois : Remplacez + informez que vous avertissez médecin traitant Envoyez un fax au médecin traitant Patient nouveau, instable, demandes fréquentes : Adressez le aux Urgences de médecine de la Policlinique Médicale Universitaires, PMU mais seulement : les patients de Lausanne et sa banlieue (ceux du reste du canton et hors canton doivent consulter les structures médicales de leur région). Envoyez un fax au médecin traitant Que faire avec une personne qui vomit souvent la dose qu elle emporte pour le week-end? Informez le patient qu il ne faut pas prendre la méthadone à jeun Signalez la situation à son médecin traitant en lui demandant de chercher une cause à ces vomissements et la traiter Se souvenir que le sirop de MTD peut être irritant pour l estomac (surtout à jeun) mais alors les vomissements ont lieu aussi la semaine!!! En cas de vomissements possiblement liés au sirop de MTD, proposez la prescription de gélules. 3

Que faire avec un patient qui n est pas venu chercher son traitement pendant plus que 2 jours? Contactez son médecin traitant Si celui-ci n est pas atteignable, donnez 20 ml/j de sirop de méthadone à 2,5 o/oo (50 mg) jusqu à nouvel ordre du médecin traitant Adressez le patient à son médecin traitant Que faire lorsque le pharmacien a l impression qu il y a un manque de suivi de la part du médecin? Que faire, à qui demander conseil si la dose de méthadone ne semble pas ajustée? Contactez le médecin traitant avec l accord du patient Proposez au médecin de communiquer via des fiches de liaison transmises par le patient Si nécessaire utilisez le CSM comme médiateur 4

Que faire lorsqu un patient visiblement intoxiqué ou sous l emprise de l alcool vient demander sa dose de méthadone? Evaluer le degré d intoxication/ d alcoolisation Simple foetor, démarche ébrieuse, troubles équilibre, comportement Tenir compte du contexte du patient Dose MTD faible/élevée, vit seul, sans domicile Tenter de contacter le médecin traitant Si pas atteignable «Le Bon sens!» Il peut repasser plus tard lorsqu il sera en meilleur état Envisager de donner une ½ dose pour éviter conflit Si c est le samedi, avertir le patient qu il peut passer à la Pharmacie 24, chercher son traitement le dimanche et faxer l information à la Pharmacie 24 et au médecin traitant. Utiliser les dispositifs d urgences CSM, PMU Lorsqu une personne demande des seringues stériles, il faut les lui donner, pour : Eviter la transmissions des hépatites et du HIV Protéger sa santé Diminuer les risques encourus par la population générale Contribuer à la diminution des coûts de la santé 5

Lorsqu une personne demande des seringues stériles, il faut les lui donner, même si cette personne est en traitement de substitution à la méthadone car : En début de prise en charge, les consommations sont toujours possibles. Les patients des programmes de soutien («Bas seuil») ont de la peine à abandonner la consommation et ce sont ceux qui courent le plus de risque. Des consommations pendant un traitement de substitution à la méthadone ne signifient pas l échec du traitement, ce qui est important c est la fréquence, les conditions, les causes et conséquences de ces consommations. Faut-il signaler au médecin traitant lorsque son patient demande des seringues? Non, le médecin traitant a d autres moyens pour savoir que son patient consomme Si ces demandes sont difficiles à accepter par les personnes qui remettent la méthadone, il faut en parler avec le patient et proposer une rencontre avec son médecin traitant pour connaître les objectifs de son traitement 6

Que faire avec un patient dont on sait qu il consomme en plus de son traitement? Lui expliquer les problèmes éthiques que ces consommations engendrent chez les personnes qui lui remettent son ttt de MTD Lui demander de pouvoir organiser une rencontre avec son médecin traitant pour connaître les objectifs de son traitement Mais de toutes façons protéger sa santé = Lui remettre du matériel d injection stérile, s il en demande Transmettre des conseils d hygiène simples éviter les injections pratiquer le sniff à moindre risque respecter les règles d hygiène en cas d injection : se laver les mains désinfecter la peau utiliser du matériel stérile Pourquoi les médecins prescrivent-ils des médicaments en plus de la méthadone? Comorbidités psychiatriques importantes chez les personnes dépendantes Patients instables, poly-consommateurs La méthadone n est pas une panacée, elle ne répond pas à tout ce dont un patient peu avoir besoin 7

Pourquoi les médecins devraient-ils refuser de prescrire du Dormicum? Midazolam : fort effet de pic, courte ½ vie Effet paradoxal effet addicitif important (apparition rapide d une dépendance) Effet rebond lors sevrage Détournement du produit Quels sont les (autres) médicaments recherchés par les toxicomanes, pourquoi? Appétence pour tous les produits à effet de pic rapide (Toquilone, hypnotiques type Rohypnol, MDMA.) Produits contenants des dérivés opiacés (Resyl plus, Co-dafalgan ) 8

Quelle est la proportion de toxicomanes qui s en sortent grâce à un traitement de substitution à la méthadone? Dans le champ des toxicodépendances comme dans celui des affections chroniques et récidivantes, le résultat des traitements se mesure de façon multidimentionnelle et non strictement sur le plan de la consommation quantitative Tous vont mieux sous traitement de substitution et avancent étape par étape 5-10 % par an peuvent envisager un sevrage de la méthadone suite à une abstinence prolongée Quelle est la dose létale de méthadone? 5 fois la dose prescrite 9

Résumé : Benzodiazépines et abus de substances Barbara Broers, Jean-Pierre Voegeli L indication à la prescription éventuelle de benzodiazépines à des personnes toxicomanes est une question qui se pose fréquemment au cabinet médical ou dans les centres spécialisés, particulièrement en cas de: sevrage d alcool, anxiété importante, consommation anarchique de benzodiazépines du «marché noir», demande forte de la part du patient. Ces prescriptions mettent souvent le médecin en difficultés. Contrairement à la prescription de méthadone, l utilité de la prescription de benzodiazépines n est pas démontrée, les indications et le cadre législatif sont moins clairs et le plus souvent un contrat stipulant des objectifs thérapeutiques n est pas établi. Les recommandations que nous avons retenues dans notre pratique pour éviter des «glissements» dans la prescription des benzodiazépines à long terme et qui s appliquent aux personnes toxicomanes, mais si ce n est pas exclusivement, sont les suivantes : ne jamais banaliser la prescription de benzodiazépines, même s il s agit d une consommation isolée peser l indication de façon critique avant de prescrire des benzodiazépines. Il est facile de les commencer mais difficile de les arrêter! Eviter en tout cas la prescription des benzodiazépines connues localement pour un usage détourné ( Dormicum) spécifier l indication, les buts et la durée de la prescription, évaluer régulièrement l atteinte des objectifs informer le patient des effets secondaires des benzodiazépines (feuille explicative) penser aux traitements alternatifs et mettre en place des stratégies pour éviter le détournement d utilisation Introduction. En général les patients se présentent au cabinet médical avec des plaintes et des symptômes physiques et/ou psychiques. Ils attendent du médecin qu il écoute, pose le bon diagnostic et prescrive le traitement adéquat et efficace. La personne toxicodépendante se présente le plus souvent de façon différente : elle vient avec son diagnostic («je suis accroché à l héroïne») et vous dit quel traitement elle veut («je veux la méthadone»). Même si ce cadre de consultation est différent, il n y a en général pas une discordance de principe trop importante entre le médecin et le patient lorsqu il s agit du traitement de la dépendance aux opiacés. Que ce soit un traitement de sevrage ou de maintenance, la méthadone est un traitement reconnu et établi, les indications et le cadre de prescription sont clairs et les effets secondaires acceptables.

- 2 - Par contre, si un patient demande une prescription de benzodiazépines, la situation est plus ambiguë, surtout si la demande se fait de façon désagréable voire violente («vous ne voulez quand même pas que je fasse une crise d épilepsie, docteur?»). Le médecin se retrouve devant un dilemme : refuser la demande risque d être chronophage, de déclencher des scènes de violence dans le cabinet, de rompre le lien avec le patient, alors qu on sait que le patient peut trouver des benzodiazépines au marché noir. Il est donc plus facile, à court terme, d accepter «une petite prescription», même si la pertinence de cette prescription est mise en doute par le prescripteur. Cet article met le focus sur la prescription et le sevrage de benzodiazépines chez ceux de nos patients qui présentent déjà des dépendances à d autres substances et propose des recommandations pour ces situations-là. Indications aux benzodiazépines A part l utilisation en anesthésie, des indications absolues pour la prescription de benzodiazépines n existent pas, à notre avis. Les indications relatives à un traitement de benzodiazépines à court terme existent pour le sevrage d alcool ou de benzodiazépines, l anxiété importante (PTSD) et l insomnie. Contre-indications aux benzodiazépines Hypersensibilité au produit, myasthénie, apnée de sommeil, et «en cas de dépendance médicamenteuse ou alcoolique ou de toxicomanie». Un rappel des risques de l utilisation des benzodiazépines se trouve dans tableau 1. Les traitements de maintenance aux benzodiazépines? Des indications reconnues au traitement de benzodiazépines à long terme n existent pas. Toutefois la consommation et/ou prescription de benzodiazépines au-delà de quelques semaines sont des phénomènes fréquents, surtout dans la population des toxicomanes. La prévalence d abus ou de dépendance aux benzodiazépines parmi les patients en programme de maintenance à la méthadone (PMM) varie entre environ 22 et 90 % selon les études (Bleich et al. 1999, Broers et al. 2000, De Maria et al. 2000, Kidorf et al. 1994, Perera et al. 1987, Ross & Darke 2000, Trudeau 1994). Même si la rétention en traitement semble plus longue chez des personnes avec une co-dépendance aux benzodiazépines (De Maria et al. 2000), la plupart des études démontrent que le groupe «benzo» se caractérise par une comorbidité psychiatrique plus lourde, des consommations de cocaïne et d alcool plus fréquentes, des situations sociales davantage détériorées, un dosage de méthadone plus élevé et plus de comportements à risque pour les maladies virales (Bleich et al 1999, Darke 1994, Meiler 1997, Ross & Darke 2000). Dans ces études, il s agit de corrélations entre l utilisation de benzodiazépines et la problématique médico-psycho-sociale lourde, sans qu on puisse en élucider la relation causale. A la Division d Abus de Substances de Genève, l attitude pour la prescription de benzodiazépines a beaucoup changé ces dernières années. En 1991 la prescription de benzodiazépines était exclue de la consultation et les patients devaient être hospitalités pour un sevrage de benzodiazépines avant toute introduction de méthadone. Par contre, depuis 1994, la règle est devenue la suivante : «ne pas prescrire des benzodiazépines à ceux qui en ont besoin est incohérent avec les buts de la prescription

- 3 - de méthadone», et la prescription de chlorazépate, clonazépam, alprazolam ou oxazépam est devenue possible. Des études sur la prescription de benzodiazépines montrent qu en 1997 48% des patients en PMM recevaient des benzodiazépines prescrites à court ou à long terme, en 2000 la prévalence était de 70%, sans que la cause de l augmentation soit claire. Nous formulons l hypothèse que ces prescriptions se font en principe dans un but de sevrage d alcool ou de benzodiazépines, mais qu elles se continuent pour des raisons peu claires (changement de médecin? rechute dans la consommation d alcool?). Ainsi donc des séminaires de sensibilisation autour de ce thème ont eu lieu, et une thèse a démarré sur les causes de la prescription des benzodiazépines ; dès lors la prévalence de prescription de benzodiazépines a baissé à 52% en mai 2001, sans que le profil des patients ait changé. Cet exemple nous montre le risque de «glissement» dans la prescription de benzodiazépines, mais aussi l effet positif d une sensibilisation dans la matière. Si une prescription doit se faire, des benzodiazépines avec une longue durée d action sont préférables (chorazépate, clonazépam). La prescription de benzodiazépines avec une valeur élevée sur le marché noir doit être évitée (Farre et al 1994, Fountain et al 2000), car le risque de détournement est élevé. En Suisse Romande la législation en matière de prescription de benzodiazépines est différente selon les cantons : dans les cantons de Genève, Fribourg, Vaud et Valais la prescription de Toquilone et de Rohypnol doivent se faire sur une ordonnance à souches, comme toute benzodiazépine prescrite au-dessus de doses thérapeutiques. Dans les cantons Jura, Berne et Neuchâtel il n y a pas de restrictions. A Genève la consommation de Dormicum par voie intraveineuse est devenue une habitude courante chez certains toxicomanes, avec des conséquences médicales et psychiatriques néfastes, et la mise sur carnet à souches se discute actuellement (fin 2002). Pour clarifier la situation il judicieux de s intéresser à la voie d administration : intraveineuse : la dépendance est forte, le risque d état confusionnel élevé inhalation ou sniffs : le risque est moins fort per os : le risque est le moins fort Le sevrage des benzodiazépines L arrêt brusque de benzodiazépines peut donner lieu à un syndrome de sevrage (Noyes et al. 1988, Seivewright et al. 1993), caractérisé par (Scottish Office Department of Health 1999): 1) symptômes d anxiété : anxiété, transpirations, insomnie, céphalées, tremblements, nausées 2) modification des perceptions : déréalisation, sensations corporelles anormales, hypersensibilité aux stimuli 3) complications majeures : psychose, crise d épilepsie Le sevrage des benzodiazépines est difficile, parfois plus difficile pour le patient qu un sevrage d opiacés ou d alcool. Il doit se faire selon un schéma individualisé et lent, sur des semaines voire des mois (Frare & Perugi 2000). Pendant le sevrage les approches thérapeutiques de type cognitivo-comportementale ou corporel peuvent être utiles.

- 4 - A la Division d Abus de Substances de Genève le schéma de sevrage de base suivant est proposé, qui peut être adapté toutefois en fonction du tableau clinique: 1) pour le sevrage ambulatoire : En cas d antécédents d épilepsie: clonazépam (Rivotril ) 8 mg/jour (max, en 2 doses); diminution de 0.25 mg/jour Sans antécédents d épilepsie mais présence d anxiété : chlorazépate (Tranxilium ) 20 mg/jour (max, en 2 doses); diminution 5mg/semaine 2) pour le sevrage hospitalier : En cas d antécédents d épilepsie: clonazépam (Rivotril ) max 8 mg/jour en 2 doses; diminution sur 10-15/ jour Sans antécédents d épilepsie mais présence d anxiété, co-dépendance à l alcool: oxazépam (Seresta ) max 250 mg/jour, en 4-5 prises Des équivalences pour 10 mg diazépam peuvent être trouvées dans Calanca et al (1997) Exemples : alprazolam (Xanax ) 1 bromazépam (Lexotanil ) 30 chlorazépate (Tranxilium ) 15 flunatrizépam (Rohypnol ) 1,5 oxazépam (Seresta ) 30 Si le patient est en PMM, un changement de dose de méthadone pendant le sevrage de benzodiazépines n est pas indiqué (Scottish Office Department of Health 1999). Le sevrage simultané de méthadone et benzodiazépines en milieu ambulatoire n est pas recommandé. Comme déjà évoqué plus haut les patients très dépendants aux benzodiazépines présentent souvent un état anxieux majeur. Avant de se lancer dans un sevrage «imposé» par le médecin ou que le patient s impose pour toutes sortes de considérations extérieures, il y a lieu de traiter cet état de façon adéquate. L expérience de ces dernières années nous a montré l effet extrêmement favorable des antidépresseurs récents tels que la mirtazapine (Remeron) parfois additionné de petites doses de neuroleptiques de la dernière génération par exemple olanzapine (Zyprexa) ou rispéridone (Risperdal). Ces médicaments doivent être pris le soir en règle générale. Discussion et recommandations : L indication à une prescription éventuelle de benzodiazépines à des personnes toxicomanes est une question qui se pose fréquemment au cabinet et dans les centres spécialisés en cas de sevrage d alcool, anxiété importante, consommation anarchique de benzodiazépines du «marché noir» ou de demande forte de la part du patient. Ces prescriptions mettent souvent le médecin en difficultés. Contrairement à la prescription de méthadone, l utilité de la prescription de benzodiazépines à long terme n est pas démontrée, les indications et le cadre législatif sont moins clairs et le plus souvent un contrat avec des objectifs thérapeutiques n est pas établi. Les prescriptions à long terme risquent de faire plus de mal que du bien.

- 5 - Les recommandations que nous avons retenues dans notre pratique pour éviter des «glissements» dans la prescription des benzodiazépines à long terme, s appliquent surtout aux personnes toxicomanes même si les autres patients pourraient bénéficier de ces critères: 1) ne jamais banaliser la prescription de benzodiazépines, même en l absence de consommation d autres substances (alcool, opiacés) 2) peser l indication de façon critique avant de prescrire des benzodiazépines. Il est facile de les commencer mais difficile de les arrêter 3) spécifier l indication, les buts et la durée de la prescription, et rédiger un contrat par écrit. Evaluer régulièrement si les objectifs ont été atteints. Un contrat thérapeutique devrait être conclu avec tous les patients y compris ceux qui reçoivent des traitements de maintenance aux benzodiazépines depuis une certain temps. 4) donner au patient une feuille explicative concernant les effets secondaires des benzodiazépines et les précautions à prendre 5) penser aux traitements alternatifs : antidépresseurs en cas d anxiété dans le contexte d une dépression, non- benzodiazépines en cas d insomnie rebelle, approches cognitivocomportementale ou corporelle en cas de troubles anxieux 6) mettre en place de stratégies pour éviter leur détournement d utilisation : prise de traitement surveillé, collaboration avec le pharmacien, prescription de «petites» boîtes Le sevrage de benzodiazépines doit se faire selon un schéma individualisé et lent pour éviter les symptômes de sevrage sévères avec risque de rechute dans la consommation anarchique de benzodiazépines ou d autres substances psychotropes (surtout l alcool). Adresses des auteurs : Barbara Broers. Addictions en Médecine Communautaire, Département de Médecine Communautaire, HUG, 24 rue Micheli-du-Crest, 1211-Genève-4. barbara.broers@hcuge.ch J-P.Voegeli. Cabinet de Médecine Générale. Rue du Valentin 18, 1400 Yverdon-les-Bains jpvoegeli@bluewin.ch La liste complète des références est disponible chez les auteurs sur demande Tableau 1. Risques de la consommation des benzodiazépines chez des personnes toxicomanes. Risques aigus Risques à long terme Somnolence, vertiges, ataxie, état confusionnel Dépendance physique et psychologique avec tolérance et syndrome de sevrage Effet paradoxal (5%), dysphorie Troubles cognitifs et mnésiques Interactions (méthadone, alcool) Syndrome dépressif? Dépression respiratoire, coma* Détournement d utilisation (injection, inhalation) *antidote : flumanézil (Anexate ), cave troubles de rythme cardiaque

-1- La dépendance à la cocaïne : Etat des lieux Par I.Gothuey* Introduction La Suisse, comme d autre pays industrialisés, est confrontée depuis maintenant plusieurs années à une prévalence accrue de consommateurs de cocaïne 1,2.Cette substance, réservée classiquement aux milieux aisés et à la jet set, est devenue tout à fait abordable sur le plan financier. Par exemple, la production de la coca, localisée à 98% en Amérique du sud (Bolivie, Colombie Pérou), a doublé depuis 1985. La production de cocaïne atteint en moyenne de 1000 tonnes par années, contre 251 tonnes de saisies policières. La baisse du prix de la feuille de coca (initialement pour décourager la production de feuille de coca chez les paysans), s est répercutée sur toute la filière de production et d exportation de la cocaïne, la rendant accessible aux jeunes consommateurs sous forme sniffée, mais également à la population toxicodépendante, qui actuellement consomme préférentiellement de la cocaïne plutôt que de l héroïne, très souvent sous forme intraveineuse. Cet article décrit l action de la cocaïne sur le physique et le psychisme, les conséquences de cette consommation au sein d un groupe de patients déjà vulnérables dans sa santé, et les modalités d actions thérapeutiques possibles. 1. Pharmacologie de la cocaïne 3 C est en 1859, qu un étudiant en chimie, Albert Niemann (1834-1861) isole la cocaïne à partir des feuilles du cocaïer. S en suivirent de nombreuses applications thérapeutiques (cachexie, impuissance, morphinisme), qui ont actuellement toutes disparu exclusion faite de la propriété d anesthésique local. La cocaïne sous forme de sels (chlorhydrates, sulfates) La cocaïne est facilement résorbée au niveau des muqueuses, ce qui explique que la voie du «sniff nasal» à l aide d une paille est restée longtemps une voie privilégiée de prise de la cocaïne. L action est obtenue en 2-3 minutes. L administration intraveineuse de cocaïne, a un effet presque immédiat en 1 à 2 minutes. Ce mode d administration est commun chez les polytoxicomanes, la cocaïne y étant souvent associée à l héroïne ou aux benzodiazépines. La cocaïne est souvent coupée, le titre de la substance achetée sur le marché est généralement faible, varie de 3 à 35%. Les produits de coupe sont essentiellement des anesthésiques locaux (lidocaïne, procaïne), du bicarbonate de soude, du paracétamol, de l aspirine (censée prévenir les maux de tête), de la Art Cocaïne AVMCT IG, 08.04.2006

-2- caféine, de la vitamine C (censées prévenir l abattement qui suit le moment de consommation), ou d autres produit tel que l amidon, le plâtre, le talc, le ciment ou même de la strychnine. Récemment en Suisse, un produit de coupe l atropine, présent en grande quantité, a créé une vague de problèmes cardiaques, d épisodes délirants aigus avec agitation, chez des patients toxicodépendants arrivant dans les services d urgences. Ce mélange est couramment appelé «le cristal, la cristalline». Cocaïne sous forme basique ou crack Le crack (ou le free-base) est une forme spécifique de la cocaïne destinée à être fumée, plus rarement injectée. Le terme de «crack» est une onomatopée, qui évoque le bruit que font les cristaux en brûlant. La cocaïne sous forme basique devient volatile à plus basse température que sous forme de sel, propriété qui explique qu elle puisse être inhalée dans des pipes, ou fumée en mélange à du tabac ou du cannabis dans des cigarettes. Les vapeurs arrivent aux alvéoles pulmonaires, l alcaloïde passe dans le sang, l action survenant en 5 à 10 secondes, de façon plus rapide mais aussi plus brève, que lors d une injection intraveineuse. Les effets sont intenses mais fugaces, ce qui pousse les usagers à recommencer rapidement et de façon compulsive à consommer. Ceci explique aussi que cette forme de cocaïne induit une dépendance rapide plus forte, que la consommation de cocaïne sous forme de sel. Ses effets sur la santé et psychique seront les même que ceux liée à l usage de cocaïne salicylée, mais sous forme exacerbée. Le crack est aussi moins coûteux, aux USA, ou se pose un problème majeur de santé publique, une dose vaut 1 à 3 dollars. En Suisse, la consommation de crack est présente encore de manière relativement marginale, mais pour combien de temps? Sur le plan pharmacologique, la cocaïne bloque la recapture de plusieurs neuromédiateurs, principalement la dopamine et dans une moindre mesure la sérotonine et la noradrénaline. Elle entraîne une activation des neurones dopaminergiques dans plusieurs régions du cerveau, notamment au niveau du noyau acumbens, structure jouant un rôle important dans la régulation des émotions. Le rôle privilégié des neurones dopaminergiques dans l activation acquise sur le mode réflexe du circuit de la récompense est maintenant clairement établi, et certainement en lien avec le déclanchement du «craving», soit l envie intense et compulsive de drogue 4. Le développement d une tolérance à la cocaïne concerne seulement certains effets, comme l euphorie, l anorexie, et la surstimulation sexuelle Art Cocaïne AVMCT IG, 08.04.2006

-3- La cocaïne est l une des drogues les plus addictogène, nombre d usagers perdant rapidement le contrôle de leur consommation. On pense qu environ 20% d entre eux sont dépendant de la cocaïne, sachant que les critère d évaluation de la dépendance à la cocaïne sont les mêmes que pour les autres substances (DSMIVr ou CIM10). Ce chiffre est probablement sous évalué au vu d une proportion grandissante d usagers consommant du crack ou de la cocaïne par voie intraveineuse, modes d administration qui favorisent l installation d une dépendance en raison d un pic plasmatique précoce et élevé. Les symptômes de sevrage sont généralement discrets et inégalement observables. Ils surviennent cinq jours après l arrêt des consommations et se manifestent par une diminution des activités, une anhédonie, un manque de motivation générale. Art Cocaïne AVMCT IG, 08.04.2006

-4-2. Les conséquences cliniques de la consommation de cocaïne ou de crack* Cardiovasculaires Vasoconstriction Intense : -rhabdomyolyse aiguë. -Nécroses ischém iques -HTA paroxystique Fréquence cardiaque Contractilité cardiaque Troubles du rythme -Angor, infarctus du myocarde SNC Respiratoires Rénales Hépatiques Atteintes vasc. Ischémies/ Respiratoires vasocons- -Hémorragies triction pulmonaires Insuf.rénale Pneumomédiastin* aiguë Pneumopéricarde* -Hémorragies Infections alvéolaires* hépatiques -Expectorations HBC,HCV sanglantes -Douleurs thoraciques -Dyspnée -Epistaxis (!nécrose de la paroi nasale) Atteintes vasc. du SNC -Hémorragie méningée -Ictus -Céphalées Seuil épileptogène -Epilepsie Hyperthermie maligne OAP Pneumopathie d inhalation Fibrose pulmonaire Poumon à crack* dyspnée, douleurs thoraciques violentes, fièvre élevée, +/- hémorragie pulmonaires Psychiques Consommations occasionnelles, petites doses -Euphorie, bienêtre, hypervigilance, insomnie, facilitation relationnelle Suivi d anxiété et de dépression (la descente) Doses -Agitation -Idées délirantes (persécution) -Comportements violents * Usage compulsif -Instabilité caractérielle (dysphorie) -Délires paranoïdes -Attaques de paniques -Phases de dépression alternent avec phases maniaques -Insomnies -Amnésies Art Cocaïne AVMCT IG, 08.04.2006

-5- l intoxication aigüe par la cocaïne ou le crack Les signes principaux : Mydriase, tachycardie, HTA, hypersudation, hyperthermie Stase urinaire et fécale Spasmes musculaires, rash cutané Convulsions Délire :tintements auditifs, hallucinations cénesthésiques (insectes sous la peau) Le décès survient généralement en raison d arythmies, ou suite à une hémorragie méningées, voir un AVC liés à l augmentation de la pression artérielle. Les doses létales décrites sont variables entre 1,2-et 1,4 gramme par voie orale, d environ 800mgr par voie intraveineuse. Le traitement est symptomatique, vise à traiter l hyperthermie, l hypertension, les troubles du rythme, la vasoconstriction coronarienne, mais aussi les manifestations psychiques par l administration d anxiolytiques et/ou de neuroleptiques. 3. Dépendance à la Cocaïne :Quels traitements possibles? Comme dans d autres traitements de la polytoxicomanie, ce n est pas forcément la substance consommée qui fait la spécificité des objectifs de traitements. Chez le consommateur de cocaïne polytoxicomane en traitement de substitution à la méthadone, l'objectif du traitement de la dépendance à la cocaïne reste outre la réduction de la consommation, le maintien de la santé, la réduction des risques et un soutien à l'intégration sociale. En sus de la gravité de la consommation, les problèmes associés, somatiques, psychiatriques, motivationnels doivent faire l objet d une investigation aussi complète que possible. L hétérogénéité des problèmes présentés incite généralement le médecin de premier recours à faire appel au réseau interdisciplinaire de soins pour l aider dans cette tâche d investigation. Art Cocaïne AVMCT IG, 08.04.2006

-6- La pharmacothérapie : En principe, la pharmacothérapie de la dépendance à la cocaïne intègre trois mécanismes d action possible 5. 1) Un substitut cocaïnique qui produit des effets dopaminergiques similaires. 2) Un antagoniste cocaïnique, qui bloque la liaison de la cocaïne au transporteur de la dopamine. 3) Un modulateur cocaïnique, qui agit ailleurs que sur les sites de liaison de la cocaïne et augmente la concentration de dopamine dans le cerveau. Nota Bene! Les médicaments cités dans ce sous chapitre ne sont pas reconnus stricto sensu dans l indication du traitement de la dépendance à la cocaïne. Les médecins qui les prescrivent prennent de fait une responsabilité accrue, en ce qui concerne les risques éventuels liés à l introduction et au maintient de tels traitements. Il faut généralement documenter dans le dossier médical du patient le fait que des alternatives manquent et/ou que des médicaments agréés ont déjà été essayés, et se faire appuyer par un centre spécialisé le cas échéant. 1.Les substituts cocaïniques Avec ces médicaments psychostimulants on vise une forme de substitution à la consommation de cocaïne (Methylphenidate 6, Modafinil 7, Dexamphetamine). L emploi de ces molécules exige compliance et fiabilité d administration, au même titre qu un traitement de substitution à la méthadone (! surdosages et marché noir). C est surtout le méthylphénidate qui a prouvé son efficacité dans une certaine mesure lors de traitement de sevrage de cocaïne, pour environ une ou deux semaines. Un traitement à plus long terme ne peut être entamé que dans le cas d une anamnèse ancien trouble hyperactif documenté 8. Le modafinil prescrit chez une femme en âge de procréer, est inducteur du métabolisme des contraceptifs oestroprogestatifs, d où l utilité de prévoir d autres modalités contraceptives. La prescription médicale de cocaïne, est actuellement débatue en Suisse, même si des recherches préliminaires montrent que les patients n atteignent pas de sensation de satiété, et que les consommations de cocaïne tendent plutôt à augmenter 9,10. Cette réalité est évidemment à mettre en balance avec la nécessité de toucher une population polyconsommatrice, au bas niveau d intégration sociale et qui tend à résister à l entrée dans un système de soin. Art Cocaïne AVMCT IG, 08.04.2006

-7-3.Les modulateurs cocaïniques Gabaergiques Le système Gaba, est le principal système inhibiteur des neurotransmetteurs dans le cerveau, et il est démontré actuellement qu il module négativement le système dopaminergique et donc agit de même sur les effets de la cocaïne. Certains antiépileptiques stabilisateurs de l humeur comme l acide valproique, la tiagabine et le topiramate ont démontré une certaine efficacité 11,12. Un agoniste des récepteurs Gaba(B), le Baclofène, semble prometteur, surtout dans les dépendances sévères à la cocaïne 5. 4. Autres modalités d action β-bloqueurs 13 : Certains effets physiologiques de la cocaïne sont liés à l activation du système adrénergique. Le propranolol, un antagoniste des récepteurs β- adrénergiques, a montré une certaine efficacité, notamment chez les individus présentant des symptômes de sevrage sévère. A utiliser toutefois avec prudence, en période d abstinence certaine et sous surveillance, en raison de possibles troubles cardiaques chez le patient consommateur actif.. Le Disulfiram 14 : augmente la concentration de dopamine intracérébrale en inhibant les enzymes responsables de son catabolisme. Maintes études ont montré son efficacité pour diminuer la consommation de cocaïne. Les antidépresseurs 15 Sont surtout recommandés pour leur action antidépressive, et semblent n avoir que peu d effet sur la consommation de cocaïne. Il s agit notamment du Bupropion, de la Reboxetin, de la Selegilin et de la Venlafaxin L immunothérapie 11 Un vaccin anti-cocaïne est actuellement à l étude, et agit en bloquant l effet de la cocaïne en périphérie, par le biais de la production d anticorps anti cocaïne. Il ralentit ainsi l entrée de la cocaïne dans le cerveau. L efficacité de ce vaccin dans la prévention de la rechute est actuellement à l étude, ces essais cliniques prometteurs devant être validés par des études cliniques contrôlées à plus large échelle. Les opiacés On recommande généralement dans la littérature, d adapter vers le haut le dosage de méthadone des patients consommateurs de cocaïne en traitement de susbtitution 16. La prescription d héroïne semble avoir démontré son Art Cocaïne AVMCT IG, 08.04.2006

-8- efficacité également, bien que les améliorations semblent plutôt liées à l intensité de l encadrement thérapeutique effectif et aux stratégies d intervention non pharmacologiques dans lieux de prescription d héroïne 17. La prescription de buprénorphine reste controversée 18. La psychothérapie Pour travailler la motivation à se soigner, comme pour prévenir la rechute, outre un support pharmacologique, la littérature relève la nécessité d associer une méthode psychothérapeutique au suivi habituel. Il faut néanmoins souligner la diversité des approches existantes et relever qu aucune méthode psychothérapeutique n a démontré de réelle supériorité jusqu ici. Les approches psychotherapeutiques/psychosociales validées scientifiquement Peu connues et peu pratiquées en Europe sinon empiriquement, les approches de type «Community reinforcement approach 19» Lit. «les approches de soutien communautaire non spécifiques» visent l intégration sociale. Aux USA, ce sont par ex. les consultations d orientation professionnelles ou les consultations sociales adjuvantes au programme de suivi médical habituel, qui ont démontré une efficacité pour aider la personne consommatrice à se motiver, à diminuer, arrêter la consommation voir maintenir une abstinence durable. D autres approches aux USA, nommées «contingency managment 20», utilisent un programme d incitation et de récompense visant à encourager l abstinence de cocaïne. Cela se traduit par l obtention d avantages en nature, comme de l argent, des bons pour manger ou alors le fait de pouvoir emporter et gérer un certain nombre de doses de méthadone. Si ce modèle semble avoir fait la preuve de son efficacité, il pèche par son manque d étayage théorique et se heurte en Europe à des difficultés d acceptation éthiques comme de financement. Les modèles de prévention de la rechute 21 issus des thérapies cognitivocomportementales, ont démontré une efficacité dans le maintient de l abstinence et dans la limitation temporelle de la rechute. Ces modèles passent par l identification objective des situations à risque de consommation et l apprentissage d un échantillon de réactions visant à s en protéger. Ce modèle de thérapie individuel ou groupal, vise à ce que l individu recouvre des sentiments de compétence pour faire face aux situations critiques(«coping skills»). Les traitements de conversion, les groupes d auto support : la participation aux réunions des Narcotiques Anonymes ou à d autres groupes d auto supports Art Cocaïne AVMCT IG, 08.04.2006

-9- (groupe d usagers) est relevée dans la littérature scientifique comme un indicateur d évolution favorable. Ce type de traitement toutefois ne s avère approprié que pour une partie des patients dépendants, certains ne pouvant s identifier aux principes moraux et religieux qui sous-tendent ces mouvements. Les approches psychothérapeutiques/psychosociales non validées scientifiquement La multiplicités de approches existantes, qui comprend les thérapies ambulatoires renforcée par un traitement en réseau, les traitements psychothérapeutiques brefs à visées de changement 22, les thérapies corporelles 23 et les thérapies institutionnelles de plus ou moins longue durée 24 ou l acupuncture auriculaire peut donner faussement l impression d un fourre-tout. En effet, même s ils n ont pu être validé, l intervention de crise ambulatoire et les thérapies brèves en milieu résidentiel ont été décrites comme efficaces dans plusieurs observations cliniques. On a également montré que l acupuncture auriculaire diminue subjectivement l intensité du craving et réduit les tensions neurovégétatives 25. Enfin les traitements de longue durée en milieu résidentiel semblent particulièrement indiqués chez les patients polytoxicodépendants souffrant de lourdes pathologies psychiatriques associées 26. Conclusion Le traitement de la dépendance à la cocaïne met le système de soin en face de nouveaux défis. En effet les conséquences sanitaires et sociales de la consommation de cocaïne peuvent s avérer très rapidement délétères, particulièrement auprès d une patientèle déjà connue pour sa vulnérabilité aux abus de substance. Encore plus peut-être que face à d autres dépendances, le travail interdisciplinaire est nécessaire, combinant approches pharmacologiques, sociothérapeutiques et psychothérapeutiques. Il est urgent dans l avenir, de mettre en place des offres de soins très structurées, intégrant ces différentes dimensions au sein d une filière de soins cohérente. Les médecins de premiers recours sont des partenaires incontournables de cette filière de soins et doivent y apporter leur contribution. L efficacité de la lutte contre la dépendance à la cocaïne est à ce prix! Art Cocaïne AVMCT IG, 08.04.2006

-10- Bibliographie 1. Prinzleve M,Haasen C et al. Cocaïne use in Europe-a multi centre study : patterns of use in diffferent groups. Eur Addict. Res.2004;10(4):147-55 2. EMCDDA 2000 : Mapping available information on social exclusion and drugs, focussing on minorities across 15 EU Member States. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. 3. Angel P,Richard D,Valleur M. Cocaïne et crack, les principales drogues. In Abrégé de toxicomanie, 2 ème éd. Paris, Masson, 2005. 133-138. 4. Bossert JM, Ghitza UE, Epstein DH, Shaham Y. Neurobiology of relapse to heroin and cocaine seeking :an update and clinical implications. Eur J Pharmacol. 2005 Dec 5;526(1-3):36-50 5. Gorelick DA,Gardner EL, Xi ZX. Agents in development for the management of cocaïne abuse. Drugs. 2004 ;64(14) :1547-73. 6. Khantzian EJ,Gawin F,Kleber HD,Riordan CE. Methylphenidate treatment of cocaine dependence: a premliminary report. J of Susbt. Abuse Treatment. 1984;1(2):107-112. 7. Dackis CA, Lynch KG, Yu E, Samaha FF and al. Modafinil and cocaine: a double-blind, placebo-controlled drug interaction study. Drug Alcohol Depend. 2003 May 1;70(1):29-37. 8. Somoza EC, Winhusen TM, Bridge TP and al. An open-label pilot study of methylphenidate in the treatment of cocaine dependent patients with adult attention deficit/hyperactivity disorder. J Addict Dis. 2004;23(1):77-92. 9. Donny EC, Bigelow GE, Walsh SL. Choosing to take cocaine in the human laboratory: effects of cocaine dose, inter-choice interval, and magnitude of alternative reinforcement. Drug Alcohol Depend. 2003 Apr 1;69(3):289-301. 10.Foltin RW, Fischman MW.Cocaine self-administration research: treatment implications. NIDA Res Monogr. 1994;145:139-62. 11.Sofuoglu M, Kosten TR. Novel approaches to the treatment of cocaine addiction. CNS Drugs.2005 ;19(1) :13-25 Art Cocaïne AVMCT IG, 08.04.2006

-11-12.Kampman KM, Pettinati H, Lynch KG, Dackis C, Sparkman T, Weigley C, O'Brien CP. A pilot trial of topiramate for the treatment of cocaine dependence. Drug Alcohol Depend. 2004 Sep 6;75(3):233-40. 13.Kampman KM, Volpicelli JR, Mulvaney F and al. Effectiveness of propranolol for cocaine dependence treatment may depend on cocaine withdrawal symptom severity. Drug Alcohol Depend. 2001 Jun 1;63(1): 69-78. 14.Carroll KM, Fenton LR, Ball SA, Nich C, Frankforter TL, Shi J, Rounsaville BJ. Efficacy of disulfiram and cognitive behavior therapy in cocainedependent outpatients: a randomized placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2004 Mar;61(3):264-72. 15. Lima MS, Reisser AA, Soares BG, Farrell M. Antidepressants for cocaine dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD002950. 16.Dunteman GH, Condelli WS, Fairbank JA. Predicting cocaine use among methadone patients: analysis of findings from a national study. Hosp Community Psychiatry. 1992 Jun;43(6):608-11. 17.Gschwend P, Eschmann S, Guttinger F, Hosek M, Rehm J, Uchtenhagen A. 8 years experience with heroin-assited treatment in Switzerland--current results and future improvements. Ther Umsch. 2003 Jun;60(6):355-60. [Article in German] 18.Mello NK, Mendelson JH, Lukas SE, Gastfriend DR, Teoh SK, Holman BL. Buprenorphine treatment of opiate and cocaine abuse: clinical and preclinical studies. Harv Rev Psychiatry. 1993 Sep-Oct;1(3):168-83. 19.Roozen HG, Boulogne JJ, van Tulder MW, van den Brink W, De Jong CA, Kerkhof AJ. A systematic review of the effectiveness of the community reinforcement approach in alcohol, cocaine and opioid addiction. Drug Alcohol Depend. 2004 Apr 9;74(1):1-13. 20.Brooner RK, Kidorf MS, King VL, Stoller KB, Peirce JM, Bigelow GE, Kolodner K. Behavioral contingencies improve counseling attendance in an adaptive treatment model. J Subst Abuse Treat. 2004 Oct;27(3):223-32. 21.Carroll KM, Kosten TR, Rounsaville BJ. Choosing a behavioral therapy platform for pharmacotherapy of substance users. Drug Alcohol Depend. 2004 Aug 16;75(2):123-34. Art Cocaïne AVMCT IG, 08.04.2006

-12-22.Gothuey I. De l urgence à la crise en médecine de l addiction. Revue médicale de la Suisse romande, 2004, vol.124, n 0 7,407-410. 23.Gothuey I. Approches novatrice dans le traitements des cocaïnomanes. Actes conférence nationale sur les drogues de synthèse et la cocaïne, OFSP, Berne, Juin 2004. 24.Zweben JE. Treating cocaine dependence: new challenges for the therapeutic community.j Psychoactive Drugs. 1986 Jul-Sep;18(3):239-45.. 25.Margolin A. Acupuncture for substance abuse. Curr Psychiatry Rep. 2003 Oct;5(5):333-9. 26.Miller WR, Locastro JS, Longabaugh R, O'Malley S, Zweben A. When worlds collide: blending the divergent traditions of pharmacotherapy andpsychotherapy outcome research. J Stud Alcohol Suppl. 2005 Jul;(15):17-23; discussion 6-7. 27. http://www.kokainbehandlung.ch/ *Adresse de l auteur: Dr Isabelle Gothuey, Psychiatre-psychothérapeute FMH Unités de traitement des dépendances Fondation de nant 66, av. des Alpes 1820 Montreux Tel :+4121/965.44.65 Fax :+4121/965.44.64 Email :isabelle.gothuey@nant.ch Art Cocaïne AVMCT IG, 08.04.2006

LE TRAITEMENT DE LA COCAINOMANIE Dr Jean-Jacques Déglon, médecin-directeur de la Fondation Phénix L EXPÉRIENCE DE LA FONDATION PHÉNIX L expérience que nous avons acquise dans nos différents centres de la Fondation Phénix ces dernières années nous prouve l importance dans la prise en charge des cocaïnomanes d une intervention précoce, directive et multiple, s attaquant conjointement à différents problèmes biologiques, psychologiques, sociaux et comportementaux. Il y a quelques années, nous restions relativement complaisants face aux rares prises de cocaïne de nos patients, avouées ou constatées sur la base de nos contrôles d urine. Partant de l idée fausse d une drogue récréative peu dangereuse, nous comprenions l envie d un moment de plaisir de nos patients souvent seuls et sans satisfaction sociale ou professionnelle. Mais peu à peu, en fonction de la disponibilité de la cocaïne au marché noir, l usage de cette drogue parmi nos patients a fortement progressé ces dernières années en entraînant chez beaucoup d entre eux de sérieuses complications médico-psychosociales. En 1992, nous avons mesuré une consommation moyenne de 0,2 prise de cocaïne par mois chez nos patients, 0,4 prise en 1995, mais 1,1 prises en 1998, soit 5 fois plus qu en 1992, autant que les prises d héroïne. Suivant les semaines, pour une journée de contrôle d urine, nous constatons entre 10 et 15 % d analyses positives pour la cocaïne. Si, pour les deux tiers des patients concernés, il s agit plus d une consommation occasionnelle, pour un tiers, cette consommation traduit une sérieuse dépendance avec un usage quasi continu. 25 % des patients usant de cocaïne reconnaissent avoir vécu des complications psychiatriques (dépression, sentiments paranoïdes, etc.) avec cette drogue. Sans intervention spécifique de notre part, nous avons assisté tôt ou tard à une décompensation progressive de pratiquement tous nos patients dépendant sérieusement de la cocaïne avec une déstabilisation de leur cure de méthadone. Nous ne savions pas que la cocaïne entraînait un accroissement considérable du nombre des récepteurs opioïdes dans le cerveau qui explique que, sans adaptation du dosage de la méthadone (les experts proposent 20 % d augmentation), elle reste insuffisante pour maintenir un équilibre satisfaisant. C est un cercle vicieux car le patient, pour compenser, a tendance à recourir davantage à la cocaïne et à l alcool, découvrant le puissant effet de ce mélange : le coca-éthylène, dangereusement addictif. Nos équipes ont dû affronter à l accueil les difficultés nouvelles créées par ces patients paranoïdes, interprétatifs, méfiants, hypersensibles aux frustrations, s imposant avec force et agressivité. Quelques patients cocaïnomanes ont monopolisé durablement plusieurs thérapeutes au détriment des autres patients, pour finalement les mettre en échec.

2 Nous avons mis des années pour résoudre avec eux de difficiles problèmes professionnels, familiaux, sociaux et de logement. En quelques mois, parfois en quelques semaines, sous l effet de la cocaïne, par un véritable comportement d échec, les cocaïnomanes démolissent tous ces acquis. Nous assistons fréquemment à des ruptures affectives, des renvois professionnels, des pertes de leur logement ou, plus gravement, des incarcérations pour des délits en relation avec un besoin urgent d argent, des séroconversions HIV malgré une bonne connaissance des risques en raison du besoin compulsif immédiat de cocaïne, des décompensations dépressives avec tentatives de suicide, des crises paranoïaques nécessitant un internement psychiatrique, etc. Nous avons aussi déploré de graves atteintes somatiques (rhabdomyolyse, troubles cardiaques avec des décès). Nous avons alors pris conscience que nos techniques psychothérapeutiques classiques et les attitudes d écoute bienveillantes étaient non seulement totalement insuffisantes, mais pouvaient être assimilées à une non-assistance à personnes en danger. Nous avons eu le sentiment de donner passivement de bons conseils à des patients se noyant progressivement dans des sables mouvants. Suite à de nombreuses discussions entre nous, nous avons décidé d une stratégie thérapeutique définie par trois phases spécifiques que nous avons exposées dans notre rapport annuel 1997, pages 17 à 21. De routine, nous contrôlons les prises de cocaïne par des analyses d urine et/ou de salive (voir rapport annuel 1999, pages 42 à 44) au minimum une fois par mois. En cas de résultat positif, les patients sont contrôlés chaque semaine, voire deux fois par semaine en cas de répétition des prises. Dès le premier résultat positif, nous intervenons immédiatement pour déterminer les conditions de la prise (récréative, «accidentelle», liée à un début de trafic ou motivée par le début d un état dépressif). Nous informons soigneusement les intéressés des effets et des dangers de la cocaïne et adaptons éventuellement le traitement par une augmentation du dosage de méthadone et/ou la prescription d un antidépresseur si elle se justifie. Phase 1 Si l usage de cocaïne persiste, nous passons sans tarder le patient en phase 1 de notre protocole de traitement qui implique : - Une redéfinition du cadre thérapeutique avec un passage au centre tous les jours et des contrôles d urine deux à trois fois par semaine. - Une augmentation du dosage de la méthadone (10 à 20 %). - La prescription éventuelle d un médicament spécifique (voir plus loin). - Une plus grande fréquence des entretiens thérapeutiques. - Une prise en charge corporelle (auriculothérapie, massages). - Une intensification de l aide sociale. - La participation à un groupe à visée cognitive et comportementale visant à la prévention de la rechute (voir plus loin).

3 Phase 2 En cas d échec de ces différentes actions thérapeutiques, nous n hésitons plus à convaincre fermement le patient d une hospitalisation d un minimum d un mois dans un milieu protégé de toutes tentations, si possible médical et spécialisé (à Genève, villa Les Crêts, Pavillon le Seran à Belle-Idée, clinique Belmont ou clinique générale d altitude à Montana). Quatre semaines représentent la durée minimale pour que les dysfonctionnements neurobiologiques causés par l usage répété de cocaïne se régularisent en partie et que les pulsions obsédantes incontrôlables pour la cocaïne se réduisent au point d être plus facilement maîtrisables. Phase 3 Pour limiter les risques d une rechute à la sortie de la clinique, nous proposons aux patients la phase 3 dont le but est le maintien de l abstinence par la poursuite d une prise en charge ambulatoire intensive avec la participation à un groupe de prévention de la rechute. Parfois, plusieurs cycles sont nécessaires pour parvenir à un succès. Pour certains patients gravement dépendants avec une comorbidité psychiatrique, nous pensons qu ils ont besoin d un séjour de plusieurs mois dans une institution spécialisée où ils peuvent maintenir leur traitement de méthadone avant de pouvoir espérer une abstinence durable. SPÉCIFICITÉ DE LA COCAÏNE INFLUENÇANT LE TRAITEMENT Administrée à des sujets dépendants, la cocaïne entraîne dans les trois minutes tout d abord une élévation du rythme cardiaque, de la transpiration et un intense sentiment d excitation. Puis des sentiments de plaisir caractérisés par une euphorie, une confiance en soi, un sentiment de bien-être et une meilleure sociabilité. Une dizaine de minutes après la prise, ces sentiments laissent déjà place aux émotions négatives caractérisées par de l anxiété, des sentiments paranoïdes, une perte de tout sentiment de plaisir, accompagnées une à deux minutes plus tard d un «craving» de plus en plus fort caractérisé par un besoin compulsif d utiliser plus de cocaïne. Le craving, ce besoin irrésistible, cette pulsion obsédante de prendre une drogue, est l un des problèmes majeurs des addictions. Il est particulièrement violent pour la cocaïne. Ce craving est le résultat de changements causés par les drogues dans le cerveau et peut être induit par les symptômes désagréables du sevrage. Le craving peut aussi être déclenché par des facteurs environnementaux extérieurs tels que des stimulations visuelles, auditives ou des situations sociales en relation avec la drogue, avec une intensité pulsionnelle telle qu elle peut facilement entraîner une rechute et ceci des mois, voire parfois des années, après l arrêt de la cocaïne. Mais l expérience clinique nous apprend qu après un ou deux mois d abstinence totale, le craving s atténue progressivement au point d être plus facilement maîtrisable par la majorité des patients. D où le grand intérêt clinique de favoriser par tous les moyens cette abstinence absolue de la cocaïne les premiers mois après le sevrage. L importance des réflexes conditionnés liés à la cocaïne peut expliquer en partie les rechutes fréquentes des cocaïnomanes. Le PET (Positron Emission Tomography) permet de visualiser sur un écran l intensité de la consommation en glucose des neurones d une région donnée du cerveau, signe de l activité de cette zone. Un groupe d anciens cocaïnomanes et un groupe témoin, contrôlés par le PET, ont été soumis à des stimuli neutres (vision d une vidéo sur la nature) et à des excitations spécifiques (vision de sujets s administrant la cocaïne). Les deux groupes n ont pas réagi aux stimulations neutres ni à la cocaïne pour le

4 groupe témoin. Mais à la vision de la cassette cocaïne, les anciens cocaïnomanes ont immédiatement présenté une hyperactivité de plusieurs régions cérébrales, en particulier dans le cortex préfrontal dorso-latéral, toutes ces zones étant impliquées dans le processus de mémoire et d apprentissage. Une bonne corrélation a été notée entre l intensité subjective du craving relevée par les patients et l hyperactivité cérébrale mesurée. Cette étude démontre l importance de cette «mémoire du plaisir» enfouie dans le cerveau et prête à se réactiver à la moindre excitation en entraînant de violentes pulsions souvent incontrôlables, comme un volcan qui se réveille. En terme de prévention de la rechute, il faut soigneusement informer le patient de ces mécanismes de base des réflexes conditionnés et l entraîner à éviter, surtout les premiers mois après le sevrage, tout contact avec une stimulation lui rappelant la cocaïne, en particulier la fréquentation d un autre usager. QUELS TRAITEMENTS SONT EFFICACES POUR LES COCAÏNOMANES? De plus en plus de patients cocaïnomanes ou polytoxicomanes sont motivés à se sevrer et demandent un traitement. Mais la cocaïnomanie est une affection complexe impliquant des modifications biologiques dans le cerveau aussi bien que de nombreux problèmes psychologiques, sociaux, familiaux, ainsi que des aspects liés à l environnement. En conséquence, un traitement cohérent de la cocaïnomanie doit s attaquer à cette multitude de facteurs et répondre spécifiquement aux problèmes médicaux, biologiques, psychologiques et sociaux. LES PSYCHOTHÉRAPIES ET LES INTERVENTIONS COMPORTEMENTALES De nombreux traitements comportementaux ont démontré leur efficacité pour réduire la dépendance à la cocaïne, que ce soit sur le plan résidentiel ou ambulatoire. Il faut dire que faute d une médication spécifique, ces traitements représentent aujourd hui la seule solution existante présentant certains résultats. L efficacité de diverses psychothérapies a été étudiée aux Etats-Unis. Le NIDA a supervisé une recherche mesurant l efficacité de quatre types de traitement dans cinq centres portant sur plusieurs centaines de patients : un groupe de conseils seul, un groupe de conseils associé avec un soutien individuel, un groupe de conseils associé avec une thérapie cognitivo-comportementale et un groupe de conseils associé à une thérapie de «soutien de l expression» (supportive expressive psychotherapy). Les groupes de conseils comportent une première période de trois mois durant laquelle les patients sont bien informés des bases neurobiologiques de l addiction à la cocaïne, des mécanismes de la rechute et des différents moyens de faciliter l abstinence. Une seconde phase de trois mois privilégie la libre discussion entre les membres du groupe centrée sur l aide et les conseils que chacun peut apporter aux autres par rapport aux problèmes de cocaïne rencontrés. Le soutien individuel consiste à aider les patients à parvenir à une abstinence de la cocaïne et surtout à la maintenir durablement par un changement de comportement tel que l évitement des situations déclenchant les pulsions cocaïnomaniaques. Le groupe de conseils et le soutien individuel insistent aussi sur l entraide et encouragent les patients à participer à des groupes tels que les cocaïnomanes anonymes en dehors des séances de thérapies en cours. La thérapie cognitivocomportementale consiste à identifier les facteurs présumés en relation avec l usage de cocaïne d un patient et d évaluer avec ce dernier les avantages et désavantages de ces

5 facteurs. Les thérapeutes utilisent aussi les jeux de rôle, l entraînement comportemental pour apprendre à contrôler des situations d excitation et participent avec les patients à des activités planifiées contrôlées. La thérapie de «soutien de l expression» consiste à identifier les conflits interpersonnels en relation avec l usage de cocaïne d un patient. Les thérapeutes aident les patients à comprendre le rôle que jouent ces conflits dans la cocaïnomanie et les problèmes qu ils engendrent dans le cadre du sevrage. Les meilleurs résultats ont été obtenus par le groupe de conseils combiné avec un soutien individuel. Le plus souvent, la pulsion pour la cocaïne est associée à une stimulation identifiable qui déclenche l usage de drogues. Une recherche comportementale dans le cadre du NIDA a mené au développement d une technique thérapeutique spécifique (CST : cocaïne specific coping skills training) qui aide les cocaïnomanes à contrôler leurs prises de drogues par la reconnaissance de ces situations à haut risque et l apprentissage d un comportement permettant de maîtriser les pulsions engendrées. Les patients ayant bénéficié de cette technique thérapeutique présentent des rechutes plus courtes et moins sévères que les autres sujets. Comparaison de l efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale et du programme dit des douze étapes La thérapie cognitivo-comportementale part du principe que notre environnement influence profondément notre façon de penser et de notre comportement. Les thérapeutes enseignent donc à leurs patients de nouvelles façons d agir et de penser en réponse aux problèmes de l environnement. En particulier, l évitement des situations d excitation et l apprentissage du refus des drogues. La méthode des douze étapes, utilisée principalement par les alcooliques anonymes et les cocaïnomanes anonymes, se base sur la camaraderie et l entraide mutuelle centrée sur des groupes de rencontres réguliers. Le but est la guérison par l abstinence durable, acquise en respectant progressivement douze principes, les douze étapes. Sans être affiliée à un mouvement religieux, la méthode des douze étapes comporte une composante spirituelle caractérisée par une croyance en une sorte de «puissance supérieure» qui aide les membres à parvenir à l abstinence puis à la maintenir. Une étude a démontré que, de façon générale, les sujets ayant bénéficié de la thérapie cognitivo-comportementale ont été plus nombreux à rester abstinents dans le mois qui a suivi l évaluation que leurs camarades dans le groupe des douze étapes. La thérapie de la récompense Une thérapie comportementale qui a démontré des succès notables chez bien des cocaïnomanes se base sur le principe de la récompense. Le but est de retenir les patients en traitement et de les amener à l abstinence durable en les motivant par des bons cadeaux. En fonction de l abstinence de la cocaïne prouvée par des analyses d urine régulières, les patients gagnent des points qui peuvent être échangés contre des bons pour d autres plaisirs plus sains comme des livres, des entrées dans un fitness, un cinéma ou un restaurant. Plusieurs études démontrent des résultats nettement meilleurs pour cette thérapie comportementale comparée à d autres approches.

6 Traitement en institution résidentielle Les communautés thérapeutiques ou les programmes résidentiels d une durée d un minimum de six à douze mois offrent une prise en charge soutenue à l abri des excitations du milieu de la drogue et sont particulièrement indiquées pour les patients incapables de rester abstinents de la cocaïne malgré plusieurs traitements ambulatoires souvent en raison de graves problèmes psychosociaux liés à une comorbidité psychiatrique. Sachant que les symptômes de sevrage de la cocaïne tels que les difficultés de sommeil, l anxiété, les troubles de l humeur et surtout l anhédonie (absence de plaisir) peuvent durer de une à dix semaines et que des épisodes de craving peuvent persister durant des mois, on comprend mieux l intérêt d une telle prise en charge résidentielle pour des patients fragiles psychologiquement et sensibles au stress. LES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES Malheureusement, à l heure actuelle, aucun médicament spécifique vraiment efficace n existe pour traiter la dépendance à la cocaïne. C est pourquoi les équipes de chercheurs poursuivent d intenses recherches pour mettre au point de nouvelles molécules sûres et efficaces. Deux problèmes doivent être résolus dans la prise en charge des patients cocaïnomanes : la reconnaissance des manifestations cliniques du sevrage de la cocaïne et leur traitement puis surtout le maintien durable de l abstinence par un traitement pharmacologique adéquat associé à une prise en charge comportementale. Le syndrome de sevrage de la cocaïne et son traitement Contrairement à ce qui a été longtemps prétendu, il existe bel et bien un syndrome de sevrage de la cocaïne très différent cependant de celui des opiacés. Classiquement, il a toujours été dit que l arrêt de la cocaïne n entraînait pas de dépendance physique mais uniquement une dépendance psychique, souvent intense. A la lumière de nos nouvelles connaissances en neurobiologie, nous devons revoir ces définitions car, à l arrêt des différentes drogues, il existe des dérèglements neurobiologiques qui peuvent entraîner des symptômes dont l expression est plutôt somatique ou plutôt d ordre psychique comme dans le cas du sevrage de la cocaïne qui entraîne essentiellement de l anxiété, une dysphorie, de la fatigue, une anhédonie et des dyssomnies. Il peut parfois constituer un véritable syndrome dépressif survenant quelques jours après l arrêt et pouvant durer plusieurs semaines. Le traitement de ce syndrome de sevrage est relativement facile car souvent les manifestations cliniques sont modérées à faibles. La plupart des sujets sont fatigués pendant quelques jours et récupèrent progressivement par un simple repos, si possible dans un milieu protégé. Dans les cas plus rares de manifestations sévères de dépression avec danger suicidaire, une hospitalisation s impose dans un centre spécialisé. A ce stade, un traitement pharmacologique n est pas indispensable. Pour prévenir le risque de rechute, il est souhaitable d augmenter légèrement le dosage de méthadone pour les patients en cure et, le cas échéant, d introduire un antidépresseur, par exemple la désipramine ou l un des nouveaux médicaments inhibant la recapture de plusieurs neuromédiateurs.

7 Maintien de l abstinence de la cocaïne Dans la mesure où la grande majorité des sujets sevrés de la cocaïne rechutent dans les semaines ou les mois qui suivent, il est particulièrement important de limiter ce risque par une pharmacothérapie efficace en combinaison avec une approche relationnelle et comportementale. Malheureusement, peu de substances ont démontré une efficacité nettement supérieure comparée à un placebo, sur la base de plusieurs études. Les antidépresseurs Plusieurs recherches démontrent l intérêt de la désipramine qui facilite la détoxication et le maintien de l abstinence. Cette molécule semble avoir plus d effet sur le traitement de la dépression que sur la dépendance. Les autres molécules étudiées comme la fluoxétine ne donnent pas des résultats probants reproductibles sur la réduction du craving mais augmentent le taux sanguin de méthadone en réduisant sa dégradation, effet utile dans cette situation. Les dopaminétiques La bromocriptine et l amantadine diminueraient le besoin en cocaïne, bien que dans la pratique, ces traitements soient difficiles à appliquer et que d autres études ne démontrent pas de tels résultats. Nouvelles approches Tous les produits qui induisent une dépendance (cocaïne, opiacés, nicotine, alcool) augmentent la libération de dopamine, particulièrement dans le noyau accumbens. L augmentation de la concentration de la dopamine explique l hyperactivation des récepteurs à dopamine post-synaptique, particulièrement le récepteur D3, ce qui entraîne les effets recherchés de stimulation, d euphorie et de plaisir. Un nouveau médicament, le BP 897, développé par l INSERM, qui se fixe sur le récepteur D3 de la dopamine en l activant de façon spécifique, diminue considérablement la recherche compulsive de cocaïne chez l animal sans entraîner de dépendance. Il pourrait être aussi efficace pour limiter l appétence à l héroïne, à l alcool et à la nicotine. Des essais cliniques chez l homme sont en cours. Fumée ou prise par voie intraveineuse, la cocaïne produit une immédiate et intense sensation d euphorie qui se dissipe rapidement, laissant place à une puissante envie de reprendre cette drogue. Plus une substance agit rapidement sur un maximum de récepteurs cérébraux spécifiques avec une courte durée d action, plus elle induit d effets euphorisants recherchés par les patients et plus le potentiel de dépendance est élevé. C est le cas de la cocaïne, bien plus que l héroïne. La méthadone par contre est très lentement absorbée et occupe durablement les récepteurs morphiniques ce qui explique sa faible action euphorisante. Par analogie, les scientifiques recherchent des substances proches de la cocaïne mais lentement diffusées dans le cerveau et de longue durée d action. Des études ont démontré chez l animal que la cocaïne augmentait la concentration des transporteurs de la dopamine dans plusieurs régions du cerveau, façon pour l organisme de lutter contre l inhibition de l activité des transporteurs existants par la cocaïne. A l arrêt de la cocaïne, on assiste donc à une brutale augmentation de la recapture de ce neuromédiateur

8 qui explique un important déficit de dopamine qui expliquerait le syndrome de sevrage et le craving. Plusieurs études ont confirmé depuis des années l importance du blocage des transporteurs spécifiques de la dopamine par la cocaïne dans la compréhension des effets euphorisants. Des études récentes portant sur des souris génétiquement modifiées font maintenant penser que des effets euphorisants de la cocaïne sont déclenchés non pas par la seule augmentation du taux de dopamine, mais par celle de plusieurs neuromédiateurs en particulier la sérotonine. En effet, le gène responsable des transporteurs de dopamine a été inactivé chez les embryons de souris. Ces souris adultes manquent de transporteurs. La dopamine est donc mal recaptée dans les neurones ce qui explique un taux extracellulaire de 500 % plus élevé que normalement. L administration de cocaïne à ces souris devrait donc théoriquement ne pas déclencher d effets euphorisants, ce que contredisent deux études qui démontrent que ces animaux développent des comportements d auto-administration signant la persistance de sentiments euphorisants. L hypothèse actuelle est que c est la conjonction de l augmentation de plusieurs neuromédiateurs, particulièrement la dopamine et la sérotonine, qui sont à la base des effets euphorisants de la cocaïne. Les médicaments renforçant la production de ces neuromédiateurs en forte baisse suite à l arrêt de la cocaïne paraissent donc indiqués pour limiter les symptômes négatifs du sevrage et les risques de rechute. Le GBR 12909 La recherche médicale tente de trouver de nouveaux médicaments pour traiter la cocaïnomanie. Diverses substances sont testées chez l animal dans le but de réduire chez eux l auto-administration de cocaïne. Un des produits expérimentés les plus intéressants est le GBR 12909 testé tout d abord comme un vraisemblable antidépresseur. Dès 1995, les études menées dans le cadre du NIDA démontrent l intérêt de cette molécule dans la réduction des prises de cocaïne par l animal. Récemment, un dérivé du GBR 12909 de longue durée d action injectée une seule fois a réduit l'auto-administration de cocaïne chez l animal de 75 % pendant 24 jours sans affecter la recherche de nourriture. Les recherches ont démontré que le GBR 12909, comme la cocaïne, inhibait l action de la protéine «transporteur de dopamine». En bloquant cette recapture de la dopamine, le taux extracellulaire du neuromédiateur augmente. La fixation du GBR 12909 sur les transporteurs de dopamine est lente ce qui limite son action euphorisante et son affinité pour les transporteurs est 500 fois plus forte que pour la cocaïne. Bloqués durablement par le GBR 12909, les transporteurs de dopamine ne peuvent plus fixer la cocaïne qui reste sans effet euphorisant. C est le principe de la méthadone sur les récepteurs opioïdes qui bloquent l action de l héroïne. L intérêt clinique du GBR 12909 est donc immense. Des études de toxicité sont en cours avant les premiers essais cliniques prévus prochainement chez l homme. Vaccin contre la cocaïne Les études pour mettre au point un vaccin contre la cocaïne sont avancées. L équipe de Thomas Kosten à l université de Yale aux Etats-Unis mène actuellement une recherche en phase 1 avec 34 anciens cocaïnomanes volontaires pour déterminer la dose optimale. Le principe est de forcer l organisme à fabriquer des anticorps contre la cocaïne en couplant cette drogue à une grosse molécule. Si le craving n est pas modifié, par contre l effet psychoactif de la cocaïne est supprimé chez les sujets vaccinés car les anticorps neutralisent

9 immédiatement cette molécule l empêchant de passer dans le cerveau. Ces premiers essais sont tout à fait encourageants et permettent d envisager de bien meilleurs résultats thérapeutiques, surtout s ils sont combinés avec une thérapie comportementale. La protéine delta Fos B De récentes études démontrent qu un autre facteur biologique permet de comprendre les raisons de l addiction à la cocaïne. La prise chronique de cocaïne engendre l expression de gènes habituellement réprimés au niveau du nucleus accumbens chez le rat. Il s agit de phénomènes intracellulaires qui incriminent le génome. Ce sont des modifications relativement stables qui engendrent des productions de protéines de la famille Fos, le delta Fos B susceptible de modifier le fonctionnement de la cellule et donc des neurones auxquelles elle est connectée. La cocaïne augmente donc la concentration de dopamine au niveau des synapses du noyau accumbens, les récepteurs D3 sont stimulés et engendrent via un ARN messager, dans la cellule, une expression de gène Fos B ou delta Fos B qui modifie le fonctionnement de cette cellule. En conclusion, le delta Fos B accroît la sensibilité à la cocaïne et peut ainsi contribuer à l addiction à cette drogue. D où l importance sur le plan de la clinique de ne pas laisser se développer l usage de cocaïne qui entraîne une dépendance de plus en plus forte et donc plus difficile à traiter. Disulfirame (Antabus) Une étude récente démontre des résultats intéressants avec le disulfirame (Antabus). Alors qu il est bien connu que l Antabus provoque une aversion pour l alcool, cette étude démontre que le disulfirame réduit l effet plaisant de la cocaïne. Des études précédentes avaient déjà montré que si l on administre du disulfirame avant une prise de cocaïne, ce médicament limitait l euphorie et les effets de récompense provoqués par l augmentation du taux de dopamine dans le cerveau provoquée par la cocaïne. Au lieu d éprouver des sentiments euphoriques et de bien-être, associés à la prise de cocaïne, le sujet qui a pris du disulfirame avant la cocaïne va éprouver des réactions désagréables telles que l anxiété, de la dysphorie ou de la paranoïa. L acupuncture auriculaire Depuis quelques années, nous pratiquons avec succès cette thérapie à la Fondation Phénix. Une toute récente étude, publiée en août 2000 dans les «Archives of Internal Medicine» confirme l efficacité de ces traitements. 82 patients, anciens héroïnomanes en traitement de méthadone et dépendants de la cocaïne, ont été répartis en trois groupes : le groupe acupuncture avec les aiguilles insérées en quatre points précis des oreilles, le groupe contrôle avec les aiguilles insérées dans quatre points quelconque et un groupe de relaxation visionnant une vidéo représentant des images de nature relaxantes. Les séances se sont déroulées à une fréquence de cinq fois par semaine durant huit semaines avec des contrôles d urine trois fois par semaine. Les résultats ont démontré que plus de la moitié des patients du groupe acupuncture étaient abstinents la dernière semaine de l étude comparés à 23 % pour le groupe contrôle et 9 % pour le groupe relaxation. Les experts concluent à l intérêt majeur de combiner cette technique thérapeutique avec une approche comportementale et pharmacologique.

Hospices cantonaux ETAT DE VAUD Département universitaire de psychiatrie adulte DUPA CENTRE SAINT MARTIN Rue St-Martin 7 1003 LAUSANNE Dr Jacques Besson, Médecin-chef Professeur associé tél. 021 316 16 16 fax 021 316 16 26 RAVE DRUGS ET DESIGNER DRUGS : COMMENTAIRE POUR LE PRATICIEN DIVISION D ABUS DE SUBSTANCES : Médecin-chef Dr Jacques BESSON Professeur associé =================== UNITE DE TOXICODEPENDANCE Dr Jacques BESSON CENTRE St-MARTIN Rue St-Martin 7 1003 Lausanne tél. 021 316 16 16 LA CALYPSO Site de Cery 1008 Prilly tél. 021 643 66 69 P.P.M.T. Centre St-Martin Rue St-Martin 7 1003 Lausanne tél. 021 316 16 16 *** CENTRE DE TRAITEMENT EN ALCOOLOGIE Dr Jean-Bernard DAEPPEN CLINIQUE D ALCOOLOGIE Pavillon Tamaris Site de Cery 1008 Prilly tél. 021 643 71 71 CONSULTATIONS D ALCOOLOGIE PMU César-Roux 19 1005 Lausanne tél. 021 345 22 22 CHUV Bugnon 46 1011 Lausanne tél. 021 314 06 82 DUPA Rue du Tunnel 1 1005 Lausanne tél. 021 316 79 79 Les nouvelles drogues occupent beaucoup de place dans les médias : quelle importance leur accorder en pratique clinique? L excellent article de G. Peters dans Médecine et Hygiène fait utilement le point sur leur pharmacologie. Mais à quoi le médecin praticien doit-il être attentif? Et le spécialiste en toxicodépendance, qu observe-t-il sur le terrain? Au Centre Saint-Martin, nous ne voyons jamais de patient consulter pour un problème directement lié aux nouvelles drogues. Mais nous assistons à une modification du paysage des abus de substances, avec l épidémie actuelle de cocaïne, accompagnée de la prolifération des amphétamines et de leurs dérivés. Cette modification tendant vers les stimulants se confirme aussi avec l arrivée des «pilules thaï», la méthamphétamine, source de nombreux débordements violents. Nous observons également la quasi-généralisation des mélanges de substances : alcool cannabis benzodiazépines amphétamines cocaïne, évoluant vers le «final common pathway», l héroïne, pour gérer la «descente». Dans ce contexte, il devient de plus en plus difficile d évaluer la dangerosité de l une ou l autre de ces substances prise isolément. En amont de la dépendance, chez les adolescents expérimentateurs et «raveurs», il peut être utile de rappeler les catégories de consommateurs : 1. d abord, en principe la majorité, les usagers récréatifs, qui devraient recevoir les messages préventifs ciblant la dangerosité des produits ; 2. puis les abuseurs, une proportion non négligeable avec mélange de substances, conduites à risque (véhicules etc.) et possible comorbidité psychiatrique émergente ; 3. enfin, la minorité constituée des dépendants, pris dans des cycles compulsifs de consommation de cocktails recouvrant le plus souvent des comorbidités psychiatriques avérées.

De toutes manières, en médecine de l addiction, on évitera de limiter l analyse des situations cliniques à la seule consommation des substances. Il faut évaluer la condition somatique, les comorbidités psychiatriques éventuelles, puis le niveau de motivation au changement, après quoi on évaluera le contexte du patient à la recherche de facteurs de crise et des nécessaires ressources pour la prise en charge. Sur le plan psychiatrique, les nouvelles drogues vont s intriquer principalement dans deux catégories de troubles : Chez les jeunes schizophrènes, elles peuvent abaisser le seuil de décompensation psychotique aiguë, surtout mélangées avec le «nouveau cannabis» à forte concentration de THC. Parfois, on n arrive plus à définir ce qui est primaire et secondaire : certains auteurs parlent dès lors de «schizoaddiction». Ces situations sont très difficiles à traiter chez ces patients où l image de toxicomane est valorisante et où l utilisation des substances sert à briser l ennui. Chez les patients présentant des troubles anxieux et de l humeur, les amphétamines et dérivés peuvent aggraver ou interagir avec des phases dépressives, souvent en automédication (dépression primaire), mais aussi dans les phases de crash, de sevrage des stimulants (dépression secondaire). L anxiété accompagne la plupart du temps ces interactions. Sur le plan thérapeutique, en dehors des urgences médicales et psychiatriques justifiant une hospitalisation, mentionnons l intérêt des nouveaux neuroleptiques atypiques, les seuls à être acceptés par cette population en cas de troubles psychotiques à bas bruit, ainsi que les nouveaux antidépresseurs (type : mirtazapine, Remeron ), bien tolérés, au profil d action variable en fonction de la dose. En conclusion, les nouvelles drogues ne doivent pas nous distraire de nos bonnes habitudes : approche globale, multidimensionnelle, centrée sur le patient dans sa complexité. Un consilium psychiatrique peut être utile. La bonne nouvelle consiste en ceci que les nouvelles drogues arrivent en même temps que les nouveaux médicaments psychiatriques. Entre dramatisation et banalisation, le praticien exercera son jugement clinique. Lausanne, novembre 2001 Dr Jacques Besson Médecin chef

RÉFLEXION REVUE G. Peters Rave drugs : musique techno et designer drugs Le repos nocturne des habitants de la Suisse est sacro-saint. Pour pouvoir occasionnellement risquer de perturber le sommeil (ou les insomnies) des Helvètes il faut obtenir des permissions policières, permissions accordées sans trop de difficultés pour l organisation de rave parties qui stimulent le tourisme et favorisent les intérêts commerciaux des communes. Ayant obtenu une telle permission les organisateurs n ont plus qu à faire de la «pub» pour attirer les jeunes clients potentiels et à veiller à ce qu ils consomment ce qu on veut bien leur vendre plus ou moins légalement. Les jeunes «raveurs», seuls ou accompagnés, perçoivent une euphorie révolutionnaire du fait de leur présence dans un potin tout à fait inaccoutumé et s efforcent consciencieusement d y prendre plaisir, ce qui n est pas facile : bien que bruyante, une rave party n est pas une sex party, bien au contraire. Alors on se défoule, par exemple en dansant aussi sauvagement que possible. Cela fatigue et fait transpirer : pour continuer il faut donc des médicaments excitants (ou ayant la réputation de l être), et d autres (ou les mêmes) pour s amuser et éviter de s ennuyer. Pour qu un médicament une «pilule» puisse être vendu dans une rave party il faut qu on en parle. Le terme «on» peut désigner aussi bien les copains, les services de santé publique, la police que les médias imprimés ou électroniques. Actuellement on parle beaucoup de quelques designer drugs en imaginant que les designers sont des personnages malveillants des représentants du mal qui dessinent des toxiques pour détruire (au choix) la société, la jeunesse, les libertés ou l économie. Designer drugs : médicaments ou toxiques construits par des chimistes sur une planche à dessin Chargés de synthétiser de nouveaux médicaments, les chimistes s attellent souvent à cette tâche en dessinant la formule d un médicament utilisé, vendu ou tains effets utiles, désagréables voire même dangereux du médicament originel. En voici quelques exemples : 1. La phénazone était un médicament antipyrétique, analgésique et faiblement anti-inflammatoire. Parmi les dérivés dessinés, l aminophénazone et le métimazol ont un effet analgésique plus marqué, mais sont aussi plus toxiques pour la moelle hématopoïétique (agranulocytose, anémie aplastique, thrombocytopénie). Les dérivés phénylbutazone et oxyphenbutazone, surtout anti-inflammatoires et anti-rhumatismaux efficaces, partagent malheureusement cet effet secondaire. Ayant été largement employés, ils ont entraîné de nombreux cas de maladies iatrogènes et de décès. 1 2. L amphétamine, stimulant, anorexique et euphorisant, soumise à la législation sur les stupéfiants, a été modifiée maintes fois dans différents buts. Un dérivé de designer, l aminorex, commercialisé sous le nom de Ménocil a été propagé comme un médicament destiné à supprimer l appétit, mais peu stimulant et peu excitant. Employé largement en Suisse, en Allemagne et en Autriche dans le cadre de cures d amaigrissement surtout chez la femme, il a cependant produit un effet délétère sur la circulation pulmonaire : l hypertension pulmonaire, maladie grave et presque toujours mortelle par épuisement cardiaque. Il a naturellement été retiré du commerce. 2 On croyait alors que les autres amphétamines n avaient pas d effet sur la circulation pulmonaire. Des études plus récentes semblent indiquer que cet optimisme était infondé. 3. Les statines (inhibiteurs de la HMG CoA-réductase), designer drugs obtenues par modifications de la mévastatine, sont le groupe le plus important de médicaments utilisés pour abaisser le taux de cholestérol LDL (low density lipoproteins lipoprotéines de faible densité), appelé aussi «mauvais cholestérol». 3 Les statines sont efficaces et très bien tolérées. Leurs effets secondaires principaux relativement rares et généralement sans gravité sont une élévation des transaminases et parfois une élévation de la CPK musculaire associée ou non à des douleurs musculaires, ce qui peut coréprouvé et en y apportant des modifications plus ou moins importantes, d abord sur la planche à dessin ou à l aide de l ordinateur, ensuite in vitro. Ils espèrent alors que le nouveau médicament «dessiné» sera plus efficace, plus puissant ou moins toxique que la substance-mère, ou qu il lui sera équivalent, mais suffisamment différent pour pouvoir être breveté lors de l expiration du brevet de la substance-mère. Lorsqu un chimiste-designer modifie la formule d un médicament, le produit obtenu : 1. Peut être aussi efficace et aussi toxique que le matériel de départ («me-too drug»). 2. Peut être plus efficace par rapport à certains effets désirables et/ou moins efficace pour certains effets «secondaires» ou indésirables. 3. Peut être totalement inefficace ou plus toxique. 4. Peut avoir de nouveaux effets que n a pas la substance-mère. C est en fonction des effets pharmacologiques et de considérations commerciales qu une entreprise pharmaceutique décide si elle veut commercialiser la nouvelle substance comme médicament parallèlement ou en remplacement de la substance-mère ou dans une autre indication. L entreprise peut aussi décider d «enterrer» le nouveau produit s il ne répond pas à ses attentes ou aux exigences des autorités sanitaires. La majorité de tous les médicaments produits par l industrie pharmaceutique et prescrits dans un but thérapeutique (ou consommés dans un but hédoniste) sont de tels designer drugs des classes 1, 2 ou 4 énumérées plus haut. Ainsi tous les corticoïdes, quelle que soit leur voie d administration, ont été dessinés à partir de l hydrocortisone, toutes les pénicillines à partir de la pénicilline, beaucoup de diurétiques à partir du chlorothiazide, certains antiviraux à partir de l aciclovir, etc. Les méfaits de quelques designer drugs Un médicament dessiné à partir de la molécule d un «vieux» médicament peut se distinguer par une exacerbation de cer- 0000 Médecine&Hygiène 2363, 10 octobre 2001 www.medhyg.ch www.medhyg.ch Médecine&Hygiène 2363, 10 octobre 2001 1967

RÉFLEXION REVUE respondre, bien que très rarement, à l expression d une pathologie de type myopathie. Si cette myopathie est sévère, elle peut s accompagner d une rhabdomyolyse. On sait déjà depuis plusieurs années que ces effets indésirables graves peuvent survenir si une statine est combinée avec une autre classe d hypolipémiants, les fibrates, 4 comme par exemple le gemfibrozil. 5 L association d une statine avec d autres médicaments comme la ciclosporine, certains macrolides et certains inhibiteurs du CYP 3A4, peut également être responsable de ce type de problème. a Une «me-too»-statine, la cérivastatine, a été mise sur le marché sous les noms de marque Lipobay et Baycor par la firme allemande Bayer lors d une campagne publicitaire très large. 6 Le producteur lui attribuait quelques avantages peu convaincants et même un effet commercialement très prometteur contre la dysfonction érectile des diabétiques. 7 Rapidement le produit a été consommé par plusieurs millions de consommateurs. Contrairement à toute attente, il aurait cependant causé cinquante-deux décès aux Etats-Unis, parmi lesquels quelques-uns sont peut-être dus à la prise simultanée de gemfibrozil. Bayer a par conséquent retiré du marché son médicament, prévenant ainsi un retrait forcé par les autorités américaines mais entraînant aussi la firme dans des difficultés financières considérables. 8 La majorité de ces décès n ayant pas encore été décrits dans des publications sérieuses, il n est actuellement pas possible d affirmer que le décès des victimes soit effectivement attribuable à la cérivastatine. Il a été insinué par des articles de la presse quotidienne 8 que l effet toxique, voire létal de la cérivastatine avait été considérablement exagéré par l intervention de firmes pharmaceutiques concurrentes. a Drogues proposées aux «raveurs» Les pilules vendues sous différents noms contiennent bon nombre de différentes substances, dont quelques-unes sont des designer drugs produites à l origine pour leurs effets psychotropes, abandonnées ensuite pour des raisons médicales ou simplement économiques par Voir à ce sujet la prise de position du Groupe de travail Lipides et Athérosclérose (GLSA) de la Société suisse de cardiologie publiée dans le Bulletin des médecins suisses 2001 ; 82 : 1857-8. Sous ce nom sont vendus des mélanges de différents médicaments et/ou toxiques. Le vrai ecstasy est la méthylènedioxy-méthamphétamine (MDMA), et éventuellement deux autres dérivés moins bien connus, la méthylène-dioxy-éthylamphétamine (MDEA) et la méthylènedioxy-amphétamine (MDA). 9,10,11 Ce sont des amphétamines relativement peu puissantes contenues dans des pilules à doses variables. L effet euphorisant du MDMA se manifeste généralement environ quinze minutes après la prise. Si le consommateur ne ressent rien à ce moment, peut-être parce que la pilule était sous-dosée, il en prend une deuxième, ce qui augmente le danger de surdosage. 12 Les effets recherchés aussi bien que les effets toxiques du MDMA sont bien connus et décrits. 11-14 Ces effets sont ceux de n importe quelle amphétamine, peut-être avec une composante hallucinogène additionnelle (mal documentée). Les effets du surdosage sont l angoisse, une agitation, des nausées et des palpitations, mais aussi quelques effets plus graves et parfois (rarement) mortels : l hyperthermie, la coagulation intravasculaire disséminée, des arythmies, des convulsions, une hyponatriémie entraînant un œdème cérébral et finalement la mort par défaillance fonctionnelle de plusieurs organes. A titre préventif, on recommande aux consommateurs de MDMA, d interrompre de temps en temps leur danse pour se rafraîchir, et surtout d absorber beaucoup de boissons non alcoolisées ou d eau. Cette recommandation est malheureusement incomplète : la transpiration abondante n entraîne pas seulement des pertes hydriques qui déclenchent la soif, mais aussi des pertes de sodium. En buvant de l eau en grande quantité, le sujet déshydraté se retrouve quasi systématiquement en hyponatriémie (intoxileurs producteurs originaux et «reprises» par des fabricants plus ou moins clandestins. En parlant avec horreur de designer drugs, on ne pense en général qu aux produits psychotropes abandonnés. Actuellement on parle de : 1. Pilules thaïes Apparemment commercialisées (et produites?) par des réseaux thaïlandais, elles contiennent comme seule substance active la méthamphétamine, dessinée en Allemagne dans les années 30, en même temps que l amphétamine en Amérique : les deux substances étaient alors des designer drugs destinées à remplacer l éphédrine, seul parent de l adrénaline servant d anti-asthmatique par voie orale. On savait que l éphédrine à forte dose possédait un léger effet euphorisant, mais en voulant la remplacer par des amphétamines, en simplifiant la molécule, on a tout de même été surpris : les nouveaux produits n avaient pratiquement pas d effet anti-asthmatique, mais supprimaient le sommeil, accéléraient et augmentaient les performances physiques et intellectuelles, supprimaient l appétit et entraînaient une euphorie marquée. La méthamphétamine allemande, commercialisée d abord sous le nom protégé de Pervitine par l entreprise Temmler- Werke, acquit rapidement une grande renommée comme stimulant. Des abus lors d orgies ainsi que le développement d une dépendance l ont finalement bannie dans la liste (commercialement aride) des stupéfiants. La méthamphétamine a été distribuée à large échelle aux armées allemande et japonaise durant la Seconde Guerre mondiale ; l effondrement de ces armées en 1945/46 a livré aux marchés noirs de leurs pays respectifs et des pays occupés, de larges quantités de méthamphétamine, substance qui peut d ailleurs être facilement synthétisée par des chimistes compétents à partir de l éphédrine. Comme beaucoup d autres dérivés de l amphétamine, la méthamphétamine peut induire une dépendance. Surdosées, toutes les amphétamines provoquent de l angoisse, une agitation, des palpitations, une augmentation de la pression artérielle, des arythmies, éventuellement des hémorragies cérébrales et des convulsions. La méthamphétamine est plus puissante que l amphétamine. Par conséquent, en cas d erreurs de dosage, le danger de tels effets secondaires est augmenté. Or la quantité de méthamphétamine par pilule thaïe est malheureusement très variable, et les erreurs de dosa- ge sont donc presque inévitables. Si des Thaïlandais fabriquent vraiment de la méthamphétamine en quantités exportables, ils doivent se procurer de l équipement de chimie industrielle et différents produits chimiques, mais surtout des quantités appréciables d éphédrine sur le marché international. Leurs chimistes ne peuvent ni s appuyer sur des traditions ancestrales, ni produire dans des cabanes de sorcier. Les pilules thaïes n ont donc d asiatique que le nom et peut-être le fabricant et les dealers. 2. Ecstasy ou extasy 1968 Médecine&Hygiène 2363, 10 octobre 2001 www.medhyg.ch www.medhyg.ch Médecine&Hygiène 2363, 10 octobre 2001 0000

