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UNIVERSITE CLAUDE -LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2014 THESE N 2014 LYO 1D 080 T H E S E POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le 10 Décembre 2014 par M. Romain Né le 16 mai 1989, à Saint Etienne (42) Les implants de petit diamètre en implantologie orale JURY M. Pierre FARGE Président Mme Marie CLEMENT Assesseur M. Renaud NOHARET Assesseur M. Bernard VINCENT Assesseur

UNIVERSITE CLAUDE LYON I Président de l'université Vice-Président du Conseil d Administration Vice-Président du Conseil Scientifique et de la Commission de Recherche Vice-Président du Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire et de la Commission de la Formation et de la Vie Universitaire Directeur Général des Services M. le Professeur F-N. GILLY M. le Professeur H. BEN HADID M. le Professeur P-G. GILLET M. le Professeur P. LALLE M. A. HELLEU SECTEUR SANTE Comité de Coordination des Etudes Médicales Président : M. le Professeur F-N. GILLY Faculté de Médecine Lyon Est Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Charles Mérieux Faculté d'odontologie Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directeur : M. le Professeur. J. ETIENNE Directeur : Mme la Professeure C. BURILLON Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS Directrice : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON Directrice : Mme la Professeure A.M. SCHOTT SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES Faculté des Sciences et Technologies UFR des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Ecole Polytechnique Universitaire de l Université Lyon 1 Institut de Science Financière et d Assurances Ecole Supérieure du Professorat et de l Education (ESPE) Observatoire de Lyon Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. F. DE MARCHI, Maître de Conférences Directeur : M. Y. VANPOULLE, Professeur Agrégé Directeur : M. le Professeur C. VITON Directeur : M. P. FOURNIER Directeur : M. N. LEBOISNE, Maître de Conférences Directeur : M. le Professeur A. MOUGNIOTTE Directeur : M. B. GUIDERDONI, Directeur de Recherche CNRS Directeur : M. G. PIGNAULT

FACULTE D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Vice-Doyen : Vice-Doyen : Vice-Doyen Etudiant : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités M. Stéphane VIENNOT, Maître de Conférences Mlle DARNE Juliette SOUS-SECTION 56-01: Professeur des Universités : Maître de Conférences : PEDODONTIE M. Jean-Jacques MORRIER M. Jean-Pierre DUPREZ SOUS-SECTION 56-02 : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION 56-03 : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE M. Jean-Jacques AKNIN, Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, Mme Claire PERNIER, PREVENTION - EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE - ODONTOLOGIE LEGALE Professeur des Universités M. Denis BOURGEOIS Professeur des Universités Associé : M. Juan Carlos LLODRA CALVO Maître de Conférences M. Bruno COMTE SOUS-SECTION 57-01 : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION 57-02 : Maître de Conférences : SOUS-SECTION 57-03 : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION 58-01 : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : PARODONTOLOGIE Mme Kerstin GRITSCH, M. Pierre-Yves HANACHOWICZ, M. Philippe RODIER, CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN, M. Jean-Pierre FUSARI SCIENCES BIOLOGIQUES M. J. Christophe FARGES Mme Odile BARSOTTI, Mme Béatrice RICHARD, Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE, M. François VIRARD ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE M. Pierre FARGE, M. Jean-Christophe MAURIN, Mme Dominique SEUX Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT

SOUS-SECTION 58-02 : Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION 58-03 : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : Maître de Conférences Associé : SECTION 87 : PROTHESE M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET M. Christophe JEANNIN, M. Renaud NOHARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE Mme Brigitte GROSGOGEAT, M. Olivier ROBIN M. Patrick EXBRAYAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET Mme Doris MOURA CAMPOS SCIENCES BIOLOGIQUES FONDAMENTALES ET CLINIQUES Mme Florence CARROUEL

A notre président de jury, Monsieur le Professeur Pierre FARGE Professeur des Universités à l UFR d Odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Sciences Odontologiques Docteur de l Université Lyon I Docteur en Sciences Cliniques (Ph.D) de l Université de Montréal Habilité à Diriger des Recherches Directeur Adjoint du Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie humaine Nous vous remercions pour l honneur que vous nous faites en acceptant la présidence de notre jury de thèse. Nous vous témoignons notre gratitude pour votre sens de l enseignement dispensé dans notre faculté. Veuillez trouvez dans ce travail l expression de notre profond respect. A notre directeur de thèse et assesseur, Monsieur le Docteur Renaud NOHARET Maître de Conférences à l UFR d Odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Ancien interne en Odontologie Docteur de l Université de Lyon Nous sommes très reconnaissants de la confiance et de l honneur que vous nous avez témoigné en acceptant la direction de notre thèse. Nous vous remercions pour votre disponibilité et votre patience pour l élaboration de cette thèse. Nous garderons à l esprit votre dynamisme et le partage de votre passion de la dentisterie prothétique et implantaire. Nous sommes fiers d avoir pu bénéficier de votre enseignement clinique et théorique. Que cette thèse soit le témoignage de nos sincères remerciements.

A notre assesseur, Madame le Docteur Marie CLEMENT Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon Docteur en Chirurgie Dentaire Nous vous remercions de siéger parmi ce jury. Tout au long de notre cursus hospitalo-universitaire, vous avez su partager avec nous vos compétences et vos qualités humaines. Veuillez trouver ici l expression de notre plus profond respect et notre immense reconnaissance. A notre assesseur, Monsieur le Docteur Bernard VINCENT Maître de Conférences à l UFR d Odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Sciences Odontologiques Habilité à Diriger des Recherches Nous vous remercions du plaisir et de l honneur que vous nous faites en siégeant dans notre jury de thèse. Nous vous sommes très reconnaissants pour votre pédagogie, votre disponibilité et votre patience que nous avons pu apprécier durant nos études. Vous nous avez également appris à prendre confiance en nous et à devenir autonome. En cela, nous vous devons beaucoup.

