L'accès à l'information du médecin généraliste en consultation

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE Année 2008 THESE n 2008PA06G019 DOCTORAT EN MEDECINE MEDECINE GENERALE Par Mme AUBRY OCTRUC Estelle Née le 26 mars 1977 à Tournan-en-Brie (77) Présentée et soutenue publiquement le 13 octobre 2008 L'accès à l'information du médecin généraliste en consultation Enquête auprès des médecins généralistes d'ile de France : leurs besoins, leurs stratégies de recherche, les sources sollicitées Directeur de thèse : Dr Yves PUŠ Président de thèse : Pr André GRIMALDI

2

Je remercie le Professeur André Grimaldi, d avoir accepté de présider cette thèse avec intérêt et bienveillance. Je remercie également le Professeur Eric Bruckert et le Professeur Olivier Benveniste d avoir accepté de prendre part au jury. 3

Je remercie le Docteur Yves Puš, médecin généraliste et maître de stage à l université Pierre et Marie Curie, d avoir dirigé cette thèse. Ses orientations et son soutien auront été précieux tout au long de ce travail. Je remercie également le Docteur Matthieu Resche- Rigon du département de Biostatistique et Informatique Médicale de Hôpital Saint-Louis (INSERM U717) pour son aide et son implication dans l étude. 4

Je tiens à remercier l ensemble des médecins généralistes sollicités qui ont accepté de répondre à l étude pour leur disponibilité et leur enthousiasme. 5

Je remercie enfin tous ceux de mes amis et de ma famille qui ont contribué à la réalisation de cette thèse, mon beau-père et ma belle-sœur pour leurs connaissances informatiques. Avec des remerciements tout particuliers à Cédric, mon mari, pour son soutien, son aide et sa patience tout au long de ce travail. A mes parents et mes enfants, Myriam et Clément. 6

Liste des professeurs de médecine de la faculté Paris 6 Pitié-Salpétrière 1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE 2. AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE 3. AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE 4. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE D ADULTES 5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE 6. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE 7. AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE 8. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE 9. BAILLET François RADIOTHERAPIE (surnombre) 10. BARROU Benoît UROLOGIE 11. BASDEVANT Arnaud NUTRITION 12. BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE 13. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE 14. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE Ivry 15. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE 16. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE 17. BERGER Geneviève BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE 18. BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE 19. BITKER Marc Olivier UROLOGIE 20. BODAGHIBahram OPHTALMOLOGIE 21. BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE 22. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE 23. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES 24. BRICE Alexis GENETIQUE 25. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES 26. CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE - 15/20 27. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE 28. CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE 29. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE 30. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (génétique) 31. CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 32. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES 33. CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE 34. CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE 35. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE 36. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE 37. CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE 38. CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE (surnombre) 39. CHIRAS Jacques RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III 40. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION 41. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II 42.COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE 43. COHEN Laurent NEUROLOGIE 44. CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE 45. CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE 46. COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE 47. DANIS Martin PARASITOLOGIE 48. DARBOIS Yves GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE (surnombre) 49. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 50. DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE 51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE 52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) 53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE 54. DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE 55. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE 56. DORMONT Didier NEURO-RADIOLOGIE IV 7

57. DUBOIS Bruno NEUROLOGIE 58. DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE 59. DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 60. EYMARD Bruno NEUROLOGIE 61. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE 62. FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE 63. FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE 64. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE D ADULTES 65. FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 66. GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE. 67. GIBERT Claude REANIMATION MEDICALE (surnombre) 68. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE 69. GONZALES Jacques BIOLOGIE du DEVELOPPEMENT et de la REPRODUCTION 70. GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II 71. GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES 72. HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE 73. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE 74. HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 75. HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE 76. HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE 77. HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES 78. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE 79. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE 80. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE 81. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES 82. KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES 83. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE 84. KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE 85. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE 86. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES 87. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE 88. LAMAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 89. LANGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE 90. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDI QUE 91. LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE 92. LECHAT Philippe PHARMACOLOGIE 93. LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE 94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE 95. LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III 96. LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE 97. LEMOINE François IMMUNOLOGIE 98. LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE 99. LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE 100. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE 101. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE 102. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE 103. MAZET Philippe PEDO-PSYCHIATRIE (surnombre) 104. MAZIER Dominique PARASITOLOGIE 105. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) 106. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE 107. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE 108. METZGER Jean-Philippe DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE 109. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 110. OPPERT Jean-Michel NUTRITION 111. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE. 112. PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE 113. PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE 114. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE 115. PIETTE François MEDECINE INTERNE - Ivry 116. PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE 8

117. POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE 118. POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE 119. PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE 120. RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE 121. RICHARD François UROLOGIE 122. RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE 123. RIXE Olivier ONCOLOGIE MEDICALE 124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE -- Ivry 125.ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE 126. SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES 127. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE 128. SOUDANT Jacques OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE (surnombre) 129. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE 130. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES 131. TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE (surnombre) 132. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE 133. VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE 134. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE 135. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) 136. WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE 137. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Saint-Antoine 1. ABUAF Nisen HEMATOLOGIE 2. AMARENCO Gérard REEDUCATION FONCTIONNELLE ET NEUROLOGIQUE 3. AMIEL Corinne VIROLOGIE 4. AMSELEM Serge GENETIQUE 5. ANCEL Pierre Yves DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIC 6. ANDRE Thierry CANCEROLIGIE 7. ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique Médecine de la Reproduction 8. APARTIS Emmanuelle Physiologie 9. ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie 10. ARLET Guillaume Bactériologie 11. ARRIVE Lionel Radiologie 12. AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712 13. AUDRY Georges Chirurgie Viscérale Infantile 14. BARBU Véronique Biologie Cellulaire 15. BALLADUR Pierre Chirurgie Générale et Digestive 16. BARDET Jean Cardiologie 17. BAUD Laurent Exploration Fonctionnelles Multidisciplinaires 18. BAUDON Jean Jacques Néonatologie 19. BEAUGERIE Laurent Nutrition 20. BELLANNE-CHANTELOT Christine Embryologie Pathologique et Cytogénétique 21. BELLOQ Agnès Exploration Fonctionnelles 22. BENIFLA Jean Louis Gynécologie Obstétrique 23. BENLIAN Pascale Biochimie B 24. BENSMAN Albert Néphrologie Dialyse et Transplantations Pédiatriques 25. BERENBAUM Francis Rhumatologie 26. BEREZIAT Gilbert UPMC 27. BERNAUDIN Jean François Histologie Biologie Tumorale 28. BERTHOLON Jean François Explorations Fonctionnelles Respiratoires 29. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuropédiatrie 30. BIOUR Michel Pharmacologie 31. BOCCON GIBOD Liliane Anatomie Pathologique 32. BOELLE Pierre Yves ISERM U707 33. BOFFA Jean Jacques Néphrologie et Dialyse 34. BONNET Francis Anesthésie Réanimation 35. BORDERIE Vincent CNHO des 15/20 36. BOUCHARD Philippe Endocrinologie 9

