AUX SOWS DE MTE : LA COllQTRIBUTION DES

MBAYE SENE L'ACCESSIBILITE DE8 POPXJLATIO~S PAUVRES AUX SOWS DE MTE : LA COllQTRIBUTION DES MUTUELLES AU sbiego~~ Memoire présente à la faculté des Études Supérieures de l'université Laval pour l'obtention du grade de Maitre en Service Social (M. Serv. Soc.) École de Service social FACULTÉ DES SCIENCES SOCIALES UNIVERSITÉ LAVAL Décembre 2000 O Mbaye Séne, 2000

National Library 191 of canada Acquisitions and Bibliographie Services Bibliothèque nationale du Canada Acquisitions et services bibliographiques 395 WeUington Street 395. rue Wellington OttawaON K1AON4 OttawaON KlAûN4 Cariada Canada The author has granted a nonexchsive licence allowing the Naîional Library of Canada to reproduce, loan, distn'bute or sell copies of this thesis in microform, paper or electronic fomats. The author retains ownership of the copyright in this thesis. Neither the thesis nor substantid extracts fiom it may be p ~ted or othemise reproduced without the author's permission. L'auteur a accordé une licence non exclusive permettant a la Bibliothèque nationale du Canada de reproduire, prêter, distribuer ou vendre des copies de cette thèse sous la forme de microfiche/film, de reproduction sur papier ou sur format électronique. L'auteur conserve la propriété du droit d'auteur qui protège cette thèse. Ni la thèse ni des extraits substantiels de celle-ci ne doivent être imprimés ou autrement reproduits sans son autorisation.

Louanges à ALLAH, le TOUT PUïS&A1iIQT, à son prophète MOELAYAD (PSL), à Serigne Touba CHEIKH AHMADOU RAMBA -ck& notre guide spirituel. Nous ne saurions assez exprimer notre reconnaissance à toutes les personnes ou institutions qui ont, dkne manière ou d'une autre, permis par leurs contributions diverses, la réalisation de cette recherche. Nous remercions particulièrement : Le mère de la 8 d du Sénégal qui a financé notre formation dans le cadre du Programme de Développement Intégré du Secteur de la Santé (PDIS); Le Roftlueiir Andsi Beaudoin, notre Directeur de thèse pour sa constante disponibilité, sa compétence et sa rigueur dans l'encadrement ; Monsieiu Hector Ouellet, pour son assistance combien importante dans l'utilisation du logiciel SPSS ; Madame Elahe Cuep-Bélanger et Momdem GR^ Bilodeau qui n'ont rien ménagé pour rendre notre séjour au Québec agréable ; Tous les Professeurs et Toutes les Professeures de YÉcole de Service Social de L'Université LAVAL, pour la qualité de leurs enseignements ; Madame MariCrne Sec Mbemgue et Moniiaiu Muuoru Se&, Directeurs de l'action Sociale du Sénégal, pour leur appui dans l'évolution de notre carrière de travailleur social ; Monsieur Malick Cissé, Docteurs Fodé Diouf, Mame Cor Ndour et Pape Amadotl Diack, pour leur participation effective à ce travail ; Memsieur iüamrdoa Wade de la Cellule d'appui aux Mutuelles et Comités de Santé (CAMUCS), qui a guidé nos premiers pas dans cette recherche ; Les enquêteurs et les membres du comité de coordination de cette recherche ; ks Admidstrateurs, les membres de la mutuelle Sant Yalla de Dakar et de 1'APSCG de Tambacounda, les respomsablu des structures sanitaires partenaires qui ont accepté de répondre à toutes nos questions malgré leurs multiples occupations.