REVUE RÉFLEXION cation à l eau). Les «raveurs» comme les cueilleurs de coton en climat chaud devraient donc être invités à ingérer environ 4,5 g de sel pour chaque litre d eau bu (soit l équivalent de la concentration de sel dans la transpiration), de préférence sous forme de comprimés de NaCl, parce qu il est difficile de manger du sel ou des mets très salés lorsqu on est assoiffé. 3. Para-méthoxyamphétamine (PMA, «Death») Cette substance a aussi été vendue au marché noir sous le nom d ecstasy : dans certaines pilules il y avait aussi bien du MDMA que du PMA. Le PMA ne peut cependant pas être un contaminant accidentel, parce que MDMA et PMA sont synthétisés à partir de différents précurseurs par des procédés chimiques différents. Les effets du PMA ressemblent à ceux du MDMA, mais commencent un peu plus tard après l ingestion des pilules et comportent apparemment des effets hallucinogènes trois à quatre fois plus puissants. Peu de temps après son apparition sur le marché noir, le PMA a entraîné des intoxications mortelles au Canada 16 et en Australie méridionale. 17,18 C est d abord au Canada que le PMA a été baptisé «Death». En effet les consommateurs de PMA souffraient des mêmes symptômes de surdosage que ceux du MDMA. Ces effets secondaires étaient cependant plus fréquents et beaucoup plus graves que ceux du MDMA, voire mortels. Une étude australienne récente 15 confirme cette toxicité, voire létalité accrue du PMA. Ce dernier entraînerait fréquemment des arythmies avec allongement de l intervalle QT, mais dans quelques cas aussi une hypoglycémie marquée et une hyperkaliémie qui pourraient être l expression d un autre mécanisme d action. 4. Conclusion Il faudrait donc aussi recommander aux «raveurs» en quête de renforcement médicamenteux de s assurer que l «ecstasy» acheté ne contient pas du PMA. Leur vie devient de plus en plus difficile. Bibliographie : 1 Borda IT, KoffsRS, Eds. NSAIDs. A profile of adverse effects. Philadelphia : Hanley and Belfus Inc., 1992. 2 Peters G. Aminorex et circulation pulmonaire chez les rats sous diète riche en graisses. Praxis 1976 ; 65 : 760-1. 3 Illingworth DR, Tobert JA. A review of clinical trials comparing HMG-CoA reductase inhibitors. Clin Ther 1994 ; 16 : 366-85. 4 Grundy SM, Vega JL. Fibricacids effects on lipids and lipoprotein metabolism. Am J Med 1987 ; 83 : 9-20. 5 Frick MH, et al. Helsinki Heart Study : Primary prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. N Engl J Med 1987 ; 317 : 1237-45. 6 Schneider M. Offener brief der Bayer AG. Bay-News du 21.8.2001. 7 Fischer J, Young JM. Effects of cerivastatin on erectile function in diabetic men. Presentation at 61th meeting. Am Diabetes Ass Bay-News du 21.8.2001. 8 Ammann J, Campiche C. Articles dans le quotidien genevois «Le Courrier» du 21.8.2001 : p. 12. 9 Buchanan JF, Brown CR. «Designer drugs». A problem in clinical toxicology. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988 ; 3 : 1-17. 10 Felgate HE, Felgate PD, James RA. Recent paramethoxyamphetamine deaths. J Analyt Toxicol 1988 ; 22 : 169-72. 11 Milroy CM. Ten years of «ecstasy». J Roy Soc Med 1999 ; 92 : 68-71. 12 Henry JA, Jeffreys KJ, Dawling S. Toxicity and deaths from 3,4-methylenedioxymethamphetamine («ecstasy»). Lancet 1992 ; 340 : 384-7. 13 Green AR, Cross AJ, Goodwin GM. Review of the pharmacology and clinical pharmacology of 3,4-methylenedioxyamphetamine (MDMA or «Ecstasy»). Psychopharmacol 1995 ; 119 : 247-60. 14 McCann UD, Slate SO, Ricaurte GA. Adverse reactions with 3,4-methylenedioxyamphetamine (MDMA ; «ecstasy»). Drug Safety 1996 ; 15 : 107-15. 15 Ling LH, Marchant C, Buckley NA, et al. Irvine : Poisoning with the recreational drug paramethoxyamphetamine («death»). Med J Australia 2001 ; 174 : 453-5. 16 Cimbura G. PMA deaths in Ontario. Can Med Ass J 1974 ; 110 : 1263-7. 17 Byard RW, Gilbert J, James R, Lokan RJ. Amphetamine derivative fatalities in South Australia is «Ecstasy» the culprit? Am J Forensi Med Pathol 1991; 19 : 261-5. 18 Byard RW, James RA, Gilbert JD, Felgate PD. Another PMA-related fatality in Adelaide. Med J Australia 1999 ; 170 : 139-40. Adresse de l auteur : Dr Georges Peters Institut de pharmacologie et toxicologie Bugnon 27 1005 Lausanne 2 Informations de l industrie Cette rubrique n engage pas la responsabilité de la rédaction Tebokan 40 (LS) : nouveau médicament phytothérapeutique contre la démence Des études cliniques ont montré que l extrait spécial de ginkgo EGb 761 est aussi efficace que les produits chimiques utilisés contre la maladie d Alzheimer. L EGb 761 vient d être commercialisé en Suisse sous le nom de Tebokan 40. Il est indiqué dans le traitement des déficits de la fonction cognitive et des troubles de la circulation périphérique. Tebokan 40 est remboursé par les caisses-maladie. L extrait spécial de ginkgo EGb 761 (Extractum Ginkgo bilobae) a déjà fait l objet de plus de 400 études dans le monde. Les études les plus récentes ont permis de constater que l EGb 761 (Tebokan 40) retarde la progression de la maladie d Alzheimer dans la même proportion que les nouveaux inhibiteurs de l acétylcholinestérase. Le produit à base de ginkgo a stabilisé, voire légèrement amélioré les capacités cognitives et le comportement social des patients pendant douze mois. Le principe actif multifactoriel explique la faible fréquence d effets indésirables et d interactions. Doté d une composante protectrice, Tebokan 40 profite davantage aux patients qui commencent le traitement à un stade précoce de la maladie. En dehors de la démence débutante, Tebokan 40 peut aussi être utilisé avec succès lors de troubles de la circulation périphérique (par exemple claudication intermittente). L extrait spécial, fabriqué par la maison Dr Willmar Schwabe de Karlsruhe selon une méthode brevetée, se distingue par la spécificité de sa composition. C est pourquoi il ne peut être comparé aux autres produits à base de ginkgo. La filiale Schwabe Pharma AG de Küssnacht a.r. assure la distribution de Tebokan 40 en Suisse. Le produit figure dans la Liste des spécialités (LS) depuis le 1 er juillet 2001. Informations Schwabe Pharma SA Case postale 6403 Küssnacht a.r. Tél. (041) 854 18 60 Fax (041) 854 18 61 0000 Médecine&Hygiène 2363, 10 octobre 2001 www.medhyg.ch www.medhyg.ch Médecine&Hygiène 2363, 10 octobre 2001 1969

FLASH ADDICTION AVRIL 2001 www. romandieaddiction.ch THEME DU JOURNAL : LE CANNABIS Dans le but de contribuer à un meilleure information dans le domaine de la médecine de l addiction, nous avons abordé le thème du cannabis dans ce numéro. Les principales implications cliniques à retenir sont (d après A.Johns): Parmi ceux qui prennent du cannabis, 1/10 sont à risque de dépendance Une proportion non négligeable d utilisateurs rapportent des effets secondaires de courte durée (anxiété, attaques de panique, fatigue, manque de motivation, paranoïa et dépression). La consommation importante peut conduire à une aggravation des symptômes psychotiques et à des rechutes chez des patients souffrant de schizophrénie. 1

FLASH ADDICTION AVRIL 2001 Le thème de la publication (par F.Chevalley) Le Cannabis est la substance psycho-active illégale la plus largement consommée dans beaucoup de pays développés. Ses effets psychologiques et sur la santé ne sont pas bien connus et demeurent l'objet de nombreux débats, avec des opinions sur les risques liés à son usage et la sévérité de ces risques biaisés par les questions que l'on se pose sur sa légalisation ou non. L'impact de ces opinions biaisées est en premier lieu l'absence d'informations consensuelles fournies par la profession médicale sur les risques pour la santé fournie aux usagers ou potentiels usagers du cannabis. Les évidences concernant les effets du cannabis sont parfois contradictoires et le résumé ci-dessous porte sur les effets probables sur la santé et psychologiques du cannabis en cas d'usage aigu et chronique, ce qui ne doit pas empêcher le praticien d'aviser ses patients des effets néfastes les plus probables de l'usage du cannabis. Le débat actuel se situe au niveau de la justification de maintenir le cannabis dans la catégorie des substances illégales et les effets thérapeutiques possibles des cannabinoïdes. On relève encore peu d'études épidémiologiques sur l'usage du cannabis à long terme ainsi que des désaccords sur l'interprétation des quelques résultats issus des études épidémiologiques ou de laboratoire. Historique Le chanvre ou Cannabis sativa est utilisé depuis 12000 ans comme source de fibres pour les vêtements et les cordages. La plus ancienne utilisation de la plante pour ses vertus médicinales remonte au 28 th siècle AC en Chine. En Europe de l'ouest le cannabis a été un ingrédient médicinal important utilisé dans un grand nombre de maladies jusqu'à la fin du 19ième siècle puis est devenu illégal dans les décades suivantes lors de la vague de prohibition. Sa notoriété en tant que drogue illégale est apparue dans les années 60 d'abord chez les artistes puis s'est étendue aux étudiants avec son apothéose dans les années 70 avec les mouvements hippies. L'approvisionnement en cannabis initialement effectué par quelques petits importateurs également consommateurs est progressivement passé aux mains du secteur criminel avec l'accroissement du nombre de consommateur et l'intérêt financier croissant de ce marché. La plante et les substances Les préparations de cannabis sont issues d'une plante nommée Cannabis sativa ou chanvre. La plante de cannabis contient plus de 60 cannabinoides différents. Le principal composé psychoactif est le delta-9-tetrahydrocannabinol (THC). Le cannabinol (CBN) a environ un dizième de la force du THC. Le THC est trouvé dans la plante sous forme d'acide THC, qui n'a pas d'effet comme tel, mais est transformé en THC lorsqu'il est brulé. La concentration en THC est élevée dans la fleur et respectivement de moins en moins importante dans les feuilles au fur et à mesure que l'on descent vers les racines ou sa concentration est faible; La marijuana (1-15% de THC) est préparée à partir de fleurs et de feuilles séchées. Le Hashish (2-30% de THC) est composé de résine de cannabis séchée extraite des fleurs et des feuilles les plus hautes sur la tige et de fleurs compressées; l'huile de hashish résultant de la solubilisation de résine pure dans de l'alcool peut contenir entre 15 et 50% de THC. Les variétés Sinsemilla et Netherwood du cannabis peuvent contenir plus de 20% de THC. Le cannabis est généralement consommé sous forme de joint de la taille d'une cigarette ou à l'aide d'une pipe à eau. Du tabac peut-être ajouté pour faciliter la combustion. Le cannabis est fumé de la façon suivante d'ample bouffées sont inhalées et maintenues par une inhalation prolongée dans les poumons de manière à augmenter l'absorption du THC par les poumons. C'est le moyen le plus facile pour obtenir les effets psychoactifs recherchés. C'est pourquoi il est plus souvent inhalé que mâché. Un joint type est constitué de 0.5g à 1g de cannabis. La dose efficace se situe entre 2 et 22mg fumé et entre 20 et 90mg pris oralement. Le THC délivré peut varier de 20 à 70%, mais dans les conditions normales de fumée environ 20% du joint est consommé, le reste est pyrolysé. La biodisponibilité du THC varie de 5 à 24%. Quand le THC entre dans le sang, il est rapidement absorbé par le tissu adipeux (demi-vie 30mn). Il retourne ensuite graduellement dans la circulation sanguine, est métabolisé puis éliminé dans les urines et les selles (demi-vie: quelques jours). L'usage répété de cannabis conduit au stockage de THC dans le tissu adipeux et le foie mais pas dans le cerveau c'est pourquoi les métabolites du THC peuvent être retrouvés dans les urines plusieurs semaines après la consommation. 2 à 3 mg de THC disponible produiraient l'effet de "high" au consommateur occasionnel, mais pour un consommateur régulier il faudrait 5 joints ou plus par jour. Les effets aigus apparaissent dans 2

FLASH ADDICTION AVRIL 2001 les quelques minutes qui suivent l'inhalation de la fumée. La concentration plasmatique est maximale dans les 7 à 10 minutes mais l'effet maximum est ressenti 20 à 30 minutes après l'absorption de la fumée. Les effets persistent 2 à 3 heures environ. Consommé oralement (cake ou infusion) les effets se font sentir de 30 minutes à 2 heures après l'ingestion, et peuvent durer de 5 à 12 heures. Les récepteurs endocannabinoides, cibles pour l'action des cannabinoides endogènes et exogènes Les composés canabinoides agissent sur des récepteurs spécifiques qui ont été identifiés (CB). Les récepteurs CB sont stimulés par deux endocannabinoides connus ou ligands endogènes qui sont de nature lipidique: l'anadamide, qui est moins puissant et de plus courte durée d'action que le THC et le 2-AG ou 2-arachidonylglycerol. Ces deux endocannabinoides sont produits par des cellules nerveuses et non-nerveuses. On connaît actuellement deux sous-types de récepteurs CB: CB1 et CB2. Les récepteurs CB1 sont largement distribués dans tout le corps mais principalement dans le système nerveux. On en trouve dans le cerveau, la moelle épinière et les neurones sensoriels périphériques. Ils sont abondants dans des régions du cerveau impliquées dans les processus cognitifs d'apprentissage, de la mémoire et de la récompense (hippocampus, amygdala, cortex frontal), dans les régions impliquées dans la perception de la douleur (amygdala, thalamus, colliculus supérieur, matière grise periaqueducale et medulla rostrale ventromédiane, la corne dorsale de la moelle épinière et certains neurones sensoriels à substance P) et les régions impliquées pour l'activité et la coordination motrice (ganglion de la base et cortex). La stimulation de ces récepteurs pourrait rendre compte de certains effets thérapeutiques des cannabinoides. Parmi ces effets thérapeutiques, on relève des effets analgésiques, en particulier dans les cas de douleurs neuropathiques comme l'allodynie et l'hyperalgésie et des douleurs périphériques. La stimulation des récepteurs CB1 pourrait également avoir un effet neuroprotecteur en limitant à la fois l'excitotoxycité et la mort neuronale dans le cas d'ischémie cérébrale ainsi que par leur effet anti-inflammatoire et hypothermique. Par leur distribution dans les régions impliquées dans les mouvements, la stimulation des récepteurs CB1 améliorent les dyskinésies en diminuant la spacicité, les tics dans le syndrome de Tourette et les comportements obsessionnel-compulsifs mais ceci s'accompagne d'effets secondaires comme de la fatigue, des vertiges et de l'euphorie. Ce sont également ces récepteurs CB1 qui seraient à l'origine de la dysphorie, de l'amnésie et de la précipitation des épisodes psychotiques rencontrées lors d'usage du cannabis. Les récepteurs de type CB2 sont abondants au niveau des cellules du système immunitaire (lymphocytes B macrophages), ils pourraient contribuer aux effets immunosuppresseurs potentiels et antiinflammatoires relatifs aux cannabinoides. L'utilisation d'agonistes et surtout d'antagonistes spécifiques des récepteurs cannabinoides nous permettra certainement de mieux comprendre le rôle des cannabinoides dans l'organisme en fonctionnement normal. Actuellement, il a été montré que l'indomethacine faisaient disparaître les effets de distorsion de la notion de temps chez les consommateurs de marijuana et diminuait le "high" subjectif ainsi que l'accélération du rythme cardiaque. Des dérivés synthétiques du THC comme le dronabinol sont actuellement à l'examen au niveau thérapeutique. Notons que le dronabinol a été approuvé comme médication pour lutter contre l'anorexie liée au SIDA. Le THC pur commercialisé sous le nom de Marinol est utilisé dans le cas de glaucome, nausées et pour accroître l'appétit. Le développement d'aérosols pour le THC ou sa forme soluble dans l'eau est en cours, ces aérosols ont été testés avec succès chez l'animal en ce qui concerne leurs effets analgésiques. Type d'usage De nombreux adolescents et jeunes adultes ont essayé le cannabis. En Suisse, 27% des sujets entre 15 et 74 ans (sur 16000 personnes; ISPA, novembre 2000) ont fumé au moins une fois un joint dans leur vie; 25% des jeunes entre 15 et 24 ans consomment occasionnellement et 10% des personnes entre 25 et 44 ans. La plupart du temps son usage est intermittent ou limité à une période de la vie des sujets: la plupart des usagers ont arrêté leur consommation vers 25 à 30 ans et la consommation quotidienne se maintient rarement au de là d'une année en Europe. Aux USA et en Australie, 10% des 3

FLASH ADDICTION AVRIL 2001 usagers de cannabis deviennent des usagers quotidiens et 20 à 30% deviennent des consommateurs hebdomadaires. En Suisse, 6.5% des adolescents de 15-19 ans et 5 % des 20-24 ans consomment du cannabis chaque jour et 5% des adolescents de 15-19 ans et 6 % des 20-24 ans consomment du cannabis chaque semaine, c'est à dire de manière problématique. On considère comme gros consommateur un sujet qui utilise du cannabis quotidiennement ou presque ( à cause de la teneur variable en THC du cannabis). Ce type de gros consommateur s'expose à de plus grands risques si cette consommation s'étale sur plusieurs années tant pour sa santé physique que psychique. Le profil type du gros consommateur est: homme, niveau de formation inférieur, consommateur d'alcool et de tabac régulier et consommant également des substances comme amphétamines, sédatifs, opiacés, hallucinogènes et psycho-stimulants. Il est intéréssant de noter qu'en Suisse, pour les ainés (45 ans et plus) fumer du cannabis est un acte de rébellion dans 53% des cas, ce chiffre tombe à 38% chez les 15-24 ans qui considèrent le cannabis comme un remède à 46%. Pour les jeunes et jeunes adultes qui consomment actuellement du cannabis 65% le considèrent comme un remède, un moyen de lutter contre le stress de la vie quotidienne et 25% comme un acte de rébellion. Le type d'usage récréatif, abusif ou dépendance peut-être déterminé en utilisant la Classification Internationale des Troubles Mentaux (CIM-10, OMS) ou le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM IV). Ainsi, la consommation nocive pour la santé (abus) est définie par la CIM-10 comme une consommation continue pendant au moins un mois ou répétée pendant les douze derniers mois avec des preuves manifestes que l'utilisation de la substance a entraîné ou contribué à des troubles psychologiques ou physiques, la nature des manifestations nocives liées à l'abus doit être identifiée et que les troubles identifiés ne soient pas attribuables à un autre trouble mental. Le syndrome de dépendance est défini comme suit: présence pendant un mois ou ensemble de façon répétée au cours d'une période de douze mois d'au moins trois critères parmi les suivants: désir puissant ou compulsif de consommer la substance, altération de la capacité à contrôler la consommation (arrêt, dose, durée), survenue d'un syndrome de sevrage physiologique en cas de réduction ou d'arrêt de la consommation de la substance, tolérance aux effets de la substance, préoccupation principalement orientée vers la consommation de la substance et enfin poursuite de la consommation de la substance malgré les effets nocifs observés. Effets aigus du cannabis Le cannabis produit une euphorie et de la relaxation, une altération des perceptions, une distorsion de la notion du temps, une intensification des expériences sensorielles ordinaires ( odeurs, nourriture, images, films, musique..), l'appétit peut-être également augmenté et le sommeil perturbé. Consommé en groupe, il peut provoquer des rires contagieux et un langage accru (logorhée). La mémoire à courtterme et l'attention, les aptitudes motrices, le temps de réaction et les performances dans les tâches complexes sont diminués lorsqu'une personne est intoxiquée. Les effets désagréables les plus courants sont: l'anxiété et les attaques de panique. Si un sujet est anxieux ou a eu des attaques de panique, l'évitement ou l'arrêt du cannabis est préconisé. Des utilisateurs assez réguliers de cannabis peuvent également décrire ces effets, mais en général cela se produit lors d'une consommation plus forte en THC que celle qu'ils font habituellement. En cas d'intoxication aigue, certains utilisateurs peuvent présenter des symptômes de type psychotique comme de la méfiance ou un mode de pensée persécutoire, des hallucinations sans trouble de l'orientation, des illusions auditives visuelles ou tactiles, une dépersonnalisation et une déréalisation. Effets cardiovasculaires Fumer du cannabis ou ingérer du THC produit un accroissement du rythme cardiaque de 20 à 50% dans les quelques minutes voir 15 à 60 minutes, cet effet peut se prolonger au delà de trois heures. La pression sanguine est augmentée quand la personne est assise et décrue lorsque la personne est debout. Ces effets ont une implication clinique négligeable chez des sujets sains à cause du phénomène de tolérance qui se développe. Néanmoins, il est important de noter que les effets cardiovasculaires du cannabis et de la cocaïne sont supra-additifs en intensité et en durée. Overdoses Les intoxications aigues au cannabis sont rares. Il n'y a pas de cas publié de mort par empoisonnement au cannabis au monde et la dose nécessaire pour obtenir une mortalité de 50% des cas chez les rats avec le THC est extrêmement élevée par rapport aux autres drogues communément consommées. 4

FLASH ADDICTION AVRIL 2001 Effets psychomoteurs Le cannabis produit des déficits dose-dépendants sur les fonctions cognitives et comportements qui peuvent potentiellement empêcher la conduite d'un véhicule à moteur ou l'usage d'une machine. Ces déficits sont plus marqués et persistent d'avantage en ce qui concerne des taches difficiles dépendantes d'une attention soutenue comme des tâches complexes de résolution de problèmes. La conséquence la plus grave de l'usage de cannabis aigu est l'accident de la route en cas d'intoxication du conducteur ou de travail pour ceux qui manipulent des machines. L'effet de doses récréationnelles sur les performances de conduite réalisées en simulateur révèlent un impact du cannabis à dose récréationnelles comparable aux effets de l'alcool en concentration sanguine de 0.07 à 0.1%. Dans des conditions plus naturelles de test sur les routes on constate de plus modestes effets certainement dus au fait que les sujets se concentrent d'avantage sachant qu'ils sont sous produit et prennent moins de risque que des usagers d'alcool. Les résultats issus des études épidémiologiques sur les accidents de la route sont équivoques car la plus part des automobilistes qui ont des cannabinoides dans leur sang ont également de hautes concentration d'alcool. D'après deux études, réalisées sur un nombre raisonnable de sujets, il n'y a pas d'évidence claire que la consommation de cannabis seule conduise à plus d'accident. Par contre, les effets de l'alcool et du cannabis sont supra-additifs tant au niveau des déficits psychomoteurs que dans les performances de conduite, testés en laboratoire. Le cannabis aurait pour principal effet d'amplifier les effets de l'alcool sur la conduite car les deux substances sont souvent consommées ensemble. Effets de l'usage chronique de cannabis Effets cellulaires et le système immunitaire La fumée du cannabis pourrait être carcinogène et est mutagène in vitro et in vivo. Les cannabinoides affectent négativement l'immunité humorale et cellulaire chez les rongeurs, diminuant la résistance aux infections et des substances non-cannabinoides dans le cannabis fumé diminueraient l'action des macrophages alvéolaires. La relevance de ces effets chez l'homme en situation naturelle est incertaine car les expériences conduites chez l'animal ont été réalisées avec de fortes doses de THC et l'on sait que chez l'homme une tolérance aux effets sur le système immunitaire peut se développer. Peu d'études ont été faites chez l'homme, mais une d'entre elles montre que chez des patients HIV positif l'usage du cannabis n'augmente pas le risque de propagation du virus jusqu'à déclarer le SIDA. Effet sur le système respiratoire Plusieurs études mettent en évidence qu'une consommation prolongée de cannabis fumé augmente les symptômes bronchiques. La fumée chronique de cannabis à haute dose est associée à des symptômes accrus de bronchite chronique, avec toux. Le fonctionnement pulmonaire est moins bon et il existe plus d'anomalie dans les voies aériennes supérieures chez le fumeur de marijuana que chez le non-fumeur. Indépendamment du THC, comme le fumeur de cannabis inhale profondément et maintien longtemps la fumée dans ses poumons, cela se traduit par une absorption de trois à cinq fois plus de monoxyde de carbone qu'avec le tabac. De plus, il semble y avoir un effet additif du tabac et de la marijuana sur les anomalies histo-pathologiques observées sur du tissu pulmonaire. Un éventuel rôle du cannabis fumé dans l'induction des cancers du poumon et aréo-digestifs est à confirmer. Effets sur le système reproducteur Chez l'animal de hautes doses de THC abaissent la sécrétion de testostérone, diminue la production de sperme, la motilité et la viabilité des spermatozoïdes et perturbent le cycle ovulatoire. Ceci reste à démontrer chez l'homme car les premiers résultats sont contradictoires pour le cannabis fumé. L'administration de cannabis durant la gestation résulte en une diminution du poids à la naissance chez l'animal. Encore une fois les études chez l'homme sont délicates car, à cause du caractère illicite du cannabis, les déclarations de consommation de cannabis par les accouchées sont rares et lorsqu'elles le sont ces femmes sont très souvent consommatrices d'alcool ou d'autres drogues donc il est difficile de déterminer la part des substances ayant contribué à la diminution du poids de l'enfant à la naissance. De plus, des facteurs comme le niveau social ou éducationnel ainsi que les habitudes nutritionnelles peuvent avoir une influence sur les résultats. Il n'y a aucune évidence pour mais au contraire quelques études contre l'idée que le cannabis pourrait avoir une influence sur le déroulement de la naissance. Effets sur le développement Plusieurs études relèvent que des enfants exposés au cannabis in utero présentent des caractéristiques développementales et comportementales les premiers mois après la naissance, en particulier au 5

FLASH ADDICTION AVRIL 2001 niveau moteur. Il a également été montré que des enfants exposés au cannabis in utero présentaient entre 4 et 9 ans des déficits au niveau cognitif comme des difficultés à maintenir leur attention de façon soutenue, des problèmes de mémoire ainsi que des problèmes de résolution de tâches complexes. On ne peut soutenir que ces données aient une signification clinique. Les effets de l'exposition au tabac pendent la gestation ont un impact sur les mêmes fonctions cognitives et de façon plus marquées. Trois études ont montré un risque accru de leucémie non lymphoblastique, de rhabdomyosarcome et d'astrocytome chez des enfants dont les mères avaient consommé du cannabis pendant la gestation. Néanmoins, comme ces études n'étaient pas protocolées pour mettre en évidence ce lien, ceci reste encore à démontrer. Effets durant l'adolescence Il existe d'après les études transversales un lien entre l'usage important de cannabis dans l'adolescence et le risque d'arrêt des études précoce et une tendance à l'instabilité dans le travail chez le jeune adulte. Ce lien est minimisé par les études longitudinales lorsque l'on tient compte des performances de l'adolescent avant la consommation ainsi que des performances comparatives des pairs. Il existe des évidences relevant les effets néfastes de l'usage important de cannabis sur la famille, la formation, la santé mentale et l'implication dans des méfaits liés à la drogue. De nouveau ces évidences sont issues d'études transversales et sont minimisées lors de l'observation longitudinale et si l'on tient compte des caractéristiques pré-existantes des individus avant la consommation importante de cannabis! Un grand débat existe tout du moins aux Etats-Unis quant au fait que l'usage du cannabis soit à l'origine de la consommation ultérieure de drogue dure comme les stimulants ou les opiacés. Ce lien est controversé. Les arguments opposés aux études indiquant ce lien sont que les consommateurs de cannabis sont recrutés parmi des adolescents anti-conventionnels qui ont une propension à utiliser des drogues illicites et qu'une fois dans le milieu des drogues illicites et au contact avec d'autres adolescents utilisant des drogues plus dures, ils sont alors plus facilement dirigés vers l'usage de drogues dures. Dépendance et accoutumance La consommation de cannabis peut provoquer une dépendance psychique. On estime qu elle survient chez environ la moitié des grands consommateurs (OMS 1997). Une étude allemande a montré que pour une personne interrogée sur cinq, la consommation de cannabis était souvent ou très souvent plus importante que ce dont elle avait initialement l intention. La tendance à la dépendance physique est très faible. Elle a été confirmée en expérimentation animale par l apparition de symptômes de sevrage, après administration d un antidote (l antagoniste du récepteur SR 141716A) suite à l administration chronique de THC. Après interruption brusque de la drogue, les symptômes végétatifs de sevrage observés chez l être humain après consommation quotidienne et importante, ont été des nausées, des sueurs, des tremblements, des insomnies et une baisse de l appétit. Ces symptômes disparaissent après réadministration de cannabis, ce qui vient confirmer l existence d une dépendance. L accoutumance résulte de modifications pharmacodynamiques réversible. L administration chronique de THC produit une diminution des sites de liaison aux récepteurs, qui semble être réversible. L accoutumance constatée en expérimentation animale à l'égard des effets fonctionnels et psychiques du THC a également été démontrée chez l être humain, mais sans entraîner d augmentation des doses. Une accoutumance évidente a été démontrée pour les modifications de l humeur, l augmentation de la fréquence cardiaque ou la baisse du contrôle des performances psychomotrices. Les conditions d apparition d une accoutumance et d une dépendance, soit de hautes doses de THC pendant longtemps, ne sont pas remplies avec les doses de cannabis couramment utilisées à des fins récréatives, raison pour laquelle ces propriétés du cannabis ne représentent pas un problème majeur. L Organisation mondiale de la santé (OMS) classe les caractéristiques de cette dépendance comme type particulier, dit du cannabis (F12.2). Pour rappel, voir définition de la dépendance ci-avant dans le paragraphe "type d'usage" Aux USA, le cannabis est la drogue illégale la plus répandue et consommée, sur l'ensemble des personnes ayant consommé du cannabis, seulement 10% deviendront dépendants. Ce risque est de 15% pour l'alcool, 32% pour la nicotine et 23% pour les opiacés. Effets cognitifs. L'usage chronique de cannabis en grande quantité ne provoque pas les déficits importants et handicapants au niveau de la mémoire, de l'attention et des autres fonctions cognitives comme de résolution de problèmes que provoque l'alcoolisme chronique. Les études électrophysiologiques et neuropsychologiques montrent que les déficits cognitifs sont subtils dans le domaine de la mémoire, l'attention et 6

FLASH ADDICTION AVRIL 2001 l'organisation ainsi que l'intégration d'informations complexes. Plus longtemps le cannabis a été consommé, plus les déficits sont prononcés. Néanmoins, il est difficile à dire si ces déficits ont un impact sur la vie quotidienne car ils sont subtils et l'on ne sait pas s'ils se maintiennent après une longue période d'abstinence. Les premières études relevant de gros déficits cognitifs n'ont pas été répliquées par les études contrôlées récentes. Chez l'animal, l'administration chronique de cannabinoides peut affecter le fonctionnement du système des cannabinoides endogènes dont on suspecte un rôle dans la mémoire, les émotions et le fonctionnement cognitif. Psychoses Des doses élevées de THC produisent de la confusion, une amnésie, des illusions, des hallucinations, de l'anxiété et de l'agitation. De telles réactions sont rares et apparaissent parfois après usage important de cannabis; dans la plupart des cas ces effets disparaissent rapidement après arrêt du cannabis. Il y a une association entre consommation de cannabis et la schizophrénie. Une étude prospective importante portant sur plus de 50000 personnes montre qu'il existe un lien dose-dépendant entre la fréquence de la consommation de cannabis à l'âge de 18 ans et le risque de développer une schizophrénie dans les 15 ans qui suivent. Une explication possible est que l'usage du cannabis exacerbe les symptômes de la schizophrénie. Il existe une évidence prospective qu'un usage continu de cannabis prédit plus de symptômes chez les sujets souffrant de schizophrénie. L'usage chronique de cannabis semble précipiter l'apparition de la schizophrénie chez des sujets présentant une vulnérabilité à cette maladie particulièrement chez les personnes qui ont une faible tolérance au stress ou chez ceux qui ne réagissent pas au traitement antipsychotique. Mortalité précoce Deux études épidémiologiques prospectives ont porté sur la mortalité chez les consommateurs de cannabis. Chez les hommes, il semble que ceux qui ont fumé 50 fois ou plus de cannabis à l'âge de 18 ans ont un risque accru de mortalité précoce. Les morts accidentelles et violentes représentent le facteur le plus important de ce risque accru. Néanmoins après traitement statistique des données avec ajustement en fonction de l'usage d'alcool ou d'autres drogues, cette association entre mortalité précoce et usage de cannabis disparaît. L'autre étude portant sur des sujets de 15 à 49 ans montre qu'un usage régulier de cannabis a un degré d'association faible avec la mortalité précoce. Il existe toutefois peu de recul pour statuer sur l'impact du cannabis sur la mortalité précoce. Effets possibles de l'augmentation du contenu en THC dans le cannabis Le contenu moyen en THC a augmenté depuis les 10 dernières années mais de combien cela est peu clair. Cette situation reflète probablement la combinaison de deux facteurs l'un lié à l'augmentation de la demande concernant des produits de cannabis plus puissant de la part des usagers réguliers et l'amélioration des méthodes pour enrichir le contenu en THC du produit. L'influence de cette teneur en THC plus élevé au niveau de la santé est incertain. Chez les consommateurs naïfs cela provoque plus d'effets psychologiques y compris des symptômes psychotiques, ce qui peut avoir pour effet de les dissuader de continuer à consommer. Parmi ceux qui continuent à consommer cela pourrait augmenter leur risque de développer une dépendance, d'avoir des accidents s'ils conduisent en étant intoxiqués et d'avoir des symptômes psychotiques. Bien que les effets demeurent sujets à caution, il est utile que le clinicien avise le consommateur du risque d'accident lors de la manipulation d'engins comme des machines ou voiture en cas d'intoxication par le cannabis, risque accru s'il y a en plus une consommation d'alcool; les risques pulmonaires lors de l'usage chronique de cannabis fumé d'autant plus forts si le sujet fume également du tabac; de plus, le risque d'une dépendance si la consommation devient quotidienne ce qui peut s'accompagner de déficits cognitifs légers en cas de consommation quotidienne plusieurs années consécutives. Bibliographie *En langue française, allemande et italienne -Rapport sur le cannabis de la commission fédérale pour les questions liées aux drogues - CFLD. 1999. OFSP. Berne. Site OFSP sur internet www.admin.ch/bag/sucht/drogpol/drogen/f/revbetmg/cannabisf.htm 7

FLASH ADDICTION AVRIL 2001 -Site de l'ispa sur le cannabis www.sfa-ispa.ch Avec accès aux sujets suivants: Le dossier de presse de la conférence du 15 février 2001 Résumé de l'enquête représentative Une drogue qui tend à se banaliser : le cannabis en passe d'être considéré comme un produit légal Prévention "cannabis" Le cannabis tend à se banaliser? Il faut renforcer la prévention! Position de l'ispa Décriminaliser, oui - banaliser, non! *En langue anglaise -National Institut on Drug Abuse propose des résumés sur la Marijuana, des brochures d'information et de prévention, site en permanence réactualisé. NIDA's Home Page: www.drugabuse.gov mot-clef: Marijuana Johns Andrew: Psychiatrics effects of cannabis. British Journal of Psychiatry 2001;178:116-122 -Ameri A. 1999. The effects of cannabinoids on the brain. Progress in neurobiology 58(4) 315-48. -Berdyshev E.V. 2000. Cannabinoid receptors and the regulation of immune response. Chemestry and Physics of Lipids vol 108, 1-2, 169-190 -Hall, Wayne; Solowij, Nadia. 1998. Adverse effects of cannabis. Lancet; 352: 1611-16. -Pertwee R. G., 2001. Cannabinoid receptors and pain. Progress in Neurobiology, vol 63, 5, 569-611 -Piomelli D., Giuffrida A., Calignano A. and Rodriguez de Fonseca F., 2000. The endocannabinoid system as a target for therapeutic drugs. TIPS, 21, 218-224 -van Amsterdam JG. van der Laan JW. Slangen JL. 1998 Cognitive and psychotic effects after cessation of chronic cannabis 142(13):752. 8

HÉPATITE C ET TOXICOMANIE Jean-Pierre Voegeli Il s agit ici d un rappel bref ainsi que des lignes directrices concernant les aspects pragmatiques de la prise en charge de l hépatite C. L hépatite C est fréquente chez les consommateurs de drogues surtout si l usage en a été fait par voie intraveineuse ( prévalence de 50 à 70% suivant les collectifs). Elle doit donc être systématiquement recherchée et les examens répétés après quelques mois ou années selon le degré de risques pris. Environ 50% des porteurs d une sérologie positive pour l hépatite C sont atteint d une forme chronique La sérologie de dépistage devient positive une fois pour toute et avec tous les sérotypes ; elle le reste même si l hépatite à guéri. Le seul indicateur absolu d infection active, donc de contagiosité est la PCR-HCV positive. Néanmoins des transaminases modérément élevées en présence d une sérologie positive et en l absence d autres causes peuvent servir de marqueurs pour suivre l évolution. La valeur des transaminases n est pas prédictive en ce qui concerne l évolution vers une cirrhose hépatique, y compris des valeurs normales. Inversement, des valeurs normales de transaminases ne signifient pas nécessairement l absence d infection. Il existe plusieurs sérotypes ( 1a,1b,2 etc.). La guérison de l un des types ne protège pas forcement contre une nouvelle infection par un autre type. Les règles de protection reste d actualité même après une hépatite C guérie. La contagiosité par voie sexuelle ou par voie verticale, mère-enfant, est très faible. Elle est beaucoup inférieure à celle de l hépatite B. L évolution de cette maladie est lente voire très lente ; son traitement n est donc pas une priorité chez un consommateur actif d autant qu il s agit d un traitement lourd, difficile à supporter, coûteux, qui demande une bonne adhérence thérapeutique et une haute probabilité de «non-réinfection». Son dépistage et les conseils idoines pour éviter sa dissémination et limiter son évolution défavorable chez le patient concerné (abstinence d alcool et autres produits hépatotoxiques) est de règle. Le seul bon test prédictif reste la PBF. Celle peut être proposée lorsque les conditions d un traitement sont présentes ( abstinence établie, adhérence thérapeutique). Parfois la connaissance de l état du foie peut influer sur la décision du patient de se prendre en main de façon plus sérieuse. Un patient infecté par HCV sur un mode chronique devrait être immunisé pour les hépatites A et B, pour autant qu il ne le soit pas déjà. En effet une hépatite aiguë sur fond d hépatite chronique est à éviter. RESUME L hépatite C est une maladie fréquente chez le toxicomane intraveineux, souvent chronique donc contagieuse, essentiellement par voie sanguine. Il s agit d un vrai problème de santé publique auquel nous devons être attentifs. La PCR reste l examen de choix pour attester une infection chronique. Son prix doit nous encourager à l utiliser avec discernement. La biopsie doit être proposée lorsque la situation est stabilisée sur le plan de la toxicomanie et pour juger de l indication à un traitement. Les traitements sont passablement efficaces, mais aussi très toxiques; le résultat dépend de l adhérence thérapeutique du patient, de sa tolérance aux produits et du sérotype entre autres.

GROSSESSE DE LA FEMME TOXICOMANE Jean-Pierre Voegeli Introduction La femme toxicomane est vulnérable. Elle a souvent un passé fait de violences, d abus, de manipulations et un présent incertain. Lorsqu une grossesse survient dans un tel contexte, elle est souvent entourée d ambivalence voire de conflits. Cette grossesse elle-même représente un enjeu dramatiquement important pour la future mère parce qu elle est appelée à toutes sortes de fonctions relationnelles censées être réparatrices. Eléments particuliers liés à ce type de grossesse Une anamnèse dirigée en sachant ce qu on cherche et un examen clinique fournissent en général une base de données riche en matériel travaillable. Anamnèse Famille d origine (absence, abandons, carences affectives, conflits, désinsertion socioculturelle) CV personnel (scolarité, formation professionnelle, capacité de travail ) Histoire de la toxicomanie (durée, injections, produits, actualité) Hospitalisations et prises en charge médicales précédentes Maladies actuelles (HIV, hépatites ) et traitement Co-morbidités psychiatriques Antécédents pénaux Examen clinique Evaluation des risques et des ressources RAP (rapid addiction profile) Réseau existant ; accord pour prise de contact Caisse- Maladie et ressources financières (aide sociale, logement ) Discussion sur ce qu il y a lieu de prévoir Conclusions Les risques pour la future mère comme pour l enfant sont énormes ( accidents, violences, carences, tentamens, avortements, maladies infectieuses ou thromboemboliques ). Le cadre naturel est souvent générateur de problèmes plus qu il n est un soutien. Il s agira de définir avec l intéressée un réseau qui soit clair, cohérent, toujours dans l intérêt de la mère et de son enfant malgré les apparences, capable d apporter la sécurité et de redonner confiance. La collaboration étroite avec les services sociaux, les lieux d accueil, le gynécologue, les sages-femmes et puéricultrices avant l accouchement si possible est stratégique. En effet, il est souhaitable de pouvoir entourer la jeune femme dans ses choix, l informer et lui permettre de créer un lien de confiance afin qu elle puisse vivre l accouchement et le post-partum dans la sérénité. Une fois ce lien crée, une suite raisonnable devient possible.

Le CAN Team (Child Abuse and Neglect) hospitalier «Prévention et prise en charge de la maltraitance envers les enfants» Remarques particulières concernant les enfants de parents dépendants. Pour le CAN-Team : Dr J.-J. Cheseaux, médecin-adjoint, CHUV Introduction Les pédiatres ont pris conscience depuis environ deux décennies de l'importance de la prévention de la maltraitance et de la prise en charge de ses victimes au sein de l'hôpital. Ils ont mis sur pied des CAN-Teams (Child Abuse and Neglect), véritables équipes pluridisciplinaires (composées de pédiatres, de chirurgiens pédiatres, de gynécologues de l adolescence, de pédopsychiatres et de psychiatres, d assistantes sociales, d infirmières et de sages-femmes conseillères) sensibilisées à ce problème. La prévention Outre leur mission de soins lors de la détection de mauvais traitements, les médecins mettent également l'accent sur leur rôle dans le domaine de la prévention pré-natale, en identifiant durant la grossesse les facteurs de risque décrits il y a presque 40 ans par Kempe (annexe 1). Il s agit donc avant tout d identifier les familles présentant des facteurs de risque, à la maternité et dans le secteur néonatal. Environ 80 à 90 situations / an sont présentées au colloque hebdomadaire dit de «Prévention», réparties ainsi : Dépendances (drogues, alcool) 39 % Violence intra-familiale 22 % Psycho-pathologies 8 % Difficultés sociales majeures 30 % Divers 1% Parmi les facteurs de risque énumérés dans cette liste figure la dépendance (ou l exdépendance) aux drogues, dans le sens où l état de santé physique ou psychique des parents peut les rendre insuffisamment disponibles par rapport aux besoins de leur enfant. La dépendance aux drogues L évaluation de ce risque doit être partagé le plus tôt possible durant la grossesse avec les parents, d une part parce que ceux-ci vivent une période où ils sont particulièrement réceptifs par rapport au bien être de leur futur bébé et que, d autre part, les professionnels ont besoin de temps pour mettre en place, avec la collaboration des parents, une structure de soutien adéquate. Le rôle du pédiatre et de toute l équipe soignante hospitalière est donc limité au temps de la grossesse, durant laquelle doit s effectuer la mise en place d un réseau, lui aussi pluridisciplinaire, permettant la poursuite de la prise en charge à l extérieur de l hôpital. La mise en place de ces réseaux ne doit pas se faire de novo, mais au contraire prendre en compte toutes les structures qui entourent déjà les futurs parents et qui

- 2 - sont souvent constituées du médecin de famille (souvent aussi prescripteur du traitement substitutif de méthadone), de psychiatres, de structures spécialisées comme le Centre St Martin ou le Levant, d assistants sociaux de la commune et des familles respectives des futurs parents. Ils seront complétés par la présence du pédiatre, de l infirmière petite-enfance, des pédo-psychiatres (évaluation des liens parents-enfants) et de structures éducatives comme le Côteau. Dans les situations encore fragiles, le Service de Protection de la Jeunesse sera mandaté par l intermédiaire de la Justice de Paix (1) afin de garantir un cadre légal, ressenti dans la plupart des cas comme sécurisant par les familles en difficulté. Ce signalement à l autorité civile sera complété de cas en cas par l établissement d un «contrat de confiance» répertoriant les droits et les devoirs réciproques des parents et de l équipe soignante. Il faut noter que l hôpital, par sa «neutralité émotionnelle» par rapport aux familles, est souvent le lieu privilégié pour la mise en place du réseau. Le modèle de prise en charge Les futurs parents consultent la policlinique d obstétrique soit de façon spontanée, soit adressés par leur médecin traitant. Les médecins, les sage-femmes conseillères et/ou les assistantes sociales abordent avec le couple les difficultés liées à la grossesse et lui demande l autorisation d en parler à leurs collègues dans le cadre du colloque «Prévention», afin d évaluer de façon pluri-disciplinaire les besoins des familles. Un premier entretien avec le/les parents a lieu le plus tôt possible durant la gestation et réunit en ce qui concerne l équipe hospitalière, la sage-femme conseillère, l assistante sociale, l obstétricien et le pédiatre coordinateur du CAN Team, qui aura un rôle particulièrement important dans la transmission des informations à l équipe de néonatologie (lorsque le bébé doit être hospitalisé pour un syndrome de sevrage) ou au réseau extra-hospitalier (lors du retour de l enfant à domicile). Il est important, dans la mesure du possible, que le réseau pré-existant (médecintraitant du ou des parents, personnes de référence des centres spécialisés, éventuellement entourage familial) participe à cette réunion. Les antécédents personnels des parents ainsi que leurs ressources actuelles sont évalués. Divers points tels que les contre-indications éventuelles à l allaitement, la prise en charge du syndrome de sevrage (médicaments, durée...), les décisions sur le plan civil (signalement à la Justice de Paix) sont également abordés avec les parents lors de cet entretien. La naissance de l enfant est un moment privilégié qui doit appartenir exclusivement aux parents : c est la raison pour laquelle toutes les mesures nécessaires doivent être mises en place avant celle-ci. Toute intervention à ce moment-là sera ressentie comme une contrainte insupportable par les parents, qui auront l impression que les soignants leur volent une partie de leur enfant. Lorsque l enfant commence un syndrome de sevrage, il est hospitalisé en néonatologie pour y recevoir les soins nécessaires. Toute l équipe soignante

- 3 - évaluera alors les ressources et la disponibilité des parents et pourra leur proposer, selon les cas, l intervention de diverses structures qui pourraient les soutenir dans la prise en charge de leur enfant (pédiatre, infirmière petite-enfance, foyers éducatifs, pédo-psychiatre, etc ). Lorsque la situation clinique du bébé sera stabilisée, un transfert pourra être proposé vers l Hôpital de l Enfance de Lausanne. Les parents y trouveront un milieu plus intime et pourront vivre de façon plus proche leur enfant, tout en acquérant progressivement une autonomie qui les préparera au retour à domicile dans les cas les plus favorables ou à une admission dans une structure de prise en charge mère (parents) / enfant dans les cas où un soutien institutionnel est encore nécessaire. Durant cette hospitalisation, le point de la situation sera effectué au moins une fois/semaine avec l équipe soignante et les parents. En cas de difficultés relationnelles, ou en cas de non-respect des règles fixées à l intérieur comme à l extérieur de l hôpital, les intervenants extra-hospitaliers seront sollicités afin d identifier les problèmes rencontrés et de tenter d y trouver une solution. Un dernier entretien réunira le/les parents avec tous les intervenants du réseau, intra- et extra-hospitalier, avant le départ de l enfant de l hôpital. Cette réunion a pour objectif principal de déterminer les rôles de chacun (qui soigne les parents, qui fait les contrôles d urines, et à quelle fréquence, combien de fois/semaine l infirmière petite-enfance viendra-t-elle au domicile, quand le bébé sera-t-il vu par son pédiatre, quel mandat a l assistant social du SPJ, etc ). Il s agit en fait de fixer le cadre de la prise en charge et de déterminer quelle personne joue le rôle de leader du réseau, personne vers laquelle convergeront les informations importantes, principalement celles garantissant la sécurité du bébé. (1) En substance, le code civil indique que, «chaque cas où un mineur est menacé dans son développement physique ou psychique sans que ses parents prennent (ou ne puissent prendre) des mesures pour y remédier, peut être signalé à l autorité compétente (en l occurrence le médecin cantonal ou le service tutélaire)» Annexe 1 Facteurs de risque (adaptés de Kempe) liés Aux antécédents personnels des parents Jeunes parents Antécédents de sévices chez les parents Antécédents d abus sexuels chez les parents A une perturbation du comportement parental Psychopathologie parentale sévère Attentes parentales inappropriées Toxicomanie / ex-toxicomanie Alcoolisme Violence intra-familiale A l environnement familial Difficultés socio-familiales ou économiques A la relation parents-enfants Troubles de la relation précoce Discontinuité des soins maternels Séparation parents-enfant Gemellité / surcharge familiale Filiation particulière (adoption, familles recomposées) A l enfant lui-même Prématurité Handicap physique de l enfant Retard développemental de l enfant Maladie chronique de l enfant Troubles du comportement de l enfant

L entourage du malade dépendant : un interlocuteur essentiel Daniela DANIS L Institut Suisse de Prévention de l Alcoolisme (ISPA,1998) estime à 300'000 le nombre d alcooliques en Suisse. A ce chiffre s ajoutent 30'000 toxicomanes. Puisque la maladie de la dépendance est caractérisée par le déni (1), il n est pas exclu que ces chiffres soient minimalistes et que la vraie ampleur du problème soit sous estimée. Véritable maladie-tabou, elle est vécue par les personnes concernées dans le silence et souvent en cachette. D autre part, aucun chiffre n existe à présent sur le nombre de pharmacodépendants (qui abusent des benzodiazépines, analgésiques, etc.). On ignore également le nombre de personnes de l entourage (adultes et enfants) qui sont aussi affectés directement ou indirectement par les conséquences du comportement du malade dépendant. Les estimations sont d autant plus importantes si on considère l entourage dans un sens plus large, impliquant en plus des membres de la famille, des collègues de travail, des victimes de la route et des accidents domestiques ou professionnels. Malgré toute cette souffrance, les malades dépendants sont réfractaires à entreprendre une démarche de soins. Une recherche auprès de patients soignés à l Unité des Maladies de la Dépendance de la Clinique La Métairie (alcooliques, toxicomanes et pharmacodépendants) nous montre que seulement 5% d entre eux sont venus se soigner sans aucune pression de l entourage. Par contre, le 95% restant a subi une forte pression, notamment de la part de leurs familles et dans une moindre mesure de leurs médecins traitants et de leurs employeurs (2). La motivation était celle de ne pas perdre quelque chose à laquelle ils attachaient de l importante : des liens familiaux, la santé, l emploi. La motivation pour se soigner est donc étroitement liées aux liens avec l entourage. Cette influence de l entourage pour motiver les malades dépendants à se soigner a été finalement reconnue par les recherches dans ce domaine (3). Selon ces chercheurs, un changement dans l attitude des proches peut déclencher la démarche de soin. C est ainsi qu entendre la voix de l entourage d un malade dépendant est fondamental, aussi bien avant, pendant qu après le traitement. Poussées par l élan d aider le malade dépendant à arrêter sa consommation, certaines personnes de l entourage, souvent des membres de la famille, des amis et même des collègues de travail, deviennent codépendantes (4). Guidées par de bonnes intentions, elles essaient de comprendre, de dialoguer, d extraire des promesses d arrêter de consommer. Elles cachent la situation, assument des responsabilités à la place de l autre, s endettent, mentent, s adaptent aux dysfonctionnements de plus en plus fréquents du malade dépendant. Souvent elles deviennent complices et risquent de se voir entraînées dans une descente aux enfers et de perdre le contrôle de leur propre vie. Elles ont fréquemment un sentiment de culpabilité. Elles s imaginent être la cause de la consommation. Elles craignent de ne pas faire assez pour le malade, et de ce fait elles pensent ne pas avoir été de bons parents, époux, amis, etc. Même les enfants des malades dépendants se culpabilisent. Ils s en veulent d être trop bruyants et pas assez bons à l école. Ils deviennent des enfants trop mûrs, trop vite. Ils absorbent en grande partie le dysfonctionnement des adultes qui les entourent. Les malades dépendants projètent leur mal-être sur leur entourage et le blâment pour leur consommation. Et celui-ci porte avec honte la situation. Ce sentiment incite les personnes co-dépendantes à dépasser leurs limites, à ne pas tenir compte de leurs besoins, à ne pas s avouer leur échec dans leurs tentatives de «sauvetage» et à continuer leur comportement répétitif et infructueux.

- 2 - Le comportement des dépendants et des codépendants présente un parallélisme frappant. Les uns et les autres sont pris dans un engrenage duquel ils ne peuvent pas se sortir seuls. Ce n est que quand ce fonctionnement qui est devenu complémentaire cède qu une demande d aide apparaît. C est au moment où l entourage s avoue (presque) vaincu, que la demande d aide extérieure peut se manifester. En fait, lors de cette demande, les proches ont quelque fois un besoin d aide (souvent nié) aussi grand, voir même plus important que le malade dépendant. Car ce dernier, anesthésié par sa consommation, n a en général qu une vision très partielle des dégâts produits par son comportement. Ce sont les codépendants, plus lucides, qui touchent le fond avant, et qui commencent à faire le deuil de leur espoir de toute puissance. Il est donc très important d écouter les personnes proches d un malade dépendant, d entendre leurs souffrances, leurs observations, leurs constats et de les confronter aux perceptions du malade dépendant. Ces informations éclairent davantage sur la durée de la consommation et sur ses conséquences. Fréquemment, les personnes proches se plaignent que le personnel de santé auquel elles se sont adressées n ait pas voulu les écouter et les a laissées seules dans leur désarroi. Souvent elles disent : «mais si seulement j avais su que c était une maladie, que ce n était pas ma faute». Ou bien : «j ai essayé de parler à son médecin, mais il m a dit qu il ne pouvait pas m écouter car c était un secret professionnel. Je voulais lui dire ce qu on vivait à la maison». Dans notre expérience dans le traitement du malade dépendant, les entretiens avec son entourage sont un moment clef. Ces entretiens, en présence du malade dépendant, permettent de commencer un dialogue souvent perdu depuis des années. Pour beaucoup de dépendants et de co-dépendants, la présence d un professionnel permet d adresser le sujet de la consommation et de ses conséquences de façon rationnelle pour la première fois. D autre part, les personnes proches sont invitées à participer à un groupe thérapeutique où elles peuvent s exprimer sans crainte et sans jugement. Elles peuvent partager l angoisse ressentie pendant des années, les peurs, les ressentiments, la colère, le sentiment de culpabilité et d échec, etc. Souvent elles découvrent avec étonnement et soulagement qu elles ne sont pas seules à avoir eu ce parcours. Elles commencent à apprécier l entraide : l importance de l exemple et de l encouragement des pairs pour surmonter une situation autrement qu auparavant. Elles peuvent commencer le difficile apprentissage du lâcher prise et diminuer le contrôle du comportement du malade dépendant. Elles sont encouragées, par contre, à se responsabiliser pour leur propre vie. Un des buts essentiels est celui de les aider à découvrir leurs besoins et à oser les exprimer. Ou encore à tenir compte de leurs limites sans se culpabiliser. A abandonner leur sentiment de toute puissance qui les pousse à agir sans tenir compte des conséquences pour leur vie. Beaucoup de personnes proches découvrent dans ce traitement que leur codépendance existait depuis très longtemps et qu elle était déjà présente dans d autres relations. Pour certaines c était un mode de fonctionnement très ancien, présent depuis l enfance. Un milieu familial dysfonctionnel conjugué avec une éducation qui les a plutôt incité au don de soi, à l oubli de soi, a pu créer un «saint bernardisme» chronique. Le traitement peut inciter les personnes co-dépendantes à : - développer une attitude saine envers elles-mêmes et les autres ; - s autoriser à s occuper d elles-mêmes, à exister, à arrêter de marcher sur la pointe des pieds par peur de déranger leur conjoint et de déclencher une rechute ; - ne plus se responsabiliser de la maladie de l autre ; - se donner le droit à l erreur ; - ne pas s obstiner à soigner la maladie de la dépendance, car ceci dépasse leurs compétences.

- 3 - Une nouvelle hygiène émotionnelle, véritable révolution existentielle, permet à beaucoup de co-dépendants de se respecter et ainsi d apprendre à réellement respecter les autres, autrement dit à «vivre et laisser vivre» (un des slogans des Alcooliques Anonymes). Le traitement des malades dépendants et des codépendants est très similaire. Pour les uns, c est le sevrage des produits psychotropes et un changement des anciennes habitudes et attitudes afin d améliorer leur qualité de vie. Pour les autres, c est le sevrage de leur compulsion à «aider», car leur aide dans ce contexte n est qu une codépendance qui favorise la maladie à progresser et non pas le malade à s en sortir. Les personnes proches rêvent de changer l autre. Elles peuvent s approcher de leur rêve en essayant de se changer elles-mêmes d abord. Ceci est aussi difficile pour elles que pour leur proches d arrêter de consommer. Quand chacun parle de «sa» difficulté au lieu de la difficulté de l autre, le dialogue revient et la relation change et s améliore. Etant donné que la maladie de la dépendance perturbe, voire empêche la communication entre le malade et son entourage les uns et les autres se plaignent de ne pas être écoutés il semble nécessaire que les soignants puissent aider à établir cette communication en étant à l écoute et en donnant la parole à tous les interlocuteurs impliqués. Bibliographie : 1. Danis D. Les abus des substances. Le déni, un obstacle à l entrée en traitement. Gazette Médicale. DIA-GM : 307-311.1998. 2. Danis D. D Epagnier C., Udry C. : Pression de l entourage et motivation des patients alcooliques et toxicomanes pour entreprendre un traitement. Rév. médicale de la suisse romande, 117 :913-918.1997. 3. Sission R.W.& Azrin N H. Family-member involvement to initiate and promote treatment of problem drinkers.j. Behav.Ther & Exp. Psychiat. Vol 17, No 1, pp. 15 21, 1986. 4. Danis D. La codépendance en miroir. La problématique de l entourage des personnes dépendantes. Gazette Médicale. DIA-GM : 766-768.1998. Nyon, le 30 septembre 2000 Daniela Danis Psychologue FSP-Psychothérapeute ASP Responsable de l Unité des maladies de la dépendance Clinique La Métairie 1260 Nyon.

) 1 Département de la santé et de l action sociale Hospices cantonaux DEPARTEMENT DE PSYCHIATRIE / CHUV Service de Médecine et Psychiatrie Pénitentiaires (SMPP) Prise en charge médicale des personnes toxicodépendantes dans le système pénitentiaire vaudois. M. Benmebarek, D. Delessert, B. Gravier I/ Introduction : La prison a, de tout temps, balisé le parcours de nombre de personnes toxicodépendantes. Cependant, il ne faut pas perdre de vue que, si la confrontation à la loi est une occurrence souvent inévitable - bien sûr en raison du caractère illicite et de la pénalisation de l usage des substances psychoactives utilisées par les consommateurs occasionnels ou réguliers - elle ne se traduit pas, loin s en faut, dans l immense majorité des cas par une incarcération. L incarcération est consécutive, la plupart du temps, à un délit sérieux souvent en rapport avec la consommation, le trafic de stupéfiants, le brigandage ou les vols, permettant au toxicomane de disposer de moyens pour se fournir en produit. Il est rare que des toxicomanes soient incarcérés du seul fait de leur consommation. L emprisonnement ne survient dans ce cas qu après l échec répété de sanctions alternatives à l incarcération : travail d intérêt général ou sursis. Il peut survenir aussi, plus souvent et pour des périodes courtes, du fait des conséquences de la paupérisation ou de la marginalisation des toxicomanes, qui peut conduire, par exemple, au non paiement des amendes. L incarcération dans un tel parcours est souvent un indicateur de la gravité de la conduite addictive ou de son aggravation. L arrestation témoigne souvent d un moment de crise, aboutissement d un processus incontrôlable en cours depuis plusieurs semaines ou mois où l usage de la drogue finit par réduire à néant les ressources socio-économiques et atteindre sévèrement la santé du patient. Elle survient aussi dans le contexte de la mise en échec ou de l impasse dans lesquelles se trouvent les prises en charge dont bénéficient les patients qu elles soient résidentielles ou ambulatoires. La toxicomanie représente un important problème de santé publique. Sa prise en charge s est construite depuis des années en Suisse autour du concept des «Quatre Piliers». Le temps pénal et pénitentiaire reste un élément central du pilier répressif comme en témoignent les condamnations qui progressent d année en année (7) et la stabilisation du nombre de toxicomanes incarcérés dans les prisons vaudoises. Dans ce contexte, le système pénitentiaire a dû parcourir un long chemin avant d admettre que sa mission impliquait, outre la dimension de sanction, des aspects plus spécifiques de prévention, de traitement et de réduction des risques devenus maintenant partie intégrante du dispositif de suivi du détenu (1, 3,4,5,6).

) 2 Le monde pénitentiaire a du notamment admettre que les thérapies de maintenance font partie sans restriction des stratégies thérapeutiques unanimement reconnues par la communauté médicale. Il a fallu pour cela que la prison abandonne une attitude systématique qui voulait que l abstinence totale soit le corollaire de tout emprisonnement et qu elle accepte une réalité difficile et souvent contradictoire : à savoir la persistance du risque de consommation à l intérieur même des murs de la prison et la fragilité des consommateurs sevrés et apparemment abstinents avant leur libération. II/ Le service de médecine et psychiatrie pénitentiaires (SMPP) (4,6) : Le Service de médecine et psychiatrie pénitentiaires (SMPP) a été créé en 1995 pour répondre à la demande de soins médicaux et psychiatriques en milieu carcéral et développer une politique cohérente en la matière. Unité de base des Hospices Cantonaux depuis sa création, le SMPP est rattaché depuis le 1 er janvier 2004 au département de psychiatrie du CHUV. Il est indépendant des autorités pénitentiaires. Le SMPP est présent dans chacune des prisons du canton de Vaud. Il est composé d équipes pluridisciplinaires (psychiatres, internistes ou généralistes, infirmiers, psychologues, etc.) qui exercent dans une unité de soins ambulatoires située à l intérieur de la prison. Le SMPP a aussi créé deux unités de soins psychiatriques, la première à la prison de la Tuilière à Lonay accueillant sur le mode de l hospitalisation de jour des prévenus et la seconde aux Etablissements de la Plaine d Orbe (EPO) accueillant sur le mode de long séjour les personnes condamnées. Le SMPP assure aussi une consultation ambulatoire à Lausanne (Sévelin) pour des patients sortant de prison sous mandat judiciaire dont font partie les patients présentant des troubles des conduites sexuelles. Une consultation à Sévelin et au sein de la Fondation du Levant garantit une prise en charge psychiatrique et un suivi des cures de maintenance des résidents dans cette institution. De par sa présence au sein d un département universitaire, le SMPP assure une mission d enseignement et de recherche. III/ Les unités de soins dans les prisons (7) : - Les Etablissements de la Plaine d Orbe (250 places), sont composés principalement de deux structures : Le pénitencier de Bochuz, le plus sécurisé, et la Colonie qui accueille des détenus en régime plus ouvert. Le service médical et ses infrastructures (radiologie, physiothérapie) sont situés à Bochuz, tout comme l Unité Psychiatrique. La Colonie, où est incarcérée la majorité des détenus toxicomanes, possède aussi une infirmerie. Le SMPP intervient aussi dans les prisons suivantes : - La prison de la Croisée (anciennement la MAP), située à quelques centaines de mètres des EPO, est une prison pour prévenus qui vient de s agrandir (180 places).

) 3 - La prison du Bois-Mermet à Lausanne (100 places) est destinée à n accueillir que des détenus qui viennent d être incarcérés et sont en phase d évaluation avant de poursuivre leur détention à la prison de la Croisée. - La prison de la Tuilière à Lonay accueille des détenues (58) en détention préventive ou condamnées (dans ce cas elle a une vocation concordataire, c est à dire qu elle accueille des condamnées de toute la Suisse romande), mais aussi des détenus en détention préventive (14 places). Elle héberge aussi une unité psychiatrique (14 places) n accueillant que des hommes. - La prison de Vevey (30 places) accueille des condamnés à une période d arrêts. Le SMPP y offre les mêmes services que dans les autres prisons. En revanche le SMPP n intervient pas, dans les établissements de semi-liberté ou de semidétention où les détenus ne séjournent que la nuit ou les week-end. L activité de ces détenus à l extérieur de la prison et leur statut pénal leur permet de continuer à bénéficier des soins prodigués par leur médecin traitant. IV/ Le suivi médical des détenus toxico-dépendants : L exercice médical en milieu pénitentiaire obéit aux mêmes règles de confidentialité, de respect du secret médical et de consentement libre et éclairé, qu à l extérieur (1,6). 1- La détention préventive : Celle-ci est dans la majorité des cas relativement courte (4). Même si la récidive est une donnée relativement constante dans le parcours de la personne toxicodépendante, l incarcération demeure une période anxiogène. Néanmoins, une fois la crise passée, nombreux parmi nos patients incarcérés disent êtres soulagés d avoir été arrêtés. Ils sont souvent en rupture de soins ou ont fortement malmené le cadre thérapeutique qui les prenait en charge. 1-a- Premiers soins : Dès son arrivée en prison, le détenu est examiné systématiquement par un membre de l équipe infirmière. L examen permet de dresser un premier bilan de l état de manque et des complications liées à l addiction. En dehors des horaires de fonctionnement du service médical, le piquet infirmier répond aux urgences 24h/24h et bénéficie, si besoin, du support d un médecin somaticien et d un psychiatre du SMPP. L arrivée d une personne toxicodépendante sollicite souvent le piquet médical, notamment pour prévenir la survenue d un état de manque ou pour permettre la poursuite d une cure de maintenance. En l absence d une thérapie de maintenance documentée 1 avant la détention, l arrivant reçoit un traitement de sevrage adapté selon les normes médicales en vigueur 2 (2) et les possibilités de surveillance effectives. 1 Il est donc important de transmettre au service médical de la prison tout renseignement permettant d éviter une interruption des traitements en cours. 2 En cas de dépendance aux opiacés, le patient bénéficie d un traitement par Tégrétol-Tolvon. En cas de dépendance aux BZD, un sevrage par Démétrin, ou une molécule analogue est prescrit.

) 4 Si le patient fait état d un tel traitement, l infirmier-e en demande confirmation auprès du médecin prescripteur ou de la pharmacie qui délivre la méthadone et le reconduit après prescription du médecin du SMPP. Faute de confirmation immédiate (notamment sur l horaire de la dernière prise de méthadone), le patient reçoit, en attendant et après évaluation, sur prescription du médecin du SMPP, un traitement symptomatique, et une partie de la dose de méthadone qu il déclare recevoir 3. Pour des raisons historiques et pratiques, la méthadone a été distribuée jusqu à présent sous forme de Kétalgine à Bois-Mermet et à la Tuilière, et sous forme de sirop dans les autres prisons. La distribution de la méthadone sous forme de sirop sera généralisée à toutes les prisons vaudoises dès le 01.02.2004. La Buprénorphine peut être dispensée afin de ne pas interrompre un traitement en cours et confirmé (même s il est prescrit dans un autre pays). Par ailleurs, suivant les recommandations du médecin cantonal, certains produits (Toquilone, Rohypnol ) et les benzodiazépines à courte demi-vie (Dormicum ) sont remplacés d office par des benzodiazépines à longue demi-vie, même s ils sont prescrits à l extérieur. Les autres traitements psychotropes sont, en règle générale, poursuivis après réévaluation par le médecin du SMPP, voire le psychiatre si nécessaire. Pour éviter la mise en circulation dans la prison d un nombre trop important de produits psychotropes, souvent utilisés pour des trafics internes, le SMPP essaye d adopter une attitude restrictive dans le respect des traitements conduits à l extérieur. Des dosages sanguins sont systématiquement prescrits, notamment en cas de traitement antidépresseur, ceci pour améliorer la compliance. Un Kit de prévention*est remis par l équipe infirmière à tout nouveau détenu après son premier examen médical. 1-b- Urgences: Il n est pas rare que l état de santé de la personne détenue nécessite un traitement ou des investigations en urgence. Elle est alors transférée en milieu hospitalier, le cas échéant par le SMUR, en suivant toujours les consignes de sécurité. Le transfert est organisé dans un premier temps vers le service des Urgences du CHUV. En fonction de l importance des soins à prodiguer, le détenu retournera en prison ou sera transféré au Quartier Cellulaire hospitalier (QCH) à l Hôpital Cantonal Universitaire de Genève, si les soins doivent se prolonger. En ce qui concerne les problèmes psychiatriques urgents, le SMPP prend en charge les détenus soit dans le cadre des consultations ambulatoires, soit dans le cadre de son unité psychiatrique de la Tuilière à Lonay. En cas de décompensation psychique grave ne pouvant être prise en charge dans la prison, une hospitalisation peut être envisagée au Quartier Cellulaire Psychiatrique (QCP) de l hôpital de Belle-Idée à Genève et, éventuellement, pour les détenues femmes, dans le secteur psychiatrique hospitalier de rattachement pour autant que le juge d instruction donne son accord. 3 En règle générale, en l absence de renseignements confirmés, la moitié de la dose annoncée par le patient est délivrée. Cette attitude a été décidée de concert avec le Centre St-Martin à Lausanne.

) 5 1-c- Suivi médical : Un examen médical d entrée est effectué au décours de la première semaine de détention (et au plus tard dans les deux semaines suivant l incarcération, du moins en l absence de problème manifeste) par le médecin somaticien rattaché à l unité médicale de la prison. Par la suite, les consultations se font à la demande du détenu ou en fonction des besoins. Le mode de distribution des médicaments est le même dans toutes les prisons et quel que soit le régime. (cf. plus bas 2-e). Durant sa détention préventive, le détenu peut bénéficier d une prise en charge spécifique de sa toxicomanie et d un suivi psychiatrique ambulatoire. En cas de cure de maintenance, le traitement peut être maintenu en l état, quelle que soit la durée de l incarcération ou la suite envisagée. Il est possible (mais rare en pratique) de débuter une cure de maintenance dans le cadre d une détention préventive. De même le sevrage n est effectué qu à la demande expresse du patient, la prison n étant pas le lieu le plus adapté pour une telle démarche. La pratique qui voulait qu un patient soit sevré de sa cure de méthadone en cas de prolongation prévisible de l incarcération n a pratiquement plus cours, devant le constat de l inutilité de ce type de démarche dès lors qu elle n était pas consentie. A la libération du détenu, le médecin traitant est informé du traitement prescrit en détention. Le médecin cantonal est, pour sa part, informé de l évolution de la cure de substitution. Dans la mesure du possible, la suite de la prise en charge à l extérieur est anticipée si le SMPP est informé à l avance de la libération du patient. Il arrive que le Juge d instruction décide d une libération exécutoire immédiatement, sans en informer le service médical. En cas d absence de médecin traitant ou de refus de reprendre le suivi antérieur, le patient libéré de prison est adressé au Centre Saint-Martin qui répond à la demande de suivi en urgence des patients toxicodépendants dès leur libération. Le détenu a la possibilité de rencontrer l infirmier-e référent(e) des prisons pour le centre Saint-Martin avant sa libération. Quelques-uns, parmi les prévenus, quittent la prison pour un traitement en milieu résidentiel, en attente de jugement et en prévision d une suspension de peine au profit d un placement selon l article 44 du code pénal Suisse (CPS). Dans ce cas, les démarches d admission ne sont entreprises qu avec l accord formel du juge responsable de l enquête. Des rencontres ont lieu régulièrement avec les responsables du centre du Levant pour définir, de cas en cas, l attitude à tenir. Un placement dans un autre centre est envisageable. Néanmoins, seuls les centres agréés par le Service Pénitentiaire (présentant des garanties dans l accueil résidentiel et s engageant à informer les autorités sur le déroulement de la prise en charge) pourront accueillir des patients sous le coup d un article 44 du CPS. Enfin, ceux qui sont condamnés sont rapidement transférés dans un établissement d exécution des peines où se poursuit le suivi médical. 2- Exécution des peines: Pour de nombreux détenus toxicomanes, l exécution de la peine est relativement courte proportionnellement à d autres types de délits (4,7). La durée de la détention peut être plus longue en cas d infraction grave à la loi fédérale sur les stupéfiants (trafic) ou en raison de

) 6 l accumulation des révocations de sursis, suite à de nouveaux délits survenus pendant la période de mise à l épreuve. Néanmoins la courte durée moyenne des incarcérations des patients toxicomanes oblige à préparer la sortie avec eux dès leur arrivée en exécution de peine et dans des délais souvent très brefs. 2-a- Consultation avant l incarcération : De nombreux condamnés n exécutent pas leur peine dès leur jugement, ceci pour toutes sortes de raisons (problème de santé, absence de place disponible, etc. ). Ils seront alors convoqués ultérieurement. La perspective de l incarcération engendre chez nombre de patients dépendants une recrudescence des consommations de drogues, dans les jours ou les semaines qui précèdent l entrée en prison. Ce constat nous a amenés à organiser une consultation avant l incarcération, principalement pour les condamnés sous traitement de substitution. Le futur détenu est invité par le Service Pénitentiaire à prendre contact avec le médecin de la consultation ambulatoire du SMPP pour préparer le suivi médical pendant l incarcération. Il arrive aussi que des collègues médecins nous contactent dans la perspective d une prise en charge en réseau dès qu il apparaît que leur patient doit séjourner en prison. La consultation n est pas obligatoire et n a aucune influence sur le cours de la justice. Elle permet seulement d évaluer la compatibilité de l état de santé du futur détenu avec la détention, de l informer sur le cadre thérapeutique proposé par le SMPP en milieu carcéral et de préparer celui-ci et, enfin, de prévenir les surconsommations de drogues ou de médicaments avant l entrée en prison. Cette rencontre avec le futur détenu, pour autant qu il ne la refuse pas, permet au médecin en milieu pénitentiaire de mieux répondre aux besoins du patient et de préserver une cohérence thérapeutique. L expérience nous a montré la grande utilité pour tous les partenaires de cette offre thérapeutique. 2-b- Suspension de peine : Il peut arriver que la peine de prison soit différée pour des raisons médicales, d autant que le détenu doit remplir une obligation de travail pendant sa détention (art 37 CPS). La consultation ci-dessus peut, éventuellement, permettre d envisager une activité plus adaptée aux possibilités du patient. S il apparaît toutefois nécessaire de différer l exécution de la peine, le futur détenu doit demander à son médecin traitant d en informer le service pénitentiaire en fournissant un certificat médical. Ce dernier soumet la situation au médecin cantonal qui préavise sur la demande de suspension de peine en s entourant de tous les éléments nécessaires. Le SMPP n est pas amené à se prononcer sur la situation, sauf incompatibilité manifeste. Il peut être sollicité par le médecin cantonal pour donner son avis sur les possibilités d adaptation éventuelle du régime pénitentiaire en fonction de l état de santé. Le SMPP ne prend en charge médicalement la personne détenue qu une fois l incarcération devenue effective. 2-c- Suivi médical en exécution de peine (emprisonnement, réclusion, arrêts): Le suivi médical des patients condamnés est le même qu en détention préventive. Les soignants ont néanmoins l avantage de connaître la fin de la période de détention (fin de peine

) 7 ou possibilité de libération conditionnelle). Le cadre thérapeutique est alors discuté et aménagé en fonction de la demande du patient et des éventuelles comorbidités psychiatriques ou somatique (2,3,5). Un suivi psychiatrique peut être proposé soit sur une base volontaire, soit dans le cadre d une obligation de soin prévue par le jugement. Le suivi infectiologique éventuel s effectue en relation avec les services spécialisés (le plus souvent Médecine 2 du CHUV). La remise de médicaments psychotropes obéit aux mêmes règles que celles définies en détention préventive (cf plus haut points 1-a et 1-c). Pour ceux qui bénéficient d un traitement de substitution, le suivi se fait de manière contractuelle en établissant un contrat de soin entre équipe médicale et patient. Le suivi de la cure de substitution est effectué, en fonction de l évaluation de la situation, soit par un médecin somaticien, soit par un médecin psychiatre. Dans tous les cas, l équipe médicale essaye de préparer au mieux la sortie de prison, en relation éventuelle avec les services sociaux concernés (notamment services sociaux des prisons ou Fondation Vaudoise de Probation) et dans le respect des prescriptions du service pénitentiaire en cas d octroi d une semi-liberté ou d une libération conditionnelle. Un placement dans une institution spécialisée peut-être aussi envisagé. Il n obéit pas, dans ce cas aux même restrictions que pour l octroi de l article 44 CPS. L organisation du suivi extérieur se fait en relation avec toutes les structures concernées (médecins généralistes, Centre St- Martin, UAS, Entrée de Secours, Zone Bleue, Le Relais, etc.). Le service médical des prisons a pour philosophie de permettre le meilleur maintien possible du lien thérapeutique existant avant l incarcération. Des rencontres de réseau restent possibles et souhaitables en tout temps pour éviter les trop fréquentes triangulations. Au cas où ces rencontres incluent le détenu, elles ne sont pas décomptées du temps des visites hebdomadaires du détenu, dans la mesure où elles sont organisées par le SMPP. L octroi de congés pouvant aller jusqu à 56h est fréquent pendant une exécution de peine. Dans ce cas, le (la ) détenu(e) reste sous la responsabilité médicale du SMPP qui prend contact éventuellement avec une pharmacie pour organiser la distribution de méthadone ou remet au détenu la quantité suffisante de méthadone (uniquement le sirop de méthadone, pas de comprimés de kétalgine ). 2-d- Substitution à la méthadone aux EPO: Le traitement à la méthadone est poursuivi selon les bases d un double contrat thérapeutique et multidisciplinaire 4 dont le détenu est cosignataire. Le contrat thérapeutique rappelle les objectifs et les règles à respecter en matière de substitution et de contrôle de l abstinence. Le contrat multidisciplinaire signé par chaque secteur (médical, social, sécurité) explique le dispositif de suivi du détenu en prison en lien avec le rôle et les limites de chaque intervenant (1,6). Ce contrat précise, en particulier, la manière dont s aménagera le travail du détenu en fonction de sa cure de substitution et l attitude tenue en cas de non respect des règles ou d une consommation illicite. Le contrat sera redéfini si le détenu demande à être sevré de sa méthadone pour que le retentissement du sevrage sur son comportement et son état de santé soit anticipé. A noter que le nombre de patients sous méthadone ne fait plus l objet d aucun quota, comme c était le cas il y a peu de temps. 4 Cf contrats en annexe

) 8 2-e- Prises d urine : Le contrôle de l abstinence par prise d urine (PU) est du seul ressort du service de la sécurité de la prison. C est un contrôle à visée sécuritaire qui peut survenir à n importe quel moment de la détention et de manière systématique au retour de congés. Il se traduit par des sanctions disciplinaires en cas de positivité de la PU à un produit illégal ou non prescrit. Dans le cadre du contrat thérapeutique 4, le détenu accepte que le service médical indique au service de sécurité le traitement qu il reçoit. Le service médical est uniquement informé par courrier interne du résultat de l analyse de la PU. Le médecin du SMPP, responsable du traitement, prend en charge la rechute de son patient dans le cadre de sa consultation et réajuste, le cas échéant, le traitement. Afin de ne pas entraîner de confusion et de bien séparer les rôles thérapeutique et sécuritaire, le SMPP n assure aucune PU. En cas de demande spécifique (permis de conduire) les PU pratiquées par le service de sécurité de la prison sont transmises aux autorités. 2-f- Délivrance du traitement: Les médicaments sont distribués quotidiennement par les infirmiers dans la prison. Ils sont remis dans des barquettes sous leur forme galénique d origine. Il n y a plus de dilution des médicaments dans les prisons du canton de Vaud depuis 2003. La méthadone est distribuée sous forme de sirop à 0,25 % (1ml=2,5mg) dans les prisons d exécution des peines. Elle est distribuée et consommée tous les jours à l infirmerie en présence d un membre de l équipe soignante. La poursuite des cures de maintenance à la méthadone pendant toute la durée de la détention est l attitude recommandée. Elle vise essentiellement la prévention des surconsommations aussi bien en prison qu à la libération (3). Par le passé, de nombreux décès de patients ayant demandé ou subi un sevrage pendant leur détention ont pu être constatés dans les semaines suivant la libération, raison pour laquelle l attitude du SMPP a évolué en la matière. Malgré ce constat, certains patients se sentant protégés par les murs de la prison, demandent à réduire la dose de méthadone voire à l arrêter. En l absence de véritable projet, le SMPP cherche à dissuader le patient qui reste, toutefois, seul maître de sa décision, dans le respect du contrat thérapeutique signé. Le cadre thérapeutique permet souvent d inscrire la demande dans un processus de soins qui ne s arrête pas aux portes de la prison (3,4). Le sevrage de la méthadone est alors envisagé dans le cas où le détenu demande un régime de fin de peine dans un centre de traitement résidentiel axé sur l abstinence. En accord avec celui-ci, le médecin du SMPP programme le sevrage soit en prison, soit de manière préférentielle à l unité de sevrage la Calypso de Cery à Prilly, à l issue de sa détention, en prévoyant un transfert direct au centre résidentiel (2). La dose de méthadone peut être augmentée, notamment chez les métaboliseurs rapides, pour répondre à la demande du patient et prévenir les surconsommations et le trafic de stupéfiants en prison (2). Dans ce cas, elle peut éventuellement être administrée en deux prises quotidiennes pendant la semaine. Une telle distribution pose cependant des problèmes d organisation importants, notamment le week-end, ce qui conduit le SMPP à étudier avec tous les partenaires concernés les alternatives possibles. A noter que le personnel de

) 9 surveillance refuse dorénavant, sauf situation exceptionnelle, de distribuer des produits à forte toxicité ou de la méthadone ce qui oblige à organiser les distributions en fonction des présences des infirmièr-es même en dehors des heures de travail. Les benzodiazépines à courte demi-vie et certains médicaments à forte valeur marchande pour les toxicomanes en général sont remplacés par des neuroleptiques ou des benzodiazépines à longue demi-vie. Cette substitution prépare souvent la personne à entreprendre un sevrage de ces médicaments. 2-f- La prévention : Le trafic de produits pharmaceutiques non prescrits est certainement réduit en prison mais pas supprimé et le trafic de stupéfiants existe dans certaines prisons. Le recours à la consommation de stupéfiants par voie intraveineuse reste une occurrence, probablement moins importante qu on ne le pense, du moins en Suisse. Le risque infectieux par HIV, HBV et HCV est cependant réel. Pour ces raisons, un kit de prévention* comprenant du matériel de désinfection et de protection (préservatifs) est distribué à chaque entrant dès l arrivée en prison dans le cadre d un entretien de prévention. Les seringues stériles ne sont ni distribuées ni échangées dans les prisons vaudoises. La prévention des maladies infectieuses reste une préoccupation constante du SMPP et fait l objet d études spécifiques qui déboucheront à terme sur une prévention plus adaptée. V/ Conclusion : Le suivi médical des personnes toxicodépendantes détenues est nécessairement un travail pluridisciplinaire. Le SMPP a essayé de développer cet aspect interdisciplinaire en préservant au mieux son indépendance vis-à-vis du système pénitentiaire et donc sa vocation soignante. L alliance thérapeutique, fondement de tout soin, se construit à l interface entre une pratique médicale ordinaire, un milieu sécuritaire et le libre arbitre d une personne souffrante mais privée de liberté. La tendance au passage à l acte et à la transgression, propre à la personne toxicodépendante, rend souvent difficile le maintien de cette interface. Le réseau thérapeutique, particulièrement le rôle du médecin traitant, permet souvent de redéfinir une prise en charge qui ne se conçoit qu au long cours. Le SMPP tient à maintenir un contact étroit et régulier avec tous les intervenants extérieurs. Les échanges avec les praticiens de l AVMCT prennent donc tout leur sens et leur importance. * Le Kit de prévention contient : un flacon de solution antiseptique (Jodoplex), des tampons de cellulose, de la pommade Vita Merfen, des pansements rapides, des préservatifs et un dépliant explicatif en neuf langues montrant comment désinfecter du matériel d injection.

