Médicaments et grossesse

5 Médicaments et grossesse 120 questions en gynécologie-obstétrique 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

5. Médicaments et grossesse 151 Question 32 Elle est enceinte et doit prendre des médicaments : quelle est la bonne stratégie? La demande «Docteur, êtes-vous certain que je peux prendre ce médicament avec ma grossesse? J ai peur car ma cousine a dû faire un avortement à cause d un médicament.» Le préambule Les femmes enceintes expriment souvent des réticences à prendre des médicaments en raison de leurs risques supposés. Si l automédication doit être proscrite, le médecin peut toutefois autoriser certains traitements sans risque. Avant de prescrire un médicament à une femme en âge de procréer, le médecin doit s assurer qu elle a une contraception effi cace. En cas de grossesse, il doit s assurer par tout moyen (banques de données reconnues et centre de pharmacovigilance) de l innocuité du traitement qu il envisage de prescrire (et des médicaments déjà reçus). Très peu de médicaments ont des preuves scientifi ques suffi santes de leur innocuité vis-à-vis du développement fœtal. La première consultation Il fait la liste de tous les médicaments pris pendant la grossesse, il contrôle l innocuité de ceux-ci par le Vidal ou par le centre de pharmacovigilance. Le médecin doit s assurer que cette patiente n a pris aucun médicament dangereux depuis le début de cette grossesse, en recherchant les automédications les plus courantes (AINS, même sous forme topique). Il lui explique qu elle ne doit prendre aucun traitement sans l avis d un médecin (qu elle aura informé du terme de sa grossesse). Hors les médicaments le plus couramment prescrits au cours de la grossesse, le médecin doit contacter le centre de pharmacovigilance du réseau. Ce dernier effectuera une recherche bibliographique actualisée des risques en question et proposera une surveillance spécifi que au cours de la grossesse (par exemple, une surveillance échographique ciblée), ainsi qu une surveillance néonatale si cela est nécessaire. Évidemment, le médecin doit signaler à ce centre de pharmacovigilance toute prise de médicaments potentiellement tératogène.

152 I. Obstétrique Le point de vue du gynécologue Comment obtenir des données actualisées sur l usage des médicaments au cours de la grossesse Lorsqu on souhaite prescrire un traitement médicamenteux ou poursuivre un traitement antérieur chez une femme enceinte, le médecin peut toujours contacter le centre de pharmacovigilance dont il dépend. En plus de recevoir une information actualisée sur le traitement en question et sur la surveillance nécessaire (surveillance prénatale et postnatale), cela permettra de colliger le cas et d améliorer ainsi les connaissances pour le médicament en question. Depuis septembre 2013, il existe une nouvelle base de données publique accessible librement sur Internet au grand public et aux professionnels de santé : le site médicaments.gouv.fr. Ce site du ministère de la Santé a été élaboré par l Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Celui-ci permet d obtenir rapidement des données actualisées, notamment sur la problématique de la grossesse. Quelques règles de prescription Chez une patiente enceinte, le médecin doit choisir, parmi les médicaments dont l effi cacité est prouvée, celui doté de la meilleure sécurité d utilisation visà-vis de l embryon et/ou du fœtus. Ceci est également vrai chez la femme en âge de procréer (même en l absence de projet de grossesse exprimé) car les risques sont majeurs en tout début de grossesse. Les risques sont les anomalies congénitales : le taux d anomalies congénitales est de 10 % des grossesses ; celles dues aux médicaments représentent 4 à 5 % des anomalies congénitales totales soit une grossesse sur 200. Le choix du médicament doit tenir compte de la période de la grossesse : au premier trimestre (en fait jusqu à 60 jours de grossesse), le risque étant tératogène (malformatif) ou embryotoxique (abortif), le choix doit se porter sur les médicaments non tératogènes et autorisés au premier trimestre de la grossesse. Ce risque tératogène existe tout particulièrement en tout début de grossesse alors que la femme ne se sait pas enceinte ou n a pas fait part à son médecin du désir de grossesse. C est la raison pour laquelle le prescripteur doit toujours penser chez une femme en âge de procréer à un début de grossesse possible et bannir les médicaments contre-indiqués pendant la grossesse ou les nouveaux médicaments dont on ignore encore le risque tératogène chez l Homme ; aux deuxième et troisième trimestres, le risque étant une fœtotoxicité (toxicité auditive des aminosides, toxicité rénale des AINS ), le choix doit se porter sur les médicaments dépourvus de fœtotoxicité. En fi n de grossesse, près de l accouchement, le risque est une imprégnation médicamenteuse du nouveau-né se traduisant par les effets indésirables attendus du médicament, avec une expression parfois différente de chez l adulte (hypoglycémie des bêtabloquants ou de l acide valproïque ). Schématiquement, le résumé des caractéristiques du médicament (RCP) repris dans le dictionnaire Vidal exprime trois situations.