Sans vos conseils ct votre participation, je n'aurais pas aujourd'hui la possibilité de dédier cette œuvre à tous mes parents et amis, surtout : A mon père feu DiGganc &ME qui, malgré les nombreux sacrifices consentis pour l'éducation de ses enfants, n'a pu récolté les fniits de leur réussite. Que la te= te sois légère, que Dieu t'accueille a son Paradis! A ma mère Moussou MARORTE qui a tenu avec beaucoup de sacrifices et de privations à parachever l'œuvre entamée par Papa ; A mon épouse Muie Senghor pour sa compréhension et sa patience pendant tout le temps qu'a duré cette formation ; A mon &ère Mamadou mon compagnon et complice de tous les temps. Ce travail est une fois de plus, le bit de tes conseils et encouragements ; A mes sœurs Téning et Fatou SÉIPLE, pour leur soutien moral et affectif ; A tous mes enfants, neoeux et niker ; A mon beau-frère Capitaine Gara FALL, qui a bien voulu veiller sur ma petite famille pendant toute mon absence ; A mes jeunes frères ïbrahima sé~, SiZmang =NO, Chasmane NDOUR ; Ndiana et A mon intime ami et partenaire de tous les jours Djiby SARR ainsi qu'à toute sa famille ; A mon ami et collègue Doudou GAVE, pour son appui et ses encouragements A toutes les familles Mbino-abbaye, Thiofbe et 80.K ; A tous les tradeurs sociaux du Sénégal particulièrement ceux de la promotion 1988 ; A tous les mutualistes du Sénégal. Puisse ce travail dont nous ne dissimulons pas les limites, contribuer à la recherche de solutions à l'un des problèmes les plus préoccupants de tous les temps : a la santé poux tous et pu top. B

TABLES DE8 MAT*- INTRODUCTION CHAPITRE I : CONTEXTE, BUT ET PERTiNENCE DE L'&UDE La question de l'accessibilité aux soins de santé............................... -4 Ampleur de la pauvreté au Sénégal.............. 7 Caractéristiques du système d'assurance-maladie au Sénégal...........8 La prise en charge sanitaire des populations pauvres... 10 But et pertinence de la recherche... 13 La pertinence scientifique.............. 13 Lu pertinence politique............... 14 La pertinence sociale........................................ 15 CHAPITRE II : WAT DES CO~AXSS~CES SUR LES SYST&MES DE PROTECTION SOCIALE EN MATI&RE DE ~AWT& 2-1 Les orientations idéologiques sous-jacentes aux systèmes de protection sociale en matière de santé... -......... 17 2-2 La situation en Afkique et au Sénégal..... 19 2-2-1 Les conséquences des politiques économiques sur les systèmes de santé.................. -............... 20 2-2-2 Les réfonnes infroduites pour améliorer l'accessibilité aux soins de sartté......... 23 2-3 Les systèmes complémentaires développés par les populations......26 2-3- 1 Les associations villageoises de développement........... 28 2-3-2 Les caisses d'épargne et de crédit.......,. 29 2-3-3 Les mutuelles de santé........,............,......... 30

3.1. Objectifsd'étude... 36 3.2. Cadre concep tue1................ 36... 3.2.1 Le mode de fdonnement des mtuelles 37 3-2.2 La disponibiet~ des services et les modak'tés de dispen- sation... 40 3-2.3. L'accle~s~~bilité...,,... 42 Type de recherche... 47 Population à l'étude...... 50 4.2.1 Choix des mutuelles à l'étude... 50 42.2. Les mtégones de dpondants... 54 Instruments de collecte des données........ 57 4-3.1. L'exploitation des documents et dossiers... 57 4-3.2. L 'entrevues... 58 4.3.3. Le questionnaire....... 59 La collecte des données... 61 Le plan d'analyse... 63 Préoccupations éthiques et déontologiques............ 66 Les limites de l'étude........... 67 CHAPITRE V : CONTEXTE G&O-SPATIAL ET IHSTITUTIOiKlüEL DE L'&'~UDE 5-1. Aperçu général du Sénégal...... 70 5.2. Présentation des deux mutuelles à l'étude... 72 5-2.1. La mutuelle de santé Sant-Yalla de Diacksao- Diamaguène... 72 5-22. L'association de pmmotion de la santé wmmunautaite de Ielatmbac (A.P.S.C.G)...... 86 CHAPITRE VI : DESCRIPTIOM DES R&PoMDANTS 6-1. Caractéristiques socio-démographiques des répondants... 106 62. Situation familiale des répondants... 110 6.3. Caractéristiques socio-économiques des répondants... 115

