ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE DANS 10 PAYS DE L UE

C : 100 M : 60 J : 0 N : 0 C : 100 M : 60 J : 0 N : 0 Médecins du monde - Identité visuelle SUÈDE C : 100 M : 60 J : 0 N : 0 C : 100 M : 60 J : 0 N : 0 C : 100 M : 60 J : 0 N : 0 08/07/2009 Médecins du monde - Identité visuelle ESPAGNE 08/07/2009 Médecins du monde - Identité visuelle Hollande 08/07/2009 Médecins du monde - Identité visuelle ANGLETERRE 08/07/2009 Médecins du monde - Identité visuelle PORTUGAL 08/07/2009 Médecins du monde - Identité visuelle FRANCE 08/07/2009 Médecins du monde - Identité visuelle ALLEMAGNE 08/07/2009 Médecins du monde - Identité visuelle ITALIE 08/07/2009 C : 100 M : 60 J : 0 N : 0 C : 100 M : 60 J : 0 N : 0 C : 100 M : 60 J : 0 N : 0 ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE DANS 10 PAYS DE L UE Législation et pratique

ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE DANS 10 PAYS DE L UE Législation et pratique

ISBN 978-2-918362-10- 4 Photo de couverture Olivier Jobard Conception et mise en page : Jeandé Marie-Aude, www.jeande.free.fr Impression : Présence graphique, www.presence-graphique.fr Publication 2009 Dépôt légal : Novembre 2010

ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE 5 SOMMAIRE 06 12 21 40 58 80 92 102 120 132 146 162 174 177 179 Introduction Résumé BELGIQUE En pratique p.37 FRANCE En pratique p.54 ALLEMAGNE En pratique p.81 ITALIE En pratique p.90 MALTE En pratique p.102 PAYS-BAS En pratique p.116 PORTUGAL En pratique p.132 ESPAGNE En pratique p.142 SUEDE En pratique p.156 ROYAUME-UNI En pratique p.172 Conclusion Recommandations Bibliographie

6 ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE INTRODUCTION La Commission globale sur les migrations internationales a estimé en 2005 qu entre 4,5 et 8 millions de personnes sans autorisation de séjour vivent dans l Union européenne (de 1,5 % à 1,6 % de la population totale). En outre, l UE a enregistré 238 000 nouvelles demandes d asile en 2008 1. Les conditions de vie extrêmement précaires dans lesquelles cette population demeure partout en Europe sont un sujet de préoccupation majeur pour les défenseurs des droits de l homme. L accès aux soins de santé de ces personnes est un sujet très important qui doit être ouvertement débattu : ces personnes n ont pas accès aux soins en Europe à un niveau acceptable 2. Élaborée à partir d une enquête de terrain faite en 2007 dans cinq pays, la première étude comparative de l Observatoire européen de l accès aux soins de Médecins du Monde a révélé la réalité vécue par les personnes sans autorisation de séjour en Europe : elles n ont souvent pas accès à des soins de santé, même lorsqu elles y ont droit, principalement en raison du manque d information, de l impossibilité de payer leurs soins médicaux ou par crainte d être dénoncées 3. L accès aux soins de santé pour les personnes sans autorisation de séjour et pour les demandeurs d asile en Europe est une question directement liée à celle de la lutte contre «l immigration illégale», préoccupation centrale de l Union européenne depuis au moins une décennie. Depuis l entrée en vigueur du traité d Amsterdam en 1999, les États membres ont concentré leurs efforts sur la mise en place de systèmes communs de contrôle des frontières pour empêcher les migrants d entrer sur le territoire européen. Dans le même temps, ils ont défini et commencé à mettre en œuvre un système d asile commun. Plusieurs directives adoptées entre 1999 et 2004 par l Union européenne visent à développer une approche globale de l asile entre États membres. Récemment, ces derniers ont également organisé la détention et l expulsion des personnes sans autorisation de séjour 4. Dans ce contexte, aucune place n a été accordée à la question des droits (y compris à ceux relatifs à la santé) des personnes sans autorisation de séjour. Pourtant, les instruments internationaux relatifs aux droits de l homme affirment que les soins de santé sont un droit fondamental. Le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels des Nations unies prévoit que les États reconnaissent «le droit qu a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu elle soit capable d atteindre» 5 et ceci «en s abstenant de refuser ou de limiter l accès égal de toutes les personnes, y compris les prisonniers ou les retenus, les minorités, les demandeurs d asile et les migrants illégaux, aux services de santé préventifs, curatifs et palliatifs ; s abstenant d imposer des pratiques discriminatoires en tant que politique d État» 6. 1. UNHCR, «Asylum levels and trends in industrialised countries 2008. Statistical overview of asylum applications lodged in Europe and selected Non-European Countries», mars 2009. 2. Médecins du Monde, Chauvin, P., Parizot, I., Drouot, N., Simonnot, N., Tomasino, A., Enquête européenne sur l accès aux soins des personnes en situation irrégulière, Observatoire européen de l accès aux soins, Paris, 2007. 3. Disponible sur www. mdm-international.org 4. Directive 2008/11/EC, 16 décembre 2008 relative aux normes et procédures communes applicables dans les États membres au retour des ressortissants de pays tiers en séjour irrégulier. 5. Article 12 (1) du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, résolution 2200A (XXI) du 16 décembre 1966. 6. Comité des droits économiques, sociaux et culturels, Observations générales n 14 (2000) - Le droit au meilleur état de santé susceptible d être atteint, E/C/2000/4, août 2000, 34. Pour plus de détails sur les droits humains internationaux et le droit à la santé, voir www. huma-network.org

ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE 7 En outre, les préoccupations de santé publique sont également de la plus haute importance dans ce contexte : l efficacité des politiques de santé publique dépend de la capacité des États membres à réduire les inégalités en matière de santé et d accès à un large éventail de services de santé, notamment de prévention, à toute la population présente sur le territoire. Les politiques de santé publique sont également régies par la question des coûts ; une rationalisation des coûts de la santé est essentielle pour assurer une politique de santé publique saine. Restreindre l accès aux soins d urgence peut conduire à une accumulation de problèmes de santé qui pourraient s avérer plus coûteux chaque fois qu un traitement à l hôpital est nécessaire à un stade ultérieur. De plus, négliger l accès aux soins de santé primaires de certaines catégories de la population, en l occurrence des personnes sans autorisation de séjour, et accepter que leur santé soit uniquement gérée au stade de l urgence, va à l encontre d une politique de santé qui se veut économique et efficace. Dans ce cadre, les États membres ont développé leurs propres systèmes nationaux et ne traitent pas de façon uniforme les besoins de santé des demandeurs d asile et des personnes sans autorisation de séjour. Le choix de chaque État est essentiellement influencé par le système de santé en place (système national de santé ou système fondé sur les services d assurance), son système juridique, son histoire en termes de migrations et d asile et sa situation géographique au sein de l Europe (avoir des frontières extérieures de l UE ou non). Ainsi, dans la plupart des cas, les considérations sur la migration ont priorité sur les considérations humanitaires, sur les droits de l homme et parfois même sur les préoccupations de santé publique. En effet, les États membres ont mis en place plusieurs niveaux d accès aux soins et introduit de nombreuses conditions administratives pour permettre l accès aux droits. Les exigences administratives (par exemple, la présentation de documents d identité valides, de preuves de résidence, de preuves d absence de ressources économiques suffisantes, les enquêtes à domicile, etc.) ont tendance à créer de nouveaux obstacles à l accès aux soins au lieu de le faciliter. En outre, des éléments comme le manque généralisé d information et les préjugés contre les migrants qui prévalent dans la plupart des pays constituent aussi des obstacles importants à l accès aux soins. 7. Directive 2003/9/CE du 27 janvier 2003 relative à des normes minimales pour l accueil des demandeurs d asile dans les Etats Membres. Ce rapport traite également des problèmes concernant l accès aux soins des demandeurs d asile. Les droits des demandeurs d asile en Europe sont consacrés par le droit européen. La directive relative à l accueil des demandeurs d asile de 2003 7 établit officiellement qu ils devraient avoir droit au minimum à des soins d urgence et au traitement essentiel de maladies. La plupart des pays concernés se conforment à cette obligation. Toutefois, dans la pratique, les demandeurs d asile et les personnes sans autorisation de séjour sont confrontés à des problèmes semblables dans de nombreux pays. Cela explique pourquoi il s agit du second groupe ciblé dans ce rapport.

8 ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE OBJECTIF ET MÉTHODOLOGIE DU RAPPORT En 2007, la Plateforme pour la coopération internationale sur les sans-papiers 8 (Picum) a publié, dans le cadre d un projet européen, une comparaison documentée de onze pays en matière de législation et de pratiques liées à l accès aux soins des «sans papiers». Elle a souligné que l amélioration de l accès aux soins constituait une priorité urgente pour garantir le respect des droits de l homme. Deux ans plus tard, le présent rapport offre un aperçu actualisé des différents systèmes en œuvre pour l accès aux soins de santé des personnes sans autorisation de séjour et des demandeurs d asile dans dix États membres (la Belgique, la France, l Allemagne, l Italie, Malte, les Pays-Bas, le Portugal, l Espagne, la Suède et le Royaume-Uni ceci est l ordre suivi par le rapport). Ce rapport s intéresse aux types de soins ou de traitements que ces populations reçoivent afin de mettre en lumière les discriminations existantes en ce qui concerne les droits juridiques et les conditions administratives relatives à l accès aux soins. Une distinction a donc été faite entre : i) ressortissants et résidents autorisés, demandeurs d asile, personnes sans autorisation de séjour ; ii) adultes et enfants ; et iii) types de soins - primaires et secondaires, d urgence, d hospitalisation, pré et postnatals ; et types de traitements - médicaments, traitements du VIH/Sida et d autres maladies infectieuses. L étude a également concerné les droits relatifs aux soins de santé des personnes placées dans des centres fermés et l autorisation de séjour pour raisons médicales ou les autres dispositifs créés par les législations nationales pour protéger de l expulsion les migrants sans autorisation de séjour et les demandeurs d asile gravement malades qui ne peuvent pas avoir un accès effectif aux soins dans leur pays d origine. Enfin, ces informations sont complétées pour chaque pays par des «témoignages de terrain» qui donnent un aperçu de l application des droits juridiques dans la pratique quotidienne et des principaux obstacles que rencontrent ces populations lorsqu elles cherchent à se soigner. Ce rapport juridique a été délibérément présenté sous forme de tableaux afin de faciliter la comparaison entre les pays pour chacune des populations et pour chaque type de soins médicaux. Les grandes différences dans la terminologie, les soins de santé et les systèmes juridiques existant dans les États membres ont rendu nécessaire la proposition d une terminologie commune. La principale source d information utilisée pour cette étude a été la législation en vigueur dans les différents pays dans les domaines de l immigration, de l asile et des soins de santé. Ces données ont été analysées par une experte 8. PICUM, Accès à la santé pour les sans-papiers en Europe, 2007.

ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE 9 juridique, avec le soutien de spécialistes du droit dans chaque pays. Les membres du réseau Huma (ancien projet Averroès) ont contribué à cette tâche en illustrant le degré d application de ce cadre juridique à travers leur témoignage, fondé sur leur expérience dans le travail au quotidien auprès de personnes en situation irrégulière et, dans une moindre mesure, avec des demandeurs d asile. Leur travail relève essentiellement de l aide directe - à travers la délivrance de soins médicaux mais aussi de la défense du droit à l accès aux soins au niveau local et national. L objectif principal de ce rapport est rendre visible la présence et la précarité des conditions de ces deux populations parmi les plus vulnérables en Europe. Ceci est aussi une des missions principales de Médecins du Monde et de ses partenaires. Ainsi, le réseau HUMA sensibilise les responsables de la santé publique, les professionnels de la santé et le grand public afin d obtenir la pleine garantie du droit à l accès aux soins des demandeurs d asile et des personnes sans autorisation de séjour. Le présent rapport contribue à cet objectif et doit être considéré comme un outil à la disposition des décideurs, des professionnels de la santé et des ONG pour faire progresser les droits et l accès effectif aux soins des personnes sans autorisation de séjour et des demandeurs d asile. En Europe, personne ne devrait être exclu des soins. Ce rapport peut être considéré comme une première étape. Il sera complété par une présentation des systèmes de santé de quatre autres États membres de l UE (Chypre, la Grèce, la Pologne, la Roumanie).

10 ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE TERMINOLOGIE UTILISÉE DANS CE RAPPORT Migrants Ressortissants Résidents autorisés Demandeurs d asile Personnes sans autorisation de séjour (ou personnes sans papiers) Ressortissants de pays tiers résidant (de façon régulière ou irrégulière) dans l UE. Les citoyens de l UE sont exclus de cette catégorie. Personnes qui ont la nationalité d un État membre de l UE, peu importe leur pays de naissance ou d origine. Personnes qui ont le droit de résider ou de demeurer de façon permanente ou temporaire dans un pays de l UE. Les personnes naturalisées (=qui ont obtenu la nationalité d un pays de l UE) ne sont pas des résidents autorisés : elles sont citoyennes de l UE. Personnes ayant entamé une procédure de demande d asile dans un pays de l UE (protection de la Convention de Genève ou protection subsidiaire). Les personnes relevant du règlement de Dublin II sont des demandeurs d asile. Ressortissants de pays tiers qui n ont pas le droit de demeurer ou de résider dans un pays de l UE, mais qui y résident (sans autorisation de séjour en règle). Leur définition varie selon les législations nationales. Voici cependant les principales situations administratives communes dans lesquelles les personnes sans autorisation de séjour peuvent se trouver dans les pays de l UE. Sont considérées comme personnes sans autorisation de séjour : n Les personnes qui projettent de demander l asile mais qui n ont pas officiellement déposé une demande d asile auprès des autorités nationales compétentes. n Les demandeurs d asile déboutés (personnes dont la demande d asile a été rejetée). n Les personnes dont la demande de permis de résidence, d autorisation de séjour ou de regroupement familial est en cours (en attente d une décision par les autorités nationales compétentes) ; dans certains pays, elles sont considérées en situation régulière. n Les personnes dont la demande de permis de résidence, d autorisation de séjour ou de regroupement familial ou le renouvellement de cette autorisation a été rejetée. n Les personnes dont le visa (touriste, étudiant, pour raison médicale ) a expiré. n Les personnes dont le permis de résidence ou de travail a expiré. n Les personnes qui sont entrées de façon illégale sur le territoire (sans visa ou permis de résidence nécessaire).

ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE 11 Soins de santé primaires 9 Soins de santé secondaires 10 Soins d urgence 11 Hospitalisation Ne sont pas considérées comme personnes sans autorisation de séjour : n Les demandeurs d asile. n les titulaires d un permis de résidence valide dans un autre pays de l UE. En tant que résidents autorisés dans un pays de l UE, ils ont le droit de voyager pendant trois mois dans les autres pays membres. Après ce délai, ils peuvent être renvoyés dans leur pays de résidence, où ils sont en situation régulière. n les citoyens de l UE (ressortissants de tous les États membres de l UE). Les personnes sans autorisation de séjour n ont pas le droit de travailler. Les personnes sans autorisation de séjour peuvent être libres ou en rétention. Premier niveau de contact avec des personnes agissant pour améliorer la santé dans une communauté. Les soins de santé primaires sont des soins essentiels reposant sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, accessibles à un coût que la communauté et le pays peuvent supporter. Soins ambulatoires spécialisés et soins hospitaliers communs (services aux patients externes ou en milieu hospitalier). L accès se fait souvent via un référencement de la part des services de soins de santé primaires. Traitement médical ou autres traitements de santé, services, produits ou accommodations fournis à une personne blessée ou malade pour répondre à l apparition soudaine d un état pathologique d une nature telle que le défaut de soins immédiats aurait raisonnablement pour conséquence la détérioration de l état pathologique de la dite personne. Le fait d admettre une personne dans un hôpital en tant que patient. Services gratuits Accès aux soins sur la base d un copaiement Pas d accès gratuit Tickets modérateurs, cotisations nominales, co-paiement, frais à la charge des patients Les frais relatifs à la fourniture de soins et/ou au traitement sont entièrement payés par des fonds publics ou l assurance statutaire et/ ou contractuelle. Les patients n ont rien à payer pour les soins ou le traitement reçu. Les frais encourus pour la fourniture de soins et/ou le traitement sont pris en charge partiellement par des fonds publics ou l assurance statutaire et/ou contractuelle et partiellement par les patients. La contribution des patients peut être significative ou assez petites et symboliques. Les patients doivent payer dans sa totalité le coût des soins et/ou des traitements reçus. Paiements directs que les patients doivent effectuer pour certains types de soins et/ou de traitements dans les systèmes de santé nationaux. Il s agit habituellement de petits montants. 9. Organisation mondiale de la santé (World Health Organization), «Health Promotion Glossary», 1998 10. Observatoire européen sur les systèmes de soins de santé, 2000. 11. Segen, J.C., Concise Dictionary of Modern Medicine, 2006.

