Établissem ent de la relation thérapeutique Connaissances nécessaires Recommandation 1 L infirmière doit acquérir les connaissances nécessaires afin de participer d une manière efficace aux relations thérapeutiques. Divers types ou dom aines de connaissances sont nécessaires afin que l infirm ière puisse être efficace dans une relation thérapeutique. Certaines connaissances form ent le contexte de toute pratique relationnelle; d autres connaissances sont nécessaires en raison des particularités du client. 18 1. Connaissances contextuelles. Il s agit de connaissances que l infirm ière possède déjà avant de rencontrer le client. Ceci com prend la form ation, les lectures auxquelles l infirm ière se consacre et son expérience dans la vie. 2. Con n aissan ces en théorie des relation s in terperson n elles et du développem en t. Ceci com prend les théories qui offrent une conception du développem ent du sens du soi (la personne que l on est) et de la m anière dont le soi influence notre façon d exister dans le m onde avec les autres. Diverses approches théoriques existen t, n otam m en t : In terperson n elle (Orlando, 1961; Peplau, 1952) Théorie de la relation d objet (Lego, 1980; Winnicott, 1965) Développem en t (Erickson, 1963; Freud, 1912; Stern, 1985) Par rapport au sexe et au développem en t (Gilligan, 1987; Miller, 1985; Stiver, 1985) 3. Connaissance des influences et des déterm inants de la diversité. Il est essentiel d avoir des connaissances sur les liens entre la justice sociale et la diversité sociale, culturelle et raciale. L infirm ière doit avoir conscience des effets de ces «différences» et de la m anière dont celles-ci influencent la relation thérapeutique.
L i g n e d i r e c t r i c e s u r l e s p r a t i q u e s e x e m p l a i r e s e n s o i n s i n f i r m i e r s 4. Connaissance des personnes. La connaissance des personnes est un élém ent central et souvent négligé en raison des pressions du m ilieu de travail. L infirm ière doit être soutenue afin de pouvoir prendre le tem ps d acquérir une connaissance et une com préhension du client dans la relation thérapeutique. Cette connaissance se rapporte à l histoire spécifique du client, ce qui com prend les élém ents suivants : Com préhension du m onde spécifique du client; Identification et confirm ation de ce qui est im portant et préoccupant pour ce client; Écoute de l histoire personnelle du client. 5. Connaissance de la santé et de la m aladie. L infirm ière doit avoir une connaissance spécifique des problèm es que présente le client afin de pouvoir s im pliquer d une m anière efficace dans la relation thérapeutique. Par exem ple, si un jeune hom m e a un diagnostic de schizophrénie, l infirm ière doit connaître les élém ents suivants : Les m odèles explicatifs, y com pris les déterm inants m ultiples de la santé et de la m aladie, soit les déterm in an ts biologiqu es, les déterm in an ts p sych ologiqu es et les déterm in an ts du con texte social, Les sym ptôm es, Les norm es d intervention et les problém atiques de réadaptation, La pharm acologie, en vue de dispenser au patient l adm inistration de m édicam ents, une surveillance et une orientation et Des connaissance sur les pratiques exem plaires. 19 6. Connaissance des influences globales dans le dom aine de la santé et des politiques de santé. L infirm ière doit avoir des connaissances sur les forces en présence qui peuvent influencer les soins dispensés au client : Les forces sociales et politiques, Les attentes du client vis-à-vis du systèm e de la santé, La m anière dont le professionnel de la santé travaille et Les changem ents au niveau du systèm e de la santé, par exem ple : l accessibilité, les ressources disponibles, etc. 7. Connaissance du systèm e. L in firm ière doit avoir un e con n aissan ce du systèm e et de la façon dont celui-ci fonctionne afin de pouvoir offrir une aide pratique au client. Par le biais de la relation thérapeutique, l infirm ière peut aider le client à évoluer au sein du systèm e et à obtenir un accès aux services.