CHAPITRE VI1 : ANAL-E DE LA PARTICIPATION DES ADH&RERTS A LEUR MUTUELLE.. Le niveau d'adhesion...... 122 La durée d'adhésion...,.,...... 122 L'extension de la ciouverture......... 124 Les misons d'adhésion...... 125 Dimcultés liées à Z'cuihésion... 126 L'implication des répondants au fonctionnement de la mutuelle... 128 Le taux de participation aux réunions... 128 Le niveau de participation à fa prise de décision...... 129 La capacité de participation financière des répondants... 129 La capacité de payer des &pondan&... 131 Le taux de recouvrement des cotisations...... 132 CHAPITRE WU : UTILISATION ET SATISFACTION FACE AUX SERVICE8 COUVERTS 8-1. Le niveau de connaissance des services couverts... 134 8.2. L'utilisation des services couverts... 135 8.3. Le niveau de satisfaction de la demande de soins... 139 CHAPITRE IX : LES DIMENSIONS DE L'ACCESSIBILIT* 9-1. La dimension économique... 145 9.2. La dimension géographique... 148 9.3. Impact des mutuelles sur le niveau d'accessibilité générale des adhérents aux soins de santé... 154 CONCLUSIORT... 159 BIBLIOGRAPHIE... 168 ~oommmm*ommoommoooomo*oomom.momo.mmmo.. m*oommmommomomoomommmmmmmmmmoamommomommmommmo*mmmmo 173

Tableau 7.5 : Niveau de participation des membres à la prise de dé-.. cision... 129 Tableau 7.6 : Situation des cotisations... 130 Tableau 7.7 : Taux de recouvrement des cotisations... 132 Tableau 8.1 : Niveau de connaissance des services couverts... 135 Tableau 8.2 : L'utilisation des se~ces couverts... 136 Tableau 8.3 : Nombre de services reçus.... 136 Tableau 8.4 : Types de semces reçus... 137 Tableau 8.5 : Incidence du revenu sur l'utilisation des senrices... 138 Tableau 8.6 : Incidence de l'étendue de la famille sur l'utilisation des services....... 139 Tableau 8.7 : Niveau de désaffection des services couverts... 140 Tableau 8.8 : Niveau d'insatisfaction des besoins de soins... 142 Tableau 8.9 : Appréciation des répondants sur la qualité des senices offerts... 143 Tableau 9.1 : La distance physique des points de services... 149 Tableau 9.2 : Les déplacements ont nécessité des dépenses indirectes... 152 Tableau 9.3 : Montant annuel des coûts économiques indirects... 153 Tableau 9.4 : Comparaison des taux de fréquentation du Poste de santé de Diamaguène entre mutualistes et non mutualistes.. 154... Tableau 9.5 : Comparaison des taux de Wquentation de la Maison médicale de Sinthian entre mutualistes et non mutualistes...... 155 Tableau 9.6 : Impact des mutuelles sur l'accessibilité générale de Ieurs membres aux soins de santé...,... 156 Tableau 9.7 : Incidence de la distance des points de services sur I'utilisation des services couverts... 157 Histogramme 6.1 : Répartition des répondants selon l'étendue de la famille...... 113 Carte no 1 : Découpage administratif du Sénégal... 69 Carte No 2 : La commune d'arrondissement de Tivaoune-Diacksao... 196 Carte No 3 : Zone d'intervention de 1'APSCG... 197