5. Médicaments et grossesse 153 Première situation L utilisation du médicament est possible pendant la grossesse car les données sont : soit totalement rassurantes, le libellé est alors : «Le x peut être utilisé (tout au long ou pendant une partie de la grossesse).» ; soit en partie rassurantes, mais encore incomplètes, le libellé est alors : «L utilisation du x peut être envisagée si besoin.» Le choix devra se porter, autant que possible, sur ces médicaments. Deuxième situation L utilisation du médicament doit être soigneusement pesée et le bénéfice doit être suffisamment important compte tenu : soit de données encore trop parcellaires, le libellé est alors : «Il est préférable, par mesure de précaution, de ne pas utiliser le x (tout au long ou pendant une partie de la grossesse).» ; soit d une suspicion d un effet nocif, le libellé est alors : «L utilisation du x est déconseillée (tout au long ou pendant une partie de la grossesse) et chez la femme en âge de procréer n utilisant pas de contraception effi cace.» Ces médicaments ne devront être utilisés qu en l absence. Troisième situation L utilisation du médicament est formellement contre-indiquée pendant la grossesse car il existe un risque malformatif ou fœtotoxique prouvé. Le libellé est alors : «L utilisation du x est contre-indiquée (tout au long ou pendant une partie de la grossesse) et chez la femme en âge de procréer n utilisant pas de contraception effi cace.» Ces médicaments ne doivent jamais être utilisés pendant la grossesse. Conclusion Le choix devra privilégier les médicaments dont l utilisation est possible, c està-dire : au premier trimestre : les médicaments les plus anciens pour lesquels le recul en termes de tératogenèse est important ; aux deuxième et troisième trimestres : les médicaments pour lesquels la tolérance en termes de manifestations néonatales est la meilleure. Mots clés : médicaments, grossesse. Référence ANSM. http ://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/

154 I. Obstétrique Question 33 Elle est enceinte et elle prend des antiépileptiques ou des psychotropes : que faire? La demande «Docteur, je désire une grossesse. Que dois-je faire avec mes médicaments?» Le préambule Il faut informer la patiente que son traitement doit être modifi é avant de débuter sa grossesse qui doit être planifi ée. Avant d arrêter la contraception, il faut proposer une supplémentation en acide folique 4 semaines avant le début de grossesse et poursuivre ce traitement jusqu à 8 semaines de grossesse (donc 10 SA). Ce traitement préventif des anomalies de fermeture du tube neural est essentiel chez les patientes recevant un traitement antifolique (comme la Dépakine ). Dans cette situation, la posologie de la Spéciafoldine doit être majorée (5 mg par jour et non 0,4 mg par jour). Toute grossesse chez une patiente traitée par ces médicaments est une grossesse à risques. Le suivi sera assuré dans le cadre d un réseau. La première consultation Le médecin fera l interrogatoire et un examen gynécologique complet (cf. Question 1 ). Il lui rappelle les risques encourus. Le médecin doit informer la patiente qu une grossesse chez une patiente traitée par ces médicaments est une grossesse à risques mais que, maintenant, l évolution est le plus souvent favorable grâce à un suivi particulier. Il va lui expliquer le fonctionnement du réseau dans lequel elle trouvera le suivi médical intensif nécessaire à sa pathologie. Il l adresse au réseau avec les informations nécessaires. Il signale au centre de pharmacovigilance du réseau toute prise de médicaments tératogènes ou non répertoriés chez la femme enceinte. Le point de vue du gynécologue La question n est pas seulement la conduite à tenir pendant la grossesse mais aussi, et surtout, la conduite à tenir avant la grossesse. En effet, si l on attend que la grossesse soit diagnostiquée, la période embryonnaire est déjà bien avancée et l effet malformatif, s il existe, s est déjà manifesté.