Établissem ent de la relation thérapeutique Pratique réflective/conscience de soi Recommandation 2 La mise en place d une relation thérapeutique nécessite une pratique réflective. Ce concept implique les aptitudes suivantes : la conscience de soi,la connaissance de soi,l empathie,ainsi que l intuition des frontières et des limites du rôle professionnel. Postulats L infirm ière a la possibilité de se connaître soi-m êm e, bien qu im parfaitem ent, par le biais 20 du processus d autoréflexion. La connaissance de soi donne à l infirm ière la possibilité d agir d une m anière délibérée plutôt qu autom atique. Ainsi, une infirm ière qui possède une bonne connaissance de soi est à m êm e d envisager diverses attitudes envers le client. La conscience qu a l infirm ière des diverses réponses qu elle peut choisir lui donne la possibilité d exprim er délibérém ent des pensées et des sentim ents qui sont en accord avec les besoin s, les objectifs et les valeurs du clien t. La possibilité qu a l infirm ière de s im pliquer d une m anière authentique et professionnelle dans une relation avec un client aide à réunir les conditions nécessaires pour que les besoins du client soient com pris, que des m esures appropriés soient prises, qu une com préhension s établisse et que la guérison ait lieu. Le clien t est parten aire dan s l élaboration de la relation thérapeutique. Qualités nécessaires : 1. Con scien ce de soi. L aptitude à réfléchir sur ses propres pen sées subjectives, sur ses sen tim en ts et sur ses actes. Ain si, l in firm ière peut réaliser que son attitude pourrait n uire au processus thérapeutique; l infirm ière s efforcera de contrer tout effet négatif potentiel pour le client. Illustration : Une infirm ière attend avec im patience un appel de son conjoint avec lequel elle s est disputée. Elle rem arque qu elle est préoccupée, irritable et nerveuse. Elle rem arque égalem ent que sa capacité de con cen tration su r ce qu e disen t les au tres person n es est très rédu ite. Elle décide de faire de son m ieu x pou r se con cen trer su r la con versation avec le clien t et de n e pen ser à ses propres problèm es que lorsque la conversation est term inée. 2. Connaissance de soi. En élaborant sa connaissance de soi, l infirm ière est à m êm e de reconnaître qu e sa p rop re exp érien ce est in flu en cée p ar sa n ation alité, sa race, sa cu ltu re, sa san té, sa situ ation socio-économ ique, son sexe, son éducation, l expérience de sa prem ière enfance et son développem ent, de m êm e que par ses relations actuelles, ses réalisations, ses convictions, ses
L i g n e d i r e c t r i c e s u r l e s p r a t i q u e s e x e m p l a i r e s e n s o i n s i n f i r m i e r s in qu iétu des et les p roblèm es p ar lesqu els il ou elle se sen t con cern é(e). En acqu éran t u n e con naissance de soi, l infirm ière est à m êm e d apprécier la différence entre, d une part, sa propre expérience et ses propres valeurs et, d autre part, celles du client. De cette m anière, l infirm ière est à m êm e d apprécier la perspective du client, d éviter de l accabler avec ses problèm es et de se garder d im poser au client ses propres convictions et les solutions qu elle préfère. Illustration : Une infirm ière pense à la tension évidente qu elle voit dans sa relation avec une cliente. La cliente est une jeune fem m e qui teint ses cheveux en vert, qui a plusieurs perçages sur le corps, qui est la plus jeune d une fam ille de trois enfants, qui provient d un m ilieu aisé et qui s exprim e parfois grossièrem ent. L infirm ière sait qu en tant que l aînée d une fam ille de sept enfants, élevée dans une fam ille religieuse dévote dont la situation m atérielle était très m odeste, elle a développé une attitude personnelle lui dictant de «prendre ses responsabilités» et d offrir «un bon exem ple m oral». De plus, l infirm ière soupçonne qu elle envie peut-être, à un niveau plus intim e, l an ti-con form ism e ém an cipé de la clien te et qu elle su pporte m al le fait qu e cette clien te soit libre d obligation s fin an cières et de respon sabilités fam iliales. 