Que sont devenus ceux qui avaient choisi la médecine générale suite aux ENC 2005? Etude qualitative sur les choix et le devenir professionnel de jeunes médecins deux ans après la validation du DES Lorane GIBOUDOT Thèse pour le diplôme d Etat de Docteur en médecine 29 septembre 2011 Plan Problématique Méthodologie Conclusion 1
Problématique Deux ans après la validation du DES de médecine générale : un seul médecin est installé en secteur libéral. Que sont devenus les autres? Pourquoi n exercent-ils pas la médecine générale? Pourquoi les remplaçants évitent-ils l installation? Méthodologie Etude qualitative : pourquoi et comment? Première promotion de DES de médecine générale (ENC 2005) Entretiens semi-structurés en face à face Guide d entretien Saturation des données Retranscription et analyse des données 2
Echantillon 11 médecins : 4 hommes, 7 femmes, 29 à 31 ans 3 urgentistes 1 chef de clinique en service hospitalier 5 remplaçants 1 collaborateur libéral 1 installé Thèmes Le parcours professionnel, les motivations pour la médecine générale Le projet de vie personnelle Les opportunités professionnelles La peur de l exercice libéral La mauvaise image de la médecine générale Ce qui attire ailleurs Les modes d exercice de la médecine générale Pourquoi ce choix d exercer la médecine générale? La formation, le DES de médecine générale à Besançon 3
1. Le choix de la médecine générale Choix non subi Urgentistes : qualité de l internat (courte durée et temps libre) 2. Projet de vie personnelle La famille : conjoint dicte les choix. Enfants impliquent un changement de vie Recherche d une certaine qualité de vie : urgentistes satisfaits (loisirs) ; installation permet organisation ; remplaçants : avis variés (temps libre/qualité de vie déplorable en campagne) Revenus : statuts hospitaliers : salaire fixe, avantages financiers (garde, temps additionnel). Remplaçants estiment leurs revenus satisfaisants 4
3. Opportunités professionnelles Guident les choix Poste hospitalier proposé en fin d internat Proposition d installation sur lieu de stage ou lieu de remplacement. 4. Inconvénients de la médecine générale Difficulté du travail : solitude, thérapeutiques Activité prenante, difficile à intégrer au projet de vie, notamment en campagne (urgences) Charges et comptabilité : complexes, chronophages Logistique : cotation, informatique, carte vitale Administratif : «paperasses» Appréhension de l installation : revenus suffisants pour payer les charges, engagement définitif 5
5. La mauvaise image de la médecine générale Durant les études, à la faculté : les «meilleurs» en spécialité médicale et les «moins bons» en médecine générale Dans certains services hospitaliers 6. Ce qui attire ailleurs Les jeunes médecins fuient l exercice libéral Urgences : adrénaline et technicité Hôpital : diversité, prise en charge prédéfinie, travail en équipe, continuité des soins assurée, salaire et horaires fixes, faibles charges administratives, bonne formation 6
7. Réflexions sur les modes d exercice Ville/campagne : avis variés Association avantageuse : gain de temps, partage des frais, déléguer les tâches mais entente difficile Maisons de santé attirantes notamment pour la prise en charge globale du patient Collaborateur libéral : stabilité sans engagement 8. Pourquoi exercer la médecine générale? Malgré tous ces points négatifs la médecine générale est encore choisie et appréciée, les remplaçants envisagent tous une installation Intérêt du travail Liberté : installation, organisation Reconnaissance Déception de l hôpital 7
9. La formation, le DES Points positifs : découpage d un semestre pour gynéco/pédiatrie ; stage praticien : premier contact Points négatifs : - Formation insuffisante à la médecine générale - Tutorat et séminaires inadaptés - Stage de gynécologie - Stage praticien trop «découverte» - SUMGA : «remplacement déguisé» 9. La formation, le DES Suggestions pour l amélioration de la formation : - Augmentation de la durée de l internat - Stages ambulatoires - Stages chez spécialistes de ville - Formation à l administratif - Formation post-des pour la gestion des problèmes au début de l exercice libéral 8
Projet de vie personnelle Importance du conjoint et des enfants Enfants font évoluer les motivations d installation, frein ou déclencheur Qualité de vie : paradoxe car les motivations pour l installation libérale sont les même que pour le salariat (gestion du temps) Revenus fixes du salariat rassurants mais difficulté d évaluation du salaire en libéral source d inquiétude Opportunités professionnelles Thèse de C. Abello : motivations pour demeurer hospitalier : «rester hospitalier» et «désir de perfectionnement» Rester hospitalier après l internat : confortable car pratique habituelle, peur du libéral Installation déclenchée par des propositions concrètes, dans un lieu connu 9
Inconvénients de l exercice libéral Le travail (thérapeutique, logistique, administratif, comptabilité) semble difficile car méconnu La gestion du temps inquiète, pourtant les médecins installés sont satisfaits. Peur ou réelle difficulté? Ce qui attire ailleurs Urgentistes : dynamisme et technicité par rapport à la médecine générale «matière molle» Schémas diagnostiques et thérapeutiques rodés, examens complémentaires rassurants EBM = médecine fondée sur les preuves (traitement des patients en fonction des données de la littérature) : approche plus complexe en médecine générale Avantages sociaux : congés payés, protection sociale CHU : diversité des pathologies, meilleure formation? 10
Le «carré de White» :1950, 2001 Le «carré de White» :1950, 2001 La formation à l hôpital n est sans doute pas adaptée pour soigner les problèmes de santé courants de la population 11
Formation Faible place pour la médecine générale Augmenter les stages chez des praticiens libéraux Intérêt du stage de DCEM, stage praticien formateur et non «découverte» Problème : trouver des maîtres stages compétents Nécessité d une formation pour les remplaçants post-des (administratif, fiscalité). Augmentation de la durée d internat? Formation SUMGA : - critiqué, «remplacement déguisé» - la supervision est-elle toujours bien réalisée? - regrettable car selon les études : déclencheur d installation - stage obligatoire? 12
Conclusion La médecine générale fait peur car elle est inconnue Les motivations pour l installation évoluent dans le temps en fonction de la vie privée et surtout des opportunités professionnelles Collaboration et maison de santé attirantes Formation : faire découvrir la médecine générale très tôt pour diminuer les inquiétudes et augmenter l attractivité de cette profession 13