Radioprotection des personnels en radiologie interventionnelle Dr. Jean-Luc MARANDE Service de santé au travail AP-HP ANMTEPH La Baule le 9 octobre 2009
Plan Définition de la radiologie interventionnelle Le risque radiologique La législation Les obligations de l employeur Les moyens de radioprotection Le suivi dosimétrique La radiologie interventionnelle L utilisation de l amplificateur de brillance au bloc opératoire La surveillance médicale renforcée
Définition de la radiologie interventionnelle On regroupe sous le terme radiologie interventionnelle, les actes médicaux diagnostiques et thérapeutiques guidés par la radioscopie actes radioguidés invasifs actes chirurgicaux utilisant des rayons X en per-opératoire
Le risque radiologique 1 Risque d exposition externe intermittente du corps entier, des mains et de la tête (thyroïde + cristallin) quand l appareil est sous tension par rayonnement diffusé par le patient, la table, les accessoires rayonnement de fuite de la gaine du tube à rayons X rayonnement primaire si le générateur est placé au-dessus du patient (le rayonnement primaire est de 500 à 1000 fois plus irradiant que le rayonnement diffusé)
Le risque radiologique 2 Effets déterministes possibles radiodermite, opacités du cristallin, cataracte Effets aléatoires possibles troubles hématologiques persistants (anémie, leucopénie, thrombopénie) leucémies Réparation MP n 6
La législation Directive 96:/29/EURATOM du CE du 13 05 96 fixant les limites des doses Arrêté du 23 03 1999 fixant les règles de la dosimétrie externe des travailleurs DATR Décret n 2003-270 du 24 03 03 relatif à la protection des personnes exposées à des R.I. à des fins médicales et médico-légales Décret n 2003-296 du 31 03 03 relatif à la protection des travailleurs contre les dangers des R.I. Décret n 2007-1570 du 5 11 07 relatif à la protection des travailleurs contre les dangers des RI et modifiant le code du travail (dispositions réglementaires) Décret n 2008-244 du 7 03 08 nouveau code du travail
Les trois principes de la Radioprotection (directive 96/29/EURATOM du 13 05 96) La justification L utilisation des RI doit être justifiée par des avantages économiques, sociaux ou autres par rapport aux dommages sanitaires qu ils sont susceptibles de provoquer L optimisation Toutes les expositions doivent être maintenues au niveau le plus faible raisonnablement possible, compte tenu des facteurs économiques et sociaux (principe ALARA). La limitation La somme des doses reçues par une même personne ne doit pas dépasser les limites réglementaires.
Définitions des zones (art. R. 4452-1) zone surveillée dès lors que les travailleurs sont susceptibles de recevoir, dans les conditions normales de travail, une dose efficace de > 1 msv/an ou bien une dose équivalente > 1/10 de l une des limites fixées à l article R. 4451-13 ; zone contrôlée dès lors que les travailleurs sont susceptibles de recevoir, dans les conditions normales de travail, une dose efficace de 6 msv/an ou bien une dose équivalente > 3/10 de l une des limites fixées à l article R. 4451-13.
Classification des travailleurs et les limites annuelles d exposition (art. R. 4451-12/13 & R. 4453-3) personnels classés en catégorie A la somme des doses efficaces ne doit pas dépasser 20 msv/an. Les limites de doses équivalentes sont : 500 msv/an pour les mains, les avant-bras, les pieds, les chevilles et la peau / 150 msv/an pour le cristallin. personnels classés en catégorie B et étudiants la somme des doses efficaces ne doit pas dépasser 6 msv/an. Les limites de doses équivalentes sont : 150 msv/an pour les mains, les avant-bras, les pieds, les chevilles et la peau / 50 msv/an pour le cristallin.