APSCG : BIT-ACOPAM : CFA : CICED : DAS : EDS : ENDA-hopop : ESP : FMI. : G.1.E : PM : IPRES : ISED : MEFP/DP : MSPAS : OF'ADEC : OMS : ONG : PAS : PDDS : PIB : PLDI : PNB : PNDS : PRDS : SENELEC : SIDA : SIPOA : SOCOCIM : SODEFITEX : SPSS : UNICEF : Association de Promotion de la Santé Communautaire de Gouloibou Bureau International du Travail-Appui Associatif et Coopératif aux Initiatives de Développement à la Base Cornrnunauté Financière açicaine Cabinet International de Consultation et d'études pour le Développement Direction de l'action Sociale Enquête Démographique et de Santé Environnement-Développement-Action-économie populaire Enquête Sur les Priorités Fonds Monétaire International Groupement d'intérêt Économique Institution de Prévoyance Maladie Institut de Prévoyance Sociale Institut Santé et Développement Ministère de l'économie des Fùiances et du Plan/ Direction de la Planification Ministère de la Santé Publique et de l'action Sociale Office Africain pour le Développement et la Coopération Organisation Mondiale de la Santé Organisation Non-Gouvernementale Programme d'ajustement Structurel Plan Départemental de Développement Sanitaire Produit Intérieur Brut Plan Local de Développement Intégré Produit National Brut Plan National de Développement Sanitaire Plan Régional de Développement Sanitaire Société Nationale d'électricité Syndrome d'immune-déficience acquise Société Industrielie Pharmaceutique Ouest Africaine Société Ouest Africaine du Ciment Société de Développement des Fibres Texoles Statistical Package for the Social Sciences Fonds des Nations-Unies pour l'enfance

Les années 80 ont été marquées dans la plupart des pays du Tiers- Monde et plus particulièrement dans les pays africains, par la mise en œu- vre de Programmes d'ajustement Structurel (PAS), avec l'appui financier du Fonds Monétaire International (FMI) et de la Banque Mondiale. Ces programmes ont entraîné une réduction drastique des dépenses publiques con- sacrées aux secteurs sociaux, Cette situation a connu une certaine exacerbation suite à la dévaluation du fkanc CFA qui s'est traduite par un renchérissement des coûts des se~cesociaux de base, réduisant de façon considérable aussi bien les possibilités des États que ceiies des populations. C'est à ce niveau qu'il faut situer l'émergence actuelle de nouvelles mo- dalités de financement des soins de santé, faisant davantage appel à la soli- darité entre les membres de la communauté. La création des mutueues de santé s'inscrit dans ce cadre. Ce sont des organisations de type coopératif basées sur la solidarité entre riches et pauvres, entre malades et bien- portants, entre jeunes et personnes âgées. Elles visent à faciliter l'accès aux soins à toutes les populations qui ne disposent d'aucune protection socio- sanitaire, particuiièrement celles a faibles revenus évoluant dans le secteur informel urbain et en milieu rural (BIT-ACOPAM, 1996). Au Sénégal, l'avènement de la mutualité dans le domaine de la santé, tout au moins dans sa formule communautaire actuelle, est relativement

récent. Le recensement effectué en 1995, a dénombré seulement un peu pius d'une dizaine de mutuelies en fonctionnement et quelques autres en cours de constitution (Faure et Sakho, 1996). Depuis 1996, le Ministère de la Santé met en œuvre un programme d'appui au développement de le. mutualité dont l'objectif premier est d'augmenter le nombre de mutuelles, mais aussi d'élargir leur base d'adhésion, relativement restreinte à l'heure actuelle (Faure et Sakho, 1996). La finalité de ce programme est donc de favoriser l'accès du plus grand nombre de populations, particulièrement celles à faibles revenus, à des soins de qualité, au moyen des mutueiles de santé. L a présente recherche consiste a évaluer si les mutuelles de santé au Sénégal, faciiitent l'accessibilité aux soins pour les populations surtout pau- vres. Pour traiter de cette question, cette étude est divisée en neuf (9) chapitres. Le premier chapitre situe l'étude dans son contexte et présente son but et sa pertinence. Le deuxième chapitre porte sur la recension des écrits. ii fait le point de l'état des connaissances sur les systèmes de protection sociale en matière de santé, à travers trois (3) sections : Les orientations idéologiques sous-jacentes aux systèmes de protection sociale en matière de santé, la situation en Afkique et au Sénégal, les conséquences des politiques économiques sur les systèmes de santé et les systèmes complémentaires développés par les populations pour améliorer leur accessibilité aux soins de santé. Le chapitre trois présente les objectifs de l'étude et le cadre conceptuel qui a permis de définir les variables-clés de cette étude. L'approche méthodologique utilisée est décrite au chapitre quatre tandis que le chapitre cinq donne un aperçu général du Sénégal et présente les deux mutuelles à l'étude. La description des caractéristiques socio-àémographico-