SOMMAIRE INTRODUCTION. 1 I - CONDITIONS D OSTEOINTEGRATION EN IMPLANTOLOGIE APPLIQUEES AUX IMPLANTS DE PETIT DIAMETRE :... 2 1. Historique et paramètres :.. 2 2. Conditions de réussite de l ostéointégration :... 4 a. L hôte et ses facteurs individuels :... 5 b. Les caractéristiques de l implant :.. 7 c. La phase chirurgicale :... 8 3. Critères d évaluation de l ostéointégration :. 9 II LES IMPLANTS DE PETIT DIAMETRE :. 10 A. Définition et caractéristiques :.. 10 1. Les implants de petit diamètre définitifs :. 13 2. Les implants de petit diamètre provisoires :.. 15 B. Les implants de petit diamètre définitifs :... 17 1. Structure :.. 17 2. Indications :... 18 3. Application clinique :. 22 3.1 NobelActive 3.0 : 22 3.1.1 Structure :.. 22 3.1.2 Protocole :.. 25

C. Les implants de petit diamètre provisoires :... 28 1. Indications :... 28 2. Avantages et inconvénients :. 28 2.1 Avantages :... 28 2.2 Inconvénients :.. 28 3. Applications cliniques:.. 29 3.1 Système MTI Dentatus : 29 3.1.1 Trousse chirurgicale MTI Dentatus :... 29 3.1.2 Pose d un implant provisoire MTI (Dentatus ) :... 31 3.1.3 Dépose d un implant provisoire MTI (Dentatus ) :.. 32 3.2 Système IPI Nobel Biocare :.. 33 3.2.1 Trousse chirurgicale IPI Nobel Biocare : 33 3.2.2 Pose d un implant provisoire IPI (Nobel Biocare ) : 34 3.2.3 Dépose d un implant provisoire IPI (Nobel Biocare ) : 35 III CAS CLINIQUES : 37 A. Implants de petit diamètre provisoires :. 37 B. Implants de petit diamètre définitifs :. 39 CONCLUSION 43 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.. 44

INTRODUCTION Ces dernières années, l implantologie orale a connu de très grandes avancées et a suscité un intérêt de plus en plus fort. Ainsi, quel dispositif prothétique est plus adapté qu un implant pour remplacer une dent manquante? L implantologie orale, par les dernières techniques et par les différents concepts actuels, s approche de la solution idéale pour atteindre les objectifs fonctionnels et esthétiques du remplacement de l organe dentaire (que l édentement soit complet, unitaire ou plural). En 1977, le Professeur Per-Ingvar Brånemark a défini le concept de l ostéointégration implantaire. Il s agit d utiliser des implants en titane placés dans un os puis mis en nourrice pendant 3 à 6 mois avant une utilisation fonctionnelle. Brånemark énonça deux conditions principales en sus pour réussir un traitement implantaire, à savoir le délai de cicatrisation osseuse et la présence d un volume osseux minimal. Ces notions seront revues brièvement dans une première partie. La période de cicatrisation a fait l objet de nombreuses recherches afin d être réduite au maximum. La preuve en est, avec l intérêt de plus en plus marqué sur la mise en fonction immédiate des implants afin de recréer une dentition idéale le jour-même. Toutefois, ce délai peut être réduit à condition d un certain nombres de paramètres (qualité osseuse, quantité osseuse, état général ). Dans les conditions où ce protocole ne peut donc être utilisé, il s agira de réaliser une temporisation. Cette dernière sera de préférence fixée : les implants de petit diamètre provisoires peuvent être une solution thérapeutique en ce sens là. Ils seront explicités dans la deuxième partie ainsi que par un traitement clinique iconographié. La seconde condition est basée sur le volume osseux et donc la notion d espace biologique péri implantaire. Celui-ci devra être respecté afin d obtenir un traitement réussi. Dans certaines situations, ce volume osseux est réduit par nature (incisive mandibulaire par exemple), il s agira donc de réfléchir précisément sur le diamètre implantaire. L utilisation d implant de petit diamètre définitif peut être dès lors une bonne solution pour avoir un succès implantaire. Ce travail offre donc une discussion quant aux différents types d implants de petits diamètres, à leur avantages et inconvénients ainsi qu à leur indication clinique provisoire ou définitive. 1

I CONDITIONS D OSTEOINTEGRATION EN IMPLANTOLOGIE APPLIQUEES AUX IMPLANTS DE PETIT DIAMETRE : Préalablement, il semble nécessaire de définir les implants de petit diamètre. Il s agit d implants dont le diamètre est inférieur à 3,5 millimètres selon Davaparnah en 2004. Ils possèdent donc deux utilisations principales : ils peuvent être définitifs et utilisés dans les protocoles implantaires pour le remplacement des incisives latérales maxillaires ou des incisives mandibulaires. ils peuvent aussi être provisoires ou transitoires, utilisés dans les protocoles de temporisation prothétique ou de temporisation dans le cas de greffes osseuses. A. Historique et paramètres : Selon P.I. Brånemark, dès 1965, l ostéointégration (du grec osteon (os) et du latin integrare (intégrer)), se définit comme la coaptation directe, anatomique et fonctionnelle, et intime entre un tissu osseux vivant et un biomatériau sans interposition de fibrose. Ce biomatériau, le titane en l occurrence, présente d excellentes propriétés tant sur le plan fonctionnel que biologique. L interface os/implant subit une déformation plastique qui permet l intégration parfaite et permanente du titane dans le tissu osseux. Il se forme, à la surface de l implant, une couche d oxyde de titane qui permet à l implant de fusionner avec le tissu osseux vivant afin de tendre vers une unité inséparable sauf cas de fracture. Ces fractures seront d ordre mécanique dont l origine est une mauvaise mise en place ou une surcharge occlusale notamment. C est pourquoi, après les premières implantations maxillaires réalisées en 1965 par l équipe de P.I. Brånemark à Göteborg, 40 ans après, l implant est encore présent! Quelle solution plus durable peut donc concurrencer l implant en titane? Une vingtaine d années plus tard, l évolution des techniques démontre que les conditions d obtention de l ostéointégration et de la pérennité de l implant sont assez coercitives. De nos jours, les travaux et recherches actuelles renvoient vers ces postulats initiaux. Ces conditions énoncées par Brånemark et coll. en 1988 sont des mesures d asepsie strictes, des temps de cicatrisation spécifiques et à respecter, le maintien en nourrice Plus de 96% d ostéointégration sont retrouvés après une phase de cicatrisation de 3 mois à la mandibule et 6 mois au maxillaire. (Adell et coll. 1981) (Jung et al. 2008) 2