37. BOUDGHENE Franck Radiologie 38. BOULE Michèle Physiologie 39. BREART Gérard Gynécologie Obstétrique 40. CABANE Jean Médecine Interne 41. CADRANEL Jacques Pneumologie 42. CALLARD Patrice Anatomie Pathologique 43. CAPEAU Jacqueline INSERM U 680 44. CARBONNE Bruno Gynécologie Obstétrique 45. CARETTE Marie France Radiologie 46. CARRAT Fabrice INSERM U 707 47. CASADEVALL Nicole Hématologie Biologique 48. CAYRE Yvon Hématologie Immunologie 49. CERVERA Pascale Anatomie Pathologique 50. CHATELET François Anatomie Pathologique 51. CHABBERT BUFFET Nathalie Gynécologie Obstétrique 52. CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie Gastro-entérologie 53. CHOSIDOW Olivier Dermatologie Allergologie 54. CHOUAID Christos Pneumologie 55. CHRISTIAN-MAITRE Sophie Endocrinologie 56. CLEMENT Annick Pneumologie 57. COHEN Aron Cardiologie 58. CONSTANT Isabelle Anesthésiologie Réanimation 59. COSNES Jacques Gastro-entérologie et Nutrition 60. DAMSIN Jean Paul Orthopédie 61. DARAI Emile Gynécologie Obstétrique 62. DECRE Dominique Bactériologie Virologie 63. DE GRAMONT Aimery Oncologie Médicale 64. DEHEE Axelle Bactériologie Virologie 65. DELHOMMEAU François Hématologie 66. DELISLE Françoise Bactériologie Virologie 67. DENOYELLE Françoise ORL et Chirurgie CERVICO-FACIALE 68. DEVAUX Aviva Biologie de la Reproduction 69. DEVAUX Jean Yves Biophysique et Médecine Nucléaire 70. DEVELOUX Michel Parasitologie 71. DOUAY Luc Hématologie Biologique 72. DOURSOUNIAN Levon Chirurgie Orthopédique 73. DUBOIS Catherine Biologie Cellulaire 74. DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie 75. DURON Françoise Endocrinologie 76. DUSSAULE Jean Claude Physiologie 77. EL ALAMY Ismail Hématologie Biologique 78. FAJAC-CALVET Anne Histologie Embryologie 79. FAUROUX Brigitte Gastro-entérologie et Nutrition Pédiatrique 80. FERON Jean Marc Chirurgie Orthopédique 81. FERRERI Maurice Psychiatre d adulte 82. FILIPE Georges Chirurgie Orthopédique et Réparatrice 83. FLAHAULT Antoine Département de Santé Publique 84. FLAJOU Jean François Anatomie Pathologie 85. FLEURY Jocelyne Histologie Embryologie 86. FLORENT Christian Hépato gastro-entérologie 87. FOUQUERAY Bruno Explorations Fonctionnelles 88. FRANCES Camille Dermatologie Allergologie 89. FRANCOIS Thierry Pneumologie et Réanimation 90. FUNCK BRENTANO Christian Pharmacologie Clinique 91. GARABEDIAN Eréa Noël ORL et Chirurgie Cervico-faciale 92. CARBARG CHENON Antoine Bactériologie Virologie 93. GARDERET Laurent Hématologie Clinique 94. GATTEGNO Bernard Urologie 95. GENDRE Jean Pierre Gastro Entérologie 96. GIRARD Pierre Marie Maladie Infectieuses et Tropicales 10

97. GIRARDET Jean Philippe Gastro-entérologie et Nutrition Pédiatriques 98. GIROT Robert Hématologie Biologique 99. GLUCKMAN Jean Claude Immunologie Hématologie 100. GOLD Francis Néonatologie 101. GONZALES Marie Génétique et Embryologie Médicales 102. GOZLAN Joël Bactériologie Virologie 103. GORIN Norbert Hématologie Clinique 104. GRATEAU Gilles Médecine Interne 105. GRIMFELD Alain Pédiatrie Orientation Pneumologie Allergologie 106. GRIMPREL Emmanuel Pédiatrie Générale 107. GUIDET Bernard Réanimation Médicale 108. HAAB Françoise Urologie 109. HAYMANN Philippe Exploration Fonctionnelles 110. HELARDOT Pierre Georges Chirurgie Viscérale Infantile 111. HENNEQUIN Christophe Parasitologie 112. HOURY Sidney Chirurgie Digestive et Viscérale 113. HOUSSET Chantal Biologie Cellulaire Inserm U.680 114. JAILLON Patrice Pharmacologie Clinique 115. JOHANET Catherine Immunologie et Hématologie Biologique 116. JOSSET Patrice Anatomie Pathologique 117. JOYE Nicole Laboratoire de Cytogénétique 118. JUST Jocelyne Pneumologie et Allergologie Pédiatriques 119. KIFFEL Thierry Biophysique et Médecine Nucléaire 120. LACAINE François Chirurgie Digestive et Viscérale 121. LACAU SAINT GUILY Jean ORL 122. LACAVE Roger Histologie Biologie Tumorale 123. LAFORTUNE Jean Département de Médecine Générale 124. LAGANGE Monique Immunologie et Hématologie Biologique 125. LANDMAN-PARKER Judith Hématologie et Oncologie 126. LAPILONNE Hélène Hématologie Biologique 127. LAROCHE Laurent Ophtalmologie 128. LASCOLS Olivier Inserm U.680 129. LE BOUC Yves Exploration Fonctionnelles 130. LEBEAU Bernard Pneumologie 131. LEGRAND Olivier Hématologie 132. LEVERGER Guy Hématologie et Oncologie 133. LEYNARDIER Francisque Médecine Interne 134. LIENHART André Anesthésie Réanimation 135. LOTZ Jean Pierre Cancérologie 136. LOUVET Christophe Oncologie Médicale 137. MANDELBAUM Jacqueline Histologie Embryologie Orientation Biologie 138. MARTEAU MILTGEN Marie Parasitologie 139. MARIE Jean Pierre Hématologie 140. MARSAULT Claude Radiologie 141. MASLIAH Joëlle Inserm U.538 142. MAUREL Gérard Biophysique et Médecine 143. MAURIN Nicole Histologie 144. MAYAUD Marie Yves Pneumologie 145. MEYER Bernard ORL et Chirurgie Cervicale 146. MEYOHAS Marie Caroline Maladie Infectieuse 147. MICHEL Pierre Louis Cardiologie 148. MILLIEZ Jacques Gynécologie Obstétrique 149. MIMOUN Maurice Chirurgie Plastique 150. MITANCHEZ Delphine Néonatologie 151. MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie 152. MONTAGNE Jean Philippe Radiologie 153. MONTRAVERS Françoise Biophysique et Médecine 154. MORAND Laurence Bactériologie Virologie 155. MULLIEZ Nicole Anatomie Pathologique 156. MURAT Isabelle Anesthésie Réanimation 11