5. Médicaments et grossesse 155 Si le médicament est tératogène ou trop récent pour que ce risque soit établi, il est impératif d évaluer, avant le début de grossesse, la possibilité de substituer le traitement en cours par un médicament moins à risque ou mieux évalué pendant la grossesse, de réévaluer les doses utilisées et d instaurer, par exemple, pour certains antiépileptiques une supplémentation en acide folique. Antiépileptiques Avant la grossesse Il est impératif de signaler aux femmes épileptiques en âge de procréer que la grossesse doit être planifi ée et de mettre en place une prise en charge coordonnée entre le médecin traitant, le neurologue et le gynécologue obstétricien. La grossesse doit être particulièrement surveillée pour détecter d éventuelles malformations congénitales. La carbamazépine (Tégrétol ), l acide valproïque (Dépakine ) et la lamotrigine (Lamictal ) augmentent le risque d anomalie de fermeture du tube neural (spina bifi da, etc.). Ce risque doit être expliqué à la patiente et être prévenu par une supplémentation en acide folique de 5 mg par jour (Spéciafoldine ) à partir de 4 semaines avant la conception (donc dès le désir de grossesse). Celleci doit être poursuivie jusqu à 8 semaines de grossesse (c est-à-dire 10 SA). Au minimum, le traitement dure donc 12 semaines. En début de grossesse Pour tous les antiépileptiques, il convient de réévaluer l équilibre du traitement, d utiliser la plus faible posologie possible et si possible de préférer une monothérapie au premier trimestre. L acide valproïque (Dépakine ), la carbamazépine (Tégrétol ), l oxcarbazépine (trileptal ), la phénytoïne (Dihydan ) et le phénobarbital (Gardénal, Alepsal ) sont tératogènes, mais l incidence des malformations est peu importante, ce qui autorise à les poursuivre pendant la grossesse, le bénéfi ce maternel étant supérieur au risque fœtal. Les antiépileptiques plus récents tels que le topiramate (Epitomax ), la vigabatrine (Sabril ), et la tiagabine (Gabitril ) ne doivent pas être utilisés chez la femme enceinte et chez la femme allaitante. En revanche, les données de pharmacovigilance concernant l usage de la lamotrigine (Lamictal ) au cours de la grossesse et de l allaitement sont très rassurantes même si un registre signale une augmentation de l incidence des fentes labiopalatines, cette donnée n est pas signalée par les autres registres. Pour cette raison, le Lamictal est l antiépileptique de choix au cours de la grossesse. Il faut toutefois noter que celui-ci doit être prescrit aux doses minimales indispensables. Le dépistage anténatal sera axé sur les principales malformations rapportées en fonction de l antiépileptique utilisé (anomalie de la face, spina bifi da, malformation cardiaque ). Au troisième trimestre et en fin de grossesse Les antiépileptiques inducteurs enzymatiques (carbamazépine, phénobarbital et phénytoïne) nécessitent une supplémentation maternelle par vitamine K1

156 I. Obstétrique (10-20 mg par jour au cours des 15 derniers jours de grossesse) et par vitamine D (1 000 UI par jour au cours du dernier trimestre de grossesse), afi n de prévenir le risque d hémorragie néonatale et d hypocalcémie néonatale. Elles seront relayées par un traitement préventif par vitamine K1 et par vitamine D chez le nouveau-né. Près du terme, la posologie la plus faible possible d acide valproïque est une option possible, la survenue d un syndrome de sevrage néonatal étant corrélée aux concentrations plasmatiques maternelles. Mais, comme au premier et au deuxième trimestre, le Lamictal est l antiépileptique le plus couramment prescrit. Benzodiazépines Au premier trimestre Un effet tératogène (fentes labiopalatines) est suspecté mais non confi rmé à ce jour. Il est donc préférable de ne pas prescrire de benzodiazépines au premier trimestre. Aux deuxième et troisième trimestres Une benzodiazépine peut être utilisée en cas de besoin. Cependant, les benzodiazépines prises jusqu en fi n de grossesse peuvent entraîner des signes d imprégnation chez le nouveau-né (hypotonie, somnolence, troubles de la succion, hypothermie, voire apnées), dont la durée est fonction de la dose et de la demi-vie de la benzodiazépine. Plus tardivement et plus rarement, un syndrome de sevrage (irritabilité, hyperexcitabilité) peut survenir. Il est donc préférable de choisir une benzodiazépine d élimination rapide (type oxazépam, Séresta ), à dose faible et pour une période courte, afi n de limiter le risque de manifestations néonatales tout en sachant qu une surveillance néonatale sera néanmoins nécessaire. Mots clés : médicaments, grossesse, épilepsie, benzodiazépines. Références ANSM. http ://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/ De Toffol, B., Perrotin, F., 2012. Épilepsie et grossesse. Rev Prat 62, 934 936.