La grossesse et l exposition aux R.I. personnel majoritairement jeune et féminin femme enceinte la législation (principe ALARA) 1 l exposition de l enfant à naître (fœtus) doit être aussi faible que raisonnablement possible (dose efficace < 1 msv) 2 Les femmes enceintes ne peuvent pas être affectée à des travaux qui requièrent un classement en catégorie A (art. R. 4453-2)
Les obligations de l employeur La détermination des zones (ZC, ZS) Le classement des travailleurs La formation renouvelée périodiquement (au moins tous les 3 ans) La fiche d exposition La notice rappelant les risques particuliers liés au poste de travail La mise à disposition des moyens de radioprotection collective et individuelle La mise en place du suivi radiologique Les contrôles obligatoires des installations et des ambiances
La fiche d exposition établie par le chef d établissement (PCR ± MDT) elle comporte les informations suivantes : - nature du travail effectué - caractéristiques des sources émettrices - nature des rayonnements ionisants - périodes d exposition du travailleur - autres risques : biologique, chimique, physique - contraintes organisationnelles du poste
Les moyens de radioprotection Des matériels radiologiques performants radioprotection du patient & des travailleurs La qualité du poste - les écrans fixes : parois renforcées, portes plombées, vitre au plomb, murs en béton - les écrans mobiles : bas-volets articulés en plomb, écran de protection mobile en plomb Les EPI plombés - chasuble, tablier avec ceinture de renvoi, boléro et jupette (0,35 ou 0,50mm de plomb) - lunettes plombées ou visière de radioprotection - gants fins interventionnels de protection équivalente à 0,25mm de plomb, demi-gant de protection équivalente à 0,50mm de plomb permettant de garder les gestes précis - cache-thyroïde (son port est très discuté)
Protection des yeux contre les RI Lunettes plombées souvent inconfortables 0,25 mm, non adaptées à la vue ( ou adaptées mais d un coût élevé) et non protectrices pour une partie du rayonnement diffusé et les AES par projections Visière de radioprotection écran facial 0,1 mm (atténuation 80 %) permettant un port de lunettes et protégeant du rayonnement diffusé et des AES par projections
Le suivi dosimétrique (1) Chaque travailleur appelé à exécuter une opération en zone surveillée, en zone contrôlée fait l objet d un suivi adapté au mode d exposition (art. R. 4453-19) Tout travailleur appelé à exécuter une opération en zone contrôlée fait l objet, du fait de l exposition externe, d un suivi par dosimétrie opérationnelle (art. R. 4453-24)
Le suivi dosimétrique (2) (Décret n 2003-296 du 31 03 03 art. R-231-80) S agissant de l exposition externe, la mesure de référence utilisée pour vérifier le respect des valeurs limites repose sur la dosimétrie passive (art. R. 231-93) Lorsque les résultats de la dosimétrie passive et de la dosimétrie opérationnelle (art. R. 231-94) ne sont pas concordants, le médecin du travail détermine la dose reçue par le travailleur en ayant recours, si nécessaire, à l appui technique ou méthodologique de l IRSN.
Le suivi dosimétrique (3) mesures individuelles de l exposition externe dosimétrie passive thoracique (DP) dosimétrie active ou opérationnelle (DO) ± autres dosimétries extrémités à la demande (TLD) Travailleurs classés en catégorie A DP mensuelle + DO ± bague ou TLD Travailleurs classés en catégorie B DP trimestrielle ± DO si travail en ZC
La dosimétrie passive : le dosimètre Qu est-ce que c est exactement? C est un dosimètre RPL (RadioPhotoLuminescent) ou OSL (Luminescence Stimulée Optiquement) dit InLight pour détecter les rayons X, γ (ß) A quoi sert-il? Il permet de vérifier le niveau et le type d exposition externe de la personne qui le porte. Quand est-il développé? Tous les mois ou tous les 3 mois ou en cas d accident. Le seuil de détection est de 50 ou 100 µsv. Comment l utiliser? Il est toujours porté sur la poitrine, c est à dire sous un éventuel vêtement radio-protecteur, pendant le temps de travail.
La dosimétrie active : le dosimètre électronique Qu est-ce que c est exactement? C est un appareil qui doit être sensible à la nature du R.I. auquel la personne est confrontée et qui intègre les doses d exposition externe. A quoi sert-il? Il donne une information en temps réel, en dose intégrée et, le cas échéant en débit de dose, perceptible directement par l opérateur (affichage et/ou alarme). Pour les R.I. susceptibles d être mesurés, le seuil de mesure du débit doit être au plus de 0,5 µsv/h. Comment l utiliser? Il ne peut être utilisé que par des personnes habilitées (code d accès au niveau de la borne). Il est toujours porté sur la poitrine, c est à dire sous un éventuel vêtement radio-protecteur, pendant le temps de travail en zone contrôlée.
