AUTORISATION DU CLIENT POUR LA COLLECTE, L UTILISATION ET LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR SA SANTÉ Le présent formulaire sert à obtenir votre consentement éclairé en ce qui a trait à la collecte, l utilisation et la divulgation de renseignements personnels sur votre santé pour que vous compreniez ce que Loblaws inc. («nous» ou «Loblaws») fait avec cette information. Cette information nous permettra de vous fournir, ainsi qu à votre famille, les meilleurs services et recommandations qui soient en matière de nutrition et d alimentation. 1. Je comprends que les renseignements personnels sur ma santé seront uniquement utilisés aux fins décrites ci-dessus. Oui Non 2. Je fournirai les renseignements demandés au meilleur de ma capacité. Oui Non 3. Je comprends que les renseignements personnels sur ma santé ne seront collectés, utilisés ou divulgués qu avec mon consentement exprès ou implicite à moins qu une collecte, utilisation ou divulgation soit permise ou requise par la loi. Oui Non 4. Ne répondez à ces questions que si vous avez été recommandé au diététiste par un autre professionnel de la santé ou si vous souhaitez que le diététiste discute des résultats de cette consultation avec des professionnels de la santé que vous avez identifiés : J accorde l autorisation aux diététistes de Loblaws de recueillir des renseignements personnels concernant ma santé ou de les partager avec les professionnels de la santé indiqués ci-dessous par suite de cette recommandation (p. ex. des médecins, diététistes, infirmières/infirmiers, pharmaciennes/pharmaciens, etc.). Nom : Numéro de téléphone : Adresse : Nom : Numéro de téléphone : Adresse : Déclaration : Ma participation à cette séance est volontaire. Je comprends que les renseignements personnels sur ma santé seront utilisés uniquement en vue de m offrir ou d offrir à ma famille les meilleurs services et recommandations qui soient en matière d alimentation et de nutrition. Mes renseignements demeureront strictement confidentiels et ne seront communiqués qu aux personnes pour lesquelles j ai donné mon autorisation ci-dessus ou de toute autre manière autorisée par la loi. Je reconnais que le diététiste en magasin n a accès qu aux renseignements sur ma santé que je lui ai fournis ou auxquels je lui ai autorisé l accès, et qu il les utilisera pour formuler ses recommandations. Nom du client Signature du client Date OU Consentement verbal obtenu (signature du diététiste requise si le consentement verbal a été obtenu) Nom du diététiste Signature du diététiste Date MD / MC Marques de commerce de Loblaws inc.
Questionnaire sur l alimentation Nom : Date de naissance (mm/jj/aaaa) : Numéro de téléphone : Courriel (facultatif) : Médecin traitant (facultatif) : Raison de la visite : Comment avez-vous entendu parler de ce service? Taille : Poids : Est-ce que votre poids a changé au cours des six derniers mois? Oui: Gain Perte; Non Problèmes de santé (veuillez les énumérer) : Allergies ou des intolérances alimentaires (veuillez les énumérer, s il y a lieu) : Médicaments (facultatif) : Suppléments vitaminiques et minéraux : Qui fait l épicerie? Qui cuisine? Avec qui prenez-vous vos repas? Afin d aider le diététiste en magasin à vous fournir les meilleures recommandations nutritionnelles et alimentaires, veuillez répondre aux questions suivantes : Sujet Au cours d une semaine type, Habituellement Parfois Rarement Commentaires 1. Je prends trois repas chaque jour. 2. Je mange jusqu à ce que je me sente repu ou sois rassasié. Repas 3. Je prends moins de deux repas par semaine dans un restaurant avec service aux tables ou d un restaurant qui prépare des repas à emporter. 4. Je mange la plupart du temps des repas préparés à la maison. 5. J évite de manger des collations ou des repas en lisant, en regardant la télé, en travaillant, etc. Céréales 6. Mes repas comprennent toujours du pain, du riz, des nouilles ou d autres sources de grains. 7. Au moins la moitié de mes produits de grains sont à grains entiers (p. ex. pain/céréales/riz/pâte 100 % grains entiers). 8. Les grains occupent le quart de mon assiette. Fruits et légumes 9. Mes repas comprennent toujours un fruit ou des légumes. 10. Les légumes occupent la moitié de mon assiette.