econoiniques des répondants est faite au chapitre six. Dans les chapitres sept, huit et neuf, nous avons présenté et comparé les résultats sur les variables cibles de l'évaluation entre les deux mutuelles a l'étude. Ces chapitres portent respectivement sur l'analyse de la participation des adhérents a leur mutuelle, Yutilisation et la satisfaction face aux services couverts et les dimensions de l'accessibilité. Les résultats de l'étude sont discutés dans la conclu sion.

CONTEXTE, BUT ET PERTINENCE DE L'&TUDE Cette recherche porte sur la problématique de l'accessibilité des popu- lations pauvres aux soins de santé, au moyen des mutuelles de santé. 1.1 LA QUESTION DE L~ACCESSIBILITÉ AUX SOINS DE SANT~ La dégradation des conditions économiques des années 80, s'est accompagnée dans les pays en développement, d'une détérioration de l'état de sante de la population, notamment les couches les plus pauvres. La réduction des dépenses publiques dans le secteur de la santé du fait de l'application des politiques d'ajustement structurel, a eu des conséquences négatives importantes sur la disponibilité et la qualité des soins offerts à la population (Kamdoun, 1994 ; Hugon, 1989). En effet, l'exigence pour ces pays de réaliser des équilibres macro-économiques et macro-fmanciers, suite à un recours excessif aux capitaux extérieurs, a entraîne nécessajrement des coûts sociaux très élevés. Ces coûts sociaux qui sont intervenus principalement a court terme, c'est-à-dire au début de la mise en œuvre de ces politiques, n'ont pu être compensés à moyen et long terme par les effets fuianciers générés par ce processus, tel que nous le verrons plus loin. Dans cette perspective, l'étude réalisée par l'unicef en 1992, dans dix pays sous ajustement, a révélé que la protection de l'enfance s'est dégradée depuis 1980. Le niveau nutritionnel des populations s'est détérioré dans la quasitotalité des pays étudiés, le taux de mortalité infanto-juvénile s'est accru.

La situation est plus préoccupante en Anique subsaharienne où les pays sont très en retard sur les autres pays en développement en matière d'amélioration de la santé des populations : la mortalité infantile y est plus élevée de 55% et l'espérance de vie est plus courte de 11 ans que dans les autres pays en développement a faibles revenus. La mortalité maternelle est pratiquement deux fois plus forte que dans les autres pays en développement a revenus intermédiaires, et plus de quarante fois supérieure a la mortalité maternelle dans les pays industrialisés. Chaque année, des dizai- nes de milliers d'africains souffrent de paludisme et quelques 170 millions sont atteints par la tuberculose. L'épidémie du SIDA constitue une grave menace pour plusieurs pays du continent (Banque Mondiale, 1994). Pourtant, depuis sa création en 1948, l'organisation Mondiale de la santé (OMS) a déployé une série de politiques et de stratégies sanitaires dont le but est de fournir aux populations rurales et urbaines du Tiers- Monde, à travers leurs Gouvernements respectifs, des senrices de santé de première ligne. Ces se~ceseraient aussi bien adaptés a leurs Mérents niveaux socio-économiques que pertinents à la résolution de leurs besoins de base en santé. Dans cette perspective, des initiatives se sont succédées. Eiles furent couronnées d'une part, par l'organisation de la Conférence Internationale sur les soins de santé primaires à Alma-Ata (URSS), en 1978 et d'autre part, par le lancement de 1'Initiative de Bamako (Mali) en 1987. La déclaration d'alma-ata insistait sur l'importance que revêt la prestation de soins de santé primaires à tous les habitants du monde en développement et la nécessité d'une forte participation communautaire aux fins de la réalisation de cet objectif. La conférence des ministres de la santé des pays africains en 1987, a été marquée par le lancement de l'initiative de Bamako dont le but est d'assurer à l'ensemble de la population, l'accès aux semices de soins de santé primaires et de restaurer la confiance des usagers dans les semces de

