Déclaration de risque
2 Ce formulaire est un document contractuel et ne peut être exploité que dans la mesure où il est complet et signé par le proposant. Toutes les questions doivent avoir une réponse y compris celles par Oui ou Non. Quelles sont les garanties souhaitées? DO DO+CNR Garanties Complémentaires Dommages aux existants - Indivisibles : Conformément a I ordonnance n 2005-658 du 08/06/2005, les existants indivisibles sont «... Ies ouvrages existants avant l ouverture du chantier... qui totalement incorporés dans I ouvrage neuf, en deviennent techniquement indivisibles.» - Divisibles : On entend par existants divisibles, les parties anciennes d une construction existant avant l ouverture du chantier sur, sous, ou dans laquelle sont exécutés les travaux TRC RC Maître d Ouvrage Limite de Garantie Souhaitée : (plans et note descriptive à founir) (500 000, 1 000 000, 2 500 000, 3 000 000 ou 5 000 000 ) Garantie Financière d Achèvement Proposant Nom ou raison sociale : Adresse : Ville/code : Tél : Fax : Vous agissez en qualité de? Vendeur après achèvement Vendeur d immeubles à construire Pour propre usage Société de crédit-bail Mandataire du propriétaire de l ouvrage Pour un usage locatif Maître d ouvrage délégué Promoteur Immobilier Maître d Ouvrage (si différent du proposant) Nom ou raison sociale : Adresse : Ville/code : Tél : Fax : Office Notarial (en cas de vente du bien) Nom ou raison sociale : Adresse : Ville/code : Tél : Fax :
3 L Opération Le souscripteur, le maître d ouvrage et ou le maître d ouvrage délégué participent-ils à l opération de construction? OUI NON Si oui, préciser la nature et l étendue des prestations réalisées : La construction est-elle destinée à? la vente la location usage personnel autre De quel type de travaux s agit-il? Construction Neuve Réhabilitation Rénovation Ravalement de façade Réfection de toiture Reprise en sous-œuvre Renforcement des fondations Extensions existants : Réparation suite à sinistre : Surélévation Extension Horizontale avec contiguïté Extension Horizontale sans contiguïté avec les existants Incendie Autre (nous fournir le rapport d expertise) De quel type de construction s agit-il? Maison unifamiliale Maisons jumelées Immeubles Bâtiment ossature bois* Bâtiments Commerciaux Logements sociaux Clos et couvert Piscine** Autres : * Fournir la fiche technique du bois utilisé **Si piscine, remplir l annexe en page 12 Quelle est l adresse de l opération? Code postal : Ville : Combien y a-t-il de : Bâtiments? Logements? D étages? R+ / R- Description de l opération de construction : N PC Délivré le / / / / N DP Délivrée le / / / / N AT Délivrée le / / N PA Délivré le / /
4 Les intervenants à l opération Le maître d ouvrage a-t-il passé les marchés? Par corps d état séparés Avec un entrepreneur général Avec un C.M.I Avec un contractant général Avec un groupement d entreprises Les chiffres de l opération Montant des travaux tous corps d état incluant ceux de viabilité ( TTC ) : Montant des matériaux fournis par le maître d ouvrage ( TTC ) : Montant des honoraires ( TTC ) : * Coût Total Prévisionnel ( TTC ) : * Architecte et autres personnes liées au maître d ouvrage par un contrat de louage d ouvrage, ainsi que le contrôleur technique agréé. Les dates de l opération Date d ouverture du chantier (DOC) : / / Date du premier ordre de service (ODS) : / / Date de commencement des travaux : / / Date de l achèvement prévisionnelle des travaux : / / Date de réception prévisionnelle de l ouvrage : / / Les Bâtiments IDENTIFICATION DES BATIMENTS Surface au sol SHON / SHOB Nb Logements Nb Commerces Nb Etages Nb Sous-sols