5. Médicaments et grossesse 157 Question 34 Elle est enceinte et a une pathologie ORL : quel médicament peut-on lui proposer? La demande «Docteur, je pense que j ai une sinusite. Que pouvez-vous me prescrire?» Le préambule Le paracétamol peut être utilisé pendant toute la grossesse. Les antibiotiques suivants sont utilisables par le médecin généraliste sans risques pendant la grossesse : spiramycine ; bêtalactamines ; érythromycine, clindamycine. Très peu de médicaments ont des preuves scientifi ques suffi santes de leur innocuité vis-à-vis du développement fœtal. La première consultation Le médecin interroge la patiente sur son utilisation habituelle des médicaments. Il lui rappelle les risques encourus en cas d automédication. Il prend en compte le terme de grossesse auquel débute le traitement. Il vérifi e systématiquement dans les bases de données, qu il n y a pas de contre-indications aux médicaments qu il envisage de prescrire. Il privilégie les médicaments éprouvés et ne prescrit pas de médicaments récents en raison du recul insuffi sant. Il téléphone en cas de doute au centre de pharmacovigilance pour obtenir les informations nécessaires. Le point de vue du gynécologue Comment obtenir des données actualisées sur l usage des médicaments au cours de la grossesse Lorsqu on souhaite prescrire un traitement médicamenteux ou poursuivre un traitement antérieur chez une femme enceinte, le médecin peut toujours contacter le centre de pharmacovigilance dont il dépend. En plus de recevoir une information actualisée sur le traitement en question et sur la surveillance nécessaire (surveillance prénatale et postnatale), cela permettra de colliger le cas et d améliorer ainsi les connaissances pour le médicament en question.

158 I. Obstétrique Depuis septembre 2013, il existe une nouvelle base de données publique accessible librement sur Internet au grand public et aux professionnels de santé : le site médicaments.gouv.fr. Ce site du ministère de la Santé a été élaboré par l Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Il permet d obtenir rapidement des données actualisées, notamment sur la problématique de la grossesse. La patiente enceinte (ou en âge de procréer) doit prendre un antibiotique Étant impossible d aborder toutes les pathologies infectieuses pendant la grossesse, nous présentons ici les principaux antibiotiques d utilisation courante en médecine générale. À noter que, dans certaines situations, si le bénéfi ce maternel de l antibiothérapie est supérieur au risque fœtal, on peut être conduit à utiliser certaines spécialités bien qu elles soient «déconseillées». En revanche, les médicaments contre-indiqués pendant la grossesse ne doivent jamais être prescrits. Antibiothérapie pendant la grossesse DCI Prescription pendant la grossesse 1 er trimestre 2 e trimestre 3 e trimestre Pénicillines Amoxicilline Autorisée Autorisée Autorisée Ampicilline Autorisée Autorisée Autorisée Cloxacilline Autorisée Autorisée Autorisée Pénicilline V Autorisée Autorisée Autorisée Amoxicilline + acide clavulanique Céphalosporines Cefaclor Autorisé Autorisé Autorisé Cefatrizine Autorisée Autorisée Autorisée Cefuroxime Cefpodoxime Cefi xime Ceftriaxone Cyclines Doxycycline Minocycline Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué

5. Médicaments et grossesse 159 Antibiothérapie pendant la grossesse (suite) Macrolides et apparentés Sulfamides DCI Prescription pendant la grossesse 1 er trimestre 2 e trimestre 3 e trimestre Spiramycine Autorisée Autorisée Autorisée Érythromycine Autorisée Autorisée Autorisée Azithromycine Clarithromycine Pristinamycine Sulfaméthoxazole Quinolones Ciprofl oxacine Loméfl oxacine Enoxacine Nitro-5-imidazolé Métronidazole Autorisé Autorisé Autorisé «Autorisé» : l utilisation du médicament est autorisée pendant la grossesse. : l utilisation du médicament doit être soigneusement pesée et le bénéfi ce doit être suffi - samment important. : en raison d un effet nocif connu ou suspecté, l utilisation n est possible que si le bénéfi ce outrepasse les risques encourus par le fœtus. «Contreindication» : ne doit pas être prescrit. La patiente enceinte a besoin d un antalgique Le paracétamol est l antalgique de choix chez la femme enceinte. Au premier trimestre Pour des douleurs légères à modérées Médicaments autorisés Le paracétamol. La prise ponctuelle d aspirine est autorisée car les études épidémiologiques semblent exclure un effet malformatif avec l aspirine en traitement ponctuel. Médicaments pouvant être utilisés en l absence L ibuprofène, car les données sur sa tératogénicité, bien que rassurantes, sont insuffi santes. L innocuité de la codéine n étant pas clairement établie au premier trimestre, il est préférable de ne pas l utiliser en début de grossesse. Pour des douleurs intenses Médicaments autorisés La morphine n ayant pas de pouvoir tératogène établi, peut être prescrite.