santé publics * (Bamako, 1987). Pour atteindre ce but, de nouvelles orientations ont été définies visant une augmentation de l'efficacité des services, une Iimitation de leurs coûts et leur disponibilité permanente. L'Initiative de Bamako met l'accent sur la participation des communautés tant dans la gestion que dans le financement des structures de santé. La plupart des pays d'mque, d'asie et d'amérique iaüne ont marqué leur adhésion de principe aux résolutions fondamentales issues de ces sommets internationaux. Au Sénégal, l'application de ces résolutions s'est traduite par l'adoption en 1989, d'une Politique Nationale de Santé basée sur la stratégie des soins de santé primaires. Cette stratégie vise notamment, le renforcement des services de première ligne, en vue de l'amélioration de l'accès de toutes les couches de la population aux soins de santé, particulièrement en zone rurale et péri-urbaine, le développement d'actions préventives et éducatives et la maîtrise de la variable démographique (Sénégal, MEFP, 1997). Pour le fiancernent de cette politique, le Gouvernement du Sénégal a entrepris de nombreuses réformes visant une meilleure utilisation des ressources publiques et une plus grande implication des communautés a l'effort de santé, conformément aux principes de llnitiative de Bamako (Abrial et Touré, 1996). C'est dans ce cadre qu'une expérience fut d'abord tentée à Pikine, dans la région de Dakar, pour ensuite être étendue sur l'ensemble du temtoire national. Il s'agissait notamment de dégager par la participation des populations, à travers les comités de santé implantés au niveau des différentes structures sanitaires (postes de santé, centres de santé et hôpitaux), des moyens financiers supplémentaires nécessaires au bon fonctionnement de ces structures (loi 92-07 du 5 janvier 1992). Ces comités ont pour objectif de promouvoir la santé et le bien-être des individus, des familles et des communautés. Ils ont à cet effet mobilisé des ressources fuiancières importantes dans la recherche de financement alternatif du secteur de la santé.

Cependant, leur mode de fonctionnement et de gestion a mis en évidence de nombreuses difficultés dont les plus importantes sont : l'absence de démocratie interne, les détournements de fonds favorisés par le manque de transparence dans la gestion, l'insuffisance de la prise en charge des populations t% faibles revenus (Cabinet CICED, 1992 ; ISED/ISAD, 1998). S'agissant de la prise en charge des personnes à faibles revenus, le principe de la gratuité des soins hérité de la période coloniale, constitue un obstacle majeur a toute politique de participation des populations l'effort de santé, du fait de I'ampleur actuelle de la pauvreté au Sénégal. 1.2 AMPLEUR DE LA PAUVRET* AU &-AL L'Enquête Sur les Priorités (ESP) effectuée en 1992, au Sénégal, indi- que que 30% des ménages sénégalais vivent en dessous du seuil de Pau- vreté. Celui-ci est défini comme un état dans lequel les moyens consacrés à l'entretien vital sont inférieurs à un niveau jugé minimum (MEFP/DP, 1997). Ces moyens ne concernent pas seulement ceux affectés à l'aiimentation mais incluent également ceux relatifs à la santé, à l'éducation de base, à l'habitat, etc. (Ndao, 1992). Suivant cet indicateur, 78% des mé- nages pauvres sont localisés en milieu rural et 22% en zones urbaines (MEFP, 1997). La pauvreté en zone rurale est synonyme de faibles revenus monétaires, de faible niveau de l'autoconsommation et de l'insuffisance de la couverture des besoins en senrices sociaux de base (MEFP, 1997). En milieu urbain, la pauvreté affecte surtout les ménages de taüle supérieure à sept (7) personnes, dont le chef a un bas niveau d'instniction, exerce une activité peu ou pas mécanisée qui génère des revenus insuffisants et incertains. Les dépenses dkn ménage pauvre sont dominées par l'achat de produits ali-