157. NETCHINE Irène Exploration Fonctionnelles 158. NICOLAS Jean Claude Virologie 159. OFFENSTADT Georges Réanimation Médicale 160. PARC Rolland Chirurgie Générale 161. PARC Yann Chirurgie Générale 162. PARISET Claude Exploration Fonctionnelles Endocriniennes 163. PATERON Dominique Services d Accueil des Urgences 164. PAYE François Chirurgie Générale et Digestive 165. PERETTI Charles-Siegfried Psychiatrie d Adultes 166. PERIE Sophie ORL 167. PETIT Jean Claude Bactériologie Virologie 168. PIALLOUX Gilles Maladies Infectieuses et 169. POIRIER Jean Marie Pharmacologie Clinique 170. POIROT Jean Louis Parasitologie 171. PORTNOY Marie France Laboratoire de Cytogénétique 172. POUPON Raoul Hépatologie et Gastro-entérologie 173. RAINTEAU Dominique Inserm U.538 174. RENOLLEAU Sylvain Réanimation Néonatale 175. ROBERT Annie Hématologie Biologique 176. RONCO Pierre Marie Néphrologie et Dialyses 177. RONDEAU Eric Urgences Néphrologique 178. ROSENZWAG Michèle Biothérapie 179. ROUGER Philippe I.N.T.S 180. ROSMORDUC Olivier Hépato Gastro Entérologie 181. ROULLET Etienne Neurologie 182. ROUQUETTE Anne Marie Hématologie Immunologie 183. ROUSSEAU Marie Claude Physiologie 184. ROUX Patricia Parasitologie 185. ROZENBAUM Willy Maladies Infectieuses 186. SADOUL Georges Service de Gynécologie et Obstétrique 187. SAHEL José Alain Ophtalmologie 188. SAUTET Alain Chirurgie Orthopédique 189. SEBE Philippe Urologie 190. SEBILLE Alain Physiologie 191. SEROUSSI FREDEAU Brigitte Département de Santé Public 192. SEZEUR Alain Chirurgie Générale 193. SIBONY Mathilde Anatomie Pathologique 194. SIFFROI Jean Pierre Génétique et Embryologie 195. SIMON Tabassome Pharmacologie Clinique 196. SOUBRIER Florent Département de Génétique 197. SOUSSAN Patrick Virologie 198. TAILLEMITE Jean Louis Laboratoire d Embryologie Pathologie et de Cytogénétique 199. TALBOT Jean Noël Biophysique Médecine Nucléaire 200. TANKOVIC Jacques Bactériologie Virologie 201. THIBAULT Philippe Urologique 202. THOMAS Ginette Biochimie 203. THOMAS Guy Psychiatrie d Adultes 204. THOUMIE Philippe Rééducation Neuro- Orthopédique 205. TIRET Emmanuel Chirurgie Générale et Digestive 206. TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie 207. TOUNIAN Patrick Gastro Entérologie et Nutrition Pédiatriques 208. TRUGNAN Germain Inserm U538 209. TUBIANA Jean Michel Radiologie 210. UZAN Serge Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction 211. VALLERON Alain Jacques Unité de Santé Publique 212. VAN DEN AKKER Jacqueline Embryologie Pathologique 213. VAYLET Claire Médecine Nucléaire 214. VAYSSAIRAT Michel Cardiologie 215. VAZQUEZ Marie Paule Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie 216. VERDY Elisabeth Laboratoire d Hématologie 12

217. VIBERT Jean François Inserm U707 218. VIDAILHET Marie Neurologie 219. VIGOUROUX Corinne Inserm U680 220. WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie Clinique 221. WENDUM Dominique Anatomie Pathologique 222. WOLF Claude Laboratoire de Spectrométrie de Masse 13