160 I. Obstétrique Aux deuxième et troisième trimestres Pour des douleurs légères à modérées Médicaments autorisés Le paracétamol. Médicaments pouvant être utilisés en l absence La codéine en traitement ponctuel et à la posologie la plus faible possible car, en cas de forte posologie en fi n de grossesse même en traitement bref, elle peut entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né. Son utilisation doit être ponctuelle et ne doit être envisagée que si nécessaire. Médicaments contre-indiqués Tous les AINS, quelle que soit la voie d administration (même locale), sont formellement contre-indiqués tout au long de la grossesse en raison de leur fœtotoxicité : insuffi sance rénale, oligoamnios, fermeture prématurée du canal artériel, hypertension artérielle pulmonaire, troubles de l hémostase. Pour des douleurs intenses Médicaments pouvant être utilisés en l absence La morphine en traitement ponctuel peut être utilisée, mais un traitement chronique ou de fortes posologies peuvent conduire à une dépression respiratoire et à un syndrome de sevrage du nouveau-né. La patiente enceinte a besoin d un antihistaminique H1 Au premier trimestre Médicaments autorisés La doxylamine (Méréprine ) et la dexchlorphéniramine (Polaramine ) sont à préférer car les données épidémiologiques n ont pas mis en évidence d effet tératogène avec ces médicaments qui ont été largement utilisés. Aux deuxième et troisième trimestres Médicaments autorisés La cétirizine (Zyrtec, Virlix ) et les anti-h1 ayant moins d effet anticholinergique, donc moins sédatifs, sont à préférer aux précédents car ils sont mieux tolérés chez la mère et ont un risque moindre pour le nouveau-né de sédation et de manifestations digestives (iléus, constipation ). La patiente enceinte a besoin d un antitussif La plupart des antitussifs sont «déconseillés» au cours de la grossesse en raison soit d un doute sur leur tératogénicité (codéine, clobutinol), soit d un manque de données (noscapine, codéthyline, pholcodine, prazinone). Au premier ou deuxième trimestre Médicaments pouvant être utilisés en l absence Le dextrométhorphane (Akindex, Dexir, Nodex, Tuxium, etc.) n est pas tératogène chez l animal et les études épidémiologiques semblent exclure un

5. Médicaments et grossesse 161 risque malformatif. Son utilisation doit donc être ponctuelle et envisagée que si nécessaire. Au troisième trimestre (et près du terme) Médicaments pouvant être utilisés en l absence Le clobutinol (Silomat ) est déconseillé, en l absence de donnée. Les opiacés (codéine, dextrométorphane, pholcodine ) à faible posologie et en traitement ponctuel peuvent être utilisés. En revanche, au cours des 3 derniers mois de grossesse, leur prise chronique, quelle que soit la dose, peut être à l origine d un syndrome de sevrage néonatal. En fi n de grossesse, des posologies élevées, même en traitement bref, peuvent entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né. Mots clés : grossesse, médicaments, antibiotiques, antitussifs, antalgiques, antihistaminiques. Références ANSM. http ://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/ Cyclines et grossesse., 1989. Prescrire 83, 111. Quinolones et grossesse., 1998. Prescrire 186, 530 534.

162 I. Obstétrique Question 35 Elle désire une grossesse et elle est traitée par Subutex : que faire? La demande «Docteur, je désire une grossesse. Que dois-je faire avec le Subutex?» Le préambule Toute grossesse chez une patiente traitée par le Subutex est une grossesse à risques. Les toxicomanes aux drogues «dures» n ont en général pas accès aux soins car elles ne peuvent accepter les contraintes d un suivi régulier. Toute patiente traitée par Subutex ou méthadone doit avoir une contraception adaptée et effi cace. Elle sera informée que son traitement doit être modifi é avant de débuter sa grossesse. Le suivi sera assuré dans le cadre d un réseau. Le médecin généraliste formé et intégré dans un réseau de périnatalité (auquel participent sages-femmes, généralistes, obstétriciens et autres spécialistes si nécessaire) suit une grossesse normale et détecte une grossesse pathologique ou à risques, afi n de l adresser le plus tôt possible au réseau. Il est souhaitable de traiter toute toxicomane par du Subutex ou de la méthadone avant la grossesse ou en tout début si elle ne l est pas. La première consultation Le médecin fera l interrogatoire et un examen gynécologique complet (cf. Question 1 ) et prescrit les sérologies VIH et VHC. Il lui rappelle que le Subutex n est pas dangereux pour la grossesse et qu il est même souvent nécessaire d augmenter les doses. L enfant sera sevré à la naissance. Pour certaines femmes déjà bien équilibrées avec des doses modérées, il y a possibilité de sevrage pendant la grossesse, à distance de l accouchement et en cours d hospitalisation. Cela permet d éviter un syndrome de sevrage de l enfant à la naissance. Pour d autres, il faut rechercher une toxicomanie persistante malgré le Subutex et recenser tous les médicaments consommés, y compris les benzodiazépines (on recherchera également la consommation d alcool et de tabac). La grossesse est une période favorable pour essayer de resocialiser la patiente. Le médecin va lui expliquer le fonctionnement du réseau dans lequel elle trouvera le suivi médical nécessaire à son traitement. Il l adresse à un spécialiste addictologue.