Cette ostéointégration implantaire est dépendante de plusieurs paramètres (Figure 1). Elle est initiée par des facteurs de croissance provenant des cellules sanguines permettant un contrôle de la cicatrisation à l interface os/implant. En effet, un caillot sanguin se forme et induit la formation d un réseau fibrinique servant de «poutre» pour la migration et la différenciation des cellules et permet donc à la fois l ostéoconduction et l ostéoinduction. C est pourquoi, les premiers jours suivants la pose de l implant sont importants. Ils permettent la création d une matrice ostéoïde qui va être remaniée afin de devenir un tissu osseux compact et résistant donnant à l implant dentaire ses propriétés fonctionnelles. Elles s appliquent aussi aux implants de petit diamètre. Figure 1 : Les différentes étapes de l ostéointégration (Adell, Brånemark et coll. 1985) (d après Manuel d'implantologie clinique: Concepts, protocoles et innovations récentes M. Davarpanah, S. Szmukler- Moncler, Page. 26) 1- Placement de l implant dans l os 2- Hématome créé dans la profondeur des spires 3- Os détérioré lors de l implantation 4- Os intact 5- Implant 6- Hématome évoluant en os 7- Remodelage osseux (processus de déminéralisation/reminéralisation) 8- Remodelage du aux forces mécaniques appliquées sur l implant 3

B. Conditions de réussite de l ostéointégration : Trois facteurs peuvent intervenir dans l ostéointégration : l hôte, l implant et la phase chirurgicale (Figure 2) : Figure 2 : Facteurs d ostéointégration implantaire 4

1. L hôte et ses facteurs individuels : Une bonne ostéointégration est liée à un bon état de santé du patient receveur. En effet, les problèmes généraux cardio-vasculaires ou endocriniens, les maladies entrainants des modifications tissulaires, les pathologies hématologiques mais aussi les médications de l hôte peuvent modifier l ostéointégration de l implant. S y ajoutent aussi les habitudes nocives liées au tabac, alcool, drogues ainsi que les facteurs locaux comme l état de la muqueuse, les maladies parodontales et le degré de résorption osseuse. Afin de tendre vers cette ostéointégration il est important, lors de la pose de l implant, d avoir une bonne stabilité primaire. Celle-ci dépendra de la technique et du respect du protocole chirurgical, de la qualité et de la quantité du tissu osseux mais aussi des propriétés physiques de l implant (forme, état de surface ). C est cette stabilité mécanique primaire qui deviendra par la suite une stabilité biologique appelée «ostéointégration». De plus, le type de tissu osseux est important. Selon Lekholm et Zarb, il existe 4 types d os (Figure 3) : Type 1 : il est constitué très majoritairement d os spongieux. Type 2 : il est constitué d un os cortical large entourant un os spongieux dense Type 3 : il est constitué d un os cortical fin entourant un os spongieux dense Type 4 : il est constitué d un os cortical fin entourant un os spongieux poreux Figure 3 : Schématisation des quatre types osseux (Lekholm & Zarb 1988) (d après Manuel d'implantologie clinique: Concepts, protocoles et innovations récentes M. Davarpanah, S. Szmukler- Moncler, Page.20) 5

A cette classification s ajoute un os dit «de type 5» qui est le tissu osseux de greffe. Avec un os dense de type 1, la stabilité primaire est optimale par rapport à un os de type 3 et 4 voir 5. En effet, l os est très dense donc lors de la chirurgie implantaire, la surface de contact os/implant sera importante. Mais la vascularisation sera, au contraire, mois importante. La recherche de la stabilité primaire est prépondérante puisque c est elle qui permettra une bonne initiation de l ostéointégration. Cette notion de stabilité primaire est encore plus accrue pour les implants de petit diamètre car leur surface de contact os/implant est plus faible. Ainsi, leur stabilité primaire sera difficilement optimale. Ensuite l os néoformé permettra de réaliser une stabilité secondaire qui elle, contrairement à la primaire qui est purement mécanique, sera ici biologique. (Figure 4) Figure 4 : Stabilité primaire et secondaire (Davaparnah et coll. 2008) (d après Solutions chirugicales et restauratrices implantaires - SLActive www.straumann.ca consulté le 14.09.2014)) 6

2. Les caractéristiques de l implant (Figure 5) : Il est formé de titane pur qui est aujourd hui le matériau de référence avec les meilleures propriétés tant sur le plan biologique que mécanique et avec le plus de références. Sur le plan macrogéographique, l implant est passé d une forme cylindrique à une forme conique ce qui a augmenté ses capacités d ostéointégration et de stabilité primaire. De plus son design présente une grande importance. Son col de forme droite, le nombre, l espacement et l orientation des spires, sa longueur, sa largeur et son diamètre améliorent toutes ses propriétés. Au début de ses travaux, Brånemark expliquait que le col des implants était comme des épaules qui viennent s encastrer sur la corticale osseuse. De ce fait la stabilité primaire est améliorée. Il en déduit que le design du col augmente la stabilité primaire car il vient au contact de la corticale osseuse et permet une «assise» de l implant. Plus le col sera large et plus la stabilité primaire sera donc améliorée. L organisation des spires a aussi une importance capitale dans ce type d implant. En effet, plus le nombre de spire augmente et plus la surface de contact os/implant sera développée. Leur orientation, leur forme évasée améliore cette stabilité primaire. Sur le plan microgéographique, son état de surface est la dernière caractéristique essentielle puisque «la rugosité de surface des implants aura des conséquences différentes selon la dimension géométrique impliquée. Une surface rugueuse ou poreuse peut être avantageuse, car d un point de vue mécanique, elle permet la bonne répartition des forces. La rugosité peut influencer la biologie de l interface, car à partir du moment où la valeur de la courbe des rugosités correspond à la taille des cellules et des grosses molécules, ces dernières peuvent pénétrer dans la zone concernée.» selon Brånemark et coll. (1985) dans «Sélection du métal et caractéristiques de surface». L état de surface, obtenu par addition ou soustraction physique ou chimique, aujourd hui rugueux, améliore l ostéointégration de l implant en induisant une formation osseuse au contact plus rapide, ainsi qu un remodelage osseux plus important. Cette rugosité de surface améliore la stabilité primaire des implants de petit diamètre en augmentant la surface de contact os/implant. Le dessin de l implant est donc primordial dans l obtention d une stabilité primaire indispensable à l obtention de l ostéointégration. Nul doute que le choix d un implant de petit diamètre doit être scrupuleux tant au niveau de sa forme générale (conique, col etc) que de sa microgéographie. 7