TABLE DES MATIERES 1 INTRODUCTION... 16 2 SOURCES DISPONIBLES EN CONSULTATION... 18 2.1 LA BIBLIOTHEQUE PERSONNELLE... 20 2.1.1 LES LIVRES DE LA BIBLIOTHEQUE PERSONNELLE... 20 2.1.1.1 Les traités de médecine... 20 2.1.1.2 Les bases de données médicamenteuses... 21 2.1.1.3 Les guides de thérapeutique et les référentiels de bonnes pratiques... 21 2.1.1.4 Les ouvrages spécialisés... 21 2.1.2 LES DOCUMENTS DE CONGRES OU DE SEMINAIRES DE FMC... 22 2.1.3 LES NOTES PERSONNELLES ET AUTRES «PENSE-BETES»... 22 2.1.4 LES DOCUMENTS DE VISITEURS MEDICAUX... 22 2.2 LA PRESSE MEDICALE... 23 2.2.1 LE FORMAT PAPIER... 23 2.2.2 LES REVUES CONSULTABLES SUR INTERNET... 24 2.2.2.1 Les sources primaires... 24 2.2.2.2 Les sources secondaires... 26 2.3 INTERNET... 28 2.3.1 SITES SPECIALISES... 29 2.3.1.1 Livres et dictionnaires en ligne... 29 2.3.1.2 Banques de données médicamenteuses... 29 2.3.1.3 Banques de données iconographiques... 30 2.3.1.4 Sites d autoformation... 30 2.3.1.5 Les recommandations... 31 2.3.1.6 Portails professionnels... 33 2.3.2 LES SITES UTILES EN CONSULTATION... 33 2.3.2.1 Les sites pour les médecins... 34 2.3.2.2 Les informations pour les patients... 35 2.3.3 LES OUTILS DE RECHERCHE D INFORMATION... 35 2.3.3.1 L annuaire CISMeF... 35 2.3.3.2 Les moteurs de recherche... 36 2.3.4 LES CRITERES DE QUALITE DE L INFORMATION MEDICALE SUR LE NET... 37 2.3.4.1 La charte Health On the Net (HON)... 38 2.3.4.2 Le Net Scoring... 39 2.3.5 LES MOYENS EN COMMUNICATION ENTRE MEDECINS... 40 2.3.5.1 Les newsletters ou listes de diffusion... 40 2.3.5.2 Les mails... 41 2.3.5.3 Les forums de discussion... 41 2.3.5.4 Les messageries instantanées, ou «chat»... 42 2.4 LES AVIS DES CONFRERES... 43 2.5 SYNTHESE DES SOURCES DISPONIBLES AU CABINET... 45 3 ENQUETE... 47 3.1 METHODES... 48 3.1.1 SCHEMA D ETUDE... 48 3.1.2 ECHANTILLON DE POPULATION ETUDIEE... 48 3.1.2.1 Choix de l échantillon... 48 3.1.2.2 Hypothèse de départ et taille finale de l échantillon... 48 3.1.3 MODALITES DE L ENQUETE... 49 3.1.4 DEFINITION DES QUESTIONS ET CLASSIFICATION UTILISEE... 50 3.1.5 MODALITES DE RECUEIL DES DONNEES ET ANALYSE STATISTIQUE... 51 14

3.2 RESULTATS... 52 3.2.1 NOMBRE DE MEDECINS PARTICIPANTS ET CARACTERISTIQUES SOCIO- DEMOGRAPHIQUES GENERALES... 52 3.2.1.1 Nombre de médecins participant à l étude... 52 3.2.1.2 Caractéristiques socio-démographiques des médecins... 53 3.2.2 ETUDE DES BESOINS EN INFORMATION ET STRATEGIES DE RECHERCHE DES MEDECINS... 58 3.2.2.1 Besoins en information... 58 3.2.2.2 Stratégies de recherche... 64 3.3 DISCUSSION... 70 3.3.1 TAUX DE REPONSE ET REPRESENTATIVITE DE L ECHANTILLON... 70 3.3.2 LE BESOIN D INFORMATION... 71 3.3.2.1 Fréquence de questions posées... 71 3.3.2.2 Type de questions... 73 3.3.3 STRATEGIES DE RECHERCHE... 75 3.3.3.1 Les causes de non recherche... 75 3.3.3.2 Les sources utilisées et leurs résultats... 76 3.3.3.3 Habitudes de recherche... 77 3.3.4 PERSPECTIVES... 78 4 CONCLUSION... 81 5 LISTE DES REFERENCES... 83 5.1 SITES INTERNET CITES DANS LE TEXTE :... 83 5.2 BIBLIOGRAPHIE... 88 6 ANNEXES... 92 6.1 ANNEXE 1 : LE NET SCORING... 92 6.2 ANNEXE 2 : LETTRE D INTRODUCTION ENVOYEE AUX MEDECINS... 95 6.3 ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE... 96 6.4 ANNEXE 4 : TAXINOMIE DES QUESTIONS DE JW ELY... 100 6.5 ANNEXE 5 : AGE DES MEDECINS ET ACCES INTERNET... 108 6.6 ANNEXE 6 : CARACTERISTIQUES DES MEDECINS ET ACCES INTERNET... 109 6.7 ANNEXE 7 : FREQUENCE DE RECHERCHE DE REPONSE EN FONCTION DU TYPE DE QUESTION... 110 6.8 ANNEXE 8 : FREQUENCE DE REPONSE OBTENUE EN FONCTION DU TYPE DE QUESTION... 110 6.9 ANNEXE 9 : FREQUENCE DE RECHERCHE DE QUESTIONS ET RESULTATS EN FONCTION DU TYPE DE SOURCE SOLLICITE... 111 15

1 INTRODUCTION Le médecin généraliste est amené lors de ses consultations à prendre en charge des patients quels que soient leur âge ou leur plainte. Il gère plus de cinq cent cas cliniques différents chaque année. 36 Cette diversité lui demande de maîtriser un vaste domaine de compétence pour répondre au problème spécifique de son patient. Pour répondre à chaque plainte, le praticien puise dans les connaissances qu'il a accumulées et mémorisées. Il utilise plus de deux millions d'informations mais elles ne sont pas toutes adaptées au patient ou à jour. 48 En vingt ans, les données du savoir médical ont doublé et les progrès actuels de la recherche vont dans le même sens. 48 Intégrer les apports de la recherche dans sa pratique médicale est un exercice difficile. C est l ambition de l Evidence Based Medicine. Sa définition donnée en 1996 dans le British Medical Journal (BMJ) est «l utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique pour la prise en charge personnalisée de chaque patient». 45 Pour qu'ils puissent utiliser ces informations au bénéfice de leurs patients, les médecins généralistes doivent y avoir accès régulièrement et efficacement. La diffusion de conférences de consensus ou de guides de bonne pratique a pour but de fournir aux praticiens les informations nécessaires de qualité, à jour et validées. Le développement de l'informatique a permis l'apparition d outils d'aide à la pratique. Mais ils n'ont que peu d'impact sur l'évolution 5, 18, 48 des pratiques. Une réponse pour expliquer ce manque d'efficacité est l'inadéquation entre l'offre 3, 4, 15, 17, 19, 32, 34 d'information et les besoins des praticiens. Pour mieux définir ces besoins en information, les questions qui surgissent en consultation peuvent être étudiées. En effet, elles sont le reflet des problèmes quotidiens rencontrés par les praticiens au sujet de leur patient. Actuellement, il est observé dans les études internationales que plus de la moitié des questions que se posent les médecins en consultations restent sans réponse. 12, 17, 18, 32 Les médecins interrogés déclarent manquer de temps pour rechercher des réponses. 17 Mais, ils 16