) 10 Contacts : Direction du SMPP Av.Sévelin 18. 1004 Lausanne Dr B. Gravier, médecin responsable ; J.-P. Duflon, infirmier chef de service Secrétariat : Tél : 021 621 14 72. Fax 021 626 13 30 Horaire : 7h30 17h30 Consultation psychiatrique ambulatoire C. Devaud, M. Benmebarek, B. Mezzo (psychologue) Secrétariat : Tél : 021 621 14 72. Fax 021 626 13 30 Consultation à la Fondation du Levant Dr M Benmebarek Service médical des EPO. EPO BP 150 1050 Orbe Internistes et généralistes: D. Beer; P. Hungerbuhler; O. Louis ; Psychiatres : S. Raharinivo, M. Navarro;. Psychologue : M. Stigler-Langer ICUS : D. Weber Bochuz : tél 024 442 91 30 ; Fax 024 442 91 93 La Colonie : tél 024 442 91 97 Horaire : 7h30 17h30 Service médical de La Croisée : Internistes et généralistes: C. Francillon; C. Galland; Psychiatres : C.Devaud, S. Raharinivo, M. Navarro;. ICUS : D. Weber Tél : 024 442 84 01 Fax 024 442 84 15 Horaire : 7h30 17h30 Service médical du Bois-Mermet : Internistes et généralistes A. Cugnini; B. De Senarclens; Psychiatres : D. Delessert; R. Marion-Veyron. ICUS : A de Rham Tél : 021 316 17 62 ; Fax 021 316 17 29 Horaire : 7h30 17h30 Service médical de Lonay : Internistes et généralistes L. Avigdor ; P. Cagli ; Psychiatres : D. Delessert ; R. Marion-Veyron. ICUS : A de Rham Tél 021 804 59 42 ; Fax 021 804 59 50 Horaire : 7h30 17h30 Service médical de Vevey : Généraliste: P. Cagli ; Psychiatre : M. Benmebarek ICUS : A de Rham Tél et Fax : 021 921 17 05 Horaire : 7h30 12h

) 11 Bibliographie : 1- Académie suisse des sciences médicales. Exercice de la médecine auprès de personnes détenues. Directives médico-éthiques de l ASSM. Bulletin des médecins Suisses 2003 ; 84 : 311-5. 2- AVMCT. Recommandations thérapeutiques. Classeur «abus de substances». 3- Devaud C. Gravier B. La prescription de méthadone dans les prisons : Entre réalités et contraintes Méd&hyg 1999 ; 2274 : 2045-49. 4- Huissoud T. Benninghoff F. Samitca S. Geense R. Gervasoni JP. Dubois-Arber F. Epidémiologie de la toxicomanie dans le Canton de Vaud.2000-2002. Cahier 1. Lausanne. Hospices Cantonaux. DUMSC 2003. Raison de santé, 86. P 36-37. http://www.hospvd.ch/iumsp/. Rapports concernant des mandats de recherche et développement. Réf 03/60 et 03/61 5- Iten A. Gravier B. Elger B. Difficultés rencontrées lors de la prise en charge médicale de patients vivant en milieu carcéral. Méd&hyg 2003; 2435: 928-35. 6- Gravier B. L indépendance du personnel de santé travaillant en milieu pénitentiaire, in Queloz N. Riklin F. Senn A. De Sinner p (sous la direction). Médecine et détention. Berne: Staempfli éditions 2002.p 143-163. 7- Statistiques Suisse. Domaine droit et justice. http://www.statistik.admin.ch/stat_ch/ber19/fber19.htm MB/BG/ 12 janvier 2004

Hospices cantonaux vaudois Département de médecine et santé communautaires SERVICE DE MEDECINE ET PSYCHIATRIE PENITENTIAIRES Médecin responsable : Dr Bruno GRAVIER, ME CONTRAT POUR LA PRISE EN CHARGE D'UN TRAITEMENT DE SUBSTITUTION A LA METHADONE Nom :.. Contrat établi entre responsable du traitement Prénom :... et l'équipe soignante La méthadone constitue le premier palier d'un traitement à long terme. Les objectifs sont de vous aider à accéder à un mode de vie abstinent de drogues, à trouver un niveau satisfaisant d'autonomie personnelle, de santé physique et d'adaptation socioprofessionnelle. Le traitement suppose: 1. La communication de votre identité au médecin cantonal. 2. La définition conjointe avec l'équipe soignante: a) de vos objectifs personnels de prise en charge, b) des moyens thérapeutiques pour y parvenir. 3. L'évaluation des effets de la cure de méthadone avec les intervenants concernés, à savoir le psychiatre responsable du traitement ainsi que l' infirmier-e référent (e) ceci dans le cadre d'entretiens de bilan effectués toutes les trois semaines au minimum. 4. L'acceptation que tout ajustement de la posologie de la méthadone ainsi que la prescription des psychotropes s'effectue au cours de ces entretiens. 5. La prise en considération que l'administration de la méthadone peut être refusée par l'équipe soignante dans les conditions suivantes: - intoxication massive ou récurrente aux opiacés - intoxication à d'autres produits (médicaments ou alcool) - recours à la violence ou aux menaces vis à vis de l'équipe médicale. 6. La prise régulière de la cure de méthadone aux horaires suivants: Remarque: pendant les congés la méthadone sera diluée à un sirop. La signature implique que le soussigné est d'accord avec tous les éléments mentionnés cidessus. Orbe, le... Nom:..... Prénom:. Signature:... Signature de l'équipe soignante:.... Service médical :Etablissement de la Plaine de l'orbe-cp-1350 Orbe-Tél.+4124 442.91.30-Fax+4124 442.91.93

LIBERTE et PATRIE LIBERTE et PATRIE ETAT DE VAUD Hospices Cantonaux Département Universitaire de Médecine et Santé Communautaires SERVICE DE MEDECINE ET PSYCHIATRIE PENITENTIAIRES Service médical des EPO Case postale 150 1350 ORBE Médecin responsable : Dr Bruno GRAVIER, ME ETAT DE VAUD Département des institutions et des relations extérieures Service pénitentiaire E.P.O. Etablissements de la plaine de l Orbe 1350 Orbe Direction Contrat interdisciplinaire Nom : Prénom : Monsieur, Vous êtes actuellement traité par une cure de méthadone dans le cadre d'une problématique de dépendances aux opiacés. Afin que cette cure se déroule dans les meilleures conditions durant votre séjour aux EPO, il a été décidé que celle-ci s'inscrivait dans le cadre d'une collaboration interdisciplinaire. Celle-ci n'entame pas le secret médical dont vous êtes, dans le cadre d'un traitement médical, toujours bénéficiaire, toutefois nous vous faisons prêter attention aux éléments suivants: - tout comportement ou paroles agressifs à l'encontre des collaborateurs fera l'objet d'une discussion entre les intervenants concernés. - toute suspicion de consommation de substances illicites sera contrôlée par le service de sécurité au moyen de prises d'urine. Les résultats seront communiqués à tous les participants. - toute demande de faire valoir ces prises d'urine pour une démarche de réinsertion (demande de restitution de permis de conduire par ex.) doit se discuter auprès du service de sécurité. - toute démarche de réinsertion faisant intervenir plusieurs intervenants concernés par votre prise en charge sera discutée avec eux et vous-même. Afin que votre prise en charge puisse s'élaborer dans un état d'esprit constructif, nous vous engageons à respecter les points énumérés ci-dessus. Nous vous demandons également de respecter les intervenants chargés de votre suivi et de les informer régulièrement de toute démarche vous concernant puisque vous en êtes le bénéficiaire. Je soussigné certifie avoir pris connaissance des modalités de collaboration en présence des représentants des services ci-dessous et les accepte comme telles. Orbe, le... Signature: Service socio-éducatif: Service de la sécurité: Service Médical:

CURRICULUM Forum Med Suisse N o 23 5 juin 2002 562 Comorbidités psychiatriques associées à la dépendance à l alcool R. Gammeter Correspondance: Dr Roland Gammeter Centre de Traitement d Alcoologie clinique d alcoologie site de Cery CH-1008 Prilly roland.gammeter@inst.hospvd.ch Introduction Troubles induits et troubles indépendants Les personnes qui présentent un syndrome de dépendance à l alcool ont plus de risque que la population générale de présenter des symptômes psychiatriques. Ainsi, près de 50 à 70% des alcoolo-dépendants ont les critères pour un trouble psychiatrique majeur [1]. Parmi ces troubles psychiatriques, Schukit [2] propose de faire la distinction entre les troubles induits (tabl. 1) par l alcool en période d intoxication Tableau 1. Troubles induits. Intoxication alcoolique Sevrage alcoolique Delirium par intoxication alcoolique Delirium du sevrage alcoolique Démence persistante induite par l alcool Trouble amnésique persistant induit par l alcool Trouble psychotique induit par l alcool Trouble de l humeur induit par l alcool Trouble anxieux induit par l alcool Dysfonction sexuelle induite par l alcool Troubles du sommeil induits par l alcool ou dus au sevrage, et les troubles psychiatriques qui sont indépendants de la consommation d alcool et des effets du sevrage. Selon le DSM-IV [3], un trouble mental induit par une substance est un trouble qui correspond aux critères diagnostics d un trouble mental DSM- IV, mais dont l apparition a été induite par la substance. Par exemple, pour retenir le diagnostic DSM-IV de dépression induite par l alcool, les critères d un trouble dépressif DSM- IV doivent être remplis. Pour le pronostic et le traitement cette distinction est très importante, car si les symptômes psychiatriques sont apparus en période de consommation ou de sevrage, ils vont régresser pour la plupart sur une période de 4 à 6 semaines d abstinence. Troubles indépendants associés à la dépendance à l alcool Plusieurs troubles psychiatriques indépendants sont retrouvés plus fréquemment chez les alcoolo-dépendants que dans la population générale, ce sont les troubles indépendants associés [2] à la dépendance à l alcool; par exemple la prévalence du trouble bipolaire est de 1% dans la population générale alors qu elle est de 4% chez les alcoolo-dépendants. Les autres troubles associés à la dépendance à l alcool sont les Figure 1. Troubles psychiatriques induits par l alcool (DSM-IV). Dépendance à l alcool 50% Trouble mental majorité Troubles induits minorité Troubles indépendants Associé au sevrage Troubles associés Troubles ou à l intoxication à la dépendance à l alcool: non-associés Ne persiste en général les troubles de la personnalité à la dépendance pas au-delà de 4 semaines les troubles alimentaires à l alcool le trouble bipolaire la schizophrénie le trouble panique la phobie sociale

CURRICULUM Forum Med Suisse N o 23 5 juin 2002 563 troubles de la personnalité et les troubles alimentaires, la schizophrénie et dans une moindre mesure certains troubles anxieux dont le trouble panique et la phobie sociale. Ces comorbidités psychiatriques indépendantes associées à la dépendance à l alcool sont relativement fréquentes et doivent être reconnues, car le trouble mental et le trouble lié à l alcool ont des répercussions pronostiques négatives l un envers l autre, si l un des deux n est pas traité. La figure 1 schématise ces 3 niveaux de distinction. Cet article passe en revue les principaux troubles psychiatriques qui peuvent être en relation avec à la dépendance à l alcool et aborde les principes de base de la prise en charge de cette comorbidité. Les troubles de la personnalité et les troubles alimentaires Troubles de la personnalité Les études épidémiologiques montrent une prévalence de troubles de la personnalité en cas de dépendance à l alcool qui oscille entre 30 et 80% [4], les taux les plus élevés étant obtenus chez des patients hospitalisés. Ces études ont infirmé les concepts de personnalité addictive et celui de personnalité pré-alcoolique des psychanalystes. Il n existe pas un type particulier propre aux alcoolo-dépendants, par contre on peut retrouver dans cette population tous les types de troubles de la personnalité. La prévalence des troubles de la personnalité est souvent surévaluée du fait de la présence surajoutée de troubles de l axe I au début du traitement, ce qui peut biaiser le diagnostic. L utilisation d un entretien semi-structuré peut permettre d éviter cet écueil [5]. La personnalité antisociale La personnalité antisociale mérite une attention particulière, car c est un trouble de la personnalité rare dans la population générale mais fortement représentée chez les alcoolo-dépendants. La prévalence à vie de la personnalité antisociale chez les alcoolo-dépendants est d environ 15% chez les hommes et de 5% chez les femmes; elle est 10 fois supérieure à celle de la population générale [1]. Schuckit [2] recommande une définition restrictive de ce trouble qu il applique à des individus présentant des problèmes antisociaux, débutant avant l âge de 15 ans, qui consistent en un mépris et une transgression des droits d autrui, dans tous les 4 domaines de vie suivants: la famille, l école, la justice et les camarades. Ces problèmes doivent être apparus avant l installation d une dépendance à l alcool ou aux drogues. Ces personnes ont un risque plus élevé de polytoxicomanie et présentent en général un grave parcours de délinquance et de violence. Sur le plan thérapeutique, il faut savoir que les programmes de traitement résidentiels ne changent pas significativement le trouble de la personnalité antisociale; la philosophie de l approche réside dans le fait que moins ce type de patient consomme, plus réduit sera le risque d aggravation des problèmes juridiques et sociaux, et plus élevées seront les chances de maintenir une certaine insertion sociale. Alcoolisme et trouble alimentaire Cette association que l on rencontre avant tout chez les femmes est fréquente et doit être recherchée. On peut la trouver avec tous les types de troubles alimentaires; dans la plupart des cas l alcoolisme est secondaire et fait partie intégrante d un trouble global de la personnalité qui se situe généralement dans le registre des états limites. Les troubles de l humeur Le trouble bipolaire Le trouble bipolaire est 4 fois plus fréquent chez les alcoolo-dépendants par rapport à la population générale. Les études qui explorent l agrégation familiale des troubles psychiatriques et des abus de substance vont probablement permettre dans un proche avenir de faire la part des choses entre l existence d un lien de causalité entre les 2 troubles (la désinhibition de la phase maniaque ou hypomane supprimerait le frein à la consommation d alcool et entraînerait l alcoolo-dépendance) ou l existence d une vulnérabilité génétique commune entre ces 2 affections. La dépression La dépression est très fréquente chez les alcoolo-dépendants. Une étude montre que 40% d entre-eux sont déprimés au moment de l entrée en traitement, mais 4 semaines après un sevrage hospitalier ce taux chute à 4% sans antidépresseur [6]. Cependant du fait que la prévalence à vie de la dépression est de 15% dans la population générale, une proportion substantielle d alcoolo-dépendants va également développer un épisode dépressif indépendant du problème d alcool, qu il s agira de traiter. Une attention particulière doit être donnée aux idées suicidaires qui sont majoritairement secondaires aux distorsions psycho-affectives et cognitives dues à une consommation massive d alcool. Malgré le caractère secondaire de ses idées suicidaires, elles doivent être considérées comme le symptôme d un risque vital car la prévalence du suicide chez les alcooliques est 8 10 fois plus élevée que celle de la population générale.

CURRICULUM Forum Med Suisse N o 23 5 juin 2002 564 Les troubles anxieux Près de 90% des alcoolo-dépendants n ont aucun trouble anxieux indépendant ni induit, mais plusieurs études ont montré chez cette population des taux de prévalence à vie de trouble panique indépendant et de phobie sociale environ trois fois supérieurs à ceux de la population générale [1, 7, 8]. A noter que certains patients décrivent des accès matinaux d attaque de panique typique qui sont dus en fait au sevrage, et qui s amendent sans traitement spécifique en cas de maintien d une abstinence prolongée. Concernant l état de stress post-traumatique (PTSD) et l anxiété généralisée, certaines études [9] parlent en faveur d une association entre ces troubles et l alcoolo-dépendance, mais ces résultats doivent être encore confirmés par d autres recherches, avant que l on puisse effectivement conclure qu il existe une association. Les troubles psychotiques aigus et la schizophrénie Syndrome de Wernicke, delirium et trouble psychotique induit par l alcool 5% des alcoolo-dépendants vont développer en cas de forte consommation et parfois en cas de sevrage un trouble psychotique induit par l alcool d allure paranoïde, qu il s agit de distinguer d un délirium ou d un syndrome de Wernicke; ces 2 derniers troubles se caractérisent notamment par la présence d une confusion avec désorientation. Les hallucinations du trouble psychotique induit sont auditives, alors que dans le délirium ce sont des hallucinations tactiles et/ou visuelles. Le syndrome de Wernicke est rare, mais il faut néanmoins exclure la présence de troubles de la mémoire récente avec confabulation et des signes neurologiques associés (ataxie, nystagmus, ophtalmoplégie), car environ un tiers des patients avec un Wernicke vont présenter des troubles mnésiques durables (syndrome de Korsakoff). Par précaution dans ces 3 cas de figure, un traitement parentéral de thiamine est de rigueur. Le trouble psychotique induit peut nécessiter une hospitalisation pour protéger le patient contre lui-même et l usage temporaire d une médication antipsychotique. En l absence d un trouble sous-jacent du spectre de la schizophrénie, la symptomatologie du trouble psychotique s amende généralement en l espace de quelques jours à 4 semaines. La schizophrénie La majorité des troubles psychotiques chez les alcoolo-dépendants sont d origine toxique, mais il existe néanmoins une co-occurrence particulière entre l alcoolisme et la schizophrénie. La prévalence de la dépendance à alcool dans la population générale est de 5%, mais 20 à 50% des schizophrènes ont les critères d abus ou de dépendance à l alcool [10]. Les schizophrènes sont également davantage dépendants de la nicotine (prévalence de 78 à 88% selon les études) et des psychostimulants (prévalence de 2 à 5 fois supérieure à la population générale). Batel [10] a fait une revue récente de la littérature du problème des abus de substance chez les schizophrènes et développe les 2 hypothèses les plus souvent formulées concernant cette forte association: 1. L hypothèse d une prédisposition génétique commune entraînant l installation des deux troubles comme conséquences de mécanismes neurobiologiques. 2. L hypothèse de l auto-médication: les schizophrènes recourent aux psychotropes pour se traiter contre les symptômes négatifs (retrait, émoussement affectif ) et déficitaires de leur maladie. Les études d adoption et de jumeaux n ont pas pu démontrer de manière consistante un lien génétique entre l alcoolisme et la schizophrénie. Des études cliniques ont été faites auprès de patients schizophrènes pour leur demander quels étaient les effets qu ils recherchaient à l aide des substances consommées (self-report studies). Ces recherches montrent des résultats contradictoires, une même substance pouvant à la fois être considérée comme bénéfique (car diminuant les symptômes négatifs et les effets secondaires des neuroleptiques) et comme néfaste (accentuation du délire et des hallucinations). Démarche diagnostique et aspects thérapeutiques Troubles psychiatriques induits 1. Distinguer trouble induit / trouble indépendant: Premièrement, en cas de consommation à problème, le praticien doit toujours considérer le diagnostic différentiel d un trouble induit face à un trouble psychiatrique surajouté. Les troubles induits étant plus fréquents, il s agit d exclure le diagnostic de trouble psychiatrique indépendant. Pour ce faire, il faut s assurer que le trouble n est pas apparu avant l installation de l abus ou de la dépendance, ou durant une période prolongée d abstinence, et qu il ne persiste pas après l arrêt de la consommation (délai d un mois environ). 2. Informer le patient du caractère causal: Une fois qu un trouble indépendant a pu être exclu, le patient doit être informé du caractère induit et temporaire de ses symptômes

CURRICULUM Forum Med Suisse N o 23 5 juin 2002 565 anxieux, dépressifs ou psychotiques; le traitement est causal. Si nécessaire, une médication adaptée peut être prescrite temporairement. 3. Etre attentif à la péjoration du trouble pendant le sevrage: Si le patient accepte d entreprendre un sevrage ambulatoire pour une dépendance par exemple, il faut également l informer que les symptômes (anxieux particulièrement) tendent à être plus intense durant le sevrage, mais seront soulagés par la médication et vont s améliorer rapidement. Troubles psychiatriques indépendants Principe de base: chez un consommateur d alcool à risque ou à problème présentant un trouble psychiatrique indépendant, chacun des 2 troubles doit être pris en charge. Le praticien ambulatoire jugera d en référer à des spécialistes selon ses compétences dans ces différents domaines et la gravité des troubles en question. Deux exemples: en présence d un syndrome de dépendance à l alcool chez un patient avec une affection psychiatrique majeure, une prise en charge de réseau est indiquée (médecin traitant, psychiatre, et intervenant du réseau alcoologique spécialisé). Un patient présentant un trouble panique, qui s auto-médique avec de l alcool sur le mode d une consommation à risque, devrait rencontrer un psychiatre et pourrait bénéficier d une intervention brève [11] de la part du praticien. Pour la pratique hospitalière, Schuckit donne les conseils suivants: établir une solide collaboration entre les équipes d abus de substance et les équipes de soins psychiatriques. Il s agit d éviter de tomber dans le piège de considérer que le patient relève de la responsabilité de «l autre équipe» ou que de la responsabilité de «notre équipe». La responsabilité du patient doit être partagée entre les 2 dispositifs de soins. Ce sont des situations très difficiles à guérir qui confronte les équipes à des échecs dans leur volonté de guérir. Finalement le patient peut se retrouver implicitement exclut des 2 systèmes de guérir. Pour éviter cet écueil, les 2 équipes doivent communiquer régulièrement et accepter avec les patients les plus difficiles un niveau de soins bas seuil. Cette forme de collaboration associée à des attentes réalistes peut apporter de grands bénéfices à certains patients. La pharmacothérapie de la dépendance à l alcool en présence d une affection psychiatrique majeure offre plusieurs alternatives. Chez un patient motivé qui maîtrise son impulsivité, le disulfiram peut être utilisé (administration par un tiers neutre) en complément d un soutien psycho-social aux conditions suivantes: absence de contre-indication somatique, absence de psychose aiguë, de trouble psycho-organique et de dépression [12]. L acamprosate qui diminue l appétence pour l alcool et la naltrexone qui agit en réduisant les effets agréables liés à la consommation, offrent une meilleure sécurité d utilisation chez les patients psychiatriques, excepté le cas de figure particulier des consommateurs d opiacés pour lesquels la naltrexone est contre-indiquée. Conclusion En présence d abus de substance, les troubles psychiatriques peuvent être classé en 2 grandes catégories: premièrement ceux qui sont induits par la substance et qui vont régresser durant les 4 semaines qui suivent l entrée en traitement; deuxièmement les troubles psychiatriques indépendants dont un certain nombre sont plus fréquents chez les alcoolos-dépendants que dans la population générale. Sur le plan thérapeutique, le traitement du trouble induit est causal et ne nécessite généralement pas de médication. Le traitement du trouble psychiatrique indépendant doit être confié en général à un spécialiste; le traitement global s effectue en réseau et requiert une collaboration étroite entre les équipes lors d hospitalisation.

CURRICULUM Forum Med Suisse N o 23 5 juin 2002 566 Références 1 Kessler RC, Crum R.M, Warner LA, Nelson CB, Schulenberg J, Anthony JC. Lifetime co-occurrence of DSM- III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the national comorbidity survey. Arch Gen Psychiatry 1997;54: 313 321. 2 Schuckit MA. Drug and alcohol abuse. A clinical guide to diagnosis and treatment. Fifth edition. New York; Kluwer Academic/Plenum Publishers: 2000. 3 American Psychiatric Association- DSM-IV, Washington DC, 1995. 4 Bailly D, Venisse JL. Addictions et psychiatrie. Paris, Masson, Médecine et Psychothérapie: 1999. 5 Verheul R, Kranzler HR, Poling J, Tennen H, Ball S, Rounsaville BJ. Axe I and axe II disorders in alcoholics and drug addicts: Fact or artifact? J. Stud Alcohol 2000;61: 101 10. 6 Schuckit MA, Tipp JE, Bucholz KK. The life-times rates of three major mood disorders and four major anxiety disorders in alcoholics and controls. Addiction 1997;92:1289 304. 7 Stein MB, Chartier MJ, Hazen AL. A direct-interview family study of generalized social-phobia. Am J Psychiatry 1998;155:90 7. 8 Chilcoat HD. PTSD and drug disorders: testing causal pathway. Arch Gen Psychiatry 1998;55:913 7. 9 Batel P. Addiction and schizophrenia. Eur Psychiatry 2000;15:115 22. 10 Daeppen JB, Gammeter R: Interventions brèves. Med Hyg 2000;58: 2163 6. 11 Wilkins JN. Pharmacotherapy of schizophrenia patients with comorbid substance abuse. Schizophrenia Bulletin 1997;23:215 28.

But de l'évaluation psychiatrique dans le Nord Vaudois Dresse C. Lomier-Viret, médecin-associée Unité de Psychiatrie Ambulatoire d'yverdon Dans le Nord Vaudois, les cures de Méthadone sont dans le ¾ des cas gérées par les médecins généralistes de la région. L'autre quart, représenté par des personnes toxicodépendantes avec comorbidité psychiatrique conséquente, est pris en charge dans les Unités Psychiatriques Ambulatoires de Payerne, Orbe et Yverdon. Ce sont essentiellement les infirmiers psychiatriques, sous la responsabilité d'un médecin-assistant, qui gèrent ces cures. En tant que médecin-associée au Centre de Traitement Psychiatrique du Nord Vaudois dans le domaine des addictions, un de mes rôles est de faciliter la prise en charge des cures dans le réseau. Depuis juin 1997, date de l'ouverture d'un centre d'accueil pour personnes toxicodépendantes "Zone Bleue" à Yverdon, de nombreuses cures de Méthadone ont été introduites par mes soins et perdurent. Ces cures étant de longue durée, à savoir plusieurs années, les consultations sont rapidement saturées, raison pour laquelle ces cures une fois stabilisées sont adressées aux médecins généralistes. Afin de favoriser cette prise en charge et de soutenir les médecins généralistes s'occupant de personnes toxicodépendantes, des évaluations psychiatriques sont proposées aux médecins-traitants. Ces consiliums peuvent également s'effectuer au cabinet du généraliste, les personnes toxicodépendantes étant souvent réticentes à la psychiatrie. Contrairement à un cabinet de généraliste où les usagers viennent en urgence, requièrent "tout et tout de suite", mettent en avant essentiellement la problématique du produit, ce consilium permet de prendre le temps d'effectuer une anamnèse détaillée et reconstruire l'histoire de vie du sujet. Il permet également de trouver du sens, de remettre de la temporalité, faire des liens et enfin poser un diagnostic psychiatrique. Fréquemment des épisodes dépressifs, anxieux, des phobies dont la phobie sociale, des psychoses et des troubles de la personnalité peuvent être ainsi mis en évidence. Les troubles bipolaires peuvent être suspectés par le biais d'une anamnèse détaillée; apparaissent ainsi des périodes d'hyperactivité de quelques semaines, avec prise compulsive de produits dont la cocaïne, suivies de périodes de dépression sévère, où l'usager "se soigne" par des prises d'héroïne. Un diagnostic différentiel est celui de l'hyperactivité et déficit

2 d'attention de l'enfance, perdurant chez l'adulte toxicodépendant. Dans ce type de diagnostic, la cocaïne ou l'ecstasy apaise le patient et ne vise pas à la stimulation comme dans le trouble bipolaire. L'autre diagnostic différentiel est celui de la personnalité borderline, fréquemment rencontrée dans nos consultations. Chez ce type de personnalité, le fonctionnement chaotique est omniprésent, et on ne peut mettre en évidence de phases d'hypomanie suivies de dépression. En outre, les phases dépressives sont souvent moins sévères que dans le trouble bipolaire. Le diagnostic psychiatrique posé, diverses propositions thérapeutiques peuvent émerger, tels sevrage (soit ambulatoire soit hospitalier), placement volontaire ou à fins d'assistance en milieu résidentiel, ateliers au Relais Contact, demande de réadaptation ou de rente AI, curatelle ou tutelle et médication éventuelle. A mon sens, un des buts du consilium psychiatrique permet de rechercher une comorbidité psychiatrique et de soutenir le médecin généraliste, souvent seul face à une population souffrant d'une maladie chronique; de plus, les personnes toxicodépendantes sont souvent dans l'agir et provoquent en nous des questionnements, des remises en question et de fréquentes contre-attitudes. Le consilium permet ainsi de prendre de la distance, relativiser, reconnaître les limites d'une prise en charge et enfin nos propres limites, que nous soyons généraliste ou psychiatre. Adresse : Dresse C. Lomier-Viret, médecin-associée Unité de Psychiatrie Ambulatoire d'yverdon Av. des Sports 12A 1400 Yverdon-les-Bains Tél : 024/424.13.91 Fax : 024/424.13.99

LE TRAVAIL EN RESEAU dans la prise en charge de l abus de substances Jean-Pierre Voegeli DEFINITION Le travail en réseau consiste à introduire les intervenants utiles au patient et à partager l information entre tous ; ou permettre à l information de circuler parmi les intervenants déjà impliqués. INDICATIONS Situations trop lourdes pour une seule personne, en terme de responsabilités, de pouvoir (ou d impuissance), ou de compétence (ou de manque de connaissance). Mauvaise circulation de l information avec triangulations, ou autre manipulations Pour le médecin, les marqueurs de ce genre de situation sont souvent subjectifs au départ : sentiment d anxiété désarroi abattement, impuissance colère et frustration et au plan objectif : absence d évolution de la situation secrets et mensonges clivages mauvaise alliance et relation conflictuelle ANALYSE DE LA SITUATION Dans la mesure où les éléments ci-dessus sont présents, il y a lieu d envisager une analyse détaillée de la situation qui prenne en compte les éléments suivants : redéfinir la demande du patient, le cas échéant avec lui rechercher les éléments d ambivalences du patient rechercher les éléments d une maladie psychiatrique

vérifier si les ressources à disposition sont suffisantes (famille, amis, conjoint, aide sociale, finance, travail, planning de la journée, loisirs et qualité de l alliance thérapeutique) Envisager le questionnaire RAP!!!! En fonction des réponses aux questions ci-dessus, construire avec le patient un projet qui tienne compte à la fois de vos besoins et de votre confort de thérapeute ainsi que des objectifs du patient et de leur adéquation selon votre appréciation. Ce projet devrait être : pertinent (en relation avec les objectifs) efficace clair limité dans le temps acceptable par le patient et par le thérapeute Il doit être formulé sous forme de contrat (oral ou écrit) ; le thérapeute doit rester le garant du cadre. Il motive le patient à devenir proactif dans l organisation du réseau et la définition des priorités. Les aspects conflictuels seront négociés pas à pas dans la mesure où il n y a pas péril en la demeure. SOLUTIONS A PRIVILEGIER 1. l aide sociale : permet de résoudre les problèmes administratifs, ou en déléguer une partie de la responsabilité dans un cadre efficace 2. l évaluation psychiatrique : vise à mettre en lumière les troubles de l humeur, du caractère, et de la personnalité. Cette base peut permettre une discussion saine sur les mesures à prendre : médication, AI, appartement protégé, etc. 3. le service de la protection de la jeunesse : utile pour protéger les enfants et l union conjugale. Le levier des enfants est souvent efficace pour obtenir des changements. Ne pas hésiter à dénoncer la maltraitance ou à la faire évaluer en cas de doutes. 4. l institutionnalisation : ne pas hésiter à l envisager si les mises en dangers persistent

5. la dénonciation à la Justice de Paix à fin de tutelle ou de curatelle. Beaucoup de situations sont déjà des curatelles déguisées dans la mesure où l assistant social exerce déjà ce type de mandat en pratique. Encourager le patient à accepter la réalité, à clarifier la situation améliore les relations du patient avec lui-même et avec l entourage. Insister sur la réversibilité de ces contrats en fonction de l amélioration et le soulagement lié à la protection administrative. EFFETS SECONDAIRES le patient est coincé : la collusion des bienfaiteurs le disqualifie ; risque de drop out le cadre est mal défini ; le leader n est pas bien identifié les objectifs sont touffus : chaque intervenant reste focalisé sur son domaine, éventuellement le privilégiant l efficience est insuffisante et la lassitude prend le dessus QUINTESSENCE le réseau est un outil puissant le réseau doit être envisagé sans hésiter lorsque les indications énumérées ci-dessus sont remplies les objectifs doivent être clairs l intervention doit être limitée dans le temps Pour que le réseau soit fonctionnel, il est préférable de travailler avec des personnes que l on connaît et qui ont, si possible, l habitude de travailler ensemble.

Revue médicale de la Suisse romande 124, 145-148, 2004 Substances psychoactives au volant : quelle conduite? Résumé Situation pratique par Bernard Favrat * Jean-Pierre Voegeli ** Les problèmes médicaux concernant la conduite automobile deviennent de plus en plus compliqués et de plus en plus fréquents. Dans la plupart des cantons suisses, chaque médecin peut potentiellement être interpellé en tant que médecin-conseil d un de ses patients. Le présent article s intéresse particulièrement aux problèmes de toxicodépendance dans le cadre du contexte législatif actuel et de la complexité croissante des soins. Summary Medical problems involving driving aptitude are more and more common nowadays. Each doctor in Switzerland could be asked to give a certificate of driving aptitude for one of his/her patient. This paper relates to the problem of substance abusers in the current legal context and the growing complexity of care. * Unité de médecine du trafic, Institut de médecine légale de l Université de Lausanne, Rue St-Martin 26, 1005 Lausanne ** Rue du Valentin 18, 1400 Yverdon-les-Bains Monsieur Permis est un chauffeur professionnel de 30 ans qui souffre d un problème d héroïnomanie. Il vous consulte car il souhaiterait la mise en place d une cure de méthadone afin de lui permettre d interrompre sa consommation d héroïne. Il indique n avoir jamais été interpellé, en raison de ce problème, au volant de son véhicule et n a pas non plus ni subi ni occasionné d accidents. Vous débutez le traitement de méthadone, mais vous vous interrogez sur votre responsabilité en ce qui concerne le permis professionnel. Que doit faire le médecin? Cette situation montre le malaise du médecin qui est «tiraillé» entre le maintien de la relation thérapeutique vis-à-vis de son patient et sa responsabilité eu égard au danger que représente ce comportement pour la circulation routière. Quelles sont les dispositions légales dans ce genre de situation? Introduction Notre première démarche est de bien saisir la différence entre l aptitude et la capacité à conduire. Le terme de capacité à conduire désigne la faculté physique et psychique momentanée à conduire avec sûreté un véhicule (1,2). Ainsi une intervention d un médecin de premier recours lors d une garde, en vue d une prise de sang pour une conduite en état d ébriété, a pour but d évaluer si la personne a plus de 0,8 g d alcool dans le sang. Il s agit donc d un examen de capacité. L inaptitude à conduire est une notion plus générale qui implique que la personne, sur une longue durée, ne possède plus les caractéristiques physiques et psychiques nécessaires pour conduire un véhicule. L inaptitude ne dépend donc en aucun cas de la capacité momentanée à conduire. Par exemple, l usager qui se trouve sous l influence d alcool avec plus de 0,8 g n est plus capable de conduire. Cela ne signifie pas qu il soit inapte à la conduite automobile ; dans cette situation, le motif d inaptitude à la conduite automobile serait la dépendance à l alcool. Ainsi, lors d un contrôle médical périodique, par exemple pour les titulaires de permis ayant plus de 70 ans où l on évalue l aptitude à la conduite, un motif d inaptitude serait par exemple une démence sévère ou un autre problème chronique. A quel moment un médecin peut-il intervenir en tant qu expert dans les contrôles médicaux subséquents? Les dispositions légales appliquées dans toute la Suisse figurent dans la Loi sur la Circulation Routière (LCR) et dans l Ordonnance réglant l Admission des personnes et des véhicules à la Circulation routière (OAC). L art. 7, 3 ème alinéa de l OAC indique : «Sont soumis au contrôle médical subséquent d un médecinconseil : a. les titulaires d un permis de conduire des catégories «C», «D» ou «D1» ainsi que les moniteurs de conduite tous les 5 ans jusqu à leur 50 ème année et tous les 3 ans à partir de cet âge ; b. les titulaires ayant plus de 70 ans, tous les 2 ans ; c. les conducteurs ayant été gravement blessés lors d un accident ou qui relèvent d une grave maladie. L autorité cantonale peut confier ces contrôles médicaux subséquents aux médecins traitants ( )». Devant le formulaire que l usager apporte et qu il a reçu du Service des Automobiles, le médecin doit distinguer 3 groupes : 1. les chauffeurs d autocars ; 2. les chauffeurs de camions et de taxis ; les moniteurs de conduite et les inspecteurs du Service des Automobiles ; 3. les autres titulaires de permis de conduire. Le 3 ème groupe comprend également les véhicules agricoles dont la vitesse maximale n excède pas 30 km/h et les véhicules automobiles dont la vitesse maximale n excède pas 45 km/h. L examen d aptitude vise essentiellement à répondre à la question suivante : «Le conducteur expertisé est-il apte du point de vue de son état de santé physique et mentale à conduire dans le trafic, un véhicule correspondant à la catégorie de permis sans s exposer ou exposer autrui à un risque augmenté d accidents; satisfait-il en particulier aux exigences minimales requises?» L annexe 1 de l OAC détaille les exigences médicales minimales pour chaque groupe de permis. Le médecin les a à disposition lorsqu il rencontre l usager puisqu elles se trouvent jointes au formulaire à remplir. Il faut relever que ces exigences ne sont pas exhaustives et ne donnent que des lignes directrices, souvent peu précises, et par conséquent peuvent susciter beaucoup d interrogations dans des situations particulières. Finalement, le médecin va se trouver confronté à 4 situations potentielles : 1. l aptitude est confirmée sans aucune restriction ; 2. la personne est apte mais avec des restric- 145

tions, par exemple une réduction du délai du prochain contrôle médical pour le Service des Automobiles à un an ; 3. l aptitude est sérieusement remise en question, mais le médecin traitant n arrive pas à se prononcer clairement et peut proposer de demander l avis du médecin-conseil du Service des Automobiles ou dans certains cantons, du médecin cantonal qui prendra les mesures nécessaires (par exemple en demandant une expertise complémentaire) ; 4. l inaptitude est pure et simple étant donné que les exigences médicales ne sont plus remplies. Lorsqu il remplit un certificat lors du contrôle périodique, le médecin agit alors en tant qu expert du Service des Automobiles et par conséquent il engage sa responsabilité il se trouve dans l obligation de signaler toute situation qui peut présenter un risque pour la conduite. Un médecin a parfois avantage à refuser le mandat qui lui est proposé par le Service des Automobiles afin de sauvegarder sa relation thérapeutique. Dans notre vignette clinique, le médecin n a pour l instant pas à remplir de certificat pour le Service des Automobiles (3), mais, comme chaque fois qu il prescrit des substances psychoactives, le médecin doit avertir le patient des risques liés à ces produits aussi bien pour lui-même (machines dangereuses, etc.), que pour les autres (circulation, etc.). Ce n est que lorsqu il a des indices suggérant que le patient n est pas complètement apte au discernement et au respect du contrat que le médecin peut être amené à prendre des mesures. Par exemple : faire un «contrat écrit» avec le patient et définir clairement les modalités à appliquer en cas de non respect de ce contrat ; envisager avec le patient les avantages et les inconvénients à renoncer temporairement à son permis ; discuter avec le patient de la responsabilité du médecin et de la nécessité qu il pourrait y avoir à le dénoncer. Le médecin traitant, à travers la relation de confiance qu il a pu développer, peut parfois mieux que personne convaincre son patient de voir le problème dans son ensemble, au-delà de ses avantages immédiats, y compris son intérêt à éviter un accident grave pour lui et pour autrui. Lorsque l usager ne veut rien entendre, la ligne 4 de l art. 14 de la LCR prend toute son importance. Cet article indique : «Tout médecin peut signaler à l Autorité de surveillance des médecins ainsi qu à l Autorité compétente pour délivrer et retirer le permis de conduire, les personnes qui ne sont pas capables de conduire avec sûreté un véhicule automobile en raison de mal aigu ou d infirmités physiques ou mentales ou pour cause de toxicomanie». Relevons donc qu il s agit d un droit et non d un devoir et que cet article représente un assouplissement de l obligation du secret médical au sens de l art. 321 ch. 2 du Code Pénal (4). Rappelons en outre pour information que de manière générale, le secret médical n est pas absolu et qu il est prévu dans le Code Pénal d autres exceptions, en particulier : «le secret médical peut être levé (4) : 1. par le consentement de l intéressé ; 2. par une autorisation écrite de l Autorité supérieure ou de surveillance ; 3. par le législateur dans la mesure où il institue l obligation de renseigner une autorité ou de témoigner en justice.» Le consentement de l intéressé implique la capacité de discernement, ce qui veut dire également que la capacité de discernement d un patient mineur doit être évaluée au cas par cas. Généralement, elle est reconnue à l âge de 13-14 ans. Par ailleurs, même délié par son patient ou par l Autorité de surveillance, le médecin n a aucune obligation de révéler les faits qui tombent sous le coup du secret médical (4). En cas de difficulté le médecin peut recourir à l aide du Médecin Cantonal, du médecin conseil du Services des Automobiles, ou des médecins de l Unité de médecine du trafic. Quels sont les aspects cliniques de la toxicodépendance? Comment définir la consommation de son patient? Les termes en vigueur actuellement sont ceux: d un usage récréatif, ce qui représente évidemment un faible risque pour la conduite automobile, d un usage à risques qui peut causer des problèmes potentiels, d abus ou d utilisation nocive selon les classifications internationales utilisées du DSM-IV** ou de la CIM-10* et finalement de dépendance selon le DSM-IV ou la CIM-10. D après le groupe des experts sur la circulation routière (2) qui a défini une attitude au niveau suisse par rapport à ces problèmes, le motif principal d inaptitude est celui de la dépendance selon les critères de la CIM-10 ou alors du DSM-IV. Les autres types de consommation peuvent être une cause d inaptitude s il y a une comorbidité psychiatrique ou psychologique non contrôlée. La dépendance est déterminée par au moins trois des caractéristiques suivantes : la perte du contrôle, des échecs répétés pour réduire la consommation, une envie de boire incoercible («craving»), une diminution des activités au profit du temps passé à consommer et à récupérer, une persistance dans la consommation malgré la connaissance de conséquences dommageables et des signes physiques tels que tolérance et sevrage. Lorsque les critères ne sont pas remplis, on parle actuellement de mésusage d une substance. Quel est l évaluation clinique nécessaire? Comment se présente le problème de la dépendance en fonction des substances? Globalement la dépendance se rencontre dans 5% des cas pour l alcool (fig.1), environ 10% pour le cannabis (fig.2) ainsi que pour les stimulants et les hallucinogènes, 20% pour la cocaïne et 30% pour l héroïne. En comparaison la dépendance à la nicotine est de l ordre de 80%. L attitude actuelle est de ne plus définir la toxicomanie en fonction de la nature des produits, mais de réaliser que les caractéristiques et la personnalité de celui qui en consomme en sont les éléments principaux. Ces considérations montrent que le problème actuel est plutôt celui de la polytoxicomanie et non de la toxicomanie à une substance. Il est clair que l évaluation d un problème de toxicodépendance passe donc par plusieurs étapes, dont celle définie par le RAP (Rapid Addiction Profile), qui comporte les critères d évaluation d un patient toxicodépendant (Tableau I). Ce questionnaire détaillé est disponible sur le site www.romandieaddiction.ch. Ceci illustre l importance des comorbidités psychiatriques, en particulier des troubles anxieux et dépressifs, ou encore psychotiques, qui se retrouvent dans la grande majorité des abus de substances. La causalité peut être primaire, secondaire ou encore circulaire telle qu on la trouve dans le terme de schizoaddiction. Quels sont les effets des drogues sur la conduite automobile? En fait pour le volant, il n y a pas de drogue dite douce. Toutes induisent des effets plus marqués que ceux qui proviennent d une alcoolémie à 0,8 g/l. Le grand danger résulte surtout de la combinaison de multiples facteurs, en particulier ceux de la fatigue, de la consommation d alcool et de cannabis qui provoquent des accidents extrêmement graves. Du point de vue des substances, le cannabis a un effet calmant, mais ses effets indésirables dépendent de la quantité consommée, de la qualité de l état physique du consommateur et de son expérience du produit. Les principaux effets sont l apathie, le vertige, la somnolence, l euphorie, la diminution du sens critique, la diminution de la capacité de concentration et du temps de réaction, la modification de la perception visuelle et auditive ainsi que des troubles 146

du mouvement. Les amphétamines ont un effet stimulant et leurs effets indésirables possibles sont : euphorie, augmentation de la confiance en soi, disparition de la somnolence et de la fatigue, nausées, nervosité, irritabilité, vertiges, désinhibition, agressivité et également parfois hallucinations. Les effets euphorisants de ces drogues conduisent surtout à des prises de risques dans le trafic et par conséquent, à la mise en danger des autres usagers. Leur effet stimulant implique surtout une augmentation de l impulsivité et de l irresponsabilité. Lorsque les effets s estompent, il existe un danger d endormissement au volant. Héroïne, morphine, opium : Ils ont un effet anesthésiant, soporifique ou calmant. Leurs effets possibles sur la conduite sont la diminution de l activité physique, une mauvaise concentration, une intolérance à l égard des stimuli externes, un allongement du temps de réaction, des changements d humeur (euphorie ou angoisse), un rétrécissement des pupilles avec pour conséquence des problèmes d adaptation à l obscurité. L aspect sédatif de ces drogues implique une diminution du temps de réaction lorsqu un piéton traverse par exemple. Figure 1 Diagramme de Skinner adapté par J. Besson (6) Figure 2 Diagramme de Skinner adapté par J.Besson au cannabis (6) LSD et champignons «magiques» : Leur principal effet est d être hallucinogènes et par conséquent leur consommation peut exposer à des troubles de la perception, une perception augmentée du temps, des couleurs et du son, une confusion, une perte du contrôle de soi, une crise d angoisse et un délire de persécution. Le trouble peut donc induire une difficulté à distinguer entre la réalité et les sensations perçues. Tableau I Les 5 dimensions du diagnostic à évaluer (d après J.Besson) (6) dimension somatique : état général, virus dimension psychiatrique : abus, dépendance, comorbidités CIM 10/DSM IV dimension motivationnelle : stades de changement dimension de la crise : pourquoi maintenant? (systémique, psychodynamique) dimension des ressources : zones saines Qu en est-il de la méthadone? D après le manuel du groupe d experts de la sécurité routière, la suppression de la déficience à l aptitude à conduire en ce qui concerne la dépendance à l égard de produits stupéfiants est soumise aux conditions suivantes : 1. s abstenir (sous contrôle) de consommer des stupéfiants à l exception de la méthadone prescrite dans un cadre officiel structuré et contrôlé. En cas de consommation occasionnelle de cannabis, la restitution du permis de conduire n est exclue que s il existe des motifs particuliers et des produits psycho-actifs engendrant la dépendance, par exemple les benzodiazépines pendant au moins 6 mois; 2. consulter régulièrement un centre de conseils ou de thérapies (psychiatres, psychologues, médecins de famille) à un rythme d au moins une fois par mois ; 3. se soumettre deux fois par mois à un examen d urines, une fois par mois s il s agit uniquement du cannabis. Lorsque l autorisation de conduire est restituée, les contrôles réguliers sont poursuivis pendant au moins deux à trois ans et c est seulement après cette période que tout contrôle peut être interrompu. En cas de traitement à la méthadone, le suivi médical doit être poursuivi. Dans la situation évoquée au début de cet article, le groupe des experts en matière de sécurité routière indique que la personne ne peut pas conduire sans une stabilisation d au moins 6 mois de sa cure de méthadone. En particulier, il faut éviter toutes les consommations parallèles qui pourraient perturber la sécurité du trafic. Il est clair que le thérapeute dans cette situation doit 147

absolument être très persuasif pour que la personne comprenne bien l enjeu d une telle mesure. L enjeu n est pas négligeable puisqu un conducteur professionnel peut être la cause d accidents extrêmement graves pour les autres et évidemment pour lui-même. Le médecin se trouve toujours confronté à devoir peser les intérêts de son patient d une part et ceux de la société d autre part. Mais il doit aussi se rappeler qu il est dans l intérêt de son patient de ne pas se trouver impliqué dans un accident grave. En conclusion, un traitement de méthadone, quelle que soit la dose, bien conduit sans consommation parallèle de drogues ou de benzodiazépines de manière décousue, est parfaitement compatible avec la conduite automobile. Qu en est-il de la consommation de benzodiazépines? Il est clair que la consommation de benzodiazépines en association avec d autres drogues est une contre-indication à la conduite automobile. La prise de benzodiazépines seule est susceptible de poser des problèmes avec la conduite, et déjà après 2 à 3 semaines on peut constater des problèmes physiques de dépendance. Toutefois, pour reprendre la citation de Michiels de l institut de médecine légale de Genève (5): «La prescription médicalement adéquate de benzodiazépines selon une posologie adaptée, après une période d adaptation et la constatation de la disparition des effets secondaires, sans abus, sans prolongation injustifiée du traitement et sans consommation immodérée d alcool est compatible avec la conduite.» Signalons que chaque médecin doit absolument avertir son patient, qu il soit âgé ou non, lors d une prescription de benzodiazépines ou d antidépresseurs à effet sédatif, des risques qu il encourt durant les premières semaines du traitement en ce qui concerne la conduite automobile. Il importe également de signaler à la personne le problème de consommation d alcool concomitante ou d autres médicaments à effet sédatif. La responsabilité du médecin est importante dans cette situation. Quelle est la situation en Suisse par rapport aux autres pays européens en termes d accidents et de décès? La Suisse, comparativement aux pays européens, se trouve parmi les pays les plus sûrs. Toutefois en 2003 la Suisse a constaté une augmentation de la mortalité sur les routes, ce qui est malheureusement une mauvaise nouvelle puisque nous avions constaté une diminution constante depuis plus de 30 ans. Une nouvelle loi est actuellement en discussion, qui devrait prendre effet en 2005, selon laquelle la présence dans le sang de THC ou d autres substances telles qu héroïne, morphine, cocaïne, amphétamines et cannabis lors de la conduite automobile suffira à déclarer l usager en incapacité de conduire (rappelons que cela ne veut pas dire qu il soit inapte!). Le taux d alcoolémie limite sera abaissé de 0,8 g à 0,5 g, et il est important de signaler que des contrôles seront possibles de manière aléatoire, même en l absence de signe d ébriété. Signalons également que la validité du permis de conduire (A et B) d un élève qui réussit l examen sera limitée d abord à 3 ans. En conclusion, la prise en charge et les soins aux personnes dépendantes mettent en évidence un aspect pluridisciplinaire. La complexité des cas et des situations va de manière croissante, les nouvelles drogues créant de nouveaux problèmes. Les problèmes psychiatriques sont indissociables des consommations. Ils ont évidemment une résonance particulière sur la capacité ou l aptitude à conduire. Finalement ces changements culturels et législatifs ne peuvent être abordés raisonnablement que par une approche pluridisciplinaire et un travail en réseau. Mots-clés addiction conduite héroïne cannabis abus de substances Bibliographie 1. Seeger R, Haag-Dawoud M, Schneebeli M. Fahreignung und Sinnesorgane. Broschüre aus der Reihe «Probleme der Verkehrsniedizin». Institut für Rechtsmedizin der Universität Zürich, 1995. 2. Groupe d experts sécurité routière. Inaptitude à conduire : motif de présomption, mesures, rétablissement de l aptitude à conduire, 26 avril 2000. Office fédéral des routes, Berne, 2000. 3. B. Favrat, K. Micalizzi, M. Augsburger, P. Mangin. Santé et trafic automobile: que faut-il savoir? Med Hyg 2002: 2411: 4. Baierle JL. Conne G. Aspects administratifs, juridiques et légaux. Rev Med Suisse Romande. 118 (9): 761-6, 1998 5. Michiels W, la Harpe R, Bertrand D. Toxicomanie et aptitude à conduire. Med Hyg 1996; 7: 280-2. 6. www.romandieaddiction.ch Adresse Dr B. Favrat Unité de médecine du trafic, Institut de médecine légale de l Université de Lausanne rue St-Martin 26 1005 Lausanne e-mail : Bernard.Favrat@hospvd.ch 148

La plupart des habitantes et des habitants de Suisse possèdent aujourd hui un véhicule à moteur. Dans le même temps, la consommation d alcool, de médicaments et de drogues illégales telles que le cannabis est répandue. Or, les personnes qui conduisent en étant sous l influence de substances modifiant l état de conscience (substances pychoactives) constituent un danger. Alcool, drogues illégales, médicaments et circulation routière Nouvelles règles dès janvier 2005: 0,5 pour mille pour l alcool et tolérance zéro pour les drogues illégales Les véhicules ne peuvent être conduits de manière responsable que par des personnes dont la condition physique et psychique répond aux exigences de base (aptitude à conduire) et qui sont en mesure de conduire (capacité de conduire) au moment de prendre le volant. Tant les conséquences d une dépendance avérée que les effets immédiats d une consommation excessive de substances psychoactives peuvent provoquer des accidents. En 1958, le délit de «conduite en état d ébriété» a été intégré à la Loi sur la circulation routière (LCR) et défini avec plus de précision suite à des jugements rendus par le Tribunal fédéral. En 1964, la valeur limite du taux d alcoolémie a été fixée pour la première fois à 0,8 pour mille. En 2003, le Parlement a décidé d abaisser la limite à 0,5 pour mille et d aggraver les sanctions frappant la conduite en état d ébriété. En même temps, des directives concernant d autres substances psychoactives (stupéfiants et médicaments) ont été introduites pour la première fois dans la loi. Le présent feuillet contient essentiellement des informations sur la manière dont la consommation occasionnelle de boissons alcooliques, de drogues illégales et de médicaments restreint l aptitude à conduire. La mise en cause de l aptitude à conduire des personnes dépendantes n est abordée que sommairement.

Alcool et circulation routière Alcool et accidents: chiffres et données Chaque année, il y a en Suisse près de 2500 accidents de la route (ayant fait des victimes) liés à la consommation d alcool. En 2003, 106 personnes ont ainsi trouvé la mort et plus de 3000 ont été blessées. Dans plus de 20% des accidents mortels de la route, cette consommation est considérée comme un facteur (principal ou associé) et retenue comme tel dans les statistiques. Chaque année, plus de 16 000 retraits de permis pour conduite en état d ébriété sont prononcés dans notre pays. Certains accidents sont typiquement liés aux styles de vie et aux manières de boire: ils se produisent particulièrement en fin de semaine, de nuit ou au petit matin et concernent essentiellement des jeunes hommes de 18 à 24 ans qui se déplacent d un établissement public à un autre. Le risque d être impliqué dans un accident est élevé, non seulement pour les consommateurs chroniques à risque, mais aussi pour les conducteurs qui sont ivres ponctuellement. Il ressort d une étude réalisée par l ISPA en 2004 que la bonne moitié Influence de l alcool sur la capacité à conduire des accidents liés à l alcool sur les routes suisses sont causés par des conducteurs abusant occasionnellement de boissons alcooliques. Autrement dit, ces accidents ne sont pas majoritairement le fait de consommateurs chroniques à risque, mais sont causés dans une large mesure par des personnes qui, tout en buvant généralement de manière modérée, prennent à certains moments le volant alors qu elles sont ivres. Conduire en état d ébriété Depuis des décennies, la recherche sur les accidents et la médecine des transports étudient l ampleur, les causes, les risques et les conséquences des accidents liés à l alcool. On peut ainsi calculer aujourd hui l augmentation du risque d accident en cas de conduite sous l influence de l alcool. Le graphique ci-dessous montre la manière dont le risque d accident augmente en relation avec l alcoolémie. La consommation simultanée d alcool avec d autres substances psychoactives provoque des effets imprévisibles. Même en très petites quantités, de tels mélanges entraînent en effet une diminution notable de l aptitude à conduire. Le tableau ci-dessous montre comment le taux d alcool dans le sang (pour mille) réduit la capacité à conduire un véhicule. Par ailleurs, l alcool a des effets différents d une personne à l autre. 0,2 0,5 pour mille L attention, la faculté de perception, les facultés visuelles et auditives baissent, le temps de réaction augmente, de même que la propension à prendre des risques. 0,6 1,0 pour mille L équilibre est perturbé, le temps de réaction augmente nettement, la vision de nuit et la faculté de concentration diminuent. Levée des inhibitions et augmentation de la tendance à surestimer ses propres capacités. 1,1 2,0 pour mille Apparition de troubles de l élocution, de confusion, de difficultés d orientation et d une vision tubulaire, les yeux s adaptent plus lentement au contrastes entre la lumière et la nuit. Plus de 2 pour mille Apparition de trous de mémoire, de troubles de la conscience, de pertes de la coordination. Risque d intoxication alcoolique aiguë, pouvant s accompagner de paralysies et d un arrêt respiratoire. Taux d alcool et risques d accident de la circulation routière (differentes études) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Risque d accident relatif 0 0.2 0.4 0.5 0.6 0.8 1 Exemple pour lire le tableau: Avec 0,6, le risque d accident est le double de celui avec 0,5. Source: bpa, Les accidents en suisse 2004 Les réserves de capacité Nombreux sont les conducteurs alcoolisés qui pensent être «encore capables de conduire», parce qu ils se considèrent particulièrement bons conducteurs ou entendent faire preuve d une prudence particulière. En plus du fait que la consommation d alcool conduit à surestimer ses capacités et à porter des jugements erronés, beaucoup de gens ne savent pas qu elle s accompagne également, et ce même avec de petites quantités, d une perte de ce que l on appelle les «réserves de capacité». Quelle que soit notre activité, notre cerveau fonctionne à deux niveaux. Tous les comportements dont nous avons l habitude, que nous avons exercés et «automatisés», nous les accomplissons en mobilisant les capacités de base de notre cerveau. Lorsqu il se produit un événement inhabituel, imprévisible, nous devons faire appel à nos réserves de capacité pour pouvoir réagir de façon adéquate. Par exemple, lorsque quelqu un s élance de manière inopinée devant notre véhicule, il faut réagir très rapidement, apprécier immédiatement si la première réaction a été la bonne et apporter tout de suite des corrections si nécessaire. Lors d une telle «réaction d urgence», nous faisons provisoirement appel à la réserve de capacité de notre cerveau. Jusqu à 0,5 pour mille, cette réserve de capacité n est pas notablement réduite. Au-delà, elle l est au point d empêcher une réaction appropriée en cas de situation difficile. A partir de 1 pour mille, les capacités de base sont elles aussi affectées, réduisant d autant la capacité à faire face à des situations connues. Pour faciliter la lecture, les termes «conducteur» et «consommateur» ont été indiqués uniquement au masculin, mais ils incluent aussi le féminin.

Amendes et sanctions prévues par la nouvelle loi En même temps que l abaissement du taux d alcoolémie toléré à 0,5 pour mille et la tolérance zéro en ce qui concerne les drogues illégales, une série de sanctions plus sévères entrent en vigueur dès le 1 er janvier 2005; elles devraient permettre de faciliter l application des nouvelles dispositions légales. La police sera autorisée à procéder, partout et en tout temps, à des contrôles par éthylomètre (analyse de l air expiré) même en l absence d indices d alcoolémie. Une personne contrôlée à 0,5 pour mille ou plus est considérée comme inapte à conduire et sanctionnée. Si l éthylomètre indique une alcoolémie située entre 0,5 et 0,79 pour mille, l état d ébriété peut être confirmé par la signature du conducteur. Dans le cas contraire ou lorsque le test indique une alcoolémie de 0,8 pour mille ou plus, il faut obligatoirement procéder à une prise de sang. Le taux d alcoolémie détermine conjointement avec d autres facteurs la sévérité de la sanction: Une concentration d alcool dans le sang de 0,5 à 0,79 pour mille est traitée comme une «infraction légère» et est punie par une amende et/ou des arrêts. De plus, le conducteur encourt un avertissement à moins qu il ait déjà fait l objet d un retrait de permis ou d un avertissement au cours des deux dernières années. Dans ce cas, le permis doit être retiré pour au moins un mois. Il en va de même si le conducteur fautif a commis simultanément une autre infraction (par ex. un dépassement de vitesse). A partir de 0,8 pour mille, on parle d «infraction grave» et les sanctions augmentent en conséquence. Des amendes et/ou des peines de prison, de même que le retrait du permis de conduire pour au moins trois mois sont prévus. La sévérité de la peine dépend de la faute commise et des antécédents. Par ailleurs, en cas d accident, il y a des conséquences au niveau du droit des assurances. Les assurances responsabilité civile et les assurances accidents peuvent en effet pénaliser les personnes conduisant en état d ébriété en réduisant leurs prestations. Un recours contre les conducteurs fautifs pour négligence grave peut entraîner des remboursements financiers importants. Drogues illégales et circulation routière Tolérance zéro en matière de conduite sous l influence de drogues En Suisse, depuis longtemps déjà, on discute non seulement de la conduite en état d ébriété, mais encore de la conduite sous l influence de drogues, qui représentent toutes les deux un danger pour la sécurité routière. Les milieux politiques et les autorités en ont tenu compte en prenant de nouvelles mesures. La loi révisée sur la circulation routière évoque explicitement les stupéfiants (article 31, alinéa 2): «Toute personne qui n a pas les capacités physiques et psychiques nécessaires pour conduire un véhicule parce qu elle est sous l influence de l alcool, de stupéfiants, de médicaments ou pour d autres raisons, est réputée incapable de conduire pendant cette période et doit s en abstenir». Ainsi, toutes les substances psychoactives sont mises sur le même plan pour ce qui est de la détermination de l aptitude à conduire un véhicule. Si l une des substances suivantes peut être mise en évidence dans le sang d un conducteur (et qu elle ne fait pas l objet d une prescription médicale), on conclut à une incapacité de conduire: cannabis (THC) héroïne (morphine libre) cocaïne amphétamines, méthamphétamines, MDMA, MDEA De nombreuses recherches mettent en évidence une augmentation de la conduite et des accidents sous l influence de drogues partout dans le monde, alors que les chiffres relatifs aux accidents liés à l alcool demeurent à peu près stables. Cela semble valoir également pour la Suisse, bien qu il n existe que fort peu de données à ce propos. En 2003, l Office fédéral de la statistique a ainsi comptabilisé 224 accidents (ayant fait des victimes) de la route «possiblement liés à la consommation de drogues». On ne sait cependant pas quelle est la fréquence de la conduite sous l influence de drogues dans notre pays. Dans les pays voisins, diverses études permettent de conclure que 0,1 à 1% des conducteurs sont sous l influence de drogues ou de médicaments lorsqu ils conduisent. Compte tenu du nombre de personnes qui consomment de l héroïne, selon une étude de l Office fédéral de la santé publique (35 000 héroïnomanes ou consommateurs occasionnels), et de celui des environs 90 000 personnes qui consomment du cannabis au moins une fois par semaine selon l enquête suisse sur la santé 2002, il ne faut pas sous-estimer l impact de la consommation de drogues sur la sécurité routière. Ce d autant plus que les usagers de drogues sont aussi peu enclins que les consommateurs d alcool à séparer radicalement consommation et conduite d un véhicule. Le tableau de la page suivante indique les effets majeurs des principales drogues illégales sur l aptitude à conduire. Contrairement à l alcool, il n existe pas de relation évidente entre la quantité de substance décelable dans l organisme et les effets concrets de celle-ci sur le comportement au volant; il n est donc pas possible de fixer un taux limite comme pour l alcool. Un principe vaut néanmoins pour la plupart des drogues: plus la dose est importante, plus les effets sur le comportement en général et sur la conduite d un véhicule en particulier sont prononcés; à cela s ajoute une multitude d autres facteurs subjectifs et environnementaux. Les drogues perturbent non seulement les réserves de capacité qui doivent être mobilisables pour réagir de manière adéquate et rapide en cas de situation particulièrement difficile, mais encore les fonctions de base du cerveau (à savoir les automatismes acquis).

Fumer des joints au volant: mythe et réalité Le rôle du cannabis dans les accidents de la route se produisant en Suisse n est pas encore suffisamment étudié. Le fait que la consommation de cannabis porte atteinte à la capacité de conduire est en revanche très clair. Si l on se réfère aux expériences et aux connaissances scientifiques les plus récentes, il ne fait en effet plus de doute que le cannabis exerce une influence négative sur les aptitudes requises pour conduire un véhicule - et cela vaut aussi bien pour les automatismes que pour les réserves de capacité à mobiliser en cas d évènement imprévu (cf. tableau ci-contre). Mélanger le cannabis à l alcool et à d autres drogues est particulièrement dangereux, car, même à de faibles doses, de tels mélanges peuvent entraver gravement l aptitude à conduire. Influence des drogues illégales sur la capacité à conduire Cannabis Opiacés, héroïne, morphine Cocaïne Amphétamines, méthamphétamines Entactogènes (ecstasy) Hallucinogènes La perception et la coordination motrice sont perturbées, le temps de réaction s allonge, la fatigue se manifeste, les réactions sont trop lentes, les automatismes bien rôdés sont perturbés (particulièrement en situation de stress), les réserves de capacité diminuent, l attention se porte sur des détails d importance secondaire. L attention et la capacité de perception diminuent, les mouvements sont plus lents, le temps de réaction s allonge, une somnolence et une apathie se manifestent, la vision de nuit se péjore (rétrécissement de la pupille). Le conducteur surestime ses capacités, alors qu en réalité elles sont diminuées. La concentration et l attention faiblissent, l irritabilité, l agressivité et la levée des inhibitions augmentent. Les pupilles se dilatent, ce qui diminue l adaptation à une lumière vive (éblouissement). Lorsque les effets se dissipent, ils font place à la fatigue, voire à l épuisement. Perte du sens des réalités et mauvaise appréciation des situations, la propension à prendre des risques augmente, les pupilles sont dilatées et ne réagissent pas à l éblouissement. Lorsque les effets se dissipent, ils font place à la fatigue, voire à l épuisement. La propension à prendre des risques augmente, les capacités diminuent, la confusion et la levée des inhibitions augmentent. Lorsque les effets se dissipent, ils font place à la fatigue, à l épuisement et à des difficultés de concentration. Confusion, hallucinations, problèmes de coordination, perte du sens des réalités. La faculté d attention peut diminuer au point de disparaître complètement. Lorsque les effets se dissipent, ils peuvent faire place à l épuisement. Quand, dans le cadre d un contrôle de police, une personne est soupçonnée d être incapable de conduire parce qu elle aurait consommé des drogues - du cannabis en particulier -, elle peut être soumise à un test rapide effectué à partir de sa salive, sa sueur ou de son urine. En cas de résultat positif, l incapacité de conduire doit être confirmée par la mise en évidence de la substance active dans le sang. Dans l appréciation de la situation, on tiendra compte, en plus des résultats de laboratoire, des observations consignées par la police et d une expertise médicale. Amendes et sanctions prévues par la nouvelle loi Dans la loi révisée sur la circulation routière, la conduite sous l influence de stupéfiants est définie comme une «infraction grave» et sanctionnée comme telle, ce qui la met sur le même plan que la conduite d un véhicule avec une alcoolémie de 0,8 pour mille. En plus d une amende et/ou d une peine de prison, le contrevenant se verra retirer son permis de conduire pendant au moins trois mois. Conformément à la gradation des peines prévues dans le nouveau système, les sanctions sont aggravées en cas de récidive et peuvent aller, dans des cas extrêmes, jusqu au retrait de permis définitif. Un tel retrait définitif peut être prononcé à l encontre de personnes dépendantes de l alcool ou de toxicomanes, mais seulement après une expertise médicale allant dans ce sens. Comme pour l alcool, les assurances peuvent déposer, en cas d accident, des recours contre les assurés et les contraindre à rembourser les frais engagés (parfois des sommes très élevées).

Médicaments et circulation routière Comme pour les drogues, on sait peu de chose du rôle joué par les médicaments dans les accidents qui se produisent en Suisse. Les statistiques officielles chiffrent le nombre des accidents (ayant fait des victimes) causés en 2003 «sous l influence possible de médicaments» à 71; 108 personnes y ont été blessées ou tuées. L influence des médicaments dans les accidents de la route n ayant fait jusqu à présent l objet que de peu de contrôles, les conséquences pourraient en réalité être plus graves. Une grande partie de la population consomme des médicaments. Dans l enquête suisse sur la santé 2002, environ 400 000 personnes en âge de conduire ont en effet affirmé avoir pris des somnifères et/ou des tranquillisants (la plupart du temps sur ordonnance médicale) au moins une fois au cours de la semaine précédent l enquête. On estime qu en Suisse, environ 170 000 personnes ont une consommation problématique de médicaments aux effets psychoactifs, la plupart d entre elles prenant à long terme des tranquillisants et/ou des somnifères. Or, même des médicaments non soumis à ordonnance peuvent contenir des principes actifs qui se répercutent négativement sur la conduite d un véhicule. Une grande partie des personnes qui prennent des médicaments ont un permis de conduire. Le danger potentiel que cela implique, pour certains groupes de population notamment (pensons ici aux personnes âgées) est probablement considérable, tout en étant largement sous-estimé. l état psychique, comme les somnifères, les anxiolytiques ou les antidépresseurs. Mais les médicaments contre la douleur, l hypertension, les allergies, la maladie de Parkinson, les crampes musculaires, les maux des voyages et la toux peuvent eux aussi entraver sérieusement les facultés de concentration et de réaction. De plus, certains médicaments sont susceptibles de diminuer l acuité visuelle. Lorsque les effets des médicaments sont renforcés par d autres facteurs comme par exemple des problèmes de vue, la fatigue ou encore le stress, le risque augmente à tous les niveaux. En outre, des études ont montré que certains médicaments ne doivent en aucun cas être pris en même temps que de l alcool ou d autres drogues, leurs effets négatifs se potentialisant de façon imprévisible. La prise simultanée de plusieurs médicaments peut, elle aussi, avoir des effets inattendus qui réduisent drastiquement la capacité à conduire et augmentent ainsi le risque d accident. Le fait de prendre des médicaments n influence cependant pas forcément négativement la capacité de conduire, certains d entre eux permettant même à des personnes malades de conduire en toute sécurité. Pour un grand nombre de substances actives, on a néanmoins mis en évidence des effets préjudiciables (cf. tableau ci-après). C est essentiellement le cas des médicaments qui agissent sur

Influence des médicaments sur la capacité à conduire Somnifères et tranquillisants Antalgiques Autres analgésiques Médicaments contre l allergie (antihistaminiques) Médicament contre les maux du voyage Relaxants musculaires Antiépileptiques Médicaments contre l hypertension Médicaments contre la toux Médicaments contre l hyperglycémie Diurétiques Médicaments entraînant une dilatation ou un rétrécissement de la pupille Cortisone Neuroleptiques Antidépresseurs Stimulants et médicaments coupefaim agissant sur le cerveau Lithium Médicaments contre le syndrome de Parkinson Médicament contre la diarrhée Substances anesthésiantes Médicaments à base de plantes contenant de l alcool Somnolence, augmentation du temps de réaction, réduction des capacités psychomotrices, apathie, troubles de la concentration, mais aussi états d excitation. Léthargie, somnolence, euphorie Vertiges et des nausées (surtout en cas de surdosage) Somnolence, léthargie et, parfois, des états d excitation sont possibles. Somnolence et allongement du temps de réactions. Temps de réaction allongé, somnolence et réduction des capacités psychomotrices. Effet soporifique, temps de réaction allongé, réduction des capacités psychomotrices. En cas de changement de dosage, des modifications importantes de l état général peuvent survenir. Allongement du temps de réaction, troubles de la concentration, somnolence. En cas d usage de vasodilatateur: maux de tête, vertiges et troubles circulatoires. Allongement du temps de réaction et somnolence. Du fait d un sous-dosage ou d un surdosage passager, la glycémie peut s avérer trop élevée ou trop basse. La vision crépusculaire et l acuité visuelle peuvent être diminuées. Diminution de la capacité visuelle. Dans des situations de stress, une hyperventilation peut survenir. Réduction de la vision crépusculaire et l acuité. Il y a risque d éblouissement en cas de pupilles dilatées. Limitation l acuité visuelle Réduction des capacités psychomotrices et perturbation de la faculté de concentration. Troubles circulatoires, diminution de l acuité visuelle, tendance à être vite fatigué, surestimation des capacités. Tendance à surestimer ses capacités et brusques accès de fatigue. Au début du traitement surtout, allongement du temps de réaction, tremblements et nausées. Certaines substances peuvent allonger le temps de réaction, une fatigue peut survenir. Certaines substances peuvent allonger le temps de réaction, une fatigue peut survenir. Réactions après une narcose (pouvant se manifester durant 48 heures): léthargie, allongement du temps de réaction, somnolence. Lors de la prise de doses importantes, les effets de l alcool se font sentir. La conduite sous l influence de médi caments constitue aussi une infraction grave Aux termes de la loi révisée sur la circulation routière, le principe de tolérance zéro frappant la consommation de drogues illégales ne s applique pas aux médicaments (autorisés) pas plus qu à l alcool consommé en petite quantité. Les risques possibles de la consommation de médicaments sont cependant explicitement pris en compte dans la loi et la conduite sous l influence de médicaments fait donc l objet de contrôles et, le cas échéant, de sanctions. En l absence de tests rapides possibles et de taux limites précis, le principe dit des trois piliers sera appliqué dès janvier 2005: l aptitude à conduire sous l effet de médicaments est déterminée à l aide des observations réalisées par la police, une expertise médicale et une analyse du sang. Lorsqu une incapacité à conduire est constatée, elle est considérée comme une «infraction grave», qui sera sanctionnée en tenant compte du degré de gravité de l infraction et du fait qu il s agit d une première infraction ou d une récidive. La sanction minimale sera en l occurrence une amende et/ou une peine de prison, de même qu un retrait du permis d au moins trois mois, les sanctions augmentant progressivement en cas d infractions répétées ou de délits cumulés. En cas d accidents, des réductions de prestations de la part des assurances sont là aussi possibles.

Prévention La prévention de la conduite sous l influence de l alcool, des médicaments ou des drogues doit intervenir à différents niveaux. Elle doit porter une attention particulière aux diverses substances et à certains groupes cibles. Niveaux de prévention Les dispositions légales et les sanctions prévues en cas d infraction sont des mesures de prévention particulièrement efficaces. On sait en effet qu elles exercent une influence notable sur le comportement des conducteurs, surtout lorsqu elles sont appliquées avec détermination. Cela vaut pour la limite d alcoolémie de 0,5 pour mille et la possibilité de procéder à des tests de l air expiré même en l absence de soupçon. Ce n est pas seulement la probabilité de la sanction, mais aussi la pertinence perçue de la mesure prise qui poussent les conducteurs à se conformer aux règles établies. L information et l éducation routière sont donc des aspects importants de la prévention. Lorsqu une personne est bien informée des effets des substances psychoactives, elle a tendance à mieux se conformer aux règles établies. Faire de la prévention, c est aussi inciter les conducteurs de véhicules à réfléchir aux situations de consommation et aux comportements à risque, ainsi qu aux possibilités de les changer. Une réflexion critique à propos de la consommation de substances psychoactives par les conducteurs de véhicules peut être introduite très tôt dans l éducation routière. Il convient d influencer les attitudes et les comportements non seulement à l école et dans la famille, mais aussi dans la formation dispensée en vue de l obtention du permis de conduire. Des campagnes destinées à un large public peuvent également contribuer à la prévention. Toutes les substances ne doivent pas être traitées de la même manière Le travail de prévention doit être différent selon qu il s agit de l alcool, des drogues illégales et des médicaments. Alcool: Le taux limite d alcool dans le sang de 0,5 pour mille se fonde sur les résultats de la recherche sur les accidents. A partir de ce taux, le risque d accident de la route augmente notablement. Il convient donc de retenir ceci: lorsque l on va conduire, il faut s en tenir à un seul verre de boisson alcoolique, le second pouvant être le verre de trop. L aptitude à conduire étant déjà influencée par un taux plus bas que 0,5 pour mille, la meilleure règle de prévention est celle-ci: lorsque l on conduit, on s abstient de boire de l alcool. Drogues illégales: Indépendamment du fait que la consommation de ces produits est interdite en soi, il faut savoir que les effets de ces substances ne sont pas compatibles avec les exigences régissant la conduite d un véhicule. C est pourquoi la législation prévoit la tolérance zéro en la matière. A l aide d informations et de mesures d éducation, la prévention doit agir ici sur les comportements des usagers de la route. Compte tenu de sa prévalence de plus en plus élevée, la consommation de cannabis constitue à cet égard un défi particulier. Médicaments: En ce qui concerne les médicaments, les buts de la prévention dépendent de différents facteurs: Pour certaines maladies, les médicaments permettent aux personnes touchées de recouvrer leur aptitude à conduire. La prise de certains médicaments diminue fortement l aptitude à conduire. Une dépendance à des médicaments met fondamentalement en cause la conduite d un véhicule. Il appartient donc en premier lieu aux médecins d évaluer la capacité à conduire de leurs patients et de les informer en conséquence. Les pharmaciens jouent aussi un rôle important. En agissant ainsi, les professionnels de la santé contribuent grandement à la prévention des accidents. Il est par conséquent important de les sensibiliser et de les former à cette tâche. Principaux groupes cibles Les comportements à risque sont particulièrement le fait de jeunes conducteurs de sexe masculin. La prévention doit donc leur accorder une attention particulière et la formation à la conduite peut jouer un rôle important à cet égard. Dès le 1 er décembre 2005, les jeunes conducteurs sont tenus de suivre une formation complémentaire visant à réduire le nombre d accidents dans ce groupe d âge. Il est prévu de traiter le problème des substances psychoactives dans le cadre de cette formation. En outre, les titulaires du nouveau «permis de conduire à l essai» qui entrera en vigueur dès cette date (1.12.05) feront l objet de mesures sévères en cas d infraction au cours de la période probatoire. Il serait aussi souhaitable d appliquer à ce groupe particulier une tolérance zéro en ce qui concerne l alcool. Cela vaut en principe pour tous les conducteurs inexpérimentés, car, du fait qu ils disposent encore de peu de réserves de capacité, même une très petite quantité d alcool peut déjà provoquer chez eux une diminution importante de la capacité de conduire. Pour ces gens-là, le message de prévention doit être celui-ci: renoncez à toute consommation d alcool et d autres drogues lorsque vous allez conduire un véhicule (et pas seulement une voiture)! La prévention doit les inciter à recourir à des alternatives s ils n entendent pas s abstenir de toute consommation. Lors de chaque soirée, on peut par exemple désigner un conducteur qui renoncera à boire de l alcool. Cette mesure de réduction des dommages doit s accompagner d une information sur les effets de l alcool dans la circulation routière.