Figure 5 : Facteurs décisionnels implantaire préalables 3. La phase chirurgicale : Il faut tout d abord avoir un protocole d asepsie très contrôlé même si celui-ci a un peu évolué. En effet Brånemark lors de ses travaux initiaux imposait une asepsie stricte lors de la chirurgie implantaire. Avec le développement des techniques de désinfection et l amélioration des connaissances sur les transmissions des germes, la Haute Autorité de Santé dans «Conditions de réalisation des actes d implantologie orale : environnement technique» en Juillet 2008 a publié un rapport expliquant que ses chirurgies peuvent se pratiquer dans une salle opératoire prévue exclusivement à cet effet mais aussi, et plus simplement, dans la salle de soins habituelle du praticien. Ce rapport démontre aussi l incidence minime de la contamination aérienne. Ensuite, il est impératif de suivre toutes les étapes du protocole de forage en contrôlant les vitesses de rotation, l irrigation ainsi que le bon ordre des différents forets afin d avoir une zone de nécrose péri-implantaire minime. Brånemark évoque lors de ses travaux une ostéointégration réussie avec un taux de succès important lors d un protocole chirurgical en 2 temps avec un premier temps lors de la pose de l implant qui est mis en nourrice et enfoui pendant 4 à 6 mois afin d obtenir une bonne cicatrisation osseuse. Cependant la durée importante du traitement posa problème. Schroder met en avant une autre technique «en un seul temps chirurgical» avec un implant non enfoui. La durée de cicatrisation est diminuée, le protocole simplifié et le patient ressent un meilleur confort avec un taux de succès équivalent. Attention toutefois aux forces nocives sur l implant dues aux prothèses provisoires. 8

Les étapes de forage ont évolué grâce aux nouvelles techniques (absence de taraudage, sous forage, ostéotome, implants auto-forants ) ce qui améliore de ce fait l ostéointégration implantaire. La stabilité primaire est toujours recherchée avec un os le plus dense possible. C est pourquoi, une absence de taraudage et un sous forage sont la première évolution qui permet de garder un os dense et d avoir un contact os/implant maximal. L utilisation de l ostéotome permet une condensation osseuse horizontale et verticale. Une augmentation de la densité osseuse est donc créée au contact direct de l implant et la stabilité primaire s en trouve améliorée. Enfin, la troisième évolution principale est l utilisation d implants auto-forants. Ils permettent de diminuer voir de supprimer les étapes de forage, toujours dans l optique d une stabilité primaire maximale. Cette capacité d autoforage est retrouvée chez la plupart des implants de petit diamètre provisoires mais aussi dans les implants de petit diamètre définitifs comme le NobelActive 3.0. Cette phase de temporisation prothétique et d ostéointégration est au cœur de toutes les recherches. Au fil des années, le concept de mise en charge rapide (8 semaines de cicatrisation osseuse) puis le concept de mise en charge immédiate sont apparus afin de gagner du temps et d améliorer le confort du patient. Ces 3 facteurs étant intégrés dans le process, l hôte, l implant et la phase chirurgicale, les critères d évaluation de l ostéointégration seront recherchés. C. Critères d évaluation de l ostéointégration : Albrektsson et coll. en 1986 établissent les critères d évaluation de l ostéointégration. Le premier critère est l immobilité clinique de l implant. Elle découle de la définition même de l ostéointégration avec un contact intime entre l os et l implant. Si une mobilité apparaît, elle ne peut venir que d une interposition de tissu fibreux entre le tissu osseux et l implant. Le second critère est radiographique. Il est très objectif et permet de déterminer la réussite du traitement implantaire. En effet, même dans le cas d implants fibrointégrés, présents de longue date, une zone radioclaire entourant l implant est présente mais démontre que l ostéointégration n est pas optimale dans ce cas là. Il permet aussi d objectiver l absence d inflammation et des douleurs qui en découlent. Adell et coll. en 1981 démontrent qu au bout de la première année les piliers ostéointégrés sont stables dans le temps. Une condensation osseuse apparaît à cette jonction implant/os validant la bonne santé implantaire (Strid 1985). Une perte osseuse verticale de moins de 0,2 millimètres après 1 an est acceptable. (Adell et coll., 1981 ; Albrektsson et coll., 1986) 9