cherchent surtout lorsqu'ils pensent pouvoir trouver une source de réponse applicable 12, 34 disponible rapidement. En mettant à disposition des médecins au cabinet une source fiable, à jour, capable de leur fournir une information qui s'applique à leur patient, les questions sans réponse seraient moins nombreuses. En appliquant ces réponses à leurs patients, ils apporteraient un bénéfice direct pour la prise en charge et modifieraient leurs attitudes pratiques. L'impact des recommandations et de l'évolution de la médecine dans la pratique serait ainsi amélioré. Quelles sont les sources disponibles en France au cabinet du médecin généraliste? Avec le développement d'internet, l'offre d'informations a considérablement augmenté. Les différentes sources peuvent-elles répondre au besoin d'information pendant les consultations? Quel est le besoin d'information des médecins généralistes? Une étude réalisée auprès des médecins d'ile de France a cherché à établir la fréquence de questions posées lors d'une journée de consultation et les stratégies de recherche des médecins. 17

2 SOURCES DISPONIBLES EN CONSULTATION Lors d une consultation, le praticien doit considérer la plainte du patient, son attente et décider de la meilleure démarche à adopter pour y répondre. Pour cette prise de décision, il se base sur son expérience clinique, les caractéristiques de son patient et les données de la recherche en constante évolution. Ces différents critères de décision appellent, lors de la consultation, de nombreuses questions auxquelles le praticien doit pouvoir répondre rapidement parfois pendant la consultation elle-même. Le médecin doit également avoir accès aux données médicales actuelles et doit pouvoir les appliquer dans le quotidien de ses consultations. C est un besoin majeur d informations de qualité, sans cesse renouvelé. Les sources d informations directement disponibles au cabinet sont nombreuses et ont différents supports. Nous avons étudié leurs caractéristiques en cherchant à définir les atouts et les faiblesses de chaque type de sources pour le praticien qui s interroge en consultation sans vouloir être exhaustif. Nous avons défini certains critères, inspirés des différents travaux sur le sujet, pour évaluer 6, 11, 19 ces sources : Accessibilité : l accès à l information est-il limité? Que ce soit par la disponibilité horaire de la source ou par la nécessité d une inscription payante ou non. Le temps nécessaire à l obtention de l information peut aussi influer sur son accessibilité. Qualité de l information : la fiabilité des informations délivrées, leur niveau de preuve, leur mise à jour, l indépendance de leurs sources, sont différents facteurs de qualité. Périmètre d information traité : chaque source traite d un domaine médical plus ou moins vaste en fonction de son support qui doit être évalué. Mode de recherche : la formulation de la question et le mode de recherche sont différents en fonction des sources : langage oral spontané, mots clé, table des matières Pertinence des réponses : les réponses obtenues correspondent-elles facilement aux questions? Sont-elles applicables en pratique? 18

«Chat» Internet Logiciels Sources numériques Mail Médecin Généraliste en consultation Confrères Livres Revues Abonnement Sources papier Notes Documents FMC Documents visiteurs médicaux Figure 1 : Les sources disponibles en consultation 19

2.1 La bibliothèque personnelle 2.1.1 Les livres de la bibliothèque personnelle Le médecin généraliste est entouré au cabinet d ouvrages papier. Ce support est toujours essentiel pour les médecins et reste la source de référence la plus souvent citée, comme le décrit une revue de la littérature américaine de 2003. 15 En France, les médecins utilisent leurs livres comme source de premier recours en consultation dans un tiers des cas. 43 Pour qu ils soient utilisables au cabinet, le médecin doit sélectionner ses ouvrages à l avance. La consultation se fait en passant par la table des matières ou un index de manière non interactive. Les ouvrages médicaux de référence sont reconnus par l ensemble de la profession, conseillés par un professeur de Faculté ou les confrères. Les critères de qualité tiennent aux auteurs, généralement spécialistes du domaine traité, et au contenu pédagogique de l ouvrage. La possession d une bibliothèque personnelle nécessite un investissement financier non négligeable et un renouvellement régulier des ouvrages. L espace étant également limité, cette bibliothèque ne peut pas répondre à toutes les questions que l on se pose au cabinet. Les livres proposés sont de différents types, nous citerons les plus fréquemment utilisés. Certains, comme l Encyclopédie Médico-Chirurgicale (EMC) ou Vidal Recos, sont couplés à des sites Internet qui permettent la consultation de leurs mises à jour. 2.1.1.1 Les traités de médecine Ils contiennent les connaissances médicales actuelles et fournissent aux médecins une base solide sur une grande partie des pathologies connues et leurs traitements. Ils sont reconnus par la majorité de la communauté médicale pour leur qualité, qui dépend de la compétence des auteurs. Il s agit notamment du Traité de Médecine de Godeau, Herson et Piette (surnommé «Le Godeau»), du Harrisson, Principes de Médecine Interne traduit de l anglais, ou de l Encyclopédie Médico-Chirurgicale (EMC). On peut également citer l ouvrage Décider pour 20

traiter : Traité de médecine pratique selon les principes de l'evidence-based Medicine, qui compile les acquis de l Evidence Based Medicine dans les domaines qui ont été étudiés. 2.1.1.2 Les bases de données médicamenteuses Elles fournissent aux praticiens les informations nécessaires sur les médicaments. Utiles quotidiennement, elles représentent jusqu à 61% des ressources utilisées lors des consultations en Espagne. 32 En France, le Dictionnaire Vidal, fourni gratuitement tous les ans à l ensemble des médecins en exercice sous forme papier, est également disponible sous forme numérique et sur Internet. 2.1.1.3 Les guides de thérapeutique et les référentiels de bonnes pratiques Ces ouvrages fournissent aux médecins un appui pour la pratique quotidienne. Ils contiennent en général un rappel du cadre diagnostique et clinique d une pathologie ainsi que l ensemble des thérapeutiques possibles. Nous citerons le Manuel Merck de Diagnostic et Thérapeutique, référence mondiale, et le Guide Pratique des Médicaments Dorosz. Le dernier né de cette catégorie est Vidal Recos, paru pour la première fois en 2004. Ce guide synthétise, autour d arbres décisionnels assortis de grades de recommandation, les recommandations thérapeutiques françaises et internationales applicables aux pathologies les plus fréquentes en médecine de ville. L ouvrage papier est couplé à un site Internet qui permet, sur abonnement, d accéder aux nouvelles «Recos» publiées et à leurs mises à jour et d effectuer des recherches bibliographiques (voir aussi en page 32). 2.1.1.4 Les ouvrages spécialisés Ils sont utiles pour approfondir les sujets que le praticien rencontre fréquemment au cabinet. Il s agit notamment d Atlas d anatomie ou de dermatologie, de livres de pédiatrie, de gynécologie, de pathologies infectieuses, de guides des urgences... 21

