La recherche d assurance maladie à l étranger Procédure à l usage des CPAS CAAMI Service Relations internationales (iri.enquete@caami.be) www.caami.be Introduction La Caisse Auxiliaire d Assurance Maladie-Invalidité (CAAMI) peut, à votre demande, rechercher si certaines personnes ont une assurance maladie à l étranger. Nous parlons dans ce cas d une recherche d assurabilité. La CAAMI vérifie ainsi si ces personnes sont assurées dans un pays tiers et si elles peuvent prétendre à un remboursement de leurs soins par un organisme assureur belge. 1 La CAAMI effectue également ce type de recherches au profit des prestataires de soins, principalement les grands centres hospitaliers. Une procédure a été mise en place pour que la CAAMI puisse recevoir et traiter toutes vos demandes de façon uniforme et professionnelle. 2 Cette procédure vous est détaillée dans les pages qui suivent. Nous vous demandons d en prendre connaissance et de la respecter. Nous pourrons ainsi vous garantir un suivi optimal de vos demandes de recherche. Description de la procédure - 1 Dans quels cas la CAAMI peut-elle lancer une recherche? - 2 Comment introduire une demande de recherche? o 2.1 Formulaire de «demande d assurabilité à l étranger» o 2.2 Formulaire de «choix d un organisme assureur» - 3 Où renvoyer vos formulaires? - 4 Suivi de votre demande - 5 Réponse à votre demande - 6 Le remboursement des soins 1 Voir la circulaire du SPP Intégration sociale (IS) du 25 mars 2010 sur l enquête sociale exigée pour le remboursement des frais médicaux dans le cadre de la loi du 2 avril 1965 et de l arrêté ministériel du 30 janvier 1995. 2 Voir la lettre du SPP IS datée du 20 janvier 2012. 1/6
Description de la procédure 1 Dans quels cas la CAAMI peut-elle lancer une recherche? Vous pouvez introduire une demande de recherche auprès de la CAAMI si la personne étrangère est issue d un pays ayant conclu un accord avec la Belgique. Cet accord prend la forme d un règlement européen ou d une convention bilatérale conclue directement par la Belgique avec un Etat tiers. Liste des pays pour lesquels une demande est recevable: Algérie Allemagne Australie Autriche Belgique Bosnie-Herzégovine Bulgarie Chypre Croatie Danemark Espagne Estonie Finlande France Grèce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macédoine Maroc Malte Monténégro Norvège Pays-Bas Pologne Portugal Québec République tchèque Roumanie Royaume-Uni Serbie Slovaquie Slovénie Suède Suisse Tunisie Turquie Les demandes pour des recherches dans d autres Etats seront donc classées sans suite. 2/6
2 Comment introduire une demande de recherche? Il vous suffit de compléter les formulaires «Demande d assurabilité à l étranger» et «Choix d un organisme assureur» pour introduire votre demande. Ces formulaires sont disponibles sur le site de la CAAMI, à l adresse suivante : http://www.caami-hziv.fgov.be/helpdesk-f.htm Rubrique : assurabilité à l étranger 2.1 Demande d assurabilité à l étranger Un astérisque figure à coté des champs obligatoires. Si ces champs ne sont pas remplis, le dossier devra être classé sans suite. La CAAMI vous en informera. Toutes les informations demandées sont importantes car chaque situation est différente! Pour commencer, il est évidemment fondamental d indiquer le pays où la demande d assurabilité doit être faite. Les autres points d attention. Donnez toujours l adresse de la personne à l étranger. La plupart des Etats liés à la Belgique ont un système basé sur une répartition territoriale des assurés entre leurs caisses d assurance maladie. Sans une adresse dans le pays d origine, la recherche est impossible. Si c est possible, donnez le nom de la caisse d assurance de la personne. Aux Pays-Bas, en Suisse et en Allemagne, c est le nom de la caisse qui est important. L organisme de liaison que nous contactons n a en effet pas accès aux fichiers des membres des caisses d assurance. Sans le nom de cette caisse d assurance, la recherche est impossible. Mentionnez toujours la période à laquelle les soins ont été/ vont être donnés. En cas d avis positif, l institution étrangère nous renverra des documents. Ceux-ci permettent l ouverture de droits aux remboursements des soins de santé pour une période déterminée. Il faut donc inclure cette information dans la demande pour qu elle soit recevable. Si la demande est antérieure aux soins, la date n est peut être pas connue. Vous devrez alors donner une période indicative. Attention : si les soins sont finalement dispensés en dehors de la période donnée initialement, ils ne seront pas pris en charge par l institution étrangère. Renouvelez la demande d assurabilité en cas de soins ultérieurs. Une demande d assurabilité a abouti mais la personne nécessite à nouveau des soins ou la période donnée initialement ne correspond pas à la période effective des soins. Vous devrez introduire une nouvelle demande pour vérifier le maintien de droit de la personne concernée dans son Etat d origine. 3/6