Une perte osseuse horizontale peut être présente, liée à la chirurgie et aux modifications de l os parfois nécessaires mais aussi à la mise en charge immédiate qui peut entrainer un petit cratère au niveau du col implantaire. L absence de symptômes récurrents ou de pathologies est un critère prépondérant. En effet, l implant doit être indolore, fonctionnel et ne doit présenter aucune inflammation à son contact. Il convient cependant de bien faire la différence entre les différentes situations implantaires (implants mentonniers, implants maxillaires, os résorbé, pilier unitaire ou édenté complet ) dont les pourcentages peuvent variés. Enfin, la maintenance implantaire, l hygiène rigoureuse et la restauration prothétique sont les facteurs de bonne santé et de pérennité de l implant. II LES IMPLANTS DE PETIT DIAMETRE : A. Définition et caractéristiques : En 2004, le Docteur M. Davarpanah classe les implants en 3 catégories en fonction de leur diamètre : les implants de petit diamètre Narrow Plateform (NP) de 3,5 millimètres, les implants de diamètre standard Regular Plateform (RP) de 4 millimètres et les implants de gros diamètre Wide Platform (WP) à partir de 5 millimètres. Cette diversité de diamètre implantaire permet de répondre à la plupart des situations cliniques en fonction de la dent à restaurer, de la situation du site receveur, des dimensions osseuses, de l espace disponible, de l occlusion Une quatrième catégorie a vu le jour pour répondre à des situations bien précises. En effet, des implants dits «de petit diamètre» ont été développé. Ceux-ci ont un diamètre inférieur à 3,5 millimètres tout en ayant une structure semblable aux implants dits standards. Malgré leur petit diamètre ils possèdent une résistance mécanique élevée. En conséquence de son diamètre réduit, la surface de contact avec l os est plus faible. C est pourquoi, il est nécessaire d adapter certains éléments pour optimiser le résultat biologique : - Par son design particulier, il présente une capacité d ostéointégration et de stabilité primaire proches des diamètres dits standards. 10

- Les implants de petit diamètre sont vissés dans l os et possèdent une surface rugueuse pour accroitre la surface développée de l implant. Au niveau de l ostéointégration, la surface de contact os/implant diminue avec des implants de petit diamètre de 3x10 millimètres par exemple par rapport à un implant de large diamètre 5x10 millimètres. C est pourquoi il est nécessaire d augmenter la rugosité de l implant afin d augmenter la surface de contact os/implant donc la stabilité primaire et finalement l ostéointégration. Ainsi au niveau des sites implantaires où le volume de tissu osseux est faible, l utilisation d implant de petit diamètre est indiquée. Leur surface rugueuse a démontré une meilleure qualité d ostéointégration que les surfaces lisses (Conner et coll. 2003). Par leur état de surface, une augmentation de 25% de contact os/implant est retrouvée ce qui compense leur faible diamètre. Pour les implants de petit diamètre Nobel Biocare Active 3.0, leur surface en TiUnite oxydé associant rugosité et oxyde de titane améliore l ostéointégration et la croissance osseuse au contact implantaire selon Rocci et coll. en 2003. (Figure 6) Figure 6 : Augmentation de la stabilité avec la surface TiUnite de Nobel Biocare Analyse de la fréquence de résonnance avec valeurs moyennes exprimées en unités ISQ (Quotient de stabilité de l implant) et corrélée en fonction du temps, barre d erreur = 95% de la moyenne (d après «Nobel Active Manual 2011» Page 9) 11

- Afin d augmenter la stabilité primaire de l implant de petit diamètre, un sous forage est nécessaire. - Pour ces implants, seul le diamètre varie par rapport à un implant standard. Les études sur l ostéointégration selon le diamètre sont partagées. Ainsi, Ivanoff et coll. expliquent une augmentation du couple de dévissage en fonction du diamètre. (Figure 7) Figure 7 : Etude du torque en fonction du diamètre implantaire (Ivanoff et coll. 1997) (d après «Influence of implant diameters on the integration of screw implants: An experimental study in rabbits» de C.-J. Ivanoff, L. Sennerby, C. Johansson, B. Rangert, U. Lekholm - International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Volume 26, Issue 2, April 1997, Pages 141 148) De plus, Kido et coll. en 1997 expliquent que seule une différence de résistance au retrait non significative de 15% est observée entre les implants de petit diamètre et les implants de gros diamètre. 12

1. Les implants de petit diamètre définitifs : Une des problématique de l implantologie est le manque de place au niveau osseux afin d avoir une bonne ostéointégration de l implant. Les implants de petit diamètre définitifs sont donc une solution idéale lorsque que cet espace est restreint. C est le cas pour le remplacement des incisives latérales maxillaires ou des incisives mandibulaires. Les implants de petit diamètre définitifs ont permis de répondre à certaines situations bien précises où un manque de volume d os, dans un plan sagittal (vestibulo-lingual ou palatin) ou dans un plan frontal (mésio-distal), était alors plus difficile à gérer pour le praticien. C est souvent le cas lors de l édentation d une incisive latérale maxillaire ou d une incisive mandibulaire. Le diamètre mésio-distal de ces dernières, souvent inférieur, à 6 millimètres ne permet pas une ostéointégration correcte de l implant de diamètre standard (4 millimètres de diamètre + 1,5 millimètres d espace péri implantaire de chaque côté = 7 millimètres d espace mésio-distal nécessaire). (Figure 8) Figure 8 : Indications des implants définitifs de petit diamètre (d après NobelBiocare Nobel Active - http://www.nobelbiocare.com/fr/campaigns/nobelactive- 3.0/default.aspx consulté le 14.09.2014) 13

De plus, ces incisives ont une forme particulière qui en fait un enjeu esthétique majeur et compliqué à gérer pour le praticien et le prothésiste. Plus que leur diamètre, qui est le plus faible de toutes les dents, c est leur émergence qui est une contrainte pour respecter les conditions d ostéointégration. Leur forme triangulaire rend la contrainte esthétique majeure. Il est ainsi très difficile d obtenir une réussite esthétique avec un implant de diamètre standard. C est pourquoi ces implants de petit diamètre sont une évolution très importante avec un grand domaine d application esthétique et fonctionnel. Ils trouvent donc une application lorsque se présente un impératif prothétique ou chirurgical que les implants de diamètre standard ne peuvent remplir. (Tableau 9) Dent Diamètre mésio-distal coronaire Diamètre vestibulo-lingual coronaire Diamètre mésio-distal cervical Diamètre vestibulo-lingual cervical Incisive centrale maxillaire 8,5 7,0 7,0 6,0 Incisive latérale maxillaire 6,5 6,0 5,0 5,0 1 ère prémolaire maxillaire 7,0 9,0 5,0 8,0 2 ème prémolaire maxillaire 7,0 9,0 5,0 8,0 Incisive centrale 5,0 6,0 3,5 5,3 mandibulaire Incisive latérale 5,5 6,5 3,8 5,8 mandibulaire 1 ère prémolaire 7,0 7,5 5,0 6,5 mandibulaire 2 ème prémolaire mandibulaire 7,0 8,0 5,0 7,0 Tableau 9 : Différents diamètres des dents selon Wheeler 1974 (d après Manuel d'implantologie clinique: Concepts, protocoles et innovations récentes M. Davarpanah, S. Szmukler- Moncler, Page. 95) 14