2.1.2 Les documents de congrès ou de séminaires de FMC Les organisateurs et les intervenants garantissent la qualité et la validité des informations délivrées. La mise à jour dépend de la date du séminaire. L indépendance peut être un problème lorsque ces congrès sont totalement ou en partie financés par l industrie pharmaceutique. De plus, s il veut pouvoir consulter ces données facilement, le praticien doit fournir un travail personnel d indexation et d archivage, le format n étant pas prévu, à l origine, en ce sens. Ces sources peuvent répondre aux questions en consultation à condition que le sujet corresponde, ce qui limite l étendue du contenu. Le problème de l espace de stockage est le même que pour les livres. 2.1.3 Les notes personnelles et autres «pense-bêtes» La plupart des médecins disposent, dans leur environnement de travail, de carnets ou de «post-it» utiles dans la pratique quotidienne. Ces sources sont totalement dépendantes du travail personnel du médecin et de son investissement. Elles sont d importance et de pertinence variables en fonction des habitudes personnelles de chaque praticien. 2.1.4 Les documents de visiteurs médicaux Ils sont très abondants pour les médecins qui reçoivent régulièrement les sollicitations des visiteurs médicaux. Leur format est étudié par les laboratoires pour être rapidement accessible en cas de questionnement. Un des problèmes est celui de l indépendance de l information et de la vérification de la validité des données. Les visiteurs médicaux appartiennent à l industrie pharmaceutique et sont rattachés à un produit dont ils doivent faire la promotion. Malgré les conflits d intérêt évidents, 75% des médecins généralistes interrogés lors d une enquête déclarent utiliser les informations émanant des visiteurs médicaux comme source d information professionnelle. 50 22

2.2 La presse médicale La presse médicale est un vecteur primordial d information médicale pour les praticiens. 11 Dans une étude menée par le syndicat de la presse médicale française, 96% des professionnels placent la presse professionnelle en tête des sources d informations utilisées dans le cadre de l activité professionnelle. 50 La publication régulière d articles dans des revues spécialisées fournit aux médecins des informations à jour. Le praticien y a accès sous deux formes bien différentes : le format papier et l Internet. 2.2.1 Le format papier Le médecin choisit de s y abonner pour recevoir régulièrement les articles. Il doit d abord faire un travail de sélection car il n est pas envisageable de s abonner à l ensemble des revues existantes. Ceci limite le contenu informatif de ce support. Ensuite, la consultation des articles est peu aisée lorsqu un problème se pose en pratique. Le praticien peut éventuellement y faire appel lorsqu un article a retenu sont attention et qu il souhaite se remémorer son contenu. Des numéros spéciaux ou cd-rom indexent les articles et permettent une recherche qui reste néanmoins limitée. Le praticien ne peut trouver là qu une aide pour retrouver une information qu il aura collectée auparavant. Ce format inerte qui fournit une information passive est peu adaptée à la résolution de questions en consultation, est plutôt destiné à la formation continue du praticien. Il lui permet de se tenir informé des évolutions médicales. Ce qui peut expliquer qu il représente moins de 10% des sources de premier recours en consultation dans une étude française de 2000. 43 Le contenu de l information délivré dans la presse médicale est développé dans le chapitre suivant qui décrit l ensemble des périodiques accessibles sur Internet. 23

2.2.2 Les revues consultables sur Internet La grande majorité des revues médicales sont accessibles par Internet. L accès aux articles se fait par des moteurs de recherche spécifiques. C est un mode de consultation plus adéquat lorsqu on s interroge en consultation sur un sujet particulier. Mais le nombre de publications annuel est tel que le praticien peut être dérouté par l abondance des références disponibles. On peut distinguer différents niveaux d informations disponibles parmi cette profusion de références, comme le décrit Boissel à propos de l information thérapeutique : 6 Les sources primaires Les sources secondaires 2.2.2.1 Les sources primaires 2.2.2.1.1 Définition Ce sont des articles qui véhiculent une information originale, communiquée pour la première fois et fondée sur un travail de recherche clinique. Ils fournissent en temps réel les données actuelles de la science, fondement de l Evidence Based Medicine. Ces travaux peuvent avoir des implications pour la pratique, mais ce sont surtout des études précises qui testent une hypothèse limitée sur une population triée qui ne reflète pas la diversité de la médecine de ville. 2.2.2.1.2 Medline La base de données bibliographiques la plus utilisée est Medline, acronyme pour Medical Literature Analysis and Retrieval System On-Line. 11 Produite par la National Library of Medicine, elle couvre tous les domaines médicaux de 1966 à nos jours et regroupe plus de 11 millions de références issues de 4 300 périodiques, principalement en langue anglaise. L accès à cette base se fait principalement par PubMed, site du National Center for Biotechnology Information. 35 On peut rechercher un article par mots clés libres ou par des termes issus du thésaurus MeSH. Le thésaurus MeSH comprend 24 357 descripteurs qui ont entre eux des relations hiérarchiques et permettent aux documentalistes d indexer les articles de Medline de manière codifiée. 24