Pour les conducteurs qui ont déjà été sanctionnés pour consommation d alcool, de médicaments ou de drogues, il faut réduire le risque de récidive. Outre la sanction, ils doivent suivre une formation complémentaire et, dans certains cas, se soumettre à des conseils spécialisés ou à un traitement. Les médecins jouent un rôle important dans la prévention des accidents de la route sous l influence de substances psychoactives, en informant les personnes présentant une consommation à risque et en prenant, le cas échéant l initiative de suggérer un retrait de sécurité (provisoire) du permis de conduire pour les personnes dépendantes en particulier. La population globale reste un public cible important de la prévention, car une grande partie des accidents sont causés par des personnes qui ont occasionnellement trop bu alors qu elles consomment de l alcool de façon modérée le reste du temps. Le renforcement des contrôles de police (notamment de nuit durant le week-end) ou les contrôles de l air expiré même en l absence d indices d alcoolémie contribuent de manière déterminante à la sécurité routière. L attitude critique de la société vis-à-vis de la conduite sous l emprise de l alcool, de drogues ou de médicaments joue, elle aussi, un rôle important. Il est donc indispensable d organiser des campagnes de grande envergure sur ce thème. La prévention concrètement Recommandations à l intention des conducteurs de véhicules Alcool Renoncez en principe à boire de l alcool, si vous prenez la route. Il existe de nombreuses boissons sans alcool que vous pouvez déguster! Si vous en buvez quand même, tenez-vous en à un seul verre. Lorsque vous sortez en groupe, entendez-vous pour savoir qui va conduire. La personne désignée ne boira pas d alcool. Décidez-le à l avance. Après, vous risquez de ne plus avoir la tête à ça. Si vous buvez de l alcool: Prenez les transports publics ou un taxi! Rappelez-vous que l alcool ne s élimine que très lentement (de l ordre de 0,1 à 0,15 pour mille à l heure) et que rien ne permet d accélérer ce processus. Tenez compte du fait que vous ignorez tout de la teneur en alcool de certains mélanges. Même en petite quantité, le mélange d alcool et de médicaments ou d autres substances modifiant l état de conscience peut entraîner une limitation imprévisible et particulièrement grave de la capacité de conduire. Drogues illégales La consommation de drogues illégales comporte toujours des risques - pas seulement sur la route. Si vous ne renoncez pas à en consommer, veillez à ne pas conduire ensuite. En conduisant un véhicule sous l influence d une drogue, on met en péril sa propre sécurité et celle des autres et on encourt une sanction. Souvenez-vous que l aptitude à conduire reste souvent limitée même lorsque l on a l impression que les effets des drogues se sont dissipés. Si vous consommez régulièrement des drogues, vous êtes régulièrement dans un état qui représente un risque pour la sécurité routière. Médicaments Si vous conduisez, discutez avec votre médecin pour savoir si les médicaments que vous prenez impliquent une mise en danger de la sécurité routière. Si vous prenez des médicaments, conformez-vous à la prescription établie par votre médecin. Evitez de consommer simultanément de l alcool, des drogues et des médicaments, car de tels mélanges peuvent entraîner des effets imprévisibles. Recommandations à l intention de l entourage N incitez jamais une personne à boire ou à consommer des drogues - surtout lorsque cette personne va ensuite conduire un véhicule. Lorsque vous recevez des invités, motivez la personne qui va conduire à ne pas boire d alcool, ni à consommer des drogues. Ne montez pas dans un véhicule avec des personnes qui sont sous l influence de l alcool ou d autres drogues. Prenez les transports publics ou un taxi. Edition 2004 Institut suisse de prévention de l alcoolisme et autres toxicomanies Case postale 870, 1001 Lausanne tél: 021 321 29 35, fax: 021 321 29 40 e-mail: librairie@sfa-ispa.ch Vous trouverez un vaste choix de matériel, de documents et d outils pédagogiques à l adresse Internet www.sfa-ispa.ch

Check-list : la mise en route d un traitement de substitution à la méthadone 1) Anamnèse complète : - médicale habituelle - sociale (logement, famille, pénale, financière, professionnelle, assurances) 2) Examen clinique complet - incl. poids, peau (injections? abcès?), ganglions (HIV?), dents, jambes (postthromb.?) 3) Discussion des alternatives thérapeutiques avec explication des avantages, inconvénients et contraintes des différentes attitudes 4) Confirmation de la consommation par recherche des produits dans les urines ou dans la salive 5) Prévoir un bilan de laboratoire (HIV, hépatites (sérologies : HAV, HbsAg + ac, HCV, transaminases (OH! ev. CDT) 6) Définir l objectif de la cure (sevrage? abstinence? durée?) 7) Contrat thérapeutique (oral ou écrit) (voir pages suivantes) 8) Demande d autorisation au médecin cantonal (seulement si urgence avérée : par téléphone) 9) Ev. vérification de la situation d assurance ; ev. cession (cf. chapitre 9) 10) Début de cure (cf. chapitre 5) 11) Prévoir une mise à jour de l état vaccinal

Demande d autorisation pour traitement de substitution 13 Rapport d entrée 1. Identité du patient Nom : Prénom : Adresse NPA/Localité : Date de la première consultation : Nationalité : suisse espagnole autrichienne portugaise autre : inconnue Immigré de la 2ème génération: oui non inconnu italienne allemande française ex-yougoslave et yougoslave Date de naissance : Sexe : masc. fém. Etat civil : célibataire marié/e séparé/e divorcé/e veuf/ve inconnu Nombre d enfants : 2. Traitement chez : Médecin traitant ou Nom : Prénom : Adresse : NPA/Localité : Spécialité : Tél. : Fax : Institution présentant la demande Institution : Adresse : NPA/Localité : Tél. Fax : Nom du médecin : Nom d une autre personne de référence : 3. Traitement de substitution 4. Modalités de remise de produit 5. Médication supplémentaire Produit de substitution : Dose (mg)/jour : Fréq.: x par jour Remise du produit : x par sem. Remise des produits de substitution par : médecin/serv. médical pharmacie institution autre (préciser) Adresse du lieu de remise : Nom : Adresse : NPA/Localité : Groupes thérapeutiques benzodiazépines neuroleptiques antidépresseurs antiépileptiques autres tranquilisants/somn./sédatifs stimulants médic. immunologiques (par ex. ttt sida) cytostatiques analgésiques médic. cardiaques corticoïdes anti-inflamatoires Autres : contraceptifs antibiotiques

6. Consommation de drogue à l entrée en cure Actuellement, Consommation quotidienne 2-6/semaine 1/sem. ou moins pas le dernier mois inconnu Mode de consommation i.v. oral fumé ou inhalé sniff Age au début de la consom. : Alcool Amphétamines/Ecstasy Barbituriques Benzodiazépines Cannabis Codéine Hallucinogènes Héroïne Cocaïne Méthadone illégale Autres : 7. Sevrages/ Séjours/ Substitutions antérieurs Sevrages/Séjours/Substitutions antérieurs : oui non inconnu Nombre de sevrages en institution(s) : ambulatoire(s) : Nbre de thérapie(s) en institution(s) : ambulatoire(s) : Nbre de ttt de substitution en institution(s) : ambulatoire(s) : Dernier traitement de la toxicodépendance (quel qu il soit) : du au Type : sevrage résidentiel substitution Médecin ou institution : Nom : Avez-vous pris contact avec des confrères qui ont suivi ce patient antérieurement? oui non Avez-vous été amené à demander conseil à un confrère particulièrement expérimenté (AVMCT, PPMT, Centre Saint-Martin, etc.)? oui non Si oui, quel(s) confrère(s) : 8. Santé 9. Sérologie (si connue) Test effectué? Résultat 10. Situation du patient Etat de santé général (physique) : très mauvais mauvais moyen bon très bon Etat de santé psychique : très mauvais mauvais moyen bon très bon Taille : cm 14 Hépatite A oui non inconnu date : négatif positif (IgM-Ac ou IgG-Ac) inconnu Poids : kg Hépatite B oui non inconnu date : négatif positif (Anti-HBc ou HBs-Ag) inconnu Hépatite C oui non inconnu date : négatif positif inconnu VIH oui non inconnu date : négatif positif inconnu Vaccination contre l hépatite B oui oui, partielle non inconnu Situation sociale : très mauvaise mauvaise moyenne bonne très bonne Y a-t-il une prise en charge psycho-sociale? par le médecin/inst. inst. externe ou spécialiste oui, les deux non

11. Formation/ Profession Formation : école obligatoire apprentissage (CFC obtenu) apprentissage partiel formation supérieure non-universitaire université, haute école inconnu Emploi, travail actuel : travail à plein temps trav. à temps partiel : h/sem trav. occasionnel/temporaire/protégé chômage, avec indemnités chômage, sans indemnités RMR/aide sociale femme/homme au foyer rente d invalidité : % en formation réadaptation AI autres : inconnu 12. Logement Conditions actuelles de logement : a son propre appartement, vit seul(e) loge chez des proches (par ex. famille) loge avec partenaire, év. enfants loge en communauté (avec amis) autre : loge en chambre, seul(e) logement de secours/vit dans la rue en hôpital/institution thérapeutique en prison inconnu 13. Sanctions pénales/ Tutelle 14. Remarques du médecin Le traitement découle-t-il d une autorité ou d une instance judiciaire? oui non inconnu Condamnation(s) antérieure(s) oui non inconnu Datent-elles de plus de 3 ans? oui non inconnu Séjour(s) en prison (y compris préventive) oui non inconnu Datent-ils de plus de 3 ans? oui non inconnu Procédure(s) en cours oui non inconnu Peine prononcée/en exécution oui non inconnu Le patient est-il sous tutelle ou curatelle? non tutelle curatelle inconnu Notamment objectifs thérapeutiques : sevrage à court terme sevrage à long terme maintenance bas seuil Commentaire : 15. Confirmation et signature du patient Autorisation requise dès le : Possibilité de joindre une lettre d accompagnement Signature du médecin : Le soussigné donne son accord au traitement prévu et à la transmission de cette déclaration au Médecin cantonal. Date : Signature du patient : 16. Autorisation (réservé au Médecin cantonal) (23.8..00 JR/vp) Date : Autorisation du Médecin cantonal : Valable du au Signature : Nous rappelons que nous avons besoin d un rapport de votre part : - quand vous êtes amené à nous demander une prolongation d autorisation (un formulaire ad hoc vous parviendra) - au terme de toute prise en charge (un formulaire ad hoc vous parviendra). Par ailleurs, nous vous recommandons vivement de participer aux séances de formation continue et d échanges organisées périodiquement. Renseignements auprès de: Dr J. Besson, Responsable du Programme PPMT, rue St-Martin 7, 1003 Lausanne, Tél. 021/316.16.16, Fax 021/316.16.26. AVMCT (Association vaudoise des médecins concernés par la toxicodépendance), Dr P. Forel, rue Louis-de-Savoie 21, 1110 Morges, Tél. 021/801.78.50, Fax. 021/802.35.17.

Contrat entre M. Objectifs du traitement avec substitution à la méthadone : 1.... 2.... 3.... 4.... Moyens pour réaliser ces objectifs : 1.... 2.... 3.... Le traitement implique : 1. La prise journalière de la méthadone et d éventuels médicaments complémentaires à la pharmacie * ou au cabinet médical *. (* biffer ce qui ne convient pas) 2. Respect des horaires, du lieu et des personnes s occupant de la remise du traitement 3. Des entretiens réguliers avec le médecin responsable du traitement qui doit régulièrement rendre des comptes au médecin cantonal 4. Des contrôles d urine réguliers 5. Le payement des notes d honoraires et des médicaments prescrits 6. De ne pas chercher à se faire prescrire des médicaments psychotropes par d autres médecins 7.... En cas de non respects répétés, le traitement sera rediscuté et la substitution à la méthadone pourra être stoppée après un sevrage rapide (1 cc/j.). Ce contrat sera réévalué dans mois. Lausanne, le M... Dr...

Contrat thérapeutique tripartite Pour un traitement de substitution A la méthadone Passé entre : Mme / M. :... Domicilié à : Mme / M. le Dr :.. Médecin à :.. Et l intervenant en toxicomanie de la LVT : But du traitement Le but du traitement à la méthadone à la méthadone consiste à se libérer de la dépendance aux opiacés par une réduction lente du dosage de la méthadone, après avoir pu acquérir une maturation personnelle et un équilibre psychosocial suffisants pour limiter les risques de rechute. Le traitement à la méthadone vise la re-socialisation progressive de la personne et la prise de distance de cette dernière par rapport au milieu de la délinquance. Contrat 1. le présent contrat établi entre le toxicomane, le médecin et l intervenant LVT. Le retrait d un partenaire entraîne sa rupture. 2. Le patient est tenu de se rendre quotidiennement chez le médecin ou à la pharmacie pour y consommer sa dose de méthadone sous surveillance. 3. Le dimanche et les jours fériés officiels, le patient emportera sa méthadone préparée dans une solution non injectable ; en cas de perte, cette dose ne sera en aucun cas remplacée.

Fondation Phénix, Genève PROGRAMME THERAPEUTIQUE Nouvelle version du 01.07.1997 Modalités Règles Phases Contrat CONCERNANT LES PRISES EN CHARGE MEDICO-PSYCHOSOCIALES AMBULATOIRES A MOYEN OU LONG TERME AVEC LA METHADONE

I - INTRODUCTION 1) La Fondation Phénix La Fondation Phénix est une fondation privée à but non lucratif, dont l objectif principal est la prise en charge médico-psychosociale ambulatoire des héroïnomanes gravement dépendants. Le personnel de la Fondation, réparti dans quatre centres médico-psychosociaux, se compose de plus d'une quarantaine de personnes à plein temps ou à temps partiel, soit : un médecin psychiatre responsable, deux médecins internistes, deux médecins consultants, huit psychologues, un psychologue consultant, trois infirmiers en psychiatrie, deux infirmières en soins généraux, huit assistantes médicales, cinq laborantines, deux éducateurs, trois assistantes sociales, un administrateur, une assistante-comptable, une responsable de la facturation et une secrétaire. 2) Le traitement par la méthadone Le traitement à moyen ou long terme à la méthadone (de quelques mois à de nombreuses années), associé à une prise en charge psychosociale, est réservé aux héroïnomanes trop gravement dépendants pour pouvoir se libérer de la drogue par un sevrage ambulatoire rapide. Le but essentiel de ce traitement est l'abstinence des drogues illicites et le maintien d une bonne qualité de vie. Un but ultérieur consistera, pour les sujets motivés et qui ne présentent pas de dysfonctionnement durable de leurs systèmes neurobiologiques cérébraux, à tenter de se sevrer de la méthadone par une réduction très lente de leur dosage, après avoir acquis une maturation personnelle et un équilibre psychosocial stable grâce à une prise en charge minimale de quelques mois, plus souvent de deux à cinq ans et parfois beaucoup plus longue. La plupart des conditions sont fixées par un règlement du Conseil d Etat genevois. Elles cherchent à réserver le traitement à moyen ou long terme par la méthadone aux héroïnomanes dépendants des opiacés depuis plus d un à deux ans et incapables de se libérer de la drogue autrement. II - CONDITIONS POUR LE TRAITEMENT 1) Indications a) Etre âgé d'au minimum 18 ans. b) Présenter une sérieuse dépendance aux opiacés. c) Si possible, avoir tenté sans succès plusieurs cures de sevrage. Une pièce d'identité avec photographie est nécessaire au médecin traitant pour établir la demande d'autorisation de cure. Le médecin cantonal autorise le traitement sur la base de cette demande et d'un questionnaire détaillé qui retourne ensuite dans les dossiers du médecin traitant. Ces pièces sont soumises au plus strict secret professionnel. 2) Possibilités d'entrée en traitement Dans la mesure des places disponibles, nous acceptons les patients les plus motivés, qui remplissent les conditions exigées et qui nous paraissent pouvoir bénéficier d'une telle cure. Nous recevons de nombreuses demandes que nous ne pouvons malheureusement pas toutes satisfaire, faute de places. C'est pourquoi nous exigeons le respect du contrat thérapeutique.

Une priorité est accordée aux patients les plus motivés qui ne peuvent pas envisager d'autres possibilités de traitement, en raison de leur travail, de leurs obligations familiales, de leurs liens affectifs, ou de l'échec de prises en charge antérieures. 3) Modalités d'entrée en traitement Le patient désireux de commencer sérieusement une cure à la méthadone prend personnellement contact avec le secrétariat médical de la Fondation Phénix (tél. 349.40.40) qui proposera une entrevue le plus rapidement possible avec un des médecins ou des psychologues du centre le plus proche du lieu de domicile ou de travail. Il peut aussi s adresser directement à chaque centre de la fondation. Centre de Chêne Les toxicomanes habitant aux Eaux-Vives, à Malagnou, Florissant, Chêne-Bougeries, Chêne-Bourg, Thônex ou dans les communes du nord-est du canton peuvent prendre contact avec le centre de l Ermitage à Chêne, route de Chêne 100, tél. 349.40.40. Centre de Plainpalais Les toxicomanes habitant le centre ville, le quartier de Plainpalais ou à Carouge peuvent prendre rendez-vous directement avec un des responsables du centre médico-psychosocial de Plainpalais, rue Jean-Violette 4, tél. 781.50.50. Centre de Lancy Les patients souhaitant être pris en charge par notre centre de Lancy (Dr Michel Bourquin, avenue des Communes-Réunies 8 bis) peuvent appeler directement son secrétariat au numéro de téléphone 794.83.00. Centre du Grand-Pré Tous ceux qui habitent sur la rive droite, Meyrin, les Avanchets, dans le quartier des Grottes, au Petit et au Grand-Saconnex, Versoix ou le canton de Vaud peuvent prendre directement contact avec le centre du Grand-Pré, rue du Grand-Pré 72, tél. 919.40.40. Durant le premier entretien sont expliqués les buts, les modalités et les limites du traitement. Si le candidat répond à première vue aux conditions requises, il reçoit le contrat thérapeutique et le questionnaire "demande de cure". L'intéressé doit alors étudier attentivement le contrat thérapeutique chez lui. Après réflexion, s'il persiste dans le désir de commencer le traitement, il remplit la "demande de cure", questionnaire d'une dizaine de pages portant sur son histoire personnelle, son passé scolaire et professionnel, ses éventuels antécédents judiciaires, ainsi que certains aspects de sa toxicomanie. Il expose aussi par écrit les raisons qui le poussent à entreprendre la cure et ce qu'il en attend. Ce questionnaire reste strictement confidentiel. Une fois remplie, cette demande doit nous être retournée avec un second questionnaire (questionnaire bleu initial du patient), destiné au médecin cantonal. En fonction du degré de motivation du candidat, de sa situation personnelle, familiale, professionnelle, de sa structure de personnalité, de ses difficultés à entreprendre un autre type de traitement et des chances qu'une prise en charge à moyen ou à long terme à la méthadone permette le maintien d une bonne qualité de vie, ce dernier est accepté ou non. En cas de refus, nous l'informons des raisons pour lesquelles nous estimons que ce mode de prise en charge n'est pas indiqué et lui proposons d'autres modalités thérapeutiques plus appropriées.

Il peut arriver, suivant le nombre de candidats, que nous soyons obligés d'établir une liste d'attente. La nouvelle organisation de la Fondation, avec quatre équipes différentes réparties dans le canton de Genève, permet un meilleur accueil et limite cette liste d'attente. Les trois premiers mois de cure représentent une phase probatoire qui permet de juger de la motivation des patients et de leur capacité de respecter les conditions du contrat thérapeutique avec toute l aide médicale, pharmacologique et psychosociale qu ils peuvent recevoir. En cas d échec de cette phase probatoire, un autre type de prise en charge sera proposé comme l admission dans un centre résidentiel spécialisé ou dans un programme ambulatoire à plus bas seuil d exigences. Avant de commencer le traitement, le patient doit apporter une attestation d'assurance-maladie et une feuille de pharmacie, selon les indications de l'infirmière. Une de nos assistantes sociales peut aider le candidat à effectuer les démarches nécessaires à l établissement immédiat d une assurance-maladie s il n en dispose pas. A défaut d'assurance-maladie, un arrangement peut être convenu concernant le paiement de la cure. Au début du traitement, pour juger de l'état de santé du patient et de l'importance de sa dépendance aux opiacés, le médecin procède aussi à un examen physique. Des analyses d'urine sont pratiquées parallèlement pour déterminer la consommation de narcotiques et confirmer la dépendance. Dans le meilleur des cas, le traitement peut commencer 24 à 48 heures après l'envoi de la demande d'autorisation. Pour des raisons de sécurité, le premier jour du traitement, une partie seulement de la dose de méthadone est donnée le matin. Le patient doit revenir dans l'après-midi. En fonction de son état clinique, le dosage est alors complété. De même, nous ne commençons jamais un traitement en fin de semaine, le week-end ne permettant pas un contrôle suffisant de la prise et de l'effet des premières doses. III - LES BUTS DU TRAITEMENT a) Pour tous les patients 1) Objectif principal : retrouver et maintenir une bonne qualité de vie Le but immédiat du traitement consiste à enrayer la dégradation physique, psychique et sociale liée à la toxicomanie en réduisant les pulsions pour l'héroïne afin de parvenir à l'arrêt de toute prise d'opiacés. Correctement dosée, la méthadone favorise cette action et permet pratiquement de supprimer la délinquance associée. Une prise en charge sociale, médicale et psychothérapique conjointe vise secondairement à permettre à chacun de retrouver et de maintenir un équilibre affectif satisfaisant, une bonne santé physique et psychique, une stabilité socioprofessionnelle et une véritable capacité d'autonomie. Pour permettre une telle évolution, le maintien d'une dose adéquate de méthadone le temps nécessaire semble une condition indispensable chez la plupart des héroïnomanes gravement dépendants. D'autres éléments sont primordiaux pour un bon déroulement de la prise en charge: l'ambiance générale, le cadre thérapeutique, la relation humaine, la psychothérapie individuelle ou de groupe, l'aide sur le plan social ou professionnel, les contrôles d'urine, etc. En résumé, le but essentiel du traitement consiste à permettre au patient de retrouver et de maintenir une bonne qualité de vie, grâce à l'action de la méthadone et d'un soutien psychosocial adapté. Cette phase peut durer quelques mois, plusieurs années ou un temps indéterminé dans certains cas.

b) Pour les patients qui le peuvent 2) Objectif secondaire : sevrage de la méthadone Le sevrage de la méthadone représente un but ultérieur pour les patients qui remplissent un minimum de conditions nécessaires, qui se sentent prêts à vivre normalement sans soutien pharmacothérapique et qui ne présentent pas de dysfonctionnement durable de leurs systèmes de régulation neurobiologiques cérébraux qui empêcherait une qualité de vie normale en dessous d un certain dosage de méthadone (voir page suivante). Ce sevrage doit s'effectuer très progressivement sur une période de six mois à un ou deux ans. IV - DUREE DU TRAITEMENT La réalité nous démontre régulièrement que plus les traitements sont courts et plus le sevrage est rapide, plus le risque de rechute est élevé. Or, nous tenons à assurer à nos patients les chances maximales de succès. Quelques sujets peuvent envisager assez vite un sevrage lentement dégressif de la méthadone en raison d'une personnalité équilibrée, d'une bonne insertion socioprofessionnelle, de conditions affectives favorables et surtout d'une courte période de dépendance. Ces derniers peuvent alors achever avec succès leur cure en moins d'un à deux ans sans trop de difficultés. Mais pour la plupart des patients, en raison de l'ampleur de leurs problèmes psychosociaux et de l'importance des troubles physiques et psychiques engendrés par l'usage répété d'héroïne pendant des années, un minimum de plusieurs années de traitement se révèle souvent nécessaire. Lors de la phase de sevrage de la méthadone, malgré une lente réduction, on observe qu une partie des patients perdent leur bonne qualité de vie en dessous d un certain dosage de la méthadone et souffrent d un état déficitaire difficile à supporter (problèmes de concentration, de mémoire, angoisses, troubles du sommeil, indifférence affective, manque de plaisir, asthénie, fatigue générale, état dépressif, etc.). Ce syndrome est dû à deux raisons principales. La première tient à l existence de difficultés psychiques antérieures à la toxicomanie (problèmes d angoisse et de dépression notamment) qui ont été bien stabilisées par une dose suffisante de méthadone et qui «se réveillent» en dessous de la dose d équilibre. L autre raison essentielle consiste en un dysfonctionnement parfois durable des systèmes endorphiniques cérébraux déréglés par un abus chronique d héroïne. La méthadone, à un dosage adéquat, permet le maintien d un bon équilibre au même titre qu une dose correcte d insuline équilibre le trouble de fonctionnement du pancréas d un diabétique. Mais, en dessous d un certain dosage, le syndrome déficitaire peut réapparaître avec, pour les patients, la tentation de l apaiser par la reprise de drogues, d alcool ou de benzodiazépines, au grand risque d une perte de l équilibre maintenu jusqu alors. C est pourquoi, s ils veulent retrouver et maintenir leur bonne qualité de vie, ces patients doivent se rééquilibrer en réadaptant leur dosage de méthadone. Ultérieurement, ils peuvent tenter un sevrage encore plus lent. Mais en cas d échecs successifs, ils doivent accepter l hypothèse d une affection biologique chronique, renoncer au sevrage de la méthadone et envisager une cure de maintien sans limite de durée, peut-être à vie. La durée du traitement reste donc très variable selon la personnalité, les besoins et les difficultés de chacun. A l'exception des patients qui disparaissent sans avertissement et de ceux que nous devons orienter vers d'autres formes de prises en charge, en raison d'une violation répétée du contrat thérapeutique, nous ne considérons pas l'arrêt de la méthadone comme la fin obligatoire du traitement.

Si possible avec notre accord, après discussion approfondie, ceux qui s'estiment à un moment donné assez forts pour ne pas rechuter, peuvent procéder à un sevrage lentement dégressif de la méthadone s'ils se sentent vraiment motivés. La poursuite de contacts plus ou moins réguliers avec nous demeure souhaitable encore pendant une certaine durée. Dans la mesure où une abstinence définitive ne survient parfois qu'après plusieurs tentatives de sevrage, nous accordons la priorité aux patients sevrés pour reprendre leur cure le temps nécessaire, si la situation clinique l'exige. Les anciens patients doivent donc reprendre immédiatement contact avec nous s'ils rencontrent des difficultés toujours possibles, pour ne pas perdre, en cas de rechute, tous les bénéfices acquis. L'expérience montre heureusement qu'après 3 ou 4 ans sans reprise d'opiacés les rechutes sont rares. En résumé, il faut absolument savoir, avant de commencer une cure de méthadone, que ce traitement dure plus souvent quelques années que quelques mois, et pour certains probablement toute la vie, avec d'importantes contraintes. V - LES DIFFERENTS ASPECTS DU TRAITEMENT 1) Traitement pharmacologique La prise quotidienne d'une dose de méthadone adaptée aux besoins de chacun permet d'atténuer efficacement les pulsions pour l'héroïne, de supprimer les signes de manque et de stabiliser l'humeur. La méthadone présente certaines propriétés analogues à la morphine, mais avec d'importantes différences. Il existe le même risque d'overdose (mort par paralysie de la respiration) en cas de surdosage chez les personnes non dépendantes. La dose mortelle pour ces dernières est d'environ 60 à 80 mg (1 à 1,5 mg par kg). C'est pourquoi les doses de méthadone pouvant être emportées à la maison ne doivent jamais être laissées à portée de main des enfants, en raison du risque mortel pour eux de boire le sirop de méthadone. Elles doivent aussi être munies d un bouchon de sécurité. Le risque d'overdose est aussi élevé en cas de forte absorption d'alcool parallèlement à la prise de méthadone, surtout s il y a en plus usage de médicaments psychotropes (tranquillisants, somnifères, par exemple benzodiazépines ou barbituriques). Inconvénient principal de la méthadone En les stabilisant, la méthadone agit au niveau des récepteurs morphiniques cérébraux perturbés par l'abus des narcotiques. Elle maintient cependant intégralement la dépendance aux opiacés créée par l'héroïnomanie. C'est l'inconvénient majeur de la méthadone qui justifie son emploi exclusif pour les toxicomanes déjà gravement accoutumés. Tous les jours, une dose minimale de méthadone doit être absorbée pour éviter le syndrome de sevrage et un état déficitaire parfois de longue durée. Ces inconvénients, très contraignants à la longue, doivent être soigneusement envisagés avant le traitement. Avantage principal de la méthadone En contrepartie, la méthadone, par sa longue durée d'action (plus de 24 heures suivant son dosage), peut être prise une seule fois par jour.

Différant en cela des stupéfiants, normalement dosée, la méthadone permet de se sentir tout à fait normal, sans euphorie, pendant 24 heures. Cette absence d'effet de défonce explique qu'elle n'est pas ressentie comme une drogue par les intéressés, mais plutôt comme un médicament stabilisateur. Car, contrairement à la morphine, seuls 1 à 2 % de la dose absorbée par voie orale circulent en permanence dans le sang et encore moins dans le cerveau. Cela explique qu'une dose adaptée de méthadone prise par voie orale permette de bons réflexes et une concentration normale. Le reste est stocké sous forme inactive dans le foie qui le libère très progressivement au fur et à mesure des besoins (durant en moyenne 24 heures), ce qui explique l'effet retard. Une autre explication de la parfaite normalité des sujets sous méthadone (à la condition qu'ils ne prennent pas en plus des tranquillisants, des drogues ou une forte dose d'alcool) est la tolérance acquise par l'usage antérieur régulier d'héroïne qui supprime l'effet narcotique (analgésique et euphorisant) de la méthadone et réduit le risque d'overdose. En cas de surdosage, la méthadone produit pendant quelques heures des effets narcotiques (sédation, assoupissement, sentiments d'euphorie, constipation, nausées, rétention urinaire, etc.). Sous-dosée, elle entraîne assez rapidement des signes de manque (transpiration, insomnies, chaud et froid, sentiments de malaise, pupilles dilatées, douleurs musculaires ou osseuses, crampes abdominales et surtout fatigue, angoisses, irritabilité, baisse de l'estime de soi, diminution du contact avec les autres, repli sur soi, troubles de l'humeur, manque de concentration, anxiété, perte d'intérêt, etc.). Pour maintenir un bon équilibre, un dosage correct doit donc être assuré en permanence. Certains patients, une petite minorité, développent une tolérance à la méthadone. Ils s'accoutument au fil des mois à un dosage qui devient insuffisant après un temps donné. Dans ce cas, une augmentation de 5 à 10 mg se justifie pour maintenir un bon équilibre. Le dosage moyen se situe autour de 80 mg (60 à 100 mg). Il assure une bonne protection contre les pulsions héroïnomaniaques, sans favoriser l apparition d'effets secondaires. La méthadone, à partir d'un dosage de 100 ou 120 mg, sature les récepteurs morphiniques (phénomène de "blocage") et assure l'avantage, en cas de prises d'opiacés, de ne plus permettre de sentir le moindre effet agréable. Cette propriété pharmacologique favorise la rupture totale avec le milieu de la drogue. Cela explique pourquoi certains patients qui présentent régulièrement des analyses d'urine positives aux opiacés ont intérêt à être progressivement dosés à plus de 100 mg. En revanche, des effets secondaires peuvent apparaître plus facilement pendant un certain temps chez certains sujets à un haut dosage de méthadone : constipation, transpiration profuse, retard de l'éjaculation et baisse de la libido. Ces effets secondaires tendent à disparaître en fonction du développement de la tolérance, prouvant une remarquable capacité d'adaptation physiologique de l'organisme. La méthadone peut être moins bien absorbée ou plus rapidement éliminée en cas de maladie. D'autres conditions peuvent modifier le fragile équilibre du dosage, comme le stress, les variations d'humeur, le climat, la prise de certains médicaments, etc. Certains patients éliminent plus vite la méthadone, pour des raisons génétiques, et doivent être dosés plus fortement pour rester bien équilibrés durant les 24 heures. Pour certains de ces métaboliseurs rapides, le dosage doit être progressivement adapté, parfois à plus de 200 mg par jour, pour assurer un taux sanguin minimal de méthadone après 24 heures qui permet de «couvrir» l ensemble des récepteurs morphiniques.

En raison de tous ces facteurs, seul le patient peut sentir si son dosage de méthadone est adéquat ou non. C'est pourquoi nous laissons à chacun la liberté de modifier à tout moment le dosage de la méthadone de plus ou moins 10 %. Chacun peut demander 5 ou 10 mg de méthadone en plus s'il se sent mal dosé. Une augmentation du dosage de méthadone ne doit pas être vécue avec culpabilité comme une régression dans la cure et ne signifie pas que l'on soit un mauvais patient (comme un élève qui redoublerait une classe). Au même titre, un diabétique, qui doit augmenter ses doses d'insuline, n'a pas à se sentir coupable. Il s'agit d'un problème médical et non d un problème moral. Au contraire, c'est un signe d'intelligence et de responsabilité que d'adapter en permanence le dosage de méthadone à son état du moment. Si l'on se base sur les centaines d'études sérieuses effectuées ces 20 dernières années, la méthadone se révèle médicalement sûre, même à un haut dosage maintenu très longtemps. Elle n'est pas toxique pour le foie, les reins ou le cerveau. Elle n'affecte pas non plus la mémoire, la concentration et le pouvoir d'attention, si elle est correctement dosée. Elle ne représente pas un risque pour le fœtus en cas de grossesse. 2) Traitement des affections médicales Une évaluation complète de l'état de santé est effectuée au départ avec des examens de laboratoire. Pour le traitement des affections médicales, chaque patient choisit le médecin de son choix (médecin privé en ville, médecin d'une policlinique ou un des médecins internistes de la Fondation). Par la suite, une à deux fois par année, un contrôle médical avec prise de sang est effectué dans le cadre de la Fondation pour suivre l'état de santé de chacun, particulièrement sur le plan du SIDA et des hépatites, ainsi que pour contrôler un éventuel abus d'alcool. Ces contrôles sont également indiqués pour vérifier l absence d effets toxiques de certains médicaments prescrits au long cours (lithium, antidépresseurs, Antabus, etc.). En cas de nécessité, les patients sont alors adressés à leur médecin traitant pour une thérapie adéquate. 3) Traitement psychothérapeutique Dans un premier temps, des entretiens réguliers avec un référent responsable de la supervision du traitement (un des membres de l'équipe thérapeutique) facilitent le développement d'une relation de confiance et permettent d'aborder et de tenter de résoudre divers problèmes personnels, sociaux ou professionnels. La relation quotidienne avec les soignants à l'occasion de la prise de méthadone favorise le développement de liens affectifs importants dans le déroulement du traitement. Une psychothérapie hebdomadaire plus formelle, sur rendez-vous, individuelle ou de groupe, avec le psychiatre, un des médecins ou un des huit psychologues de la Fondation, peut permettre une meilleure connaissance de soi, une plus grande maîtrise des émotions, un sentiment plus fort d'identité et une meilleure compréhension des problèmes inconscients facilitant ainsi la résolution de conflits intérieurs. Elle est conseillée à tous ceux qui sont intéressés à un tel travail. Suivant les problèmes et la structure de personnalité, diverses formes de psychothérapie sont indiquées : thérapies cognitives, comportementales, analytiques ou de soutien. Une thérapie de famille est parfois indiquée pour rétablir une relation normale avec les parents. Dans d'autres cas, c'est la psychothérapie de couple qui est souhaitable. Certaines formes de traitement, plus centrées sur le corps, sont aussi pratiquées individuellement ou en groupes (relaxation, massages, etc.). Le médecin-directeur, les médecins et les psychologues de la Fondation sont toujours disponibles pour des entretiens urgents, accordés si possible dans la journée.

VI - LE PRIX DU TRAITEMENT Le coût moyen du traitement est d'environ 95 francs par semaine (25 à 170 francs suivant les phases de traitement et la fréquence de la psychothérapie) et le coût total des analyses d'urine en moyenne 28 francs par semaine. 1) Remboursement par les caisses-maladie Les traitements par la méthadone sont maintenant officiellement reconnus par l'ofas (Office fédéral des assurances sociales) et les caisses-maladie ont l'obligation de les rembourser à 90 %, à la condition qu'ils répondent aux indications officielles et soient pratiqués selon les exigences prescrites. Ces traitements peuvent le plus souvent être remboursés selon le principe de la domiciliation de paiement, c'est-à-dire que le paiement est adressé directement à la Fondation, déduction faite de la participation de 10 % du patient et de la franchise éventuelle. Un certain nombre de caisses-maladie ont accepté de rembourser les traitements à la méthadone sur la base d'un forfait hebdomadaire variable de 25 à 170 francs suivant les prestations effectuées. Les patients qui ne sont pas encore affiliés à une caisse-maladie ou qui ont des arriérés de cotisations peuvent être aidés à certaines conditions par un service d'assistance médicale. Un arrangement personnel peut être conclu avec les autres en fonction de leur situation. 2) Participation financière personnelle Pour permettre d'équilibrer le budget de la Fondation (plus de 3 millions de francs pour 1996), il est indispensable que chaque patient paie une participation hebdomadaire ou mensuelle correspondant à une partie des frais que les caisses-maladie ne remboursent pas (franchise et participations). Suivant le montant de la franchise et l importance du traitement, la participation obligatoire de chacun nécessaire à l'équilibre de ce budget se situe entre 40 et 120 francs par mois. Nous partons du principe que chacun, quelles que soient ses difficultés sociales ou psychologiques, peut payer lui-même en moyenne une vingtaine de francs par semaine ou, s il préfère, effectuer une demi-journée de travail par mois pour la fondation. Cette somme reste dérisoire par rapport à l'ensemble des prestations fournies, à l'importance de ce traitement et à la possibilité, par cette cure, de rompre efficacement avec le milieu toxicomane, rester bien stabilisé sur le plan affectif et socioprofessionnel et maintenir une bonne qualité de vie. C'est pourquoi nous attribuons une valeur psychologique particulière à cette contribution personnelle et en avons fait une des exigences du traitement. Elle représente une des conditions nécessaires pour passer en phase de traitement normal ou avancé (phase C et D). En cas de difficultés de paiement ou de problèmes sociaux, un travail de quelques heures peut être effectué au profit de la Fondation. En résumé, chaque patient paie lui-même une somme de 10 à 30 francs par semaine. A défaut, il peut s entretenir de sa situation avec l'assistante sociale ou trouver un arrangement avec l'infirmière responsable. Si nécessaire, il peut aussi consacrer quelques heures de travail par mois au bénéfice de la Fondation.

VII - LES PHASES DU TRAITEMENT PHASE A : phase de traitement probatoire Description : cette phase de traitement est appliquée en principe durant les premières semaines de cure, mais au maximum durant trois mois. Avec l aide des médecins, des psychologues, des assistants sociaux et des infirmières, les patients doivent démontrer des progrès constants durant cette phase probatoire et arriver au bout de quelques semaines à respecter la plupart des exigences du contrat thérapeutique, en particulier la régularité des consultations quotidiennes, le respect des heures de rendez-vous et des entretiens ; ils doivent démontrer la capacité d effectuer les démarches demandées pour régulariser leur situation sociale et leurs assurances. Ils doivent aussi parvenir à supprimer la prise régulière des drogues et des médicaments non prescrits. En cas d échec durant cette phase probatoire, une hospitalisation dans une unité spécialisée peut être décidée. Mais en cas de nouvel échec par la suite, une autre forme de traitement devra être étudiée (prise en charge dans une institution résidentielle, admission dans un programme public de méthadone à bas seuil d exigences, etc.). Fréquence des prises sous contrôle de la méthadone : six à sept fois par semaine. Fréquence des entretiens psychosociaux : deux à trois par semaine. Fréquence des analyses d'urine : deux à trois par semaine. PHASE B : phase de traitement intensif Description : cette phase est réservée aux patients qui ne parviennent pas encore à maintenir une abstinence durable des drogues ou des médicaments psychotropes non prescrits, à ceux qui présentent une rechute toxicomaniaque, à ceux qui souffrent d une décompensation psychique (dépressive ou psychotique), à ceux qui passent par un état de crise et à ceux qui, en raison d infraction au contrat thérapeutique, ont besoin d un traitement plus intensif. Fréquence des prises sous contrôle de la méthadone : tous les jours sauf le samedi et le dimanche. Fréquence des entretiens psychosociaux : un à deux par semaine. Fréquence des analyses d'urine : au minimum deux par semaine. PHASE C : phase de traitement normal Description : cette phase est réservée aux sujets bien équilibrés depuis plus de trois mois, qui ne prennent plus de drogues, de médicaments non prescrits ou d'alcool en excès, qui respectent le contrat thérapeutique, qui s'avèrent capables de gérer normalement leur situation financière et qui s'acquittent ponctuellement de leur participation hebdomadaire ou à défaut accomplissent régulièrement leur temps de travail compensatoire. Fréquence des prises sous contrôle de la méthadone : trois fois par semaine (lundi, mercredi et vendredi). Fréquence des entretiens psychosociaux : en moyenne trois ou quatre par mois. Fréquence des analyses d'urine : une à deux par semaine.

PHASE D : phase de traitement avancé Description : les patients qui démontrent une parfaite stabilité médico-psychosociale depuis plus d'un an, avec un respect absolu du contrat thérapeutique, peuvent bénéficier de cette phase de traitement. Fréquence des prises sous contrôle de la méthadone : deux fois par semaine (par exemple le mardi et le vendredi). Fréquence des entretiens psychosociaux : en moyenne deux par mois. Fréquence des analyses d'urine : trois à quatre par mois. PHASE E : phase de traitement de maintien Description : cette phase de traitement est réservée aux patients parfaitement stables sur le plan médico-psychosocial depuis un minimum de deux ans, qui respectent de façon absolue les exigences du contrat thérapeutique, avec des contrôles d'urine dépourvus de traces de drogues ou de médicaments non prescrits depuis plus de deux ans. Fréquence des prises sous contrôle de la méthadone : une fois par semaine. Fréquence des entretiens psychosociaux : en moyenne un par mois. Fréquence des analyses d'urine : deux à trois par mois. PHASE F : phase de sevrage lentement dégressif Description : cette phase est réservée aux patients très motivés, qui sont arrivés en phase D ou E et qui souhaitent réduire très progressivement leur dosage de méthadone. Fréquence des prises sous contrôle de la méthadone : selon les besoins. Fréquence des entretiens psychosociaux : selon les besoins. Fréquence des analyses d urine : selon la stabilité maintenue ou non. 15 VIII - LES MODALITES DU TRAITEMENT 1) Dosage de la méthadone Le dosage de la méthadone est décidé en tenant compte de la situation personnelle de chaque patient et de son degré de dépendance. En principe, le premier matin du traitement, on donne une dose de méthadone de 30 à 40 mg, complétée si nécessaire l'après-midi. Le dosage d équilibre moyen adopté après la période d adaptation se situe entre 60 et 90 mg. En cas de difficultés à maintenir une abstinence durable pour l'héroïne, le dosage de méthadone sera progressivement augmenté de 10 mg par semaine jusqu'à 150 mg si nécessaire, pour assurer le blocage morphinique, c'est-à-dire la perte de tout effet de l'héroïne. Pour les patients «métaboliseurs rapides» qui éliminent trop vite la méthadone, une augmentation du dosage de méthadone se justifie jusqu au maintien d un bon équilibre, en général obtenu par un taux sanguin de méthadone d au minimum 400 nanogrammes (milliardièmes de gramme par millilitre de sang). Certains ont besoin de plusieurs centaines de milligrammes de méthadone par jour pour rester bien équilibrer.

Comme nous l'avons déjà indiqué, chaque patient peut demander à tout moment une augmentation maximale de 10 % de son dosage de méthadone, si les conditions le justifient, ou une réduction équivalente, pour autant que la situation le permette. 2) Les contrôles d'urine Nous pratiquons des analyses d'urine en moyenne deux fois par semaine, de façon variable suivant les phases de traitement. Nous recherchons principalement les opiacés et plus irrégulièrement les autres drogues et les médicaments psychotropes. L'expérience nous a démontré que ces analyses répétées offrent une certaine sécurité, assurent une meilleure relation et, dans de nombreux cas (permis de conduire, justice, services sociaux, parents, etc.), nous donnent les moyens d'une intervention extérieure plus efficace. Elles obligent surtout à un choix absolu entre le traitement et la poursuite de contacts avec le milieu de la drogue, choix indispensable au succès de la cure. A n'importe quel moment, nous pouvons demander à chacun un échantillon d'urine et de salive pour l'analyse des drogues. Pour éviter toute tentation de tricherie à ce niveau, nous ajoutons un traceur à la méthadone d'un certain nombre de patients, chaque semaine à des jours différents. Il s'agit de substances parfaitement inoffensives pour l'organisme, éliminées en un ou deux jours et que nous pouvons facilement analyser dans l'urine pour prouver son authenticité. Nous procédons aussi, de temps à autre, à un double contrôle, en analysant les drogues dans la salive prélevée au moyen de salivettes. Nous mesurons aussi la température de l'urine. En cas de résultats positifs répétés des analyses, le patient repasse en phase B de traitement et les contrôles ont lieu trois fois par semaine pendant quelques semaines. La codéine donne des résultats fortement positifs dans la gamme des opiacés. C'est pourquoi, pour simplifier nos analyses, aucun médicament à base de codéine ne doit être pris si possible durant tout le traitement. Or, la plupart des produits pour la toux ou la grippe contiennent de la codéine. Il faut donc se limiter aux médicaments qui possèdent les mêmes propriétés mais sans ce composant. Dans la mesure où le premier but de ce traitement consiste pour le patient à sortir du milieu de l'héroïne et à ne plus recourir aux drogues, ces analyses prennent une importance capitale et servent de témoins des progrès réalisés ou, au contraire, de révélateurs de problèmes qu'il faut alors tenter de résoudre. Il importe donc que ces contrôles soient pratiqués correctement. Nous tenons à un climat de franchise. Si quelqu'un reprend une drogue ou l'autre, il doit en parler avec nous. Cela nous permet d'analyser ses difficultés et d'envisager les mesures propres à les résoudre. Nous ne tolérons ni "magouilles" d'urine, ni complicité de tricherie dans ce domaine. Il n'est pas possible pour nous d'envisager une relation thérapeutique positive dans un climat de dissimulation et de tromperie. C'est le signe d'une persistance de l'esprit toxicomane, incompatible avec un traitement sérieux et qui justifie le passage du patient en phase B de traitement jusqu'à complète stabilité. En cas de récidive ou de prises régulières durables d'héroïne, de cocaïne, d'alcool en abus ou de benzodiazépines non supprimées par une hospitalisation spécialisée, un transfert dans une institution résidentielle ou dans un programme de méthadone à bas seuil d'exigences sera proposé en alternative à un renvoi. 3) Délinquance dans les centres Le but du traitement consiste à pouvoir progressivement vivre de façon autonome, sans nuire à autrui.

C'est la raison pour laquelle une des exigences du traitement est le renoncement à toute délinquance : falsification d'ordonnances, vol, trafic de drogues ou de médicaments, etc. Le fait de proposer et de vendre une drogue quelconque ou des médicaments à un autre patient, dans le cadre ou aux alentours de nos centres thérapeutiques, ou de voler des ordonnances, des objets ou de l argent constituent pour nous un comportement très grave qui entraîne un renvoi immédiat avec possibilité d'hospitalisation dans un centre de sevrage. 4) Usage de tranquillisants A un dosage individuellement adapté, la méthadone exerce normalement une action antidépressive, calmante et stabilisatrice, suffisante pour qu'il ne soit pas nécessaire d'ajouter d'autres tranquillisants ou somnifères. Nous voulons éviter tout autre tranquillisant non prescrit pour deux raisons principales: a) La dépendance liée à la méthadone entraîne suffisamment de contraintes. Nous ne souhaitons pas créer de nouvelles dépendances avec d'autres produits. Ceux-ci, en potentialisant l'effet de la méthadone, faussent l'équilibre atteint et provoquent secondairement des troubles divers. Il devient alors très difficile de savoir quelle est, dans ces symptômes, la part d'une action insuffisante de la méthadone, de l'effet secondaire des médicaments ou de l'influence de problèmes psychiques. b) La plupart du temps, le désir de prendre des médicaments est lié à des sentiments d'angoisse, de dépression et à des difficultés psychologiques (problèmes affectifs). Il importe que le patient apprenne peu à peu à reconnaître ces affects, ainsi que les différentes pulsions intérieures et qu'il puisse progressivement les assumer normalement sans toujours recourir aux drogues ou aux médicaments. C'est le but du traitement psychothérapique. Au début, ces sentiments débordent les possibilités de contrôle de la personnalité, d'où l'héroïnomanie qui représente souvent une tentative malheureuse pour calmer une tension intérieure trop forte. La méthadone, correctement dosée, agit comme un médicament équilibrateur en facilitant le contrôle des pulsions et en stabilisant l humeur. Nous considérons donc le plus souvent l'usage des médicaments tranquillisants comme une fausse réponse à un problème mal posé. Il vaut mieux essayer de cerner la cause profonde d'une tension intérieure ou de sentiments dépressifs et de tenter de résoudre les difficultés réelles par d'autres moyens, par exemple des entretiens suivis et approfondis ou la participation à un groupe. De plus, en cas de dépression, un des médecins de la Fondation peut prescrire un médicament antidépresseur beaucoup plus efficace qu'un tranquillisant pris de façon abusive. 5) Usage d'alcool Pour les mêmes raisons, certains peuvent être tentés de résoudre leurs difficultés personnelles par l'abus d'alcool. Dans ce cas aussi, il s'agit d'une très mauvaise solution, car le risque est grand de passer de l'héroïnomanie à l'alcoolisme. Le mélange de fortes quantités d'alcool avec la méthadone ou la buprénorphine (Subutex), surtout si ces produits sont associés aux benzodiazépines (Rohypnol, Lexotanil, Valium, Temesta, Seresta, Tranxillium, etc.), comporte un grand danger d overdose mortelle (voir chap. V, 1). Pour cela, et en raison de la forte toxicité de l alcool sur le foie, le cerveau, le cœur, les nerfs, etc., en dehors d'un usage modéré (un verre de vin au repas ou une bière occasionnellement), nous n'acceptons ni le développement d'un usage abusif d'alcool, ni des états d'ivresse. Dans de tels cas, nous décidons du passage en phase B de traitement. S'il ne suffit pas à enrayer l'usage abusif d'alcool, nous exigeons alors pendant une période minimale de six mois la prise

d'antabus avec la méthadone. Ce produit entraîne de graves malaises en cas de prise d'alcool et favorise ainsi une abstinence durable. 6) Prise de drogues Pour les mêmes raisons, nous exigeons le renoncement à tout usage des drogues dures (héroïne, morphine, opium, codéine, opioïdes de synthèse, cocaïne, amphétamines, etc.). L'héroïne "sniffée", fumée et surtout injectée, en passant d'un coup dans le sang à une concentration souvent 100 fois plus forte que le taux de méthadone, crée un choc narcotique, bouleverse les récepteurs morphiniques et dérègle l'équilibre atteint. Il est dur dans ces conditions de procéder au difficile et délicat travail de stabilisation permanente des récepteurs morphiniques. La prise d'amphétamines et surtout de cocaïne comporte le grave danger de déséquilibrer la cure et d'engendrer des problèmes psychiatriques (dépression, troubles paranoïdes, etc.). En cas de prise répétée de ces drogues, comme de celle des opiacés, nous exigeons dans un premier temps des passages quotidiens et des contrôles renforcés dans le cadre de la phase B de traitement. Dans un second temps, en cas de persistance des abus, nous exigeons un séjour de deux à trois semaines dans un centre spécialisé avec poursuite du traitement à la méthadone avant une reprise normale de la cure. En cas d'échec, nous proposons le transfert dans un centre résidentiel spécialisé plus adapté ou dans un programme de méthadone à bas seuil d'exigences. Nous sommes intransigeants sur l'obligation de ne prendre aucun autre produit. La méthadone, correctement dosée, supprime l'appétence aux opiacés et, en association avec une prise en charge psychosociale, favorise un équilibre psychique satisfaisant qui permet d'éviter toute autre prise de drogues ou de médicaments non prescrits. La prise conjointe et répétée de stupéfiants ou de médicaments peut avoir quatre explications principales : a) La première consiste en une insuffisance de motivation profonde. Dans ces conditions, il est préférable pour l'intéressé de cesser la cure, de prendre des «vacances thérapeutiques» et d'attendre le moment où il se sentira vraiment prêt à entreprendre un traitement sérieux. Ce retrait momentané permet à un camarade plus motivé, en liste d'attente, de prendre la place libérée. b) Il peut s'agir d'une vie mal réglée, encore centrée sur les contacts avec des copains dans l'héroïne, avec pour conséquence une excitation permanente, quasi impossible à maîtriser. Le sujet doit alors accepter de rompre totalement avec le milieu de la drogue, mesure absolument indispensable s'il veut vraiment s'en sortir. c) La méthadone peut être sous-dosée et éliminée trop vite chez les patients «passoires», les métaboliseurs rapides. Pour des raisons génétiques, ces derniers disposent d un enzyme hépatique particulièrement développé, le cytochrome P450, qui dégrade trop vite la méthadone. En cours de journée, les récepteurs morphiniques ne sont plus assez «couverts» et les signes subjectifs de manque apparaissent. Pour les calmer, ces sujets sont alors tentés de recourir à l héroïne, aux benzodiazépines ou à l alcool, au grand risque de déstabiliser leur traitement. Dans ces cas, il faut adapter progressivement le dosage de méthadone jusqu'à obtenir un équilibre durable, confirmé par un taux de méthadone sanguin d au minimum 400 nanogrammes (milliardième de gramme) par ml de sang 24 heures après la dernière prise de méthadone. d) Il peut s'agir enfin d'un état dépressif qui doit être traité par d'autres moyens (psychothérapie, entretiens personnels, traitement pharmacologique, etc.). Nous sommes prêts à consacrer autant de temps qu'il le faut à ceux qui passent par une phase difficile et à mettre en place le traitement qui s'impose, mais en aucun cas, nous insistons encore, nous n'admettons la prise répétée de stupéfiants, d'autres drogues, d'alcool à haute dose et de médicaments non prescrits.

Quelle que soit la situation personnelle de chacun, quelles que soient les difficultés qu'il peut rencontrer (rupture affective, renvoi professionnel, deuil, etc.), nous ne pouvons accepter la reprise de drogues comme une solution, dans la mesure où d'autres moyens d'aide sont offerts. C'est pourquoi si le passage en phase B de traitement, des entretiens répétés, une psychothérapie renforcée, l'adaptation du dosage de la méthadone, un traitement antidépresseur spécifique et une éventuelle hospitalisation ne suffisent pas à enrayer un usage abusif de médicaments, d'alcool ou de drogues, nous décidons d'interrompre l'administration de la méthadone parce que, dans un tel contexte, elle ne peut plus exercer une action véritablement thérapeutique. Une autre forme de traitement doit alors être recherchée telle qu'un sevrage dans un centre spécialisé, la prise en charge dans une institution thérapeutique résidentielle ou l'admission dans un programme de méthadone à bas niveau d'exigences. En résumé de cet important chapitre du contrat thérapeutique, pour permettre un déroulement normal de la cure et faciliter son succès, nous n'acceptons pas la prise répétée de tranquillisants, de somnifères, d'alcool en abus ou de drogues majeures (héroïne, cocaïne, amphétamines, etc.) en dehors de la méthadone et d'un éventuel antidépresseur prescrit par un de nos médecins. 7) Le travail La méthadone représente une bouée qui permet d'apprendre à nager. Nous pensons que cet effort pour essayer de vivre de façon autonome, sans rien devoir à personne, reste une exigence fondamentale du traitement. Une partie des patients peuvent rencontrer certaines difficultés à se réinsérer. Il nous appartient de les aider à trouver une solution adaptée à leurs possibilités ou, le cas échéant, une aide sociale suffisante. Les grandes évaluations américaines, sur la base de nombreuses années d'expériences, montrent que les patients qui ont pu se former sur le plan professionnel et garder un emploi intéressant parviennent plus facilement que les autres à ne pas rechuter. C'est pourquoi la recherche et le maintien d'une activité autonome, d'un emploi, d'un apprentissage, d'études ou, si nécessaire, l acceptation d'une réadaptation professionnelle ou la mise en place d une aide sociale, représentent une des conditions de ce traitement. Nous sommes prêts, en contrepartie, à favoriser une orientation professionnelle, à intervenir pour l'octroi d'une bourse ou à discuter avec certains patrons pour les encourager à accepter un de nos patients en formation. 8) Tenue Il est difficile de vouloir abandonner le milieu de la drogue tout en continuant par son comportement et son allure à ressembler à un "junkie". Le risque est grand de se voir offrir de la drogue à chaque coin de rue, de se faire contrôler sans cesse par la police et fouiller à chaque passage de douane. Une tenue sale et négligée représente aussi un manque de respect pour soi-même et pour nous. Nous offrons des lieux de traitement propres et agréables en ville. Pour des raisons de bon voisinage, nous souhaitons que chacun reste soigné, normalement habillé et ne choque pas inutilement l'entourage. De même, pour faciliter des relations de bon voisinage, nous demandons à chacun de ne pas traîner près des centres de consultations et d éviter les cafés voisins. 9) Comportement Nous accordons une importance particulière au respect et à la dignité de chaque patient et nous ne nous permettons pas la moindre attitude incorrecte ou méprisante. Nous demandons donc en retour un comportement également respectueux et correct.

Une attitude caractérielle, agressive, menaçante, violente, insolente ou un comportement incorrect, particulièrement à l'égard d'un soignant de la Fondation, reste inadmissible, car aucune relation thérapeutique ne peut se développer valablement dans un tel climat. Un tel agissement constitue un motif de renvoi immédiat du programme de traitement. 10) Horaire des consultations Les patients qui travaillent ou suivent des études peuvent choisir librement leur heure de passage dans leur centre de traitement. Ceux qui n'ont pas encore d'occupation sont répartis par nos soins aux moments les plus favorables pour venir prendre leur méthadone, procéder aux contrôles d'urine et s'entretenir avec nous le temps nécessaire. La méthadone est prise sur place, diluée dans du sirop, et face à l'infirmière. La dose du week-end est aussi donnée sous forme de sirop pour éviter la tentation d'un trafic ou d'une injection qui, sous cette forme, serait suicidaire par les graves complications possibles (embolie, œdème pulmonaire, overdose, septicémie, etc.). Chaque patient doit impérativement venir absorber sa méthadone sous contrôle durant les heures d'ouverture de son centre thérapeutique. En cas d'empêchement imprévu, il doit téléphoner assez tôt pour trouver un arrangement exceptionnel, comme la possibilité de se rendre dans un des autres centres de la Fondation ou dans une pharmacie de service. A défaut d'un tel arrangement, la méthadone ne sera pas administrée en dehors des heures d'ouverture du centre. 11) Remplacement de la méthadone Chacun est responsable de sa méthadone. En cas de perte, vol, renversement ou vomissement, quelles que soient les raisons, le principe établi est de ne pas la remplacer. Les médecins de garde et les services d'urgence ont pour instruction de ne jamais prescrire de méthadone ou d'opioïdes dans de tels cas. De toute façon, les symptômes de sevrage de la méthadone ne sont vraiment sensibles qu'après 24 heures et plus. Il n'est donc pas insupportable de ne pas disposer de méthadone pendant un jour. 12) Tricherie Un comportement répété de tricherie, de dissimulation, de tentative de manipulation d'un membre de l'équipe soignante, de mensonges délibérés, reflète la persistance d'un esprit "toxicomane" incompatible avec la confiance nécessaire au bon déroulement du traitement. Il entraîne l'arrêt du traitement et le transfert ailleurs, car nous ne pouvons concevoir une relation thérapeutique basée sur une méfiance permanente. Si le patient a fait la preuve d'un effort évident pour quitter sa toxicomanie et qu'une tricherie d'urine par exemple peut être considérée comme un accident de parcours, un passage de plusieurs semaines en phase B de traitement peut être décidé à la place du renvoi. Mais dans ce cas, toute nouvelle infraction grave au contrat thérapeutique est sanctionnée d'un arrêt de la cure et d'un transfert dans un centre de traitement plus adapté. 13) Vacances Un des inconvénients majeurs de ce traitement réside dans le fait qu'il n'est pas possible de partir en vacances avec d'importantes réserves de méthadone. Nous estimons cependant qu'il est normal et souhaitable que des sujets qui travaillent toute l'année puissent prendre un temps de repos. C'est pourquoi nous proposons de répartir les vacances en plusieurs périodes ou de rester en Suisse. Dans ce cas, il est possible de s'arranger avec une pharmacie ou un autre médecin ou d'envoyer la méthadone une fois par semaine à une adresse donnée.

Un départ de quelques semaines à l'étranger reste possible, mais seulement pour les patients bien stabilisés. Il est soumis, au moins 15 jours à l'avance, à l'appréciation de l'équipe thérapeutique. Dans ce cas, la méthadone est donnée sous forme de "suppositoires" spéciaux à avaler. Dans tous les cas, l autorisation doit être accordée avant l achat des billets d avion ou la réservation d hôtels. Un départ de plus longue durée obligerait à un sevrage total de la méthadone. Un tel sevrage devrait alors se discuter plusieurs mois à l'avance. IX - SEVRAGE DE LA METHADONE A tout moment, chacun peut s'entretenir avec nous de la possibilité d'interrompre la prise de la méthadone, même si cette décision nous paraît prématurée. Un sevrage rapide, bien que nous le déconseillons fortement, est envisageable en une quinzaine de jours, de préférence en milieu hospitalier, par exemple dans le centre de sevrage de la villa "Les Crêts" à Champel. Mais l'expérience nous prouve que plus les sevrages sont rapides, plus le risque d'échec est élevé. Dans ces conditions, un état anxieux, un syndrome déficitaire et parfois des tendances dépressives, qui peuvent favoriser une rechute, persistent souvent pendant des semaines. C'est pourquoi, en cas de sevrage rapide en centre spécialisé, une postcure de quelques mois est vivement conseillée, par exemple au CRMT (Centre résidentiel à moyen terme de Pinchat), ou plus longtemps dans un centre thérapeutique spécialisé. Toutes les évaluations faites sur des milliers de patients en traitement à la méthadone dans divers pays, particulièrement aux USA, démontrent un important taux de rechutes dans les mois qui suivent le sevrage, surtout s'il est effectué rapidement. L'idéal consiste donc à baisser très progressivement la méthadone sur une période de six mois à un ou deux ans. Les récepteurs morphiniques ont ainsi le temps de s'adapter au dosage en lente diminution, ce qui limite les complications physiques ou psychiques notables. Parallèlement à une baisse très lentement dégressive de la méthadone, un certain nombre de conditions doivent être remplies pour améliorer sensiblement les chances de succès, notamment : Six mois à une année sans prises de drogues, d'alcool à haute dose ou de médicaments non prescrits; capacité de gérer normalement la méthadone en l'absorbant tous les jours à la même heure et au même dosage; meilleure capacité d'établir une relation normale avec les parents; si possible, relation affective stable et satisfaisante avec un ami ou une compagne; se sentir complètement libéré de la drogue, indifférent aux "stimuli" de l'héroïne et ne plus maintenir de contacts avec ce milieu depuis des mois; se montrer capable de ne pas disposer de méthadone ou d'être sous-dosé pendant un ou deux jours sans recourir tout de suite aux opiacés; meilleure aptitude à exprimer ses sentiments (besoins, désirs, angoisse, dépression, agressivité, etc.) par la parole et non par le comportement (délinquance, violence, reprise de drogues); capacité de ne pas rechuter en cas de crise (rupture affective, décès d'un proche, renvoi du travail, problèmes financiers ou sociaux, etc.); situation sociale stable (dettes payées, etc.); avoir un logement à soi et s'y trouver à l'aise; de façon générale, se sentir "bien dans sa peau" sans présenter de tendances dépressives répétées; pouvoir penser au futur et faire des projets à long terme; avoir acquis un seuil plus élevé de tolérance à la frustration; se montrer capable d'intérêts divers, dont la pratique des loisirs ou des sports; maintenir des contacts avec un certain nombre d'amis totalement étrangers au milieu de la drogue... Avec l'aide de nos différents programmes et celle de divers services extérieurs, avec l'appui du conjoint, des parents, d'amis et de certaines personnes compétentes, il est possible au bout de quelques années, d'atteindre la plupart de ces objectifs. Dans la mesure où les patients qui remplissent ces conditions semblent mieux réussir leur sevrage de méthadone, nous accordons une importance particulière à aider chacun pour qu'il parvienne à atteindre le maximum des conditions énoncées avant de l'encourager à se sevrer très progressivement de la méthadone.

Mais nous pouvons comprendre le désir d'un patient de tenter de vivre normalement sans méthadone, s'il s'en sent capable, bien qu'il ne remplisse pas toutes les conditions requises. Dans ce cas, un sevrage peut s'effectuer, même si nous l'estimons prématuré. En cas d'échec, le traitement doit simplement pouvoir être immédiatement repris pour que l'intéressé ne perde pas tous les bénéfices acquis. Certains doivent s'y prendre à plusieurs fois pour rester définitivement libres de toute dépendance. D'autres ont besoin d'un temps de cure très long avant de pouvoir réussir leur sevrage. Un certain nombre de sujets, plus atteints par des années d'héroïnomanie ou plus fragiles psychiquement, après plusieurs échecs de tentatives de sevrage ou en cas d'apparition ou de persistance après le sevrage d'une qualité de vie difficile à supporter (dépression, état psychotique, syndrome déficitaire, etc.) et impossible à améliorer vraiment par les moyens connus à l'heure actuelle, devront sans doute accepter la nécessité pour eux de reprendre et de maintenir leur traitement un temps indéterminé, jusqu'au jour où de nouveaux moyens de prise en charge offriront de meilleurs résultats avec moins d'inconvénients (voir chapitre IV). Ces patients souffrent vraisemblablement d un dysfonctionnement durable de certains systèmes neurobiologiques cérébraux dû à leur abus chronique d opiacés. La méthadone représente pour eux un médicament équilibrateur aussi important que l insuline pour les diabétiques. L'important en définitive n'est ni la durée du traitement, ni le dosage de la méthadone, mais la capacité de rester durablement abstinent des drogues et de maintenir une qualité de vie optimale, ainsi qu'une bonne stabilité affective et socioprofessionnelle, dans le cadre d'une autonomie véritable.

15.1 X - ANNEXE TEXTE DU CONTRAT THERAPEUTIQUE (exemple) Moi soussigné(e) : Nom... Prénom... certifie que les indications que j'ai données dans les questionnaires d'entrée en cure sont exactes. Je considère une prise en charge à moyen ou long terme avec l'aide de la méthadone comme une chance d'éviter la déchéance sociale, la dégradation physique et psychique, la menace du SIDA, le danger d'overdose et le risque d'incarcération qui me menacent. J'insiste sur le fait que je suis actuellement incapable par moi-même ou avec l'aide que j'ai reçue jusqu'à présent de quitter de manière durable le milieu de l'héroïne. J'ai étudié avec attention les bases du contrat thérapeutique (particulièrement les passages encadrés) et je m'engage à respecter pleinement chacune de ses exigences. J'ai pris bonne note de l'importance d'un traitement à moyen ou à long terme et j'accepte de rester à Genève ou d être transféré dans un autre programme de méthadone dans la ville de mon choix le temps qu'il me faudra (de six mois à deux ou trois ans dans le cas d'une cure à moyen terme, de quatre à six ans, parfois plus, pour une cure à long terme, ou un temps indéterminé, peut-être à vie, pour une cure de maintien) afin de parvenir aux buts que je me fixe : a) Enrayer la dégradation physique et psychique, ainsi que la déchéance sociale liées à la toxicomanie en cessant tout usage de drogues, de médicaments non prescrits ou d'alcool en abus. b) Retrouver un bon équilibre physique et psychique, résoudre mes problèmes psychologiques, sociaux, professionnels et affectifs. En résumé, atteindre et maintenir une qualité de vie aussi bonne que possible. c) Enfin, dans un temps non déterminé, lorsque je me sentirai prêt, remplissant la plupart des conditions requises et avec l'accord de mes thérapeutes, je m'efforcerai de me sevrer très progressivement de la méthadone et de rester libre de toute dépendance. En cas d échec répété de ce sevrage, et pour maintenir ma qualité de vie, j accepte l idée d un traitement de maintien, peutêtre à vie, au même titre que si j étais diabétique ou épileptique. Si la prise quotidienne d'une dose adaptée de méthadone, parfois à un haut dosage, demeure un élément thérapeutique capital dans la prise en charge, j'ai compris qu'elle n'en reste pas moins insuffisante pour que je parvienne aux buts fixés. D'autres éléments sont primordiaux : une relation personnelle privilégiée avec un des soignants, favorisée par des entretiens réguliers, une psychothérapie individuelle ou de groupe avec un des psychiatres ou un des psychologues, une thérapie de famille ou de couple, une thérapie corporelle, etc. Je m'engage à maintenir un contact régulier avec mes thérapeutes et à bénéficier de l'une ou l'autre des possibilités d aide ou de thérapie offertes. J'ai pris note également des inconvénients majeurs de la méthadone, du fait que la dépendance morphinique est intégralement conservée jusqu'à la fin du sevrage et que, par conséquent, pour ne pas présenter de signes de manque, je dois absorber tous les jours une dose adaptée de méthadone.

Les premiers temps, cette absorption se fait tous les jours (sauf le dimanche) sous contrôle, au centre thérapeutique. J'accepte de me soumettre à des contrôles d'urine ou de salive réguliers, en moyenne 2-3 fois par semaine au début et je suis informé(e) que des traceurs qui peuvent être analysés dans l'urine sont ajoutés périodiquement à la méthadone pour vérifier sa bonne prise et l'authenticité des urines. J'ai également pris note que je ne peux pas partir en vacances n'importe où, à n'importe quel dosage, surtout si je ne suis pas encore bien équilibré. J'accepte ces inconvénients en contrepartie de tous les avantages offerts par ce traitement, de même que je m'engage à quitter totalement le milieu des stupéfiants, à cesser toute délinquance, à ne plus user de drogues majeures, d'alcool en abus ou de médicaments non prescrits, à reprendre, dans la mesure du possible, et à maintenir une activité régulière (travail, études, apprentissage, réinsertion professionnelle), et à m'acquitter régulièrement de ma participation financière personnelle (en moyenne de 40 à 120 francs par mois) ou, en cas de difficultés sociales, à travailler quelques heures par mois pour la Fondation. Je m'engage aussi à garder une tenue et un comportement corrects, à respecter toutes les règles du traitement et à maintenir une relation de confiance en m'abstenant de toute tricherie ou dissimulation. En cas de difficultés dans la cure, de crise, de rechute, de dépression, j'accepte sans discussion de bénéficier d'une phase de traitement plus adaptée à mon état (par exemple phase B) ou d être hospitalisé(e) quelques semaines dans une unité spécialisée. J'accepte enfin que ce traitement soit interrompu au profit d'une autre forme de prise en charge plus adaptée à mes possibilités et à mes problèmes si je ne respecte pas les exigences de ce contrat thérapeutique, de même que je dégage mes thérapeutes de toute responsabilité en cas d'accident survenu par ma faute. Genève, le

LES POINTS IMPORTANTS DU CONTRAT Conditions et modalités d'admission Buts du traitement Durée du traitement Qu'est-ce que la méthadone? Avantages et inconvénients de la méthadone Traitement des affections médicales Traitement psychothérapique Prix du traitement Participation financière des patients Les différentes phases du traitement Dosage de la méthadone Contrôles d'urine et de salive Délinquance Usage de tranquillisants et de somnifères Usage d'alcool Usage de drogues Travail Tenue et comportement Horaire des consultations Remplacement de la méthadone Tricheries et magouilles Vacances Sevrage de la méthadone Exemple du contrat thérapeutique

FONDATION DU LEVANT I. Traitement résidentiel Remarques préalables Il est important de souligner que le discours sur la prise en charge des toxicomanes se complexifie progressivement et se traduit dans la pratique par une multiplication des intervenants et des niveaux d intervention. Il est également intéressant de constater que cette évolution vers de «plus en plus de moyens» pour solutionner «quelque chose de plus en plus complexe» influence, et peut-être même modifie, la perception que l opinion publique et les toxicomanes eux-mêmes se font de leur propre consommation. L intervenant est ainsi souvent choisi en fonction de la prestation qu il est en mesure de fournir et selon le besoin ou l envie que le toxicomane considère comme bonne et utile pour lui dans l immédiat. L intervenant semble-t-il, devient prestataire d un service partiellement prescrit par le toxicomane lui-même. Ce choix de l intervenant, ou des intervenants, par les toxicomanes, pourrait impliquer une notion de concurrence entre les différents prestataires de service et produire de cette manière des effets négatifs quant à l efficacité d une chaîne thérapeutique fonctionnelle et complémentaire. Ce préalable rappelle qu il n y a pas de bons toxicomanes, désireux de s en sortir, et des mauvais toxicomanes sans motivation et sans demande. Par contre, il existe certainement des bons et des mauvais moments pour proposer à un toxicomane une aide thérapeutique appropriée. En ce qui concerne les indications pour un traitement résidentiel, nous différencierons les prises en charge visant à l abstinence des prises en charge destinées aux toxicomanes présentant un double diagnostic. A Indication au traitement résidentiel en vue de l abstinence Motivations : le toxicomane doit être convaincu 1) de son état de dépendance 2) de ne pas pouvoir s en sortir sans aide extérieure 3) d être responsable lui-même de sa démarche 4) qu il est possible de s en sortir 5) des bénéfices et des intérêts à vivre sans produit 6) de sa possibilité d adhérer au mode de prise en charge et aux règles de la communauté. N.B. : il faut se souvenir que derrière toute motivation qui, ne l oublions pas «se fait», comme disent les vignerons «en se faisant», il existe un certain nombre de contraintes (par exemple : pénale, médicale, familiale) auxquelles il est utile de confronter le toxicomane en terme de réalité.

- 2 - Le Centre de Couvet offre : - une protection et le soutien de la communauté par rapport à l extérieur et aux produits - un espace de réapprentissage de la communication et de la vie sociale - un espace de réconciliation avec soi-même et de restauration de l estime de soi - un espace de confrontation au vide laissé par les produits - des appuis individuels et familiaux selon des indications spécifiques - la concrétisation d un projet de réinsertion socioprofessionnelle - des activités artistiques (théâtre, danse, musique, etc.) enseignées par des professionnels ainsi que la réalisation d'un spectacle sous chapiteau. - un programme pour des adolescents dépendants avec un suivi adapté à leur âge, à leur problématique et à leurs aspirations. Cette prise en charge s'appuie sur une collaboration étroite avec la famille et le réseau et comprend un programme de mise à jour des connaissances scolaires, des activités socioculturelles correspondant aux envies et aux motivations des jeunes; Adresse : Fondation du Levant Chemin du Levant 159 1005 Lausanne (tél. 021/721.41.11) Conditions financières : Coût journalier : Frs 234.-- (argent de poche, contrôles d abstinence et prise en charge des familles compris) Pour les volontaires vaudois, prise en charge par subvention du Service de Prévoyance et d Aide Sociales. B Indication au traitement résidentiel de toxicomanes présentant un double diagnostic La Fondation du Levant offre actuellement aux toxicomanes concernés ce type d accueil dans ses centres de l'eventail et de la Picholette. Cette prise en charge qui cumule les bénéfices d un traitement résidentiel et ceux d un traitement médicalisé peut aussi être suivie comme préparation à un traitement en vue de l abstinence. L'Eventail Nous demandons : un entretien et une visite avant de fixer la date d admission que les objectifs du séjour puissent être fixés avant l admission que la personne intéressée accepte le règlement dans son ensemble qu elle fasse parvenir au médecin de la Fondation son dossier médical avant la date d admission

- 3 - Nous offrons : une prise en charge communautaire, à savoir : groupes quotidiens, participation aux tâches communautaires, travaux dans les ateliers, activités sportives et loisirs possibilité de prise en charge individuelle possibilité de prise en charge des familles Conditions de séjour : durée : selon le projet pas de limite d âge sauf exception, le suivi médical se fait par le médecin psychiatre et le médecin généraliste de la Fondation. Statuts : En fonction de la situation professionnelle, les résidents peuvent bénéficier de deux statuts. a. régime de protection (sorties accompagnées) b. régime ouvert (avec sorties selon le programme établi, en général deux soirs par semaine et le week-end) Adresse : Fondation du Levant Chemin du Levant 159 1005 Lausanne (tél. : 021/721.41.11) Conditions financières : Coût journalier : Frs 234.-- (argent de poche, contrôles d abstinence et prise en charge en famille compris) Pour les volontaires vaudois : pris en charge par subvention du Service de Prévoyance et d Aide Sociales ou pour des rentiers AI, par les prestations complémentaires. La Picholette Centre polyvalent qui offre des possibilités de prises en charges à : des parents toxicomanes souhaitant entreprendre une démarche de désintoxication accompagnés de leurs enfants. Les parents peuvent bénéficier d'un programme adapté et les enfants d'un environnement et d'un suivi répondant à leurs besoins (garderie, éducatrices de la petite enfance, suivi pédiatrique). Parents et enfants vivent sous le même toit, hormis le temps consacré aux activités communautaires et thérapeutiques. Un accent tout particulier est mis sur un travail d'élaboration de la relation parents-enfants; le programme «accueil» pour des toxicomanes qui, pour des raisons différentes (médicales, sociales, familiales, etc.), recherchent un accueil communautaire et structuré pour une durée d'un à trois mois avant d'intégrer éventuellement un autre centre de la Fondation ou de choisir une autre orientation thérapeutique.

- 4 - Adresse : Fondation du Levant Chemin du Levant 159 1005 Lausanne (tél. 021/721.41.11) Conditions financières : Coût journalier : Frs 234.-- (argent de poche, contrôles d abstinence et prise en charge des familles compris) Pour les volontaires vaudois, prise en charge par subvention du Service de Prévoyance et d Aide Sociales. II. Traitements ambulatoires A. Le CAP Le CAP est un centre ambulatoire spécialisé dans le domaine des toxicomanies et des autres dépendances. Il travaille en équipe pluridisciplinaire non-médicalisée et propose : des informations sur les multiples aspects des toxicodépendances; des consultations et entretiens individuels, de couple et de famille pour personnes dépendantes; une collaboration avec les partenaires du réseau social; des prises en charge ambulatoires pour des personnes volontaires ou au bénéfice d'un mandat pénal ou civil. Les prises en charge s'organisent sur la base d'un contrat et comprennent généralement un entretien hebdomadaire, une prise d'urine à l'improviste, une collaboration avec la famille, ainsi qu'avec le réseau et suivant les cas, une aide à la gestion du dossier financier (dettes). Pour l'ensemble de ces activités, la confidentialité est assurée. Le centre est ouvert du lundi au vendredi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 18h sur rendez-vous. Adresse : Fondation du Levant Chemin du Levant 159 1005 Lausanne (tél. 021/721.41.51) Conditions financières : Frs 20.-- pour un entretien individuel Frs 40.-- pour un entretien en couple Frs 80. pour un entretien de famille Frs 20.-- pour une analyse d urine Négociable au cas par cas. Frais non remboursés par les assurances.