21 3. Em pathie. Chez l in firm ière, l em pathie est la capacité d accéder au m on de relation n el du client, de voir et de sentir le m onde com m e le client et d en explorer le sens tel que le client le ressent. L em pathie im plique que l infirm ière est capable de com prendre l expérience subjective du client et de vérifier si cette com préhension est le reflet exact de l expérience du client. L in firm ière dévelop p e son em p ath ie en observan t ou en im agin an t en soi-m êm e certain s sen tim en ts qui sem blent s accorder avec l expérience du client. Rem arque : L infirm ière ne doit pas nécessairem ent posséder une expérience identique à celle du client pour percevoir ses sentim ents et ses pensées, ni être en accord avec son com portem ent pour com prendre les sentim ents et les désirs qu i se cachen t derrière ce com portem en t. La qualité et la n ature de l em pathie son t en suite exprim ées au clien t dan s le but d élaborer et de m an ifester un e com préhen sion de son expérien ce qui soit profon de et san s jugem en t. De cette m an ière, l in firm ière utilise ce sen tim en t pour accéder au m onde intérieur du client et pour m ettre en lum ière l expérience de celui-ci. En outre, l em pathie renforce le lien hum ain entre le client et l infirm ière, puisque le client bénéficie du récon fort d être com pris. Illustration : Depuis un certain tem ps, une infirm ière dispense des soins à dom icile à un cadre com m ercial dynam ique et prospère suite à un grave infarctus du m yocarde. Toutes les tentatives qu elle a faites pour l im pliquer dans un dialogue sur l exercice, le régim e et le m ode de vie se sont soldées par un échec. Son épouse est bouleversée et confie à l infirm ière que son m ari a dit craindre de ne plus jam ais pouvoir travailler. Elle im agine la détresse qu elle ressentirait si sa propre carrière
Établissem ent de la relation thérapeutique et les activités au xqu elles elle con sacre sa vie lu i étaien t sou dain em en t in accessibles. Elle réfléch it à l im portance que revêt pour son client l idée qu il a de lui-m êm e du fait d être un hom m e d affaire prospère. Elle réalise que, lorsqu elle est avec lui, elle ressent un sentim ent de désespoir et de vide. L infirm ière lui dit :«Je vous parle de votre m ode de vie et ça ne sem ble pas vous intéresser beaucoup en ce m om ent, n est-ce pas?» Il acquiesce par un signe de la tête. «Je m e dem ande si vous êtes inquiet de ne plus jam ais pouvoir retourner travailler?» L hom m e fait à nouveau un signe de la tête et com m ence à pleurer. 22 4. Intuition des frontières et des lim ites du rôle professionnel. Les frontières définissent les lim ites du rôle professionnel. Une infirm ière a l obligation d accorder une priorité aux besoins du client vis-à-vis de ses propres besoins. Par le biais de la conscience de soi, l infirm ière réfléchit pour déterm iner si ses actions sont dans le m eilleur intérêt du client. Il arrive que nos désirs conscients ou inconscients nuisent aux efforts que nous faisons pour déterm iner si nous enfreignons les lim ites. Voici certains des signes indiquant que des lim ites peuvent avoir été enfreintes : le fait d avoir des clients spéciaux, le fait de consacrer du tem ps supplém entaire à des clients, le fait de partager des secrets avec des clients et le fait de pratiquer, avec des clients, certaines activités dont vous ne parlez pas avec vos collègues. Les infirm ières doivent s efforcer de com prendre leurs propres forces et leurs propres lim ites dans leurs efforts face à la dynam ique entretenue avec les clients. Ceci im plique égalem ent de dem ander une aide professionnelle lorsque la chose est n écessaire et appropriée. Illustration : Un infirm ier travaillant au sein d un service orthopédique s occupe d une jeune fem m e qui a subi plusieurs blessures dans un accident d autom obile. L infirm ier rem arque qu il aim e dispenser des soins à cette jeune fem m e et qu il est particulièrem ent satisfait lorsqu elle lui dit qu il parvient à la rendre plus confortable que les autres infirm ières et infirm iers. Il rem arque aussi qu il a com m encé à «faire pression» afin qu on lui confie cette jeune fem m e et qu il se sent déçu lorsqu elle est attribuée à d autres infirm ières ou infirm iers. De plus, il s est m is à penser à elle, im aginant une situation où elle délaissera son conjoint en sa faveur. Lorsqu il dispense des soins infirm iers à la cliente, l infirm ier rem arque que le conjoint de la cliente est souvent «dans ses pieds» et qu il en est arrivé à l envoyer dans la salle d attente, une intervention qu'il n a pas cru nécessaire avec d au tres patien ts gravem en t blessés. Lorsqu il réfléchit à ses sentim ents et à son com portem ent envers la jeune fem m e et son conjoint, l infirm ier réalise que la cliente l am ène à se sentir fort, com pétent et attentionné et qu il nourrit un sentim ent de concurrence envers le conjoint. Avec courage et intégrité, l infirm ier fait face au fait qu il risque d abuser de la vulnérabilité de la cliente et d accorder une priorité à ses propres désirs et besoins au détrim ent des norm es professionnelles et des intérêts de la cliente. Conséquem m ent, il dem ande à être affecté à un autre client et offre de m ontrer à une autre infirm ière ou un autre infirm ier la façon de dispenser les soins qui soulagent la cliente.