L intérêt de cette indexation est d interroger la base en utilisant les mêmes termes MeSH que ceux utilisés pour l indexation. Il faut faire l effort de transcrire sa question en termes MeSH les plus adéquats. Mais, ainsi, le médecin utilise pour sa requête le même langage que celui utilisé par les documentalistes, il obtient donc une réponse au plus près de son besoin. De nombreuses initiatives sont destinées à familiariser les praticiens avec ces recherches comme celle de Philippe Eveillard, qui publie régulièrement des articles dans la Revue du Praticien Médecine Générale : «MeSH pratique : la méthode», «Comment faire ses 28, 29 premiers pas sur PubMed?». 2.2.2.1.3 Limites Malgré cela, l accès à ce type d information reste limité : les articles cités ne sont pas tous consultables intégralement en ligne, les abonnements aux revues sont onéreux, la langue utilisée dans ces articles est l anglais et tous les médecins français ne sont pas habitués à la lire. De plus, les articles accessibles nécessitent une lecture critique avec une connaissance approfondie de la méthodologie et du domaine étudié. Bien que des stratégies de lecture critique rapide existent, elles ne sont étudiées que depuis quelques années en troisième cycle des études médicales et ne sont pas accessibles facilement au praticien en exercice. Les publications étant nombreuses, le médecin qui effectue sa recherche peut obtenir des articles ayant une synthèse contradictoire. Comment appliquer ces données en pratique? Peut-il faire lui-même une méta-analyse et appliquer ses conclusions en pratique? Des revues comme le New England Journal of Medicine ou The Journal of American Medical Association (JAMA) ne sont donc pas un canal d information utilisable directement par le médecin généraliste en exercice. 25

2.2.2.2 Les sources secondaires 2.2.2.2.1 Définition La «presse secondaire» a le rôle d intermédiaire. Elle a pour vocation de fournir le travail d expertise, de critique et de synthèse des données de la recherche clinique pour les adapter à la pratique. Les revues systématiques et les méta-analyses sont une première étape d analyse des articles originaux. Une revue systématique analyse le plus grand nombre possible d articles originaux traitant d un sujet. Ces articles font l objet d une recherche bibliographique «systématique» c'est-à-dire la plus exhaustive possible et d une sélection des études en fonction de critères d inclusion définis préalablement. Une méta-analyse fait une synthèse quantitative des données d une revue systématique. Les revues systématiques de la Bibliothèque Cochrane sont un modèle du genre, piliers de l Evidence Based Medicine. Malheureusement, l accès est payant et les publications sont en anglais, ce qui limite leur accessibilité. 31 Les revues didactiques (dites de formation) publient des articles qui décryptent et transposent les données précédentes dans la pratique quotidienne des médecins. Elles doivent effectuer une sélection fondée sur l utilité et la validité des données et fournir les informations pertinentes sous forme synthétique et applicables au quotidien par le médecin. Elles jouent réellement le rôle d intermédiaire et transmettent les dernières avancées médicales. On peut citer : La Revue du Praticien, Le Concours Médical, la revue Médecine, l édition française d Evidence Based Medicine Journal et la revue Prescrire pour la thérapeutique. Certaines revues fournissent également des informations sur les actualités médicales : C est la presse d information. Faites d articles courts, elles permettent aux médecins de se tenir au courant rapidement en survolant les titres de ce qui est essentiel à leurs yeux. Les «espaces FMC» dédiés à la formation transmettent les nouveautés sous forme de «fiches pratiques» : 42 On peut citer Le Quotidien du Médecin, Le Généraliste, Le Panorama. 26

2.2.2.2.2 Qualité de l information Selon Charpentier, un périodique médical peut être considéré à trois niveaux pour évaluer sa qualité : son organisation, son indépendance et l adaptation à son lectorat. 31 Boissel ajoute le contenu et la conformité aux données actuelles de la science comme critères d évaluation. 6 L organisation d un périodique comprend en général un comité de lecture, un comité de rédaction et un rédacteur en chef. La qualité de l information délivrée dépend directement des acteurs de cette organisation et de leur travail d analyse. L indépendance financière d une revue est un autre critère de qualité. Les revues françaises sont financées en partie par les abonnements et en partie par la publicité, qui est largement fournie par les industries pharmaceutiques. Ce financement, même indirect, des revues par l industrie du médicament, créé un conflit d intérêt. La liberté d analyse et de critique des auteurs est-elle garantie? Seule exception à cette règle : la revue Prescrire, n a d autre financement que ses abonnements. 2.2.2.2.3 Accès Le praticien peut rechercher son information en interrogeant les archives des sites de chaque revue par un moteur de recherche interne incluant des mots clés simples du titre ou du sujet de l article ou encore un nom d auteur ou une date de parution. Ce système d interrogation permet de rechercher une information dans une revue que le praticien aura sélectionnée au préalable. Certains articles sont en accès libre, d autres sur inscription au site ou abonnement. Il peut également retrouver ces articles en interrogeant les moteurs de recherche avec ces mêmes mots clé, comme nous le décrivons dans le chapitre suivant. 27

2.3 Internet Hormis les revues médicales et leurs articles que nous avons déjà décrits dans le chapitre précédent, Internet fournit au médecin généraliste, depuis son ordinateur au cabinet, l accès à l ensemble des informations médicales disponibles en ligne. Néanmoins, l abondance des sources risque de décourager au premier abord. L accès au Web est possible à partir d une ligne téléphonique standard (RTC) ou mieux par une ligne à haut débit de type ADSL, qui permet de naviguer plus rapidement. L accès est ouvert 24 heures sur 24, sans limite horaire. Les cabinets médicaux sont aujourd hui majoritairement équipés : les trois-quarts ont un accès Internet que les médecins utilisent quotidiennement, principalement pour la télétransmission. 30 Les médecins peuvent sélectionner des sites comme leurs favoris et se constituer ainsi une extension virtuelle quasi illimitée de leur bibliothèque personnelle en naviguant sur Internet. Cet abord nécessite un travail de sélection des favoris en amont. Les avantages par rapport à un ouvrage papier sont qu il est possible d accéder à de nombreuses sources gratuites et que la mise à jour est plus aisée. De plus, les sites peuvent posséder des moteurs de recherche internes facilitant la navigation et l accès à l information recherchée. L interactivité permet également au médecin d être connecté avec la communauté médicale sur Internet. Les informations circulent plus librement et rapidement. Il a ainsi accès à de nombreux sites de formation, à des sites spécialisés dans un domaine, aux recommandations professionnelles. La qualité de l information trouvée est un critère essentiel à vérifier tant la quantité d information médicale disponible est importante. Des initiatives de charte de certification existent pour guider le médecin sur Internet. Nous allons d abord décrire quelques-unes des ressources médicales utilisables en pratique et particulièrement pendant la consultation, puis les stratégies de recherche en fonction du 28