mentaires (70%), contre 17% pour la santé et seulement 2% pour l'éducation. En définitive, la pauvreté touche particulièrement les ménages dont le chef est au chômage, les acteurs du secteur informel et du secteur rural, les femmes et les jeunes en quête d'emploi. D'une manière générale le concept recouvre l'ensemble des privations qui affectent un être humain. Les facteurs clés mis en exergue tournent autour de la faiblesse du revenu et des difncultés d'accès aux services nécessaires pour le bien-être (MEFP/DP. 1997). A ce niveau, les difncultés d'accès aux soins de santé, condition essentielle du bien-être des individus, frappent plus lourdement les populations qui ne bénéficient d'aucune formule d'assurance maladie. Le système d'assurance maladie se caractérise au Sénégal par une très grande hétérogénéité dans la couverture. n'existe pas de couverture maladie généralisée à l'ensemble de la population, mais une couverture limitée a certaines catégories socioprofessionnelles. Les travailleurs permanents du secteur privé ont une protection assurée dans le cadre des institutions de prévoyance maladie (PM.). L'objectif des PM est d'assurer la couverture parüelîe des frais médicaux, phannaceutiques et d'hospitalisation engagés par les employés du secteur privé et leur famille. Cette protection de type contributif est organisée en liaison directe avec les entreprises qui emploient les salariés. Eile cesse a la retraite de ceux-ci. Le taux maximum de la contribution globale aux IPM, également répartie entre le travailleur et l'employeur, est fixé à 6% du salaire brut. Le recours aux soins se fait souvent auprès de praticiens. d'officines et

d'établissements agréés par IIPM. Les taux de prise en charge se situent entre 50 et 80% des actes médicaux (Letoumy, 1996). Les fonctionnaires et agents contractuels de l'gtat, ainsi que les salariés de quelques entreprises publiques, bénéficient d'un régime différent. Cette protection consiste pour ces employés et leur famille, en un accès gratuit aux structures de soins créées ou agréées à cet effet et en une prise en charge partieue (80%) par lstat, des semices de soins médicaux prescrits (consultation et hospitalisation). Les médicaments et autres biens médicaux sont payés à 100% par les malades. Les fonctionnaires retraités bénéficient du même régime de protection maladie (Letoumy, 1996 ). Pendant leur période de retraite, les agents contractuels de l'état ainsi que les salariés du secteur privé sont pris en charge par llnstitution de Pré- voyance Sociale (IPRES) qui gère leur pension. Le régime de ces retraites est de type contributif. il est alimenté par une subvention du Fonds social de IlPRES et une cotisation égaie à 2% de la pension du retraité. Les retraités et leur famiue ont un accès gratuit aux centres médicaux de IIPRES. En cas de besoins, des consultations spécialisées ou des hospitalisations sont prises en charge à 80% par le régime maladie des retraités (Lalisse et Atlan, 1996). Parallèlement à ces régimes, les assurances privées commerciales développent depuis plusieurs années, des produits d'assurance maladie, sous forme d'assurance individuelle ou de groupe. Le montant des primes demandées, réserve cependant ce type de protection maladie aux cadres d'entreprises ou aux professions libérales (Lalisse et Atlan, 1996). Dans tous les cas, une faible proportion de la population sénégalaise est couverte par ces différents régimes de protection sanitaire. En tout, près de trois cent mille (300.000) personnes doivent bénéficier directement de ce tspe de protection maladie, ce qui représente avec leurs ayants-droit, envi-