2. Les implants de petit diamètre provisoires : Ces implants de petit diamètre possèdent aussi une autre utilisation moins connue et moins documentée mais dont le but est aujourd hui un enjeu prépondérant du traitement prothétique. Ils sont utilisés lors de la temporisation prothétique et sont qualifiés de «provisoires» ou «transitoires». Ce sont donc une autre sorte d implant de diamètre réduit dont la longueur est la même que celle des implants standards (7 à 18 millimètres). Leur diamètre, quant à lui est bien inférieur puisqu il varie de 1,8 à 3 millimètres. (Figure 10) Figure 10 : Implants de petit diamètre provisoires (d après «Dentatus MTI Manuel») Ces implants monoblocs sont formés premièrement d une partie intra-osseuse autotaraudante qui leur confère une rétention maximale. Une partie trans-gingivale et une partie lisse (au contact de la prothèse supra-implantaire) complètent la structure implantaire. Le col est lisse pour avoir une affinité avec la gencive péri-implantaire. Ces implants sont aussi en alliage de titane (Ti6-Al-4V) et possèdent donc les mêmes propriétés que les implants dits standards. Enfin, leur état de surface est le plus souvent sablé et mordancé afin de rechercher une ostéointégration semblable aux implants dits standards. Ils présentent deux indications principales. Ils pourront être utilisés lors de la temporisation prothétique en attendant de mettre en fonction les implants définitifs mais aussi lors de greffe osseuse toujours en temporisation prothétique. 15

La première indication correspond à la mise en place des implants de petit diamètre provisoires dans la même phase chirurgicale que les implants standards lorsqu ils sont utilisés en temporisation prothétique. Ils permettent de supporter une prothèse provisoire fixe lors de l ostéointégration implantaire. En effet, la prothèse amovible de temporisation présente plusieurs défauts notamment d ordre fonctionnel ou psychologique. Au niveau fonctionnel, le manque de stabilité peut entrainer une exposition des implants et perturber leur ostéointégration. De plus, le nombre fréquent de rebasage, comme le conseille P.I. Brånemark semble contraindre le patient. Sur le plan psychologique le fait d avoir une solution amovible quand le patient attend une solution fixe est perturbant. Cette solution ne sera à retenir que lorsque la mise en fonction immédiate ne peut être retenue comme option. En effet, elle est plus complexe et onéreuse à mettre en œuvre qu une mise en fonction immédiate. La seconde indication correspond à une autre situation chirurgicale : la reconstruction osseuse. En effet, il est nécessaire de protéger cette greffe réalisée et dans le même temps d avoir un rendu esthétique acceptable en attendant l implantation définitive. Les implants provisoires vont soutenir une restauration prothétique provisoire le temps de cicatrisation. (Figure 11) Figure 11 : Utilisation d implants provisoires dans le cas d un traitement implantaire avec régénération tissulaire guidée + comblement osseux (d après «Dentatus MTI Manuel») 16

B. Les implants de petit diamètre définitifs : Le sujet de ce travail est les implants de petit diamètre qu il ne faut pas confondre avec les «mini-implants» ou «implants courts». Les implants courts sont des implants qui ont un diamètre équivalent aux implants standards mais qui ont une longueur différente. Les mini-implants sont utilisés pour stabiliser une prothèse complète maxillaire ou mandibulaire. 1. Structure : Les implants dentaires de petit diamètre sont classés selon leur forme (coniques ou cylindriques) et leur morphologie (corps et col implantaire). (Figure 12) Figure 12 : Design implantaire des implants de petit diamètre (d après Manuel d'implantologie clinique: Concepts, protocoles et innovations récentes M. Davarpanah, S. Szmukler- Moncler, Page. 103) 17

Ces implants possèdent les propriétés mécaniques et prothétiques pour supporter une couronne prothétique dans cet espace étroit. Des techniques de greffes osseuses ont été développé pour obtenir une augmentation de la largeur de la crête si besoin. L utilisation des implants de diamètre standard est possible mais avec les risques de complication et d échec implantaire évalués dans cette situation. Attention toutefois à bien évaluer les différentes forces qui vont s appliquer sur l implant et à bien choisir la solution chirurgicale la plus appropriée. 2. Indications : Les implants de diamètre réduit peuvent donc être utilisés dans plusieurs situations. Ils seront indiqués : lorsque l espace prothétique disponible est limité, lorsque le diamètre prothétique cervical est limité, lorsque l espace osseux interradiculaire est limité, lorsque la crête alvéolaire d implantation est étroite, lorsque les contraintes mécaniques sont limitées (bloc antérieur). Il est important de bien étudier le diamètre cervical de l implant au niveau du col car le profil d émergence et le résultat esthétique en découleront. Il faut que le diamètre du col de l implant soit inférieur à celui de la couronne prothétique. C est le cas en l occurrence lors du remplacement d incisives mandibulaires ou latérales maxillaires. Il faut bien étudier l espace prothétique mésiodistal disponible car le choix du diamètre et du col implantaire sera fonction du diamètre cervical de la dent à remplacer. Afin de respecter les impératifs prothétiques et mécaniques recherchés et d avoir une prolifération papillaire de qualité, il est important de bien choisir le nombre et le diamètre des implants. En effet, cela induira une réussite esthétique et fonctionnelle tout comme un meilleur contrôle de l hygiène et une maintenance de qualité. 18