12 ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE RÉSUMÉ De nombreuses personnes sans autorisation de séjour vivent dans l Union Européenne. Cette population constitue l un des groupes sociaux les plus exclus sur le territoire européen. Cette marginalisation a un impact sur la santé car ces personnes n ont souvent accès que difficilement aux soins. Les personnes sans autorisation de séjour sont non seulement confrontés aux mêmes obstacles que l ensemble de la population migrante (méconnaissance des systèmes de santé, barrières culturelles et linguistiques, etc.), mais ils doivent également faire face aux conséquences de leur «statut» de personnes sans autorisation de séjour et de leur invisibilité dans l espace social. Leurs conditions de vie sont ainsi marquées par des situations administratives précaires, par la peur constante d être dénoncés, par l absence d information sur leurs droits et par leurs faibles ressources financières. Tout cela les pousse à n aller consulter un médecin qu en dernier recours, et souvent dans des situations particulièrement graves. La situation des demandeurs d asile au regard de l accès aux soins est également problématique, bien que dans la plupart des pays elle ne semble pas aussi dramatique que celle des personnes sans autorisation de séjour du fait du droit au séjour qui leur est accordé. Leur accès réel aux soins diffère d un pays à un autre, en fonction de législations plus ou moins favorables, de leur mise en œuvre plus ou moins active par les administrations et des politiques de santé visant à leur assurer un accès aux dispositifs de santé. Le traitement des demandeurs d asile et des personnes sans autorisation de séjour au niveau européen est par ailleurs fort inégal. Alors qu une directive de l Union Européenne définissant les normes minimales d accueil des demandeurs d asile prévoit une protection minimale en termes de santé pour les demandeurs d asile, aucun texte de ce genre ne réglemente un tel accès aux soins pour les personnes sans autorisation de séjour. Pire, dans l Union Européenne, le discours sur les droits des personnes sans autorisation de séjour est constamment en lien avec celui concernant la lutte contre l «immigration illégale», et aucun débat ne porte encore sur la nécessité de protéger- au moins pour des raisons de santé publique- la santé des personnes sans autorisation de séjour. De fait, la Convention internationale sur la protection des droits des travailleurs migrants et des membres de leur famille, qui protège les droits de tous les migrants, quelque soit leur statut administratif, n a encore été ratifiée par aucun État membre de l Union Européenne. Conséquence directe de cette approche : rien n empêche aujourd hui les États européens de considérer la santé comme un élément de contrôle de l immigration, et non comme un droit qui devrait être promu, conformément à leurs obligations internationales. Sans vision concertée, chaque État européen réglemente ainsi l accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour selon sa propre politique. L objectif principal du rapport HUMA est de présenter une étude comparative détaillée des droits et des conditions d accès aux soins de 10 Etats membres

ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE 13 RÉSUMÉ de l Union européenne, à partir de deux entrées principales : le statut administratif (nationaux, résidents autorisés, demandeurs d asile et sans papiers) et le type de soin et de traitement (urgences, primaires et secondaires, soins périnataux, maladies chroniques, prévention, médicaments, etc.). Le rapport aborde les règles d accès aux soins dans les centres de détention, ainsi que sur la règlementation en matière de titres de séjour pour raison médicale qui protègent les personnes gravement malades contre l expulsion. Les différences de traitement sont mises en évidence ainsi que les discriminations flagrantes des législations en vigueur. L état du droit au sein de ces 10 pays est complété par des témoignages de terrain sur la mise en œuvre de ces législations et sur les obstacles que rencontrent en pratique les personnes sans autorisation de séjour et les demandeurs d asile pour y accéder de façon effective. D une façon générale, l accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour, et dans une moindre mesure des demandeurs d asile, n est pas assuré en Europe. Les droits fondamentaux découlant des principaux traités internationaux de protection des droits humains ne sont pas respectés. Pire encore, loin d assister à une mise en place progressive de ces normes, on assiste plutôt à leur démantèlement progressif par les Etats avec pour objectif avoué de décourager l entrée et le séjour de nouveaux migrants. Ce phénomène, qui se généralise à l ensemble de l Europe, risque en excluant de l accès aux soins une partie de la population vivant dans l Union européenne, de mettre en danger les politiques de santé publique menées par les Etats membres. Sur la base de ces constats, le réseau HUMA et Médecins du Monde formulent des recommandations spécifiques afin d alerter les institutions européennes sur cette situation, d inciter ces mêmes institutions à se saisir du problème par voie règlementaire et enfin, d encourager les États membres à améliorer l accès aux soins et à éviter toute forme de discrimination sur la base du statut administratif des personnes.

14 ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE SITUATION par pays ALLEMAGNE (système d assurance-maladie) Les demandeurs d asile font l objet, dans la législation allemande, d une importante discrimination au cours de leurs quatre premières années de résidence en Allemagne. Durant cette période, ils n ont accès qu aux traitements médicaux gratuits en cas de «maladie grave ou de douleur aigüe», ainsi qu à «tout ce qui est nécessaire pour le rétablissement, l amélioration ou le soulagement de maladies et de leurs conséquences» (y compris, entre autres, les soins pré- et post-nataux et le traitement du VIH). Seuls les enfants bénéficient d une couverture relativement élargie. La loi reconnaît ces mêmes droits aux personnes sans autorisation de séjour. Ce semblant de parallèle entre les droits des demandeurs d asile résidant pendant moins de quarante-huit mois et des personnes sans autorisation de séjour n est cependant nullement reflété dans la pratique quotidienne, du fait de l obligation de dénonciation imposée par la législation allemande aux administrations, y compris aux services sociaux compétents en matière de questions d administration sanitaire.une nouvelle «instruction administrative» concernant la loi sur la résidence, adoptée par le Parlement allemand très récemment, en 2009, exclut de l obligation de dénonciation les services sociaux lorsqu ils traitent de demandes de remboursement pour des soins d urgence. Ce cadre rigide n a été «brisé» que par de rares initiatives, au niveau local, tentant de fournir des soins de santé à des personnes sans autorisation de séjour en maintenant leur anonymat. BELGIQUE (système d assurance-maladie) Les demandeurs d asile sont autorisés à accéder à pratiquement tous les types de soins préventifs et curatifs. En ce qui concerne la couverture maladie, il n y a pas de discrimination flagrante entre demandeurs d asile et nationaux. La situation est cependant différente entre ces deux populations (demandeurs d asile-nationaux) si l on se penche sur les étapes administratives permettant d accéder aux soins. Les personnes sans autorisation de séjour ont en principe accès gratuitement aux soins d urgence et à l Aide Médicale Urgente (AMU) gratuite, qui inclut un large éventail de services médicaux, à l exception de certaines prothèses, certains appareils et certaines catégories de médicaments. La mise en place de cet accès passe par plusieurs étapes compliquées, parmi lesquelles une enquête sommaire des services sociaux et l accord du médecin qui délivre un certificat expliquant la nature «urgente» du soin demandé. Ce système est très bureaucratique et sa mise en œuvre par les autorités diffère largement d un lieu à un autre. Seuls quelques rares demandeurs d asile et personnes sans autorisation de séjour (les enfants non-accompagnés) peuvent avoir accès aux soins de santé sur les mêmes bases que les nationaux pour ce qui est de la couverture, mais également de la procédure administrative.

ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE 15 RÉSUMÉ ESPAGNE (système de santé national) Les demandeurs d asile et les personnes sans autorisation de séjour ont le droit d accéder aux soins de santé sur les mêmes bases que les nationaux. Il est cependant plus compliqué pour ces dernières de se conformer aux exigences administratives, et principalement à l empadronamiento, l inscription au registre municipal, car cela implique de détenir une pièce d identité en cours de validité et de pouvoir fournir une adresse. Les enfants et les femmes enceintes sont exemptés de toute exigence administrative. Par ailleurs, au moins quatre des dix-sept régions espagnoles ont adopté une approche moins restrictive qui consiste à délivrer une «carte maladie» à toutes les personnes sans autorisation de séjour, sans aucun obstacle administratif sauf s ils ne sont pas pris en charge par les services sociaux (aide sociale à l enfance) car ils ne peuvent pas faire leurs démarches seuls. france (système d assurance-maladie statutaire) Pour ce qui est de la couverture médicale (panier de soins) et des conditions d accès à cette couverture, les demandeurs d asile ont un droit d accès sur les mêmes bases que les nationaux. Ceci est également valable pour les mineurs non-accompagnés sauf s ils ne sont pas pris en charge par les services sociaux (aide sociale à l enfance) car ils ne peuvent pas faire leurs démarches seuls. Les personnes sans autorisation de séjour peuvent accéder aux soins de santé gratuitement (à de rares exceptions près) par le biais d un système administratif parallèle appelé l Aide Médicale d État (AME). Cependant, pour bénéficier de l AME et pouvoir jouir de ces droits, ils doivent remplir deux conditions : résider en France depuis plus de trois mois et se situer en-dessous d un plafond de ressources donné. Le délai de trois mois n est pas applicable aux enfants. Toutefois, la procédure est souvent difficile d accès et il n est pas rare que des justificatifs supplémentaires soient demandés ce qui constitue d importants obstacles à l accès réel aux soins de santé. Les personnes sans autorisation de séjour ne répondant pas à ces deux conditions ne peuvent pas accéder aux soins gratuitement, à l exception des soins d urgence, des soins pré- et post- natals de la mère et du nouveau-né, et du traitement du VIH et d autres maladies infectieuses comme la tuberculose. ITALIE (système de santé national) Les demandeurs d asile ont accès aux soins de santé sur les mêmes bases que les nationaux en termes de couverture et de conditions. La règle est la même pour les mineurs non-accompagnés. Les personnes sans autorisation de séjour ont accès à une large couverture maladie (juridiquement détaillée) à travers le système STP (Étrangers présents temporairement). Il s agit d un code anonyme de courte durée mais renouvelable, qui leur est facilement délivré. Cependant, outre la somme modique dont elles doivent s acquitter (ticket modérateur), le principal obstacle à l accès aux soins pour elles est de ne pas avoir le droit à un médecin de famille, ce qui freine par ailleurs l accès aux spécialistes.

16 ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE MALTE (système de santé national) Le traitement que la législation maltaise réserve aux demandeurs d asile et aux personnes sans autorisation de séjour est assez similaire. Ce traitement se caractérise dans une large mesure par l absence de cadre juridique. Le cadre existant ne différencie pas clairement les groupes d étrangers présents sur le territoire et n établit pas leurs droits fondamentaux. Il existe une loi qui reconnaît aux demandeurs d asile le droit d accéder «aux soins et aux services médicaux d État» (sans aucune précision). Aucune disposition juridique ne fait référence à l accès des personnes sans autorisation de séjour aux soins de santé. Seule une circulaire juridiquement non-contraignante stipule que tous les étrangers en détention ont droit à «des soins et des services médicaux gratuits de l État». Bien que ces termes soient généralement interprétés au sens large, la pratique montre que l accès réel par ces populations aux soins de santé et aux médicaments dépend grandement des décisions prises par les hôpitaux. Il peut aussi dépendre des rares ressources médicales des centres de détention ou de la bonne volonté des gardiens. Lorsqu elles sont ne sont pas détenues, les personnes sans autorisation de séjour, si elles sont autorisés à recevoir des soins, accèdent au système général en utilisant, pour unique moyen d identification, leur «numéro de police». PAYS-BAS (système d assurance-maladie) Les demandeurs d asile peuvent accéder gratuitement à tout type de soins de santé à de rares exceptions près. La seule différence avec les nationaux est que les demandeurs d asile ne peuvent choisir la compagnie d assurance, mais cette différence n a de conséquences ni sur les services reçus, ni sur les conditions d accès aux soins. Les personnes sans autorisation de séjour ne peuvent accéder qu aux soins de santé jugés «médicalement nécessaire» par les médecins, au cas par cas. La règle est qu elles doivent payer ces soins, à moins qu il ne soit prouvé qu elles n en ont pas les moyens. Dans ce cas, les professionnels de santé, les hôpitaux et les pharmacies fournissent les soins ou le traitement, et demandent ensuite un remboursement à un fond public dédié. Bien que la loi et la pratique soient plutôt généreuses, (sont également inclus le traitement VIH et les soins pré- et post-nataux), le concept de «médicalement nécessaires» n offre pas suffisamment de garanties car il soumet l accès aux soins à l appréciation des médecins. De plus, nombre de professionnels de santé ne sont pas très motivés pour octroyer un accès aux soins, car ils ne seront remboursés qu à hauteur de 80 % des frais engagés. PORTUGAL (système de santé national) Les demandeurs d asile peuvent accéder aux soins sur les mêmes bases que les nationaux. Une couverture maladie étendue est également prévue par la loi pour les personnes sans autorisation de séjour dans la mesure où elles peuvent prouver qu elles vivent au Portugal depuis plus de quatre-vingt dix jours. Fournir cette preuve représente cependant l un des principaux obstacles à l exercice de ce droit. L accès aux soins est organisé après une inscription provisoire dans les centres de santé, généralement renouvelée à chaque

ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE 17 RÉSUMÉ demande d assistance médicale. Pour la plupart des services, les patients doivent payer le ticket modérateur sauf s ils obtiennent un certificat attestant de leur manque de ressources. Les personnes sans autorisation de séjour arrivées depuis peu sont considérées comme touristes et ne peuvent bénéficier que d une couverture réduite, qui inclut néanmoins entre autres le traitement du VIH et les soins pré- et post-nataux. ROYAUME-UNI (système de santé national) Les demandeurs d asile peuvent accéder aux soins de santé sur les mêmes bases que les nationaux. Ceci est également valable pour les mineurs nonaccompagnés. Les sans-papiers (les adultes et leurs enfants) n ont accès gratuitement qu aux soins de santé primaire, aux soins d urgence, au planning familial, au traitement de maladies contagieuses (à l exception du VIH) et aux soins de santé mentale pour les cas graves. Depuis 2004, ils doivent payer la totalité des frais engendrés par tout autre traitement hospitalier ou tout diagnostic, y compris les soins de santé secondaires, les soins en hospitalisation, les soins pré- et post-nataux, les médicaments et le traitement du VIH. De plus, l accès à ces services peut leur être refusé s ils ne peuvent payer à l avance et si le traitement peut attendre jusqu à ce que le/la patient/e ne retourne dans son pays d origine. Un obstacle important auquel sont également confrontés les personnes sans autorisation de séjour provient du fait que les médecins généralistes au Royaume-Uni ont le pouvoir discrétionnaire de les inscrire ou non dans le système de santé national (NHS), qui représente la porte d entrée obligatoire pour bénéficier des quelques droits qui leur sont octroyés. SUÈDE (système de santé national) En Suède, les demandeurs d asile et les sans-papiers font l objet d une claire discrimination par la législation relative à l accès aux soins. Les uniques exceptions sont les enfants de demandeurs d asile, les enfants demandeurs d asile et les enfants de demandeurs d asile déboutés. Les demandeurs d asile adultes n ont accès qu aux soins gratuits «qui ne peuvent être reportés», aux soins pré- et post-nataux, au planning familial et à l avortement. Ils doivent en outre verser une contribution pour certains de ces services. Étant «gömda» (cachés), les personnes sans autorisation de séjour sont également totalement invisibles dans la législation. Très récemment cependant, une loi a formellement fait mention des adultes demandeurs d asile déboutés, les plaçant en dehors des catégories d étrangers ayant accès au système de santé. Les personnes sans autorisation de séjour vivant en Suède, y compris les enfants (autres que les enfants de demandeurs d asile déboutés), les femmes enceintes ou les personnes en situation d urgence ou souffrant de maladies infectieuses très graves, n ont donc pas accès aux soins de santé gratuits et éprouvent de grandes difficultés à prendre en charge leur coût financier. Cependant, du fait qu il n est pas formellement interdit de dispenser des soins aux personnes sans papiers, certaines municipalités et hôpitaux publics ont commencé à adopter de timides initiatives permettant de donner accès à des soins de santé à ce groupe social extrêmement marginalisé.