5 Information sur l opération Quel est le type de fondation? Semelles Filantes Sur Radier Sur Pieux Sur Puits Avez-vous connaissance d un ou plusieurs évènements pouvant entrainer la mise en œuvre d une des garanties demandées? OUI NON (Si oui, préciser : ) Y-a t-il des existants (si oui remplir la fiche en annexe)? La construction répondra-t-elle aux normes RT 2012? Y a-t-il des panneaux photovoltaïques? Panneaux : intégrés surimposés Y a-t-il des Panneaux sandwich? (Si oui, fournir une fiche technique) Le projet est-il situé à proximité d une rivière ou de toute présence d eau? (Si oui merci de nous transmettre l etat des Risques Naturels et nous indiquer à quelle distance se situe le projet le projet de la zone d eau et détailler ci-dessous* les mesures qui ont été mises en place pour la protection éventuelle de dégâts des eaux). Y-a-t-il des avoisinants? (Si oui nous transmettre le type de batiments) Y a-t-il des présences de chemin de fer, routes, hôpitaux ou toute autre infrastructure à proximité du projet? Des explosifs seront-ils utilisés? (Si oui nous indiquer les raisons de leur utilisation) Des grues seront-elles utilisées? (Si oui merci de nous préciser leurs positions et leurs utilisations) Des murs sont-ils mitoyens? Y a-t-il des travaux de technique non courante ou procédé expérimental utilisé? (Si oui, préciser : ) Y a-t-il présence d une piscine intérieure ou en terrasse? Y a-t-il réalisation de verrières ou assimilés (ensembles menuisés vitrés etc.)? Y a-t-il des revêtements durs en façades (pierres agrafées, collées, etc )? Y a-t-il réalisation de murs de soutènement? Y a t-il du bardage bois et/ou l ouvrage est-il en ossature bois? Quelles mesures de sécurité avez-vous mis en place pendant la période de chantier contre : Vols? Incendies? *Dégâts des eaux? Remontées de nappe phréatique?
6 Études de sol Une étude de sol a-t-elle été ordonnée? OUI NON Si oui, précisez la ou les identités et adresses des cabinets d étude qui ont réalisé une mission géotechnique Listing des missions relatives au sol * G1 Études géotechniques préalables G1 ES Etude de site G1 PGC Principes généraux de construction G2 Etude géotechnique de conception G2 AVP En Phase Avant-Projet G2 PRO en Phase PROjet G2 DCE / ACT en phase DCE / ACT G3 Etude et suivi géotechnique d exécution G3 En phase étude G3 En phase suivi G4 Supervision géotechnique d exécution G4 En Phase de supervision de l étude d exécution G4 En Phase de supervision du suivi d exécution G5 Diagnostic géotechnique «*selon norme NF P 94-500 révisée en Novembre 2013» Nom et Adresse Informations Assurances Missions
7 Maîtrise d œuvre La maîtrise d œuvre est-elle? TOTALE PARTIELLE Y-a-t-il une convention de Maitrise d œuvre? OUI NON Si oui, précisez les identités, adresses et missions des architectes et maîtres d œuvre qui assument selon les cas une mission : Listing des missions réalisables M1 : M2 : M3 : M4 : M5 : Permis de construire Plans Conception Totale Conception Partielle Direction Totale des travaux M6 : Direction Partielle des travaux M7 : Surveillance Totale des travaux M8 : Surveillance Partielle des travaux M9 : Mission Complète M10 : Ordonnancement Pilotage Coordination Listing des missions normalisées ESQ : Esquisse (construction neuve) EP : Etudes Préliminaires (infrastructures) DIA : Diagnostic (réhabilitation) APS : Avant-Projet sommaire APD : Avant-Projet Définitif PRO : Etude de Projet ACT : Assistance aux Contrats de Travaux EXE : Etudes d Exécution DET : Direction de l exécution des Travaux AOR : Assistance aux Opérations de Réception Nom et Adresse Informations Assurances Missions