- 5 - B. Accueil de jour Buts L'accueil de jour de la Fondation du Levant consiste en une prise en charge de personnes toxicomanes d'horizons très différents, sans occupation, en leur offrant la possibilité d'effectuer diverses activités, tant culturelles, sportives, qu'artistiques. Cette structure permet à la personne toxicomane de Maintenir un lien avec la réalité Prendre de la distance par rapport aux produits, à la "zone" et autres personnes toxicomanes Se poser des questions par rapport à ses envies, besoins, etc. Mûrir des motivations quant à une éventuelle démarche thérapeutique Population L'accueil de jour est ouvert aussi bien à des jeunes dits "à risque" ayant besoin d'une structure, qu'à des toxicomanes ayant déjà effectué une démarche thérapeutique et n'ayant pas d'activités. Activités proposées Sorties culturelles en petit groupe (visites de musées, expositions); sports (badminton, natation, etc.); Cinéma; Ateliers bois, de bijouterie, de sculpture sur pierre, écriture; possibilités de donner un coup de main dans les centres résidentiels (cuisine, jardinage, etc.); brocante; réflexologie; visualisation; auriculothérapie (acupuncture sur l'oreille); etc. Accompagnement Suivi individuel et rencontre hebdomadaire Réflexion sur les motivations à entreprendre et/ou à poursuivre une démarche thérapeutique, ainsi que sur les situations de rechute. Adresse : Fondation du Levant Chemin du Levant 159 1005 Lausanne (tél. 021/721.41.11)

L'Association du Relais est une organisation de protection sociale pour adultes et jeunes adultes en difficulté, active dans le canton de Vaud depuis plus de trente ans. Elle permet à des personnes momentanément ou durablement exclues des sphères sociale et économique d'accéder au marché du travail, au logement, à la formation, aux soins et à la culture. L'Association partage l'expertise qu'elle possède dans ses divers domaines d'action en dispensant des conseils et des formations, en menant et en publiant des études et en diffusant des informations, notamment dans le domaine des dépendances. DEMARCHE Le Relais veut donner aux personnes exclues des moyens d'insertion durable. Pour cela, il propose une prise en charge globale et ne se limite pas à la guérison des symptômes. Afin que chacun reprenne sa vie en main, l'encadrement met en évidence les capacités et les potentialités de la personne. Elles sont mises à profit pour élaborer et mettre en œuvre des projets personnels et consolider le processus d'insertion socio-professionnelle. Au cours de la prise en charge, l'accent est mis sur l'identification et le développement du réseau de la personne: famille, amis, professionnels de la santé, acteurs des marchés de la formation, du travail et du logement, artistes, etc. RÉSEAU D'ACTEURS Pour mener à bien ses différentes prestations, le Relais s appuie sur plus de nonante collaborateurs qualifiés et au bénéfice de formations dans les domaines de l'éducation spécialisée et du travail social, des métiers enseignés et de la pédagogie, de la psychologie et de la santé, de l'économie et du commerce, des sciences politiques et sociales, du conseil et de l'orientation professionnels. L Association collabore activement avec les trois niveaux institutionnels et entretient des contacts réguliers avec les autorités politiques et administratives pour évaluer, modifier et développer ses prestations. - 1 -

Le Relais peut également compter sur un important réseau d acteurs: entreprises, milieu associatif romand, national et international, associations patronales et société civile. PRESTATIONS AUX PROFESSIONNELS Au cours de ses trente années d'existence, le Relais a développé une expertise dans ses principaux domaines d'action: l'exclusion et les dépendances. Le Relais met ses compétences et ses connaissances au service de la recherche et de toute personne ou institution faisant appel a son expertise pour des activités de consultations ou pour dispenser ou organiser des cours et des formations. La Direction de l'association est sollicitée par les politiciens, les institutions romandes et les écoles sociales pour des consultations et des cours. L'unité Rel'ier propose également de telles prestations, auxquelles s'ajoutent des activités d'information et des actions de coordination d'acteurs dans le domaine des dépendances. Le Relais mène également des recherches et publie régulièrement des études et articles. Le Relais, soucieux de s adapter à toutes les problématiques rencontrées par les personnes en difficultés, dépendantes ou non, propose une palette de prises en charge correspondant à chaque cas : Le Foyer ch. du Buvelot 16, 1110 Morges Tél. 021/804.68.48 - Fax 021 802 13 56 Structure ouverte proposant des prestations socio-éducatives. Le Foyer- Relais est un lieu d'accueil où il est possible de sortir de l'exclusion, de faire le point sur sa vie et de panser ses blessures qu'elles soient d'ordre psychologique, physique ou social. Chaque usager-ère dispose d'une clé de chambre et d'entrée. Ceci signifie qu'il lui est reconnu la capacité de se responsabiliser et de reconquérir son autonomie. A cet effet, les relations avec notre environnement sont favorisées et s'établissent au même titre que tout citoyen. Le Foyer-Relais se situe en ville de Morges, à proximité des transports publics. Groupe cible : hommes et femmes dès 18 ans, couples acceptés. Le Foyer est ouvert aux adultes et aux jeunes adultes en grande difficulté, - 2 -

motivés à concrétiser leur projet de réinsertion sociale et professionnelle. Infrastructure : La capacité d accueil est de 14 personnes. Les 13 chambres dont une double, sont réparties sur 3 étages. On y trouve également une cuisine, une salle à manger et un salon. Une participation financière est demandée à l usager qui peut solliciter une avance au SPAS selon l'état de ses revenus. Le sevrage n est pas une condition d admission dans l internat, bien que cela en soit le but. S.P.I. (Suivi Post-Institutionnel), Ch. du Buvelot 16, 1110 Morges - Tél. 021 802 13 56 - Fax 021 802 13 56 Le SPI est une structure du Relais qui s'occupe de l accompagnement socio-éducatif des personnes lors de leur sortie du Foyer vers un mode de vie plus autonome. La personne est soutenue dans les diverses démarches visant l'insertion sociale et professionnelle (logement, emploi, formation, accès et gestion du revenu). Très forte collaboration avec le Foyer. Entreprises d'insertion Relais-Services (Formation professionnelle et entraînement au travail) Avenue de Plan 18, 1110 Morges Tél. 021/811.51.71 Fax 021 803 41 25 Les entreprises d'insertion offrent la possibilité d'une réinsertion professionnelle, dans divers corps de métiers, tels que : boulangerie, service traiteur, menuiserie - ébénisterie, déménagement, peinture, bureau ou commerce. Elles accompagnent des personnes en situation d'exclusion dans leur démarche de réinsertion professionnelle et proposent également aux jeunes adultes, une formation professionnelle avec CFC. Un salaire symbolique d encouragement de fr. 10.-/heure est offert. CEFIL (Centre d Etudes et de Formation Intégrée du Léman) avenue de Plan 18, 1110 Morges Tél. 021/811.51.61 ou avenue de Sévelin 32 et 36, 1004 Lausanne Tél. 021/661.24.00 et 021/661.22.00. Le CEFIL dispense des programmes de formation à des personnes bénéficiaires de l'assurance-chômage et du RI (Revenu d'insertion), momentanément sans emploi, tels que : - 3 -

- Atelier de techniques de recherche d emploi - Information et gestion de la vie quotidienne - Formation de responsable d'immeuble - Initiation et apprentissage de l outil informatique Dans le cadre de la CIFEA (Communauté d'intérêts pour la formation des Adultes) et de l'aomas (Association des Organisateurs de Mesures Actives en Suisse), le CEFIL offre également d autres possibilités de formation, rencontres, échanges, etc Rel Aids (Unité mobile de prévention) Tél. 079 233 30 06, 079 212 78 87, 079 210 58 13 Réunissant trois éducateurs de rue, le Rel aids vient en aide à toute personne préoccupée ou marginalisée par des problèmes liés à la consommation de drogues. Les intervenants de Rel Aids sont facilement atteignables et très mobiles; sur demande, ils se déplacent à domicile ou dans les lieux publics. L'idée qui sous-tend la démarche est d aller à la rencontre des personnes qui ne peuvent ou ne veulent pas se rendre dans les services ou les institutions existants. Soutien de la personne ou de la famille en difficulté dans la mise à plat de la situation et dans la recherche de solutions concrètes. Intervention intensive et à court terme. Relais 10 (Suivi psychosocial pour personnes HIV+) place du Tunnel 9, 1005 Lausanne Tél. 021 329 02 20 Fax. 021 329 02 25 Prise en charge en milieu ouvert des personnes séropositives et malades du SIDA, offrant un soutien psychologique et un accompagnement pour les problèmes administratifs, de logement (location d appartement au nom de l Association), de gestion financière, de santé, suivi des thérapies, etc etc ASEMO (Action Socio-Educative en Milieu Ouvert) rue Pré-du-Marché 21 1004 Lausanne Tél. 021 648 38 31 Fax. 021 648 38 31 L ASEMO est une structure qui travaille en milieu ouvert: cette notion pourrait se résumer par l idée qu il s agit d un travail "hors-murs", qui exige que les usagers soit suffisamment autonomes pour pouvoir vivre seul. L'ASEMO dispense une aide et un apprentissage pour la gestion d un ménage, le règlement des problèmes administratifs, les tâches ménagères, l alimentation, la cuisine, l hygiène, la tenue d un budget, le respect de soi-même et d autrui. Location d appartements au nom de l Association. - 4 -

Relais-Contact (Accompagnement socio-éducatif en milieu ouvert) rue des Pêcheurs 4, 1400 Yverdon Tél. et Fax 024 425 62 51 offre une aide identique à l Asemo dans le Nord Vaudois, enrichie par des ateliers d expression artistique (peinture). Impulsion (formation, activités culturelles et créatives) chemin des Novalles 1, 1020 Renens Tél. 021 671 24 05 Lieu offrant un programme de réinsertion professionnelle pour jeunes adultes âgés de 18 à 25 ans dans le domaine des Technologies de l'information et de la Communication (TIC) ainsi qu'un atelier de création photographique (Reflets). Ces cours s'adressent aux apprentis et aux usagers du Relais, ainsi qu'aux bénéficiaires du revenu d'insertion (RI). Ils ont également pour but de favoriser le développement personnel au travers d' activités culturelles et créatives. Rel ier (Information et réseau dans le domaine des toxicodépendances), rue Enning 1, 1003 Lausanne - Tél. 021 323 60 58 - Fax. 021 323 60 61 Rel ier a pour mandat le renforcement du réseau dans le domaine des toxicodépendances. Comme moyen d action, l approche communautaire est privilégiée. Les partenaires de Rel ier sont donc multiples: professionnel-le-s des domaines social et médical, politiques, représentant-e-s des instances publiques (communes et canton), Les demandes d admission dans les différentes structures sont effectuées pas les intéressés eux mêmes, sur recommandation ou non, pour de plus amples renseignement, consultez notre site internet : www.relais.ch - 5 -

> FONDATION BARTIMEE < La Fondation Bartimée est une institution résidentielle de thérapie à haut seuil pour personnes toxicodépendantes après sevrage de toxiques. La durée de séjour se situe entre 12 à 18 mois.elle se trouve à Corcelettes près de Grandson et est accessible par bus. 26 places en institution et 8 places en appartements protégés visant à la réinsertion sociale et professionnelle sont à disposition. L abstinence est une exigence, car nous la considérons comme un moyen permettant à chacun de décider de ses choix de vie. Le parcours de la personne dans notre institution est valorisé par des phases encourageant la progression de l autonomie, ainsi que l élaboration et la concrétisation du projet de vie. Le concept psycho thérapeutique propose l analyse du parcours individuel étudié au travers des processus d attachement et de séparation, et des fonctions émotionnelles. Les enjeux familiaux sont intégrés à la prise en charge globale au travers de la possibilité de suivre le résident avec ses proches en entretiens de soutien voire en thérapie de famille. L art thérapie permet aux résidents d élaborer de manière différente leur problématique de dépendance en utilisant par exemple la symbolique dans leur créativité. L équipe est composée d infirmiers, d éducateurs, de psychothérapeutes, et de moniteurs socioprofessionnels soucieux de travailler en collaboration avec le réseau. La vie dans l institution est articulée autour d une prise en charge adaptée et progressive permettant une structuration réaliste du rapport au temps, de travail et de loisirs. En parallèle, divers moyens sont mis en œuvre afin de faciliter le traitement des différents troubles liés à la dépendance comme les groupes de parole, d activités physiques, de gestion de la vie institutionnelle, respect du cadre, de prévention de la rechute. La médication traitant les comorbidités est intégrée dans la prise en charge, dans la mesure où elle n entraîne pas de pharmacodépendances (méthadone, benzodiazépines, barbituriques exceptés).les comorbidités sans symptômes florides peuvent être repérés et gérées par l équipe. Un médecin généraliste et un médecin psychiatre assurent respectivement le suivi somatique et psychiatrique des résidents par concilium mensuel avec les référents ainsi que par consultations à leur cabinet (si indications). Le concept de réinsertion socioprofessionnelle est mis en place progressivement en fonction des capacités et de l évolution de la personne en soins : ceci dans le but de lui permettre de reprendre une place équilibrée entre ses devoirs et ses compétences dans la société. Le concept de prise en charge prévoit la possibilité de recevoir des couples, et d accueillir des enfants pendant les week-ends. Les placements en articles 44cp, 91cp, et 397a.cv (Plafa) sont acceptés. Nous collaborons alors avec les instances compétentes. Adresse : Fondation Bartimée Corcelettes 1422 Grandson Tel : 024-445-14-40 / Fax : 024-445-14-20 Email : bartimee@bluewin.ch http:// www.fondation-bartimee.ch

ARGOS 68 Rte de Troinex 1256 Troinex Tél. ++41 22 809 62 62 / E-mail : direction@argos.ch Argos est une association genevoise d aide aux personnes toxicodépendantes, elle propose différentes offres thérapeutiques, ambulatoires et résidentielles. Elle dispose d une longue expérience dans ce domaine puisqu elle a ouvert sa première structure en 1978. Ses buts soutenir la démarche d abstinence et d insertion de personnes majeures dépendantes de produits psychotropes, accueillir, accompagner, traiter et orienter les personnes consommatrices qui font appel à elle, agir contre l exclusion et encourager l insertion, modifier par ses différentes actions les représentations stigmatisantes et simplificatrices liées à la toxicomanie, agir dans le cadre de la politique fédérale des quatre piliers. Ses offres Un secteur ambulatoire avec un centre de jour et un secteur résidentiel avec deux institutions. La cohérence de l ensemble est assurée dans le cadre du «parcours Argos». Son concept d intervention global favorise et soutien un processus d amélioration de la qualité de vie, d intégration socio-professionnelle, de restauration des liens familiaux et sociaux à travers une démarche de soins des causes et des conséquences du symptôme complexe de l addiction. L admission étant volontaire, le résidentiel n accueille pas de personne sous article du 44 CPS. Le Centre de jour L Entr acte (Tél. ++41 22 735 85 35 / E-mail: entracte@argos.ch ) Le centre de jour accueille 5 jours sur 7 toute personne confrontée aux multiples difficultés liées à sa toxicodépendance. Il offre un accompagnement personnalisé non jugeant, accessible à tous en vue d améliorer les conditions et la qualité de vie de celle-ci. Il répond aux demandes qui lui sont adressées aussi bien sur le plan administratif, économique, professionnel que relationnel ou somatique. Il est aussi responsable du processus d admission pour les institutions résidentielles et peut organiser, suivant les besoins, les suivis post-résidentiel. Il est en étroite relation avec les professionnels des différents secteurs et services concernés par la problématique des addictions (travail en réseau interne externe). Le Centre Résidentiel à Moyen Terme : étape de bilan et d expérimentation (1 à 4 mois) Cette institution accueille 12 personnes et dispose de deux lits d urgence. Elle permet à des personnes majeures, sevrées ou en cure de maintenance à la méthadone (5 places), de faire le point sur leur situation globale (somatique, psychologique, administratif, etc.) de définir leurs objectifs et de prendre soin de leurs besoins. Les professionnels disposent d un programme thérapeutique, de médiateurs de soins adaptés à leurs interventions et d un programme d accompagnement individualisé. Le Toulourenc : étape de consolidation et d insertion ( 3 à 18 mois) De son côté le Toulourenc dispose d une capacité d accueil de 13 personnes. Cette institution long terme offre un accompagnement et un traitement à des adultes sevrés, désireux de prendre soin des difficultés et des souffrances liées d une part à leur addiction et d autre part à des situations douloureuses, souvent antérieures à ce symptôme. Le cadre général du traitement socio-thérapeutique long terme permet aux résidants de regagner une confiance personnelle et une estime de soi suffisante pour retrouver une place au sein de la société. Les professionnels interviennent auprès des résidants dans le cadre du programme thérapeutique et à l aide de différents médiateurs de soins adaptés à leur mission. L institutions veille à ce que chaque résidant partant ait un logement, un travail, un suivi de post-cure et une psychothérapie. Le secteur résidentiel accompagne en moyenne soixante personnes par année. Argos a été certifiée ISO 9001/2000 et QuaThéDA en 2002 Pour de plus amples informations voir notre site web http://www.argos.ch

Classeur AVMCT / version du 13/02/04 PROTECTION SOCIALE Ph. Meystre La protection sociale est une structure complexe. Elle est composée de régimes applicables à l échelon de la Confédération (assurances sociales, prestations complémentaires AVS/AI), de régimes applicables à l échelon du Canton (aide sociale vaudoise, revenu minimum de réinsertion) ainsi que d un grand nombre de dispositifs publics ou privés, locaux ou régionaux. Décrire de manière détaillée le dispositif vaudois de protection sociale constitue une gageure. Le rappel de quelques dispositions juridiques relatives à l ASV et au RMR qui ouvre cette section du classeur n épuise de loin pas un sujet où la prise en compte de données individuelles joue un rôle très important. La présentation qui suit n a pas d autre objectif que de brosser un tableau schématique permettant de repérer les principales ressources à disposition des usagers. Elle est principalement organisée autour de quelques grandes questions «existentielles». Principales abréviations : ASV : Aide sociale vaudoise PC/AI : prestations complémentaires à l assurance invalidité RMR : Revenu minimum de réinsertion CSR : Centre social régional ORP : Office régional de placement LACI : Loi sur l'assurance-chômage et l'indemnité en cas d'insolvabilité Ce qu il faut absolument savoir à propos de l ASV («morceaux choisis» de la loi sur la prévoyance et l aide sociales du 25 mai 1977) L ASV combine aide financière et aide psychosociale art. 3 L aide sociale a pour but de venir en aide aux personnes ayant des difficultés sociales, notamment par des prestations financières L ASV est une aide subsidiaire art. 1 Les prestations de l ASV sont subsidiaires aux autres prestations sociales (fédérales ou cantonales), et à celles des assurances sociales. L obligation d assistance entre parents fondée sur le Code civil suisse est réservée. L ASV est en principe remboursable art. 25 Les personnes qui, dès l âge de 18 ans, ont bénéficié de l aide sociale, sont tenues de la rembourser dans la mesure où leur situation financière ne risque pas d être compromise par ce remboursement. 1

Classeur AVMCT / version du 13/02/04 Ce qu il faut absolument savoir à propos du RMR («morceaux choisis» extraits de la loi sur l emploi et l aide aux chômeurs du 25 septembre 1996) Le RMR combine aide financière et réinsertion sociale ou professionnelle art. 27 Le RMR comprend : un montant permettant au requérant de couvrir ses besoins vitaux personnels indispensables, ainsi qu un supplément indissociable correspondant à l exécution du contrat de réinsertion ; des mesures destinées à favoriser la réinsertion professionnelle et/ou sociale du requérant. Par «mesures destinées à la réinsertion sociale», on entend les mesures visant à l acquisition de bases indispensables à la réussite d une intégration professionnelle et le développement des compétences qui facilitent cette intégration. Le RMR est avant tout destiné aux personnes recherchant un emploi art. 27 L Etat crée un revenu minimum de réinsertion (RMR) dont peuvent bénéficier les personnes sans emploi, en fin de droit ou sans droit aux prestations de l assurance-chômage. Cercle des bénéficiaires potentiels art. 32 Peuvent prétendre au RMR les personnes remplissant notamment les conditions cumulatives suivantes : être soit de nationalité suisse, soit titulaire d un permis d établissement (C) ou de séjour (B) susceptible de déboucher sur l octroi d un permis d établissement et avoir son domicile et se résidence effective sur le territoire du canton de Vaud depuis une année au moins au moment du dépôt de la demande; être sans emploi et n avoir pas droit ou avoir épuisé ses droits aux prestations fédérales d assurance-chômage; avoir entre 18 ans révolus et l âge donnant droit à une rente de l AVS Le RMR n est pas remboursable ; il ne peut être saisi par l office des poursuites art. 41 Le RMR est incessible, insaisissable et non remboursable sous réserve des articles 34 (octroi d un rétroactif AI) et 49 (violation des obligations liées à l octroi du RMR) 2

Classeur AVMCT / version du 13/02/04 Le RMR est une aide limitée dans le temps art. 48 Le RMR est accordé jusqu à ce que le bénéficiaire retrouve une activité professionnelle, mais pour une durée ne dépassant pas douze mois. Au-delà de cette durée, une nouvelle demande peut être déposée pour une période identique ; un bilan portant sur le respect des conditions contractuelles et sur les perspectives de retour à l autonomie financière est effectué. Le RMR ne peut toutefois dépasser la durée totale de vingtquatre mois. Une fois le droit au RMR épuisé, une nouvelle demande peut être déposée, pour autant que l intéressé ait au préalable exercé une activité lucrative pendant une année au moins et ait épuisé ses nouveaux droits aux prestations LACI. Se nourrir a) Aides financières Lorsque les revenus du travail ou les prestations des assurances (invalidité, chômage) ne permettent pas de faire face aux dépenses d entretien ou lorsque les prestations des assurances tardent à être versées, les personnes en difficulté peuvent obtenir une aide financière sous forme de PC/AI ou de secours de l ASV ou du régime du RMR. Qui a droit? A quel montant *? PC/AI ASV RMR rentiers AI (étrangers domiciliés en Suisse sans interruption depuis au moins dix ans avant la demande PC / réfugiés et apatrides : cinq ans) dépend de la composition du ménage et de ses revenus adultes domiciliés dans le canton de Vaud dépend de la composition du ménage et de ses revenus adultes domiciliés depuis une année au moins dans le canton de Vaud dépend de la composition du ménage et de ses revenus 3

Classeur AVMCT / version du 13/02/04 A qui s adresser? agence communale (ou régionale) d assurances sociales 1. service social de la commune de domicile 2. CSR 3. Société vaudoise de patronage 4. Office du Tuteur général 5. Service de prévoyance et d aide sociales (sdf) 1. Service social de la commune de domicile 2. ORP** Tél. : 1. Tél. : 2. Tél. : 3. Tél. : 021/323.40.15 4. Tél. : 021/316.67.08 5. Tél. : 021/316.51.95 1. Tél. : 2. Tél. : * PC/AI, ASV, RMR prévoient un forfait mensuel pour l entretien (l entretien devrait couvrir toutes les dépenses, hormis celles relatives au logement et aux frais de santé) ** Le dépôt d une demande RMR auprès de l ORP est une «spécialité» exclusivement lausannoise b) Aides en nature Des distributions de nourriture sont organisées dans différentes localités («cartons du cœur», «soupes populaires», etc.). Se loger Trouver un logement «normal» Les service sociaux officiels n interviennent en principe pas dans la recherche d un logement. Quelques institutions privées fournissent aide et conseil ou proposent ellesmêmes des logements. Le répertoire pour un réseau vaudois réalisé par l association du Relais (Rel ier : 021/635.60.75) fournit quelques adresses utiles. Le répertoire peut être consulté sur Internet (http://www.infoset.ch). L ASV et le RMR permettent d établir la garantie de loyer exigée par le bailleur lorsque le candidat locataire remplit les conditions pour recevoir l aide sociale vaudoise (revenus du ménage inférieurs à un montant donné). C est le service social (ou le CSR) 4

Classeur AVMCT / version du 13/02/04 du lieu de domicile qui établit cette garantie. Le loyer ne doit pas dépasser le montant admis pour la taille du ménage. Quelques grandes communes offrent des logements subventionnés. Leur accès est en principe soumis à condition (avoir un emploi sur le territoire de la commune, respecter les plafonds de revenus, etc ). Des renseignements peuvent être obtenus auprès des offices communaux du logement (là où il en existe). Payer son loyer Pour autant qu il ne dépasse pas le montant admis pour la taille du ménage, le loyer est pris en compte dans le calcul de l entretien versé en application de l ASV, du RMR ou des PC/AI. Les personnes vivant en communauté de type «squat» ou «contrat de confiance» peuvent obtenir le remboursement de leur éventuelle participation au loyer pour autant qu elles remplissent les conditions d octroi de l ASV ou du RMR. Cette forme de loyer est également prise en compte dans le calcul du montant des PC/AI. Faire face à un retard de loyer L ASV et le RMR peuvent rattraper quelques mois de retard dans le paiement du loyer (trois en principe). Trois conditions doivent être réunies : a) le bénéficiaire de la mesure doit remplir les conditions d octroi de l aide sociale vaudoise (limite de revenu, domicile sur le territoire cantonal) ; b) il faut que le loyer corresponde aux normes fixées pour la taille du ménage ; c) il faut que le rattrapage du retard permette d éviter l expulsion du locataire. Le RMR ne peut intervenir pour un éventuel rattrapage de loyer qu à l ouverture du droit et jamais en cours de droit. Se loger dans l urgence Les services sociaux communaux ou les CSR s efforcent de trouver des solutions de secours pour les personnes momentanément dépourvues de logement. Les personnes seules sont généralement logées à l hôtel alors que les familles sont en principe relogées dans des appartements de secours. L ASV et le RMR prennent en charge les dépenses de logement des personnes qui remplissent les conditions d octroi (domicile sur le territoire communal, limite de revenu). Quelques rares communes offrent des solutions de dépannage («sleep-in», «hôtel social»). Le répertoire établi par Rel ier contient un certain nombre d adresses utiles (consultation possible sur Internet : http://www.infoset.ch). Les prix pratiqués par ces structures d accueil ont généralement un caractère symbolique (à Lausanne : cinq francs pour la nuit, une collation le soir, le petit déjeuner et la fourniture d effets de toilette). Le personnel de ces structures est habilité à accorder la gratuité aux personnes totalement démunies. 5

Classeur AVMCT / version du 13/02/04 Se meubler Les régimes de l ASV et du RMR prévoient un montant maximum pour équiper le logement. Plusieurs associations privées administrent des magasins de meubles d occasion où il est possible de s équiper à bon marché. Se vêtir Le régime des PC/AI complète le revenu des rentiers AI jusqu à concurrence d un montant forfaitaire tenant compte de la composition du ménage. Le même principe s applique aux bénéficiaires du RMR. Ce montant doit servir à l achat des vêtements. Le régime de l ASV prévoit un montant forfaitaire mensuel pour l acquisition de vêtements (cette règle pourrait être modifiée dès le 1 er janvier 1999). Des vestiaires et friperies existent dans la plupart des communes d une certaine importance. Ils permettent d acquérir des vêtements d occasion à bon marché. Se soigner Les communes vérifient l affiliation obligatoire à une caisse maladie de tout nouvel habitant. Les personnes qui ne sont pas assurées sont affiliées d office à une caisse maladie par l autorité compétente (Organe cantonal de contrôle de l assurance maladie OCC). Ce contrôle ne garantit pas que les cotisations soient payées et que les caisses s acquitteront de leurs prestations. Des subsides sont accordés aux personnes à bas revenus. Les demandes doivent être déposées auprès des agences communales (ou régionales) d assurances sociales du lieu de domicile. Sous certaines conditions, l Organe cantonal de contrôle de l assurance maladie peut prendre en charge les cotisations, franchises et participation en retard et rétablir la situation des assurés. La principale condition réside dans le fait que la caisse maladie doit avoir cherché infructueusement à récupérer son dû par voie de recouvrement forcé (commandement de payer, poursuite, saisie). Les PC/AI prennent en charge jusqu à concurrence d un certain plafond annuel participations, franchises et autres dépenses non couvertes par l assurance maladie (traitements dentaires par exemple). Les preuves de ces dépenses doivent être remises à l agence communale (ou régionale) d assurances sociales du lieu de domicile. L ASV prend en charge sous certaines conditions les dépenses de santé non remboursées par les caisses maladie (participation et franchises, frais dentaires, lunettes, etc.). Se former L Office cantonal des bourses accorde des bourses (à fonds perdus) et des prêts aux personnes domiciliées dans le canton qui veulent entreprendre des études (ou une formation professionnelle) et dont les moyens financiers trop limités ne permettent pas de faire face aux dépenses occasionnées. Les conditions d octroi sont relativement restrictives. C est ainsi que le revenu des parents est pris en compte pour toute personnes qui ne peut démontrer avoir été financièrement indépendante pendant au moins douze mois (activité professionnelle rétribuée). De plus, les formations «non reconnues» (écoles privées par exemple) ou celles dispensées hors du canton ne donnent lieu à aucune aide. 6

Classeur AVMCT / version du 13/02/04 L ASV ne complète pas les revenus des personnes en formation. Les dispositions de l assurance invalidité placent le principe de la réadaptation avant celui de la rente. L expérience montre toutefois que les toxicodépendants au bénéfice de telles mesures sont rares. La loi sur l assurance chômage prévoit la possibilité de financer des formations complètes (apprentissage) pour les assurés remplissant un certain nombre de conditions (> 35 ans, formation initiale obsolète, droit reconnu aux prestations). Le RMR associe l octroi d un soutien financier à l acquisition de compétences propres à faciliter l accès à l indépendance financière des ayants-droit. Quelques fonds privés peuvent être sollicités pour financer des formations. Ils sont la plupart du temps soumis à des conditions de domicile et n interviennent que de manière subsidiaire (après avoir épuisé toutes les autres voies possibles). Plusieurs associations privées organisent des cours orientés vers l acquisition de connaissances de bases (connaissances scolaires élémentaires) ou de nouvelles compétences sociales ou professionnelles. On peut y accéder de différentes manières : ORP (application des dispositions de la LACI ou du RMR), CSR ou services sociaux communaux (application des dispositions du RMR) ou de manière directe (les CSR sont en mesure de renseigner sur l offre à l échelon local). Travailler Les personnes à la recherche d un emploi doivent s inscrire auprès de l ORP de leur commune de domicile. Les ORP ne limitent pas leurs interventions au seul cercle des bénéficiaires de prestations de l assurance chômage. Ils prennent aussi en charge les demandeurs d emploi qui n ont pas droit à ces prestations (chômeurs de longue durée, par exemple). Les ORP sont notamment chargés d appliquer les dispositions du RMR aux personnes dont le «profil professionnel» (compétences professionnelles et sociales, connaissances linguistiques, etc.) permet d espérer un placement. Les ORP dressent un «bilan professionnel» pour chaque demandeur d emploi et dispensent aide et conseils dans les démarches de recherche d emploi. De nombreuses possibilités d emploi temporaire sont offertes à travers les ORP. Elles poursuivent le double objectif de proposer une occupation régulière et de compléter les connaissances et compétences des usagers. S occuper Dans les principales communes du Canton, des associations privées animent des ateliers d occupation offrant des possibilités d occupation plus ou moins qualifiantes. Elles constituent une occasion de gagner de petites sommes. Faire face à l'endettement Impôts en retard, factures et notes d honoraires impayées, mensualités de petits crédits bancaires ou d achats à crédit, créances compensatoires, amendes, commandements de payer, poursuites, saisies de salaires constituent souvent une composante importante de la détresse sociale. Aucune solution n existe à l heure actuelle. Les services sociaux publics sont surchargés et ne peuvent entreprendre aucune démarche d assainissement financier (il s agit de procédures très gourmandes en temps). 7

Classeur AVMCT / version du 13/02/04 Quelques associations privées peuvent fournir des conseils mais leurs prestations ne sont pas également accessibles partout dans le canton. La moins mauvaise solution consiste à demander des renseignements au service social communal ou au CSR de son domicile. Adresse de l auteur : Ph. MEYSTRE, Secrétaire général, Direction de la Sécurité sociale, Place Chauderon 9, 1000 Lausanne 9 8

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 118, 761-766, 1998 ASPECTS LEGAUX JEAN-LUC BAIERLE*, GEORGES CONNE**, *Médecin cantonal, Delémont, médecin associé à l'institut de médecine sociale et préventive, Lausanne (dans le rôle de!'expert). **Médecin généraliste, Bussigny (dans le rôle du praticien). RESUME Une rencontre originale, interdisciplinaire et interdisciplines (alcool et drogue enfin sur un même programme), a permis des échanges entre divers intervenants du réseau (psychologues, travailleurs sociaux, infirmières, responsables administratifs...) concernés par les problèmes de dépendances et quelques médecins praticiens. Deux vignettes cliniques ont présenté des situations aussi banales et courantes que complexes: comment aborder l'angoisse du praticien devant la situation d'un patient chauffeur professionnel et héroïnomane occasionnel, comment réagir au fait qu'une jeune mère de famille confrontée à la justice pour une infraction mineure pouvant remettre en cause son projet thérapeutique annonce sa consommation occasionnelle d'héroïne alors qu'elle est officiellement stabilisée dans sa cure à la méthadone? Comment gérer le secret médical? Riches débats! Quelques principes légaux furent rappelés, dans une discussion qui s'intéressait d'abord à l'art et la manière, pour les professionnels, de concilier des exigences parfois contradictoires entre la demande du patient, le projet thérapeutique du médecin et les règles administratives ou légales auxquelles nous sommes soumis en tant que citoyens, patients ou thérapeutes. Le présent article évoque les situations discutées et tente de faire le point, avec quelques rappels de bases légales jugées utiles, sur les éléments à ne pas oublier lorsque l'on est confronté à des situations cliniques difficiles où l'impressionnisme clinique et la compassion ne sont pas toujours des outils suffisants. A propos de quelques limites! Prescription de stupéfiants et de benzodiazépines, attitude dans l'évaluation de la capacité à conduire, secret médical, droit de signaler, devoir de témoigner: quelques points de repères que nous espérons utiles pour le praticien. INTRODUCTION Il faisait grand beau ce jour-là, et les bourgeons d'interdisciplinarité ne demandaient qu'à éclore dans les jardins de Saint-Loup. Concept à la mode, qui fait fureur dans tous les colloques modernistes, l'interdisciplinarité était au rendez-vous. Les animateurs avaient envisagé un public de médecins praticiens, confrontés à des situations difficiles de patients toxico-dépendants ou alcooliques, posant des problèmes légaux et médico-sociaux complexes, en particulier dans le cadre des cures de substitution à la méthadone; autant de situations, autant de problèmes dont la réponse ne figure bien évidemment ni dans les manuels, ni dans les directives et autres recommandations. Or, nous avons constaté avec intérêt que la majorité des participants à ces ateliers étaient des intervenants du réseau (psychologues, travailleurs sociaux, infirmières,...) voire des responsables administratifs d'institutions ou d'offices concernés par les problèmes de dépendances, et quelques médecins praticiens, bien sûr. 1

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 118, 761-766, 1998 Les deux vignettes présentées par le praticien évoquaient, l'une l'angoisse du médecin devant la situation d'un patient chauffeur professionnel et héroïnomane occasionnel, l'autre celle d'une jeune mère de famille confrontée à la justice pour une infraction mineure pouvant remettre en cause son projet thérapeutique. La question du secret médical était aussi à l'ordre du jour. Ce fut l'occasion de rappeler quelques principes légaux, mais surtout de débattre de la manière, pour les praticiens et toutes les personnes concernées, d'essayer de concilier les exigences parfois contradictoires entre la demande du patient, le projet thérapeutique du médecin et les règles administratives ou légales auxquelles nous sommes soumis en tant que citoyens, patients ou thérapeutes. Le présent article ne peut, à l'évidence, pas rendre compte de la diversité des avis exprimés et des solutions proposées, tant certaines d'entre elles relèvent de l'interprétation personnelle, voire de l'ingéniosité du professionnel qui doit les gérer. Nous rappelons ci-après quelques textes légaux ou réglementaires, ainsi que leur signification, voire leur interprétation. Quelques références permettront d'assouvir une curiosité plus pointue. Sans être exhaustifs, ces quelques éléments légaux se veulent un aide-mémoire utile pour les professionnels concernés. PRESENTATION DE SITUATIONS Deux situations ont servi de prétexte à la discussion avec les participants. Vignette clinique N 1 Olivier, 35 ans. Héroïnomane de très longue date, casier judiciaire vierge, sans formation, ni emploi. La cure de méthadone permet de le stabiliser. Il passe son permis de conduire les poids lourds sans déclarer sa toxicomanie dans le questionnaire de santé. Trouve ensuite du travail comme chauffeur. Eponge petit à petit ses dettes et loue un appartement. Sous petites doses de méthadone, il continue à consommer de l'héroïne 1-2 fois par semaine. Que doit faire le médecin? Cette situation met en évidence le malaise du médecin, tiraillé entre sa loyauté vis-à-vis de son patient et sa responsabilité quant au danger potentiel que celui-ci peut représenter, pour lui-même et bien sûr pour autrui, dans le cadre de son travail de chauffeur routier. Que faire? Dénoncer? Ne pas dénoncer Olivier à l'autorité de la circulation routière? Pesée d'intérêts difficile entre la sécurité publique et le succès de la prise en charge de la personne! La discussion fut riche. Vignette clinique N 2 Madame M. 33 ans. Héroïnomane de longue date. Passé judiciaire chargé, plusieurs incarcérations. Débute une nouvelle cure de méthadone il y a 1 an 1/2. Très bonne évolution. Paie ses dettes, s'occupe de son fils adolescent. Cinq consommations d'héroïne au cours des six derniers mois, avouées spontanément au médecin. A son dernier procès, elle est libérée de toute peine pour excellente reconversion. Il y a deux semaines, elle dérobe un porte-monnaie dans un grand magasin. Interpellée, elle déclare ses cinq consommations. Elle se retrouve inculpée pour infraction à la Lstup! Le juge demande: «Quelles mesures concrètes a-t-elle entreprises pour se sortir de sa toxicomanie?» Ici, le comportement de M. nous met dans l'embarras. Le médecin avait déjà eu l'occasion de témoigner de sa bonne réinsertion et de son comportement adéquat dans le cadre du traitement, et 2

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 118, 761-766, 1998 c'est elle-même qui s'accuse, alors qu'on ne lui demandait rien à cet égard, d'avoir reconsommé. Interprétations psychologiques et aspects légaux sont ici très intriqués. Quel est le message de M. lorsqu'elle annonce ses re-consommations au juge? Quelle est sa demande? Comment le thérapeute, le travailleur social,...doit-il réagir? Du bon usage du secret professionnel! Par définition, il ne saurait y avoir ici de réponse univoque aux questions posées par ces situations. C'est désormais à chacun, dans le cadre de sa pratique et avec l'aide des quelques considérations légales ci-dessous, de construire sa propre réponse avec les personnes qu'il prend en soins. LEGISLATION SUR LES STUPEFIANTS La vente, la prescription, la consommation, trafic, etc., des stupéfiants sont réglés par la loi fédérale sur les stupéfiants (LStup). Rappelons les articles qui concernent plus directement les médecins et les soignants, et qui doivent être connus. A commencer par la définition des stupéfiants au sens de cette loi. LStup: Article 1 1 Sont des stupéfiants au sens de la présente loi, les substances et les préparations ayant des effets du type morphinique, cocaïnique et cannabique et qui engendrent la dépendance (toxicomanie). 2 Sont considérés comme stupéfiants, au sens du 1er alinéa, notamment: - matières premières - l'opium - la paille de pavot - la feuille de coca - le chanvre - principes actifs 3 Sont assimilés aux stupéfiants au sens de la présente loi les substances psychotropes engendrant la dépendance, à savoir: - les hallucinogènes tels le lysergide et la mescaline - les stimulants du système nerveux central ayant des effets du type amphétaminique - les dépresseurs centraux ayant des effets du type barbiturique ou benzodiazépinique Nous tenons ici à attirer l'attention des praticiens sur l'alinéa 3, récemment ajouté à la loi (modification de mars 1995) et qui introduit la notion que les substances psychotropes qui engendrent la dépendance sont assimilées aux stupéfiants et, en particulier (voir lettre c) les dépresseurs centraux ayant des effets du type barbiturique ou benzodiazépinique. Les règles du jeu, en matière de prescription de stupéfiants, sont décrites dans l'article 11, 1 er alinéa; la loi délimite ici clairement l'usage et définit la zone de compétence du médecin. LStup : Article 11, 1er alinéa Les médecins et médecins-vétérinaires sont tenus de n'employer, dispenser ou prescrire les stupéfiants que dans la mesure admise par la science. A noter que l'on considère comme «la science» les indications et dosages tels qu'ils sont décrits dans le Compendium suisse des médicaments1. La prescription de stupéfiants à des toxicomanes pour leur toxicomanie représente un cas particulier prévu par la loi; elle est soumise à autorisation, comme le rappelle l'article 15 a, 5ème alinéa. Cet article définit également les tâches 3

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 118, 761-766, 1998 des cantons en matière de prévention et de lutte contre les stupéfiants, ainsi que pour la prise en charge des personnes toxico-dépendantes. Le 5ème alinéa est celui qui fonde le contrôle cantonal, respectivement du médecin cantonal en ce qui concerne la prescription de méthadone, voire d'autres stupéfiants, pour le traitement des personnes dépendantes. Lstup : Art 15a (en vigueur depuis le 15 août 1975) Pour prévenir l abus des stupéfiants, les cantons encouragent l information et les consultations et créent les institutions à cet effet. Les cantons pourvoient à la protection des personnes dont l état requière un traitement médical ou des mesures d assistance. Les cantons soumettent à une autorisation spéciale la prescription, la dispensation et l administration des stupéfiants destinés au traitement des personnes dépendantes. Chaque canton peut donc, et doit, édicter des directives et autres recommandations concernant l'application de cet article. Pour ce qui est des cures de substitution, on peut considérer qu'il existe une forme de consensus national autour des propositions qui figurent dans les rapports sur la méthadone publié par l'office fédéral de la santé publique. Le dernier en date2, édité en 1995, représente une évolution importante par rapport à l'édition précédente, en ce sens qu'il élargit les indications et les individualise fortement. Les critères d'indications et de suivi des cures sont également beaucoup plus nuancés, voire élargis; les limites, notamment d'âge, sont beaucoup moins strictes. Ces propositions ont par ailleurs été reprises pour définir les critères de remboursement des cures à la méthadone par les caisses-maladie3: Il y a obligation de prise en charge des traitements des héroïnomanes par un traitement à la méthadone, s'il est vraisemblable qu'un sevrage ou une désintoxication ne seront pas fructueux. En règle général, les conditions suivantes doivent être remplies : 1.1 Le patiente est âgé de 18 ans au moins 1.2 la dépendance à l'égard des opiaces dure depuis un an au moins 1.3 un sevrage ou une désintoxication ne sont pas, d après un avis médicalement fondé, indiqués à ce moment... (informations à transmettre au médecin-conseil) Le traitement est effectué selon les recommandations du 3ème rapport sur la méthadone de décembre 1995. Les infractions à la réglementation définie dans les articles cités plus haut sont passibles des sanctions définies à l'article 20. Lstup: Article 20, 1er alinéa Le médecin ou le médecin-vétérinaire qui dispense ou prescrit des stupéfiants en dehors des cas que prévoit l'article 11 est passible de l'emprisonnement ou de l'amende. En conséquence, les prescriptions de stupéfiants destinées aux traitements de personnes dépendantes doivent systématiquement faire l'objet d'une autorisation de l' autorité cantonale compétente. Les prescriptions doivent être limitées dans le temps (au maximum six mois) puis faire l'objet d'une nouvelle prescription, voire d'un renouvellement de l'autorisation. En ce qui 4

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 118, 761-766, 1998 concerne les benzodiazépines, leur prescription a des personnes dépendantes et à des doses standards ne nécessite pas d'autorisation cantonale. Cependant, si ces médicaments sont prescrits dans le cadre d'un traitement médical, mais à des doses supérieures à celles reconnues par la science, ce qui n'est pas rare, chez les toxicomanes; ces prescriptions doivent alors faire l'objet d'une autorisation cantonale; toute consommation prescrite médicalement et qui dépasse les doses du Compendium est également soumise à ce contrôle, par exemple pour ce qui concerne des patients dépendants aux benzodiazépines et qui en consomment des doses élevées régulièrement. Au plan médical et de la santé publique, nous pouvons considérer que les règles ci-dessus sont essentiellement destinées à éviter.les doubles ou multiples traitements (le tourisme médical), les prescriptions abusives ainsi que l'apparition sur le marché noir de substances prescrites en quantité trop importante. C'est particulièrement le cas pour les benzodiazépines, d'où la nouvelle ordonnance de l'office fédéral de la santé publique du 12 décembre 1996 sur les stupéfiants et les substances psychotropes, entrée en vigueur le 1er février 1997. CAPACITE ET APTITUDE A CONDUIRE Les professionnels impliqués dans la prise en charge des personnes dépendantes sont fréquemment confrontées à des dilemmes particulièrement difficiles à résoudre en ce qui concerne l'appréciation de l'aptitude ou de la capacité à conduire un véhicule automobile; c'était notamment le cas évoqué dans la vignette clinique N 1. Rappelons ici un article fondamental, extrait de la Loi sur la circulation routière (LCR). LCR: Article 14 Permis d élève conducteur et permis de conduire Le permis de conduire est délivré si l'examen officiel a démontré que le candidat connaît /es règles de la circulation et qu il est capable de conduire avec sûreté les véhicules de la catégorie correspondant au permis Le permis d élève conducteur et le permis de conduire ne peuvent être délivrés aux candidats : b. qui sont atteints de maladies ou d'infirmités physiques ou mentales les empêchant de conduire avec sûreté un véhicule automobile. c. qui s'adonnent à la boisson ou à d'autres formes de toxicomanies pouvant diminuer leur aptitude il conduire. 4. Tout médecin peut signaler à l autorité de surveillance des médecins ainsi qu à l autorité compétente pour délivrer ou retirer le permis de conduire les personnes qui ne sont pas capables de conduire avec sûreté un véhicule automobile en raison de maladies ou d infirmités physiques ou mentales ou pour cause de toxicomanie. L'élément qui nous intéresse ici est particulièrement l'alinéa 2, lettre c, qui interdit la conduite d'un véhicule aux personnes qui s'adonnent à la boisson ou à d'autres formes de toxicomanie pouvant diminuer leur aptitude à conduire. En ce qui concerne l'alcool au volant, la loi est, de longue date, claire à ce sujet. En effet, un conducteur est reconnu incapable de conduire un véhicule à partir du moment où il présente une alcoolémie de 0,8 0/00, correspondant à 0,8 5

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 118, 761-766, 1998 gramme par kilo de sang ou plus. Cependant, la législation ne fixe pas de taux de tolérance pour les drogues et les médicaments, ce qui rend l'appréciation plus difficile. Dans le cas qui nous intéresse, à savoir celui d'une personne prenant de la méthadone prescrite par son médecin dans le cadre d'une cure de substitution, il est généralement admis que l'aptitude à conduire peut être reconnue. La condition est que la méthadone soit prescrite médicalement, qu'elle s'inscrive dans le cadre d'un traitement de substitution et que la personne ait abandonné sa consommation d'opiacés et autres toxiques. Selon les mêmes auteurs, il en va pratiquement de même pour certaines autres substances psychotropes, telles que les benzodiazépines, antidépresseurs, neuroleptiques, barbituriques, dont la seule présence dans le sang ne suffit pas à conclure à une diminution de la capacité de conduire. En ce qui concerne les drogues, la présence d'héroïne, cocaïne, amphétamines, cannabis ou hallucinogènes dans le sang provoque toujours une diminution de la capacité à conduire, à moins de n'y détecter que les métabolites inactifs. En ce qui concerne les personnes qui sont au bénéfice d'un traitement de substitution à l'héroïne, il est considéré que celle-ci, même administrée sous surveillance médicale, peut provoquer des effets psychotropes rendant la conduite automobile incompatible. A ce titre, les personnes qui ont fait partie des programmes expérimentaux de prescription contrôlée de méthadone injectable et d'héroïne devaient déposer leur permis de conduire pendant la durée du programme. Pour le cannabis, la question principale est de savoir s'il s'agit d'une consommation contrôlée ou occasionnelle. En effet, une consommation occasionnelle de cannabis (par exemple le joint du samedi soir avec les copains), aura pour conséquence un test positif persistant lors de la recherche de cannabis dans les urines. Cependant, (et bien que cette consommation représente une infraction à la LStup!) une telle personne ne saurait être reconnue comme incapable de conduire, en l'absence de signes ou de symptômes suspects au moment de l'accident et en l'absence d' analyses toxicologiques effectuées sur le sang. Il est peut-être utile de répéter ici la différence entre inaptitude et incapacité à conduire. On entend par inaptitude à conduire un déficit durable pendant lequel un conducteur ne peut plus conduire son véhicule de manière sûre, sans se mettre en danger lui-même ou les autres usagers de la circulation routière. L'incapacité à conduire correspond par contre à un déficit transitoire pendant lequel le conducteur n'est plus momentanément en état de conduire son véhicule de façon sûre. LE MEDECIN PEUT SIGNALER... L'alinéa 4 de l'article 14 LCR est important; il permet à tout médecin de signaler à l'autorité de surveillance ou à l'autorité compétente les personnes qui ne sont pas capables de conduire avec sûreté un véhicule automobile. Il faut relever ici qu'il s'agit d'un droit, et non d'un devoir, et que cet article 14, al. 4 de la LCR représente ainsi un assouplissement dans l'obligation de secret médical au sens de l'article 321, ch. 2 du Code Pénal. Dans ce message du Conseil fédéral, on relève que le médecin ne devrait faire usage de cette faculté que si le patient n'est pas raisonnable. Autrement dit, le médecin aurait d'abord l'obligation de persuader son patient de renoncer volontairement à conduire et de faire ainsi l'économie de son droit de dénonciation, ceci dans le propre intérêt de la profession et dans celui de ne pas dégrader les relations médecin-patient. A ce titre, dans le Canton du Jura, il a été mis au point une procédure qui permet à un médecin de signaler discrètement à l'autorité qu'un de ses patients n'est plus en état de conduire un véhicule 6

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 118, 761-766, 1998 automobile. Il suffit, dans ce type de situation, d'informer le médecin cantonal qui informera l'office des véhicules, sans citer sa source. L'intéressé ne pourra ainsi pas identifier la personne qui l'a signalé à l'autorité, en l'occurrence son médecin traitant. Ce système vise à éviter la rupture de la relation médecin-malade, tout en permettent au médecin de protéger son patient (certes contre son gré!) et les autres usagers de la route; le thérapeute résout ainsi un cas de conscience sans risquer de détruire la relation de confiance ni remettre en question le travail thérapeutique qu'il a mis sur pied, parfois pendant de longues années. PRATIQUE DE LA MEDECINE ET SECRET PROFESSIONNEL Nous profitons de l'occasion pour rappeler quelques principes et leurs exceptions. L'exercice de la profession médicale repose sur la confiance du patient en la personne qui le soigne. L'obligation de garder le silence est déjà incluse dans les codes de déontologie et concrétisée au plan légal dans la norme définie par l'article 321 du Code pénal. Le devoir de respecter ce secret est imposé non seulement au médecin, mais également à ses auxiliaires, à savoir le personnel qui travaille avec lui. Il, faut ici rappeler que le détenteur du secret (le maître du secret) est le patient lui-même, et il est le premier à pouvoir délier le médecin de son obligation. Le secret n'est pourtant pas absolu et l'article 321 du Code pénal émet trois exceptions. En effet, le secret médical peut être levé: - par le consentement de l'intéressé (chiffre 2) - par une autorisation écrite de l'autorité supérieure ou de surveillance (chiffre 3) - par le législateur, dans la mesure où il institue l'obligation de renseigner une autorité ou de témoigner en justice (chiffre 4). Le consentement de l'intéressé présuppose la capacité de discernement du patient. C'est ici l'occasion de rappeler que le patient mineur capable de discernement 'peut être considéré comme un maître du secret légitime, et qu'à cet égard il est la seule personne qui peut consentir à ce que le médecin révèle des faits tombant sous le secret à des tiers, notamment à ses propres parents. Pour les juristes, la capacité de discernement d'un patient mineur doit être appréciée individuellement, mais elle est généralement reconnue dès l'âge de 13 à 14 ans. C'est le cas typique de la jeune fille de 14 ou 15 ans qui souhaite obtenir une prescription de contraceptifs oraux, voire une interruption de grossesse, sans que ses parents en soient informés. Le Code pénal protège cette personne jugée capable de discernement, et le médecin, commettrait une faute au sens de l'article 321 CP s'il prenait l'initiative, sans l'accord de l'intéressée, de transmettre ces informations à des tiers, y compris à ses parents dans le cas d'une mineure. Il est des (rares) cas où il paraît évident au médecin que, dans l'intérêt majeur du patient (grave menace pesant sur sa vie, par exemple), il se sente obligé de parler; il peut alors demander à l'autorité compétente de le délier du secret. A lui ensuite de décider de ce qu'il va donner comme information, et à qui il va la donner. La révélation des faits tombant sous le secret n'est pas non plus punissable si l'autorité supérieure ou l'autorité de surveillance l'a autorisée par écrit. La révélation du secret doit être autorisée pour sauvegarder un intérêt public légitime; toutefois, il faut que cet intérêt soit supérieur à l'intérêt du patient à ce que le secret soit gardé. Il faut souligner que le médecin n'est pas tenu de révéler les faits tombant sous le secret, même s il y est autorisé, que ce soit par le patient (chiffre 2) ou par l'autorité de surveillance (chiffre 3). 7

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 118, 761-766, 1998 Le médecin a donc le droit de se taire, notamment s'il estime qu'il est légitime de le faire pour sauvegarder les intérêts prépondérants du patient. Des situations peuvent relever de l'obligation de témoigner ou de renseigner. C'est notamment le cas de la loi concernant la lutte contre les maladies transmissibles, qui définit l'obligation de déclarer un certain nombre de maladies. Quant à l'obligation de témoigner en justice, certaines lois de procédure prévoient le droit des personnes astreintes au secret professionnel de refuser de témoigner, étant entendu que tout citoyen est en principe astreint à l'obligation de témoigner. Compte tenu de l'absence de l'obligation de témoigner, le médecin ne doit pas le faire, même s'il a obtenu le consentement du patient ou l'autorisation de l'autorité de surveillance. Un juge pénal ou civil n'est pas compétent pour délier une personne tenue au secret professionnel de son obligation de le garder et le médecin peut, dans ce qu'il juge en conscience être l'intérêt du patient, refuser de témoigner même s'il a obtenu le consentement de ce dernier. CONCLUSIONS La prise en charge, les soins, ou l'assistance aux personnes dépendantes requièrent, comme bien des domaines du métier de médecin, ou de professionnel de la santé ou de l'action sociale, certaines qualités parfois innées, du moins acquises (?) et en tout cas perfectibles.au fil du temps (et des colloques interdisciplinaires!). Lorsque la marge de manoeuvre est aussi étroite, entre le soutien et la complicité, il est d'autant plus nécessaire de savoir clarifier notre position et notre rôle, au plus près de notre conscience professionnelle (ou éthique). Pour ce faire, il est important de connaître nos droits et nos devoirs, et ceux de nos patients. Ne pas juger le toxicomane comme un délinquant mais comme un patient est déjà une première démarche qui ne va pas de soi, qui prend du temps et nécessite d'avoir moins peur. Le défendre ensuite sur le chemin du retour de son exclusion en allant à sa rencontre. Le chemin lui paraîtra moins long, moins inaccessible, et le monde y gagnera aussi en tolérance. Dr L. Baierlé, Faubourg des Capucins 20, CH-2800 Delémont 2 8

Aspects médico-légaux de la toxico-dépendance discutés avec le Professeur T. KROMPECHER Directeur de l Institut universitaire de médecine légale. Hospitalisation à fin d assistance : Le médecin est le seul apte à juger d une situation particulière. Il agit dans l intérêt du patient, il accepte l idée qu il peut se tromper. Le médecin peut imposer une hospitalisation à fin d assistance pour autant qu il juge que : - son patient a une capacité de discernement altérée - le patient présente un risque vital imminent et impossible à détourner autrement (état de nécessité). Il ne s agit donc pas d une situation dans laquelle la personne risque un jour ou l autre de faire une overdose ou de décéder, dans les mois qui suivent, du problème qui se pose sur le moment. Faire signer une décharge n est pas valable et est considéré comme «alibi» ; elle ne remplace pas l effort que doit faire le médecin pour informer et essayer de convaincre son patient. Secret médical : Remplir un formulaire d assurance ou répondre à un juge, un avocat ou toute autre personne «autorisée» peut placer le médecin devant un problème éthique. En effet, sa réponse pourrait desservir son patient. La démarche la plus simple consiste à en parler au patient en lui précisant le type de réponse qui sera faite, lui préciser que ça pourrait le desservir, et ainsi lui demander son accord. Cet accord n a pas besoin d être écrit et signé par le patient, il doit être noté par le médecin dans son dossier au moment de la discussion (jusqu à maintenant cette façon de faire est acceptée par les tribunaux). Autopsie : Le médecin peut demander le rapport d autopsie d un de ses patients examiné à l institut de médecine légale. Cette transmission se fait «à bien plaire» et pour autant que le médecin s engage à ne jamais divulguer, à qui que ce soit le résultat de l autopsie. Toute autre question concernant les aspects de médecin légale peut être adressée à l AVMCT et la réponse figurera dans la prochaine mise à jour P. Forel, 26.10 2003

Association Vaudoise des Médecins Concernés par la Toxicodépendance A V M C T Collaboration entre les médecins et l Office du Tuteur général (texte rédigé sur proposition de M. Christian Becco, adjoint du tuteur général) Mission de l Office : - Suivre des personnes, jeunes ou adultes, sous mesure tutélaire. Il s agit, le plus souvent de personnes présentant des situations complexes et ne pouvant pas être confiées à des tuteurs privés. La complexité de la situation vient autant de problèmes sociaux que de problèmes somatiques (HIV, hépatites, ) et/ou psychiques (abus de substance, troubles psychiatriques ) Les points importants pour une bonne collaboration sont : - S assurer que le patient est bien sous tutelle (et envoyer les factures audit office). - Essayer d être disponible pour ces situations difficiles, par exemple en participant à des réunions de réseau - Garder le contact avec le tuteur pour l informer le mieux possible (pour les mineurs sous tutelle, le mandat attribue l autorité parentale au tuteur qui est lui-même soumis au secret de fonction). Le tuteur devrait être au courant des risques encourus dans les cas de maladies relevant de la santé publique (HIV, hépatite, TBC ) - Etre attentif aux prises en charge concomitantes, notamment psychiatriques, et particulièrement aux prescriptions médicamenteuses. Comme mentionné au point précédent, tenir le tuteur informé des changements importants. NdR : il va sans dire qu une bonne relation avec la personne référente est un gage de bon déroulement d une prise en charge, et ceci dans les deux sens. On ne saurait trop recommander une prise de contact dans les premiers temps de la prise en charge. Cela évitera bien des malentendus et autres désagréments. Pour contact : M. Christian Becco, courriel : christian.becco@otg.vd.ch Office du tuteur général Ch de Mornex 32 Lausanne Tél : 021 316 67 09 Fax : 021 316 67 19 Morges, le 29.9.04, P. Forel

Département de la formation et de la jeunesse Service de protection de la jeunesse ETAT DE VAUD TOXICODÉPENDANCE ET PROTECTION DE L ENFANT Les toxicodépendances concernent la protection de l'enfance à deux titres : - dans la mesure où le consommateur est un mineur, si sa consommation le met en danger dans son développement et que ses parents ne sont pas en mesure de remédier à ce danger ; - dans la mesure où le consommateur est un parent, si sa dépendance crée un danger pour le développement de l'enfant. Du point de vue légal, les mesures de protection de l enfant instituées par le Code civil suisse sont fondées sur les besoins de l'enfant : il revient aux parents d y subvenir, subsidiairement à l État par une mesure tutélaire si les parents en sont dans l incapacité. Dans le cas d un parent toxicodépendant - que sa forme de dépendance soit légale ou non - une mesure civile de protection de l'enfant au sens des articles 307 et suivants du CCS se justifie si sa dépendance crée un danger pour le développement de son enfant, et s'il n'y remédie pas. Les mesures prévues sont la surveillance, la curatelle d assistance éducative, la garde de l enfant (en vue de son placement), et en dernier ressort sa mise sous tutelle. Le Code pénal suisse, dans sa section consacrée aux mineurs, prévoit des mesures analogues à celles du Code civil, lorsqu'un enfant ou un adolescent apparaît en danger dans son développement : à la place d'une peine, le juge peut décider d'une mesure éducative. Ainsi, un mineur déféré devant le Tribunal des mineurs en raison d'une consommation de produits stupéfiants illicites pourra être mis au bénéfice d'une mesure éducative (ou astreint à une telle mesure, selon le point de vue ). La Loi vaudoise sur la protection des mineurs (LProMin) assigne au Service de protection de la jeunesse la mission de protection et d'aide aux mineurs en danger dans leur développement, en collaboration avec les parents, en favorisant l'autonomie et la responsabilité des familles. Dans ce cadre, le SPJ est chargé de l'application des mesures civiles de protection de l'enfant, généralement ordonnées par les autorités tutélaires (à l'exception de la mesure de tutelle de l'enfant, du ressort de l'office du tuteur général) et des mesures pénales ordonnées par le Tribunal des mineurs. Par ailleurs, il recueille et traite les signalements, auxquels sont astreintes les personnes ayant connaissance d'une situation d'enfant en danger dans son développement de par une profession, une charge ou une fonction (article 26 de la LProMin). Enfin, il peut également être sollicité par les familles elles-mêmes, que ce soit par les parents ou les enfants, si les besoins exprimés sont de son ressort. Des mesures d'aide, d'appui socio- ou psycho-éducatif, ou toute autre mesure utile peuvent donc être mises en place par le SPJ à la demande ou avec l'accord des parents, sans nécessairement qu une autorité judiciaire ne les ordonne. Pour de plus amples renseignements : www.dfj.vd.ch/spj Lausanne, le 22 avril 2005 / Marc Favez USM / MFA/pit / Version du 05.07.2004 09-03 (3) SPJ / PAGE 1/1

AVMCT Classeur «abus de substances» janvier 2004 Assurances et patients toxicodépendants Patrick Forel, AVMCT Introduction : Le problème, souvent difficile et récurrent, du recouvrement des honoraires va peutêtre s améliorer un peu grâce aux «nouvelles» dispositions de la LAMal (en vigueur depuis janvier 2003) : la cession de créance. Vous trouverez, dans la check-list, les points les plus importants à clarifier et à mettre en place, sinon tout au début de la relation, au moins dès que la situation peut vous faire penser que vous aurez du mal à vous faire payer. Ces renseignements sont complétés et détaillés par Mme Marie-Claude VILLOZ et M. Christophe BORNAND du CSR (centre social régional) de Morges (relations clients CSRmédecins-ass.mal). Par ailleurs, le site de la Société vaudoise de médecine, dans sa partie réservée aux médecins membres, contient de nombreuses informations utiles : www.svmed.ch => Actualités Membres. Enfin, en annexe, vous trouverez les lettres-type et formulaire nécessaires à la bonne rémunération de vos actes, ainsi que la liste des CSR du canton de Vaud. Recouvrement des honoraires : CHECK - LIST Voici quelques points importants à clarifier au début d une prise en charge : Assurance : - La personne est-elle assurée? Si oui : nom de la caisse-maladie? cotisations payées ou non? Pour en être sûr, vous pouvez demander au patient de signer une autorisation de renseignements (cf modèle) avec laquelle vous pouvez demander des renseignements à sa caisse : si l on vous répond qu on ne peut pas vous donner des renseignements pour des raisons administratives, c est que les primes ne sont pas payées! - Bénéficie-t-elle d un subside (OCC) Demander à l OCC si la demande a vraiment été faite, sinon reportez-vous cidessous. - demander au patient de vous signer une cession (cf modèle) Régime social : - la personne est-elle à l aide sociale vaudoise (ASV) ou au RMR? contacter l assistant-social du CSR.

- est-elle dans une institution? contacter l éducateur ou la personne de référence. - est-elle à l AI, au chômage ou au RMR? demander de signer une cession de créance (cf modèle) - est-elle salariée? demander de signer une cession de créance ou choisir la voie des poursuites si nécessaire. - a-t-elle un tuteur ou un curateur? lui adresser directement la facture. - est-elle suivie par la Société Vaudoise de Probation (SVP)? contacter l assistant social, une convention lie le patronage et les caisses-maladie et vous met au bénéfice du tiers-payant. En cas de problèmes d assurance-maladie (retards de paiements ) la demande à l OCC se fait par l intermédiaire de l agence communale d assurances sociale (ACAS) dont l adresse peut être demandée au CSR de votre région. Certaines institutions (paroisses, armée du salut )se proposent pour gérer les affaires des personnes concernées. Les assistants sociaux des CSR peuvent vous renseigner. Cession de créance : Selon une communication de l OFAS, le droit d être remboursé par son assureur maladie peut être cédé au fournisseur de prestations, en l occurrence le médecin (article 42, alinéa 1, LAMal, en dérogation à l article 22, alinéa 1 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales LPGA). Le fait que les conditions internes d assurance de l assureur débiteur n ont pas encore été adaptées n est pas opposable à l assuré (argument utilisé par plusieurs assurances, notamment Helsana et Progrès ). Il est vivement conseillé de n utiliser cette cession de créance que dans des situations de patients mauvais payeurs, cette correction de la LPGA par la LAMal étant destinée à assurer la continuité des soins dans ces cas-là. Il faut, par ailleurs, bien recommander au patient de prendre la franchise minimale (exigence pour les personnes au bénéfice de l AVS ou du RMR)! Vous pouvez faire signer la cession de créance à l avance, mais vous ne pouvez plus faire signer de cession si vous avez déjà envoyé la facture au patient. Vous trouverez une cession de créance-type en annexe ou sur le site svmed.ch, membres, prestations droit. Remboursement des primes avec la facture du médecin : Certaines assurances ont pris l habitude de considérer les sommes dues aux prestataires de soins comme compensation des primes non payées. Les assurances n ont pas le droit de le faire si le patient est au bénéfice du minimum vital (Régime de l aide sociale vaudoise, RMR, ou sous le coup d une saisie ). Des fois, il faut demander une décision avec voie de recours pour obtenir gain de cause! En cas de problème, la lettre-type adressée à la «caisse MAXIMA» («Compensation contentieux», en annexe) peut vous être utile.

1 CSR Morges - Aubonne RELATIONS CLIENTS CSR - MEDECINS - ASSURANCES MALADIE Marie-Claude VILLOZ, Christophe BORNAND Selon la LAMal, l'assurance de base est obligatoire pour tous. Les différentes caisses n'ont pas le droit d'exiger un bilan de santé pour accepter un client. 1. Résiliation d'assurance Au 30 juin et au 31 décembre, avec préavis de 3 mois pour l'assurance de base (la lettre de résiliation doit parvenir à la caisse-maladie par courrier recommandé au 31 mars ou au 30 septembre). L'affiliation auprès de l'ancienne caisse maladie ne prend fin que lorsqu'une nouvelle assurance a été conclue auprès d'une autre caisse. Pour cela des sites internet renseignent les clients 1. Depuis quelques années, suite aux hausses importantes des primes, une résiliation au 31.12 peut-être faite jusqu au 30.11. 2. Subsides Chacun peut déposer une demande subside pour sa prime LAMal (aucun subside pour les assurances complémentaires). Pour cela, il faut s'adresser à l'acas (Agence Communale d'assurances Sociales) de son domicile. Attention un regroupement des ACAS a lieu au niveau du canton. Le montant du subside dépend du revenu; voir pour cela tabelle annexée 2. 3 Participations Franchises - Primes 3.1 Primes Les deux régimes d'aide actuels ( Aide Sociale Vaudoise (ASV) et Revenu Minimum de Réinsertion (RMR) ) ne permettent pas de payer les primes LAMal actuelles et/ou arriérées. Dans certaines conditions l'occ (Organe Cantonal de Contrôle de l'assurance maladie et accidents) 3 peut reprendre les arriérés de primes. Dès l'ouverture d'un droit ASV ou RMR, le client et sa famille ont droit à un subside complet pour leurs primes LAMal. 3.2 Participations et Franchises Les participations et franchises médicales sont prises en charge par l'asv et le RMR dès l'ouverture du dossier pour le client et sa famille. 1 www.comparis.ch et www.bonasavoir.ch et sanimedia.ch 2 annexe 2 3 OCC: répondent par téléphone le matin: 021/ 349.28.11 (St-Martin 2, 1001 Lausanne) Centre Social Régional Morges-Aubonne MCV CB / 14.10.2002

2 Les arriérés peuvent être pris en charge par ces deux régimes (avec frais de rappel/ sommation/ poursuites) si ces prestations n'ont pas déjà été remboursées par l'assurance ou les services sociaux. Dans ce dernier cas de figure, l'assistant social du CSR peut éventuellement faire une demande de fonds à un fonds privé. L'ASV ou le RMR peuvent payer à tiers directement les participations et franchises ou rembourser les clients sur justificatifs de paiement. Selon la LAMal, le montant annuel maximal des participations à charge de l assuré est de CHF 600.- pour un adulte, CHF 300.- pour un enfant en plus des franchises contractuelles. 3.3 Relations médecins- clients du Centre Social Régional (CSR); paiement des participations Si le médecin demande à l'assurance d'être en tiers payant, les médecins se font directement rembourser par l'assurance, moins l'éventuelle franchise et la participation de 10%. Si leur client est suivi par le CSR, le médecin peut s'arranger avec son patient en lui proposant d'envoyer le solde de la facture (franchise et participation) à l'assistant social en le contactant préalablement. Nous avons besoin alors également d'un décompte de l'assurance maladie relative à ces frais. 3.4 Relations médecins- patients non clients du Centre Social Régional (CSR) Pour les patients non clients du CSR qui ne paient pas les médecins sur l'argent reçu de l'assurance, il est inutile de les aiguiller au CSR. Nous conseillons de trouver un arrangement de remboursement avec le patient. Par contre si le patient présente d'autres difficultés sociales et/ou financières, il est possible de l'aiguiller auprès de la permanence du CSR 4. 3.5 Non-remboursement de prestations pour couvrir des arriérés dus auprès de l'assurance Certaines assurances compensent des primes ou participations impayées avec des participations dues à l assuré sur des prestations afin de diminuer la dette que des assurés ont auprès de leur caisse (primes et participations non-payées). Si les clients sont au bénéfice du minimum vital (régimes ASV ou RMR, saisie Office des Poursuites), les assurances n'auraient pas le droit de pratiquer ainsi. Il est nécessaire que les assurés demandent alors une décision écrite avec voie de recours auprès de leur assurance. 4 prendre contact préalablement par téléphone avec le CSR concerné Centre Social Régional Morges-Aubonne MCV CB / 14.10.2002

3 4 Certificats médicaux Pour nos clients qui sont en demande AI, nous avons besoin, pour la bonne tenue de nos dossiers, de certificats médicaux renouvelés tous les 3 mois. 5 Médicaments hors-liste Les deux régimes d'aide ASV et RMR ne nous permettent pas de rembourser les médicaments non-acceptés par l'assurance de base. Si les médecins devaient quand même en prescrire, nous vous remercions de bien vouloir fournir une ordonnance justifiant cette médication. Cela nous permettra de déposer une demande exceptionnelle auprès de notre département. Pour exemple, le Xénical est remboursé par l'asv et le RMR sur présentation d'un certificat médical. 6 Hospitalisation L'ASV et le RMR continuent à être versés pendant une hospitalisation. Cependant si le ménage aidé est composé de moins de 3 personnes, le client devra s'acquitter sur son forfait de base (ASV / RMR) des 10.- par jour non pris en charge par l'assurance de base. 7 Aide Sociale Vaudoise (ASV) 5 L'aide sociale garantit l'existence aux personnes dans le besoin, favorise leur indépendance économique et personnelle et assure leur intégration sociale et professionnelle. L'assurance de l'existence économique ainsi que l'aide personnelle sont explicitement garanties par la nouvelle Constitution fédérale, en vigueur depuis le 1 er janvier 2000. L'aide sociale couvre ce droit. "Elle doit assurer le minimum vital et promouvoir l'indépendance économique et personnelle des demandeurs dans le besoin. Elle est subsidiaire aux autres assistances privées ou publiques, et elle est calculée selon la situation spécifique de la personne dans chaque cas d'espèce." (Félix Wolffers, Ed. Haupt, Berne, 1995 p. 27). L'aide sociale ne se limite pas aux seules prestations financières. Elle comprend également un "soutien personnalisé" destiné à aider l'individu à retrouver sa capacité à être autonome, permettant ainsi de favoriser, notamment, son insertion ou sa réinsertion sociale et professionnelle. La loi sur la prévoyance et l'aide sociales s'applique aux personnes domiciliées ou séjournant sur le territoire vaudois. Les membres de la famille ne vivant pas avec le requérant ne peuvent être inclus dans le calcul de l'aide. 5 voir aussi notre site du CSR : http://www.morges.ch/view.asp?domid=438 Le CSR se tient à disposition pour évaluer si une personne ou une famille a droit à l'asv ou au RMR ( total ou en complément de revenus) Centre Social Régional Morges-Aubonne MCV CB / 14.10.2002

4 L'aide sociale est accordée à toute personne qui se trouve dépourvue des moyens nécessaires pour satisfaire ses besoins vitaux et personnels indispensables, ceci indépendamment des causes de la situation d'indigence. Les fautes dont le demandeur est personnellement responsable ne privent pas celui-ci de son droit à l'aide (Félix Wolffers, id. p. 140). Les normes de l'asv sont les suivantes: 1 personne CHF 1110.- 2 personnes CHF 1700.- 3 personnes CHF 2070.- 4 personnes CHF 2375.- 5 personnes CHF 2660.- En plus de ces forfaits, nous tenons compte du loyer du/des clients(s). De plus, comme dit plus haut, une fois le dossier ASV ou RMR ouvert, les primes de l'assurance de base sont versées par l'occ pour l'ensemble des personnes composant le ménage. Le requérant ne doit pas avoir une fortune dépassant Fr. 4'000.- pour une personne seule, CHF 8'000.- pour un couple + CHF 2'000.- par enfant. 8 Revenu Minimum de Réinsertion (RMR) 6 Le revenu minimum de réinsertion (RMR) est destiné à toutes les personnes sans emploi qui n'ont pas ou n'ont plus droit aux prestations de l'assurance chômage. Ce régime est entré en vigueur le 1 er juillet 1997. Ses prestations sont d'une année. Elles peuvent être reconduites une deuxième année dès le dépôt de la demande. Pour prétendre au RMR, le requérant doit remplir notamment les conditions suivantes (article 32 de la Loi sur l'emploi et l'aide aux chômeurs du 25.09.1996, LEAC) : être de nationalité suisse ou titulaire d'un permis d'établissement "C", ou d'un permis de séjour "B", avoir son domicile et sa résidence effective sur le territoire du Canton de Vaud depuis une année au moins au moment du dépôt de la demande, être sans emploi et n'avoir pas droit ou avoir épuisé ses droits aux prestations de l'assurance chômage, avoir 18 ans révolus, mais pas encore l'age donnant droit à une rente AVS, ne pas avoir une fortune dépassant CHF 25'000.- pour une personne seule, CHF 40'000.- pour un couple + CHF 15'000.- par enfant. 6 voir aussi notre site du CSR: http://www.morges.ch/view.asp?domid=437 Centre Social Régional Morges-Aubonne MCV CB / 14.10.2002

5 La personne sans emploi, qui n a momentanément plus droit à l'indemnisation LACI en raison d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité, peut prétendre au RMR sur présentation, d'un certificat médical et sous réserve des autres conditions d'octroi (article 35 de la LEAC). Le RMR comporte deux volets (article 27 de la LEAC) : une allocation financière forfaitaire : L'allocation financière forfaitaire est accordée pour couvrir les besoins vitaux et les dépenses personnelles indispensables. Le montant de cette allocation est déterminé par le nombre de personnes à charge du requérant et faisant ménage commun avec lui ainsi que par les ressources perçues par le requérant ou les personnes tenues de l'assister financièrement en vertu du droit civil (article 18 du règlement d'application de la LEAC). Cette allocation financière n'est pas remboursable. une aide et un soutien à la réinsertion : Cette aide et ce soutien à la réinsertion seront formalisés par un contrat passé entre l'etat et le bénéficiaire; le contrat définit les mesures permettant de favoriser la réinsertion professionnelle et sociale (cours, stage, emplois temporaires subventionnés, allocation unique de réinsertion, mesure de réinsertion sociale) du bénéficiaire. La mesure la plus adéquate sera déterminée d'entente entre le bénéficiaire, l'orp et le Centre social régional. Des entretiens auront lieu régulièrement avec le requérant. Il est indispensable que le requérant se rende aux entretiens fixés par l'orp et le CSR Les normes du RMR sont les suivantes: 1 personne CHF 1210.- 2 personnes CHF 1800.- 3 personnes CHF 2170.- 4 personnes CHF 2475.- 5 personnes CHF 2670.- En plus de ces forfaits, nous tenons compte du loyer du/des clients(s). De plus, comme dit plus haut, une fois le dossier ASV ou RMR ouvert, les primes de l'assurance de base sont prises par l'occ pour l'ensemble des personnes composant le ménage. Centre Social Régional Morges-Aubonne MCV CB / 14.10.2002

Cession de créance Par la présente, suite à l arrêt du Tribunal Fédéral du 19.10.2001 (réf K66/01) et conformément à l article 42, alinéa 1, LAMal, Madame, Monsieur, Domicilié/e.à (NPA/Localité).. Assuré/e auprès de..no d assuré.. Cède A Madame, Monsieur le Docteur... Domicilié/e professionnellement.. à (NPA/Localité)... ses prétentions envers son assureur-maladie pour le remboursement des prestations suivantes (sous réserve du montant de la participation obligatoire) : Notes d honoraires du : Date..Frs.. Date..Frs.. Date..Frs. Date..Frs. (biffer les lignes inutilisées) Ainsi fait le (date) à (lieu) Signature du cédant

Demande de renseignements à la caisse-maladie Le/la patient(e) soussigné(e) Nom :.Prénom. Date de naissance Domicilié(e).à (NPA/Localité) Assuré(e) auprès de la caisse-maladie No d assuré : No AVS. Libère la caisse maladie.. du secret de fonction à l égard de Madame, Monsieur le Docteur..., son médecin traitant, Domicilié(e) professionnellement à(npa/localité) et l autorise à lui communiquer tous les renseignements le/la concernant. Fait le à Signature :

Dr Untel MEDECIN Rue des Soins 8 1000 Lausanne Caisse-maladie MAXIMA Rue du Bureau 13 1000 Lausanne Concerne : Monsieur Albert PATIENT, 1927 (ass.no. 222222) Ma facture du / Votre décompte du Madame, Monsieur, Je viens de recevoir le décompte de vos prestations pour mon traitement du patient susmentionné. Je constate que vous vous êtes permis de compenser cette facture avec des dettes du patient auprès de votre caisse. Permettez-moi d attirer votre attention sur le fait, que Monsieur PATIENT vit actuellement entièrement aux frais de l Assistance sociale, que ses moyens ne dépassent donc pas le minimum vital. Selon les Directives contentieux de l OCC (art. 8.2), une compensation n est pas autorisée dans cette situation. Je vous prie donc de bien vouloir corriger votre décompte dans ce sens. Je reste évidemment à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire. Dans l attente de vos nouvelles, je vous prie d agréer, Madame, Monsieur, l expression de mes sentiments distingués Dr U. Médecin Copies : Organe cantonal de contrôle de l assurance-maladie et accidents Rue St-Martin 2, 1001 Lausanne Association Vaudoise des Médecins concernés par la Toxicodépendance c/o Dr Patrick Forel,, Rue Louis-de-Savoie 21, 1110 Morges

Vers un réseau romand de médecine de l'addiction www.romandieaddiction.ch Qu'est-ce que COROMA? Introduction L'OFSP a mis sur pied en 1993 le groupe de travail MedRoTox (Médecins romands toxicomanie) qui avait pour tâche de formuler des propositions visant à améliorer la prise en charge médicale des personnes toxico-dépendantes. Il a produit en décembre 1996 un rapport recommandant d'instaurer dans chaque canton un coordinateur chargé de mettre en place les propositions concrètes formulées dans ce même rapport. Cette première phase du projet a été concrétisée au travers de contrats entre l'ofsp et les cantons, instaurant cette fonction de coordinateur MedRoTox et définissant les tâches à effectuer. Ainsi a été réalisée une dimension importante du projet, celle orientée vers les médecins praticiens dans les régions. C'était le but prioritaire de l'ofsp. Définition du CoRoMA Le CoRoMA (Collège romand de médecine de l'addiction) est le réseau des acteurs concernés par la prise en charge médicale de personnes toxicomanes et alcooliques. Né de MedRoTox, il en constitue le prolongement historique et l'agrandissement, puisqu'il s'ouvre à de nouveaux acteurs. Le CoRoMA est un réseau qui a vu la nécessité de se formaliser pour assurer une meilleure synergie entre ses acteurs. N'étant lié à aucune forme juridique, la qualité de membre n'est pas soumise à des conditions particulières, si ce n'est la volonté de poursuivre les buts mentionnés ci-dessous. Tout médecin ou groupe de médecins peut adhérer au CoRoMA. Actuellement il est constitué d'acteurs qui couvrent les champs de la prise en charge, de la recherche clinique, de la formation, de la vie associative et de la santé publique fédérale et cantonale. Le CoRoMA s'étant auto-constitué, il définit seul son mandat. Il n'est soumis à aucune autre hiérarchie que celle qu'il se donne. Ses membres s'organisent selon leurs vœux et conservent une large autonomie, qui n'est limitée que par le pouvoir qu'ils délèguent au Conseil de pilotage. Par là-même, les relations entre ses membres sont paritaires. Le terme de " collège " a d'ailleurs été choisi parce qu'il évoque la notion de partenaires égaux et celle de qualité. But et objectifs Finalité du CoRoMA La mission principale du projet global reste dans la droite ligne de celle de MedRoTox : développer une médecine de l'addiction de qualité au service des personnes présentant des conduites addictives et de leur entourage (meilleur accès et adéquation des soins). Les médecins de premier recours constituent le public-cible principal du projet, de même que les médecins des centres spécialisés.

Objectifs stratégiques Les objectifs stratégiques du CoRoMA constituent un développement de ceux de MedRoTox en les diversifiant et en les clarifiant. Il s'agit de formaliser la mise en réseau de la médecine de l'addiction en Suisse romande, afin de favoriser la synergie des efforts des différents acteurs concernés ; jeter la base médicale d'une société suisse de médecine de l'addiction ; en attendant, de constituer le partenaire spécialisé de la médecine de l'addiction pour les autres acteurs sociaux, administratifs et politiques. Objectifs globaux Les objectifs globaux restent ceux définis dans le rapport de 1996. C'est le rôle du CoRoMA d'en assurer la coordination et la cohérence : 1. sensibiliser le plus grand nombre possible de médecins aux problèmes liés à la toxicomanie et à l'alcoolisme ; 2. motiver un plus grand nombre de médecins de premier recours à s'occuper de patients toxicomanes (accès aux soins) ; 3. motiver les médecins de premier recours et les spécialistes, en cabinet privé et en milieu hospitalier, à prendre en charge les problèmes d'alcoolisme de leurs patients (adéquation des soins) ; 4. développer diverses mesures pour faciliter et soutenir la prise en charge des patients présentant des conduites addictives, que ce soit aux niveaux clinique, scientifique, économique, administratif, etc. 5. promouvoir diverses activités de formation pour les médecins, s'intégrant dans le système de reconnaissance de leur formation continue ; 6. promouvoir la collaboration interprofessionnelle des médecins avec les autres intervenants concernés (pharmaciens, travailleurs sociaux, etc.). 7. contribuer à la mise en place de mesures de qualité adaptées aux besoins des médecins praticiens.

S S A M Swiss Society of Addiction Medicine Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin Société Suisse de Médecine de l Addiction Società Svizzera di Medicina delle Dipendenze

www.ssam.ch L'addiction est une maladie complexe, avec des aspects psychiques, somatiques et sociaux. Les médecins ont un rôle important à remplir dan l'orientation, le traitement et le suivi des personnes atteintes d'une maladie addictive, ainsi que dans la prévention. La SSAM est une association médicale, fondée en novembre 2000 dont le but est de promouvoir, dans le domaine de l'addiction: la formation de base, post-graduée et continue des médecins une offre thérapeutique efficace, diversifiée et facilement accessible le développement de la recherche fondamentale et clinique une politique des dépendances nondiscriminatoire cohérente, tanant compte des besoins des personnes dépendantes comme de ceux de l'ensemble de la communauté les efforts de prévention une vision de la personne dépendante respecueuse et conforme aux règles de l'éthique médicale l'égalité de traitement et la nondiscrimination des personnes dépendantes dans le système de soins, quelle que soit leur pathologie la collaboration interdisciplinaire avec des organisations non-médicales et l'integration des différents domaines relevant de la problématique de l'addiction une évaluation rationnelle et équilibrée de la problématique des drogues légales et illégales dan notre société les échanges internationaux et la collaboration avec des organisations ayant les mêmes buts. La SSAM dispose d'un Conseil scientifique, qui soutient toute activité scientifique dans le domaine de l'addiction, et de différents groupes de travail ad hoc.

Comment la SSAM veut-elle atteindre ces buts? La SSAM élabore des recommandations pour les méthodes préventives, diagnostiques et thérapeutiques les plus importantes favorise un contrôle de qualité et s'exprime par rapport à des questions d'éthique organise des congrès, des cours de formation post-graduée et continue, des séminaires et d'autres manifestations stimule la formation de base des médecins dans le domaine des addictions prépare et propose à la FMH un programme de formation complémentaire en médecine de l'addition, selon art. 53 du RFP de la FMH entretient une collaboration étroite avec les autres groupes professionnels actifs dans le domaine des dépendances et leuts associations et s'engage également pour leur formation de base et continue informe le public sur les conséquences sanitaires, sociales, humaines et économiques des maladies de l'addiction conseille les autoritées par rapport aux questions spécifiques de l'addiction et prend position lors de consultations politiques offre une plate-forme d'information et de discussion émet des recommandations sur des thèmes relatifs à l'addiction

FORMATION ET ADDICTION Dr Jacques Besson, Professeur associé, Médecin chef de la Division d abus de substances, CHUV I. Introduction La population abusant de substances psycho-actives est très hétérogène, depuis la consommation d alcool à risque jusqu à l injection compulsive de cocaïne, depuis l adolescent usager récréatif de cannabis jusqu au toxicodépendant âgé en substitution au long cours. Il en résulte une organisation spontanée du réseau de soins aux différents besoins des patients présentant des problèmes d addiction, avec des unités de soins ambulatoires ou résidentielles, visant l abstinence ou la réduction des risques, plus ou moins médicalisées, avec des grilles de lecture de l addiction variant considérablement en fonction des représentations sociales liées aux dépendances. Par exemple le statut de maladie des addictions est encore un sujet de discussion. Dans le domaine de la formation dans les dépendances, cette hétérogénéité s est reflétée dans les différentes offres de formation, qui avaient tendance à être éclatées, tiraillées entre les différents courants d opinion et les institutions porteuses d enseignement. II. Un concept de l OFSP C est pour faire face à cette dispersion que l Office fédéral de la santé publique a engagé une réflexion et produit en 1997 un document intitulé «Concept de formation dans le domaine des dépendances». Ce document visait à définir les bases de la formation interprofessionnelle aussi bien qu intraprofessionnelle dans le domaine des addictions. Il en ressortait une volonté d améliorer tant la qualité des formations en termes de contenus, que la procédure de formation en établissant des formateurs reconnus, en principe des institutions d enseignement reconnues par leurs pairs dans chacune des professions (médecins, psychologues, assistants sociaux, infirmiers et «autres»). En pratique, pour les non-médecins, ce concept visait à mettre les exigences de formation en dépendances au niveau des HES postgraduées. III. Naissance de la FORDD Ces nouvelles exigences mettaient la Romandie en difficulté, car les offres de formation étaient surtout portées par des prestataires issus des institutions et des associations professionnelles (comme le GREAT) pour un bassin de recrutement relativement restreint où tout le monde connaît tout le monde. C est pourquoi un groupe de formateurs issus du GREAT a eu l idée de fédérer l offre de formation en Romandie, de façon à respecter le concept de l OFSP et à le valider en le rendant applicable à la Suisse romande. Ce fut la naissance de la Fédération romande des organismes de formation dans le domaine des dépendances (FORDD). Celle-ci, une association au sens de l art. 60 du Code civil suisse, regroupe les formateurs en addiction de toutes les

2 professions et s est constituée d un Comité et d une Commission pédagogique pour élaborer des programmes cohérents à différents niveaux : Le niveau de la sensibilisation à la problématique des dépendances a été confié à l ISPA, qui avait développé une tradition dans ce domaine par des journées d introduction à différentes problématiques, ouvertes au grand public. Le niveau du perfectionnement professionnel, destiné à toutes les professions, mais surtout santé-social, a été confié à ARIA/GREAT, la structure de formation de l association des professionnels en matière d alcoolisme et de toxicomanie. Des journées, parfois des doubles journées suivent l actualité des addictions et proposent des occasions de formation continue pour des professionnels non-spécialisés. Le niveau de la formation continue certifiante, pour les professionnels des addictions qui auraient envie de faire reconnaître leurs efforts par un certificat. Ce niveau exige une formation préalable de niveau HES au moins. La FORDD produit des modules certifiants à travers ses divers membres de toutes les professions, tant en interprofessionnel qu en intraprofessionnel. Une réflexion sur la certification a été menée par la Commission pédagogique de la FORDD et présentée à l OFSP, qui s est montré favorable au projet. Cette certification interprofessionnelle prévoit que les candidats aient suivi les modules de formation du tronc commun et un certain nombre de modules à options, suivis d un module d analyse de pratique et d un examen. On remarquera qu il existe une autre formation continue certifiante sur le marché, elle est offerte par le Levant, les Oliviers et l Université de Montréal, service de formation continue (FLOM). Le certificat FLOM est reconnu en grande partie par le certificat FORDD, mais nécessite des compléments qui sont évalués en fonction des dossiers individuels par la Commission de certification de la FORDD. De toutes manières, la formation continue certifiante ne remplace pas les diplômes professionnels préalablement obtenus. C est un point très important à relever et qui est une source de possibles malentendus lorsqu il s agit pour les différents certificats de formation continue de trouver un emploi dans le marché du travail dans le champ des addictions. On peut relever à cet égard que l Université de Montréal, à l instar du système nordaméricain, n exige pas de prérequis pour s inscrire en formation continue, laissant libre accès à des «proches» ou des bénévoles comme à d autres professionnels. Le certificat FORDD est davantage attentif à la formation préalable, dans l idée d une reconnaissance postgraduée par les différents lieux de formation de base. IV. Chez les médecins Force est de constater que les médecins ont des besoins de formation en addiction différents des 4 autres groupes professionnels définis par le concept de l OFSP. En effet, les médecins, surtout les médecins de premier recours, mais aussi de nombreux spécialistes, notamment les psychiatres, les pédiatres, les urgentistes etc., sont confrontés quotidiennement par leur pratique aux addictions et à leurs nombreuses comorbidités. Paradoxalement, cette surreprésentation des addictions dans l activité médicale est corrélée à une sous-représentation de la formation tant prégraduée, que postgraduée et continue. Ce n est que récemment que les Facultés ont réalisé que ce vaste domaine de la santé publique n était pas qu un problème social et méritait une attention particulière, au vu du développement des nouvelles connaissances neuroscientifiques,

3 épidémiologiques ou psychothérapeutiques. Des nouveaux médicaments, de nouvelles approches techniques (approche motivationnelle, thérapies en réseau etc.) sont venues confronter les médecins à leurs responsabilités de formation dans le domaine des dépendances. Dans un contexte de solidarité associative tant cantonale (AVMCT, GPMA) que régionale (soutien de l OFSP aux groupes MedRoTox) ou romande (Collège romand de médecine de l addiction COROMA), il est intéressant et important de conceptualiser un tant soit peu la question de la formation des médecins, tant en intraprofessionnel qu en interprofessionnel : Formation intraprofessionnelle au champ médical : Relevons la création en 2000 à Berne de la nouvelle Société suisse de médecine de l addiction (Swiss society of addiction medicine SSAM) dont le but est de promouvoir une médecine de l addiction de qualité à travers des activités de communication, d enseignement, de recherche et de formation. Ses statuts et sa composition sont à disposition sur le site Internet www.ssam.ch. Un des projets de la SSAM est de proposer à la FMH un certificat de médecine de l addiction compatible avec tous les titres de spécialistes FMH (une attestation de formation complémentaire (AFC). Cette AFC serait surtout destinée à valoriser et faire reconnaître l activité spécialisée des médecins dont l essentiel des préoccupations et du cahier des charges relève du domaine (cadres institutionnels, consultants pour institutions socio-éducatives, experts pour les assurances et les tribunaux etc.). En aucun cas, cette AFC ne doit être exigible pour l activité de routine du médecin de premier recours, la SSAM s est engagée formellement dans ce sens. La médecine de l addiction de première ligne fait partie des prestations médicales générales et ne doit pas être limitée par une réglementation restrictive, bien au contraire. Le projet d AFC prévoit une formation spécialisée complémentaire dans les 3 axes, biologique, psychologiques et social, visant à augmenter les connaissances, le savoir-faire et le savoir-être en médecine de l addiction. Le règlement FMH prévoit un cadre de 340 heures de formation complémentaires pour la AFC. Evidemment, la SSAM élabore des principes pour l obtention d équivalences pour les médecins pouvant justifier d une expérience et d une formation spécifique au champ des addictions. Mais quelle formation offrir aux médecins qui ne souhaitent pas acquérir l AFC, mais qui veulent se perfectionner dans le domaine? La Division d abus de substances de Lausanne a supervisé deux thèses sur le sujet : l une a investigué les besoins de formation en médecine de l addiction chez les médecins romands prescripteurs de méthadone avec un groupe contrôle de médecins non-prescripteurs. Il en ressort essentiellement un besoin d acquisition de savoir-faire et de mise à jour des connaissances, mais aussi un besoin de reconnaissance de ce type d activités notamment en termes de financements. L autre thèse a élaboré la constitution d un module de formation en toxicodépendance pour les médecins praticiens, en 3 jeudis après-midi (accueillir le patient toxicodépendant, assurer le suivi malgré les résistances, et terminer le traitement en passant le main au réseau). Ce module de 3 demi-journées a été validé par une application sur un groupe de praticiens du Jura, et sur un groupe de médecins assistants de la PMU de Lausanne. Il semble satisfaisant car il s appuie sur des ateliers interactifs et du matériel vidéo. Il sera prochainement à disposition sur le site du COROMA, www.romandieaddiction.ch.