L i g n e d i r e c t r i c e s u r l e s p r a t i q u e s e x e m p l a i r e s e n s o i n s i n f i r m i e r s Processus d élaboration d une relation thérapeutique Recommandation 3 L infirmière doit comprendre le processus d une relation thérapeutique et être apte à évaluer à quel stade elle en est dans sa relation avec le client. Phases de la relation thérapeutique Sans être linéaire, chaque relation a néanm oins un début, un m ilieu et une fin. Toutes les phases d une relation peuvent survenir au cours d une seule rencontre entre le client et l infirm ière; ou, au contraire, ces phases peuvent s échelonner sur plusieurs rencontres. La théoricienne en soins infirm iers Peplau (1973abcd) désigne ces phases par les term es d orientation, de travail et de résolution. 23 Orientation :Au début de la relation thérapeutique, le client et l infirm ière sont des étrangers l un pour l autre m ais chaque person n e possède certain es opin ion s précon çues sur ce qui se produira, selon leurs relation s an térieures, l expérien ce, les attitudes et les croyan ces que chaque person n e peut avoir (Peplau, 1952). Les param ètres de la relation sont fixés (par ex. : lieu de rencontre, durée, fréquen ce, rôle ou service offert, con fiden tialité, durée de la relation ). Le clien t et l in firm ière com m en cen t à ap p ren dre à se faire m u tu ellem en t con fian ce et à se con n aître en tan t qu e p arten aires dan s cette relation. La con fian ce, le respect, l hon n êteté et la com m un ication efficace sont des principes clés dans la m ise en place d une relation. L acceptation du client est un élém ent im portant dans l évolution de la relation entre le client et l infirm ière (McKlindon et Barnsteiner, 1999; Thomas, 1970). Les attentes que le client et l infirm ière entretiennent, l un vis-à-vis de l autre et de leur relation, font l objet d une discussion et d une clarification (Peplau, 1952). L in firm ière rassem ble des ren seign em en ts et s assure que les question s prioritaires son t traitées d un e m an ière appropriée. Les clients considèrent la constance et l écoute com m e des élém ents centraux au début de la relation (Forchuk et al., 1998abcd; Sundeen et al., 1989). L infirm ière contribue à favoriser le confort du client, ce qui peut im pliquer une réduction de l anxiété ou de la nervosité. Illustration : Une jeune fille de 13 ans se présente au bureau de l infirm ière d une école publique. L in firm ière n a jam ais ren con tré l étu dian te au paravan t. L étu dian te est calm e et réservée et sem ble être sur le point de pleurer. Elle dit à l infirm ière qu elle veut avoir des renseignem ents sur les m anières d éviter d être enceinte. L infirm ière réagit com m e suit Adopter une attitude ouverte et non critique; Se présenter en indiquant son nom et son rôle; Expliquer son rôle et les services qu elle peu t offrir;
Établissem ent de la relation thérapeutique Soulever la question de la con fiden tialité; Encourager la cliente à parler et à poser des questions; Écouter attentivem ent afin de pouvoir offrir un réconfort et un soutien et dim inuer l anxiété et la nervosité de la cliente; Aider la cliente à form uler ses inquiétudes et ses besoins; Avoir conscience de ses propres sentim ents, de ses valeurs vis-à-vis de la sexualité et des prem ières expériences sexuelles, ainsi que de l incidence que ceci peut avoir sur la relation. 24 Phase de travail : La phase de travail, ou phase interm édiaire de la relation, est celle où les interventions de soins infirm iers sont fréquentes. Des problèm es et des questions sont identifiés; des plan s son t réalisés pour y répon dre. Les chan gem en ts positifs peuven t altern er avec des épisodes de résistance ou de stagnation (Sundeen et al., 1989). Il importe que l infirmière prouve la justesse de ses pensées, de ses sentiments et de son comportem ent (Orlando, 1961). L infirm ière aide le client à élaborer des pensées (par ex. : opinions sur soi-m êm e, sur les autres, sur le m ilieu de travail et sur la résolution des problèm es), des sentim ents (par ex. : chagrin, colère, m éfian ce, tristesse) et des com portem en ts (par ex. : prom iscuité, agression, repli sur soi-m êm e, hyperactivité). Les thèm es de cette exploration son t choisis par le clien t (Parse, 1981; Peplau, 1989), bien que l infirm ière facilite ce processus. L in firm ière poursuit son évaluation pendan t toutes les phases de la relation. De n ouveaux problèm es et de n ouveaux besoin s peuven t surven ir tan dis que la relation en tre le clien t et l in firm ière s élabore et que les question s iden tifiées antérieurem ent sont résolues. L infirm ière représente le client afin de s assurer que les perspectives et les priorités du client sont prises en com pte dans le plan des soins. Illustration :Depuis deux ans, une gestionnaire des soins infirm iers psychiatriques a pour client un h om m e de 32 an s. Le clien t a été diagn ostiqu é com m e étan t attein t de sch izoph rén ie et ses sym ptôm es ont régressé au cours de la dernière année. L infirm ière et le client visent une plus grande autonom ie. La priorité du client est de passer du foyer collectif à un appartem ent. L infirm ière réagit com m e suit : Soutenir la résolution des problèm es du client en exam inant avec le client les alternatives et les critères qui sont liés au nouveau type d hébergem ent; Discuter des com pétences nécessaires à la vie autonom e et de la façon dont ces com pétences peu ven t être accru es ou élaborées; Inciter le client à faire sa propre enquête en recherchant des renseignem ents et en discutant en su ite de ceu x-ci avec l in firm ière; Avoir con scien ce de son propre désir d être «u n e aide» et du con flit poten tiel avec les besoin s du client, qui est de s aider lui-m êm e.