8 Contrôleur Technique et bureaux d études Un contrôleur technique a-t-il été missionné? OUI NON Un bureau d étude a-t-il été missionné? OUI NON Si, oui précisez les identités, adresses et missions des BET, ingénieurs-conseils ou économistes de la construction Listing des missions de contrôle et d étude L LP TH PH* PS LE AV ETB Mission relative à la solidité des ouvrages et des éléments d équipements indissociables. Mission relative à la solidité des ouvrages et des éléments d équipements dissociables et indissociables. Mission relative à l isolation thermique des ouvrages. Mission relative à l isolation acoustique des constructions. Mission relative à la protection parasismique. Mission relative à la solidité des existants. Mission relative à la stabilité des avoisinants. Etude béton. Nom et Adresse Informations Assurances Missions
9 Les Constructeurs Précisez les identités et adresses des constructeurs avec lesquels le Maître d Ouvrage a directement signé un marché pour la réalisation de travaux. Listing des travaux réalisables T1 : Démolition T7 : Couverture, Zinguerie T13 : Carrelage, Revêtement sol T2 : Terrassement T8 : Étanchéité T14 : Revêtement extérieur T3 : VRD T9 : Menuiserie extérieure T15 : Revêtement Intérieur, Peinture T4 : Fondations T10 : Menuiserie intérieure T16 : Plâtrerie, Cloison, Isolation T5 : Gros Oeuvre T11 : Plomberie, Sanitaire T17 : Électricité T6 : Charpente T12 : Chauffage, Climatisation, VMC T18 : Serrurerie Métallerie Nom et Adresse Informations Assurances Missions
10 Nom et Adresse Informations Assurances Missions
11 Liste des pièces à fournir du dossier technique initial : Le permis de construire ou la déclaration préalable. Déclaration d Ouverture de Chantier. Le premier Ordre de Service (si Déclaration Préalable). Plans des travaux. (Plan de situation, plan d élévation, de masse et de coupe, plans de voiries et de réseaux divers). Photos sous divers angles des existants (s il y a des existants). Le(s) rapport(s) d étude de sol (s il y a lieu). Le Cahier des Clauses Administratives Particulières. (C.C.A.P.) Le Cahier des Clauses Techniques Particulières. (C.C.T.P.) Les contrats de louage d ouvrage signés de toutes les entreprises intervenants dans la construction. Les conventions de maîtrise d œuvre et architecte. La (les) convention(s) passée(s) avec le(s) contrôleur(s) technique ainsi que le(s) rapport(s) initial(aux). La (les) convention(s) passée(s) avec le(s) bureau(x) d étude. Les factures des matériaux fournis par le maître d ouvrage. Les devis descriptifs des travaux de toutes les entreprises. Les attestations d assurance Responsabilité Civile Décennale faisant expressément référence à la Loi du 4 janvier 1978, de tous les intervenants réputés Constructeur au titre de l article 1792-1 du Code civil, précisant la désignation exacte de l ouvrage concerné, ainsi que le montant de la garantie accordée qui doit être au moins égale au coût total et définitif de la construction.