DP (seuil 50 µsv) DO (seuil 0,5 µsv/h)
Bague TLD (seuil 1µSv)
Radiologie interventionnelle (1) L exposition radiologique est élevée zonage = zone contrôlée (débit de dose > 7,5 µsv/h) personnels classés en catégorie A (ou B) Les personnels exposés médecins, manipulateurs, infirmiers La surveillance de l exposition radiologique dosimétrie passive mensuelle + dosimétrie active & dosimétrie des extrémités (bague main dominante ou non selon la spécialité, TLD) Les contrôles obligatoires des installations et des ambiances
Radiologie interventionnelle (2) Les moyens de radioprotection 1 la qualité du poste : installation permettant de positionner le tube à rayons X sous la table et équipée d un dispositif permettant d estimer les doses les moyens supplémentaires : bas volets, vitre blindée devant l amplificateur, matériel à scopie pulsée limiter l intensité : plus on optimise la dose au patient plus on se protège (diminuer les mas) diminuer la largeur du champ du rayonnement primaire : diaphragmer intégrer les notions rayonnement primaire / rayonnement diffusé
Les recommandations pratiques Le rayonnement primaire Il se propage en ligne droite. Il faut absolument éviter de mettre les mains dans le champ (risque de radiodermite). Le rayonnement diffusé Il est atténué mais se propage dans toutes les directions. On le réduit en limitant le rayonnement primaire. Il faut utiliser les moyens de protection individuelle quand on ne peut pas jouer sur la distance ou utiliser des écrans.
Radiologie interventionnelle (3) Les moyens de radioprotection 2 le temps : la bonne maîtrise de l acte permet de limiter les temps de scopie la distance : l utilisation de guides pour les montées des sondes permet d augmenter la distance RX - main de l opérateur (cardiologie) seul le personnel indispensable à l acte reste à proximité du patient pendant l émission de rayons X
Radiologie interventionnelle (4) Les moyens de radioprotection 3 les accessoires plombés 1. le tablier ou la chasuble 0,5 mm (adaptés à la taille et à l activité et en nombre suffisant) 2. les lunettes (± corrigées) ou la visière de radioprotection 3. les gants radio-atténuatteurs (gants fins interventionnels, demi-gant de protection) 4. (le cache-thyroïde)
Radiologie interventionnelle (5) Formation et information remise de documents d information, affichage du plan du local, affichage du règlement intérieur comportant les consignes de radioprotection, les coordonnées des PCR, Médecins du Travail, formation des nouveaux arrivants (internes, CCA, MER, IDE ) Prévenir les risques associés biologique (contrôle des vaccinations, précautions standards), physique (matériels pour manutentions, attention aux postures vicieuses), brûlure (par fuite du liquide de refroidissement), électrique et le stress
Radiologie interventionnelle (6) Grossesse affectation ou maintien impossibles si le poste travail justifie un classement en catégorie A Allaitement affectation possible si absence d exposition aux anticancéreux (attention aux purges!) Prise en charge des anomalies et des incidents dépassement du seuil du DO si suspicion d incident, développement en urgence du DP
L utilisation des amplificateurs de luminance au bloc opératoire Radio-exposition du chirurgien et de son aide (corps entier, mains, yeux)
Utilisation des amplificateurs de luminance au bloc opératoire exposition radiologique élevée (dosimétrie?) personnel exposé chirurgien et son aide, équipe d anesthésie, (manip.) surveillance de l exposition dosimétrie passive mensuelle + dosimétrie active & bague ou TLD moyens de radioprotection temps, tabliers, gants risques associés biologique, manutentions, stress, GA amélioration possible formation préalable, amplificateur de bonne qualité avec un centreur, bonne utilisation de l appareil (générateur audessous et loin du malade + amplificateur audessus et proche du malade), système d imagerie per-opératoire associé à la navigation (CAO) Grossesse affectation impossible Allaitement affectation possible (? GA au bloc pédiatrique)
L aptitude est réglementée (art. R. 4454-1) Un travailleur ne peut être affecté à des travaux l exposant à des R. I. qu après avoir fait l objet d un examen médical par le médecin du travail et sous réserve que la fiche d aptitude établie par ce dernier atteste qu il ne présente pas de contre-indications médicales à ces travaux. Cette fiche indique la date de l étude du poste de travail et la date de la dernière mise à jour de la fiche d entreprise.
