MUTUALISATION DES RISQUES EQUITE ET EFFICIENCE DES SYSTEMES DE SANTE
Mutualisation des risques La mise en commun est la fonction du système de financement de la santé par laquelle les revenus collectés sont transférés aux organismes d'achat des services de santé. L a mise en commun permet la mutualisation des risques dans le sens où la dépense de santé individuelle n'est plus la responsabilité du seul individu mais de l'ensemble des contribuables. Son but principal est de partager le risque financier lié aux soins de santé dont la réalisation est incertaine. Les arguments en faveur de la mutualisation des risques sont : Equité: la société ne considère pas qu'il soit juste que chaque individu assume à lui seul le risque des dépenses de santé Efficience : l'amélioration de la santé de la population conduit à une plus grande productivité et à une croissance économique élevée.
Pourquoi mutualiser les risques? l'incertitude liée aux dépenses de santé de l'individu, par rapport aux autres dépenses (alimentation, scolarisation,..) qui sont largement prévisibles. Les dépenses de santé sont dans une large mesure prévisibles pour l'ensemble d'une population en raison du fait que des caractéristiques telles que l'état de santé et l'âge peuvent être mesurées.
Mutualisation des risques Dans le cas extrême, toutes les ressources disponibles sont mises en commun et l'accès aux services est seulement déterminé par les besoins. Dans ce cas, il y a redistribution des bien-portants vers les malades et des plus riches vers les plus pauvres. Ce principe est à la base du National Health Service du Royaume Uni. Il vise à permettre à chaque citoyen l'accès aux services de santé selon le besoin et non selon la capacité à payer ou toute autre caractéristique social. Dans la pratique, il y a toujours un arbitrage entre résponsabilité individuelle et résponsabilté collective dans le financement des services de santé.
La mise en commun des risques implique les transferts suivants:
Impératifs pour la mutualisation des risques Les impératifs les plus importants pour la mutualisation des risques sont: 1. Etablir des systèmes de gouvernance appropriés et fiables, 2. Assurer la collecte des fonds de manière efficiente et équitable 3. Assurer le remboursement approprié des prestataires de services. Une fois que ces impératifs institutionnels de base sont en place, de nombreux choix fondamentaux doivent être faits au sujet des types de risque à mettre en commun, dont en particulier : 1. Base institutionnelle pour la mutualisation des risques (géographie, secteur d'emploi, communauté,..) 2. Critères d'affiliation ( géographie, secteur d'activité, revenu) 3. Contributions obligatoires ou volontaires 4. Taille des caisses d'affiliation 5. Importance du co-paiement et ticket modérateur 6. Peréquation entre caisses (pools) 7. Possibilité pour les adhérants de choisir des variantes du paquet de services
Fragmentation Les risques de fragmentation existent dans les mécanismes de financement: Dans les systèmes basés sur l impôt, la fragmentation sera géographique, surtout quand il y a une grande décentralisation. Dans les systèmes d assurance maladie, ce sont les caisses qui sont fragmentées, l affiliation pouvant se faire d après des critères autres que le lieu de résidence, par exemple la profession. Dans les deux systèmes, il doit exister des mesures de péréquation du risque pour remédier aux disparités et faire en sorte que les caisses peu nanties offrent la même gamme de services de santé que les caisses plus riches.
Pyramide d intégration: Une plus grande intégration signifie moins d incertitude pour les individus
Promouvoir un accès équitable en supprimant les obstacles financiers Plusieurs pays à bas revenus ont aboli les frais de santé à la charge du patient pour une partie ou pour l'ensemble de la population comme un premier pas vers la CSU. Des efforts sont encore nécessaires pour élargir les paquet de services couverts, améliorer la mise en œuvre de ces politiques, et faire en sorte que les plus pauvres en soient les premiers bénéficiaires.
Rendre les pré-paiements obligatoires Aucun pays au monde n'est jamais parvenu à une CSU en s'appuyant sur un système d'assurance volontaire comme principal mécanisme de financement. Le rapport sur la santé dans le monde 2010 énonce sans équivoque qu'il est «impossible d'atteindre une couverture universelle sous des régimes d'assurance à inscription volontaire». Les pré-paiements doivent être obligatoires pour tous ceux qui en ont les moyens. À défaut, les riches vont se désengager et les fonds risquent d'être insuffisants pour couvrir les besoins des personnes pauvres et malades. Le défi majeur à relever est comment étendre la couverture aux travailleurs du secteur informel, notamment ceux à revenu moyen.
Rendre indispensable la mutualisation des risques à grande échelle Le principe de solidarité appelle une redistribution maximale sous la forme de subventions croisées sur les revenus (des riches vers les pauvres) et sur les risques (des personnes en bonne santé aux personnes malades). Une mutualisation des risques à petite échelle, fournissant une protection des besoins de santé d'un petit groupe de personnes ne permettra pas de répartir suffisamment les risques. Une configuration à plusieurs régimes qui s'adressent à des groupes sociaux différents, chacun avec leur propre administration et systèmes d'information, est également inefficace et financièrement non viable sur le long terme. Les pays qui ont une caisse unique comme la Corée du Sud, l'estonie, la Hongrie et la Slovénie ont des coûts administratifs inférieurs à ceux qui ont plusieurs régimes comme l'autriche, la France, l'allemagne et le Luxembourg.
Prendre en charge les frais de santé des personnes qui ne sont pas en mesure de contribuer Il ne peut y avoir de CSU sans que les pouvoirs publics subventionnent ou couvrent les contributions des personnes qui en ont pas les moyens. Dans les pays les plus pauvres où une grande partie de la population vit dans la pauvreté, les pouvoirs publics ne pourront à eux seuls financer les soins des plus démunis sans l'aide de la coopération internationale.
Deux approches prometteuses Les pays qui ont obtenu à ce jour les meilleurs résultats dans leur marche vers la CSU peuvent être divisés en deux groupes. D'un côté, les pays qui financent la santé essentiellement avec les recettes fiscales (Sri Lanka, Malaisie, Brésil,..) D'un autre côté, les pays qui combinent les primes d'assurance du secteur formel avec les recettes fiscales pour financer la couverture maladie pour l'ensemble de la population (Thailande, Mexique, Moldavie, kirgystan, Afrique du Sud?,..)
Question L OMS recommande de prioritiser les 4 axes stratégiques suivants pour l atteinte de la CSU: 1. Promouvoir un accès équitable en supprimant les obstacles financiers, notamment les paiements directs 2. Rendre les pré-paiements obligatoires 3. Rendre indispensable la mutualisation des risques à grande échelle 4. Prendre en charge les frais de santé des personnes qui ne sont pas en mesure de contribuer. Quelle la pertinence et la faisabilité de ces 4 axes stratégiques dans le contexte du pays?