18 ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE RÉSUMÉ Tableaux récapitulatifs Ces tableaux ont pour objectif de résumer les informations contenues dans les différentes fiches-pays. Ils mentionnent les principales caractéristiques de chaque système, et permettent de les comparer entre eux. Cependant, la complexité générale de chaque système ne peut être représentée par ces tableaux. Pour obtenir un aperçu complet des droits des migrants sans papiers et des demandeurs d asile, ainsi que des permis de séjour pour raison médicale, il est recommandé de lire le profil du pays correspondant. L accès aux soins et au traitement pour les adultes sans autorisation de séjour 12, conformément aux législations nationales en vigueur Code couleurs La législation : Ne permet pas l accès Permet un accès avec paiement total des frais Permet un accès cofinancé Permet un accès gratuit Aucune disposition juridique Accès aux soins Accès au traitement Autres Primaires Secondaires Hospitalisation Urgence Pré-post Médicaments VIH maladies nataux infectieuses Belgique Si bénéficiaire de l AMU (i) enquête sommaire sur l adresse et le manque de ressources ; et ii) sur le caractère urgent 13 Si bénéficiaire de l AMU (i) enquête sommaire sur l adresse et le manque de ressources ; et ii) sur le caractère urgent Si bénéficiaire de l AMU (i) enquête sommaire sur l adresse et le manque de ressources ; et ii) sur le caractère urgent 14 Si bénéficiaire de l AMU (i) enquête sommaire sur l adresse et le manque de ressources ; et ii) sur le caractère urgent 15 Si bénéficiaire de l AMU (i) enquête sommaire sur l adresse et le manque de ressources ; et ii) sur le caractère urgent 16 Si bénéficiaire de l AMU (i) enquête sommaire sur l adresse et le manque de ressources ; et ii) sur le caractère urgent Si bénéficiaire de l AMU (i) enquête sommaire sur l adresse et le manque de ressources ; et ii) sur le caractère urgent 17 Allemagne France Si bénéficiaire de l AME (i) résidence de plus de trois mois prouvée ; et ii) manque de ressource prouvé) Si bénéficiaire de l AME (i) résidence de plus de trois mois prouvée ; et ii) manque de ressource prouvé) Si bénéficiaire de l AME (i) résidence de plus de trois mois prouvée ; et ii) manque de ressource prouvé) Aucun accès, du fait de l obligation de dénoncer les migrants sans papiers, qui outrepasse totalement les droits. Si bénéficiaire de l AME (i) résidence de plus de trois mois prouvée ; et ii) manque de ressource prouvé) 18 Si bénéficiaire de l AME (i) résidence de plus de trois mois prouvée ; et ii) manque de ressource prouvé) Si bénéficiaire de l AME (i) résidence de plus de trois mois prouvée ; et ii) manque de ressource prouvé) 19 Si bénéficiaire de l AME (i) résidence de plus de trois mois prouvée ; et ii) manque de ressource prouvé) 20 Aucun accès, du fait de l obligation de dénoncer les migrants sans papiers, qui outrepasse totalement les droits. Italie 21 Ils n ont cependant pas le droit d avoir un médecin de famille. 22 Malte Pas de disposition juridique, seul un document juridique non-contraignant concernant les migrants sans papiers et les demandeurs d asile dans les centres de détention 23. Pas de disposition juridique, seul un document juridique non-contraignant concernant les migrants sans papiers et les demandeurs d asile dans les centres de détention.

ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE 19 Accès aux soins Accès au traitement Autres Primaires Secondaires Hospitalisation Urgence Pré-post Médicaments VIH maladies nataux infectieuses Pays-Bas Si «médicalement nécessaires» et si le manque de ressources est prouvé Si «médicalement nécessaires» et si le manque de ressources est prouvé Si «médicalement nécessaires» et si le manque de ressources est prouvé Si «médicalement nécessaires» et si le manque de ressources est prouvé Si «médicalement nécessaires» (toujours consdidéré ainsi dans la pratique) et si le manque de ressources est prouvé Si «médicalement nécessaires» et si le manque de ressources est prouvé Si «médicalement nécessaires» (toujours consdidéré ainsi dans la pratique) et si le manque de ressources est prouvé Si «médicalement nécessaires» (toujours consdidéré ainsi dans la pratique) et si le manque de ressources est prouvé Portugal 24 Si la résidence de plus de 90 jours a été prouvée Si la résidence de plus de 90 jours a été prouvée Si la résidence de plus de 90 jours a été prouvée Si la résidence de plus de 90 jours a été prouvée Si la résidence de plus de 90 jours a été prouvée espagne 25 Si l «empadronamiento» a été obtenu, et donc également la «carte maladie» Si l «empadronamiento» a été obtenu, et donc également la «carte maladie» Si l «empadronamiento» a été obtenu, et donc également la «carte maladie» Si l «empadronamiento» a été obtenu, et donc également la «carte maladie» Si l «empadronamiento» a été obtenu, et donc également la «carte maladie» Si l «empadronamiento» a été obtenu, et donc également la «carte maladie» Suède 27 r.-u. Si inscrit dans la liste du NHS par un médecin généraliste. 26 Si inscrit dans la liste du NHS par un médecin généraliste. S il s agit de l une des 35 maladies précisées par la loi et si inscrit dans la liste du NHS par un médecin généraliste 28 12. Il existe des particularités concernant l accès aux soins dans la plupart des pays pour : les enfants demandeurs d asile, les enfants de demandeurs d asile, les enfants non-accompagnés et les enfants de personnes sans autorisation de séjour. 13. Le terme «urgent» est interprété assez largement et comprend la plupart des soins curatifs et préventifs. 14. Ibid. 15. Ibid. 16. Ibid. 17. Ibid. 18. Cependant, les personnes sans papiers ne répondant pas à ces deux conditions peuvent y accéder gratuitement à travers les PASS, qui sont en place dans certains hôpitaux ou à travers les services d urgence. 19. Ibid. 20. Ibid. 21. Le système est organisé par le biais d un code anonyme aisément remis aux migrants sans papiers («code STP»). Remarquer que le cofinancement («ticket») par les migrants sans papiers est très symbolique en Italie, et ils en sont parfois exemptés. 22. Accès gratuit ou cofinancé, selon la catégorie de médicament. 23. Conformément à cette circulaire, les migrants sans autorisation de séjour ont accès aux «services et aux soins médicaux d État gratuits». 24. NB : le cofinancement (ticket modérateur) pour les demandeurs d asile et les nationaux est très symbolique au Portugal. 25. Ces informations concernent la situation dans la majorité des régions espagnoles. Certaines d entre elles ont cependant éliminé toute condition administrative d accès à la carte maladie. 26. La législation générale concernant les maladies contagieuses semble être appliquée à tous, en particulier par les cliniques spécialisées dans les maladies sexuellement transmissibles. 27. Elles peuvent cependant avoir accès à certains soins pré-nataux dispensés par des sages-femmes de la communauté. 28. Certains traitements sont cependant fournis par l intermédiaire d une clinique de santé reproductive désignée, sans aucune condition.