Avec un espace prothétique limité (inférieur à 7 millimètres) ou un espace interradiculaire (proximité des racines adjacentes trop importante), la pose d implant de diamètre standard est contre-indiquée. Plusieurs alternatives thérapeutiques s offrent donc à nous. - L espace peut être aménagé grâce à un traitement orthodontique combiné à l utilisation d implant de diamètre réduit (augmentation de l espace interradiculaire ou intercoronaire). (Figure 13) Figure 13 : Aménagement de l espace interradiculaire grâce à un traitement orthodontique (d après Manuel d'implantologie clinique: Concepts, protocoles et innovations récentes M. Davarpanah, S. Szmukler- Moncler, Page. 108) 19

- Dans le cas d une incisive mandibulaire ou d une incisive latérale maxillaire à remplacer, un implant de petit diamètre sera indiqué. (Figure 14) Figure 14 : Remplacement d une incisive mandibulaire 32 par un implant de petit diamètre (d après «Le remplacement d une incisive mandibulaire fracturée après traumatisme» http://www.idweblogs.com/e-implanto-proth/2014/01/30/le-remplacement-dune-incisive-mandibulairefracturee-apres-traumatisme/ consulté le 14.09.2014) 20

- En effet, dans le cas d une crête alvéolaire mince de moins de 6 millimètres, les dimensions sont trop faibles pour pouvoir mettre un implant de diamètre standard. Ainsi, l augmentation du volume osseux à l aide d une greffe osseuse ou d expansion de crête est possible. L implantation sera donc possible tout comme la restauration prothétique. Aussi, ces techniques augmentent le temps de traitement et le coût. (Figure 15) Au contraire, dans cet espace osseux restreint, l utilisation d un implant de petit diamètre est un bon compromis tant chirurgical que prothétique car il réduit le temps de traitement et le coût par rapport à la première solution. Malheureusement, dans quelques cas précis, la crête alvéolaire est tellement faible que l utilisation d un implant de petit diamètre n est possible qu avec une augmentation latérale grâce à une greffe osseuse. Figure 15 : Alternatives de traitement en cas de crête mince (d après «Sélection de la morphologie et du diamètre implantaire» de B. Jakubowicz-Kohen, S. Szmukler- Moncler, M. Davarpanah, K. Davarpanah, P. Rajzbaum, G. Demurasvili, N. Capelle-Ouadah Morphologie Implantaire - Extrait Ch. 5. Mis en ligne : juillet 2013. Paris - http://www.eidparis.com/implant/dentaire.htm consulté le 14.09.2014) D un point de vue mécanique, les implants de petit diamètre ont une surface d ancrage inférieure aux implants standards de même qu une plus faible résistance à la fracture. 21

Ainsi il est indispensable de bien vérifier que les forces occlusales sont favorables à l implantation. Ces implants possèdent des parois plus faibles surtout ceux avec une connexion interne. Au niveau incisal, les implants de petit diamètre peuvent résister à ces forces. Certains auteurs vont même jusqu à pousser leur utilisation jusqu à la première prémolaire si il est solidarisé à d autres implants standards. Parmi ces implants, celui de chez Nobel Biocare, le NobelActive 3.0 va être présenté et son protocole détaillé. 3. Application clinique : 3.1 NobelActive 3.0 : 3.1.1 Structure : Il fait partir de la famille des implants NobelActive qui contient 4 diamètres différents (3.0, NP 3.5, RP 4.3, RP 5). (Figure 16) Figure 16 : Gamme d implants NobelActive (diamètre en millimètres) (d après «Nobel Active Manual 2011» Page 7) 22

Cet implant de petit diamètre permet donc de restaurer, grâce à un implant, un espace étroit dans les indications d incisive centrale ou latérale mandibulaire ou latérale maxillaire. Les reconstitutions plurales ne sont ni prises en charge ni indiquées par les composants prothétiques. Ils possèdent 4 longueurs différentes : 10, 11.5, 13 et 15 millimètres. Pour optimiser la stabilité dans les os de plus faible densité, le corps de l implant est conique. De plus, étant de plus faible diamètre, il possède une plus faible résistance mécanique! Donc cette dernière est améliorée par un filetage qui augmente en épaisseur verticale pour permettre une condensation de l os lors de l insertion. La possibilité de sous préparation du diamètre du site dans les os de faible densité permet d être utilisé dans les sites d os principalement spongieux. Cette capacité autoforante de l implant NobelActive est une qualité essentielle pour avoir une stabilité primaire optimale. Ainsi, le problème de stabilité initial est compensé et n est plus un obstacle. De même, sa surface en TiUnite, brevetée par Nobel Biocare, modérément rugueuse, améliore l ostéointégration en stimulant une croissance rapide de l os. L os commence à se former lors de la première phase de cicatrisation. La stabilité mécanique est supérieure durant la phase de cicatrisation. La perte initiale de stabilité de l implant est réduite, diminuant ainsi le risque d un échec implantaire précoce (Glauser et coll. 2001) (Friberg et coll. 2008). L ostéoconductivité est identique, voire meilleure, à celles des surfaces enrichies en phosphate de calcium (Xiropaidis et coll. 2005) (Huang Y-H et coll. 2005). La stabilité de l implant est préservée à long terme (Glauser et coll. 2007). Le système de défense des tissus mous se comporte comme celui des tissus parodontaux entourant une dent naturelle (Schupbach et coll. 2007, Nickenig et coll. 2009, George et coll. 2011)). 23