4 D autres approches de formation intraprofessionnelle sont à disposition, par exemple en Allemagne, où la Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin a élaboré un cursus de 60 heures de formation pour les médecins concernés, avec un tronc commun et des cours à options. La SSAM doit encore développer sa réflexion sur les objectifs qu elle veut atteindre pour les différents groupes de médecins concernés par les addictions. La Société suisse d alcoologie (www.swissalco.ch) quant à elle soutient le programme de formation des médecins du Programme national «Ca débouche sur quoi?». Formation interprofessionnelle et place des médecins C est le dernier maillon de la chaîne de formation continue : comment constituer un système de reconnaissance réciproque de la formation continue certifiante avec les autres professions? Il s agira de s affilier à un système accrédité de formation postuniversitaire et HES compatible. L échelon romand sera vraisemblablement incontournable avec une reconnaissance fédérale. Mais l eurocompatibilité et les reconnaissances internationales (International Society of Addiction Medicine) seront elles aussi indispensables. V. Conclusions La médecine de l addiction est émergente tant au niveau de son identité que de ses pratiques multidisciplinaires. La formation en addiction sera nécessairement interprofessionnelle en fonction des prises en charge en réseau, mais aussi intraprofessionnelle, permettant aux médecins de constituer un nouveau savoir transdisciplinaire au sein de la médecine elle-même. Différents niveaux de formation seront élaborés : depuis la sensibilisation (3 jeudis après-midi), en passant par le perfectionnement intraprofessionnel (style Deutsche Gesellschaft), par le perfectionnement interprofessionnel (FORDD) jusqu au niveau de l AFC-FMH pour les plus motivés et les plus spécialisés des médecins de l addiction. Le but ultime est d offrir à la communauté dont nous avons la responsabilité socio-sanitaire le meilleur niveau possible d intervention auprès de la population des patients souffrant d addiction. Lausanne, janvier 2003/JB

MEDECINE ET HYGIENE 1998 ; 56 : 2356-8 CURES A LA METHADONE : CE QU ON A APPRIS A LEUR SUJET AU COURS DES VINGT DERNIERES ANNEES J. MARTIN Le regard que le corps médical, les autres professionnels qui s'engagent dans la prise en charge des toxicomanes et la société plus largement portent sur la méthadone a beaucoup changé en quinze à vingt ans. De moyen critiqué (parfois très critiqué, comme une démission), elle a acquis une légitimité certaine. Non seulement parce que la moitié environ des personnes qui, en Suisse, sont dépendantes de drogues dures en bénéficient, mais au vu de la prise de conscience que le fait de s'en sortir est toujours un processus ardu, dans le long terme, où il faut savoir admettre et surmonter des périodes de frustration et d'échec. Il faut utiliser les connaissances acquises et la place qu'a maintenant la méthadone dans l'éventail thérapeutique pour optimiser un fonctionnement en réseau entre praticiens privés, institutions qui se consacrent à la toxicomanie, professionnels du social et instances expertes de référence. Le besoin de faire périodiquement le point sur des questions importantes de politique de santé, et de prendre du recul par rapport à nos pratiques professionnelles, nous amène à proposer un bilan (simplifié!) en ce qui concerne l'utilité et les conditions liées aux cures à la méthadone, prescrites à des patients dépendants. Nous ne nous étendons pas ici sur la question des résultats «définitifs» à en attendre. Ceci parce que les études longitudinales et de longue durée sont rares et que beaucoup d'observateurs sont arrivés à la conclusion qu'il n'est guère productif d'opposer un traitement aux autres: plutôt, on a l'impression que telle méthode conviendra à un toxicomane à tel moment dans sa trajectoire de vie, ou parce qu elle est dans les mains de tel soignant, ou que le patient est heureusement entouré au plan socioaffectif. Surtout, nous savons bien (l auteur de ces lignes le voit quotidiennement en examinant les quelques 1600 dossiers méthadone qui passent sur son bureau, en général deux fois l an) que la vie d une personne qui s efforce de sortir de la dépendance est une succession de périodes où des moyens de soutien et de thérapie différents sont utilisés ; ce qui fait que beaucoup ont en réalité eu recours à tout ce qui est disponible, avec produits de substitution, sans produit, ici, ailleurs Bien difficile alors, quand le patient et l'autre doivent apprendre, d'utiliser ces épisode a pu se libérer de la drogue, de savoir ce qui a été efficace. En fait, c'est un faisceau de facteurs qui détermine le résultat. Cela étant, s'agissant du moyen terme et même du moyen-long terme, plus personne ne nie que la méthadone doit être parmi les possibilités mises à la disposition des toxicomanes. Beaucoup d'expérience a été accumulée depuis les débuts de son utilisation, aux Etats-Unis vers 1960, puis chez nous dans les années 70. Avec le choc dans la décennie 80 de l'émergence rapide du Sida, on a vu une forte pression (justifiée) afin d'élargir les indications à la cure de méthadone et se distancer de modalités par trop astreignantes (qui cherchaient à limiter autant que faire se pouvait la durée de la cure et montraient peu de tolérance pour les faux-pas des personnes traitées). De plus, on ignorait à l'époque la problématique maintenant reconnue des métaboliseurs rapides; il ne fait guère de doute qu'un certain nombre de patients ont vu leur cure interrompue pour - 1 -

MEDECINE ET HYGIENE 1998 ; 56 : 2356-8 motivation et discipline insuffisantes, alors que c'était une dose insuffisante qui était davantage responsable de l'échec. Pour l'essentiel, les doctrines et pratiques actuelles restent celles présentées dans le troisième Rapport sur la méthadone, publié par l'office fédéral de la santé publique, à Berne, en décembre 1995, émanant d'un groupe de travail de la Commission fédérale des stupéfiants. Sa lecture reste tout à fait utile. Sous une forme concise, nous aimerions ici, à propos de méthadone et de son utilisation, rappeler deux ou trois choses que l'on sait d'elles... et qui se sont précisées dans le passé récent. La méthadone mérite d'être utilisée Bien entendu, ce n'est pas la panacée. C'est plutôt une béquille avons-nous souvent dit, mais elle a une efficacité et permet annuellement en Suisse à environ 15000 de nos concitoyens, jeunes et parfois moins jeunes, à se réadapter personnellement et professionnellement après une vie de galère. Il ne faut pas se décourager trop vite. Aussi bien les toxicomanes que ceux qui les accompagnent savent qu, malgré les meilleurs efforts, la vie d une personne dépendante en traitement ressemble très rarement à une pente régulièrement ascendante vers le rétablissement complet. C est plutôt une succession de haut et de bas, de passages difficiles et de rechutes/reconsommations entrecoupant des périodes de mieux. Ni la personne concernée, ni le thérapeute ne doivent perdre courage trop vite, ce qui demande la détermination de recommencer chez la première, et une vraie résistance à la frustration (et la volonté de lutter contre l envie de s occuper des patients «moins difficiles») chez le second. Il y a des manières positives, que l un et l autre doivent apprendre, d utiliser ces épisodes pour «rebondir» dans la perspective de la réhabilitation. On ne peut pas s'en sortir sans suffisamment de volonté et de discipline Là aussi. cela vaut aussi bien pour le soignant que pour le soigné. S'agissant du soignant, il lui faut écoute et compréhension, mais aussi le refus d'être manipulé ou mené dans des situations où il deviendrait ce que nos critiques appelaient un «dealer en blouse blanche». Il me paraît, de mon point d'observation, qu'il y a des situations où la relation est tellement malsaine, pervertie, qu'on doit prendre la décision de l'interrompre, ou alors de la relancer sur des base différentes, clarifiées, fermes. En un mot: même si nous avons été amenés à déplacer significativement et certaines limites par rapport à nos positions d'il y a 2 ans, des limites restent nécessaires. Donner une dose suffisante C'est un des enseignements des années 90 pour ce qui nous concerne. Après l'initiation du traitement (avec une première prise de 30 à 40 mg), l'idée est de monter jusqu'au niveau de stabilisation du patient, à propos duquel des médecins différents ont parfois des idées différentes. Cela étant, devant une cure dont le déroulement est insatisfaisant, il faut se demander si une dose insuffisante n'est pas en cause. Un certain nombre de praticiens ont participé depuis 1995 à une étude d'évaluation des programmes de méthadone dans plusieurs cantons romands, menée par le Pr Jean-Pierre Dauwalder, de l'institut de psychologie de l'université de Lausanne, et ses collaboratrices. Les résultats actuellement disponibles apparaissent satisfaisants, et ne montrent pas de grandes différences entre les cantons. Toutefois on note un taux un peu plus élevé d'interruptions de cures dans le canton de Vaud. Les auteurs posent la question de savoir si c'est - 2 -

MEDECINE ET HYGIENE 1998 ; 56 : 2356-8 en rapport avec le fait que, en moyenne, les médecins vaudois prescrivent des doses inférieures à ce que font les autres participants à l'étude. Rester attentif à la chose. La remise du produit n'est qu'une partie de la prise en charge Cela est souvent répété. L'écoute, le soutien psycho-social et/ou le dialogue de type psychothérapique en sont partie intégrante, de même que, dans toute la mesure du possible, des mesures d'aide sociale en vue de réinsertion, particulièrement nécessaires dans la période de morosité économique que nous traversons. Qu'on nous permette dans un esprit confédéral de citer un passage du rapport 1997 du Dr Jean-Jacques Déglon, directeur de la Fondation Phénix à Genève: «Lors de notre évaluation de 1995, nous avons demandé à 327 patients de noter l'importance pour eux de plusieurs aspects du traitement par une note de 1 à 100. La méthadone en tant que médicament équilibrateur bénéficie de la plus haute cote avec 93,2. Vient ensuite la relation humaine avec les thérapeutes notée à 84,1, ce qui confirme l'analyse ci-dessus. Pour les intéressés, les analyses d'urine sont aussi importantes que la psychothérapie (notes de 68,4 et 68,61, confirmation de leur besoin de barrières extérieures pour contenir leur manque de limites intérieures» {page 5 de ce rapport). Et aussi: «Cette substitution parentale, nous la favorisons par un cadre familial, un accueil chaleureux mais aussi par des exigences et des coups de gueule qui choqueraient les psychanalystes puristes (...) On est donc très loin de la neutralité et de l'écoute bienveillante enseignée par nos maîtres. Ce qui est thérapeutique pour des sujets névrotiques à la personnalité très, voire trop structurée, dans le cadre d'une technique psychothérapique bien codifiée, s'avère contre-indiqué pour des toxicomanes fragiles psychiquement. désespérément à la recherche de limites pour contenir des pulsions que même l'usage de drogues n'arrive plus à maîtriser. D'où l'importance de ce cadre à la fois sécurisant et affectueux (...)» (pages 4-5). Peut-être certains collègues s'exprimeraient-ils différemment que J.-J. Déglon, mais ses remarques méritent l'attention (à mettre en relation avec le point 3 ci-dessus). Un dispositif disséminé de prise en charge à la méthadone aux cabinets des praticiens peut donner de bons résultats. Il ne s'agit pas ici de chanter les louanges de ce qu'on a pu appeler le modèle vaudois. Mais il est vrai que notre système, où se sont d'abord impliqués des médecins de premiers recours, groupe animé à l'époque par le Dr Aldo Calanca, fonctionne à satisfaction. Il a apporté une aide d'importance aux personnes dépendantes de notre canton. Il est nécessaire de disposer d'un leadership compétent et de possibilités de formation continue. Avec l'extension du programme, le besoin s'est marqué d'étoffer le soutien auquel les praticiens peuvent faire appel. A la suite du Dr Calanca, cela a été le fait dans le canton de Vaud, pendant quatre ans, du Dr Gilles Bertschy, qui a lancé le Programme de prévention et de perfectionnement des médecins en matière de toxicomanie (PPMT). Depuis 1996, avec la création de l'unité de toxico-dépendance, partie de la Division d'abus de substances du Service des Hospices cantonaux, le Dr Jacques Besson a repris le flambeau. Sous la dénomination Médrotox, il y a maintenant une démarche de perfectionnement au niveau romand, avec la collaboration de l'office fédéral de la santé publique. Il est important que les dimensions d'enseignement, de formation continue et de recherche en matière de toxicomanie, entre autres en ce qui concerne les - 3 -

MEDECINE ET HYGIENE 1998 ; 56 : 2356-8 cures à la méthadone, soient renforcées à l'avenir. Et que les praticiens tirent profit de ce qui est offert. L'importance de la chaîne et du réseau thérapeutiques (Les deux termes sont utilisés et les deux sont pertinents, tout en faisant référence à des notions un peu différentes, l'une plus linéaire -aller et retour - l'autre plus matricielle). Un enjeu majeur est d'arriver à un tel fonctionnement, avec l'idée que les praticiens adéquats (des domaines médical, éducatif, social) s'occupent des patients et des situations qu'ils sont le mieux à même d'aider/gérer, tout en utilisant les possibilités de consilium de la part d'instances de référence ; y compris l'éventualité de confier les prises en charge trop lourdes ou complexes à ces structures. Dans l'autre sens, on doit éviter un engorgement des centres spécialisés (tels que le Centre Saint- Martin à Lausanne) et il faut que des transferts se fassent vers des intervenants privés collaborants. A relever ici l'aide précieuse qu'apportent les pharmaciens qui veulent bien faire partie de l'équipe inter-disciplinaire de prise en charge, en accueillant quotidiennement, dans leur officine, les personnes en traitement qui viennent y prendre leur dose. Le besoin de modes de contact appropriés vis- à-vis des marginaux/exclus. Passablement d'entre nous ont mis du temps à réaliser combien nos «règles du jeux», y compris celles des rapports entre thérapeutes et patients, n'étaient pas forcément comprises de personnes marginales. C'est le cas des jeunes que les péripéties de leur vie ont convaincu qu'ils n'avaient pas de valeur (une estime de soi qui traîne par terre -problème fondamental) et qui en sont arrivés à «n'en avoir rien à cirer» de la société au sein de laquelle, ou à côté de laquelle, ils vivent. Il y a là une question importante de sensibilité transculturelle, avec des appréciations difficiles à faire entre la compréhension empathique et une dimension de fermeté cadrante (cf. ci-dessus). La réalité des cas très chroniques. «Jamais et toujours n'existent pas en médecine», disait Edouard Jéquier-Doge, Professeur de policlinique médicale à Lausanne des années 1950 à 70. L'expérience montre qu'on ne peut guère espérer que tous les toxicomanes s'en sortent et parviennent à la triple autonomie à recouvrer: à savoir vis-à-vis des substances, au plan personnel et affectif et au plan socio-économique. Même si l'abstinence et ces autonomies sont le but à rechercher avec persévérance. Bon nombre des personnes actuellement prises en charge à l'aide de méthadone sont en fait redevenues autonomes aux plans personnel et socio-économique tout en ayant besoin, pour une période qui peut être prolongée, du soutien, de la «garantie» que représente le produit. Nous avons appris qu'il n' y a le plus souvent pas lieu de se montrer impatient quant à la durée d'une cure et que, même si on doit périodiquement poser la question d'une fin, il n'est pas judicieux de précipiter les choses. Une partie des cures à la méthadone sont légitimement longues. Plus avant il y a des situations où, après un suivi de plusieurs années, l'espoir d'une indépendance vis-à-vis de la méthadone devient bien faible. Tous les moyens doivent être mis en oeuvre pour qu'il s'agisse d'une petite minorité, mais c'est une réalité; dans ces cas, une cure de durée indéterminée peut être envisagée. *** Une question qu'on peut poser en terminant est de savoir ce que pourrait écrire dans vingt ans un médecin cantonal (ou un personnage dans une position comparable) sur le traitement de la toxicomanie. Les progrès de la science nous auront-ils fourni des modalités miracles par lesquelles, pharmacologiquement ou sur un autre mode, on «tourne l'interrupteur» et ça va mieux, vraiment mieux...? Oui sait? Notre impression est plutôt qu'il faudra longtemps encore, dans un - 4 -

MEDECINE ET HYGIENE 1998 ; 56 : 2356-8 travail qui restera médico-psycho-social (et pédagogique), beaucoup de compétence relationnelle, de persévérance, de fermeté quand c'est approprié, et une volonté de s'engager pour aider son prochain dépendant (que d'ailleurs ce prochain dépende d'une substance ou d'autres composantes de l'existence quotidienne). Remerciements : l'auteur dit sa gratitude à plusieurs collègues, notamment J.-L. Baierlé, G. Bertschy, F. Méan et J.Resplendino, qui ont bien voulu lui faire part de leurs commentaires sur le présent texte. Adresse de l'auteur : Dr Jean Martin Médecin cantonal Privat-docent Service de la santé publique Cité-Devant 11 1014 Lausanne - 5 -

Narcotiques Anonymes Bienvenue chez NA Suisse Romande Bienvenue sur le site officiel de Narcotiques Anonymes de la Suisse Romande. Nous espérons que vous trouverez les infos et l'aide que vous recherchez. Si vous voulez en savoir plus sur Narcotiques Anonymes n'hésitez pas à participer à une réunion ou contactez notre Service d informations public. Site principal de Narcotiques Anonymes: www.na.org Comment ça marche Narcotiques Anonymes propose à ses membres un programme de rétablissement, en douze étapes, adapté de celui des Alcooliques Anonymes. En suivant ce programme, nous apprenons à reconnaître et à accepter notre dépendance, à demander et à recevoir de l'aide, à mieux nous connaître, à nous réconcilier avec notre passé et à aider d'autres personnes qui souhaitent se rétablir. Ce programme repose sur une approche spirituelle, ce terme étant utilisé sans qu'il lui soit donné un sens philosophique ou métaphysique précis. NA, comme tel, n'est pas religieux et encourage chaque membre à cultiver sa propre démarche spirituelle. Nous croyons qu'une des raisons principales de notre succès réside dans la valeur thérapeutique de dépendants se comprenant et s'aidant mutuellement. Dans nos réunions, chacun d'entre nous partage son expérience personnelle de la toxicomanie et du rétablissement, sans aucune intervention de professionnels ou de personnes extérieures. Un nouveau membre peut, s'il le souhaite, être parrainé par un ancien qui apporte son expérience du rétablissement et avec lequel s'institue une relation privilégiée. Pour nous contacter - Vous pouvez nous contacter par téléphone en laissant un message sur notre répondeur téléphonique au 027 322 90 00 ou 022 731 78 78. - Par courrier à : Narcotiques Anonymes, 1000 Lausanne 17 Case Postal 429 - Et bien sur par email à l'adresse : info@narcotiques-anonymes.ch Mais le meilleur moyen de prendre contact avec Narcotiques Anonymes, est de vous rendre directement à une réunion et ainsi de vous rendre compte par vous même de qui nous sommes.

Liste des réunions en Suisse Romande Genève Lundi à 20h00 - Groupe "Gratitude" Maison de L'Ancre 34 rue de Lausanne 1211 Genève CP 2633 Mardi à 20h00 - Groupe "The Lighthouse" Maison de L'Ancre 34 rue de Lausanne 1211 Genève CP 2633 Mercredi à 12h30 - Groupe "Plus jamais seul" Centre Paroissial 55 avenue Wendt 1203 Genève Jeudi à 19h00 - Groupe "Tous Ensemble" Maison de L'Ancre 34 rue de Lausanne 1211 Genève CP 2633 Vendredi à 20h30 - Groupe "Libération" Maison de L'Ancre 34 rue de Lausanne 1211 Genève CP 2633 Dimanche à 18h45 - Groupe "La maladie ne prend pas de vacances" Le Cenacle 17 Prom. Charles Martin Vaud Mardi à 19h00 - Groupe "Freedom" Cure St-Joseph 66 avenue de Morges 1000 Lausanne 16 CP 133 Mercredi à 20h00 - Groupe "Renaissance" Centre Paroissial de Béthusy Salle du Parc, 2 avenue Charles-Secrétant 1000 Lausanne 9 CP 663 Samedi à 18h00 - Groupe "T'as le choix!" Rue Valentin, en face du No. 17 1000 Lausanne 9CP 663 Dimanche à 19h30 - Groupe "Carpe Diem" Cure St-Joseph 66 avenue de Morges 1000 Lausanne 16 CP 133 Valais Lundi à 20h00 - Groupe "Sérénité" Maison de la paroisse Salle Maurice Tournay, 5 rue de l'hôtel de Ville 1920 Martigny Martigny CP 780 Mardi à 20h15 - Groupe "Juste pour Aujourd'hui" 4 chemin des Cyprès 3960 Sierre CP 642 Vendredi à 20h30 - Groupe "Nouvel Espoir" 4 rue des Tanneries 1950 Sion 2 CP 2278 Fribourg Vendredi à 19h30 - Groupe "Espérance" Avenue du Général Guisan 53 Ancienne Ecole du Jura, 4ème étage (local AA) 1706 Fribourg CP 76

Suis-je dépendant ou dépendante? Si tu crois avoir un problème de dépendance alors prend le temps de lire et de répondre le plus honnêtement à ces quelques questions. 1. T'arrives-t-il de consommer seul(e)? 2. As-tu déjà substitué une drogue à une autre pensant que ton problème était lié à une drogue en particulier? 3. As-tu déjà manipulé un médecin ou menti pour obtenir une ordonnance? 4. As-tu déjà volé de la drogue ou volé pour t'en procurer? 5. Consommes-tu régulièrement de la drogue au réveil ou au coucher? 6. As-tu déjà pris une drogue pour surmonter les effets d'une autre? 7. Évites-tu les gens qui n'approuvent pas ta consommation de drogue ou les endroits où elle n'est pas acceptée? 8. As-tu déjà consommé de la drogue sans savoir ce que c'était et l'effet qu'elle aurait sur toi? 9. Ton travail ou tes résultats scolaires ont-ils été affectés par ta consommation? 10. As-tu déjà été arrêté pour avoir consommé de la drogue? 11. As-tu déjà menti sur la quantité que tu consommais? 12. Est-ce que l'achat de drogue passe avant toutes responsabilités financières? 13. As-tu déjà essayé d'arrêter ou de contrôler ta consommation? 14. As-tu déjà fait un séjour en prison, à l'hôpital ou suivi une thérapie à cause de ta consommation? 15. Est-ce que ta consommation de drogue affecte ton sommeil ou ton appétit? 16. Est-ce que l'idée de manquer de drogue te fait peur? 17. Penses-tu qu'il t'est impossible de vivre sans drogue? 18. T'arrives-t-il de mettre ta raison en doute? 19. La drogue rend-t-elle ta vie familiale malheureuse? 20. As-tu déjà pensé que, sans drogue tu n'arriverais pas à être accepté(e) ou à t'amuser? 21. Te sens-tu coupable, honteux(se), sur la défensive à propos de ta consommation? 22. Penses-tu beaucoup à la drogue? 23. Éprouves-tu des peurs irrationnelles ou indéfinissables? 24. Ta consommation de drogue a-t-elle affecté tes relations

APSYVA Depuis 1997 des psychologues FSP sont engagés dans le Canton de Vaud dans la promotion de la psychothérapie psychologique en cabinet privé en faveur de personnes toxicodépendantes. Qu est-ce que l APsyVA? Association à but non lucratif créée en 1997, l APsyVA réunit une vingtaine de psychologues ayant le titre de «spécialiste en psychothérapie» ou se trouvant en formation pour l obtenir Quelle offre? Suivi psychothérapeutique correspondant à des critères de qualité et pratiqué par des thérapeutes formés dans le domaine des addictions Pour qui? Toute personne souffrant d abus de substances, stabilisée sur le plan médico-social, mais présentant une co-morbidité psychiatrique Qui est admis comme thérapeute? Les psychologues FSP 8affiliés à la Fédération Suisse des Psychologues) ayant le titre de spécialiste en psychothérapie FSP et les psychologues en formation psychothérapeutique avancée (ayant au moins 600 heures de formation à leur actif) Qui paie? Le financement de la psychothérapie est assuré. Une convention conclue entre les Hospices Vaudois, le Centre Saint-Martin, l APsyVA et l AVMCT rend possible la délégation d une psychothérapie aux psychologues de l APsyVA pour les patients souffrant de dépendance Objectifs secondaires Favoriser les contacts avec le corps médical, les institutions de santé, les organismes sociaux privés et publics, les assurances et les pouvoirs publics, dans le but de promouvoir et d améliorer la prévention

APSYVA Association des Psychologues Vaudois concernés par les Addictions L APsyVa est une association à but non lucratif, fondée en septembre 1997, par des psychologuespsychothérapeutes ayant une autorisation cantonale de pratiquer la psychothérapie, ainsi que des psychologues en formation thérapeutique avancée, installés en privé. L idée de cette association est née au cours de rencontres avec le Dr Besson, médecin chef de l Unité de Toxicodépendance à Lausanne. Cette association souhaite promouvoir et renforcer l engagement des psychologues installés en privé dans la prise en charge de patients souffrant de dépendances, ceci dans le contexte d impasse des négociations concernant le remboursement par les caisses maladies des prestations des psychogues-psychothérapeutes dans l assurance de base. Le but de notre association est d offrir à des personnes souffrant d abus de substances, stabilisées sur le plan médico-social mais présentant une co-morbidité psychiatrique, un suivi psychothérapeutique correspondant à des critères de qualité et pratiqué par des thérapeutes spécialisés dans le domaine des addictions. Notre association veut, de surcroît, favoriser les contacts avec le corps médical, les institutions de santé, les organismes sociaux privés et publics, les assurances et les pouvoirs publics et aspire à promouvoir et à améliorer la prévention. Elle s efforce de développer le savoir-faire de ses membres par l organisation de réunions (cours, conférences, séminaires, intervisions) permettant le partage des expériences professionnelles et une collaboration avec les autres intervenants spécialisés. Sont admis comme membres de notre association les psychologues AVP-FSP (Association Vaudoise des Psychologues - Fédération Suisse des Psychologues) en formation psychothérapeutique avancée, c est-à-dire ayant au moins 600 heures de formation qui se répartissent dans les domaines suivant: théorie, pratique, supervision et travail personnel, ainsi que les psychothérapeutes non-médecins au bénéfice de l autorisation cantonale de pratique, exerçant leur activité professionnelle dans le Canton de Vaud. Une convention entre les Hospices Cantonaux, le Centre Saint-Martin, L APsyVa et l AVMCT a été conclue au cours de l année 1999 rendant possible la délégation d une psychothérapie aux psychologues de l APsyVA pour des patients souffrant de dépendance.

Les modalités de la procédure sont actuellement les suivantes: Un médecin des Hospices ou de l AVMCT prescrit la psychothérapie. Un groupe d indication rencontre le patient pour évaluer la prescription et choisir la psychothérapie la plus adaptée aux besoins du patient sur la base du diagnostic psychiatrique et d un bilan clinique global, incluant sa motivation, sa demande ainsi que ses ressources. Le groupe d indication est composé par le médecin chef de l Unité de Toxicodépendance (en son absence par le chef de clinique psychiatre) et la psychologue associée, ainsi que les autres psychologues et psychiatres du Centre Saint-Martin. Le médecin de l AVMCT et le psychologue de l APsyVa concernés par le patient sont également invités. Ce groupe a lieu tous les lundis à 16 heures au Centre Saint-Martin Un dossier patient est alors ouvert au Centre Saint-Martin Le traitement prescrit a le statut de psychothérapie déléguée et, par conséquent, fait l objet d une facturation au tarif correspondant. Les Hospices mandatent, à l acte, les psychologues et les psychothérapeutes de l APsyVA qui interviennent à leur cabinet dans le cadre du régime du tiers payant. Veuillez prendre contact avec Mme A. Bouchat, psychologue associée au Centre Saint-Martin, Rue St.Martin 7, 1003 Lausanne (tél. 316.16.16) afin de déterminer quelle date est disponible pour le groupe d indication du lundi. 24 mars 2000

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 120, 111-116, 2000 NOUVELLES ETUDES PSYCHO-PHARMACOLOGIQUES SUR LA METHADONE : IMPLICATIONS POUR LE TRAITEMENT DE LA DEPENDANCE AUX OPIACES CHIN B. EAP Unité de biochimie et psychopharmacologie clinique, Département universitaire de psychiatre adulte, Hôpital de Cery, Prilly-Lausanne, Switzerland Résumé Les nouvelles études psycho-pharmacologiques effectuées ces dernières années devraient permettre, à l'avenir, une meilleure prescription de la méthadone. En particulier, grâce à l'identification des enzymes impliquées dans le métabolisme de cette molécule, il est maintenant possible de mieux comprendre les problèmes des interactions métaboliques, de les prévoir et de les éviter. Les études montrant l'influence des facteurs génétiques et environnementaux sur les concentrations sanguines de la méthadone ainsi qu'une étude clinique toute récente effectuée avec des doses de méthadone largement supérieures à 100 mg/jour soulignent l'importance de l'adaptation individuelle du traitement à la méthadone, en particulier lors du choix de la dose. Ce choix ne doit pas résulter d'une standardisation administrative: il est essentiel pour les patients qu'à un traitement social et psychologique adéquat soit associé un traitement pharmacologique adéquat. Généralités Depuis les premiers travaux de Dole et Nyswander dans les années 60, l'efficacité des traitements de substitution à la méthadone par voie orale pour le traitement des dépendances aux opiacés a été démontrée dans de nombreuses études (1). En particulier, la méthadone, prise à des doses adéquates, permet de réduire, voire de supprimer la consommation de drogues illicites, de diminuer le risque de transmission de maladies infectieuses (hépatites, VIH), la mortalité, la délinquance, et de favoriser la réinsertion socioprofessionnelle des patients (1). Les nouvelles études psychopharmacologiques effectuées ces dernières années sur la méthadone devraient permettre, à l'avenir, une meilleure prescription de la méthadone. Pharmacocinétique La méthadone est administrée sous la forme d'un racémate, c'est-à-dire d'un mélange en proportions égales de deux molécules appelées «énantiomères», qui ont la même configuration chimique mais des configurations dans l'espace différentes. Ces deux molécules sont la dextro- ou d- ou (S)- méthadone et la lévo- ou 1- ou (R)-méthadone. Du fait de cette configuration spatiale différente, il est considéré que seule la forme (R)-méthadone est pharmacologiquement active: en effet, l'affinité de cette dernière pour les récepteurs opiacés est à peu près égale à celle de la morphine, alors que celle de la forme (S)-méthadone est beaucoup plus faible (2). Il est à relever que cette différence d'activité entre les deux énantiomères est connue depuis longtemps. Par exemple, Vincent Dole et coll. avaient, dans les années 60, remplacé le racémate ((R,S)-méthadone) par la (S)-méthadone, chez six patients, sans les en avertir. Ils ont ainsi observé l'apparition graduelle de symptômes de manque, les patients signalant notamment qu'ils «semblaient attraper la grippe» (3). Bien que le patient reçoive, au départ, une même quantité de (R)-méthadone que de (S)-méthadone, les concentrations sanguines des deux énantiomères dans le sang peuvent être très différentes: certains sujets ont davantage de forme active qu'inactive tandis que, pour d'autres, c'est le contraire (4). Cette différence est probablement due en 1

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 120, 111-116, 2000 grande partie à un métabolisme préférentiel d'un énantiomère par rapport à l'autre, métabolisme préférentiel qui varie entre les individus (voir plus loin). L méthadone est rapidement absorbée après administration orale, son pic plasmatique étant atteint après environ trois heures (2). Sa biodisponibilité moyenne, soit la quantité de substance disponible après une administration par voie orale par rapport à une administration par voie intraveineuse, est élevée (environ 80%) en comparaison à la morphine (environ 30%), ce qui permet son administration par la bouche. Cependant, de grandes variations autour de cette valeur moyenne ont été relevées, avec des valeurs comprises entre 41 et 100%. La demi-vie d élimination de la méthadone, soit le temps nécessaire pour que l'organisme élimine la moitié de la quantité d'une substance donnée qu'il contient, est en moyenne de 28 heures, permettant une seule administration journalière chez la majorité des patients. Cependant, de nouveau, des variations interindividuelles extrêmement importantes ont été mesurées, variant entre 9 et 47 heures, selon certaines mesures effectuées (2). Dans le cas de patients ayant un. métabolisme rapide (voir également plus loin), et par conséquent une demi-vie du médicament très courte, en plus de l'augmentation de la dose nécessaire dans la majorité des cas, il est possible de fractionner la dose quotidienne en deux prises, exceptionnellement plus. La méthadone est fortement métabolisée dans l'organisme, principalement au niveau du foie et, dans une moindre mesure, au niveau intestinal. Le taux d'élimination de la méthadone peut être attribué en grande partie à une clearance métabolique. Le métabolite principal de la méthadone (2-éthylidène-1,5-diméthyl- 3,3-diphénylpyrrolidine) est inactif. Ces dernières années, plusieurs études ont clairement démontré l'implication des enzymes faisant partie de la famille des cytochromes P450 dans le métabolisme de la méthadone (2). Cytochromes p450 et méthadone Les cytochromes P450 (CYP) sont des hémoprotéines qui sont responsables du métabolisme oxydatif de nombreux composés endogènes ainsi que de composés exogènes, tels que les médicaments. La classification de ces CYP est basée sur l'homologie de leur séquence de gènes, et les familles CYPl, CYP2 et CYP3 sont les principales familles impliquées dans le métabolisme des médicaments. Actuellement, des études in vitro et in vivo suggèrent 1'1mplication de cinq isozymes, à savoir, le CYPl A2, CYP2C9, CYP2Cl9, CYP2D6 et CYP3A4 dans le métabolisme de la méthadone (2). Ceci permet d'expliquer la majorité des interactions métaboliques (inhibition ou induction) impliquant la méthadone, décrites dans la littérature, et de mieux prévoir, et d'éviter ainsi, d'autres interactions possibles. Comme ces isoenzymes sont sous contrôle génétique et environnemental, il en résulte une très forte variabilité de leur activité. C'est très probablement la cause principale de la forte variabilité interindividuelle de la pharmacocinétique de la méthadone. Notamment, une activité importante de ces isoenzymes semble expliquer les plaintes de certains patients, métaboliseurs rapides de la méthadone: «la méthadone ne me tient pas» ou «l'effet de la méthadone disparaît le soir». CYP2D6 Cette enzyme se trouve principalement au niveau hépatique. Il existe un polymorphisme génétique pour cette enzyme: environ 7% de la population européenne ne la possèdent pas et sont appelés PM (Poor Metabolizers ou mauvais métaboliseurs). Le CYP2D6 n'est pas inductible; par contre, son activité peut être fortement inhibée par un certain nombre de médicaments. Nous avons, par exemple, montré que la fluoxétine, un antidépresseur faisant partie de la famille des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, et un inhibiteur puissant du CYP2D6, augmentait fortement les taux de la (R)-méthadone (mais pas de la (S)-méthadone): jusqu'à 54% d'augmentation sur un collectif de sept 2

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 120, 111-116, 2000 patients traités avec 20 mg par jour de fluoxétine: le CYP2D6 semble donc métaboliser stéréosélectivement l'énantiomère actif (5). Tableau I. -Inhibiteurs et inducteurs de cytochromes P450. Des effets secondaires marqués, voire des cas de toxicité, ont été décrits chez de mauvais métaboliseurs CYP2D6, suite à l'administration d'une dose standard de médicaments, substrats de cette enzyme (plus de 80 identifiés actuellement). Pour la méthadone, à notre connaissance, aucun cas de toxicité découlant d'une inhibition métabolique acquise (suite à une inhibition par interaction métabolique) ou innée (c'est-à-dire chez un PM) n'a été décrit chez des patients stabilisés sous méthadone, c'est-à-dire en principe accoutumés aux substances opioïdes. Cette possibilité ne saurait cependant être exclue, surtout chez un patient ayant simultanément une faible activité de plusieurs isozymes ou si une poly-médication bloque simultanément plusieurs iso-enzymes, avec potentiellement un risque plus élevé au début du traitement de maintenance. Le tableau I donne quelques exemples d'inhibiteurs et d'inducteurs des 5 iso-enzymes impliquées dans le métabolisme de la méthadone (une liste détaillée des inducteurs et inhibiteurs ainsi que des substrats de ces isoenzymes peut être trouvée dans d'autres publications) (6). D'un autre côté, entre 1 à 10% de la population en Europe (la fréquence varie selon les pays) ont une activité CYP2D6 élevée en raison d'une duplication ou d'une multiduplication du gène CYP2D6: ce sont des métaboliseurs ultrarapides (UM ou ultrarapid metabolizers). Dans une étude qui vient de se terminer, nous avons pu démontrer qu'un facteur héréditaire, en l'occurrence le fait d'être mauvais métaboliseur CYP2D6 ou, au contraire, métaboliseur ultrarapide influence de façon significative les taux médians de méthadone mesurés dans l'organisme (Eap et al., soumis pour publication). C'est un des facteurs dont il faut tenir compte, notamment lors de plaintes de sousdosages ou de symptômes de manque chez des patients recevant des doses «qui devraient être suffisantes» {voir plus loin). CYP3A4 Cette enzyme se trouve principalement au niveau hépatique, mais également intestinal. C'est probablement l'enzyme principale, avec le CYPlD6, impliquée dans le métabolisme de la méthadone. Il n'existe pas de polymorphisme génétique pour le CYP3A4 (il n'y a donc pas de sujets mauvais métaboliseurs, c'est-à-dire sans aucune activité CYP3A4). Cependant, une forte variabilité interindividuelle de l'activité de cette enzyme a été décrite, pouvant aller jusqu'à une différence d'un facteur 30 au niveau hépatique et d'un facteur 11 au niveau intestinal. Le CYP3A4 est inductible par plusieurs composés, et des inhibitions métaboliques peuvent également se produire. L inductibilité de cette enzyme est la cause probable de l'induction du métabolisme de la méthadone au début du 3

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 120, 111-116, 2000 traitement de maintenance à la méthadone. Ainsi, après que les taux de méthadone ont atteint l'équilibre (environ une semaine après le début du traitement de maintenance), une diminution de ces taux est observée durant une période d'environ un mois. La méthadone induit son propre métabolisme, d'où souvent la nécessité d'adapter la dose (ce phénomène d'auto-induction a été observé pour d'autres substrats du CYP3A4, tels que la carbamazépine). D'autres inducteurs du CYP3A4 sont bien connus. Ainsi, l'administration de rifampicine, pour des tuberculoses pulmonaires, aux patients toxicomanes séropositifs provoque des syndromes de manque aux opiacés dans une proportion importante de patients (jusqu'à 70%), dont le tiers des cas peuvent être sévères. Dans ces cas, il est recommandé, soit d'augmenter la dose de méthadone jusqu'à disparition complète de ces symptômes de manque ou jusqu'à l obtention de taux sanguins de méthadone comparables à ceux mesurés avant l'introduction de rifampicine, soit d'utiliser un autre antibiotique. La rifabutine, active principalement dans le traitement des mycobactéries, est un inducteur du système cytochrome P450, moins puissant que la rifampicine, et est donc moins susceptible d'influencer la cinétique de la méthadone. Cependant, elle peut quand même nécessiter, chez certains patients, une augmentation de la dose (7). Il est connu que des anti-épileptiques, tels que le phénobarbital, la phénytoïne et la carbamazépine (cette dernière est utilisée également en toxicomanie pour le sevrage des benzodiazépines, les troubles de l'humeur ou les troubles du caractère) peuvent déclencher des syndromes de manque, suite à une induction enzymatique. Cette induction se fait probablement principalement par l'intermédiaire du CYP3A4. En cas d'épilepsie, l'acide valproïque peut être utilisé car il n'a pas d'effet d'inducteur enzymatique (un effet éventuel d'inhibition du métabolisme n'a pas été étudié mais est possible). Finalement, mentionnons que certains stéroïdes, comme la dexaméthasone, un glucocorticoïde de synthèse, ou la spironolactone, un stéroïde semi-synthétique antagoniste de l'aldostérone utilisé comme diurétique, sont des inducteurs du CYP3A4, ce qui corrobore les résultats des travaux montrant que les stéroïdes et la spirinolactone augmentent l'élimination de la méthadone. La zidovudine, un antiviral utilisé pour le traitement du SIDA, ne semble pas influencer le métabolisme de la méthadone, en opposition à certaines publications de cas présentant des symptômes de manque chez des patients sous méthadone commençant un traitement à la zidovudine. Il a été montré récemment que l'introduction de ritonavir et de nelfinavir, deux inhibiteurs de la protéase du VIH, diminue les taux à l'équilibre de méthadone de 40 à 50%, chez des patients traités à la méthadone et recevant des analogues nucléosidiques. Par contre, l'indinavir et le saquinavir ne modifient pas les taux de méthadone (2). Cette diminution des taux de méthadone par le ritonavir et le nelfinavir peut très probablement s'expliquer par une induction du CYP3A4, sachant que ces deux médicaments sont métabolisés par le CYP3A4 et que le ritonavir induit son propre métabolisme (l'aire sous la courbe du ritonavir diminue de 30% après 3 à 4 semaines de traitement). On peut finalement signaler que le ritonavir est également un inhibiteur puissant du CYP3A4. Ainsi, au début du traitement, l'enzyme est fortement inhibée et ce n'est qu'après une période de plusieurs semaines, nécessaire à une synthèse de novo de l'enzyme, qu'un équilibre entre inhibition et induction a lieu, conduisant à. une diminution des taux de la méthadone. Finalement, des études en cours, non encore publiées, montrent que des nouveaux inhibiteurs de protéase ou de transcriptase inverse récemment introduits sur le marché sont également susceptibles d'induire le métabolisme de la méthadone. CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 Il n'existe pas de polymorphisme génétique pour le CYPlA2 (donc pas de sujets PM CYPlA2). Néanmoins, une forte variabilité interindividuelle de l'activité de cette enzyme a été décrite, pouvant 4

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 120, 111-116, 2000 aller jusqu'à une différence d'un facteur 40. Le CYPlA2 est inductible par plusieurs composés, notamment certains présents dans la fumée de cigarettes: ce fait est à mettre en relation avec les études qui ont montré que les concentrations sanguines de méthadone sont plus faibles chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. L'activité du CYP1A2 peut être inhibée par un certain nombre de médicaments. Ainsi, nous avons récemment démontré que la fluvoxamine, un antidépresseur faisant partie de la famille des SSRIs, augmentait fortement les taux de la lévo- et de la dextro-méthadone: jusqu'à 73% d'augmentation de la lévométhadone sur un collectif de.six patients traités avec des doses variables de fluvoxamine (entre 50 et 250 mg/jour). Signalons que la fluvoxamine est un inhibiteur puissant du CYP1A2 et un inhibiteur moyen du CYP3A4 et CYPlC19. A l'arrêt de la médication de fluvoxamine, un patient a présenté un fort syndrome de sevrage tandis qu'un autre a présenté un syndrome de sevrage probable (5). Par contre, dans le cas d'interaction fluoxétineméthadone décrit plus haut, du fait de la longue demi-vie de la fluoxétine et surtout de son métabolite la norfluoxétine (demi-vie de 1 à 2 jours et de 7 à 14 jours pour la fluoxétine et la norfluoxétine respectivement), lors de l'arrêt de la fluoxétine, les concentrations de méthadone diminuent très lentement, ce qui explique qu'un syndrome de manque n'a pas été observé dans notre pratique clinique. Si l'administration d'un antidépresseur de la classe des SSRIs est envisagée chez un patient sous méthadone, parmi les cinq médicaments actuellement disponibles, à savoir la fluoxétine, la fluvoxamine, la paroxétine, le citalopram et la sertraline, les deux derniers sont les composés les moins susceptibles de provoquer une interaction métabolique. Des symptômes de sevrage marqués ont été rapportés lors de l'arrêt de traitement par la moclobémide, un antidépresseur faisant partie de la classe des inhibiteurs sélectifs de la monoamine-oxydase A. De tels symptômes s'expliquent facilement par le fait que la moclobémide est un inhibiteur du CYP1A2, du CYP2D6 et du CYP2C19 et qu'elle a une demi-vie1rès courte (1 à 4 heures). Le CYP2C9 et le CYP2C19, comme le CYP2D6, présentent un polymorphisme génétique, c'est-àdire qu'il existe dans la population des sujets qui, génétiquement, ne possèdent pas ces iso-enzymes et qui sont donc de mauvais métaboliseurs CYP2C9 ou CYP2C19. L implication de ces dernières dans le métabolisme de la méthadone a été montrée, pour le moment, uniquement dans des expériences in vitro utilisant des extraits de foie humain: des études in vivo sont donc encore nécessaires pour confirmer ces résultats et surtout pour estimer l'importance relative de ces deux enzymes par rapport aux autres CYP décrits précédemment. Dose de méthadone et variabilité interindividuelle Du fait de la variabilité interindividuelle de l'activité des cytochromes P450 et du fait de la variabilité d'autres paramètres pharmacocinétiques tels que l'absorption, le transport, la distribution ou l'élimination rénale, il n'est pas surprenant de constater une variabilité des taux sanguins de méthadone. Ainsi, nous avons pu montrer que sur un collectif de 50 patients en traitement de maintenance à la méthadone, pour la même dose de méthadone corrigée par le poids des patients, les taux sanguins de la forme active de méthadone ((R)-méthadone) peuvent varier d'un facteur 1 à 7 (8). En augmentant le collectif de patients et même en excluant ceux avec une co-médication, la différence entre les patients pouvait même atteindre un facteur 1 à 17! Il faut souligner que cette variabilité des taux sanguins de médicaments pour une même dose est la norme plutôt que l'exception et justifie la mesure des taux sanguins lorsqu'une concentration thérapeutique a pu être démontrée. Dans une étude dont les résultats sont actuellement soumis pour publication, nous avons pu ainsi montrer l'existence d'une telle fenêtre thérapeutique pour la méthadone. l'utilisation du monitoring thérapeutique de la méthadone (en particulier de l'énantiomère actif), avec les avantages et désavantages ainsi que les détails pratiques, sera l'objet d'un prochain article, séparé (des questions à 5

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 120, 111-116, 2000 ce sujet peuvent, entre-temps, être adressées au sous-signé ou à l'équipe de l'unité de biochimie et psychopharmacologie clinique de l'hôpital de Cery). La base du traitement de substitution à la méthadone est d'obtenir des taux suffisants de méthadone dans l'organisme pour compenser les besoins cérébraux en opioïdes créés par la dépendance. Le patient n'est alors plus constamment en train d'osciller entre des «hauts» et des «bas», créés par les injections successives d'héroïne, et se trouve dans un état physique et psychique stable, très proche de celui d'une personne non dépendante. En plus, des taux suffisants de méthadone dans l'organisme permettent, par une compétition au niveau des récepteurs opiacés, une forte diminution, voire une suppression, de l'effet de l'héroïne. l'effet subjectif de l'héroïne devenant faible ou nul, l'abstinence est favorisée par la répétition d'expériences subjectives sans intérêt (le phénomène des réflexes conditionnés jouant un rôle important dans le déclenchement de l'envie de reconsommer de l'héroïne). On peut mentionner également qu'une désensibilisation des récepteurs opiacés, lors des traitements de substitution à la méthadone, permet de diminuer fortement le risque d'overdose à l'héroïne. La variabilité démontrée des taux sanguins de méthadone, associée à la démonstration de l'influence du facteur génétique et environnementaux sur ces taux, pose évidemment la problématique des patients recevant des doses «qui devraient être suffisantes» mais qui se plaignent encore de symptômes de manque et/ou continuent à consommer d'autres opiacés. A cet égard, il est frappant de constater à quel point la valeur de la dose considérée comme «devant être suffisante» varie selon les prescripteurs, sans qu'une explication rationnelle ne puisse être donnée. Vincent Dole, qui a développé les traitements de maintenance dans les années 60, mentionnait déjà qu' «il n'y a pas de raisons impératives de prescrire des doses marginalement adéquates. Comme pour les antibiotiques, une politique prudente est de donner assez de médicament pour assurer le succès». Depuis, les nombreuses études publiées à ce sujet sont concordantes pour montrer qu'une dose insuffisante de méthadone est une cause majeure d'échec thérapeutique. Bien que Vincent Dore relève que des doses de 100 mg/jour peuvent être inefficaces chez certains patients, cette valeur est considérée par beaucoup de prescripteurs comme étant une valeur limite. En pratique, certains prescripteurs ont pour politique de fixer une valeur limite encore beaucoup plus basse; cette politique peut varier entre les centres ou les pays. Comme le relèvent JT Payte et ET Khuri, le choix des doses de méthadone «a été plus souvent déterminé par la politique et la philosophie que par des données rationnelles ou un bon jugement clinique» (9). Une étude récente effectuée par s. Maxwell et M. Shinderman, dans un centre à Chicago, montre l'importance de l'adaptation de la dose de méthadone aux besoins des patients (10). Dans cette étude, ont été inclus un groupe de 164 patients qui, malgré des doses de méthadone allant jusqu'à 100 mg/jour, avaient un taux élevé d'utilisation d'opiacés illicites. Ces patients (du groupe dit «haute dose») ont ensuite reçu des augmentations de doses, adaptées individuellement selon les symptômes cliniques, jusqu'à une dose moyenne de 211 mg/jour (valeurs extrêmes: 120-780 mg/jour). Puis, leurs données ont été comparées à celles d'un groupe de 101 patients choisis au hasard dans le collectif de patients traités dans le centre (groupe témoin). Dans le groupe haute dose, la proportion des urines positives pour des drogues illicites est tombée de 87% avant l'augmentation des doses à 3% après. Dans la même période, pour le groupe témoin, cette proportion est passée de 54% ayant à 37% après. En résumé, les travaux psycho-pharmacologiques effectués ces dernières années sur la méthadone ont permis une nette avancée de nos connaissances sur ce sujet. En particulier, l'identification des enzymes impliquées dans son métabolisme permettent de comprendre la majorité des cas 6

REVUE MEDICALE DE LA SUISSE ROMANDE, 120, 111-116, 2000 d'interactions métaboliques décrits dans la littérature, de les éviter, et éventuellement de prévenir d'autres interactions. Enfin, la grande variabilité interindividuelle des taux de méthadone, variabilité déterminée génétiquement et influencée par l' environnement, et une étude, récemment réalisée, examinant l'effet de doses de méthadone largement supérieures à 100 mg/jour démontrent le besoin d'individualiser la dose pour chaque patient et d'éviter une standardisation administrative des doses: ainsi, à un traitement social et psychologique adéquat des patients doit être associé un traitement pharmacologique adéquat. Remerciements Certaines études effectuées par notre Unité à l'hôpital de Cery et mentionnées dans ce travail ont été soutenues en partie par l'office fédéral de la santé publique, subside No 316.97.0629, et par un don de la Fondation Sandoz. Bibliographie 1. Bertschy G.: Methadone maintenance treatment: an update. Eur. Arch. psychiatry Clin. Neurosci., 245: 114-124,1995. 2. Eap C.B., Dégloli J.J., Baumann P.: Pharrnacokinetics pharmaco-genetics of methadone: clinical relevance. Heroin Addiction and Related Clinical Problems, 1: 19-34, 1999. 3. Dole V.P.: Implication5 of methadone maintenance for theories of narcotic addiction. JAMA, 260: 3025-3029,1988. 4. Eap C.B., Finkbeiner T., Gastpar M., Scherbaum N., Powell K., Baumann P.: Replacement of (R)- methadone by a double dose or (R,S)-methadone in addicts: interindividual variability of the (R)/(S) ratios and evidence of adaptive changes in methadone pharmacokinetics. Eur. j. Clin. Pharmacol., 50: 385-389, 1996. 5. Eap C.B., Bertschy G., Powell K., Baumann P.: Fluvoxamine and fluoxetine do not interact in the same way with the metabolism of the enantiomers of methadone. j. Clin. Psychopharmacol., 17: 113-117,1997. 6. Rendic S., Di Carlo F.j.: Human cytochrome P450 enzymes: a status report summarizing their reactions, substrates, inducers, and inhibitors. Drug Metabolism Reviews, 29: 413-580, 1997. 7. Borg l., Kreek M.j.: Clinical problems associated with interactions between methadone pharmacotherapy and medications used in the treatment of HIV-l-positive and AIDS patients. Current Opinion in psychiatry, 8: 199-202, 1995. 8. Eap C.B., Bertschy G., Finkbeiner T., Gastpar M., 5cherbaum N., Baumann P.: High interindividual variability of methadone enantiomer blood levels to dose ratios. Arch Gen Psychiatry, 55: 89-90, 1998. 9. Payte J.T., Khuri E.T.: Principles of methadone dose determinations. In: U.S. Department of Health and Human Services, Ed. State Methadone Treatment Guidelines. Rockwall, Rockville, MD, 101-124, 1993. 10. Maxwell S., Shinderman M.: Optimizing response to methadone maintenance treatment: Use of higher dose methadone. J. Psychoactive Drugs, 1999. Adresse: Dr C.B. Eap, PD et maître d'enseignement et de recherche, Département universitaire de psychiatrie adulte, Hôpital de Cery, CH-1008 Prilly-Lausanne (Suisse), tél. 41 216436438, fax 41 216436444, mailto:chin.eap@inst.hospvd.ch 7

PRATIQUE D. Zullino A. Miozzari R. Rajeswaran J. Besson [ Apport des nouveaux médicaments psychiatriques à la médecine de l addiction Au cours des dernières années nous avons vécu l introduction de nombreuses nouvelles molécules psychotropes. Parmi ces substances certaines sont particulièrement intéressantes pour le traitement de patients souffrant de toxicodépendance, soit en tant que thérapie des troubles comorbides, soit en tant que traitement de la dépendance elle-même. Parmi les antidépresseurs, plusieurs études cliniques et précliniques confirment l utilité de la venlafaxine et de la mirtazapine chez ce type de patients. Les antipsychotiques atypiques sont à préférer aux neuroleptiques classiques chez des patients toxicodépendants avec une symptomatologie du spectre psychotique ; cela en raison de leur meilleure tolérance mais aussi à cause de leur possible effet sur le craving et sur les comportements addictifs. Finalement les antiépileptiques semblent être très prometteurs dans le domaine de l addiction ; plus spécialement le topiramate avec sa probable efficacité contre les symptômes de sevrage et dans la prévention des rechutes. Mots-clés : toxicodépendance antidépresseurs antipsychotiques antiépileptiques Contribution of new psychiatric drugs in addiction medicine In recent years, psychopharmacology has developed many new molecules. Some of these are particularly promising as treatment of patients with a drugs dependence disorder, as therapy of comorbidities and as direct treatment of dependence itself. Among antidepressants many clinical and pre-clinical studies confirm the advantages of venlafaxine and mirtazapine for these patients. Atypical antipsychotics have been found to be superior to conventional antipsychotics in dependent patients with psychotic symptomatology. They present a better tolerance profile, are associated with increased compliance and they probably decrease craving episodes and addictive behavior. Lastly, anti-epileptics seem to be very promising in addictive disorders. Topiramate appears to be a particularly interesting substance, which may potentially be effective in withdrawal treatment as well as for relapse prevention. Med Hyg 2003 ; 61 : 1451-5 On peut distinguer deux types de stratégies de développement pharmacothérapeutique dans le domaine des addictions. La première consiste dans le développement de nouvelles substances spécifiquement pour les abus de substances, comme par exemple l acamprosate, une substance qui a été développée cliniquement de novo pour le traitement de la dépendance à l alcool sans avoir eu d autres indications précédentes. La deuxième stratégie consiste à utiliser des substances développées pour d autres indications et d en adapter l utilisation selon les besoins des patients souffrant d une dépendance. Il existe deux types d utilisation pour des substances du deuxième groupe : l application pour des troubles comorbides (par exemple, antidépresseurs pour une dépression chez un patient toxicodépendant) et le développement de la substance comme traitement de la dépendance elle-même (par exemple, benzodiazépines pour le sevrage d alcool). Au cours des dernières années nous avons vécu l introduction de nombreuses nouvelles molécules psychotropes dans les trois grands domaines de la psychopharmacologie : les antidépresseurs, les antipsychotiques et les thymorégulateurs. Le présent article fera une courte revue des substances introduites récemment en focalisant sur leur intérêt pour le traitement des patients souffrant de toxicodépendance. Il essayera de distinguer l efficacité des différentes substances dans le traitement des troubles comorbides aux abus de substances, et leur utilité dans le traitement des phénomènes d addiction eux-mêmes. Antidépresseurs C est entre autres à cause de leur meilleur profil quant à leurs effets secondaires que les antidépresseurs des dernières générations (SSRI, venlafaxine, mirtazapine et reboxétine) ont rapidement eu beaucoup de succès. Compte tenu de la forte comorbidité de troubles affectifs et des abus de substances, il y a eu un grand intérêt pour ces nouvelles substances aussi pour le traitement de patients toxicodépendants. La fluoxétine Le plus grand nombre de publications traitant des antidépresseurs chez des patients toxicodépendants concernent la fluoxétine. La substance a été investiguée par rapport à son utilité dans le traitement de symptômes dépressifs de patients dépendants de la cocaïne, des opiacés et du cannabis, incluant des études chez des patients sous substitution de méthadone. Les deux études ouvertes publiées ont suggéré une certaine efficacité dans le traitement de symptômes dépressifs. 1,2 Les études réalisées en double-aveugle avec contrôle par placebo 3-5 n ont cependant pas pu confirmer l efficacité dans le traitement de la dépression chez des patients toxicodépendants. Dans une étude, la fluoxétine avait été combinée avec un traitement cognitivo-comportemental, l,3 dans une autre les patients bénéficiaient parallèlement d une substitution par méthadone. 4 Aucune des études ouvertes, 1,6-8 ni les études en double-aveugle comparant la fluoxétine au placebo, 3-5,9,10 ni celles la comparant à la buprénorphine 11 ou à la diphenhydramine 12 n ont trouvé un effet positif sur la consommation de cocaïne. De même une étude ouverte 6 et des études contrôlées 4,10,11,13 n ont pas pu montrer d effet modérateur sur la consommation d opiacés, même pas en combinaison avec la méthadone 4 ou la naltrexone. 13 Bien que ni des effets antidépresseurs ni une réduction de la consommation de drogues n aient pu être validés pour la fluoxétine, son éventuelle 0000 Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 www.medhyg.ch www.medhyg.ch Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 1451

PRATIQUE PRATIQUE [ Bibliographie 1 Bano MD, Agujetas M, Lopez ML, et al. Fluoxetine (FX) efficacy in the treatment of cocaine dependence methadone maintenance patients. Interaction with plasma levels. Actas Espanolas de Psiquiatria 1999 ; 27 : 321-4. 2 Riggs PD, Mikulich SK, Coffman LM, et al. Fluoxetine in drug-dependent delinquents with major depression : An open trial. J Child Adolesc Psychopharmacol 1997 ; 7 : 87-95. 3 Schmitz JM, Averill P, Stotts AL, et al. Fluoxetine treatment of cocainedependent patients with major depressive disorder. Drug Alcohol Depend 2001 ; 63 : 207-14. 4 Petrakis I, Carroll KM, Nich C, et al. Fluoxetine treatment of depressive disorders in methadone-maintained opioid addicts. Drug Alcohol Depend 1998 ; 50 : 221-6. 5 Cornelius JR, Salloum IM, Thase ME, et al. Fluoxetine versus placebo in depressed alcoholic cocaine abusers. Psychopharmac Bull 1998; 34: 117-21. 6 Petrakis I, Carroll K, Gordon L, et al. Fluoxetine treatment for dually diagnosed methadone maintained opioid addicts : A pilot study. J Addict Dis 1994 ; 13 : 25-32. 7 Batki SL, Manfredi LB, Jacob P III, et al. Fluoxetine for cocaine dependence in methadone maintenance : Quantitative plasma and urine cocaine/ benzoylecgonine concentrations.[comment]. J Clin Psychopharmacol 1993 ; 13 : 243-50. 8 Pollack MH, Rosenbaum JF. Fluoxetine treatment of cocaine abuse in heroin addicts. J Clin Psychiatry 1991; 52 : 31-3. 9 Batki SL, Washburn AM, Delucchi K, et al. A controlled trial of fluoxetine in crack cocaine dependence. Drug Alcohol Depend 1996 ; 41 : 137-42. 10 Grabowski J, Rhoades H, Elk R, et al. Fluoxetine is ineffective for treatment of cocaine dependence or concurrent opiate and cocaine dependence : Two placebo-controlled double-blind trials. J Clin Psychopharmacol 1995 ; 15 : 163-74. 11 Oliveto A, Kosten TR, Schottenfeld R, et al. Desipramine, amantadine, or fluoxetine in buprenorphine-maintained cocaine users. 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J Clin Psychopharmacol 2001 ; 21 : 116-8. 17 McDowell DM, Levin FR, Seracini AM, et al. Venlafaxine treatment of cocaine abusers with depressive disorders. utilité pour la rétention en traitement n est pas définitivement clarifiée. Bien qu on ait pu augmenter la rétention en traitement de patients dépendants aux opiacés et traités par naltrexone dans une étude ouverte, 14 et chez des patients dépendants au crack dans une étude placebo contrôlée, 9 la rétention était plus courte sous fluoxétine que sous buprénorphine dans une étude en double-aveugle. 11 Différentes autres observations apportent des arguments supplémentaires contre une utilisation de la fluoxétine comme traitement de patients toxicodépendants. Un effet positif sur le craving de cocaïne n a pas pu être objectivé, 7 ni un effet sur l hostilité chez des patients dépendants aux opiacés. 13 Finalement, on a observé un passage fréquent de la consommation de cocaïne i.v. vers une consommation par inhalation sous fluoxétine chez des patients en substitution par méthadone. 1 Sertraline Dans une étude en double-aveugle comparant la sertraline avec du placebo comme traitement en combinaison avec la naltrexone, 15 chez des patients dépendants aux opiacés non dépressifs, la sertraline n a pas montré d efficacité durable par rapport à la rétention en traitement. Venlafaxine Compte tenu du mécanisme d action de la venlafaxine comparable aussi bien à la cocaïne qu aux amphétamines, cette substance commence à susciter un certain intérêt dans le domaine des addictions. Deux descriptions de cas de traitement par venlafaxine d une dépendance à la cocaïne associée à un trouble de l attention et de l hyperactivité (ADHD) a suggéré une certaine efficacité non seulement sur les symptômes du ADHD, mais aussi sur la consommation de cocaïne. 16 Dans une étude sur douze semaines chez des patients dépressifs consommateurs de cocaïne, un traitement par venlafaxine a pu améliorer les symptômes dépressifs, montrant aussi une réduction de la consommation de cocaïne de 75%. 17 Mirtazapine La mirtazapine est d un intérêt particulier dans le domaine des addictions non seulement à cause de son profil clinique, mais en raison de son mécanisme d action, qui suggère des effets thérapeutiques ciblés sur différentes phases de l évolution des dépendances. Malgré certaines similitudes chimiques et pharmacologiques avec d autres antidépresseurs tels que la miansérine, la mirtazapine constitue une nouvelle classe d antidépresseurs appelée «NaSSA» (Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant). Elle agit comme agoniste indirect sur la neurotransmission noradrénergique et sérotoninergique. L augmentation de la transmission n est cependant ni réalisée par inhibition des pompes de recaptage ni par inhibition du métabolisme des neurotransmetteurs, mais par blocage des récepteurs présynaptiques α2, situés sur les neurones noradrénergiques (auto-récepteurs) et sérotoninergiques (hétérorécepteurs). Leur activation produit un effet de feed-back négatif, c est-à-dire : après libération du neurotransmetteur le récepteur présynaptique est activé et la libération du neurotransmetteur réduite. Ce feed-back négatif est interrompu par la mirtazapine. La libération du neurotransmetteur n est ainsi pas contre-balancée, mais augmentée. Au niveau du système sérotoninergique l activité stimulante de la mirtazapine est concentrée sur les récepteurs post-synaptiques 5HT 1, puisque la substance bloque, en plus des récepteurs α2 aussi les récepteurs post-synaptiques 5HT 2C et 5HT 3. Finalement, la mirtazapine est aussi un antagoniste du récepteur histaminergique H 1. Ce profil pharmacologique très complexe est corrélé à un profil clinique particulier. Son activité antihistaminergique lui confère un effet sédatif. Certains effets secondaires habituellement observés avec d autres substances sérotoninergiques (par exemple les SSRIs) sont clairement moins fréquents, ce qui est dû au blocage des récepteurs 5HT 2 (anxiété, irritabilité, insomnie) et 5HT 3 (anxiété, nausées, vomissements). Ces différents mécanismes pharmacologiques sont d ailleurs aussi d un intérêt particulier pour le traitement des addictions. Quelques-unes des substances les plus antiémétiques (par exemple l ondansetron) sont des antagonistes des récepteurs 5HT 3. L effet antiémétique de la mirtazapine a entre temps été validé dans différents domaines. 18,19 Les nausées et les vomissements étant des symptômes fréquents dans le cadre du syndrome de sevrage des opiacés, la mirtazapine est utilisée à Lausanne depuis deux ans dans cette indication comme comédication à des protocoles standards de sevrage, et a montré une bonne efficacité (Zullino et coll., soumis à publication). Les récepteurs 5HT 3 localisés dans le noyau central du nucleus accumbens ont dernièrement été impliqués dans l activation psychomotrice par les drogues stimulantes (cocaïne, amphétamines) 20 et ceci entre autres par stimulation de l activité dopaminergique du système mésolimbique. La modulation de l activité sérotoninergique au niveau des récepteurs 5HT 3 devrait donc atténuer les effets des psychostimulants, mais aussi avoir un effet sur les processus addictifs corrélés à l activation du système mésolimbique. Ceci a pu être déjà confirmé dans plusieurs études précliniques et cliniques. Des antagonistes sélectifs du 5HT 3 comme l ondansétron ont 1452 Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 www.medhyg.ch www.medhyg.ch Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 0000

PRATIQUE PRATIQUE Am J Drug Alcohol Abuse 2000 ; 26 : 25-31. 18 Thompson DS. Mirtazapine for the treatment of depression and nausea in breast and gynocological oncology. Psychosomatics 2000 ; 41 : 356-9. 19 Pedersen L, Klysner R. Antagonism of selective serotonin reuptake inhibitor-induced nausea by mirtazapine. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12 : 59-60. 20 Herges S, Taylor DA. Involvement of 5-HT3 receptors in the nucleus accumbens potentiation of cocaineinduced behaviours in the rat. Br J Pharmacol 2000 ; 131 : 1294-302. 21 Johnson BA, Roache JD, Javors MA, et al. Ondansetron for reduction of drinking among biologically predisposed alcoholic patients. JAMA 2000 ; 284 : 963-71. 22 Grant KA. The role of 5-HT3 receptors in drug dependence. Drug Alcohol Depend 1995 ; 38 : 155-71. 23 Costall B, Jones BJ, Kelly ME, et al. Ondansetron inhibits a behavioural consequence of withdrawing from drugs of abuse. Pharmacol Biochem Behav 1990 ; 36 : 339-44. 24 Costall B, Jones BJ, Kelly ME, et al. Sites of action of ondansetron to inhibit withdrawal from drugs of abuse. Pharmacol Biochem Behav 1990; 36: 97-104. 25 Di Giovanni G, De Deurwaerdere P, Di Mascio M, et al. Selective blockade of serotonin-2c/2b receptors enhances mesolimbic and mesostriatal dopaminergic function: A combined in vivo electrophysiological and microdialysis study. Neuroscience 1999 ; 91 : 587-97. 26 Di Matteo V, Di Mascio M, Di Giovanni G, et al. Acute administration of amitriptyline and mianserin increases dopamine release in the rat nucleus accumbens : Possible involvement of serotonin2c receptors. Psychopharmacology 2000 ; 150 : 45-51. 27 Neal BS, Sparber SB. Mianserin attenuates naloxone-precipitated withdrawal signs in rats acutely or chronically dependent upon morphine. J Pharmacol Exp Ther 1986; 236: 157-65. 28 Lal H, Prather PL, Rezazadeh SM. Potential role of 5HT1C and/or 5HT2 receptors in the mianserin-induced prevention of anxiogenic behaviors occurring during ethanol withdrawal. Alcohol Clin Exp Res 1993 ; 17 : 411-7. 29 Millan MJ, Gobert A, Rivet JM, et al. Mirtazapine enhances frontocortical dopaminergic and corticolimbic adrenergic, but not serotonergic, transmission by blockade of α2-adrenergic and serotonin2c receptors: A comparison with citalopram. Eur J Neurosc 2000; 12 : 1079-95. 30 Zueco Perez PL. Mirtazapine in the treatment of cocaine-dependence in patients with methadone. Actas Esp Psiquiatr 2002 ; 30 : 337-42. 31 Zimmet SV, Strous RD, Burgess ES, et al. Effects of clozapine on substance use in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder:a retrospective survey. J Clin Psychopharmacol 2000 ; 20 : 94-8. 32 Longo LP. Olanzapine for cocaine craving and relapse prevention in 2 patients. J Clin Psychiatry 2002 ; 63 : 595-6. 33 Procyshyn RM, Ihsan N, Thompson D. A comparison of smoking behaviours between patients treated with clozapine and depot neuroleptics. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16 : 291-4. 34 Zullino DF, Häfliger T, Quinche P, été décrits capables de réduire la consommation et le comportement de recherche d alcool, de morphine, de MDMA, de nicotine et de d-amphétamine dans plusieurs modèles animaux, 21,22 et ceci par une modulation de la libération de dopamine dans le nucleus accumbens. 21 Des études cliniques récentes avec l ondansétron ont montré une réduction significative de la consommation et une augmentation de l abstinence chez des patients alcoolo-dépendants. 21 L antagonisme au niveau du 5HT 3 semble aussi être d un certain intérêt dans le traitement des symptômes de sevrage. L ondansétron atténue les symptômes du sevrage (surtout les comportements anxieux) de différentes substances (alcool, nicotine, cocaïne, opiacés, benzodiazépines) dans des modèles animaux. 22,23 Cet effet semble être dû à la réduction de la décharge des neurones noradrénergiques dans le locus coeruleus. 24 Non seulement l application périphérique d ondansétron mais aussi l injection d ondansétron dans l amygdale et dans le noyau du raphé dorsal réduisent les symptômes de sevrage chez des rats habitués à l alcool, le diazépam, la nicotine ou la cocaïne. 24 Il a été montré que le blocage sélectif des récepteurs 5HT 2C/2B augmente la fonction dopaminergique mésolimbique et mésostriatale. 25 La miansérine, un antidépresseur chimiquement et pharmacologiquement proche de la mirtazapine, qui présente aussi une activité antagoniste 5HT 2C, augmente la libération de dopamine dans le nucleus accumbens du rat. 26 Elle réduit certains symptômes de sevrage précipités par l application de naloxone chez le rat. 27 Le même effet a été montré pour le sevrage d alcool, où le blocage 5HT 2C semblait être responsable surtout des effets anxiolytiques. 28 Il a été démontré récemment que la mirtazapine elle aussi facilite la transmission dopaminergique, ces effets étant dus au blocage des récepteurs α 2 et 5HT 2C. 29 En résumant les données actuellement à disposition sur la mirtazapine et ses effets pharmacologiques, il s agit d une substance qui pourrait être d un intérêt thérapeutique dans plusieurs phases de l évolution du syndrome de dépendance. Une étude récente a testé l utilité de la mirtazapine dans le traitement de patients dépendants à la cocaïne qui étaient en substitution de méthadone. 30 En plus d une bonne efficacité sur les symptômes dépressifs de ces patients, on a noté une certaine efficacité sur les comportements addictifs. Un quart des patients avait arrêté la consommation de cocaïne à la fin du traitement, et on a pu remarquer une nette réduction de l utilisation de benzodiazépines. Conclusions En conclusion, la littérature scientifique ne soutient pas l efficacité des SSRl fluoxétine et sertraline comme antidépresseur chez des patients toxicodépendants, ni leur utilité dans la réduction de la consommation de cocaïne ou d héroïne. Des données préliminaires sur la venlafaxine et la mirtazapine semblent confirmer leur utilité suggérée par leurs mécanismes d action. Des études contrôlées sont cependant nécessaires pour corroborer ces données préliminaires. Antipsychotiques Considérant leur profil de tolérance, les antipsychotiques atypiques sont à préférer aux antipsychotiques classiques dans le traitement de patients toxicodépendants présentant une symptomatologie psychotique. Parmi les arguments majeurs sont : les problèmes de compliance, le risque de dyskinésies tardives, l induction de craving par des fortes doses d antipsychotiques typiques. Le passage d un antipsychotique typique à un antipsychotique atypique semble pouvoir réduire l incidence d épisodes de craving pour les opiacés, 31 la cocaïne, 32 et la nicotine. 33 Vu la grande comorbidité entre troubles de la personnalité, troubles bipolaires et abus de substance, il est aussi intéressant d utiliser des substances qui se sont déjà montrées efficaces dans le traitement du trouble bipolaire et des troubles de la personnalité. Un effet sur les symptômes des troubles de la personnalité du cluster B par l olanzapine a dernièrement été trouvé dans une étude lausannoise 34 et une étude prospective est actuellement en cours sur le traitement par quétiapine. Deux descriptions de cas soutenant un effet de la quétiapine sur les automutilations ont été rapportées récemment. 35 Clozapine Il a été montré pour la clozapine que 85% des patients avec un double diagnostic de psychose et de toxicodépendance réduisaient leur consommation de cocaïne et d opiacés après le passage des antipsychotiques conventionnels vers la clozapine. 31 Quétiapine Une étude ouverte a montré une amélioration significative des symptômes dépressifs, maniaques, et du craving chez des patients bipolaires avec une dépendance à la cocaïne traités avec la quétiapine combinée à des thymorégulateurs. 36 La proportion d urines positives à la cocaïne n a cependant pas changé. Olanzapine Plusieurs descriptions de cas de patients psychotiques dépendants de la cocaïne traités par olanzapine ont été décrites récemment, 32,37 0000 Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 www.medhyg.ch www.medhyg.ch Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 1453

PRATIQUE PRATIQUE Stigler M. Olanzapine improves social dysfunction in cluster B personality disorder. Eur Psychiatry 2000 ; 15 (Suppl. 2) : 366. 35 Hilger E, Barnas C, Kasper S. Quetiapine in the treatment of borderline personality disorder. World J Biol Psychiatry 2003 ; 4 : 42-4. 36 Brown ES, Nejtek VA, Perantie DC, et al. Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence. Bipolar Disord 2002 ; 4 : 406-11. 37 Tsuang J, Marder SR, Han A, et al. Olanzapine treatment for patients with schizophrenia and cocaine abuse. J Clin Psychiatry 2002 ; 63 : 1180-1. 38 Bano MD, Mico JA, Agujetas M, et al. Olanzapine efficacy in the treatment of cocaine abuse in methadone maintenance patients. Interaction with plasma levels. Actas Espanolas de Psiquiatria 2001 ; 29 : 215-20. 39 Berk M, Brook S, Trandafir AI. A comparison of olanzapine with haloperidol in cannabis-induced psychotic disorder : A double-blind randomized controlled trial. 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Risperidone in the treatment of psychotic patients with opiate abuse and dependence. Actas Espanolas de Psiquiatria 2001 ; 29 : 380-5. 46 Grabowski J, Rhoades H, Silverman P, et al. Risperidone for the treatment of cocaine dependence: Randomized, double-blind trial. J Clin Psychopharmacol 2000 ; 20 : 305-10. 47 Halikas JA, Kuhn KL. A possible neurophysiological basis of cocaine craving. Ann Clin Psychiatry 1990 ; 2 : 79-83. 48 Escobar ML, Alcocer I, Bermudez- Rattoni F. In vivo effects of intracortical administration of NMDA and metabotropic glutamate receptors antagonists on neocortical long-term potentiation and conditioned taste aversion. Behav Brain Res 2002 ; 129 : 101-6. 49 Trujillo KA, Akil H. Excitatory amino acids and drugs of abuse : A role for N-methyl-D-aspartate receptors in drug tolerance, sensitization and physical dependence. Drug Alcohol Depend 1995 ; 38 : 139-54. 50 Jackson A, Mead AN, Stephens DN. 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Dans une étude en double-aveugle comparant l olanzapine à l halopéridol chez des patients avec un trouble psychotique induit par cannabis les deux substances étaient comparables par rapport aux effets antipsychotiques, mais l olanzapine était mieux tolérée. 39 Rispéridone Un effet promoteur de l abstinence à été décrit chez deux patients consommateurs de cocaïne traités par rispéridone. 40 Une étude rétrospective a pu confirmer cet effet pour le cannabis, l effet était cependant encore plus important pour les patients traités à la clozapine. 41 Il a d ailleurs été décrit que la rispéridone pouvait réduire les effets euphorisants de la cocaïne 42 et diminuait le craving à la cocaïne sous exposition de stimuli spécifiques. 43 Dans une étude ouverte incluant des patients schizophrènes dépendants de la cocaïne, 44 la rispéridone réduisait le craving et le nombre de rechutes ainsi que la symptomatologie psychotique. Dans une autre étude ouverte chez des patients psychotiques avec dépendance aux opiacés, la rispéridone était efficace contre les symptômes positifs et négatifs. 45 La consommation de drogues était aussi réduite. Dans une étude en double-aveugle placebo contrôlée l effet de réduction de la consommation de cocaïne n a cependant pas pu être confirmé. 46 A des doses au-delà de 4 mg la rétention en traitement était même péjorée. Conclusions Les profils de tolérance avantageux des antipsychotiques en font le traitement de choix chez des patients toxicodépendants nécessitant un traitement antipsychotique. L efficacité antipsychotique chez des patients abusant de substances commence à être bien validée. Bien que le passage d un antipsychotique classique à une substance atypique semble être dans beaucoup de cas accompagné par une réduction de la consommation de drogues, un effet direct des antipsychotiques atypiques sur le craving et sur les comportements addictifs reste controversé. Antiépileptiques Il existe différents arguments pour développer des substances antiépileptiques dans le domaine des addictions : le manque de risque addictif, l efficacité dans des troubles comorbides, l implication des phénomènes de kindling dans l évolution des comportements addictifs et des symptômes de sevrage, 47 et surtout l implication des systèmes glutamatergiques et gabaergiques dans le développement et l activation de programmes comportementaux conditionnés. 48 Des études précliniques ont suggéré que des substances modulatrices sur les systèmes glutamatergiques et gabaergigues peuvent être de bonnes pistes thérapeutiques à plusieurs niveaux : comme prévention primaire, 49 comme traitement des phénomènes de sevrage 50 et comme prévention de la rechute. 50 Tandis que les récepteurs glutamatergiques NMDA sont essentiels pour le développement de la tolérance, de la sensibilisation 49 et des comportements addictifs (par exemple le conditionnement du lieu préféré), 51 les récepteurs AMPA sont impliqués dans l activation de ces comportements conditionnés. 50 La capacité des drogues stimulantes d augmenter l activité motrice dépend de l activation du système dopaminergique mésolimbique. Les neurones de l aire tegmentale ventrale, ainsi que du noyau accumbens recoivent des projections glutamatergiques, et l injection d AMPA lui-même induit une activation motrice. 50 Des récepteurs AMPA ont aussi été localisés en grande quantité dans le locus coeruleus, et des antagonistes AMPA ont été décrits capables de réduire les effets activants de stimulants tels que la cocaïne et les amphétamines. 50 De nombreuses études précliniques indiquent aussi que des antagonistes des récepteurs AMPA appliqués dans certaines régions du nucleus accumbens réduisent la reprise de comportements addictifs (par exemple la recherche de la substance) et que l application des agonistes la stimule. 52 Des antagonistes de l AMPA semblent aussi réduire les comportements addictifs chez les rats par rapport à l alcool, aux amphétamines et à la cocaïne. 52 A côté des antiépileptiques bien établis (carbamazépine, valproate) et qui se sont révélés comme bonnes alternatives dans le traitement des syndromes de sevrage d alcool 53 et de benzodiazépines, 54 ainsi que du sevrage des opiacés, 55,56 les nouvelles substances commencent à susciter un certain intérêt dans le domaine. Gabapentine Des données précliniques 57 suggèrent une utilité de la gabapentine dans le traitement de l abus de cocaïne. Dans plusieurs cas 58,59 cette substance semble avoir réduit le craving et la consommation de cocaïne. Ceci a pu être confirmé par une étude ouverte. 60 Lamotrigine Des études précliniques ont suggéré l utilité de la lamotrigine dans le sevrage des opiacés. 61,62 Ceci n a cependant pas pu être validé chez des patients dépendants aux opiacés chez lesquels des symptômes de sevrage était induits par la 1454 Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 www.medhyg.ch www.medhyg.ch Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 0000

PRATIQUE PRATIQUE not NBQX prevents expression of amphetamine-induced place preference conditioning : A role for the glycine site of the NMDA receptor, but not AMPA receptors. J Pharmacol Exp Ther 1999 ; 290 : 9-15. 52 Di Ciano P, Everitt BJ. Dissociable Effects of Antagonism of NMDA and AMPA/KA Receptors in the Nucleus Accumbens Core and Shell on Cocaine-seeking Behavior. Neuropsychopharmacol 2001 ; 25 : 341-60. 53 Myrick H, Brady KT, Malcolm R. New developments in the pharmacotherapy of alcohol dependence. Am J Addict 2001; 10 (Suppl.): 3-15. 54 Pages KP, Ries RK. Use of anticonvulsants in benzodiazepine withdrawal. Am J Addict 1998 ; 7 : 198-204. 55 Bertschy G, Bryois C, Bondolfi G, et al. The association carbamazepine-mianserin in opiate withdrawal: A double blind pilot study versus clonidine. Pharmacol Res 1997; 35: 451-6. 56 Zullino DF, Krenz S, Favrat B, et al. The efficiency of a carbamazepinemianserine combination scheme in opiate detoxification. Eur Neuropsychopharmacol 2001 ; 11 : 335. 57 Gasior M, Ungard JT, Witkin JM. Preclinical Evaluation of Newly Approved and Potential Antiepileptic Drugs Against Cocaine-Induced Seizures. J Pharmacol Exp Ther 1999 ; 290 : 1148-56. 58 Raby WN. Gabapentin therapy for cocaine cravings. Am J Psychiatry 2000; 157 : 2058-9. 59 Markowitz JS, Finkenbine R, Myrick H, et al. Gabapentin abuse in a cocaine user : Implications for treatment? J Clin Psychopharmacol 1997 ; 17 : 423-4. 60 Myrick H, Henderson S, Brady KT, et al. Gabapentin in the treatment of cocaine dependence : A case series. J Clin Psychiatry 2001 ; 62 : 19-23. 61 Lizasoain I, Leza JC, Cuellar B, et al. Inhibition of morphine withdrawal by lamotrigine : Involvement of nitric oxide. Eur J Pharmacol 1996 ; 299 : 41-5. 62 Martijena ID, Lacerra C, Molina VA. Carbamazepine normalizes the altered behavioral and neurochemical response to stress in benzodiazepine-withdrawn rats. Eur J Pharmacol 1997 ; 330 : 101-8. 63 Rosen MI, Rowland Pearsall H, Kosten R. The effect of lamotrigine on naloxone-precipitated opiate withdrawal. Drug Alcohol Depend 1998 ; 52 : 173-6. 64 Margolin A, Avants SK, DePhilippis D, et al. A preliminary investigation of lamotrigine for cocaine abuse in HIV-seropositive patients. Am J Drug Alcohol Abuse 1998 ; 24 : 85-101. 65 Winther LC, Saleem R, McCance-Katz EF, et al. Effects of lamotrigine on behavioral and cardiovascular responses to cocaine in human subjects. Am J Drug Alcohol Abuse 2000 ; 26 : 47-59. 66 Kushner SA, Dewey SL, Kornetsky C. Gamma-vinyl GABA attenuates cocaine-induced lowering of brain sti- naloxone. 63 Une étude ouverte a montré une réduction de la consommation de cocaïne sous traitement par lamotrigine chez des patients VIH-positifs en substitution par méthadone. 64 La substance a aussi été testée comme prévention des effets directs (comportementaux et physiologiques) de la cocaïne, 65 mais l étude n a pas trouvé de différences en comparaison avec le placebo. Vigabatrine La vigabatrine semble être un autre antiépileptique prometteur dans le traitement des addictions. Il n existe cependant jusqu à aujourd hui que des études précliniques publiées. 66 Topiramate Parmi les nouveaux antiépileptiques le topiramate est la substance la plus prometteuse. C est un dérivé du d-fructose qui a été prévu à l origine comme antidiabétique, mais s est révélé par la suite être un antiépileptique très efficace. Plusieurs mécanismes d action ont été décrits : l augmentation de l activité GABA, l inhibition d isoenzymes de la carboanhydrase (CA-II et CA-IV), l inhibition des canaux sodiques et l antagonisme des récepteurs AMPA/ kaïnate. En fait, le topiramate est le seul antagoniste du récepteur glutamatergique AMPA disponible sur le marché. Vu les fonctions connues du récepteur AMPA, l antagonisme au niveau de ce récepteur est associé à un découplage entre activations mnésiques et programmes cognitifs et comportementaux, ce qui explique certains effets secondaires, comme la difficulté à trouver les mots, mais aussi son efficacité dans le trouble post-traumatique, spécifiquement sur les flash-back. 67-69 mulation reward thresholds. Psychopharmacology (Berl) 1997 ; 133 : 383-8. 67 Berlant J, Van Kammen DP. Openlabel topiramate as primary or adjunctive therapy in chronic civilian posttraumatic stress disorder : A preliminary report. J Clin Psychiatry 2002 ; 63 : 15-20. 68 Berlant JL. Topiramate in posttraumatic stress disorder : Preliminary clinical observations. J Clin Psychiatry 2001 ; 62 : 60-3. 69 Zullino DF, Krenz S, Besson J. AMPA blockade may be the mechanism underlying the eficacy of topiramate in PTSD. J Clin Psychiatry 2003 ; 64 : 215-6. 70 Zullino DF, Cottier AC, Besson J. Topiramate in opiate withdrawal. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry 2002 ; 26 : 1221-3. 71 Zullino DF, Kolly S, Krenz S, Zimmermann G, Besson J. Les nouveaux médicaments dans la prise en charge des addictions. Guffens JM 2002; 260-5. Paris: Frison-Roche. Colloques THS 5. 72 Krenz SL, Zimmermann G, Pin M, et al. Topiramate in multidrug withdrawal -- comparison with clonidine. Eur Psychiatry 2002 ; 17 : 213-4. Bien que des antagonistes AMPA comme le topiramate ne doivent donc pas être efficaces pour prévenir le développement d une tolérance et d une dépendance, il y a un intérêt thérapeutique dans le domaine du traitement des symptômes de sevrage et dans la prévention de la rechute. L unité de sevrage «La Calypso» de la Division d abus de substances du Département universitaire de psychiatrie adulte de Lausanne utilise un schéma de traitement de sevrage par topiramate depuis le début 2001. Les premiers résultats 70,71 sont si encourageants que le traitement est devenu courant à Lausanne et a été repris par plusieurs cliniques en Suisse, en Autriche, en France et en Allemagne. Dans une comparaison avec des schémas de clonidine ou de carbamazépine/miansérine, le topiramate était mieux toléré, le schéma plus facilement applicable et le besoin de comédications de réserve réduit. 72 Des premières expériences suggèrent une bonne efficacité aussi dans le traitement du sevrage des benzodiazépines (Cheseaux, Monnat et Zullino, Hum Psychopharmacol, sous presse). Conclusions Malgré les nombreux arguments favorisant l utilisation des antiépileptiques chez les patients toxicodépendants, il n y a eu que peu d études dans le domaine. Plusieurs substances semblent être intéressantes non seulement pour le traitement des comorbidités, comme par exemple les troubles bipolaires, mais aussi pour le traitement de différentes manifestations des maladies addictives elles-mêmes. Le topiramate est certainement la substance la plus intéressante, présentant un mécanisme d action possiblement associé à une efficacité contre les symptômes de sevrage et dans la prévention de la rechute. [ Adresse des auteurs : Drs Daniele Zullino, Amos Miozzari, Rajini Rajeswaran et Pr Jacques Besson Division d'abus de substances Département universitaire de psychiatrie adulte Hôpital de Cery 1008 Prilly - Lausanne Daniele.Zullino@inst.hospvd.ch 0000 Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 www.medhyg.ch www.medhyg.ch Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 1455