5. Médicaments et grossesse 163 Le point de vue du gynécologue La toxicomanie féminine est en nette augmentation : 20 à 25 % de la population toxicomane est féminine. L héroïne est le produit le plus utilisé par les toxicomanes en France (55 %) ; la durée de leur dépendance est en moyenne de 7 ans ; la plupart des femmes toxicomanes associent différents produits. Si les conséquences de la dépendance à l héroïne sont bien connues pour la mère et pour le fœtus, l impact des traitements de substitution développés depuis 1993 l est moins. Les conséquences de l héroïne L héroïne, produit de synthèse dérivée de la morphine, provoque souvent une aménorrhée et des troubles du cycle. La grossesse est souvent inopinée chez ces femmes ; le taux de fausses couches spontanées est plus élevé (15 à 30 %) que dans la population générale. L accouchement prématuré et la souffrance chronique du fœtus avec hypotrophie sont les principales conséquences, l héroïne n étant pas tératogène. Souvent associées, les complications d autres pathologies sont à prendre en compte : VIH, hépatite C (90 % des toxicomanes sont VHC + et 5 % VIH + ), maladie vénérienne, HPV, tabac, malnutrition. Tous les opiacés franchissent le placenta, la dépendance in utero rend le fœtus vulnérable au syndrome de sevrage. Celui-ci peut avoir lieu in utero et après la naissance. Un sevrage au troisième trimestre est déconseillé (risque de mort in utero ou de souffrance fœtale aiguë). Ces notions sont à connaître car, souvent, les patientes même substituées prennent occasionnellement de l héroïne. De même, il faut rechercher la prise d autres produits de type cannabis, alcool ou autres médicaments (benzodiazépines surtout). La substitution La grossesse est une indication à la substitution. Mais la grossesse est aussi une parenthèse dans la toxicomanie. L intérêt de la substitution est de remplacer l héroïne par une substance moins toxique et d empêcher ainsi la survenue des symptômes de manque. Cela permet souvent aussi une meilleure prise en charge obstétricale et médicale et une meilleure accessibilité sociale. Cela permet d établir un contrat de confi ance accompagné d un soutien psychologique. La méthadone à la dose d environ 80 mg par jour et le Subutex autour de 8 mg (cp. à 2 et 8 mg) sont les deux disponibles en France. Le choix de l un ou l autre des produits de substitution dépend des habitudes de prescription et des patientes. Aucun des deux produits n est tératogène. Le Subutex est facilement injectable ; la méthadone rend possible un allaitement. Une prise en charge précoce améliore les paramètres obstétricaux et néonataux. Le Subutex est prescrit par tout médecin pour une durée maximum de 28 jours. La délivrance se fera pour 7 jours. Il faut commencer à 2 mg et

164 I. Obstétrique augmenter progressivement la posologie, pour trouver la dose nécessaire. L objectif est de ne pas avoir de symptôme de manque et de sevrage. Une prise unique journalière est recommandée. Les modalités de traitement sont identiques à celles d une femme en dehors de la grossesse. Un suivi est important. Il ne faut pas essayer de trop réduire pendant la grossesse. Pour éviter un syndrome de sevrage du nouveau-né et chez des patientes parfaitement stabilisées et volontaires, il est possible de sevrer la patiente du Subutex pour espérer un résultat avant un délai de 6 semaines de l accouchement. Le risque est un accouchement prématuré et tout sevrage doit avoir lieu en milieu hospitalier. Si la prise en charge est nécessairement multidisciplinaire, elle demande une stricte défi nition des compétences de chacun et la délimitation des domaines d intervention pour que les patientes s y retrouvent dans le réseau. La prise en charge psychologique s impose, pour travailler l acceptation de la grossesse, pour dédramatiser les conditions de suivi et pour informer la patiente des risques pour elle et pour l enfant à naître. Le nouveau-né La prise en charge du nouveau-né est importante : la patiente devra accoucher dans un centre où l équipe de néonatologie connaît le problème. Le sevrage est souvent tardif, aucun traitement médicamenteux n est nécessaire habituellement, mais une surveillance est indispensable avec participation importante de la mère ; elle est parfois longue, imposant une hospitalisation plus prolongée en post-partum. Ne pas séparer la mère héroïnomane de son enfant doit être un objectif prioritaire. Le généraliste doit connaître les signes de sevrage pour y faire face à domicile s ils surviennent. Les symptômes d alerte sont : signes neurologiques : agitation, hyperexcitabilité, troubles du sommeil, hypertonie, trémulations voire convulsions ; signes digestifs : mauvaise succion, régurgitations, vomissements, diarrhée ; autres signes : tachypnée, hoquet, éternuements, accès de sueur, accès de rougeur. Cette sémiologie peut être codifi ée par le score de Finnegan. Elle doit conduire à faire hospitaliser l enfant pour une prise en charge adaptée. Il ne faut pas oublier la prise en charge du père qui est souvent aussi toxicomane et qui n accepte pas l arrêt ou pousse sa compagne à consommer d autres drogues. Mots clés : toxicomanie, héroïne, Subutex, méthadone, grossesse. Référence ANAES, Fédération française d addictologie. Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés : place des traitements de substitution, juin 2004. http ://www. has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/tso_court.pdf