Les contre-indications aux travaux sous R.I. sont classiques (sources scellées) hémopathies malignes anomalies persistantes de l hémogramme (arrêté du 28/08/91) glaucome non traité, opacités cristalliniennes corticales radiodermites chroniques maladies de la thyroïde troubles neuro-psychiatriques
La surveillance médicale renforcée 1 examen médical au moins une fois par an formation et information sur les dangers des RI et la radioprotection et lors de la grossesse principe ALARA surveillance de l exposition individuelle examens spécialisés complémentaires visites de reprise suivi spécifique des femmes enceintes et allaitant demande de modification de poste de travail au cas par cas
La surveillance médicale renforcée 2 examen médical lors des expositions exceptionnelles examens spécialisés complémentaires établissement d un bilan du suivi de l exposition radiologique
Suivi des médecins exposés aux R.I. visite médicale périodique information sur le risque radiologique et la radioprotection pour eux et leurs collaborateurs incitation forte au port quotidien des dosimètres photographique et électronique pour une meilleure surveillance de leur exposition individuelle et une optimisation de leurs pratiques (± bagues, TLD) aide pour l obtention de matériel radiologique performant (numérisation de l image, amplificateur de luminance) aide, à leur demande, lors des grossesses et des reprises de travail, quelque soit leur statut hospitalier
La formation des médecins exposés aux R.I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sommaire La radioprotection : une nécessité La radioprotection est réglementaire Organisation et intervenants en radioprotection L exposition aux R.I. La base de la radioprotection Surveillance de l exposition du personnel Évaluation de l exposition du personnel Pour tout renseignement numéros de téléphone PCR + MDT
Le médecin du travail tient à jour un dossier médical spécifique (conservé au moins 50 ans après la fin de la période d exposition) un dossier médical ordinaire un double de la fiche d exposition une fiche de suivi dosimétrique une fiche comportant les dates et les résultats des examens complémentaires
La fiche de suivi dosimétrique Dosimétrie passive dite corps entier mesure de la dose efficace E mensuelle (cat. A) ou trimestrielle (cat. B) résultats exprimés en msv notés dans la colonne profonde Hp (10) Dosimétrie passive dite extrémités mesure de la dose équivalente H mensuelle (cat. A) ou en fonction des études résultats exprimés en msv notés dans la colonne peau Hp (0,07) Dosimétrie opérationnelle (PCR)
Résultats dosimétriques en radiologie interventionnelle GH parisien 2007 msv vacations DP Hp (10) Durée DO heures DO Hp (10) Bague Hp (0,07) limites 20 20 500 Cardiologue 1 1 M 164,30 0,053 0,40 Cardiologue 2 5 M 457 0,178 1 Cardiologue 3 2 11,64 183,10 0,132 13 Cardiologue 4 5 0,06 212 0,132 8,80 Cardiologue 5* 5 1,14 991,10 0,958 75,70 Cardiologue 6 3 0,21 1614,10 0,207 34,20 Cardiologue 7 4 1 791,10 0,083 13,50 Hépatologue 1 M M Radiologue 1 2 M 14,60 Radiologue 2 2 M 3,40 0 0,70 Radiologue 3 1 M M Radiologue 4 1 M 0,50 Manipulateur 1 M 0,10 0 Manipulateur 2* M 1028,50 0,043 Infirmier cardio M 1,07 0
Les autres actions du médecin du travail Il délivre et tient à jour une carte individuelle du suivi médical réglementaire Il collabore à l action de la personne compétente en radioprotection Il participe à l établissement et à l actualisation de la fiche d exposition Il peut participer au choix des EPI
Faire de la radiologie interventionnelle C est travailler en zone contrôlée. Les opérateurs sont les plus exposés. Il faut optimiser les moyens de radioprotection. Tous les personnels (PM + PNM) ont une surveillance médicale renforcée.