RESUMES DES ARTICLES RESUMES DES ARTICLES Pratique Apport des nouveaux médicaments psychiatriques à la médecine de l addiction D. Zullino, A. Miozzari, R. Rajeswaran et J. Besson Med Hyg 2003 ; 61 : 1451-5 Au cours des dernières années nous avons vécu l introduction de nombreuses nouvelles molécules psychotropes. Parmi ces substances certaines sont particulièrement intéressantes pour le traitement de patients souffrant de toxicodépendance, soit en tant que thérapie des troubles comorbides, soit en tant que traitement de la dépendance elle-même. Parmi les antidépresseurs, plusieurs études cliniques et précliniques confirment l utilité de la venlafaxine et de la mirtazapine chez ce type de patients. Les antipsychotiques atypiques sont à préférer aux neuroleptiques classiques chez des patients toxicodépendants avec une symptomatologie du spectre psychotique ; cela en raison de leur meilleure tolérance mais aussi à cause de leur possible effet sur le craving et sur les comportements addictifs. Finalement les antiépileptiques semblent être très prometteurs dans le domaine de l addiction ; plus spécialement le topiramate avec sa probable efficacité contre les symptômes de sevrage et dans la prévention des rechutes.

info-drogues héroïne En dépit de l apparition de nouvelles drogues de synthèse, l héroïne reste une drogue classique en Suisse. Cette substance est considérée comme une drogue mortelle qui conduit les toxicomanes à se détruire. Pourtant aujourd hui, les défilés de mode sont présentés par des mannequins au look d héroïnomanes, il existe des consommateurs d héroïne socialement bien intégrés et l Etat autorise la prescription médicale d héroïne à des personnes gravement dépendantes. Il est donc urgent de redéfinir notre rapport à cette drogue vieille de plus de 100 ans. En fait, qu est-ce que l héroïne? Quels sont ses effets? Sa consommation conduit-elle automatiquement à la misère et à la mort? Quels sont les risques que prennent les personnes qui en consomment? L héroïne: un opioïde semi-synthétique Très proche de l opium, l héroïne est certainement l opioïde semi-synthétique le plus connu. «Opioïdes» est un terme générique désignant des substances entièrement synthétiques (telles que la méthadone), semi-synthétiques (telles que la buprénorphine) ou produites par l organisme (endorphine bêta) dont les effets sont semblables à ceux de la morphine, tandis que les opiacés, dont les effets sont analogues, sont des substances tirées directement du pavot (morphine, codéine, thébaïne). Dans les laboratoires, l héroïne est produite par acétylation de la morphine-base extraite de l opium brut plus exactement du suc laiteux produit par le fruit du pavot blanc mis à sécher. La cuisson de la morphine avec de l anhydride acétique produit la «diacethyl morphine», qui a été commercialisée sous le nom d «héroïne» (du grec «heros» = héros). La méthode de fabrication de l héroïne est relativement simple, ne nécessite pas beaucoup de moyens et peut être mise en œuvre par des nonchimistes dans des laboratoires secrets. Champ de pavots: Selon les Nations Unies, l héroïne qui circule en Europe provient en grande partie de pavot originellement cultivé et récolté en Afghanistan. (Photos: Keystone) Institut suisse de prévention de l alcoolisme et autres toxicomanies Case postale 870, 1001 Lausanne, Tél. 021 321 29 35 Bref historique d un «remède-miracle» De l héroïne a été fabriquée pour la première fois en 1874 par l Anglais C.R.A. Wright dans son laboratoire de chimie. Peu après, elle a été produite en grande quantité par l industrie chimique et pharmaceutique en Allemagne (Bayer) et en Suisse (chimie bâloise). Cette nouvelle substance devait être une alternative à la morphine, qui conduisait à la dépendance, et servir d analgésique et de remède contre les maladies des voies respiratoires. La liste des indications médicales s est rapidement allongée, incluant les troubles cardio-vasculaires, la sclérose en plaques, le diabète et les troubles psychiques. Du fait notamment de son effet analgésique, l héroïne était considérée, au tournant du siècle, comme un remède extrêmement bienfaisant.

info-drogues Le remède devenu drogue mortelle est-il en train de retrouver son statut premier? En Suisse, l héroïne fait partie des stupéfiants qui contrairement aux opiacés tels que la morphine ou la codéine ne peuvent pas être commercialisés. Or il n en a pas toujours été ainsi. Au début du siècle, l héroïne était encore un médicament d usage courant. C est sous la pression des accords internationaux de contrôle des drogues que l héroïne a été incluse, en 1924, dans la première Loi fédérale sur les stupéfiants, malgré la résistance acharnée de l industrie chimique et pharmaceutique qui considérait qu une telle mesure mettait en péril non seulement les excellentes affaires qu elle réalisait avec l héroïne, mais encore la liberté de l industrie et du commerce. La fabrication, le commerce et la remise d héroïne mais pas encore sa consommation ont dès lors été placées sous le contrôle de l Etat. Ce n est qu en 1951, après la révision de la Loi sur les stupéfiants, que l héroïne a été interdite de fabrication et de vente en Suisse en raison de la découverte de son potentiel addictogène important et de son efficacité thérapeutique négligeable. Il restait néanmoins possible d en obtenir sur prescription médicale. Certaines institutions pouvaient également obtenir une autorisation officielle d en utiliser à des fins de recherche scientifique. Une interdiction formelle de la consommation toujours relativisée par la mention d exceptions médicales n est intervenue qu en 1975, avec la nouvelle Loi fédérale sur les stupéfiants. Dès lors, la consommation intentionnelle d héroïne pouvait être sanctionnée par une amende ou une peine de prison. Vers la fin des années 80, des scènes ouvertes de la drogue se sont constituées dans plusieurs grandes villes de Suisse et les personnes gravement dépendantes y couraient des risques accrus du fait de la criminalité d acquisition, de la prostitution et du danger de l infection par le VIH. C est alors que les dispositions d exception prévues dans la LFStup de 1951 et de 1975 ont connu une nouvelle application. Dans le cadre de la politique des 4 piliers adoptée par la Confédération et d un projet de recherche scientifique de prescription médicale d héroïne, on a ainsi tenté d éviter tout à la fois la déchéance qui menaçait un nombre croissant de toxicomanes gravement dépendants et la multiplication des infections par le VIH. La prescription médicale d héroïne pratiquée selon des critères très stricts est devenue une méthode thérapeutique reconnue; elle a fait l objet d un arrêté fédéral urgent qui a été accepté en votation populaire en juin 1999. La consommation d héroïne en Suisse Dans son rapport annuel 1998, l Observatoire européen des drogues (EMCDDA), à Lisbonne, fait l hypothèse que dans l ensemble de l Europe, moins de 1% de la population générale et près de 2% de certains groupes d âge parmi les jeunes ont consommé de l héroïne au cours de leur vie. En Suisse, c est au milieu des années 70 que l héroïne est apparue en quantités importantes dans les milieux urbains de la drogue. Tandis qu auparavant, les drogues provoquant une augmentation des perceptions sensorielles telles que le cannabis et les hallucinogènes occupaient le devant de la scène, le nombre des jeunes abusant de ce produit addictogène comme d un moyen de fuir la réalité n a dès lors cessé de croître. Dans les années 80 et au début des années 90, on a ainsi assisté en Suisse à de véritables «épidémies d héroïne». Ce n est qu en 1994 que le nombre des usagers d héroïne a commencé à diminuer. Entre Préparation d héroïne prête à être injectée avec les instruments nécessaires à cet effet: seringue, cuiller, briquet ou bougie. héroïne 1992/93 et 1997/98, le pourcentage de la population âgée de 15 à 39 ans qui avait expérimenté l héroïne a baissé de 1,3% à 1,0% (Enquête sur la santé en Suisse 1997/98). D autres incidences vont également dans le sens d une réduction de l usage d héroïne dans notre pays: les statistiques policières indiquent une diminution du nombre de dénonciations pour consommation d héroïne et le nombre des décès dus aux drogues (généralement à la consommation d héroïne), ainsi que celui des nouvelles infections par le VIH (sida) chez les usagers qui s injectent de la drogue sont en baisse. Il n empêche que, selon le Rapport national sur les drogues de 1998, il convient d estimer à 60 000 le nombre total des usagers d héroïne et de cocaïne, 30 000 d entre eux devant être considérés comme toxicodépendants. On peut déduire de ces estimations que, chez la moitié environ des personnes consommant des drogues dures, aucune forme de dépendance grave de l héroïne ne se développe. Selon l Enquête sur la santé 1997/98, les hommes sont nettement plus nombreux (1,4%) que les femmes (0,7%) à avoir déjà consommé de l héroïne. S agissant de la première consommation, on sait que les personnes interrogées dans le cadre des services à bas seuil la situent en moyenne vers l âge de 20 ans. Modes d utilisation: injection, inhalation («chasser le dragon») ou absorption nasale («sniffer») Au milieu des années 90, 50 à 60% des personnes consommant de l héroïne se l administraient sous la forme d injections intraveineuses. Outre la prise par voie orale (très rare), l absorption sous forme de fumée (7%) ou en sniffant la poudre (13%), la mode était aussi à l inhalation (20%) de vapeurs d héroïne («chasser le dragon»). Contrairement à ce qui s était passé en Asie ou en Angleterre, ce mode d utilisation n a pourtant pas réussi à supplanter l injection. L attrait de l injection réside dans le fait que l héroïne parvient ainsi rapidement au cerveau, ce qui produit l effet intense recherché et désigné par les termes de «flash», «rush» ou «kick» (sentiment de grand bonheur). La dose nécessaire pour obtenir cet effet est très variable et dépend notamment de la pureté du produit que l on trouve sur le marché. Il faut signaler que les «chasseurs de dragon» expérimentés parviennent eux aussi à obtenir de véritables effets de flash. L héroïne sur le marché Telle qu elle est vendue dans la rue, l héroïne se présente sous la forme de poudre ou de cristaux de couleur blanche à beige. Elle fait partie de ces marchandises dont le coût de fabrication est ridiculement bas et dont la vente rapporte beau-

info-drogues héroïne coup d argent. Ce profit énorme est essentiellement dû au caractère illégal de l héroïne. Le marché noir est contrôlé par des organisations criminelles qui font payer cher le risque qu elles encourent du fait de la prohibition. L héroïne prête à l emploi est introduite illégalement en Suisse en provenance essentiellement de la Turquie, des Balkans, de l Amérique du Sud et, plus récemment, des Etats de l ancienne Union soviétique. Pour en potentialiser les effets, il arrive souvent que l héroïne soit mélangée à d autres drogues telles que la cocaïne (speedball) ou des analgésiques. Ce sont ces mélanges, qui échappent à tout contrôle du fait qu il s agit d un marché noir, qui risquent de conduire à des accidents par surdosage. Pour augmenter leur marge de bénéfice, les dealers «allongent» l héroïne importée sous forme concentrée avant de la vendre aux usagers. Les produits le plus souvent utilisés à cet effet sont l acide ascorbique, la farine, le glucose, le lactose, l aspirine, le paracétamol ou d autres médicaments, ainsi que la strychnine. La concentration d héroïne pure dans le produit vendu dans la rue est très fluctuante. Lorsqu à leur insu, cette concentration est plus élevée, même les toxicomanes expérimentés risquent d être victimes d un surdosage. Effets Le «flash»: une récompense Comme on peut le voir à l aide des nouvelles techniques d imagerie utilisées par la recherche sur le cerveau (PET), l héroïne agit, à l intérieur du cerveau, sur les systèmes de récompense et sur la dopamine. Les effets de l héroïne sont identiques à ceux de la morphine, mais avec une puissance de 5 à 10 fois supérieure. Outre le «flash» que provoque son injection intraveineuse après 10 secondes, l héroïne a un effet analgésique et se répercute sur l humeur du consommateur, provoquant un état d euphorie et de plaisir et une diminution de l angoisse et de mal-être. Après le «flash», l héroïnomane ressent un sentiment de bien-être et une indifférence aux sollicitations extérieures. Les difficultés lui paraissent alors insignifiantes, les conflits et les problèmes sont effacés. En même temps, l héroïne a également un effet stimulant sur le système nerveux central: la confiance en soi augmente, les anxiétés et les tensions disparaissent. Après 5 à 8 heures, les effets d une dose d héroïne diminuent de moitié (demi-vie). C est pourquoi les héroïnomanes se piquent généralement trois fois par jour. Pour ce qui est de la méthadone un opioïde proposé aux toxicomanes en remplacement de l héroïne, la demi-vie est de 24 à 36 heures. La méthadone court-circuite en outre les récepteurs des opioïdes dans les systèmes de récompense et les effets de l héroïne sont ainsi supprimés. Un nouveau mode d utilisation est apparu au milieu des années 90: l inhalation de vapeurs d héroïne chauffée sur du papier aluminium ou «chasser le dragon». Potentiel addictogène extrêmement important L usage d héroïne peut entraîner une accoutumance (nécessité d augmenter les doses), une dépendance psychique et physique et des dommages tant individuels que sociaux. De l avis des médecins spécialisés, le risque d une dépendance physique est très élevé; celle-ci se manifeste par les symptômes suivants: besoin irrépressible de drogue, perte de contrôle, pulsion de répétition et recherche frénétique du produit. A un stade avancé de dépendance, il arrive souvent que l effet euphorisant de l héroïne disparaisse. A ce moment-là, le toxicomane se pique uniquement pour éviter les manifestations du manque, que les personnes concernées décrivent comme extrêmement pénibles. Comme l ont bien montré des études réalisées sur la scène zurichoise, tout usage d héroïne ne conduit cependant pas automatiquement à la dépendance physique et ne provoque pas forcément une déchéance psychosociale. Lorsqu on y a organisé, au début des années 90, la distribution de seringues stériles dans le cadre de la prévention des infections par le VIH, on a vu apparaître des usagères et usagers d héroïne socialement intégrés, pratiquant une consommation contrôlée et ne correspondant en aucune manière au stéréotype du junkie. Risques et dommages encourus Conséquences aiguës La méthode d injection et l hygiène qui l accompagne ont des effets directs sur les risques d infection liés à l usage d héroïne. Les injections pratiquées de manière inappropriée et non stérile peuvent provoquer des empoisonnements du sang, une inflammation de l endocarde, des inflammations cutanées, des abcès, ainsi que des infections par le VIH (sida) et des hépatites. Lorsque s y ajoute une méconnaissance du dosage et que le produit injecté contient des composants toxiques, la consommation d héroïne implique un risque accru d intoxication aiguë (surdosage) ou chronique. Si l on veut répertorier les conséquences de l usage d héroïne, il faut également tenir compte du fait que, dans notre pays, il n existe pratiquement plus de personnes dépendant exclusivement de l héroïne. Or, la consommation de drogues multiples, dont l alcool et les benzodiazépines, peut produire des effets cumulatifs difficiles à prévoir. Un risque mortel: le surdosage d héroïne Les décès dus à un surdosage d héroïne ne sont pas rares. En 1998, 210 personnes sont décédées en Suisse suite à la consommation de drogues; la majorité d entre elles utilisaient de l héroïne. Les signes cliniques d un surdosage sont les suivants: Rétrécissement important de la pupille Diminution des réflexes Respiration faible, irrégulière Œdème pulmonaire Ralentissement du rythme cardiaque Œdème cérébral Hypotension Coma Hypothermie La gravité de l intoxication dépend de la dose d héroïne injectée et de la tolérance individuelle à cette drogue. Une personne qui reconsomme de l héroïne après une période d abstinence risque une surdose si elle s injecte la quantité de drogue qu il lui fallait antérieurement. Chez les personnes non accoutumées, la dose létale est d environ 60 mg d héroïne. Ce sont souvent les produits toxiques utilisés pour le coupage de l héroïne vendue au marché noir et la combinaison de cette drogue avec de l alcool et des tranquillisants qui entraînent les décès dus à des chocs allergiques ou à des accidents respiratoires ou cardiovasculaires.

info-drogues héroïne Conséquences chroniques Contrairement à une opinion largement répandue, un usage durable d héroïne pure ne présente pas de toxicité organique et n entraîne que peu de conséquences physiques. Les dommages physiques à long terme sont en effet essentiellement dus aux conditions sociales (mauvaise alimentation, hygiène insuffisante lors des injections, stress lié à l illégalité) et non à la substance elle-même. Mais si l héroïne provoque peu de dégâts durables dans l organisme de la personne qui en consomme, il est prouvé qu il en va autrement de l enfant à naître, qui subit des effets négatifs du fait de la consommation d héroïne de sa mère. Il n est pas clairement établi s il existe des conséquences chroniques de l usage d héroïne au niveau psychique. Un nombre important d études signalent en revanche une augmentation, parmi les héroïnomanes, de ce que l on appelle les doubles diagnostics. Chez un grand nombre (20%-50%) de toxicomanes en traitement, on constate en effet un ou plusieurs troubles psychiques (phobies, troubles anxieux, dépressions, troubles de la personnalité). Quant aux conséquences sociales telles que la criminalité ou la prostitution pratiquées en vue de l achat de drogue, le petit trafic, de même que la détresse sociale, elles ne résultent pas tant de la consommation d héroïne, mais bien plutôt du caractère illégal de la drogue. Sevrage «à sec» ou «ultrarapide» En cas de dépendance à l héroïne, les manifestations de manque prennent avant tout la forme de troubles végétatifs (tremblements, transpiration), de douleurs et de symptômes psychosomatiques. Les symptômes de manque apparaissent 6 à 8 heures après la dernière prise d héroïne, atteignent rapidement leur apogée et sont surmontés après 7 à 10 jours («sevrage à sec»). Depuis peu, certaines cliniques proposent également des sevrages ultrarapides impliquant la prise de médicaments, qui devraient faciliter le sevrage pour le patient. La prédisposition à la dépendance n étant pas supprimée par le sevrage et se trouvant réactivée en particulier en cas de retour dans le «milieu de la drogue», le risque de rechute est important. Certains spécialistes l expliquent par des troubles du métabolisme cérébral. On postule en effet qu un apport régulier d opiacés pendant une durée assez longue provoque des troubles dans la sécrétion des opioïdes naturels (endorphines). Le stéréotype du toxico, un préjugé social Les personnes des deux sexes qui consomment de l héroïne continuent d être perçues socialement comme des psychopathes ou des sociopathes, dont le mode de vie gravite autour de l usage de drogue, de la criminalité et de la prostitution et aboutit inexorablement à la déchéance sociale et à la mort. Or ce stéréotype n est rien d autre qu un préjugé. Au niveau international, la recherche n a en effet pas permis de dégager des traits de personnalité ou des données contextuelles qui prédestineraient certaines personnes à une carrière de toxico, même si des études récentes mettent en évidence que les héroïnomanes tendent à cumuler les troubles psychiques et les préjudices sociaux. Inversement, la consommation d héroïne en tant que telle ne conduit Saisie de 120 kilos d héroïne: la drogue prête à être consommée est introduite illégalement en Suisse en provenance de la Turquie, des Balkans et de l Amérique du Sud. pas automatiquement au délabrement psychologique et social. C est ainsi qu il ressort des résultats de l évaluation des essais de prescription médicale d héroïne qu un usage contrôlé d héroïne permet d améliorer tant l état de santé des toxicomanes que leur intégration sociale et que cela fait baisser le taux de la criminalité liée à la drogue. En dépit de tous les arguments allant dans le sens d une appréciation plus nuancée de la drogue, l héroïne ne peut pas devenir une substance accessible sans autre sur le marché légal. C est en effet l un des stupéfiants les plus puissants parmi les opiacés; elle possède un potentiel addictogène très important et, même dans des conditions optimales, sa consommation implique toujours un risque d intoxication et de dépendance difficilement prévisible. Vous pouvez obtenir des exemplaires supplémentaires gratuits auprès de l ISPA. D autres Info-drogues sont disponibles sur le cannabis, l ecstasy, les hallucinogènes ainsi que sur l alcool et la santé. (Veuillez nous envoyer les timbres nécessaires pour le port.) En 1900, la firme pharmaceutique «Bayer«faisait encore une publicité tout à fait légale pour l héroïne comme médicament efficace contre la toux. Institut suisse de prévention de l alcoolisme et autres toxicomanies Case postale 870, 1001 Lausanne Tél. 021 321 29 35 http://www.sfa-ispa.ch

La cocaïne passe pour la drogue stimulante par excellence. Contrairement à l injection d héroïne, le fait d aspirer par le nez (sniffer) une ligne de coke n est généralement pas associé au monde de la drogue et des «junkies». Il n est cependant pas rare que ceux-ci en consomment alternativement ou simultanément avec d autres substances. Par ailleurs, le crack est fréquemment utilisé dans les quartiers pauvres des grandes villes. La consommation de cocaïne évoque plutôt l image de mannequins et de managers chics à la recherche de ce «plus» que semble apporter cette drogue associée à un style de vie particulier. Mais quels sont exactement les effets de la cocaïne? Produit-elle une dépendance? Quels peuvent en être les effets négatifs? Et que peut-on faire en matière de prévention? Cocaïne La cocaïne: plante sacrée, remède «miracle» et drogue à la mode La cocaïne (coca, coke ou «neige») fait partie des drogues réputées avoir un effet stimulant permettant d augmenter les performances. L arbre à coca était la «plante sacrée» des Incas. Les Indiens des Andes utilisent aujourd hui encore ces feuilles, qu ils mâchent ou boivent en infusion pour faire disparaître la sensation de faim et accroître l endurance et la force de travail. La plante est arrivée en Europe au 18 e siècle. Ce n est qu en 1855 qu a été isolé le principal alcaloïde qu elle contient; l industrie pharmaceutique l a lancé peu après sur le marché comme «remède miracle», notamment pour les anesthésies locales. A la même période, la cocaïne est devenue une drogue à la mode: vin de coca ou, mélangée à de la caféine et de la noix de cola, «coca-cola». Un peu plus tard, la cocaïne a été éliminée de la limonade et a perdu son statut de médicament en Occident, tout en gardant celui de drogue en vogue dans certaines minorités (milieu artistique). Dans les années 70 et 80 du siècle dernier, la cocaïne et ses dérivés (freebase, crack) se sont aussi fermement établis sur la scène de la drogue, notamment en association avec l héroïne, (speed-ball, cocktail). Depuis lors, la cocaïne est devenue une drogue à deux visages: drogue de la misère et drogue de la jet-set. L image de la misère est liée à sa consommation fréquente par la catégorie des héroïnomanes gravement dépendants et de ceux qui bénéficient d un traitement de substitution à la méthadone, ainsi qu à la consommation de crack dans certains quartiers urbains. De l autre côté, la cocaïne apparaît comme une drogue associée au style de vie des personnes qui fréquentent les soirées mondaines et comme un stimulant utilisé par les forcenés de la performance. En Suisse, cette drogue relève de l article 19 de la Loi sur les stupéfiants qui interdit la fabrication, la vente, la transformation et la consommation de la cocaïne et de tous ses dérivés.

Une substance tirée des feuilles de coca La cocaïne provient des feuilles des arbres à coca qui poussent essentiellement en Amérique du Sud, dans les Andes. Séchées, les feuilles contiennent de 0,2 à 1,3% d alcaloïdes. Principal agent actif, l alcaloïde cocaïne est extrait de la plante par un procédé chimique et transformé, en plusieurs étapes, en hydrochloride de cocaïne. Le «gravier» (matière jaune-brun, grossière) ainsi obtenu peut ensuite être transformé pour en faire la fameuse «neige» (cristaux blancs, inodores, de goût amer). Cette «neige» contient jusqu à 95% de principe actif. En Suisse, la forme de cocaïne la plus courante sur le marché noir est l hydrochloride de cocaïne, généralement coupé au moyen de divers produits destinés à augmenter la marge bénéficiaire des trafiquants. La plupart du temps, il ne subsiste ainsi que 20% environ de cocaïne pure dans les produits vendus dans la rue. La cocaïne en Suisse En Suisse, le nombre de consommatrices et consommateurs réguliers d héroïne et de cocaïne est estimé à environ 60 000, dont 30 000 doivent être considérés comme dépendants. Des enquêtes réalisées auprès de la clientèle des institutions résidentielles de traitement des dépendances dans la seconde partie des années 90 ont montré qu un tiers des personnes consommant des drogues dures prennent souvent de la cocaïne. Les données publiées par la Ligue pour l évaluation des traitements résidentiels de la toxicomanie (FOS) indiquent en outre que 6 à 10% des personnes interrogées avaient consommé presque chaque jour du crack/ freebase au cours de l année précédant le début de leur traitement. La consommation de cocaïne n est donc pas rare chez les toxicomanes gravement dépendants. Dans le cadre de l Enquête suisse sur la santé réalisée en 2002, 3% des jeunes de 15 à 39 ans ont indiqué avoir consommé au moins une fois de la cocaïne (hommes: 4%, femmes: 2%). Ces chiffres restent pratiquement inchangés depuis 1997. Les données à long terme provenant de l enquête suisse auprès des écolières et écoliers (HBSC) indiquent une augmentation des premières expériences chez les jeunes de 15/16 ans (1986: 1,3%; 2002: 2,5%). Une autre enquête réalisée auprès des 16 20 ans (SMASH, 2002) indique que 8,1% des jeunes gens et 3,6% des jeunes filles ont déjà touché à la cocaïne. Enfin, il ressort d une étude réalisée auprès des jeunes fréquentant le milieu techno (Chinet, L. et al., 2003) que près de 28% des 17 20 ans avaient consommé de la cocaïne au cours des trois mois précédant l enquête. Le nombre de dénonciations pour consommation et trafic de cocaïne et de ses dérivés, de même que celui des saisies de tels produits, a aussi augmenté entre 2000 et 2002. En se fondant sur ces données, les autorités de police et de santé considèrent qu il faut s attendre à une augmentation de la consommation de cocaïne et, partant, des problèmes qui en découlent. Modes de consommation, dosages et effets La cocaïne, plus précisément l hydrochloride de cocaïne, peut être sniffée, injectée ou ingérée. Soumise à certaines transformations chimiques, on peut également la fumer (c est le cas du crack ou du freebase). Le mode de consommation joue un rôle dans la rapidité avec laquelle une dépendance s installe. Se l injecter ou en fumer est plus dangereux que la sniffer; dans les deux premiers cas, l effet se manifeste plus rapidement et plus violemment, mais s estompe aussi très vite, ce qui peut accroître la pulsion à en consommer de nouveau. Lorsque la cocaïne est sniffée, la dose moyenne est de l ordre de 20 à 50 milligrammes, les consommateurs/trices chroniques ayant besoin d une dose pouvant aller jusqu à 100 milligrammes. Les doses de crack ou de freebase à fumer sont de l ordre de 50 à 250 milligrammes. En cas d injection, la dose moyenne se situe aux alentours de 10 milligrammes. Lorsque la cocaïne est sniffée, passant ainsi par les muqueuses nasales, elle produit son effet après 3 minutes environ, tandis que celui-ci se manifeste en quelques secondes lorsqu elle est fumée ou injectée («kick»). La durée de la phase euphorique («high») varie aussi en fonction du mode de consommation: cela va de quelques secondes avec le crack, de 3 à 5 minutes lorsque le freebase est fumé, jusqu à 30 minutes lorsque la cocaïne est sniffée. Particulièrement lorsqu il s agit de doses faibles ou moyennes, les effets psychologiques de la cocaïne sont étroitement liés aux attentes individuelles, à l ambiance générale et au contexte dans lequel la consommation a lieu. La cocaïne a essentiellement une action stimulante sur les plans physique et mental. Les effets psychiques typiques sont les suivants: augmentation de l activité, apparition de sentiments euphoriques, facilité à entrer en relation avec les autres et fantasmes de toute-puissance. La cocaïne est en outre considérée comme un stimulant sex uel (aphrodisiaque). Au niveau physique, la consommation de cocaïne provoque

une augmentation de la glycémie et de la température corporelle, une accélération du rythme cardiaque et une augmentation de la pression artérielle - le corps se met en situation d activité. La cocaïne atténue aussi les sensations de faim et de soif. A doses élevées, elle peut provoquer des hallucinations, voire des épisodes psychotiques pouvant s accompagner d un vécu paranoïde (sentiment de persécution) et d états d angoisse. Sous sa forme pure, la cocaïne est métabolisée assez rapidement par l organisme; suivant le mode de consommation, elle est éliminée par les reins en l espace d un à trois jours. Les métabolites ne sont ensuite plus détectables dans le sang. Crack et freebase: Le crack est produit en mélangeant et en chauffant des cristaux d hydrochloride de cocaïne et de la poudre à lever. Lorsqu elles brûlent, les boulettes blanches issues de ce procédé émettent des craquements - d où le nom de «crack». Le freebase est le produit d une réaction chimique avec de l ammoniaque au cours de laquelle l hydrochloride de cocaïne se désagrège pour produire une substance fumable. Les boulettes de crack («cailloux») sont moins pures que le freebase. Elles sont fumées sur du papier d alu ou dans de petites pipes, ce qui permet au principe actif de parvenir très rapidement dans le sang. Risques psychiques et physiques La consommation durable et intensive de cocaïne peut entraîner des modifications psychiques et provoquer notamment de l agitation, de l irritabilité, de la violence et de l agressivité, ainsi que des états d angoisse et de confusion. Lorsque les effets de la cocaïne s estompent, un sentiment de «creux» («crash») peut se produire. Il se manifeste souvent par des insomnies, une perte d intérêt pour la nourriture et pour la sexualité, ainsi que par des dépressions ou des tendances suicidaires. Lors de consommation importante et chronique, on voit parfois apparaître des psychoses induites par la cocaïne et caractérisées par des hallucinations et des états délirants. Risque mortel Tant pour les débutant-es que pour les consommateurs/trices chroniques, la cocaïne peut représenter un danger mortel, les conséquences d un surdosage ou d une intolérance individuelle pouvant conduire à une intoxication et à la mort. Le risque mortel ne dépend pourtant pas uniquement de la dose et de la tolérance individuelle; le mélange avec d autres drogues et la vitesse d absorption du produit par l organisme jouent également un rôle. De ce point de vue, l injection et l inhalation sont particulièrement dangereuses, mais on peut aussi mourir d avoir sniffé ou avalé de la cocaïne. Des chiffres très variables sont avancés concernant les doses létales - notamment parce que le risque dépend fortement de facteurs individuels. Pour une personne non habituée à la cocaïne, on considère qu une dose injectée de 30 milligrammes représente un danger majeur. En cas d inhalation par la muqueuse nasale ou de consommation orale, la dose critique pourrait être de l ordre de 100 milligrammes. Il peut s avérer extrêmement dangereux d augmenter les doses de cocaïne pour obtenir les mêmes effets, à cause de l accoutumance par exemple car la constriction des vaisseaux provoquée par la drogue peut générer des troubles circulatoires aux niveaux du cœur (risque l infarctus) et du cerveau. L augmentation de la pression artérielle peut provoquer une attaque cérébrale mortelle. Certaines prédispositions contribuent à accroître ce risque; c est le cas notamment chez les personnes souffrant de problèmes cardiaques, d hypertension ou d épilepsie. La consommation de cocaïne peut également entraîner la mort par arrêt respiratoire. Les atteintes physiques résultant d un abus de cocaïne peuvent aussi s avérer mortelles à moyen ou à long terme. L organisme peut opposer progressivement moins de résistance aux infections, et notamment une perte de poids due à la sous-alimentation. Si la consommation de cocaïne provoque des dégâts cérébraux, il peut en découler une diminution du quotient intellectuel, des problèmes de concentration ou des troubles de l attention et de l apprentissage. On peut également s attendre à des troubles de la vue, des bronchites chroniques et des lésions hépatiques, de même qu à des troubles cardiovasculaires. Après un certain temps, le fait de sniffer de la cocaïne peut provoquer des lésions des muqueuses et la paroi nasale peut présenter des perforations. Lorsque l on fume de la cocaïne durant une longue période, cela porte atteinte au tissu pulmonaire; lorsqu on l absorbe par voie orale, le tissu intestinal en souffre lui aussi. Lorsqu il y a partage du matériel, l injec tion implique un risque élevé de transmission de maladies infectieuses, notamment du VIH et des divers types d hépatites. Quand la cocaïne est sniffée, les traces de sang laissées par les muqueuses nasales blessées sur le tuyau d aspiration utilisé par plusieurs personnes (des billets de banque roulés par exemple) peuvent elles aussi constituer un risque d infection.

Cocaïne et dépendance Les effets stimulants de la cocaïne se produisent au niveau du cerveau et du système nerveux central, la drogue agissant sur le métabolisme des neurotransmetteurs (noradrénaline, sérotonine et do pamine). C est l augmentation rapide du taux de dopamine qui provoque l euphorie évoquée précédemment. La cocaïne a des effets très puissants, mais qui ne durent pas très longtemps. Lorsque la brève sensation d euphorie s estompe, le besoin d une nouvelle dose peut devenir compulsif. Si on ne le fait pas, ce sont souvent des sentiments inverses qui s imposent («coming down»); la personne devient irritable, éprouve un sentiment d échec et souffre d un état dépressif. L usage répété de la drogue de vient ainsi rapidement un réflexe contraignant, qui à son tour se transforme tôt ou tard en une dépendance psychique forte, qui se manifeste par un besoin impérieux de combler un manque insupportable («craving»). Comme la dépendance psychique est tellement évidente, le fait que sniffer de la cocaïne ne s accompagne pas de symptômes évoquant une dépendance physique est plutôt secondaire. Le problème majeur provoqué par l usage régulier et intensif de la cocaïne est en effet l apparition d une dépendance psychique grave. Fumer ou s injecter de la cocaïne, et plus encore ses dérivés que sont le crack et le freebase, induit en outre une dépendance physique; le sevrage provoque alors des symptômes de manque tels que des insomnies, des vomissements et des diarrhées. Cocaïne et grossesse Du fait de la constriction des vaisseaux sanguins consécutive à la consommation de cocaïne, le fœtus peut souffrir d un manque d oxygène et de substances nutritives. La drogue passe aussi dans l organisme de l enfant à naître au travers du système circulatoire de la mère, ce qui peut occasionner de graves malformations ou une arriération mentale chez l enfant, ou encore une naissance prématurée, des saignements ou une fausse couche. Prévention La politique suisse de la drogue est fondée sur les quatre piliers de la prévention, de la répression, du traitement et de la réduction des risques. En attaquant les problèmes à la racine, la prévention joue un rôle essentiel. Il est certes indispensable d informer les gens des risques inhérents à la consommation de cocaïne, mais la prévention doit aussi viser des changements au niveau des comportements. Cela passe notamment par le renforcement des compétences individuelles permettant de reconnaître ses propres limites, de veiller à une alternance raisonnable entre phases d activité et de repos et d être capable de gérer les risques. Compte tenu des divers milieux où l on consomme de la cocaïne (scène de la drogue et scène techno, milieu artistique, milieux des managers et de la prostitution), la prévention doit nécessairement s adapter aux cadres de vie de chacun de ces groupes cibles. La cocaïne est une substance engendrant une forte dépendance. Etant donné les graves répercussions, tant psychiques que physiques, qui peuvent découler de sa consommation, il convient de renforcer les non-consommateurs dans leur choix et d inciter ceux qui s y adonnent à décrocher sans délai. Aider une personne proche Si on craint - ou on sait - qu une personne proche consomme de la cocaïne, on devrait en parler avec elle. Lorsqu on provoque une telle conversation, il vaut mieux commencer par évoquer les faits observés et ses propres préoccupations à ce propos: «Je suis frappé par le fait que tu as changé ces derniers temps.» Ou encore: «Je me fais du souci, parce que je sais que la cocaïne est une drogue dont on devient rapidement et gravement dépendant.» Comment la personne réagitelle? Est-elle au courant des risques liés à la consommation de cocaïne? Quels sont les motifs qui l y poussent? Il ne faut jamais accepter d encourager cette consommation sous quelque forme que ce soit (par des prêts d argent par exemple). N hésitez pas à rechercher une aide professionnelle auprès du centre d accueil et de prévention de votre région qui est là pour recevoir les personnes touchées et leur entourage. On trouve les adresses de ces centres dans l annuaire téléphonique ou sous www.drogindex.ch. L ISPA est disponible pour fournir ces adresses: tél. 021 321 29 11. Herausgabe Edition 2004 2004 Institut suisse de prévention de l alcoolisme et autres toxicomanies Case postale 870, 1001 Lausanne tél.: 021 321 29 35, fax: 021 321 29 40 e-mail: librairie@sfa-ispa.ch Vous trouverez d autres documents, matériels et supports pédagogiques via l adresse Internet www.sfa-ispa.ch

Plante bénéfique ou produit dangereux? La controverse sur le chanvre indien n est pas terminée. Le cannabis est-il une drogue susceptible d engendrer une dépendance ou un produit d agrément inoffensif? Dans quelle mesure la consommation des dérivés du cannabis est-elle entrée dans les mœurs aujourd hui en Suisse? Quels sont les effets et les risques sur le plan physique et psychique auxquels on peut s attendre en cas de consommation épisodique ou régulière? En matière de prévention et de réduction des risques, de quels éléments faut-il tenir compte pour éviter à la fois la dramatisation et la banalisation? Cannabis Le chanvre une plante ancestrale Connu depuis des millénaires au Proche- Orient notamment, le cannabis y était utilisé comme remède, comme substance rituelle et comme psychotrope. En Suisse également, la culture et l utilisation des produits du chanvre reposent sur une longue tradition. Jusqu au début du 20 ème siècle, le chanvre indien (cannabis sativa) était cultivé pour ses fibres, dont on fabriquait des cordages et des textiles, et pour ses graines que l on pressait pour en extraire de l huile; on connaissait aussi ses propriétés psychoactives. Dans la médecine populaire, les extraits de chanvre étaient utilisés à des fins thérapeutiques. Le chanvre a été largement délaissé avec l arrivée sur le marché des fibres synthétiques, la découverte de plantes oléagineuses de meilleur rapport et l apparition des médicaments produits par l industrie pharmaceutique moderne. En raison tant de ses effets psychoactifs que de la concurrence avec de nouveaux produits, le cannabis a progressivement été mis à l index dans le monde entier. Le cannabis une drogue illégale Dans la Loi fédérale sur les stupéfiants de 1951 (révisée en 1975), le cannabis est classé parmi les stupéfiants illégaux, au même titre que la morphine, la cocaïne, les hallucinogènes et les amphétamines. La culture du chanvre en vue d en extraire des stupéfiants, ainsi que le commerce et la consommation de cannabis sont pu- nissables. Les débats autour d une éventuelle révision de la Loi fédérale sur les stupéfiants ont réaffirmé clairement le maintien de l interdiction de consommer du cannabis. Une interdiction qui ne reste pas lettre morte, puisqu en 2003, la police a procédé à 33 100 dénonciations pour consommation de cannabis. Il est à noter que la consommation n est pas poursuivie de la même manière dans tous les cantons, ce qui conduit à une inégalité de traitement.

La plante Le cannabis est le nom botanique du chanvre. En Suisse, la variété la plus répandue est le cannabis sativa. Les produits dérivés suivants sont utilisés comme drogue psychoactive: la marijuana (feuilles, fleurs et tiges séchées) le haschisch (résine sécrétée par les inflorescences et mélangée à certaines parties des fleurs et des feuilles) l huile de haschisch (concentré visqueux ressemblant à du goudron). Le cannabis contient de l ordre de 420 composants, dont 60 cannabinoïdes. Le principal composant psychoactif est le delta-9 tétrahydrocannabinol (THC). La consommation de cannabis Aujourd hui, le haschisch et la marijuana sont les drogues illégales les plus répandues en Suisse. Environ 28 % de la population suisse de 15 à 39 ans ont, au moins une fois dans leur vie, fumé un joint (Enquête suisse sur la santé 2002). En dépit des sanctions légales encourues, la consommation de cannabis a fortement augmenté en Suisse. Ainsi, en 1986, 12 % des garçons de 15 ans et 11 % des filles du même âge avaient goûté au cannabis. En 2002, c était le cas de respectivement 50 et 40 % (étude HBSC, ISPA). Autrement dit, un grand nombre de jeunes ont déjà fait l expérience d une consommation de cannabis dans leur vie. Modes de consommation Lorsque le cannabis est mangé, le THC est d abord absorbé dans l estomac et dans l intestin grêle, avant de passer par voie sanguine dans le foie et de là dans le cerveau. Lorsque le cannabis est fumé ou inhalé, le THC passe dans le sang par les innombrables vaisseaux capillaires des poumons, puis, sans transiter par le foie, directement dans le cerveau. Les effets sont donc très différents selon que le cannabis est mangé ou fumé. Lorsque le cannabis est fumé, ses effets se font sen- Dans le temps, la concentration en THC de la marijuana était de 0,5 à 7 % suivant la variété. Les nouvelles plantes actuellement cultivées en contiennent davantage. On a ainsi mesuré un taux moyen de THC de 15 % dans les diverses variétés de marijuana saisies au Tessin en 2003. Il n existe pas encore d études sur les effets sanitaires à long terme des variétés à plus forte teneur en THC. Une enquête faite en Suisse, sur des différentes sortes de cannabis confisqué par la police en 2002, a fait apparaître une teneur moyenne en THC de 13 % pour le haschich et d environ 30 % pour l huile de haschich. tir au plus tard après 10 minutes déjà. Le taux maximum de THC dans le sang est atteint après 15 à 30 minutes. L effet psychoactif dure de 2 à 4 heures. Lorsqu il est consommé par voie orale (sous forme de biscuits par exemple), il produit ses effets plus tardivement. Apparition et durée des effets Les effets du cannabis dépendent du mode de consommation (fumé, mangé) de la technique de consommation (profondeur de l inhalation, par exemple) de la quantité de la teneur en THC du cannabis de l expérience du consommateur / de la consommatrice de l état psychologique du consommateur / de la consommatrice du contexte dans lequel la consommation a lieu. Au niveau physiologique, le THC agit avant tout sur le cerveau. En 1988, on a mis en évidence l existence, dans le cerveau et dans le système nerveux, de récepteurs spécifiques des cannabinoïdes. Quelques années plus tard, des chercheurs américains ont découvert un cannabinoïde présent naturellement dans le corps (anandamide), qui répond à ces récepteurs. Les essais réalisés sur des animaux montrent que l anandamide entraîne l ensemble des effets connus du THC: il agit sur la coordination motrice, les émotions et les fonctions cognitives, fait oublier les douleurs, rend d humeur conviviale et pacifique. Dans le tronc cérébral, qui commande des fonctions vitales comme la respiration, il y a très peu (voire pas du tout) de récepteurs spécifiques du THC et d anandamide. C est ce qui permet d expliquer le fait qu à la différence des opiacés par exemple, le THC n influence pas les fonctions vitales essentielles. Détection Selon les experts, il n existe pas de lien direct entre la concentration de THC dans le sang et le degré ou le type d euphorie produit par le cannabis. Aussi est-il très difficile de fixer une valeur limite en pour mille, comme pour l alcoolémie par exemple au-delà de laquelle on ne serait plus apte à prendre le volant. Les traces de cannabis dans l organisme varient beaucoup d une personne à l autre; elles dépendent de la quantité consommée, de la masse corporelle et du métabolisme. Extrêmement liposoluble, le THC s accumule dans les tissus adipeux pour n être ensuite libéré que très progressivement. Ainsi, le taux de THC dans le sang baisse très lentement et l on peut donc le détecter encore longtemps après. Dans le sang, du THC actif est encore décelable après 12 heures; au-delà, on ne peut plus détecter que des résidus psychiquement inactifs. Dans l urine, on peut détecter la présence de THC des semaines durant, chez les consommateurs réguliers de cannabis, même s ils n en ont plus consommé depuis un certain temps. En cas de consommation occasionnelle, le THC est encore décelable dans l urine pendant quelques jours. Des traces de cannabis se retrouvent dans la salive pendant 24 heures et dans les cheveux jusqu à 3 mois après la dernière consommation.

Effets et risques Suivant la dose (quantité de THC absorbée), le mode de consommation, l expérience que le consommateur/la consommatrice a du cannabis, la structure de sa personnalité, son état psychologique du moment et le contexte dans lequel la consommation a lieu, différents effets peuvent apparaître simultanément ou successivement. Ces effets peuvent être plus ou moins forts et perçus tantôt comme agréables et tantôt comme désagréables. Le cannabis produit des effets très variables d une personne à l autre et des sensations parfois complètement différentes. Effets physiques à court terme Sécheresse de la bouche et de la gorge Dilatation des pupilles et yeux rouges Augmentation du rythme cardiaque, modification de la pression artérielle Détente musculaire Difficultés de concentration, allongement du temps de réaction Troubles de l attention, pensée fragmentaire Troubles de la locomotion et vertiges (lors du passage à la station debout en particulier) Baisse de la température du corps (sensation de froid) Diminution de la pression interne de l œil En cas de surdose, problèmes circulatoires et vomissements. Effets psychologiques à court terme Modification de l état de conscience, perception exacerbée de la lumière et de la musique Grande faculté d association, accompagnée d un besoin irrépressible de parler et de rire Euphorie et désinhibition Sensation agréable de détente, de légèreté, de bien-être Sentiment de communauté Conscience accrue de soi Modification de la perception du temps, sentiment de quiétude, motricité ralentie Indifférence et détachement vis-à-vis de l environnement Etats occasionnels et atypiques de désorientation, de confusion, d angoisse, de panique et de délire, avant tout lors de surdoses. Les risques Les risques liés à la consommation de cannabis ont donné lieu à une littérature abondante, caractérisée par une polarisation forte des points de vue scientifiques. Aussi n est-il pas toujours facile de faire la différence entre hypothèses, spéculations et affirmations tendant à exagérer ou suivant la politique défendue en matière de drogue à minimiser la dangerosité prêtée au cannabis d un côté et les risques objectifs de son usage de l autre. Les risques sanitaires liés à la consommation de cannabis sont influencés par un ensemble de dimensions: la qualité de la drogue, le dosage, la durée de l usage, l état de santé, les affections préexistantes, les prédispositions psychologiques et les conditions de consommation. Les risques physiques et psychiques Risques considérés comme démontrés: troubles pulmonaires, bronchites chroniques, cancers des voies respiratoires dus à l inhalation de mélanges de cannabis et de tabac durant plusieurs années. Des lésions du système immunitaire et du patrimoine génétique ont été décrites avant tout dans l expérimentation animale, mais les preuves scientifiques ne sont pas établies pour l homme. Il en va de même pour les troubles hormonaux. Des études réalisées sur des personnes consommant du cannabis depuis longtemps n ont pas mis en évidence de lésions cérébrales, mais par contre des modifications subtiles de la mémoire et de la capacité d attention. Il existe des indices allant dans le sens de modifications de la structure cérébrale de cert ain-es adolescent-es qui ont pris l habitude de fumer régulièrement des joints avant leur 15e année. L usage du cannabis est associé à un risque accru de troubles schizophréniques. De même, une consommation régulière de cannabis est en relation avec l anxiété et la dépression. La relation de cause à effet demeure cependant incertaine. Il n existe pas de psychose à proprement parler due au cannabis. La consommation durable de cannabis influence clairement la motivation et plus particulièrement la définition et la réalisation d objectifs à long terme. Le cannabis implique vraisemblablement un risque légèrement accru de stérilité féminine. Des études sur l animal et chez l homme ont montré que la consommation de cannabis influence la production de testostérone. Il semble cependant que cet effet soit réversible à l arrêt de la consommation. Il est en outre attesté qu une consommation chronique importante de cannabis peut entraîner des anomalies spermatiques. Les cannabinoïdes pénètrent dans le placenta. Des retards dans le développement des fœtus et des troubles du comportement des nouveau-nés ne sont pas à exclure. Le risque d accidents L état euphorique engendré par le cannabis et ses effets particuliers sont incompatibles avec la conduite d un véhicule, le maniement de machines complexes ou avec d autres tâches requérant de l attention. Le risque de dépendance existe Comme c est le cas pour bien d autres drogues, la consommation régulière de cannabis peut entraîner une légère dé pendance physique; des phénomènes de tolérance ont été rapportés. La dépendance psychologique doit être prise beaucoup plus au sérieux. Lorsqu une personne psychologiquement fragile consomme régulièrement du cannabis, le risque est particulièrement grand qu elle l utilise en «automédication», en guise de compagnon de tous les instants, de moyen de fuite, comme solution illusoire aux problèmes. Une drogue «tremplin»? Le cannabis n est pas une drogue tremplin, dans le sens où ses usagers ne passent pas forcément un jour ou l autre à la consommation de drogues dures. Il faut cependant reconnaître que les personnes qui en consomment sont moins réticentes à essayer d autres drogues. Le cannabis est souvent consommé en même temps que d autres drogues, ce qui accroît le risque de subir des dommages physiques et psychologiques.

Evolution, de 1986 à 2002, de la consommation de cannabis chez les écoliers et écolières de 15 à 16 ans fréquentant la 9 e année scolaire 50 % 40 % plusieurs fois une fois la substance et n arrivent peut-être pas à s abstenir seuls. Les médecins et les spécialistes de la dépendance sont les meilleures ressources dans ces cas-là. 30 % 20 % 10 % 0 % 1986 1990 1994 1998 2002 1986 1990 1994 1998 2002 Écoliers Écolières prévalence à vie 12.3% 14.6% 27.0% 40.6% 49.9% 10.6% 4.9% 21.4% 29.5% 39.1% plusieurs fois 8.5% 10.9% 20.1% 29.4% 39.6% 7.2% 4.1% 14.4% 23.1% 32.2% une fois 3.8% 3.7% 6.9% 11.2% 10.3% 3.4% 0.8% 7.0% 6.4% 6.9% La prévention La prévention doit informer sur les risques encourus par la consommation et doit s adresser en priorité aux groupes les plus fragiles à qui il est formellement recommandé de ne pas consommer. Ce sont principalement: les enfants et les adolescents: ils sont particulièrement exposés aux répercussions de la consommation de cannabis sur leur santé et leur développement psychosocial les femmes enceintes et les mères qui allaitent les personnes souffrant de maladies du cœur et des poumons les personnes souffrant de troubles psychiques. Des âges, des consommations et des messages différenciés Malgré l interdit légal, la consommation de cannabis est une réalité. Les études montrent qu aux alentours de 15 ans, certains adolescents expérimentent le cannabis, d autres l utilisent lors de fêtes, quelques-uns sont déjà des habitués. Face à cette très grande hétérogénéité de comportements, il n est pas aisé de trouver un discours commun à tous. Les messages de base doivent cependant clairement être orientés vers un idéal de non consommation, afin que les adolescents ne sentent en aucun cas une caution, voire une valorisation de la consommation de cannabis. Ainsi, pour ceux qui ont déjà expérimenté le produit, il s agit de prévenir l entrée dans la consommation récréative, et faire en sorte qu ils ne continuent pas cette pratique, même de manière épisodique. Les adolescents qui sont déjà dans un mode de consommation épisodique devraient être incités à réduire la fréquence de leur consommation, voire à la stopper, pour qu ils n entrent pas petit à petit dans une consommation régulière et quotidienne (passage à l habitude). Il faut donc privilégier les approches individuelles de conseils et de dialogue. Quant aux adolescents consommateurs réguliers, voire quotidiens, en situation de risque élevé, il faut les inciter au changement, c-à-d à l arrêt ou au moins à une réduction significative de leur consommation. Il est en effet prévisible qu un certain nombre de consommateurs quotidiens deviennent dépendants de Réduire les dommages chez les adultes Une politique réaliste de prévention des problèmes de drogues doit faire preuve de pragmatisme: malgré l interdit légal et les risques en matière de santé ou de sécurité, les consommateurs de cannabis existent. Des messages de prévention adressés aux usagers de cannabis sont donc indispensables pour faire en sorte que les consommateurs prennent le moins de risques possible dans les situations où ils choisissent de consommer. Première règle: on ne consomme pas quand on n est pas bien dans sa tête; le cannabis ne résout aucun problème! Au contraire, dans un état psychique fragile, il peut conduire à des effets négatifs. Deuxième règle: ne pas consommer dans des contextes nécessitant de la concentration et de l attention, comme l école, le travail ou la conduite d un véhicule, par exemple. Rappelons par ailleurs que la Loi sur la circulation routière prévoit une valeur limite égale à zéro pour tous les stupéfiants, y compris le cannabis. Troisième règle: pour réduire le risque de développer une dépendance, la fréquence de la consommation et les doses absorbées doivent rester faibles. Autrement dit, la consommation de cannabis ne doit pas devenir le but principal de l existence, elle doit rester épisodique. Quatrième règle: ne pas mélanger les drogues. Mélanger le cannabis avec de l alcool, des médicaments psychotropes ou des drogues telles que l ecstasy, c est prendre un cocktail explosif aux effets imprévisibles. Edition 2004 Institut suisse de prévention de l alcoolisme et autres toxicomanies Case postale 870, 1001 Lausanne Tél: 021 321 29 35, Fax: 021 321 29 40 librairie@sfa-ispa.ch Vous trouverez d autres documents, matériels et supports pédagogiques via l adresse Internet www.sfa-ispa.ch

L ecstasy, drogue de synthèse née dans les laboratoires du début du XX e siècle, s est imposée dans les années 90 aux yeux du grand public comme la drogue des fêtes et des soirées de danse du mouvement techno. Elle fait aujourd hui partie du mode de vie de certains adolescents et jeunes adultes. Difficile de trouver une drogue qui divise davantage les esprits: les uns voient en elle la «drogue de l amour», les autres un toxique «tueur de neurones». Comment agissent l «XTC» et ses analogues chimiques? Quels risques immédiats et à long terme sont-ils liés à sa consommation? Que peut faire la prévention? Ecstasy L ecstasy (MDMA) et ses dérivés (MMDA, MDA, MDEA et MBDM) forment une panoplie de substances psychotropes qui se présentent sous la forme de pilules multicolores vendues sur le marché noir sous différentes dénominations (ecsta, XTC, Adam, E, EX) et marques commerciales. Initialement, l industrie pharmaceutique du début du XX e siècle l a destinée à être utilisée comme coupefaim. L ecstasy a été ensuite testée comme «sérum de vérité» par les services secrets américains dans les années 60. Le mouvement hippie californien l a plus tard vénérée comme «drogue de l amour» et elle fut propagée comme «substance libératrice» par les adeptes du mouvement psychothérapeutique psycholytique. Elle s est enfin solidement implantée dans différents mouvements de jeunes du monde occidental (techno, hip-hop) dans les années 80, pour finir par être récemment décriée comme une drogue meurtrière et un toxique «tueur de neurones». En 1985, l ecstasy et ses analogues chimiques ont été placés sous le coup de la convention de l ONU sur les substances psychotropes de 1971 et ont été interdits par la loi dans des pays, notamment aux États-Unis et en République fédérale d Allemagne. En Suisse, l ecstasy et ses dérivés tombent sous le coup de la loi sur les stupéfiants (LStup) dès 1986; la possession, l achat et le commerce d ecstasy sont donc punissables. En 2002, environ 1500 personnes ont été dénoncées en Suisse pour consommation d ecstasy. Pharmacologie L ecstasy, dont l appellation chimique est 3,4 méthylènedioxymetamphétamine (MDMA), ainsi que les substances à structure analogue (MMDA, MDA, MDEA et MBDM) font partie des drogues de synthèse. Sur le plan neurobiologique, la MDMA et ses analogues induisent un accroissement de la production de sérotonine (médiateur chimique) et très probablement, dans une moindre mesure de dopamine et de noradrénaline (neurotransmetteurs) dans les zones cérébrales réputées être les centres des sentiments de plaisir et de récompense (effets entactogène et empathogène de la drogue). Mais comme l ecstasy bloque du même coup le retour des médiateurs dans les cellules nerveuses, on pense

qu une consommation chronique peut entraîner une baisse des concentrations de sérotonine ainsi que des modifications morphologiques dans le cerveau. L ecstasy et ses dérivés sont classés dans les drogues de synthèse (ou «designer drugs»), car ces substances ont été créées de toutes pièces dans des laboratoires et elles peuvent être transformées par une modification chimique mineure, ce qui permet notamment de contourner les interdictions légales. Un grand nombre d idées fausses sont véhiculées sur les drogues de synthèse. Par exemple, le GHB, qui est aussi connu sous le nom d «ecstasy liquide», passe souvent pour une substance apparentée au groupe des MDMA, ce qui est erroné tant du point de vue de sa composition chimique que de ses effets. La classification pharmacologique de l ecstasy dans les entactogènes tient à ce que la substance facilite le contact avec le «moi profond», le psychisme et plus encore le monde émotionnel intérieur. L ecstasy augmenterai également l empathie émotionnelle et la communication avec les autres. Les consommateurs attendent de plus un état de relaxation, d euphorie et de satisfaction, ainsi qu un sentiment d amour universel et même un engouement pour des idéaux, comme la promotion de la protection de nature et de la paix dans le monde. C est pourquoi on appelle aussi parfois ces drogues «empathogènes». Les différents effets de type amphétamines associés à la consommation d ecstasy augmentent la vigilance et le niveau de performance; les effets hallucinogènes modifient la perception de l espace et du temps. Selon la drogue de synthèse et la dose absorbée, ce sont les effets stimulants ou hallucinogènes ou encore l aspect introspectif et sensitif qui prennent le dessus. Les effets des drogues pures sont étroitement liés au dosage, les doses usuelles pesant entre 50 et 100 mg. L ecstasy commence à agir après 20 à 60 minutes; les effets durent entre 2 et 6 heures. L ecstasy et ses métabolites peuvent être décelés pendant 24 heures dans le sérum sanguin, trois jours dans l urine et plusieurs mois dans les cheveux. Ecstasy en Suisse Les consommateurs d ecstasy sont essentiellement des personnes socialement intégrées et sans signe particulier. Elles en consomment uniquement le week-end à titre récréatif pour être plus performantes, souvent en association avec d autres substances. Selon les résultats de l Enquête suisse sur la santé de 2002, 2,2% des 15 à 39 ans ont touché à l ecstasy au moins une fois dans leur vie. Ce pourcentage n a pas changé par rapport à l enquête de 1997. Parmi les écoliers, 3.3% des 15 à 16 ans déclarent avoir déjà essayé l ecstasy (Schmid et al., 2003), ce qui représente une augmentation par rapport à 1994 (1.8%). Dans l étude complémentaire portant sur les 16 à 20 ans (Narring et al., 2003), 5,5% des filles et 10,5% des garçons ont déclaré avoir déjà pris de l «ecstasy et speed» une fois dans leur vie. 1,7% des filles et 3,9% des garçons d entre eux ont dit consommer ce genre de substances au moment de l enquête. Ces résultats tirés d enquêtes faites par questionnaires auprès de la population générale ne doivent pas nous faire oublier que, dans certains groupes, la consommation est nettement plus élevée. Les connaisseurs de la scène nocturne de grandes villes comme Zurich, Genève, Bienne ou Lausanne estiment à quelque 30 à 70% la proportion de participants aux rave parties qui sont sous l influence de l ecstasy. Ces chiffres sont confirmés par des enquêtes ciblées (Ayer, Gmel & Schmid, 1997). Les travailleurs de rue signalent à travers leurs enquêtes non représentatives réalisées dans les soirées un nombre considérable d adolescents et de jeunes adultes consommant régulièrement de l ecstasy, souvent associée à de l alcool, du cannabis, des amphétamines, de la cocaïne. Bon nombre de ces consommateurs qui se stimulent ainsi pour les fêtes du week-end utilisent ensuite des substances sédatives (alcool, cannabis, somnifères, voire héroïne) pour être aptes au travail. L évolution de la consommation d ecstasy varie en fonction des tranches d âge. Tandis que l on continue d ob server une augmentation de l usage chez les jeunes en âge scolaire, on constate plutôt une stagnation chez les jeunes adultes. Le nombre des dénonciations pour consommation ou commerce de drogues synthétiques, ainsi que le nombre de saisies ont légèrement reculé depuis le milieu des années 90.

Mode de consommation L ecstasy est principalement absorbée par voie orale sous forme de pilules. Mais elle peut aussi être «sniffée» ou fumée sous forme de poudre, ou encore injectée après avoir été dissoute dans un liquide. Les pilules peuvent être de différentes couleurs et porter les motifs les plus variés. Leurs lieux de consommation et de vente privilégiés sont les clubs, les discothèques et les bars. Les pilules vendues dans ces endroits contiennent souvent des amphétamines ou d autres mélanges. Les comprimés de MDMA pure peuvent aussi avoir été additionnés de drogues comme la caféine, la coca ï- ne, le LSD, la PCP, la kétamine et diverses substances de coupage. Les conséquences à long terme de la consommation d ecstasy La consommation d ecstasy peut aggraver les maladies, comme une pression sanguine élevée, les affections du système cardio-vasculaire, du foie ou des reins, un diabète, un glaucome ou des problèmes d épilepsie. On pense sans en avoir la preuve malgré les expériences réalisées que l ecstasy peut entraîner des dommages neurotoxiques irréversibles au cerveau et déclencher des maladies dégénératives chroniques, comme la maladie de Parkinson. Aujourd hui, la popularité de l ecstasy dépasse le cercle des adolescents et des jeunes adultes amateurs de culture techno: la «drogue de l amour» se propage sur d autres scènes de la jeunesse (house, hip-hop). Le mode de consommation dominant des pilules d ecstasy dans les discothèques, les clubs et les fêtes ou autres raves est cyclique: la consommation se concentre surtout le week-end. Le consommateur recherche un moyen de briser la routine quotidienne à travers une expérience extatique mêlant danse et musique, dans laquelle l absorption d une pilule promettant davantage de bien-être (sensations plus intenses, meilleure communication, «fun» dans le groupe, performance accrue pour la danse) fait partie d un rituel récréatif. L ecstasy n est pas une drogue qui s utilise en solitaire: dopant récréatif, elle donne à son utilisateur l illusion de pouvoir se mettre exactement dans le bon état d esprit au bon moment. Le désir de tenir la distance lors des marathons de danse organisés dans les discothèques ou les raves conduit le consommateur à adopter une stratégie de «recharge» en cas de diminution de l effet. Il en résulte un risque d épuisement et d intoxication aiguë, en particulier dans les salles surchauffées et en cas de d hydratation insuffisante en boisson sans alcool. On suspecte que des doses élevées et cumulées de MDMA déclenchent des modifications neurologiques chez l être humain. Les processus cérébraux mettant en jeu la sérotonine (sommeil, activité psychomotrice, régulation des affects) pâtissent particulièrement de la consommation d ecstasy sur une période prolongée. Le recours aux dernières techniques d imagerie médicale (TEP) a permis de mettre en évidence des différences de concentration des transporteurs de sérotonine en fonction du sexe. Les consommatrices chroniques d ecstasy présentent à long terme une baisse de concentration plus prononcée de ces transporteurs, ce qui indique que les femmes sont plus sensibles que les hommes à une même dose d ecstasy. Différentes études ont établi que les dommages subis à long terme par le système nerveux central sont particulièrement patents dans le domaine cognitif; ils prennent par exemple la forme d états confusionnels, de troubles de la mémoire et de la concentration, ainsi que d une baisse de l aptitude à l apprentissage. La consommation chronique de MDMA et de ses analogues peut entraîner des troubles psychiatriques durables (psychoses, dépressions, troubles de la personnalité), le plus souvent en relation avec des maladies existantes ou des prédispositions. Effets secondaires et risques L ecstasy a longtemps eu la réputation d être une «drogue sûre». Mais plusieurs cas de décès impliquant l ecstasy sur la scène techno, ainsi que les travaux scientifiques indiquant la neurotoxicité de cette drogue appellent une nouvelle appréciation des risques. Les effets secondaires et les risques liés à la consommation d ecstasy et de ses analogues dépendent fortement de la dose absorbée; mais l âge, le sexe, la masse corporelle, l état de santé (fonctions rénale et hépatique), les prédispositions psychiques et l état mental de la personne, sans oublier l environnement social au moment de la consommation, influent sur les réactions de l utilisateur à la prise de la drogue. Effets secondaires immédiats fréquents en cas d absorption d ecstasy: dilatation des pupilles et vue troublée sécheresse de la bouche crampes musculaires maux de tête, vertiges et nausée agitation psychomotrice défaut de vigilance troubles moteurs baisse de la capacité de jugement Les effets secondaires suivants peuvent perdurer quelques heures, voire plusieurs jours après la consommation de MDMA: insomnie apathie état dépressif angoisses

Potentiel de dépendance Risques d intoxication Le potentiel de dépendance de la MDMA est contesté. L arrêt de la consommation d ecstasy entraîne des manifestations psychiques de manque, comme les sautes d humeur, les états dépressifs et une forte volonté de reprendre de la drogue. Une consommation fréquente d ecstasy et de ses analogues induit une réaction Prévention L ecstasy est surtout consommée sur la scène techno et les scènes nocturnes, même si toutes les personnes qui fréquentent ces soirées n en consomment pas forcément. Les personnes qui s abstiennent d en consommer doivent être confortées dans leur refus de la drogue. Pour les personnes qui ont décidé de consommer de l ecstasy, le but de la prévention sera avant tout de chercher à réduire les risques. Une étude montre que les consommateurs d ecstasy ne s adressent que rarement à un centre de conseil en matière de drogue. Pour atteindre le groupecible, la prévention doit être active sur le terrain. Ce genre de prévention pragmatique doit s adapter sans cesse à la scène des soirées de danse, qui évolue très vite. Différentes expériences montrent que ces milieux ont un grand besoin d informations étayées sur les substances psychoactives, leurs effets et leurs risques. Pour que les messages de prévention atteignent leur public, il faut les adapter en fonction des destinataires. Le premier message préventif demeure: il n y pas de consommation de drogue sans risques! Celui qui veut «assurer» ne doit pas consommer de drogue. Outre la promotion des compétences psychosociales, la mise en place de modes de vie favorables à la santé et l information sur les substances psychoactives, la prévention doit inclure des de tolérance, qui peut conduire à une augmentation des doses et de la fréquence des prises. On parle aussi souvent d un retournement des effets: en cas de consommation fréquente, les effets positifs recherchés diminuent, tandis que les effets négatifs augmentent. systèmes de détection précoce et des mesures de réduction des dommages. Une mesure de prévention secondaire parfois appliquée en Suisse, réalisée directement sur les lieux de consommation et propre à réduire les dommages causés par l ecstasy, est le test de pilules d ecstasy et d autres drogues synthétiques dans un laboratoire mobile, pour connaître leur composition effective. Mais le laboratoire mobile ne doit pas être compris comme un feu vert à la consommation: ces tests doivent obligatoirement se faire avec le concours d un professionnel et s accompagner d un dialogue avec le consommateur, d une interprétation de l analyse et de messages préventifs clairs. Avant d instaurer ces laboratoires à une plus grande échelle, il faut que leur efficacité fasse l objet d une évaluation scientifique. Enfin, les efforts de prévention doivent aussi s inscrire à un niveau structurel. Citons à titre d exemple: la formation du personnel des soirées, la remise de matériel d information et l adaptation des infrastructures (air frais, eau potable, endroits pour s asseoir, salle de récupération etc.). Si tous les acteurs de la scène nocturne et des raves, les organisateurs, la police et les spécialistes en prévention, se mettent en réseau et instaurent une collaboration, une prévention efficace pourra alors se mettre en place. Les cas d intoxication aiguë après une surdose d ecstasy ou une consomma tion mixte (p. ex. avec de l alcool) peuvent mettre la vie de la personne en danger. On peut les déceler à travers les symptômes suivants: crampes déshydratation et surchauffe du corps (hypersudation) chute de la pression sanguine troubles cardio-vasculaires oedème pulmonaire dysfonction du foie et des reins La surchauffe du corps est l un des risques majeurs. Des heures de danse dans des locaux surchauffés et mal aérés, sans apport suffisant de liquide, aggravent le risque neurotoxique lié à ces substances. La MDMA fait augmenter le taux de sérotonine dans le cerveau. Absorbée de pair avec d autres substances agissant sur la sérotonine (par ex. antidépresseurs, lithium) l ecstasy risque de déclencher un syndrome d intoxication aiguë à la séroto nine, qui se manifeste par les symptômes corporels et psychiques sui vants: excès de transpiration, diarrhée, surchauffe, nausée, vomissements, troubles du sommeil, tachycardie, ataxie (problèmes moteurs), angoisse, confusion, voire coma. La substance ritonavir augmente également la toxicité de la MDMA. Edition 2004 Institut suisse de prévention de l alcoolisme et autres toxicomanies Case postale 870, 1001 Lausanne tél.: 021 321 29 35, fax: 021 321 29 40 e-mail: librairie@sfa-ispa.ch Vous trouverez d autres documents, matériels et supports pédagogiques via l adresse Internet www.sfa-ispa.ch

info-drogues hallucinogènes et champignons magiques Le LSD et les champignons hallucinogènes sont à nouveau plus présents sur la scène de la drogue. Comment sont-ils utilisés aujourd hui? Quels effets les hallucinogènes provoquent-ils dans le cerveau? Que savons-nous des conséquences aiguës et chroniques de ces substances psychoactives? Quels objectifs la prévention devrait-elle poursuivre? Plantes magiques Teonanacatl «Champignon magique» sorte de psilocybe Amanite tue-mouches Jusquiame solanacée Ergot de seigle Les hallucinogènes: un assortiment varié Le terme hallucinogène (du latin hallucinatio = divaguer) regroupe des substances psychoactives très différentes. La caractéristique commune de ces substances réside dans le fait qu elles peuvent toutes provoquer des hallucinations et des modifications psychiques sérieuses. Un signe typique est alors une forte modification de la perception de l espace et du temps ainsi que du moi, sans toutefois aller jusqu à la perte du sens de la réalité ou de la personnalité. Il est difficile de distinguer les effets hallucinogènes des effets purement excitants ou tranquillisants d une drogue, car c est finalement une question de définition. Souvent, les différents modes d action d une drogue se chevauchent. Ainsi, à haute dose, le cannabis peut déployer des effets hallucinogènes. Prises en grande quantité, les amphétamines peuvent également agir de manière analogue et, dans certaines conditions de consommation, provoquer des illusions des sens ou de sérieuses modifications psychiques. En conséquence, ces substances sont fréquemment considérées comme des hallucinogènes. Nous ne traitons ici en détail que des hallucinogènes «classiques»: le LSD, la psilocybine (les champignons hallucinogènes), la mescaline ainsi que quelques autres plantes possédant des substances psychoactives (l amanite tue-mouches et les solanacées). Quelques hallucinogènes de synthèse, les «Designer Drugs» (DOM) ainsi que les PCP (phéncyclidine) et la kétamine ne sont que brièvement abordés. Cactus peyotl Cactus Epithelanta «faux peyotl» Institut suisse de prévention de l alcoolisme et autres toxicomanies, Case postale 870, 1001 Lausanne, Tél. 021 321 29 35, Fax 021 321 29 40 Considérations historiques Les hallucinogènes végétaux: onguents de sorcières et champignons magiques L histoire de l emploi des hallucinogènes végétaux en Suisse n a pas été très étudiée. Le rôle qu ont joué les champignons, les herbes, les baies, etc. contenant des substances psychoactives dans les rituels religieux ou la médecine populaire n est pas clair. On peut toutefois supposer que l amanite tue-mouches, l ergot de seigle ou les «remèdes de sorcières» (par exemple des pommades préparées à partir de jus-

info-drogues hallucinogènes et champignons magiques quiames, de belladones, de daturas et de racines de mandragores) figuraient dans l arsenal des guérisseurs et des bonnes femmes du temps de nos ancêtres. Bien qu associées à des rites sacrés, à la magie noire ou à des rituels de guérisseurs, les substances hallucinogènes n étaient jamais employées de manière incontrôlée mais toujours sour la direction de prêtres, de guérisseurs et de «sorciers» experts en drogues. Les chercheurs suissses jouent le rôle de pionniers La Suisse occupe une position privilégiée dans l histoire de la recherche sur les hallucinogènes ainsi que sur leur fabrication de synthèse et de synthèse partielle. C est ainsi que le LSD fut découvert en 1943 par le chimiste bâlois A. Hoffmann et que la psilocybine a été très tôt analysée et synthétisée en Suisse. Des essais de psychothérapies employant des hallucinogènes (psycholyse) ont également été entrepris. Le LSD: la drogue hippie En Suisse, l emploi non-médical des hallucinogènes est devenu un «problème de drogues» spécialement dans les années soixante, lorsque le mouvement hippie des Etats-Unis est arrivé en Europe. Le LSD, en particulier, a été propagé (entre autres par des gourous de la drogue comme Timothy Leary) comme étant une drogue capable d élargir le champ de la conscience. Il était consommé par les adhérents aux underground de la drogue. Pour beaucoup d adolescents et de jeunes adultes l «acid» (mot anglais pour acide, désigne le LSD) représentait le symbole de protestation contre la culture bourgeoise et contre la guerre du Vietnam. Interdit en Suisse depuis 1973 Dès 1951, les substances psychoactives ont été soumises à des contrôles particuliers en raison de leur analogie avec les stupéfiants. Elles étaient toutefois encore légalement en vente comme médicaments contre la migraine et comme soutien lors de traitements psychothérapeutiques. L utilisation des hallucinogènes est finalement interdite depuis le 9 mai 1973, suite à la modification de la loi fédérale sur les stupéfiants. Emploi actuel La consommation des hallucinogènes Des enquêtes sur la consommation de drogues des 15 à 20 ans en Suisse ont révélé qu au maximum 6 à 7% ont essayé des hallucinogènes au moins une fois. 1,7% des jeunes interrogés ont dit avoir utilisé ces drogues au cours du mois précédent, les hommes en ayant consommé beaucoup plus souvent que les femmes. Lors des sondages réalisés auprès des recrues entre 1971 et 1993, environ 1 pour-cent des recrues questionnées ont déclaré avoir utilisé des drogues dures (y compris des hallucinogènes) plus de dix fois. Lors d enquêtes menées entre 1986 et 1994 auprès de jeunes âgés de 15 à 16 ans, jamais plus de Les hallucinogènes (en particulier le LSD) ont été valorisés, en tant que substances capables d élargir la conscience, dans les années 60 et au début des années 70 par les gourous de la drogue tels que Timothy Leary. (Photo: archives ISPA) 1 à 2 pour-cent des intéressés n ont indiqué consommer des hallucinogènes classiques chaque mois. En Suisse, le nombre de consommateurs et consommatrices d hallucinogènes est estimé à environ 50 000. Relativement peu d interpellations Comparée à l utilisation du cannabis ou de l ecstasy, la consommation des hallucinogènes classiques ne semble pas jouer de rôle important chez les jeunes. Pour preuve, on peut citer le nombre nettement moins élevé d interpellations pour cause de consommation de LSD et autres hallucinogènes (environ 2000 en 1995) en comparaison avec les délits enregistrés par la police pour cause d utilisation de cannabis ou d héroïne (20 000, respectivement 18 000 interpellations). 80% des jeunes interpellés avaient entre 18 et 24 ans. Les hallucinogènes sont très souvent utilisés en complément à la consommation de cannabis et d amphétamines. Les combinaisons de «Designer drugs» avec des drogues stimulantes («speed») et des hallucinogènes se retrouvent particulièrement souvent. En Suisse, la cueillette des champignons régionaux contenant de la psilocybine ou la culture de champignons hallucinogènes mexicains devraient être plutôt rares. Les hallucinogènes et leurs principes actifs Le système limbique du cerveau, dans lequel naissent les sensations et où sont traités les sentiments de plaisir et de déplaisir, réagit particulièrement fortement aux différents principes actifs des hallucinogènes. La ressemblance structurelle de ces substances avec les principaux neurotransmetteurs du cerveau (dopamine, noradrénaline, adrénaline, sérotonine) pourrait expliquer la faculté de perception extrêmement poussée et les sens surexcités lors de la consommation d hallucinogènes. Des examens ont montré que les principes actifs des hallucinogènes se lient principalement aux récepteurs de sérotonine. Dans le monde entier, plus de cent plantes contiennent de telles substances psychoactives. Une multitude d entre elles ont pu être chimiquement synthétisées. Le LSD (acide diéthylamine-lysergique) Le LSD est une substance de synthèse partielle, obtenue le plus souvent à partir de l alcaloïde indolique de l ergot. Il se trouve dans les champignons de l épi de seigle et dans des herbes sauvages. Si l on dispose des matières de base, la fabrication des dérivés de synthèse partielle de l acide lysergique ne présente pas de problème, même dans des laboratoires illégaux. La psilocybine (les champignons hallucinogènes) L espèce de champignons psilocybes compte plus de 80 sortes (entre autres, les psilocybes, les teonanacatl) de la famille des champignons à lamelles ou agarics. Sa substance active principale est un dérivé de la tryptamine. La psilocybine et la psilocine ont une structure chimique commune avec le LSD et elles déploient des effets psychoactifs semblables. La mescaline En Amérique centrale, en particulier, poussent des variétés de plantes cactées contenant des substances actives hallucinogènes. La plus connue est le cactus peyotl sans épines qu on appelle aussi «le cactus hallucinogène du Mexique» (de l aztèque

info-drogues hallucinogènes et champignons magiques La mescaline Le cactus peyotl, d origine mexicaine, est le fournisseur le plus fréquent de la substance psychoactive mescaline. Des cultures indigènes ne sont pas à exclure. Les têtes coupées du cactus sont mangées fraîches ou séchées pour être fumées. Les indiens d Amérique centrale et du Sud, chez lesquels le champignon est devenu l objet d un culte, consomment fréquemment le champignon en décoction. Les symptômes physiques (semblables à ceux provoqués par le LSD) peuvent déjà apparaître 15 à 30 minutes après l absorption. Les effets de défonce hallucinogène compeyotl) en raison de son origine principale. Son principe actif prédominant est un alcaloïde psychoactif appelé mescaline, qui a déjà été synthétisé au début de ce siècle. Les autres hallucinogènes végétaux L amanite tue-mouches (Amanita muscaria) compte parmi les hallucinogènes végétaux les plus connus. Elle pousse également en Suisse. En plus de la muscarine, ce sont avant tout l acide ibotémique et le muscimol qui sont responsables des effets stupéfiants spécifiques de ce champignon (que l on trouve aussi dans la noix de muscade). La famille des solanacées (la belladone, la mandragore, la jusquiame, la stramoine) contient des alcaloïdes psychoactifs tels que l atropine et la scopolamine. Les «Designer Drugs» La plupart des hallucinogènes peuvent être (re)produits synthétiquement en laboratoire. Et en apportant des modifications chimiques minimes on obtient de nouvelles drogues. Ces «Designer Drugs» combinent les effets stupéfiants désirés et, comme nouveaux produits, ne tombent pas sous le coup de la loi fédérale sur les stupéfiants tant qu ils n ont pas été interdits. Les abréviations comme DOM ou DOB désignent généralement des dérivés d amphétamines avec des propriétés hallucinogènes puissantes (analogues à la mescaline). Le PCP et la kétamine Le PCP (phéncyclidine) est un narcotique puissant produisant des effets hallucinogènes. Etant un composé cyclohexyl et un dérivé de pipéridine, le PCP est techniquement facile à synthétiser en laboratoire. La kétamine, le narcotique chimiquement parent, est une substance analogue au PCP. Les formes d utilisation, le commencement de l effet et la durée de l effet Le LSD («acid») Le LSD est fréquemment proposé sur des supports tels que du papier buvard ou du carton imprimé. Des morceaux de sucre imprégnés ou des petites tablettes sont d autres alternatives. Le dosage et le degré de pureté de ces «trips» sont très variables. La dose efficace se situe entre 0,02 et 0,05 mg. Des symptômes physiques comme des battements de coeurs plus rapides, la diminution de la tension artérielle et des bouffées de chaleur apparaissent 20 à 60 minutes après l absorption. Des sensations de vertige et des troubles moteurs sont aussi possibles. Les premiers effets psychiques se manifestent 1 à 3 heures après l ingestion et peuvent durer de 5 à 12 heures. La psilocybine (les champignons magiques) Les champignons contenant de la psilocybine poussent principalement en Amérique centrale et en Amérique du Sud, on en trouve cependant aussi en Europe et en Suisse. La cueillette des psilocybes dans le Jura est depuis peu à nouveau à la mode. Beaucoup de psilocybes exotiques peuvent être cultivés en Suisse. Des doses efficaces commencent avec 3 à 6 mg de substance pure. Selon la dose et la façon de la prendre (la plupart du temps avalée, mais aussi sniffée, fumée ou (Illustration: destruct) injectée), la concentration de psilocybine dans le cerveau atteint son maximum après 10 à 30 minutes. Les effets physiques (somnolence, diminution de la tension artérielle) apparaissent plus tôt que les effets hallucinogènes. L action disparaît plus rapidement (après 6 à 8 heures) qu avec le LSD. mencent après 1 à 2 heures. La durée d action est la plupart du temps de 8 à 12 heures. Les autres hallucinogènes végétaux Les amanites tue-mouches sont mangées fraîches, elles sont cependant aussi souvent séchées et fumées, ou cuites et bues en décoction. La consommation entraîne des effets hallucinogènes après 1 à 3 heures. Ceux-ci sont souvent accompagnés d états d anxiété. Aujourd hui l amanite tuemouches n est plus que rarement utilisée comme hallucinogène en raison de ses effets secondaires graves et des risques d empoisonnement. Les solanacées cultivées en Suisse sont également très toxiques, elles sont toutefois utilisées comme composants dans certains médicaments. Les hallucinogènes de synthèse /Les «Designer Drugs» Les hallucinogènes de synthèse tels que le DOM sont considérablement plus efficaces que leurs parents végétaux. Leur absorption est également plus risquée étant donné que le spectre entre un dosage normal et une overdose est très restreint. Avaler quelques milligrammes suffit pour parvenir à une défonce démesurée de plus de 24 heures. Cela vaut également pour le DOB qui est proposé sous forme de trip-papier ou de microtablettes, comme un genre de «super LSD». Le DMT à action brève agit déjà après quelques minutes avec une défonce intense mais de courte durée. Le PCP («poudre d ange») et la kétamine Jusque dans les années soixante, le PCP existait comme stupéfiant admis sur le marché pharmaceutique. Il n est ensuite autorisé que dans le «tranquillisant pour éléphants» en médecine vétérinaire. Puis, après de multiples transformations, il devient la «poudre d ange» («Angel Dust») avalée, fumée et sniffée dans le milieu de la drogue américaine des années septante. La kétamine («K») est un anesthésique, délivré sur ordonnance, qui possède aussi des propriétés hallucinogènes. Fumée, sniffée ou injectée à raison de 20 à 150 mg, elle produit des effets hallucinogènes. Les effets sur le physique et le psychisme Selon le dosage, les circonstances de la consommation, la structure de la personnalité et la disposition psychique du moment, les hallucinogènes peuvent causer des modifications profondes de la conscience et de la perception de l espace et du temps. Ils peuvent également provoquer un dérèglement positif (expériences mystiques) ou négatif (horrortrip) du moi. Les effets suivants peuvent être considérés comme caractéristiques pour toutes les drogues hallucinogènes :

info-drogues hallucinogènes et champignons magiques Le chimiste bâlois Albert Hofmann a découvert en 1943 la drogue de synthèse LSD. (Photo: Keystone) Les effets physiques accélération du pouls, puis ralentissement diminution de la tension artérielle crise d étouffement variations de la température du corps, transpiration accrue troubles dans les mouvements et troubles de l équilibre nausées, vomissements et crampes d estomac (lors d intoxications par les champignons) rigidité des pupilles, irritation de la peau (lors d intoxications par atropine) overdose: peut mettre la vie en danger cause du décès: surchauffes, arrêts circulatoires des reins, du foie, du cœur. Les effets psychiques visions (illusions visuelles), entendre des voix, hallucinations du goût et des odeurs modification et stimulation de la vie affective. Dérèglement positif du moi: loquacité accrue, franchise expériences de transe et expériences religieuses/mystiques expériences de l extase concentration médiative. Dérèglement négatif du moi: confusion réduction de la perception, de la concentration, de l attention raisonnement inconstant, étourderie perte angoissée de l autocontrôle et du contrôle de la réalité sentiments négatifs, agressivité états d agitation et de délire («horrortrips» et dépression réactions psychotiques lorsqu il y a eu des dérangements psychiques antérieurs symptômes de défonce même en l absence de prise de drogue («aprèsvoyages», effet d écho, flash-back) dépendance psychique (agitation intérieure besoin de consommer de la drogue). Les risques physiques de la consommation à long terme développement de la tolérance envers le produit consommé et les autres hallucinogènes troubles chroniques de la vue (flask-back durables) chromosomes endommagés et atteintes possibles au fœtus, scientifiquement toutefois contestés. La prévention Etant donné le potentiel de risques élevé des hallucinogènes, la recommandation générale de s abstenir d en consommer doit être accompagnée d une stratégie de prévention spécifique centrée sur les substances. Il s agit également de chercher des alternatives, moins dangereuses, de se défoncer. L utilisation des hallucinogènes: un «mauvais» risques Les hallucinogènes contiennent des substances psychoactives très puissantes qui représentent un potentiel élevé de dangers. Un emploi contrôlé ne semble pas pensable, ou alors seulement sous la direction d experts et dans des cadres rituels. Des fautes minimes de dosage peuvent causer les «dérèglements négatifs du moi» traumatisants susmentionnés, même si les autres conditions de consommation sont «optimales». En outre, nombreux sont les risques que la recherche n a pas encore pu établir concernant les effets consécutifs au niveau du cerveau, à moyen terme et à long terme. Finalement, la qualité de la drogue achetée n est, la plupart du temps, pas évaluable du fait des conditions toujours changeantes sur le marché noir. Et les mélanges d hallucinogènes avec d autres drogues (alcool, cannabis, amphétamines) peuvent provoquer des «voyages» incontrôlables. Tous ces «mauvais» risques s accumulent pour former un potentiel considérable de dangers, dont seule une non-utilisation stricte des hallucinogènes peut protéger. Il est donc totalement déconseillé de consommer des drogues hallucinogènes. L overdose, le danger d accident et les effets d écho Bien qu il n existe pas d indications précises relatives à une dépendance physique aux hallucinogènes, à l usage, une formation de tolérance apparaît, c est-à-dire que le dosage doit être toujours plus élevé pour parvenir aux mêmes effets. En augmentant toujours plus les quantités pour vivre des expériences toujours plus intensives, on s expose à des dangers d intoxications aiguës. De plus, dans notre société hautement sophistiquée, il n est pas rare que ces overdoses provoquent des accidents graves. L issue fatale lors de surdoses est généralement de nature indirecte, par exemple des suicides dus à des hallucinations de vol (en sautant par la fenêtre, etc.). Les effets d écho, très fréquents longtemps après l arrêt de la consommation d hallucinogènes (des mois, des années) comptent également parmi les conséquences incalculables des trips. Il s agit ici de brèves répétitions épisodiques des états de défonce. Danger pour les psychismes fragiles Les personnes ayant un psychisme fragile devraient particulièrement s abstenir de consommer des hallucinogènes. En effet, la consommation d hallucinogènes expose ces personnes au risque de voir se déclarer des maladies psychiques latentes. Ici aussi des troubles du métabolisme dans le cerveau peuvent jouer un rôle. L utilité quasithérapeutique d expériences sous hallucinogènes peut être indiquée, dans des cas spécifiques, pour déceler des conflits psychiques. Elle ne devrait toutefois pas être une raison pour des «psychotrips» aventureux. L horrortrip en mangeant des champignons La prévention spécifique centrée sur les substances doit informer sur les risques d intoxications dues à l ingestion de champignons hallucinogènes. Ces champignons peuvent être ramassés dans le Jura en automne : pas d amanites tue-mouches ni de psilocybes dans le ragoût si l on veut éviter des horrortrips involontaires! Chercher des «alternatives de défonce» La prévention devrait également recourir à d autres stratégies de prévention non spécifique. La recherche explicite de défonce semble être une raison prédominante lors de l emploi d hallucinogènes et elle peut engendrer une dépendance psychique à ces drogues. Le désir du consommateur de se «déconnecter» temporairement, de se sentir «high» et de se transporter dans d autres états de conscience ne devrait pas être simplement ignoré. Une offre de «défonces» alternatives comportant moins de risques mais capables de satisfaire le besoin de sortir du quotidien pourrait être une stratégie de prévention prometteuse pour réduire la consommation de drogues élargissant le champ de la conscience («pédagogie de l aventure»). L offre pourrait, par exemple, s étendre aux domaines du sport et des loisirs avec du Bungee-jumping (le saut à l élastique), des concours de skateboard, etc. Un flyer, destiné aux jeunes, peut être également obtenu à l ISPA. Si vous désirez d autres exemplaires gratuits de ce dossier, veuillez envoyer une enveloppe C5 adressée à votre nom et affranchie à Institut suisse de prévention de l alcoolisme et autres toxicomanies, Case postale 870, 1001 Lausanne, Téléphone 021 321 29 35