2.2 Choix d un organisme assureur Le deuxième formulaire, intitulé «choix d un organisme assureur» doit recueillir le consentement de la personne assurée à l étranger à être inscrite à la CAAMI. La CAAMI, en tant qu institution publique de sécurité sociale, gère tout dossier relatif à l assurance soins de santé et indemnités. Elle est donc un organisme assureur, au même titre que les mutualités. Il existe deux autres possibilités. Cette personne choisit de s inscrire dans une autre mutualité. Elle devra alors en payer la cotisation et prendre les services complémentaires payants que celle-ci propose à ses membres. Etant entendu que les gens qui s adressent au CPAS sont, par définition, précarisés et en séjour temporaire, il est fort peu probable de les voir opter pour cette solution. Cette personne choisit de ne pas s inscrire dans une mutuelle belge. Dans ce cas, elle aura soin de régler la facture sur fonds propres. Elle se rendra ensuite d elle-même auprès de son assureur, dans son pays d origine, pour s y faire rembourser. Dans ces circonstances, il est évidemment préférable d anticiper la réponse et de disposer au plus vite d un document attestant de la volonté de l intéressé de s inscrire auprès de la CAAMI. Si le patient est entre-temps parti à l étranger, le CPAS peut procéder à l inscription d office. ATTENTION : ce formulaire - ne peut pas être utilisé sans celui de «demande d assurabilité à l étranger» ; - doit être complété de préférence avant d adresser votre demande à la CAAMI ; - n est valable que dans une procédure de recherche d assurabilité à l étranger. Pour une inscription «classique» d un assuré belge, veuillez utiliser le formulaire disponible sur le site de la CAAMI (www.caami.be). 4/6
3 Où renvoyer mes formulaires? Adressez vos demandes accompagnées des formulaires nécessaires à la CAAMI, Service Relations internationales. 4 Suivi de votre demande Généralités iri.enquete@caami.be fax 02 504 66 64 CAAMI - Service Relations internationales, Rue du Trône 30A, 1000 Bruxelles Sur base des informations transmises via vos demandes d assurabilité, la CAAMI interroge les organismes de liaison des pays concernés. Ceux-ci donnent suite, éventuellement en transmettant les documents nécessaires pour l ouverture d un droit au remboursement. Ces échanges se font sur base de documents normalisés par des règlements européens ou par des conventions bilatérales. Délai d attente Le délai de cette procédure est impossible à déterminer. Il dépend exclusivement de la vitesse de réponse de l organisme étranger. Ce délai peut être compris entre un mois et un an. Il est donc inutile de lancer des procédures de rappel à l attention de la CAAMI. Le service relations internationales de la CAAMI vous confirmera la réception de la demande. Veuillez ne procéder à un rappel que dans l éventualité où vous n auriez pas reçu cette confirmation. 5 Réponse à votre demande Les réponses possibles Il existe trois réponses possibles à une demande d assurabilité à l étranger : 1. la réponse positive, qui permet l inscription de la personne concernée parmi les assurés de la législation étrangère de la CAAMI et donc le remboursement des soins prodigués. La personne est inscrite sur base du formulaire intitulé «choix d un organisme assureur» (voir point 2.2). 2. la réponse négative, qui entraîne le classement sans suite de la demande. 3. la demande de renseignements complémentaires. Dans ce dernier cas, nos services prennent contact avec vous afin d obtenir les renseignements requis. Si ces informations ne peuvent être obtenues, le dossier est classé sans suite. Vous êtes tenus informés Quelle que soit la réponse de l organisme étranger, la CAAMI vous communiquera le résultat de la recherche et des suites accordées à votre demande. 5/6
6 Le remboursement des soins Le remboursement des soins s effectue conformément aux dispositions des règlements européens précités (ou des conventions bilatérales, le cas échéant). Cela signifie que la CAAMI prend en charge les soins à concurrence du montant fixé par la nomenclature belge. Dès lors, le ticket modérateur (intervention personnelle) devra toujours être pris en charge par l assuré lui-même. Après être intervenue financièrement, la CAAMI récupère les sommes déboursées auprès de l institution étrangère compétente. Plusieurs situations peuvent se présenter, et conduire à des traitements différents au niveau du remboursement. - La personne a reçu des soins après avoir reçu la confirmation qu elle était bien assurée à l étranger. Dans ce cas, le remboursement s effectuera comme pour un assuré belge: l intéressé règlera la facture et se fera rembourser la partie à charge de l assurance maladie belge auprès de la CAAMI. S il s agit d une hospitalisation (la plupart du temps), le système du tiers-payant sera d application. En principe, le CPAS ne doit pas intervenir, sauf pour la quote- part personnelle et/ou des éventuels suppléments. - La personne a reçu des soins avant la confirmation de son assurabilité à l étranger. Dans ce cas, il est fortement conseillé aux CPAS de ne pas encore payer la facture en attendant la réponse de l étranger. Si l intéressé a payé lui-même, il doit simplement se rendre à la CAAMI avec son attestation de soins. Si le CPAS n a pas encore payé la facture, il peut simplement l envoyer au prestataire de soins (l hôpital), qui sera ensuite lui-même remboursé par le système du tierspayant. Si le CPAS a tout de même déjà réglé les frais, il doit nous faire parvenir les preuves de ce paiement et tous les documents utiles permettant la «subrogation légale». La CAAMI n effectuera pas de remboursements au CPAS si elle n est pas en possession des preuves de paiements valables et claires. Caisse Auxiliaire d Assurance Maladie-Invalidité Service Relations internationales Août 2014 6/6