20 ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE L accès aux soins et au traitement pour les demandeurs d asile adultes 29, conformément aux législations nationales en vigueur Code couleurs La législation : Ne permet pas l accès Permet un accès avec paiement total des frais Permet un accès cofinancé Permet un accès gratuit Aucune disposition juridique Accès aux soins Accès au traitement Autres Primaires Secondaires Hospitalisation Urgence Pré-post Médicaments VIH maladies nataux infectieuses FRANCE 37 Belgique Si le réquisitoire 30 est d abord demandé. Si le réquisitoire 31 est d abord demandé. Si le réquisitoire 32 est d abord demandé. Si le réquisitoire 33 est d abord demandé. Si le réquisitoire 34 est d abord demandé. Si le réquisitoire 35 est d abord demandé. Si le réquisitoire 36 est d abord demandé. Allemagne Après 48 mois de résidenceou, uniquement en cas de «maladie ou de douleurs aigües» et si le Krankenschein est préalablement obtenu Après 48 mois de résidenceou, uniquement en cas de «maladie ou de douleurs aigües» et si le Krankenschein est préalablement obtenu Après 48 mois de résidenceou, uniquement en cas de «maladie ou de douleurs aigües» et si le Krankenschein est préalablement obtenu Après 48 mois de résidenceou, uniquement en cas de «maladie ou de douleurs aigües» et si le Krankenschein est préalablement obtenu Après 48 mois de résidenceou, uniquement en cas de «maladie ou de douleurs aigües» et si le Krankenschein est préalablement obtenu Après 48 mois de résidenceou, uniquement en cas de «maladie ou de douleurs aigües» et si le Krankenschein est préalablement obtenu Après 48 mois de résidenceou, uniquement en cas de «maladie ou de douleurs aigües» et si le Krankenschein est préalablement obtenu 38 Portugal Italie Malte Une disposition juridique leur octroyant de manière générale le droit aux «soins et aux services médicaux d État» et un document de politique juridiquement non-contraignant concernant les demandeurs d asile et les migrants sans papiers en centres de détention 39 Une disposition juridique leur octroyant de manière générale le droit aux «soins et aux services médicaux d État» et un document de politique juridiquement non-contraignant concernant les demandeurs d asile et les migrants sans papiers en centres de détention Pays-Bas Si «médicalement nécessaires» Si «médicalement nécessaires» Si «médicalement nécessaires» Si «médicalement nécessaires» Toujours considérés comme «médicalement nécessaires» Si «médicalement nécessaires» Toujours considérés comme «médicalement nécessaires» Toujours considérés comme «médicalement nécessaires» espagne 40 Si l «empadronamiento 41» a été obtenu, et donc également la «carte maladie» Si l «empadronamiento» a été obtenu, et donc également la» carte maladie» Si l «empadronamiento» a été obtenu, et donc également la «carte maladie» Si l «empadronamiento» a été obtenu, et donc également la «carte maladie» Si l «empadronamiento» a été obtenu, et donc également la «carte maladie» Si l «empadronamiento» a été obtenu, et donc également la «carte maladie»

ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D ASILE 21 Accès aux soins Accès au traitement Autres Primaires Secondaires Hospitalisation Urgence Pré-post Médicaments VIH maladies nataux infectieuses suède Si les soins «ne peuvent être reportés» Si les soins «ne peuvent être reportés» Si les soins «ne peuvent être reportés» Si les soins «ne peuvent être reportés» Si les soins «ne peuvent être reportés» Si la maladie est incluse dans la liste fournie par la loi r.-u. Si inscits dans la liste du NHS par un médecin généraliste Si inscits dans la liste du NHS par un médecin généraliste If included in a NHS list by a general practitioner Si inscits dans la liste du NHS par un médecin généraliste Si inscits dans la liste du NHS par un médecin généraliste Si inscits dans la liste du NHS par un médecin généraliste 29. Il existe des particularités relatives à l accès aux soins de santé dans la plupart des pays pour les enfants demandeurs d asile non-accompagnés et les enfants de demandeurs d asile. 30. Cette condition ne s applique qu aux demandeurs d asile qui choisissent de ne pas vivre dans les centres d accueil. 31. Cette condition ne s applique qu aux demandeurs d asile qui choisissent de ne pas vivre dans les centres d accueil. 32. Cette condition ne s applique qu aux demandeurs d asile qui choisissent de ne pas vivre dans les centres d accueil. 33. Cette condition ne s applique qu aux demandeurs d asile qui choisissent de ne pas vivre dans les centres d accueil. 34. Cette condition ne s applique qu aux demandeurs d asile qui choisissent de ne pas vivre dans les centres d accueil. 35. Cette condition ne s applique qu aux demandeurs d asile qui choisissent de ne pas vivre dans les centres d accueil. 36. Cette condition ne s applique qu aux demandeurs d asile qui choisissent de ne pas vivre dans les centres d accueil. 37. Ils ont généralement droit à la CMU (tant qu ils se Protection contre l expulsion pour raisons médicales Code: X signifie qu il existe des dispositions juridiques situent en-deçà d un plafond économique), leur donnant accès gratuitement à tous les soins et traitements. 38. Accès gratuit ou cofinancé selon la catégorie de médicament. 39. Conformément à ce circulaire, les demandeurs d asile ont droit aux «soins et services médicaux de l État». 40. Pour les demandeurs d asile, la condition d «empadronamiento» n implique pas l obstacle majeur de devoir être en possession d une pièce d identité. 41. Pour les demandeurs d asile, l obtention de l «empadronamiento» (inscription au registre municipal) est aussi aisée que pour les nationaux. Permis de séjour pour raisons médicales Autres mécanismes juridiques permettant d éviter l expulsion ou l interdiction d entrée sur le territoire pour raisons médicales BELGIque X FRANCE X X allemagne X X Italie X 42 MALTe X pays-bas X X Portugal X espagne X X suède royaume-uni X X 42. La règlementation est cependant très insuffisante et peu claire.