5. Médicaments et grossesse 165 Question 36 Elle est enceinte et demande si elle peut se faire vacciner La demande «Docteur, est-ce que je peux me faire faire mon rappel DT-Polio au travail, malgré ma grossesse?» Le préambule La grossesse n est pas forcément le moment idéal pour entreprendre une vaccination. Toutefois cela arrivera parfois : soit cette vaccination est nécessaire, soit elle a été réalisée à un moment où la grossesse n était pas encore connue. Les vaccins vivants sont formellement interdits au cours de la grossesse. Dans une telle situation, la survenue d une fœtopathie fera toujours incriminer le vaccin. Pour d autres vaccins, les données cliniques concernant la toxicité fœtale sont rassurantes : ce sont les vaccins inactivés, comme le vaccin grippal, vaccin polio injectable ou les anatoxines tétaniques. La première consultation La vaccination est envisagée chez la femme enceinte en fonction du risque infectieux encouru. Quel que soit le niveau de recommandation («possible», «à éviter» ou «déconseillé»), si la vaccination est justifi ée du fait d un voyage en zone tropicale, d un contexte épidémique ou professionnel elle doit être réalisée, hormis les vaccins vivants. Le médecin adaptera donc sa décision au cas par cas. Mais une vaccination, quelle qu elle soit, réalisée par mégarde chez une femme enceinte ne justifi e jamais d interrompre la grossesse. Ces cas doivent toutefois être colligés par le centre de pharmacovigilance et le suivi doit être effectué au sein du comité pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Le point de vue du gynécologue Les vaccinations devraient être faites avant la grossesse, pour protéger la femme enceinte et permettre la protection passive du nouveau-né. Les recommandations vaccinales dans l enfance ne sont pas toujours appliquées. Les vaccinations s arrêtent souvent à la post-puberté et l âge des grossesses est de plus en plus tardif ; or, l immunité diminue avec le temps. Les vaccinations peuvent être réalisées pendant la grossesse s il y a un grand risque d exposition à l agent infectieux, si l infection est dangereuse pour la mère et/ou le fœtus, et si la vaccination n est pas dangereuse. Les problèmes se posent surtout à l occasion de voyages à l étranger. L état de grossesse ne

166 I. Obstétrique modifi e pas l effi cacité des vaccins. Globalement, on recommande d être prudent et de mettre en balance dans chaque cas, les bénéfi ces attendus et les risques potentiels du vaccin. Les vaccins à virus inactivés, les toxines et les immunoglobulines sont considérés comme sûrs pour l administration à la femme enceinte. Il est par principe conseillé de les administrer après le premier trimestre, hors indication formelle. Avec les vaccins vivants atténués, aucun accident n a été rapporté, mais le principe de précaution en limite l utilisation, à moins qu il n existe un risque net de maladie. Vaccinations avant la grossesse Vaccination rougeole, oreillons, rubéole Rougeole et oreillons sont à risque d avortements et de complications maternelles. Il n en est pas de même de la rubéole, pour laquelle on connaît les risques d embryopathie et de fœtopathie. Si la sérologie de la rubéole, en dehors de la grossesse, est négative, on conseille la vaccination contre les trois maladies (ROR) plutôt que contre la rubéole seule. La preuve de la non-immunité n est pas nécessaire pour la rougeole et pour les oreillons. On pratique par principe la vaccination sous la protection d une contraception (3 mois en France). Dans les cas où la vaccination a été malencontreusement réalisée en début de grossesse, aucune anomalie n a été relevée. L existence de réinfestations paraît possible, avec une atteinte fœtale rare et peu sévère. Beaucoup conseillent une revaccination, lorsque le titre d anticorps est limite ou très faible. Varicelle Quatre-vingt-dix-sept à 99 % des femmes sont immunisées à l âge adulte. D où la question de l intérêt d un contrôle de la sérologie si les antécédents ne sont pas documentés. La vaccination aux femmes non enceintes qui n ont pas la certitude d un antécédent de varicelle est conseillée aux États-Unis, au moins 1 mois avant le début de la grossesse. Vaccinations au cours de la grossesse Les bénéfi ces pour la mère et le fœtus doivent être supérieurs aux risques. C est notamment le cas pour les virus vivants. Les risques sont théoriquement maximums au premier trimestre ; mais les vaccinations antitétanique et antigrippale sont possibles à toutes périodes. L administration par inadvertance de vaccins à virus vivants (polio, oreillons, rougeole, rubéole et fi èvre jaune) ne s est pas accompagnée d effets pathogènes. Si nécessité, préférer, s ils existent, les vaccins monovalents (pour supprimer les risques hypothétiques dus aux autres composants, non directement nécessaires), sauf pour l association diphtérie-tétanos. La vaccination antitétanique et antidiphtérique peut être réalisée chez les femmes qui n ont pas terminé les injections ou fait de rappel dans les 10 années précédentes, ce au deuxième trimestre bien qu aucun effet nocif n ait été noté au premier.