DEPART : DEPISTAGE, EVALUATION ET PARRAINAGE D ADOLESCENTS CONSOMMATEURS DE SUBSTANCES Bien que les adolescents consommateurs de substances psychoactives semblent avoir de nombreux contacts avec les diverses structures du réseau de prise en charge, en particulier avec les médecins généralistes et les travailleurs sociaux, la consommation de substances n est souvent pas abordée dans ces occasions. Par ailleurs, les parcours de prises en charge observés mettent en évidence un certain cloisonnement entre les domaines d activité, plus particulièrement en ce qui concerne le médical et le social. C est sur ces constats que s est développé DEPART. Ce projet, d une durée de 2 ans (2004-2006), vise le renforcement des institutions existantes à l aide d un dispositif léger centré sur l accompagnement interdisciplinaire et continu des adolescents abusant de substances, ainsi que la sensibilisation et la formation des professionnels concernés par la problématique de la consommation de substances chez les adolescents. Deux types de publics-cible sont visés par ce projet : d une part, les adolescents de 12 à 20 ans qui entament une consommation abusive de substances mais chez lesquels on peut espérer qu un dépistage et une intervention précoce interrompent le processus d entrée dans la dépendance ; d autre part les adolescents abusant largement de substances, et pour lesquels une référence socioéducative et médico-psychologique et psychiatrique spécifique peut constituer une aide aux intervenants de terrain. Le but général de ce projet est donc d améliorer le dépistage, l accompagnement et la prise en charge d adolescents présentant un abus de substances en améliorant le lien médico-social et la cohérence à long terme des suivis proposés. Il s inscrit dans une démarche transversale et consensuelle de réseau interdisciplinaire qui a pour but d améliorer la collaboration des intervenants du champ socio-éducatif et du champ médical et psychiatrique. DEPART a été élaboré conjointement par des représentants des principales institutions concernées : le Centre St-Martin de la Division d Abus de Substances (Renaud Stachel) et le Service Universitaire de Psychiatrie de l Enfant et de l Adolescent (Philippe Stéphan) du Département de psychiatrie de Lausanne, l Unité Multidisciplinaire de Santé des Adolescents du CHUV à Lausanne (Prof. Pierre-André Michaud), ainsi que le Service de Protection de la Jeunesse (Philippe Muriset) et l Association vaudoise des organismes privés pour enfants, adolescents et adultes en difficulté (Jean-Marc Roethlisberger) qui chapeaute les foyers éducatifs sur Lausanne. Le projet réunit une équipe interdisciplinaire formée de deux intervenants socio-éducatifs, une psychiatre-psychothérapeute et une psychologue chargée de l évaluation. DEPART, Rue du Bugnon 25 A, 1005 Lausanne. tél. 021.314.74.82 projet.depart@hospvd.ch

Continuous professional development Congrès 2003 de la SSMG Primary Care La personne toxicomane Cette publication est destinée à mieux faire comprendre les exigences d une prise en charge cohérente, de l accompagnement des personnes souffrant d addiction vers moins de souffrance et plus de liberté. Ärztliche Begleitung von Patienten mit Suchtproblemen sollte das Leiden mindern und ihre gesellschaftliche Ausgrenzung verringern. Pierre-Alain Porchet Atelier no 10 avec le Dr Yves Collioud-Robert (modérateur) du Congrès 2003 de la SSMG, à La Chaux-de-Fonds Ne devient pas toxicomane qui veut! Une meilleure compréhension des tenants et aboutissants des addictions devrait permettre de continuer à faire évoluer leur image dans la cité et d ainsi éviter l exclusion. Le maintien du droit de citoyenneté demeure un des meilleurs garants des possibilités de «réinsertion». Les phénomènes liés à la toxicomanie des jeunes ne se définissent pas par les produits utilisés, mais par les caractéristiques et la personnalité de celui qui les consomme. Contrairement à ce que l on pense, il n est pas à la portée de tout le monde de devenir toxicomane, de présenter des dépendances pathologiques donc de souffrir d addiction! Il est bon de rappeler que pour en être menacé, il faut présenter une vulnérabilité et une fragilité qui datent de bien avant la première consommation de produits psychotropes. Il s agit souvent de perturbations de la personnalité et de l affectivité qui émergent au moment de l adolescence, période de la vie où le jeune doit justement «prendre son indépendance». Si, en plus, ce moment de l adolescence est rendu particulièrement difficile par des perturbations psychologiques, familiales ou sociales, alors, dans ce cas-là, la rencontre avec un produit psychotrope puissant, qui change la tête, offre de grands risques de générer une trajectoire vers les phénomènes de dépendance pathologique qu on nomme addiction. La distinction entre drogue douce et drogue dure est surannée C est dans ce contexte qu il est important de comprendre que la disponibilité massive de «drogue», de produits psychotropes puissants, est importante: si elle ne rencontre pas «le produit», cette même personne exprimera son mal-être, son mal-vivre, sa pathologie, de manière très différente (comme avant les années 80, période où les produits psychotropes étaient rares sur le marché, si ce n est l alcool). Nous savons qu il est nécessaire de distinguer l usage récréatif de produits psychotropes d un usage problématique ou d un usage abusif qui peut devenir compulsif et entraîner un dysfonctionnement de l économie psychologique et du fonctionnement social de celui qui en sera victime. Il est vraiment nécessaire de faire cette distinction sinon, comme pendant longtemps, les toxicomanies resteront décrites et caractérisées par le produit utilisé, ce qui a largement empêché la progression de la compréhension des phénomènes d addiction. C est également ce qui nous explique qu un produit psychotrope peut être ou ne pas être dangereux en fonction de celui qui l utilise et selon la manière dont il le fait. Cette compréhension rend caduque la distinction entre «drogues dures» et «drogues douces». On a souvent défini les «drogues dures» comme celles qui entraînent une dépendance physique (on doit augmenter les doses pour avoir le même effet et le fait de les cesser entraîne un état de manque physique et pas seulement psychologique). L expérience nous a montré que la dépendance physique n a que peu d importance. Toute personne peut être sevrée de n importe quel produit en quelques jours: aucun progrès ne sera réalisé, la personne présente toujours les mêmes difficultés et la même pathologie et la rechute est quasi immédiate. PrimaryCare 2004;4: Nr. 18 357

Continuous professional development Congrès 2003 de la SSMG Primary Care Il y a eu souvent également confusion entre la «dureté», donc la dangerosité, et le mode d utilisation. Par exemple, les opiacés sont utilisés avec des indications médicales précises sans que cela pose problème. Pharmacologiquement l héroïne et la morphine sont des produits, lorsqu ils sont utilisés «lege artis», qui peuvent être pris souvent pendant des années, par des douloureux chroniques par exemple, sans que leur utilisation régulière n entraîne des perturbations mais au contraire améliore considérablement la qualité de vie du patient. Ce qui est dangereux avec ces produits décrits comme «durs», c est la qualité du produit qui n est en rien contrôlée: illégal, son dosage n est pas connu, ni sa concentration, ni sa composition, et de plus ils se l injectent dans des conditions le plus souvent extrêmement dommageables. Les «drogues douces», principalement représentées par les dérivés du cannabis, ne présentent certes pas de dépendance physique, ni d overdose, on ne se les injecte pas: c est en cela qu elles sont décrites comme «douces». Il faut aussi cependant que notre cerveau possède non seulement des récepteurs aux opiacés mais aussi au tétra-hydro-cannabinol, substance active du cannabis. Ces récepteurs sont en étroite interaction avec le système dopaminergique, système de la récompense et du plaisir mais également système qui «se dérègle» lors des psychoses! La stimulation de ces récepteurs peut, en fonction des doses, soit calmer, soit exciter ce système et ainsi favoriser l émergence des psychoses, dont la schizophrénie, chez les personnes particulièrement vulnérables et prédestinées à cette pathologie. Parler de «drogues dures» et «drogues douces» est donc un faux débat. Automédication d une souffrance générée par une pathologie sous-jacente La dangerosité ne dépend pas du produit mais de sa qualité (qui varie s il est légal et contrôlé ou illégal et non-contrôlé), du mode d administration (l injection est infiniment plus dangereuse que l inhalation, le sniff, la fumée ou l absorption par la bouche...) et surtout, comme nous venons de le dire, elle est définie par les caractéristiques de la personne qui le consomme. Selon les anciens critères, s injecter des dérivés du cannabis transformerait ce produit toujours décrit comme «drogue douce» en «drogue dure»! La toxicomanie, l usage abusif et compulsif de produits psychotropes est en fait, souvent inconsciemment, la découverte d une «auto-médication» contre une souffrance engendrée par une pathologie complexe faite souvent de troubles du développement psychologique et affectif exacerbés par les difficultés du moment. L expérience du soulagement par cette «auto-médication», sa répétition possible renforcée par l impression d avoir découvert une solution et de maîtriser le produit, conduisent à la toxicomanie et à ses dérives. Il s agit là aussi d une notion fondamentale, d une des clefs principales de la compréhension des phénomènes d addiction. D une manière certainement trop synthétique, nous répondons à une personne présentant des problèmes d addiction qui nous interroge sur ses chances de «guérison»: «Vous pourrez sortir de la toxicomanie quand vous aurez compris comment et pourquoi vous y êtes entrée, quand nous aurons, ensemble, compris ce que vous tentez de soulager avec l usage de drogues et que nous aurons trouvé, ensemble, comment vous soigner autrement». Cette phrase est rarement totalement comprise au début de la prise en charge (quoique nous soyons parfois étonnés de voir à quel point elle met en écho [et organise] des pensées et des réflexions que le patient avait déjà partiellement élaborées) mais elle s éclaire généralement progressivement tout au long de la prise en charge. La toxicomanie n est donc pas une maladie ordinaire ou du moins que ce n est pas une maladie qui porte ce nom. C est le symptôme d un mal-être et d un mal-vivre avec le plus souvent une pathologie sous-jacente spécifique, psychiatrique, psychologique et/ou psychosociale. Il s agit d en faire le diagnostic afin d élaborer des stratégies thérapeutiques adéquates. La base du traitement de l addiction est fondamentalement celle de la pathologie sous-jacente automédiquée par une drogue La médecine parle des «co-morbidités» de la toxicomanie, c est-à-dire des pathologies psychiatriques ou psychologiques qui accompagnent la toxicomanie. Nous pensons maintenant qu en fait c est la toxico- 358 PrimaryCare 2004;4: Nr. 18

Continuous professional development Congrès 2003 de la SSMG Primary Care manie qui est la «co-morbidité» d une pathologie psychologique, psychiatrique ou psychosociale inconsciemment «soignée» par des produits psychotropes puissants: alcool, cannabis, héroïne, cocaïne ou autres drogues synthétiques. Ceci nous démontre la nécessité de faire un diagnostic ou, pour le moins, une approche diagnostique. Il s agit là d une démarche dans la durée: il n est pas question de mettre une fois pour toutes une «étiquette» qui pourrait générer pour le patient un «enfermement» supplémentaire. Il s agit bien plus d une «interrogation ouverte» sur la pathologie que le patient «auto-médique», interrogation à long terme qui concerne non seulement le médecin de l institution mais aussi le référent du patient et qui est permanente dans les divers colloques et présentations de cas... et avec le patient lui-même! Dans certains cas un diagnostic assez clair peut être posé (par exemple au début d une trajectoire de schizophrène dont «les angoisses de morcellement» ont été inconsciemment mais efficacement calmées à l héroïne), dans d autres, l entité nosologique apparaît moins claire ou beaucoup plus complexe. Il est fondamental que le patient comprenne la démarche et y participe pour progressivement découvrir que son bien-être ou mal-être ne se mesure pas à «j ai assez de produit je vais bien, je manque de produit je vais mal». Cette «auto-médication» par «la drogue» étant bien comprise par le patient, il s agit alors, en fonction des éclaircissements diagnostics, d entrer dans une démarche pédagogique où sont expliquées dans un langage qu il peut comprendre les principales entités pathologiques qui sont «auto-médiquées»: la dépression, l angoisse, les psychoses, les troubles de l humeur, les troubles bipolaires etc.... La description «vulgarisée» de ces pathologies permet souvent au patient lui-même de faire des liens avec la manière dont il se sent et d accepter des diagnostics, ce qui a principalement deux implications: l amorce d un changement identitaire l ouverture à un traitement plus spécifique. L amorce d un changement identitaire De «toxico «avec une imagerie personnelle souvent plus sévère que celle du public, le patient commence à comprendre qu il n est peut-être pas que «coupable et mauvais» mais que, comme beaucoup d autres, il présente une pathologie. Si cette compréhension peut être soulageante, elle peut également être difficile à assumer, surtout lorsqu il s agit d une pathologie psychiatrique importante. Ouverture au traitement La démarche pédagogique permet également au patient de comprendre que «la drogue» n est pas une «médication universelle» et que, de plus, si elle soulage momentanément, elle entretient la pathologie de base et la complique par les effets propres du produit. La découverte qu il existe une médication spécifique autre que «la drogue» pour des états sur lesquels on peut maintenant mettre un nom permet progressivement au patient d accepter une médication spécifique: antidépresseurs, anxiolytiques, neuroleptiques, régulateurs de l humeur. Il est clair que cette démarche et les phénomènes de compréhension qui l accompagnent ne peut pas s effectuer une fois pour toutes mais doit souvent être répétée tout au long de la trajectoire de soins. Nous savons que la notion du temps nécessaire au traitement est fondamentale: il s agit de soigner une pathologie complexe par une autre «méthodologie» que l automédication par la drogue, de restaurer pour la personne toxicomane une identité détruite et remplacée par celle qu offre la toxicomanie qui sert alors de seule «colonne vertébrale». Il s agit là d une des principales pierres d achoppement du traitement. Une des caractéristiques de l addiction et de l utilisation des produits psychotropes puissants utilisés comme «drogue» est qu ils procurent un effet immédiat. Il n en est largement pas de même pour le traitement! Les proches, la famille et le patient lui-même aimeraient être débarrassés le plus vite possible de cette «tare» que représente pour eux l addiction, alors que le traitement leur propose un chemin long et difficile, parsemé d embûches. Ceci démontre également l importance d une bonne information à la famille et aux proches ainsi que l incapacité de certains patients d envisager d emblée un traitement visant à s abstenir de l utilisation de produits. Un bon exemple pour illustrer ce propos est la cure de substitution à la méthadone qui accompagne le traitement du patient héroïnomane. La méthadone est un opiacé de synthèse qui permet de passer du stade de «toxicomane illégal» à «toxicomane légal» avec pour bénéfice de le mettre en contact avec le tissu sanitaire et social par le passage quotidien dans l institution, de le protéger contre les overdoses et les maladies transmissibles, de lui permettre de ne plus avoir besoin de consommer de «drogues», et PrimaryCare 2004;4: Nr. 18 359

Continuous professional development Congrès 2003 de la SSMG Primary Care surtout de lui donner du temps pour le «vrai» traitement. Il s agit pour le patient d accepter d être pour plusieurs mois, voire dans certains cas des années, méthadonomane et ceci pour soutenir la démarche thérapeutique. Cette démarche thérapeutique est complexe: Il s agit tout d abord de régler la situation médicale (HIV? hépatites? autres pathologies physiques?) et sociale du patient (gîte? couvert? ressources financières?) voire juridique. Par la suite la démarche diagnostique et pédagogique décrite plus haut qui débouche sur un traitement plus spécifique: psychothérapie de soutien pouvant, rarement il est vrai, déboucher plus tardivement sur une psychothérapie d inspiration analytique, médication adéquate à la pathologie sous-jacente jusqu à l obtention d une bonne stabilisation. Il s agit pour le patient tout d abord de s éloigner de l utilisation de ses «drogues», de régler ses problèmes médicaux, d obtenir une indépendance primaire (gîte, couvert, moyens financiers d existence), d avoir réussi à soigner ce qu il «auto-médiquait» avec une médication spécifique et un soutien psychothérapique régulier pour progressivement tenter de retrouver l estime de soi, une meilleure relation à l autre, puis le ré-apprentissage du plaisir en dehors du produit. A ce moment-là et à ce moment-là seulement on peut progressivement abandonner la béquille représentée par la substitution à la méthadone. Une interruption plus précoce de cette substitution est rapidement génératrice de rechutes. Par la suite, suivant la pathologie diagnostiquée, les médicaments pourront être progressivement arrêtés puis, en dernier lieu, la relation avec le référent. Cette différence fondamentale entre les habitudes de la personne présentant des problèmes d addiction et attendant d obtenir de ses consommations un effet immédiat et la longueur du traitement est une des causes principales de la nécessité de devoir «remettre plusieurs fois l ouvrage sur le métier»! Pour les patients qui parviennent à cette compréhension le pronostic s améliore considérablement et ils ont de bonnes chances de pouvoir maintenir une abstinence, mais une abstinence qui réponde à la définition ci-dessous. En fonction de ce qui précède, nous savons donc que l abstinence est une notion complexe. Ce n est pas et ne doit pas être le retour à la situation précédant les conduites addictives: cette situation est caractérisée par la pathologie qui a conduit à la toxicomanie! L abstinence marque la possibilité de ne plus s auto-médiquer avec des produits psychotropes puissants et de fonctionner avec «sa propre tête», avec une économie psychique restaurée. L abstinence est aussi un symptôme: celui que le traitement porte ses fruits, qu une médication et une prise en charge adéquates ont pu être trouvées et se poursuivent pour déboucher sur la meilleure compensation possible. L abstinence ne se prescrit pas elle se construit lentement. Prendre en charge les personnes souffrant de dépendance quel que soit le stade de leur trajectoire Nous savons aujourd hui qu il est important d entrer en contact le plus tôt possible avec la population des personnes toxicomanes et de pouvoir s en occuper, quel que soit le stade de leur trajectoire. Il y a une continuité naturelle entre l aide à la survie, la limitation des dommages, la gestion de la consommation et le traitement qui peut déboucher sur l abandon de «l auto-médication». Les conditions à remplir pour avoir une chance de pouvoir abandonner les comportements addictifs exigent une longue élaboration et un long traitement qui n est manifestement pas d emblée à la portée de tous les patients. Pendant des années nous avons pensé que l abstinence était le seul but à poursuivre, à tout prix. Ce prix a été lourdement payé par la population des personnes toxico-dépendantes qui a été ainsi rejetée avec tous les risques que cela implique pour leur santé physique et psychique et en augmentant bien sûr ainsi leur potentiel de délinquance. Probablement plusieurs en sont décédées. Il est non seulement possible mais nécessaire pour des raisons éthiques et également médico-sociales, voire financières, d offrir une prise en charge à une personne présentant des problèmes d addiction, quel que soit le stade de sa trajectoire. Avec les prises en charge individualisées, sans seuil, que nous pratiquons depuis plusieurs années, nous avons maintenant l expérience de patients au stade de «l aide à la survie» sans exigence d abstinence, sans autre but que de soulager, maintenir en vie... et créer une relation. Pour toute une catégorie de patients demandant une prise en charge plus intensive mais n étant pas encore prêts à remplir les critères nécessaires pour tendre à l abstinence, la notion «d aide à gestion de la consommation» permet des prises en charge déjà 360 PrimaryCare 2004;4: Nr. 18

Continuous professional development Congrès 2003 de la SSMG Primary Care beaucoup plus élaborées malgré une consommation de produits qui, par ailleurs, devient de plus en plus épisodique. aura alors recours à des produits sur lesquels la méthadone n a pas d influence, par exemple la cocaïne ou les amphétamines. La notion du temps nécessaire au traitement est fondamentale La fréquentation d un centre de soins ou d une consultation médicale privée, quel que soit le niveau d exigence (chez nous l exigence minimale est «la cohérence entre ce qui ce dit et ce qui ce fait»), génère progressivement un apprivoisement, la création d une relation, ce qui est déjà le début d une thérapeutique. Il est fréquent qu un patient bénéficiant d une aide du style «aide à la survie» voie sa situation s améliorer et suive toute une trajectoire qui progressivement va lui permettre de réunir les conditions pour entrer dans un style de traitement plus ambitieux et qui tend à l abstinence. Il est intéressant de savoir, et cela est souvent mal compris, que les patients sous substitution à la méthadone qui visent à l abstinence reçoivent des doses beaucoup plus fortes que ceux qui continuent leur consommation épisodique parce qu ils sont à un stade de «gestion de consommation» ou «d aide à la survie». Cela tient au fait que pour viser à l abstinence, il faut pouvoir abandonner l utilisation du produit. La neurobiologie nous a appris à trouver les doses de méthadone qui permettent de saturer les récepteurs à opiacés du cerveau. La clinique et la mesure de la méthadone dans le sang nous permettent d être très précis à ce sujet-là. Un patient, dont les récepteurs à opiacés sont saturés, ne ressentira plus du tout les opiacés même s il en consomme, ce qui lui permettra ainsi de définitivement renoncer à une consommation devenue inutile. Un patient, dont la réalité du stade auquel il se situe dans sa trajectoire ne permet pas de viser à l abstinence mais qui doit encore (momentanément) s accrocher à son identité de personne dépendante, voudra continuer, même épisodiquement, à consommer et à ressentir son produit. Il recevra donc des doses de méthadone inférieures, qui ne saturent pas totalement ses récepteurs à opiacés et qui, tout en le protégeant contre les overdoses, lui permettent encore de «sentir» son produit. On pourrait être tenté d imposer des doses saturant les récepteurs à opiacés même aux patients qui ne sont pas prêts à viser à l abstinence: gardons-en nous bien: ne pouvant plus ressentir l effet de l héroïne, ce patient qui n est pas encore prêt à viser à l abstinence Nous savons que les traitements doivent être individualisés, qu il n y a pas de traitement univoque valable pour toutes les personnes souffrant de conduites addictives mais que l offre doit être diversifiée tout en obéissant à de sévères critères de qualité. A problème complexe et multiple, réponse complexe et multiple! Cette vérité s est à tel point imposée que nous avons progressivement, comme nous l avons décrit, débouché sur des véritables traitements «à la carte», sans seuil, les plus individualisés possibles. Ceci se manifeste non seulement dans le cadre du traitement médico-psychosocial qui se passe au Drop-in mais aussi à travers tous les services «parallèles» dont le développement s est imposé pour l institution. Une personne présentant des problèmes d addiction ne bénéficie pas seulement dans notre institution de l approche médico-psychosociale (dépistage, diagnostic des pathologies physiques, approche et diagnostic des pathologies psychiatriques, prise en charge sociale, mise au point d un traitement spécifique avec ou sans substitution à la méthadone, etc. ) mais également de la salle d accueil où elle est reçue quotidiennement, où elle peut se poser un moment et déposer ses tensions et ses problèmes avec l écoute bienveillante de l équipe de distribution, qui se charge également de «maintenir la loi», faisant de cet espace en plus un espace sécurisant, «hors zone». Elle peut bénéficier de l antenne de proximité du «13 ouvert» avec son bistrot, ses repas quotidiens, ses petits boulots, sa buanderie, son infirmerie, sa bibliothèque, son service d écrivain public, etc.... (cf. chapitre «aide à la survie»), elle peut trouver des contrats d insertion socioprofessionnelle (ISP), qui lui permettent de se mobiliser, de reprendre contact avec une activité gratifiante. Elle bénéficie également de tout le travail qui peut se faire au jardin potager social, d une manière structurante et structurée, ainsi que du groupe d entraide décrit dans ce rapport. Ses parents et ses proches peuvent venir dans l institution pour se renseigner, mieux comprendre la problématique des addictions afin d être plus adéquats dans leur manière de réagir et d agir. Des entretiens de famille abordent les aspects plus systémiques de la pathologie, des coachings sont organisés pour leur partenaire et leurs proches. PrimaryCare 2004;4: Nr. 18 361

Continuous professional development Congrès 2003 de la SSMG Primary Care Le tout de manière coordonnée et dans l esprit du traitement et de la prise en charge la plus globale possible et la plus cohérente. Ces services sont possibles dans les institutions, plus difficilement dans les cabinets médicaux d où l utilité des collaborations et du travail en réseau. S il existe cette multiplicité des possibilités à l intérieur d une même institution, il est aisé de comprendre la nécessité de multiplier les offres de prises en charge différentes et différenciées dans le domaine des addictions. La chaîne thérapeutique Nous en arrivons ainsi à la notion de «chaîne thérapeutique», c est-à-dire de coordination des diverses offres thérapeutiques, pouvant provenir d institutions complètement différentes et de cabinets médicaux, collaborant à offrir des possibilités de soins et de prises en charge à une personne toxicomane tout au long de sa trajectoire, quel qu en soit le stade. Jusqu à récemment, on opposait les prises en charge stationnaires et les prises en charge ambulatoires. Il pouvait s agir d une véritable opposition méthodologique, chacun vantant les avantages de l un ou l autre des systèmes. Ce mode de pensée est heureusement maintenant largement dépassé. Les offres de traitements, la «chaîne thérapeutique», s adaptent de mieux en mieux à la trajectoire d une personne souffrant de problèmes d addiction. Cette trajectoire commençant, comme nous l avons montré, avant la rencontre avec le produit met en valeur la nécessité de tous les efforts de prévention faits pour que ces personnalités fragiles puissent suivre d autres voies que celle de l addiction. Par la suite les mesures d aide à la survie puis de «gestion de la consommation» peuvent précéder les thérapies visant l abstinence. Cette trajectoire n est largement pas linéaire, elle est souvent chaotique. Dans le cadre de ce «cheminement thérapeutique» il peut être nécessaire d extraire un moment le patient de son milieu et du traitement ambulatoire pour lui permettre de se «mettre au vert» temporairement dans une unité de soins stationnaires qui collabore étroitement avec l ambulatoire, pour étaler une crise, pour compenser une situation. Au cours de cette «trajectoire» et en fonction de ses nombreuses variations, les divers outils mis au point actuellement pour faire face à cette problématique doivent pouvoir être mis en œuvre selon les besoins, de manière coordonnée. Nous y tendons et de riches collaborations se créent entre l institution de soins ambulatoires, les cabinets médicaux et l institution de soins stationnaires créant un instrument beaucoup plus efficace pour accompagner le patient dans son cheminement thérapeutique d une manière coordonnée, cohérente et beaucoup plus sécurisante. A peu près tous les outils sont actuellement à disposition: médecins en pratique privée, institutions de soins ambulatoires, institutions de soins stationnaires, hôpitaux psychiatriques, toutes les techniques qu elles soient médicamenteuses, psychothérapiques, ou basées sur les activités plus occupationnelles et pédagogiques. Il nous manque encore actuellement la possibilité d utiliser une technique certes marginale et d indication rare: la prescription et la distribution différenciée d héroïne. Il n existe en effet actuellement que des programmes de prescription et de distribution d héroïne à protocole extrêmement lourd et à haute exigence, donc à «haut seuil», surveillés par la Confédération et coûtant très cher. Dans des situations très rares, une distribution très momentanée d héroïne dans le cadre de la trajectoire thérapeutique d une personne toxicomane en ambulatoire pourrait être utile: il s agit de situations où le patient, en fonction de ses difficultés psychiques, retourne «à la rue» et s adonne à des consommations compulsives et extrêmement dangereuses, situations brisant momentanément le lien thérapeutique et génératrices des pires nuisances: overdose, sida, hépatites et autres maladies infectieuses. Il y aurait, dans le cadre de ces situations une fois de plus très rares et ne nécessitant pas la création d un instrument de prescription et de distribution d héroïne lourd et coûteux, l indication à pouvoir ponctuellement permettre que cette phase ne rompe pas le lien thérapeutique en se passant sous surveillance et en maintenant le contact dans le cadre habituel des soins. L indication, la prescription et la distribution devraient bien sûr se faire avec toute la rigueur qu implique cette méthodologie marginale. Nous savons aussi qu une personne toxicomane prise en charge voit sa situation sanitaire et sociale s améliorer considérablement, son recours aux pratiques illégales, voire à la criminalité, fortement baisser et que les coûts engendrés par la toxicomanie s abaissent également drastiquement. Le nombre de décès par overdose diminue dans les mêmes proportions. 362 PrimaryCare 2004;4: Nr. 18

Continuous professional development Congrès 2003 de la SSMG Primary Care Cette assertion est maintenant largement démontrée: les personnes présentant des problèmes d addiction inscrites dans un programme thérapeutique, quel que soit son niveau, consomment beaucoup moins de produits et surtout beaucoup moins dangereusement et ainsi consomment également beaucoup moins de médecine (avec les coûts extrêmement lourds engendrés par les pathologies liées aux addictions: traitements du sida par trithérapies, traitements des hépatites par interféron, soins intensifs pour overdose, cardiopathies sur atteintes valvulaires, etc....). La délinquance et sa pénalisation sont également beaucoup moins importantes chez un patient pris en charge et le recours à l aide sociale, comme d ailleurs le démontrent clairement les statistiques neuchâteloises, tend, contrairement à toutes les autres populations, à très nettement diminuer ces dernières années. Dr Pierre-Alain Porchet Médecine générale FMH Médecin-directeur Drop-in de Neuchâtel Fausses-Brayes 5 CH-2000 Neuchâtel Impressum Herausgeber / Editeurs SGAM Schweizerische Gesellschaft für Allgemeinmedizin SSMG Société Suisse de Médecine Générale SSMG Società Svizzera di Medicina Generale KHM Kollegium für Hausarztmedizin CMPR Collège de médecine de premier recours CMB Collegio di medicina di base CPCM College of Primary Care Medicine Gastgesellschaften / Sociétés invitées SGIM Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin SSMI Société Suisse de Médecine Interne SGPPM Schweizerische Gesellschaft für Psychosomatische und Psychosoziale Medizin SSMPP Société Suisse de Médecine Psychosomatique et Psychosociale APPM Akademie für Psychosomatische und Psychosoziale Medizin Redaktion / Rédaction Dr. Heinz Bhend, Dr. Jacques de Haller, Dr. Bruno Kissling (Chefredaktor), Dr. Pierre Klauser, Dr. Franz Marty, Dr. Natalie Marty (Managing editor), Dr. François Mottu, Dr. Marc Müller, Dr. Edy Riesen, Dr. Bernhard Rindlisbacher, Dr. Daniel Widmer Guest editor SGIM: Dr. Franz Rohrer-Portmann Guest editor SGPPM: Dr. Alex Ammann Redaktionsadresse / Adresse de la rédaction EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8, CH-4132 Muttenz Tel. 061 467 85 54 Fax 061 467 85 56 E-Mail: primary-care@emh.ch Internet: http://www.primary-care.ch Redaktionssekretariat: Louise Bigler ISSN 1424-3776 Erscheint wöchentlich / Paraît chaque semaine Verlag / Editions EMH Editores Medicorum Helveticorum EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG EMH Editions médicales suisses SA EMH Edizioni mediche svizzere SA EMH Swiss Medical Publishers Ltd. Postfach, CH-4010 Basel Website http://www.emh.ch Primary Care Herstellung / Production Schwabe AG, Farnsburgerstrasse 8, CH-4132 Muttenz Tel. 061 467 85 85, Fax 061 467 85 86, E-Mail: druckerei@emh.ch Marketing EMH / Marketing EMH Natacha Gerber, EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8, CH-4132 Muttenz, Tel. 061 467 85 49 Fax 061 467 85 56, E-Mail: ngerber@emh.ch Pharma-Inserate / Annonces pharmaceutiques Kurt Hess, pharma media promotion, Lättichstrasse 6 CH-6342 Baar 2, Tel. 041 760 23 23, Fax 041 760 23 27 E-Mail: info@pharma-media-promotion.ch Andere Inserate / Annonces non pharmaceutiques Chantal Schneeberger, Frankfurtstrasse 14, Postfach 340 CH-4008 Basel, Tel. 061 333 11 07, Fax 061 333 11 06 E-Mail: c.schneeberger@schwabe.ch Abonnemente / Abonnements EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG, Abonnemente Farnsburgerstrasse 8, CH-4132 Muttenz, Tel. 061 467 85 75 Fax 061 467 85 76, E-Mail: abo@emh.ch Jahresabonnement / Abonnement annuel CHF 100. (zuzüglich Porto / port en plus) 2004 by EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG, Basel. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, storied in a retrieval system, or transmitted in any form or be traduced without prior permission, in writing, of the EMH. PrimaryCare 2004;4: Nr. 18 363

Diagnostic et traitement des abus de substances En français : Bibliographie : quelques références utiles Toxicomanie, Recueil à l'usage des médecins G. Bertschy, 2 e édition, ISPA-presse, Lausanne, 1996. Pratique des traitements à la méthadone, G. Bertschy, éd. Masson, Paris 1995 Traitement à la Méthadone, M.W. Parrino, éd. Médecine et Hygiène, Genève 1994 Psychiatrie clinique, chap. 10 et 11, Alcoolismes, Toxicomanies P. Lalonde, F. Grünberg, éd. Gaëtan Morin, Montréal 1988 Alcool, tabac et drogues illégales en Suisse de 1994 à 1996 ISPA et OFSP, Lausanne 1997. L Esprit des drogues, N 106, collection Mutations, Editions Autrement, Paris 1989 La Famille du Toxicomane, Cirillo et coll., éd. ESF, 1997 La Dangerosité des drogues, B. Roques, éd. O. Jacob, Paris, 1999 La coca et la cocaïne, D. Richard, éd. Que sais-je? J accuse les mensonges qui tuent les drogués A. Mino, éd. Calmann-Lévy, 1998 Du chocolat à la morphine, A. Weil, éd. Du Lézard Drogues : savoir plus, risquer moins, CFES MILDT, Paris, 2000 Des Toxicomanes et des Médecins, J. Carpentier, éd. L Harmattan, Paris, 2000 Méthadone, héroïne et autres opioïdes, A. Seidenberg et al., éd. Médecine et Hygiène, Genève, 2001 Les pratiques addictives, M Reynaud et al., éd. O. Jacob, Paris, 2000 Les compétences des familles, G. Ausloos, éd. Erès, Ramonville St-Agne, 1995 Clinique des addictions Lydia Fernandez et Michelle Catteeuw, ed. Nathan Université, Paris, 2002 Dans l'intimité des drogues, Mario Sanches, ed. Autrement (coll. Mutations), 2003 L'esprit des drogues: la dépendance hors la loi? Jean-Michel Hervieu, ed. Autrement (coll. Mutations), 2003 Alcoolisme et psychiatrie; données actuelles et perspectives J. Ades et M. Lejoyeux; éd. Masson, Paris, 2003. En anglais : Drug and alcohol abuse, a clinical guide to diagnosis and treatment M.A. Schuckit, 4 th edition, Plenum Medical Book Company, New York and London, 1995. The effectiveness of methadone maintenance treatment J. Ball, A. Ross, Springer Verlag, New York, 1991.

Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders: Alcohol, cocaine, opioids, American Psychiatric Association, suppl. to the American Journal of Psychiatry, vol. 152, no11, 1995. Substance abuse, a comprehensive textbook, second edition J.H. Lowinson, P. Ruiz, R.B. Millman and J.G. Langrod. Journaux Dépendances Journal bimensuel publié par ISPA et GREAT, (CP 870, 1001 Lausanne) SWAPS Journal français sur santé, réduction des risques et usages de drogues (192 rue Lecourbe, 75015 Paris ; tél. :01 53 68 88 85) THS La Revue Journal trimestriel de la Société Européenne Toxicomanies, Hépatites, Sida (Les Editions du Mûrier, 63, av. Clémenceau, 83120 Sainte Maxime, France ; tél. :04 94 97 09 56 ; e-mail : seths@nova.fr ) Addiction, à consulter à l IUMSP European Addiction Research, à consulter à la bibliothèque de Cery Alcoholism : Clin.Exp.Res, à consulter à la bibliothèque du CHUV

Diagnostic et traitement des abus de substances Bibliographie : quelques références utiles En français : Toxicomanie, Recueil à l'usage des médecins G. Bertschy, 2 e édition, ISPA-presse, Lausanne, 1996. Pratique des traitements à la méthadone, G. Bertschy, éd. Masson, Paris 1995 Traitement à la Méthadone, M.W. Parrino, éd. Médecine et Hygiène, Genève 1994 Psychiatrie clinique, chap. 10 et 11, Alcoolismes, Toxicomanies P. Lalonde, F. Grünberg, éd. Gaëtan Morin, Montréal 1988 Alcool, tabac et drogues illégales en Suisse de 1994 à 1996 ISPA et OFSP, Lausanne 1997. L Esprit des drogues, N 106, collection Mutations, Editions Autrement, Paris 1989 La Famille du Toxicomane, Cirillo et coll., éd. ESF, 1997 La Dangerosité des drogues, B. Roques, éd. O. Jacob, Paris, 1999 La coca et la cocaïne, D. Richard, éd. Que sais-je? J accuse les mensonges qui tuent les drogués A. Mino, éd. Calmann-Lévy, 1998 Du chocolat à la morphine, A. Weil, éd. Du Lézard Drogues : savoir plus, risquer moins, CFES MILDT, Paris, 2000 Des Toxicomanes et des Médecins, J. Carpentier, éd. L Harmattan, Paris, 2000 Méthadone, héroïne et autres opioïdes, A. Seidenberg et al., éd. Médecine et Hygiène, Genève, 2001 Les pratiques addictives, M Reynaud et al., éd. O. Jacob, Paris, 2000 Les compétences des familles, G. Ausloos, éd. Erès, Ramonville St-Agne, 1995 Clinique des addictions Lydia Fernandez et Michelle Catteeuw, ed. Nathan Université, Paris, 2002 Dans l'intimité des drogues, Mario Sanches, ed. Autrement (coll. Mutations), 2003 L'esprit des drogues: la dépendance hors la loi? Jean-Michel Hervieu, ed. Autrement (coll. Mutations), 2003 Alcoolisme et psychiatrie; données actuelles et perspectives J. Ades et M. Lejoyeux; éd. Masson, Paris, 2003. En anglais : Drug and alcohol abuse, a clinical guide to diagnosis and treatment M.A. Schuckit, 4 th edition, Plenum Medical Book Company, New York and London, 1995. The effectiveness of methadone maintenance treatment J. Ball, A. Ross, Springer Verlag, New York, 1991. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders: Alcohol, cocaine, opioids, American Psychiatric Association, suppl. to the American Journal of Psychiatry, vol. 152, no11, 1995. Substance abuse, a comprehensive textbook, second edition J.H. Lowinson, P. Ruiz, R.B. Millman and J.G. Langrod.

Journaux Dépendances Journal bimensuel publié par ISPA et GREAT, (CP 870, 1001 Lausanne) SWAPS Journal français sur santé, réduction des risques et usages de drogues (192 rue Lecourbe, 75015 Paris ; tél. :01 53 68 88 85) THS La Revue Journal trimestriel de la Société Européenne Toxicomanies, Hépatites, Sida (Les Editions du Mûrier, 63, av. Clémenceau, 83120 Sainte Maxime, France ; tél. :04 94 97 09 56 ; e- mail : seths@nova.fr ) Addiction, à consulter à l IUMSP European Addiction Research, à consulter à la bibliothèque de Cery Alcoholism : Clin.Exp.Res, à consulter à la bibliothèque du CHUV

Diagnostic et traitement des abus de substances Internet : quelques liens utiles CoRoMA : le site médical romand des problèmes d addiction (gère également le Forum Dépendances MedRoTox : : Forum de discussion réservé aux médecins!) www.romandieaddiction.ch Infoset : le site suisse de toutes les institutions du domaine de la toxicodépendance, avec régulièrement des informations actuelles et avec beaucoup de liens www.infoset.ch L aide aux toxicomanes Répertoire pour un réseau vaudois (Relier) http://relier.concepto.ch/contenu.cfm OFSP www.admin.ch/bag/ Institut suisse de prévention de l'alcoolisme et autres toxicomanies www.sfa-ispa.ch Drogindex : répertoire suisse des institutions dans les domaines alcool et drogues www.drogindex.ch National Institute on Drug Abuse (le site américain probablement le plus global, avec beaucoup de références intéressantes) www.nida.nih.gov/ Euro-Methwork : les références européennes pour la méthadone (incl. guidelines) www.q4q.nl/methwork National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism www.niaaa.nih.gov/ Plinius Major Society www.alcoweb.com Université de Rouen : Troubles liés aux substances toxiques (liens francophones) www.chu-rouen.fr/ssf/pathol/troublesliessubstancestoxique.html National Clearinghouse for Alcool and Drug Information (beaucoup de statistiques du domaine des addictions)) www.health.org/research/data.htm Research Institute on Addictions (liens utiles sur les addictions aux Etats-Unis) www.ria.org/links.html MILDT Mission interministérielle pour la lutte contre la drogue et la toxicomanie www.drogues.gouv.fr/ MILDT Informations tout public www.drogues-savoir-plus.com Addiction Search: Addiction information on the internet www.addictionsearch.com/addictionsearch/ Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie (France) www.anit.asso.fr/index.html SETHS Société européenne Toxicomanies, Hépatites, SIDA (France) www.seths.org

Le Minimum Optimal / Commentaire d'un "ancien" Georges Conne J'ai lu avec beaucoup d'intérêt et de plaisir l article ci-joint du Dr Stigler et collègues qui développent une stratégie thérapeutique pour les patients dits "difficiles", basée sur l'attitude du "seuil bas " appliquée aux toxicomanes chroniques. Intérêt parce qu'enfin voilà des mots et des concepts clairement définis qui éclairent ma pratique avec ces patients qui présentent de graves troubles de la personnalité comme souvent hélas le toxicomane. Plaisir également et soulagement de voir que mon attitude, essentiellement basée sur mes expériences et mes échecs a un sens, une justification, une utilité, d'abord pour le patient - quelques longues catamnèses me le confirment - et aussi pour la sauvegarde psychique de l'espèce que je représente. Et quelles perspectives d'avenir pour ceux d'entre nous qui acceptent le défi de ces laissés pour compte! Un intérêt commun, une collaboration bienvenue et à intensifier.on croit rêver. Car il n'est pas loin le temps où, à l'exception du Dr Calanca et d'une poignée d'autres confrères psychiatres nous n'avions guère le soutien de la faculté. "La toxicomanie n'est pas un problème psychiatrique et, d'ailleurs, cela ne m'intéresse pas " disait ce professeur aujourd'hui à la retraite. Ou bien: " Je veux bien recevoir ce patient pour des entretiens... quand il sera sevré." Et nous autres, de quel arsenal étions nous dotés? - Des années d'études sans un seul cours consacré à la toxicomanie: peu utile, obsolète. - Des années de pratique hospitalière: inadapté à la situation. - Des principes éthico-moraux acquis par osmose sociale, un certain boyscoutisme ambiant. Ignorant que j'étais dans le domaine, c'est de ces patients "difficiles " que j'ai le plus appris et je leur en suis à tout jamais reconnaissant. Il a bien fallu apprendre à éviter les pièges de la symétrie et du chantage en laissant toujours une place à l'échange. Ne pas moraliser ni juger tout en définissant à chaque fois un cadre optimal. L'écoute plutôt que la contrainte. Apprivoiser plutôt que dresser, convenir plutôt qu'imposer. Se sentir concerné et le montrer mais, au préalable, avoir sincèrement fait le deuil de la toute puissance. Ou comme l'écrivait B.Kiefer : "en étant simplement bon, pas plus, le médecin fait au patient le cadeau inestimable de l'autonomie." (Méd & Hyg n 2409) C'est un peu de tout cela que l'on retrouve dans cet article essentiel. Puisse-t-il faire découvrir à nos jeunes confrères, plus rapidement et moins douloureusement les avantages de cette attitude qui peut les amener à faire l'économie de trop de colère ou d'abattement.

Editions du GRAAP, «Tout comme vous» n 78 - Lausanne L approche thérapeutique du «minimum optimal» vise à sortir le patient d un cercle vicieux Depuis bientôt trois ans que les patients hospitalisés à Cery (sur Lausanne) sont regroupés en quatre sections, en fonction de leur type de pathologie, l approche du «minimum optimal» est une des théories cliniques qui peuvent être suivies pour soigner les troubles de la personnalité graves, dont notamment ceux dont souffre le patient dit «borderline». Elle inclut des éléments de l approche psychodynamique et systémique. Compilation: Jacques Secretan Ci-après, des extraits d un document élaboré par le Dr Michael Stigler et le Dr Philippe Quinche, concernant le «patient difficile» et sa compétence à se responsabiliser (à paraître dans «Primary Care», publication suisse destinée aux médecins généralistes), expliquent cette approche thérapeutique. D autres observations sont tirées d un article publié en 1999 dans la Revue médicale de la Suisse romande par le Dr Stigler, le Dr Quinche et le Dr Charles Bonsack. Le «patient difficile» dont il est question ici est de ceux qui irritent et épuisent, de ceux qui ont l art de mettre l autre sous pression, à l épreuve et en échec. Ces patients rechutent et rechutent, tout en contrôlant médecins et entourage. Du côté des soignants qui s engagent généralement beaucoup, cette attitude peut aboutir à une forme de démission thérapeutique. Le patient ensuite frappera à la porte suivante, et le même scénario se déroulera. L attitude typique du patient «border-line» est de se proclamer victime des autres tout en cherchant à les culpabiliser par des automutilations ou des menaces suicidaires. Lorsque des hospitalisations de longue durée étaient pratiquées, ce type de provocation tendait à apparaître systématiquement à l approche de la sortie, pour obtenir de rester plus longtemps sur cet îlot protégé et confortable que peut devenir l univers hospitalier. Face au «patient difficile» à pathologie relationnelle, il s agit d éviter trois pièges: le surinvestissement relationnel et thérapeutique; la prise en charge de la responsabilité du patient; la surprotection individuelle. En crise, ces patients visent le maintien de leur statut de non-responsabilité. Plus précisément, la partie régressive qui est en eux ne veut pas céder le terrain grignoté sur la partie saine, pendant la crise. Ce but (maladif) est atteint dans la mesure où leurs soignants cèdent à leur pression relationnelle, parfois grossière, parfois subtile. Plus le soignant protège, plus la tentation grandit pour le patient de démissionner définitivement de ses responsabilités. Le médecin protecteur se verra rapidement poussé, par les manœuvres bruyantes et violentes du patient, dans le rôle autoritaire de devoir imposer des mesures de plus en plus coercitives. A ce moment-là, le patient aura satisfait sa recherche jouissive de mettre l autre en échec, tout en lui attribuant la responsabilité du conflit. En réponse à cette «invitation» pressante du patient à être débarrassé de sa responsabilité, il n y a pas de stratégie de choc. Il s agit d une question de mesure, entre le trop et le pas assez, dans l adoption d un «minimum optimal» au niveau de l objectif, de l intensité relationnelle et thérapeutique, du temps de présence des intervenants. La règle de base: ni trop d exigences (ou trop vite), ni trop peu (ou trop tard); ni trop de protection (ou trop longtemps), ni trop peu (ou pas assez longtemps).

Editions du GRAAP, «Tout comme vous» n 78 - Lausanne Et en conséquence les principes du message à donner au patient, par la voie d un contrat qu il s agit d établir avec lui et qu il soit en mesure de respecter: je fixerai avec vous un objectif à votre portée; on négociera ensemble le cadre nécessaire pour que vous puissez vous reprendre en main; nous vous apporterons juste assez de relations thérapeutiques pour que vous puissiez ensuite repartir plus solide vers vos relations à vous; mon apport thérapeutique sera bref, mais vous pourrez revenir dès que vous sentirez un risque de rechute, sans besoin de «justifier» votre demande de soins par un éclat ou une tentative de suicide. Le but thérapeutique du «minimum optimal» a deux objectifs: permettre au patient et à son entourage de réduire les risques et de limiter les dégâts, amener le patient vers une meilleure qualité de vie par une meilleure gestion de ses potentialités. Ce modèle suggère de pousser le patient, en ce qui concerne les buts, le dosage et le rythme, légèrement au-delà de ses capacités immédiates: dès qu une acquisition se fait, la limite supérieure s avance légèrement. Dans un premier temps, l équipe thérapeutique prend en compte le «bagage de départ» en respectant ce que le patient a déjà su mobiliser pour survivre dans des contextes souvent très pénibles. Il s agit de valoriser ce qui est et non pas seulement ce qui devrait advenir, en posant des questions du genre: «Ditesmoi plus en détail comment vous avez fait quand vous avez réussi!» La question de savoir si le patient est vraiment prêt à abandonner les multiples avantages qu il doit à son problème mérite un scepticisme réaliste. Cet objectif de «seuil bas» n équivaut pas à une démission du thérapeute mais à une attitude réaliste. Dans le cas d une menace suicidaire par exemple, il s agit de faire comprendre au patient que ses menaces n exercent pas de pouvoir démesuré sur le thérapeute: «Même si votre mort m attristerait, je ne m en sentirais pas responsable et ma vie n en serait pas bouleversée». Indispensable authenticité «Pour nous-mêmes, assumer et supporter tout ce qu un suicide peut signifier reste une tâche extrêmement lourde et difficile; néanmoins le chemin est à faire: si le message ne correspond pas à une idée acceptée et intériorisée de notre part, ce message partira perdant», avertissent les docteurs Stigler, Quinche et Bonsack. La stratégie thérapeutique qui vise à aider le patient «borderline» est similaire à celle qui peut donner des résultats vis-à-vis de toxicomanes chroniques, ont observé ces médecins. «C est comme si la reconquête de son autonomie était le travail qui faisait le plus peur aux patients. Le patient délègue involontairement, à des moments de fragilité et de crise, une partie de ses compétences à d autres.» Il s agit d évaluer, à travers le dialogue avec le patient, la durée optimale de cette délégation, pour situer quand et à quel degré le re-responsabiliser. Pour éviter une inversion des rôles, ce qui risque de se produire si les soignants réagissent par un activisme désordonné au chaos que peut produire le patient, le thérapeute doit garder en main le gouvernail. Certains patients harcèlent un thérapeute dans l espoir de le voir résister à leurs tentatives de le pousser à bout: le thérapeute qui se sera montré constant pourra dorénavant exister de son propre droit, et ainsi naîtra une relation basée sur un véritable respect mutuel. «Le principe de la continuité des soins répond à cette exigence d un cadre qui change plus lentement que la personne encadrée.» Ce cadre implique des règles et rythmes clairs, cohérence et continuité dans les programmes. Le modèle d encadrement du patient, incluant le suivi ambulatoire, exige du thérapeute de savoir dire «non» avec fermeté, mais le principe de «minimum optimal» serait mal compris si on n y voyait qu attentisme, laxisme, régression. Au niveau de la relation thérapeutique, le domaine optimal pour le progrès du patient se situe entre la «tension haute» et la «tension basse», le but étant d arriver au minimum optimal de tension et de le maintenir. Prévenir le surmenage Attention cependant à tout ce qui peut entraîner des phénomènes de burn out (surmenage) dans l'équipe. Pour prévenir ce risque, le soignant peut adopter vis-à-vis de lui-même une attitude de «seuil bas» consistant à se rappeler que son rôle est d'encadrer sans avoir à s'épuiser. Le médecin qui se cache derrière un tiers (un instrument, un médicament) n'est pas présent dans la relation Il s'agit pour le médecin de rester authentique et ouvert, une telle aptitude étant un bien précieux, à gérer d'une façon économique. Au vu de l importance du domaine relationnel, dans la problématique des troubles de la personnalité en particulier, la théorie clinique appliquée dans le cas de tels troubles est basée sur des éléments de l approche psycho-dynamique. Cela implique entre autre que le patient n est pas réduit à un extrait de symptômes, avec le risque corollaire d un traitement parcellaire: l homme est pris en compte dans son entier, avec ses ressources ouvertes et latentes. Références : «Tout comme vous», Editions du GRAAP, n 78, Lausanne «Le patient difficile en crise et sa compétence à se responsabilité», M. Stigler, P. Quinche, Primary Care 2001 ; 1 :351-7 «Dans la suite du «seuil bas» : le «minimum optimal» dans l approche thérapeutique du patient difficile», M. Sigler, P. Quinche, C. Bonsak, Rev. Med. Romande 1999 ; 119(5) :429-35

La Conversation Thérapeutique Jean-Pierre Voegeli Il peut être utile de s interroger parfois sur ce que nous faisons tous les jours parce qu un petit changement dans ce domaine peut avoir des répercussions bien plus importantes qu une après-midi entière de formation sur une maladie que nous voyons rarement. Ci-après quelques réflexions tirées de la méthode de travail de M.-C Cabié, auteur du livre «Pour une thérapie brève», édition Erès 1997, qui me sont particulièrement utiles chaque jour. La relation thérapeutique a été modélisée de différentes façons, elle est apparemment simple, mais pleine de pièges, car : L observateur modifie et se trouve modifié par ce qu il observe, ce qu il fait ou dit. Le médecin a l habitude de prendre une position haute. Elle implique deux possibilités pour le patient : - il suit et il reste dépendant - il ne suit pas et il rompt Le médecin est expert en thérapie, mais le patient est expert pour sa thérapie Une bonne relation thérapeutique se fonde sur la compréhension de la pensée du patient par le thérapeute, puis la proposition d input acceptables par le patient qui pourra se réorganiser autour de cette information, d où une co-évolution. Cela implique une circularité : ACTION REALITE PERCEPTION CHOIX INDIVIDU SENS Le sens Lorsque le patient bute sur une difficulté c est qu il donne à ce moment un sens à sa réalité qui est un cul-de-sac. L objectif de la thérapie est d amener la personne à avoir le choix de voir de plusieurs façons soit en amenant de nouveaux éléments : reconstruction soit en découvrant d autres sens : recadrage 1

Le choix Pour que le patient puisse retrouver la possibilité d exercer ses choix et conséquemment une meilleure maîtrise de son existence, la relation thérapeutique doit devenir une occasion de mise en pratique ; elle doit donc créer un contexte de choix. Ce contexte représente un premier pas vers la circularité du mandat en donnant un autre sens à la relation thérapeutique que celui de tout attendre du thérapeute. Cela concerne : le cadre thérapeutique : déterminer avec le client le contrat ( qui, quand, combien ) en discutant le sens des différentes options, les résultats attendus, la faisabilité, etc.. le contenu : laisser le choix entre les différents objectifs thérapeutiques et laisser choisir un ordre de priorité. Veiller à ce qu il y ait suffisamment de possibilités ( au moins trois).donner le choix de faire ou de ne pas faire (le patient qui n a pas fait a généralement fait autre chose de plus adapté! ) Ainsi donc la conversation thérapeutique, sous une allure simple et «banale», est soustendue par toute une série de prémisses que nous utilisons bien souvent sans même nous en rendre compte avec plus ou moins de bonheur selon que les pathologies nous sont familières ou au contraire activent des contre-attitudes. Elle cherche à définir ce que veut le client : écouter et observer Elle est interactionnelle : toute rétroaction du patient est une information pertinente ; il s agit d une coopération et non d une résistance Elle ne suit pas les règles habituelles de la conversation (voir tableau 1) Elle doit permettre de s affilier le client en lui donnant la possibilité de se plaindre, nous aider à le comprendre ( pourquoi-maintenant? ), à saisir ce qui est important pour lui, par exemple en reformulant les propositions. Elle nous donne l occasion de faire des compliments directs, sur ce qui a déjà été fait ( par exemple l effort qui a été nécessaire pour arriver à prendre rendez-vous ), ou donner au patient l occasion de se qualifier ( par exemple «comment avez-vous fait pour tenir le coup si longtemps») = compliments indirects. Elle nous donne l occasion de passer du langage des problèmes au langage des solutions, car il ne s agit pas du même niveau de logique! ( cf tableau 2) Elle nous donne l occasion de quantifier la situation en utilisant des échelles. Quantifier les changements sur une échelle de zéro à dix ( par exemple depuis la dernière séance ) permet de repérer les ressources, de rechercher les exceptions (qui peuvent infirmer le patient dans ses croyances négatives), de prioriser les objectifs. Elle permet d aller fouiller «.et quoi encore? ) Elle autorise à entendre les plaintes du patient sans trop l écouter ou lui donner des conseils, mais en le poussant à aller plus loin Elle laisse le choix au thérapeute de souligner (ou non ) les choses qu il juge importantes. Le tableau ci-dessous résume les éléments essentiels en les organisant dans leur niveau logique. 2

LA CONVERSATION THERAPEUTIQUE TABLEAU 1 LA CONVERSATION THÉRAPEUTIQUE NE SUIT PAS LES RÈGLES DE LA CONVERSATION ORDINAIRE. CAPACITÉ DU THERAPEUTE A NE PAS SAVOIR UTILISATION DU SILENCE PRENDRE SON TOUR DE PAROLE / INTERROMPRE SUIVRE LE CLIENT. ELLE PERMET DE CONSTRUIRE UNE NOUVELLE RÉALITÉ. IMPORTANCE DU CHOIX DE CE QUE L ON LAISSE SOUS SILENCE ET DE CE QUE L ON DÉCIDE DE SOULIGNER. L ATTITUDE ANALOGIQUE DU THÉRAPEUTE EST UN MÉTAMESSAGE SUR SON. DISCOURS: RESPECT ET INTÉRÊT POUR LE CLIENT. PASSER DU LANGAGE DES PROBLEMES AU LANGAGE DES SOLUTIONS: LA CLASSE DES PROBLÈMES N EST PAS LA CLASSE DES SOLUTIONS CONSTRUIRE UNE HISTOIRE DE COMPÉTENCES METTRE EN ROUTE UN PROCESSUS DE RÉUSSITES. METTRE EN VALEUR LES RESSOURCES. CELA N EMPÊCHE PAS D ÉCOUTER LES PROBLÈMES ET D Y TROUVER DES RESSOURCES ET DES SOLUTIONS. S INTÉRESSER AUX PETITS DÉTAILS 3

Les objectifs Les déterminer permet : de voir la progression de la thérapie d être ceux du patient Ils doivent répondre à un certain nombre de conditions : être exprimés en terme de comportements être réalistes et réalisables ( petits!) être le début d un processus (réintroduction du temps, par opposition au «tout, tout de suite») être acceptables par l entourage représenter une tâche qui assure la continuité dans le traitement Pour les définir au mieux il est souhaitable de préciser le niveau de la relation et le tableau cidessous en donne les éléments. Chaque situation implique un certain nombre de spécificités qui modifie la relation et qui sont commentées ci-après. LES NIVEAUX DE RELATION ( Tableau 2) DIFFICULTES Solutions - Problèmes Limitations Faire avec OUI EXISTE-T-IL UNE DEMANDE D AIDE? NON RELATION NON IMPLIQUEE OUI Est-ce une demande d aide travaillable? NON Le patient a-t-il des ressources pour changer? RELATION DE RECHERCHE OUI NON RELATION DE CO-EXPERTISE RELATION DE CONSULTANCE 4

La relation non-impliquée : Souvent le patient a été référé par une tierce personne (épouse, parent). Il n est pas motivé. Il est possible de le complimenter sur ce qu il sait faire, de s intéresser à lui et surtout à la relation de celui qui l envoie. Attention à ne pas prendre la place du référent! Voir ce qu il pourrait faire pour que sa relation au référent change, y compris en dehors du problème qui l a amené. La relation de recherche Le patient veut quelque chose, mais ne sait pas quoi. On ne peut que rechercher avec le patient éventuellement en lui prescrivant une tâche d observation, l encourager à décrire ce qu il vit, ses symptômes. L objectif est la construction de l objectif! Au moment où celui-ci est trouvé, la thérapie est quasi terminée. Orienter sur «ce que vous voulez garder» puisque le patient ne sait pas ce qu il veut changer. La relation de consultance L absence de volonté de changement reflète surtout celle qu a le patient de garder tout le contrôle. On peut ainsi l amener à devenir encore meilleur en lui confiant des tâches d observation voire de prédiction ( par exemple évaluer le matin quel sera son niveau d angoisse pendant la journée et lui demander ensuite si cela s est réalisé). Les prescriptions, s il y en a, devront être indirectes, paradoxales ou être des pseudo-choix. La relation de co-expertise Cela revient à dire «continuer comme vous faites»! C est frustrant pour le thérapeute qui se demande à quoi il sert. Conclusions : Ces quelques réflexions apparemment simples conditionnent un climat de consultation qui valorise le patient, clarifient le niveau de relation et permet au thérapeute de trouver sa juste place malgré les ambivalences du patient. L efficience de la relation devient proportionnelle au plaisir qu on y trouve. Bibliographie Cabié M.C., Isebaert L. Cabié M.C. Cabié M.C. Cabié M.C., Gammer C. Pour une thérapie brève :le libre choix du patient comme éthique en psychothérapie. Ed. Erès, Ramonville St-Agne, 1997 Thérapie systémique brève : choix et solutions. In : Thérapie familiale, Genève,1998, Vol. 19, No 3, pp285-295 Psychiatrie adulte sans lits. In : Thérapie familiale, Genève,1995, Vol. 16, No 1, pp 39-47 L adolescence, crise familiale, thérapie familiale par phase. Ed. Erès, Ramonville St-Agne, 1992 5

Balint et Psychodrame Patrick Forel Difficile tâche que de décrire les interventions thérapeutiques que j utilise et qui me paraissent être utiles dans mon travail avec les toxicomanes. Difficile car j ai plus approché différentes techniques que je n en ai approfondi une. Après un parcours Balint traditionnel (mais difficile au cours duquel le leader monopolisait la plus grande partie du temps de parole), j ai suivi une «sensibilisation à l approche systémique» avec un groupe de collègues généralistes, chez le Dr Ferdinand Vullieumier. Puis, et j en suis toujours là après 6 années, je participe à un groupe Balint travaillant avec le psychodrame (selon Mme Dr Anne Caen), groupe couplé à un séminaire de lecture s intéressant à divers psychanalystes chez Dr Michel Robert à Genève. De ces 2 démarches principales, j ai plus retiré une façon (des façons) de voir les choses qu une technique applicable comme telle au quotidien. De l approche systémique, je retire la vision d un être au centre de multiples interactions. C est peut-être dans l essai de compréhension de ces relations que je vais pouvoir influencer (technique?) la trajectoire du patient en le rendant attentif à certains aspects qui le piègent : très sommairement, je pourrais proposer à des proches de dépendants (puisque c est dans ce cadre que j écris ce papier) de revoir la distance et l implication qui sont les leurs par rapport au toxicomane. Cela lui permettra parfois d assumer les conséquences de ses pratiques et de voir ce qu il-elle pourrait changer plutôt que ce soit toujours l autre qui viennent faire les «corrections» d usage (paiements divers, recherche de soins, d emplois, etc ). Le travail avec le psychodrame met en jeu la relation médecin-malade : la relation (consultation ) est jouée par celui qui la présente, accompagné de l un ou l autre participant au groupe. Ceci permet une analyse par le groupe qui est plus le reflet des sentiments et fantasmes de chacun qu une construction théorique dans lesquels le «présentateur» va prendre ce qui le touche particulièrement et va peut-être modifier sa façon de voir sa relation avec ce-cette patient-e. Il ne s agit pas tellement d un apprentissage à proprement parler que d une suite de modifications de la perception de soi dans la relation. Ainsi il est difficile de définir et de quantifier l impact de cette formation. Il s agit plutôt d un sentiment de meilleure adéquation, de plus grande disponibilité, de diminution de l anxiété du résultat. Si ce n est pas trop pompeux, je pourrais dire que, dans des situations difficiles comme celles des patients dépendants, je pourrais envisager mon rôle comme celui d un accompagnateur (mais cependant attentif aux opportunités offertes par le patient) que comme un guérisseur sachant quelle pilule faire avaler au malade. Mythe réconfortant? Réalité partielle? Vœu pieux? dans ces relations souvent conflictuelles, basées sur l immédiateté, sur le problème quotidien parasitant non seulement la vie du patient mais la relation soignant-soigné, laissant si peu de place à un discours un peu plus distant. Voilà quelques réflexions sur ce domaine où il est si difficile de mesurer les effets d une formation. Dans ce domaine, point de QCM d évaluation, encore moins d EBM

«L entretien motivationnel au cabinet médical applications à la pratique alcoologique» Commentaire d un praticien sur l article de R.Gammeter et J.-B. Daeppen J.-P. Voegeli L entretien motivationnel est un outil puissant à «mettre entre toutes les mains»! Comme un médicament efficace, il a ses indications, ses contre-indications et ses effets secondaires. Les éléments qui suivent ne découlent pas d une étude de la littérature, mais de mon expérience de généraliste, maîtrisant très partiellement cet outil. Dans ce sens, nos expérience de médecins de terrain ont des chances d être congruentes. INDICATIONS Moyen efficace de reconnaître le patient là où il est, de lui rendre un pouvoir qu il a perdu ou qu il n a jamais eu (familles maltraitantes, liens pervers ou dépendants), mais aussi lui rendre sa responsabilité et le (re-)mettre en charge de son destin. CONTRE-INDICATIONS Patient sous produits, incapable d être partie prenante d un contrat Patient psychiatrique (psychose manifeste, état anxieux décompensé, etc.) Patient sans conscience morbide concernant l objet de la discussion Patient en danger (suicidaire, risque d OD,etc.) EFFETS SECONDAIRES Peut être anxiogène pour le médecin confronté par exemple à un sentiment d impuissance relative. Peut représenter une illusion : le médecin et le patient sont contents de ce statuquo. Parfois ré-introduire un peu de confrontation peut devenir nécessaire Yverdon, le 11.01.2004, J.-P. Voegeli

PRATIQUE R. Gammeter J.-B. Daeppen [ L entretien motivationnel au cabinet médical applications à la pratique alcoologique Cet article expose des outils de l «Entretien motivationnel» pour son utilisation au cabinet médical. L abord des problèmes d alcool est délicat et nécessite des stratégies d ouverture. L ambivalence est au cœur du processus de changement et agit comme un balancier selon l attitude de l intervenant. La motivation au changement se construit sur les contradictions qui émergent de l exploration de l ambivalence. La disposition au changement est transitoire d où l importance de négocier un plan. Mots-clés : alcool ambivalence motivation changement Motivational interviewing in private practice implementation in the treatment of alcohol use disorders This article presents the skills that are necessary for the use of Motivational interviewing in private practice. Tackling alcohol use disorders is delicate and requires opening strategies. Ambivalence is the core of the change process, and acts as a balancing pole, depending on the caregiver s attitude. Motivation for change is built on contradictions emerging from the exploration of ambivalence. The ability to change is transitory, which explains the importance of a negociated plan. Med Hyg 2003 ; 61 : 1430-2 L entretien motivationnel, c est quoi? motivationnel est une approche centrée sur le patient, visant à «L entretien amener à un changement de comportement en aidant le patient à explorer et à résoudre son ambivalence». L ambivalence est constituée de tendances opposées qui bloquent les perspectives de changement, en l occurrence arrêter ou non de boire. La motivation au changement doit venir du patient, elle ne peut être imposée de l extérieur. L entretien se déroule dans une atmosphère empathique, dénuée de confrontation, sollicitant une participation active du patient. L entretien motivationnel ne recourt pas à l argumentation pour confronter la personne à sa tendance à minimaliser ses problèmes d alcool. La recherche a montré que face à un intervenant qui argumente et qui confronte, la personne se sent attaquée, participe moins pleinement à son traitement, résiste aux conseils qu on lui donne et adopte un point de vue opposé à celui de l intervenant pour retrouver un espace d autonomie. Une attitude thérapeutique empathique tente de percevoir les choses au travers des yeux du patients, en se mettant à sa place pour percevoir ce qu il peut ressentir. Une personne qui se sent comprise est davantage disposée à s ouvrir et à partager ses expériences, ce qui lui permet de mieux se représenter quelles sont ses ressources, ses points faibles face au processus de changement et ses croyances autour de l usage du produit. L entrée en matière : comment aborder le sujet de l alcool? Un focus de discussion large permet une entrée en matière non menaçante. Dr Jean Préviens : J aimerais vous poser quelques questions sur vos habitudes de vie : l alimentation, le sport, le tabac et l alcool. Demander la permission instaure une collaboration. Dr J. P. : Est-ce que je peux vous poser des questions sur votre consommation d alcool? Poser des questions ouvertes (questions qui n invitent pas à une réponse brève) laisse le choix au patient, ce qui paradoxalement est davantage propice à la confidence. Dr J. P. : Dans quelles circonstances buvez-vous de l alcool? Explorer l ambivalence en profondeur L ambivalence agit comme un balancier. Si le médecin prend le parti du changement, le patient va s en défendre et argumenter pour le statu quo afin de conserver son autonomie de décision. L intervenant aide le patient à explorer en profondeur son ambivalence mais ne prend pas parti. Dr J. P. : Pouvez-vous me parler des bonnes choses de votre consommation? Puis Dr J. P. : et des moins bonnes choses? Le recours à des questions évocatrices favorise l exploration en profondeur puis aide le patient à se positionner par rapport à son ambivalence. 1430 Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 www.medhyg.ch www.medhyg.ch Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 0000

PRATIQUE PRATIQUE Dr J. P. : Et encore? (plutôt que : y a-t-il autre chose?) Résumer permet de consolider le processus au fur et à mesure et de développer les contradictions. L intervenant met côte à côte les arguments des deux pôles de l ambivalence, ce qui fait émerger les contradictions. Des questions évocatrices aident le patient à se positionner par rapport à ses contradictions. Dr J. P. : Donc d un côté, voici ce que vous apporte la consommation, soit et d un autre côté, voici les répercussions négatives que vous déplorez, soit Est-ce que je vous ai bien compris? Dr J. P. : Qu en pensez-vous? ou Dr J. P.: Comment vous positionnez-vous par rapport à cela? Comment s y prendre avec le déni? La résistance au changement (le déni) n est pas une caractéristique propre au patient mais le produit d une interaction patient-thérapeute. La résistance est le signal que l intervenant surestime le degré de préparation au changement ou qu il se montre trop confrontant. Le problème le plus souvent évoqué par les médecins dans la prise en charge des problèmes d alcool est de faire face au déni. Face à la résistance, l entretien motivationnel préconise un changement de stratégie, le thérapeute ne doit pas briser la vague du déni mais rouler avec. L entretien a lieu dans un climat d empathie et repose sur le principe que la décision finale de changement appartient au patient. La relation thérapeutique correspond à un partenariat, l intervenant respectant l autonomie et la liberté de choix du patient. Les arguments défensifs déployés par le patient face au changement ne sont pas débattus. Au contraire, l intervenant se colle aux vues de la personne et l encourage à verbaliser de manière approfondie ce qui fait résistance. La résistance puise son origine dans la peur du changement, l argumentation rationnelle n est guère utile, la personne étant d ailleurs souvent parfaitement consciente de l aspect irrationnel de ses peurs. Par contre, se mettre du côté de la résistance, c est reconnaître à la personne le droit d avoir peur et de ne pas se sentir prête. Pratiquement, comment faire? Une façon de réduire la résistance consiste simplement à répéter ou reformuler ce que la personne a dit. Ceci l informe d une part que vous l avez entendue et d autre part que vous n avez pas l intention d argumenter avec elle. Patient : Je ne peux pas arrêter de consommer, tous mes amis boivent! Dr J. P. : Arrêter de consommer vous semble presque impossible parce que vous êtes la plupart du temps avec des amis qui boivent. Patient : Oui c est ça, mais je pourrais peut-être y arriver en Une autre manière de faire face à la résistance consiste à amplifier ou à exagérer les propos du patient au point qu il va relativiser de luimême sa propre argumentation. Patient : Je ne peux pas arrêter de consommer, tous mes amis boivent! Dr J. P. : Ah oui je vois, vous ne pourriez vraiment pas arrêter parce qu à ce moment-là vous seriez différent des autres. Patient : Oui, ça me rendrait différent d eux, quoique ça ne leur ferait pas grand chose du moment que je leur fiche la paix avec leur consommation. On peut aussi refléter à la fois les résistances et les éléments motivationnels pour une même perspective de changement. Patient : Je ne peux pas arrêter de consommer, tous mes amis boivent! Dr J. P.: Vous ne voyez pas comment vous feriez pour ne pas boire en présence de vos amis et, en même temps, vous êtes inquiet en constatant les problèmes liés à votre consommation. Patient : Oui, je ne sais pas trop quoi faire. ou simplement changer de sujet. Il est souvent inutile de vouloir dépasser la résistance et paradoxalement on avance davantage en n y répondant tout simplement pas. Patient : Je ne peux pas arrêter de consommer, tous mes amis boivent! Dr J. P.: Vous allez beaucoup trop loin. Je ne suis pas en train de vous parler d arrêter de boire et je ne crois pas que ce soit vraiment votre objectif en ce moment. Restonsen à évoquer ensemble ce que signifie pour vous votre consommation, les choses bonnes et moins bonnes qu elle vous apporte, et plus tard nous verrons ce que vous comptez faire. Resituer est une stratégie qui permet au patient d examiner ses perceptions sous un autre jour. De cette manière un sens nouveau est apporté à ce qu il dit. Par exemple, une person- 0000 Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 www.medhyg.ch www.medhyg.ch Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 1431

PRATIQUE PRATIQUE [ Bibliographie Site internet : www.motivationalinterview.org 1 Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing : Preparing people for change. New York : Guilford Press, 2002. 2 Rollnick S, Mason P, Butler C. Health Behavior Change : A guide for practitionners. Edinburgh: Churchill Livingston, 1999. Par ailleurs, le CTA organise chaque année des formations à l Entretien motivationnel. Le secrétariat (tél. 021 314 73 51) reçoit les demandes d inscription. [ Adresse des auteurs : Dr Roland Gammeter Centre de traitement en alcoologie Division d abus de substance Département universitaire de psychiatrie adulte Mont-Paisible 16 1011 Lausanne roland.gammeter@hospvd.ch Dr Jean-Bernard Daeppen Centre de traitement en alcoologie Division d abus de substance Département universitaire de médecine et santé communautaire CHUV 1011 Lausanne jean-bernard.daeppen@hospvd.ch ne se plaint de son conjoint qui lui dit sans cesse de se faire soigner : Patient : Elle me dit tout le temps ce que je dois faire. Dr J. P. : Votre épouse doit beaucoup tenir à vous pour vous dire ça alors qu elle sait que ça vous met en colère. Ou encore Patient : De toute façon je supporte très bien l alcool, je ne suis jamais soûl. Dr J. P. : Cette tolérance à l alcool signifie que vous avez perdu les mécanismes de défense naturels qui empêchent de boire trop d alcool. Quelques autres ingrédients essentiels Le patient est responsable des choix et des actions qu il entreprend et l intervenant le soutient dans ses efforts. Soutenir le sentiment d efficacité personnelle, c est affirmer au patient qu il a la capacité de changer, un élément motivationnel important pour le succès d un changement. Il n existe pas de «bonne» ni de «mauvaise» façon de procéder pour changer ; c est la créativité propre à chacun qui est en jeu. Une méthode efficace pour soutenir le patient dans sa capacité d arrêter de boire consiste à s enquérir des changements constructifs antérieurs qu elle est parvenue à réaliser. Le partage des expériences antérieures réussies aide à démontrer que le changement est possible. Patient : Je suis incapable d arrêter de boire. Dr Jean Préviens : Vous avez pourtant déjà arrêté de boire plusieurs mois. Implications pratiques Négocier un plan Lorsque le patient est prêt à s engager dans une démarche (sevrage, rencontrer un intervenant spécialisé en alcoologie ou une association d entraide, etc.), le ton et la forme du discours changent : la perspective de solutions apaise et le futur se teinte d espoirs. Une port s ouvre la disposition au changement est quelque chose de fugace car elle représente une rupture d équilibre et le retour à l état antérieur paraît toujours plus facile qu aller vers un nouvel équilibre. Le rôle du médecin à ce moment-là est déterminant : il doit être en mesure d informer et de conseiller son patient par rapport aux différentes démarches possibles, mais il est essentiel auparavant de lui avoir demandé la permission de le faire. Dr Jean Préviens : Est-ce que je peux vous faire part des différentes possibilités thérapeutiques existantes? Si vous le souhaitez je vous conseille volontiers. En fonction de ce que le patient choisira, on réalisera avec lui un plan de changement. Dr J. P. : Vous choisissez donc de faire un sevrage ambulatoire. Vous allez d abord prévenir votre employeur que vous serez à l arrêt maladie pour une semaine puis nous nous verrons tous les jours pendant trois jours pour effectuer ce sevrage. Dans un deuxième temps, nous commencerons une médication pour diminuer l appétence à l alcool. Parallèlement, vous souhaitez vous rendre à des groupes d entraide. Ça me paraît solide, je vous félicite! Eviter la confrontation pour aborder les problèmes d alcool. Rouler avec la résistance Explorer l ambivalence en profondeur Informer des répercussions sur la santé et du processus de dépendance ; demander la permission au patient avant de lui faire part de vos conseils Lorsque la décision de changer est prise, établir un plan avec le patient pour réaliser le changement 1432 Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 www.medhyg.ch www.medhyg.ch Médecine&Hygiène 2445, 30 juillet 2003 0000

RESUMES DES ARTICLES RESUMES DES ARTICLES Pratique L entretien motivationnel au cabinet médical applications à la pratique alcoologique R. Gammeter et J.-B. Daeppen Med Hyg 2003 ; 61 : 1430-2 Cet article expose des outils de l «Entretien motivationnel» pour son utilisation au cabinet médical. L abord des problèmes d alcool est délicat et nécessite des stratégies d ouverture. L ambivalence est au cœur du processus de changement et agit comme un balancier selon l attitude de l intervenant. La motivation au changement se construit sur les contradictions qui émergent de l exploration de l ambivalence. La disposition au changement est transitoire d où l importance de négocier un plan.