Sujet Viande et produits laitiers Au cours d une semaine type, 1. Mes repas contiennent toujours de la viande maigre, du poisson, de la volaille, des légumes, des œufs, du tofu, des produits laitiers ou des noix/graines à chaque repas. 2. La viande ou les substituts occupent le quart de mon assiette. 3. Mes repas contiennent toujours du lait faible en gras ou des substituts de produits laitiers, du yogourt ou du fromage. Habituellement Parfois Rarement Commentaires 4. J évite d ajouter du sel dans les plats que je cuisine ou dans mon assiette. En cuisinant 5. J utilise du beurre, du shortening ou du saindoux à l occasion. 6. J utilise des huiles ou des tartinades, comme de l huile d olive, de l huile de canola, de l huile de tournesol ou de la margarine non hydrogénée. 7. Je fais sauter, cuire au four, sur le gril ou la rôtissoire, pocher ou étuver mes aliments lorsque je cuisine à la maison. 8. Je bois le plus souvent de l eau chaque jour. Boissons 9. J évite de boire des jus de fruits, des boissons gazeuses ordinaires, des boissons énergisantes, des limonades, des thés glacés, etc. 10. Je bois moins de 4 tasses de café ou de thé chaque jour. (Qu ajoutez-vous à votre café ou à votre thé?) 11. Je bois moins de deux boissons alcoolisées (vin, bière, liqueur) par jour. 12. Je consomme deux ou trois collations protéinées entre les repas. s 13. Je mange des sucreries avec modération. 14. Je consomme des collations salées avec modération. Activité 15. Je fais des activités physiques (marche, course, yoga, sports, etc.) au moins de trois fois par semaine. Santé 16. J ai souvent des problèmes de digestion (gaz, ballonnements, constipation, brûlures d estomac, etc.). 17. J ai des problèmes de mastication, de déglutition ou dentaires qui m empêchent de manger facilement certains aliments.
Voici certains obstacles auxquels vous pourriez être confronté qui vous empêchent de modifier votre alimentation ou votre mode de vie. 1. Je vis un stress émotif ou mental. Souvent Parfois Rarement 2. Je dispose de peu de temps ou n en ai pas du tout pour préparer des collations et des repas nutritifs. Souvent Parfois Rarement 3. J ai une vie professionnelle, familiale et sociale très occupée. Souvent Parfois Rarement 4. J ai de la difficulté à choisir des collations ou des aliments sains à l épicerie ou à les préparer. Souvent Parfois Rarement 5. Je ne sais pas trop comment lire les étiquettes nutritionnelles sur les aliments. Souvent Parfois Rarement 6. J ai des problèmes de santé. Souvent Parfois Rarement 7. Autres (veuillez les énumérer) : Souvent Parfois Rarement
8. Les plus grands obstacles ou défis à l atteinte de mes objectifs nutritionnels sont les suivants : 9. Dans le passé, j ai essayé les techniques, régimes, comportements, etc., suivants pour atteindre mes objectifs nutritionnels : Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous les énoncés suivants : Importance d apporter des changements qui seront bénéfiques pour votre santé? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Votre disposition à apporter des changements qui seront bénéfiques pour votre santé? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Votre assurance que vous réussirez à apporter des changements qui seront bénéfiques pour votre santé? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Le diététiste en magasin peut mieux vous aider si elle ou il en sait un peu sur vos habitudes alimentaires. Cochez toutes les cases qui s appliquent. Mangeur rapide Mangeur imprévisible Mangeur compulsif (stressé, lassé, triste, etc.) Mangeur nocturne Contraintes de temps Aversion envers les aliments «sains» Déplacements fréquents Aucune planification des repas/menus Dépendance aux produits prêts à manger Goûts différents des membres de la famille Aime manger Mange trop Mange parce que c est nécessaire Rapport négatif avec la nourriture Aux prises avec des problèmes alimentaires Confusion quant à l alimentation/la nutrition Consommation fréquente de restauration rapide Mauvais choix de collations Merci ces renseignements seront les plus utiles!
Journal alimentaire de 3 jours Veuillez remplir le journal alimentaire suivant pendant trois jours avant votre rendez-vous avec votre diététiste en magasin. Il serait bon de choisir deux jours de semaine et un jour de fin de semaine pour consigner votre consommation alimentaire. Fournissez le plus de détails possible. Notez toutes les boissons et tous les aliments consommés durant la journée, ainsi que le temps pris pour les manger. Date : Quantité approximative Boissons et aliments consommés Déjeuner Dîner Souper
Date : Quantité approximative Boissons et aliments consommés Déjeuner Dîner Souper
Date : Quantité approximative Boissons et aliments consommés Déjeuner Dîner Souper
10. Autres remarques sur les boissons et aliments consommés que vous aimeriez communiquer au diététiste : 11. Si vous disposez de résultats de laboratoire, comme le taux de glucose dans votre sang ou le niveau de lipides sanguins, ou d autres résultats de tests que vous aimeriez partager avec le diététiste, vous pouvez le faire ici : Notes du diététiste :