12 Annexe relative aux piscines Précisez les identités et adresses des constructeurs avec lesquels le Maître d Ouvrage a signé un marché pour la réalisation de travaux de la ou des piscines. Nom et Adresse Informations Assurances Missions Dimension : Matériaux utilisés : Montant de la construction : Etude de sol : OUI NON Type : Contrôle Technique : OUI NON Type : Maitrise d œuvre : OUI NON Type : Pour la construction de piscine, la compagnie demande une étude de sol G2 phase AVP selon la norme de novembre 2013. En cas d absence de maîtrise d œuvre ou d architecte, ainsi que dans le cas de dimensions et de profondeurs importantes des études de sol complémentaires pourraient être demandées. Annexe relative à la garantie des biens d équipements Définir le type de bien d équipement à garantir (pompe à chaleur, climatiseurs etc ) Montant à garantir : Ces biens ont-ils été acquis neufs? Fournir facture détaillée, fiche technique Les matériels sont-ils installés par un professionnel? Fournir facture d installation et attestation d assurance Responsabilité Civile Décennale
13 Annexe Relative Aux Existants Année ou période de construction : Valeur de reconstruction à neuf des existants (TTC) : Montant à garantir des existants : Donner une description détaillée des existants : Cocher les cases en rapport avec les existants : OUI NON Les lieux seront-ils occupés pendant la période de chantier? Êtes-vous le propriétaire des existants? La construction existante est-elle en bon état? (Si non, préciser : ) La construction existante est-elle standard (brique, pierre, ciment)? (Si non, préciser le détail: ) Y a-t-il des travaux de technique non courante ou procédé expérimental utilisé? (Si oui, préciser : ) Y a-t-il des travaux à caractère exceptionnel? Les existants sont-ils classés Monuments Historiques? Les travaux sur existant concernent-ils : - La création de sous-sol supplémentaire? - Le renforcement des fondations existantes? - La modification de niveaux de fondations? - La reprise en sous-œuvre de fondations? - La surélévation des existants? - La création de nouveaux points de fondations pour les structures porteuses? - La suppression ou modifications d éléments porteurs existants? - La modification des structures porteuses horizontales et/ou verticales? - La réparation suite à sinistre? **Donner une description détaillée du sinistre : Une opération de traitement préventif des bois sera-t-elle réalisée? Une opération de désamiantage est-elle nécessaire? Y a-t-il une étanchéité de toitures en terrasses ou cuvelages? Y a-t-il une isolation thermique par l extérieur? Y a-t-il une imperméabilisation de façades?
14 Je certifie que les déclarations figurant sur la présente Questionnaire d Étude Assurances Construction sont à ma connaissance conformes à la vérité et qu elles doivent servir de base à l établissement du contrat d assurance que je désire souscrire. EN CAS DE FAUSSE DECLARATION, IL SERA FAIT APPLICATION DES SANCTIONS PREVUES AUX ARTICLES L 113-8 OU L 113-9 DU CODE DES ASSURANCES. Fait à : Le : Nom du client : Signature Client (Faire précéder la signature de la mention manuscrite «LU ET APPROUVE») VOUS DEVEZ RETOURNER PAR EMAIL OU COURRIER CE QUESTIONNAIRE D ÉTUDE ASSURANCES CONSTRUCTION DÛMENT COMPLÉTÉ ET SIGNÉ ACCOMPAGNE DES JUSTIFICATIFS EXIGES A L ADRESSE SUIVANTE : EISL Siège Social : CALVERLEY HOUSE, 55 CALVERLEY ROAD, TUNBRIDGE WELLS, KENT, TN1 2TU, ANGLETERRE Fax : 0044 (0) 1892 539844. E-mail : info@eisl.eu.com Le présent Questionnaire d Étude Assurances Construction est un relevé des informations techniques et administratives relatives au dossier proposé, permettant à la Compagnie de prendre position quant à son acceptation et à la tarification du risque. Il ne saurait constituer une quelconque présomption de garantie à la charge de la dite compagnie. La mise en œuvre de la garantie n étant fondée que sur la seule présentation de la police d assurance ou de l attestation d assurance dûment établie par EISL. Nous vous remercions du temps que vous avez consacré à ce questionnaire ainsi qu au rassemblement des divers justificatifs nécessaires à la constitution de votre garantie d assurance dommages ouvrages. Si votre dossier est complet, il sera traité dans les 8 jours, dès sa réception. Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société EISL, de l assureur, du réassureur, des organismes professionnels de l assurance ainsi que les sous-traitants missionnés. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. Nom du courtier: SIGNATURE: DATE: Bureau commercial EISL 20 Rue Cambon 75001 PARIS FRANCE Tel. 01 44 50 40 15 Fax. 01 44 50 40 01 www.eisl.eu.com Siege Social Head Office: Calverley House 55 Calverley Road Tunbridge Wells, Kent, TN1 2TU Tel. +44 (0) 1892 557626 Fax. +44 (0) 1892 539844 www.eisl.eu.com