ron 1.200.000 personnes couvertes, sur une population esümée à huit mil- lions (Letourmy, 1996); soit a peu prés 15% de I'ensemble de la population. 1.4 LA PRISE IE# CHARGE isaipitaire DE8 POPULATIOWS PAUYRE8 En ce qui concerne le reste de la population, particuiiere!ment les personnes à faibles revenus qui ne sont pas couvertes par les dinérents régimes de protection maladie qui sont décrits plus haut, leur prise en charge en général, l'amélioration de leurs conditions d'accès aux soins de santé en particulier, ont toujours préoccupé les pouvoirs publics sénégalais. Il y a eu d'abord l'instauration du certificat d'indigence : sa délivrance permettait aux personnes démunies d'accéder gratuitement aux structures pubiiques de santé. Il a été supprimé de fait avec l'introduction du système de recouvrement des coûts consécutive à l'application de l'initiative de Bamako. Il revenait dès lors aux comités de santé, en co11aboration avec le responsable de la structure, et aux travailleurs sociaux dans les établissements Sanitaires de deuxième et troisième degré, d'identifier les catégories de personnes à exempter de tout ou partie des tarifs applicables. L'application de cette mesure a buté sur des dinicultés entre acteurs pour identifier les personnes qui sont pauvres et celles qui ne le sont pas. Aussi, dans la situation actuelle, la part des recettes des comités de santé résemée à la prise en charge des populations pauvres se situerait entre 1% et 5% suivant les structures ; ce qui est très peu par rapport aux nombreux cas sociaux identiflés au niveau des formations sanitaires, notamment hospitalières. Enfin, les recettes générées dans les structures sanitaires par le sys- tème du recouvrement des coûts couvrent d'autres dépenses non moins im-

portantes comme le renouveiiement du stock de médicaments, la maintenance des infrastructures et des équipements, et la rémunération du personnel communautaire. La gratuité des soins au profit des populations pauvres peut-elle constituer une prionté sur ces dépenses, au moment où l'état sénégalais se désengage de ces secteurs? A l'évidence, dans tout le système, peu d'attention est accordée à la prise en charge des populations à faibles revenus, ce qui est lourd de consé- quences pour les soins secondaires et tertiaires (cabinet CICED, 1997). Au- jourd'hui, dinérentes études sur les incidences sociales des politiques d'ajustement structurel ont révélé, en ce qui concerne le secteur de la santé, que les frais médicaux dépassent de loin le pouvoir d'achat des populations (Hugon, 1989 ; Dumoulin et Kaâdar, 1995). Les établissements sanitaires, en dépit de la mission de se~ce public dont ils sont investis, ne sont plus accessibles aux démunis. Cette exclusion touche principalement les per- sonnes vivant en milieu rural et dans le secteur informel urbain qui sont pourtant les plus exposées aux risques de maladie. D'après le rapport 2000 sur la santé dans le monde publié par l'organisation Mondiale de la Santé (OMS), a ce sont les pauvres qui pâtissent le plus des insuffisances des sys- tèmes de santé et en l'absence de protection financière contre la maladie, ils s'appauvrissent davantage B. Dans la plupart des pays &caifls en général, très peu d'initiatives publiques sont prises en faveur du financement des soins de santé pour cette catégorie sociale. C'est à ce titre que le développement des mutuelles de santé et de l'as- surance maladie obligatoire constitue des priorités dans le Plan National de Développement Sanitaire et Social (PNDS) élaboré par le Gouvernement du Sénégal, pour la période 1998-2007. En Afrique de l'ouest et du Centre, les mutuelles de santé sont encore peu nombreuses et de création récente. Selon les contextes, elles proposent