5. Médicaments et grossesse 167 La vaccination contre la grippe (virus inactivé) est recommandée. Il n y a pas contre-indication avec l allaitement maternel. Notons que le vaccin ne protège pas à 100 % et que les précautions habituelles ne doivent pas être négligées. Vaccinations dans les groupes à risque Ces groupes sont bien connus ; la protection vaccinale fait l objet de mesures réglementaires ou de recommandations professionnelles. Les problèmes se posent surtout avant un voyage en zone d endémie des maladies considérées. L avis auprès d une consultation spécialisée est alors utile. Hépatite B : vaccination possible, soit comme complément d une vaccination déjà commencée, soit comme primovaccination. Hépatite A : vaccination possible, mais on peut contrôler la sérologie avant. Fièvre jaune : vaccination tolérable ; une consultation spécialisée dans les centres de vaccination agréés hospitaliers est requise. Poliovirus : le rappel contre les poliovirus doit être réalisé tous les 10 ans et est possible sans problème. Méningocoques : la vaccination peut être pratiquée sans restriction. Typhoïde : le vaccin, déconseillé faute d études spécifi ques, peut en cas de voyage être pratiqué. Variole : la vaccination n est pas recommandée pendant la grossesse, l allaitement, ni chez le mari d une femme enceinte (risque du passage du virus à la femme à partir des lésions vaccinales cutanées). Rage : la vaccination est nécessaire en cas de morsure par un animal suspect. Vaccinations dans le post-partum Rubéole Deux tiers des rubéoles congénitales sont observés chez des mères qui ont déjà eu une grossesse. Si la femme n est pas immunisée, il faut la vacciner dans le post-partum. Si elle allaite, il faut se contenter du vaccin antirubéolique simple ; sinon, on peut avoir recours au vaccin ROR. Coqueluche (+++) Une attention particulière est actuellement portée à la vaccination anticoquelucheuse. Le Conseil supérieur d Hygiène publique de France conseille en effet de vacciner les femmes et les membres du foyer à l occasion de la grossesse. En effet, la première injection vaccinale n intervient qu à 2 mois, et l effi cacité n est complète qu après la troisième, voire même le rappel, c est-à-dire à 6 mois ou 1 an. Or, on a décrit des cas de coqueluches mortelles chez les nourrissons et la contamination de l enfant était le fait de germes portés par les parents ou les adultes proches. Les recommandations sont les suivantes : le père et les enfants (si cela n a pas été fait) peuvent être vaccinés pendant la grossesse ; la mère peut être vaccinée au décours immédiat de l accouchement, qu elle allaite ou non, avec le vaccin quadrivalent (il n y a pas de vaccin isolé).

168 I. Obstétrique Recommandations Pratiquer les vaccinations «réglementaires» et nécessaires, au moins 1 à 2 mois avant la conception. Pas de délai pour les anatoxines, les virus inactivés et les IgG. Vacciner les patientes à risques d hépatite A, B, pneumocoques, méningocoques, avant la grossesse. Vacciner les «voyageurs potentiels» avant la grossesse. Au cours de la grossesse, limiter et éviter les voyages ; demander l avis des centres de vaccination et des services de maladies infectieuses et tropicales. Avant la saison : vaccin anti-grippe. Ne pas oublier de vacciner dans le post-partum les femmes non immunisées contre la rubéole, et de donner les consignes s à la vaccination contre la coqueluche. Mots clés : rubéole, coqueluche, vaccin, grippe, grossesse. Référence ANSM. http ://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/