L i g n e d i r e c t r i c e s u r l e s p r a t i q u e s e x e m p l a i r e s e n s o i n s i n f i r m i e r s Phase de résolution : La phase de résolution, ou phase finale, est le stade final de la relation entre le client et l infirm ière. Une fois les problèm es ou les questions du client résolus, la relation doit être achevée avant de pouvoir être term inée. La fin d une relation entre le client et l infirm ière est fondée sur une com préhension m utuelle et la fierté procurée par le fait que les objectifs ont été rem plis (Hall, 1993; Hall, 1997). Tant le client que l infirm ière sortent grandis de cette relation (Peplau, 1989; Sundeen et al., 1989). La fin de la relation peut être un épisode d am bivalence. L infirm ière et le clien t doiven t recon n aître qu e la fin d u n e relation p eu t être accom p agn ée d u n e p erte (Sundeen et al., 1989). L un et l autre doiven t com m un iquer leurs sen tim en ts liés à la fin de la relation thérapeutique. La perspective de projets futurs peut être une stratégie utile pour aider à term in er cette relation thérapeutique (Hall, 1997; Sundeen et al., 1989). Au cours de cette phase, on observe une autonom ie accrue tant chez le client que chez l infirm ière (Sundeen et al., 1989). 25 Illu stration : Un hom m e de 72 ans reçoit son congé à la fin d un program m e de réadaptation en clin ique externe suite à un accident vasculaire cérébral. L infirm ière travaille avec le client et sa fam ille depuis quelques m ois. L une des préoccupations qui nécessite une attention prioritaire est la planification du soutien à dom icile et la question des ressources com m unautaires auxquelles on a m aintenant fait appel. La dernière rencontre entre le client et l infirm ière a lieu afin d exam iner les progrès accom plis et les projets d avenir. Tous deux profitent de cette occasion pour se dire adieu. Ils sont tous deux con scients d un sentim ent am bivalent, une joie vis-à-vis des progrès accom plis et du retour à la m aison, m ais aussi une certaine tristesse en raison de la perte d une relation agréable et fam ilière. Réagir aux difficultés dans la relation Le client et l infirm ière doivent être à m êm e de faire face à des problèm es à toutes les phases de la relation. Les frontières sont observées dans l optique selon laquelle l objet de la relation est de rem plir les besoin s thérapeutiques du clien t. Si la relation n e s élabore pas d un e m an ière thérapeutique, l in firm ière doit obten ir des ren seign em en ts sur le clien t et con sulter d autres personnes. Un changem ent peut être nécessaire au niveau du personnel affecté à cette relation. Interactions L in firm ière doit avoir con scien ce des types d in teraction s et de relation s qui favorisen t le bien-être et la santé du client et faire usage de ces connaissances. Les techniques de com m unication entre le client et l infirm ière peuvent com prendre les élém ents suivants : l écoute, le silence, l utilisation de questions ouvertes et d énoncés participatifs, la reform ulation, la réflexion, la recherche de clarification et de confirm ation, l accent sur ce qui est im portant, la récapitulation, la conscience de la com m unication verbale et non verbale, ainsi que la conscience des différences culturelles liées à la com m unication.