besoin d information. Enfin, nous décrirons les modes de communication de la communauté médicale sur le Net. 2.3.1 Sites spécialisés 2.3.1.1 Livres et dictionnaires en ligne Certains éditeurs mettent à disposition sur Internet des ouvrages de référence sans autre aménagement de leur contenu. C est le rôle de bibliothèque virtuelle. Le Manuel Merck de Diagnostic et Thérapeutique en version française est disponible en ligne via le portail Univadis, créé par le laboratoire MSD et accessible gratuitement aux médecins. De même, l Encyclopédie Médico-Chirurgicale (EMC) est consultable après inscription sur le site EM-Consult d Elsevier Masson. Ces accès permettent de consulter ces ouvrages mis à jour automatiquement mais nécessitent une inscription préalable. La Bibliothèque Interuniversitaire de Médecine (BIUM) offre également un accès vers une sélection d ouvrages électroniques. Le site freebooks4doctors référence, quant à lui, 630 ouvrages disponibles gratuitement en ligne, dont une cinquantaine en langue française. 2.3.1.2 Banques de données médicamenteuses Selon le même principe que le format papier, elles fournissent aux médecins des informations sur les médicaments. L interface Web permet d interroger la banque par nom commercial, DCI ou par indication thérapeutique. Deux bases de données médicamenteuses sont entièrement et gratuitement accessibles sur le Net : la Banque Claude Bernard (BCB) et Thériaque, la banque de données médicamenteuse du Centre National Hospitalier d Information sur le Médicament (CNHIM). La base Vidal est, quant à elle, disponible sous différentes formes : outre ses versions papier et cd-rom gratuites, elle est consultable gratuitement sur Internet sur le site Vidal Pro (ou via le portail Univadis), ou sous la forme d un cd-rom payant plus complet, Vidal Expert. 29

2.3.1.3 Banques de données iconographiques Il existe quelques répertoires d images disponibles sur le Net permettant au médecin de conforter son diagnostic clinique, principalement pour les lésions dermatologiques : on peut citer L Atlas Tunisien de Dermatologie et l atlas DOIA (Dermatology Online Atlas) de la faculté d Erlangen, en Allemagne. Le serveur DermIS Dermatology Information System est un site dont l ergonomie permet d interroger les deux atlas de dermatologie adulte et pédiatrique (DOIA et PeDOIA) par ordre alphabétique des maladies, des signes cliniques ou par topographie. Il regroupe 6 500 images pour 600 diagnostics possibles. 2.3.1.4 Sites d autoformation Ils sont utiles aux praticiens pour remettre à jour leurs connaissances fondamentales sur une pathologie, que ce soit au niveau de l examen clinique, des examens complémentaires ou des thérapeutiques de référence. Le médecin généraliste a accès depuis son cabinet aux documents des facultés qui lui font bénéficier de l évolutivité du document en ligne : mis à jour, corrigé et complété à tout moment, ce document permet au praticien de naviguer librement de lien en lien pour retrouver les informations dont il a besoin. 26 La majorité de ces sites met en ligne les cours des facultés : le réseau pédagogique de Rennes, les polycopiés de santé de Lyon, le Corpus médical de Grenoble. L Université Médicale Virtuelle Francophone (UVMF) propose, quant à elle, un véritable «campus numérique». La structure de chaque document mis en ligne dans différentes spécialités est identique, ce qui facilite sa consultation rapide. Sa structure respecte la séquence pré-requis objectif FAQ QCM - Cas cliniques. 30

2.3.1.5 Les recommandations 2.3.1.5.1 Définition, qualité de l information Les recommandations pour la pratique constituent la principale source de données validées pour le médecin généraliste. En effet, ces recommandations destinées à la pratique médicale sont élaborées à partir des données des connaissances fondamentales associées à celles de la littérature récente. C est le principal argument en faveur de la fiabilité de ces données. La Haute Autorité de Santé (HAS) a défini clairement les méthodes sur lesquelles s appuient ses recommandations. 25 L analyse critique de la littérature relative au thème des recommandations est la démarche préalable. Différentes sources de recommandations sont ensuite publiées en fonction de la richesse des données de la littérature et des controverses existantes. Les trois principales sources de recommandations sont : Les recommandations pour la pratique : Elles sont élaborées et graduées (grades A, B, C, accord professionnel) en fonction des niveaux de preuve des études sur lesquelles elles s appuient. Les données sont alors nombreuses et les questions peu controversées. Les conférences de consensus : Les questions sont débattues au cours de réunions publiques d experts avec un jury multidisciplinaire. Au final, c est le jury qui rédige la version définitive des recommandations. Ces conférences sont organisées en cas de controverse professionnelle forte. Les consensus formalisés d expert : Un groupe de pilotage propose des réponses à des situations cliniques concrètes. Un groupe de cotation constitué d experts est formé pour discuter et rédiger des recommandations en cas d accord fort. Ces cas se posent lorsque les données de la littérature sont rares et controversées. 31

2.3.1.5.2 Les sites de recommandations La HAS recense les recommandations dont elle a été le promoteur. Sur son site, l accès passe par un moteur de recherche par mots-clés. En 2007, 131 recommandations étaient répertoriées, dont 90 recommandations pour la pratique, 30 conférences de consensus et 7 consensus formalisés. la Bibliothèque Médicale A.F. Lemanissier affiche sur son site les recommandations de l HAS, mais aussi d autres sociétés savantes. Sur la page d accueil les nouveautés des dernières semaines sont affichées. Le CisMef, catalogue du CHU de Rouen, référence également de nombreuses recommandations francophones accessibles via un mot clé libre ou le thésaurus MeSH. Le site de la Société Française de Médecine Générale (SFMG) propose le téléchargement des recommandations correspondant aux sujets traités dans ses articles. Soit 667 recommandations concernant 187 résultats de consultation (septembre 2007). Mais la lecture de ces recommandations fournies en texte intégral de plusieurs pages n est pas aisée lors de consultation. Elle permet surtout de répondre à des questions de fond et d obtenir des données fiables en dehors de la consultation. C est l intérêt du site Vidal Recos qui a transposé sous forme d arbres décisionnels plusieurs centaines de recommandations sur les situations cliniques les plus fréquemment rencontrées en médecine générale. Il fournit la synthèse des recommandations thérapeutiques et des textes officiels publiés. Ces arbres décisionnels à lecture rapide permettent la lecture des recommandations pendant la consultation. 32