Ils ont une structure particulière qui leur confère d excellentes propriétés. (Figure 17) Figure 17 : Implant de petit diamètre NobelActive 3.0 (d après «Nobel Active Manual 2011» Page 6) 1 - Une connexion conique interne pour les piliers et un épaulement externe pour les bridges sur implants pour une flexibilité prothétique. 2 - Un transfert de plateforme intégrée conçu pour améliorer l interface des tissus mous avec un volume maximal afin d offrir un esthétique naturel. 3 - Une zone coronaire à conicité inversée assure un meilleur soutien des tissus mous grâce à un volume maximal d os. 4 - Une connexion conique interne avec verrouillage hexagonal permet un positionnement sécurisé des piliers. 5 - Des rainures d incision inversée avec des lames de forage apical permettent aux praticiens expérimentés d ajuster la position de l implant pour une orientation optimale de la restauration. 6 - Le corps conique à élargissement avec double filetage permet une condensation osseuse progressive et donc une stabilité primaire optimale même dans les situations osseuses difficiles. 24

3.1.2 Protocole : Description de la trousse implantaire NobelActive pour les implants 3.0 (Figure 18) et protocole de forage (Figure 19) : Figure 18 : Trousse NobelActive 3.0 (d après «Nobel Active Manual 2011» Page 42) 1- Forets hélicoïdaux 1.5, 7-15 millimètres / 2, 7-15 millimètres / 2, 10-18millimètres Forets hélicoïdaux à paliers 2.4/2.8, 7-15 millimètres / 2.4/2.8, 10-18 millimètres 2- Taraud 3- Guides implant 3.0 28 et 37 millimètres 4- Indicateur de direction 2 / 2.4-2.8 x4 5- Clé à torque manuelle NobelActive 6- Jauge de profondeur 7- Tournevis manuel Unigrip 8- Vis de couverture 3.0 25

9- Piliers de cicatrisation 3.0 3.2x3 / 3.2x5 / 3.2x7 / 3.8x3 / 3.8x5 / 3.8x7 millimètres 10- Butées d arrêt 2 et 2.8 millimètres 11- Forêt de précision Figure 19 : Protocole de forage NobelActive 3.0 (d après «Nobel Active Manual 2011») 1- Incision et élévation d un lambeau 2- Pour faciliter la pénétration initiale et un point d entrée crestal, le foret de précision peut être utilisé en premier. Vitesse maximum 2000 tours/minute. 3- Forage jusqu à la longueur appropriée à l aide du/des foret(s) hélicoïdal(aux) choisi(s). Une butée d arrêt peut être utilisée. Vitesse maximum 2000 tours/minute. Il est important de savoir évaluer la densité osseuse afin de savoir quel foret hélicoïdal utiliser comme le montre le tableau suivant. (Tableau 16) En présence d un os de faible densité, il faut sous forer le site implantaire afin d avoir une bonne stabilité primaire. Tableau 20 : Sélection des foret hélicoïdal en fonction de la densité osseuse (d après «Nobel Active Manual 2011» Page 15) 26

4- Vérification de la bonne direction à l aide de l indicateur de direction. Le cas échéant une radiographie peut être nécessaire pour confirmer celle-ci. 5- Forage à la même longueur à l aide du foret hélicoïdal à palier correspondant et revalidation de la direction. Vitesse maximum 2000 tours/minute. 6- Utilisation d une jauge de profondeur pour vérifier si la profondeur visée a été atteinte (y compris l épaisseur des tissus mous, le cas échéant). 7- Eventuellement utilisation du taraud pour les os à forte densité en exerçant une pression ferme et en commençant à faire tourner le taraud lentement. Lorsque le filetage s engage, le taraud doit avancer passivement sans pression à la profondeur adaptée. Vitesse lente 25 tours/minute. 8- Ouverture de l emballage et préhension de l implant à l aide du guide-implant pour NobelActive 3.0. 9- Pose de l implant à vitesse réduite à l aide du moteur chirurgical ou manuellement avec une clé à torque manuelle de chirurgie. Vitesse maximum 15 tours/minute. Serrage de l implant avec un couple d insertion de 45 Newtons/centimètre maximum en se référant aux repères sur la clé à torque. Pour une mise en fonction immédiate, le couple d installation doit être au maximum de 35 Newtons/centimètre. En cas de forte résistance il ne faut pas déployer un couple de serrage excessif lors de l insertion de l implant. Cela pourrait entrainer la déformation de l implant ou de la connexion et créer une compression excessive de l os. Si une résistance trop forte et présente, faire tourner l implant d environ un demi tour dans le sens inverse des aiguilles d une montre afin d activer sa fonction autotaraudante puis continuer l insertion. Si la force persiste, enlever l implant et le remettre dans son boitier puis élargir le site implantaire. 10- Selon le protocole chirurgical choisi, il faut placer une vis de couverture 10 (mise en fonction différée en 2 temps) ou un pilier de cicatrisation 10 (mise en fonction différée en un temps) ou alors un pilier provisoire ou définitif 10 (mise en fonction immédiate en un temps). Sutures du lambeau selon la technique désirée. Attention toutefois à bien serer tous les composants NobelActive 3.0 avec un couple de 15 Newtons/centimètre uniquement à l aide du tournevis manuel Unigrip et la clé à torque prothétique manuelle. Sinon des fractures de la vis peuvent être retrouvées. 27

C. Les implants de petit diamètre provisoires : 1. Indications : Les implants provisoires sont indiqués lorsque le patient est demandeur d une solution fixe en phase de temporisation prothétique. Ce peut être un cas de bridge de petite étendue (2-3 éléments) ou un bridge complet maxillaire ou mandibulaire. Ils seront le support d une prothèse provisoire. Ils sont utilisés également dans les augmentations de volume osseux avec une greffe. Dans ce cas là, il convient de protéger le site implantaire greffé des forces nocives comme celles d une prothèse amovible mal ajustée qui solliciterait le site de greffe et pourrait perturber son bon fonctionnement et entrainer une résorption. De plus, certains auteurs les conseillent afin de stabiliser les guides chirurgicaux lors d implantation de moyenne à grande étendue. (Simon 2002) 2. Avantages et inconvénients : 3.1 Avantages : Les implants de petit diamètre provisoires permettent aux zones de greffes osseuses et d implantation de ne plus supporter de pressions néfastes à l ostéointégration. Une diminution voir une annulation des pressions sur les muqueuses, la gencive péri implantaire et sur les liaisons nerveuses parfois juxta gingivales est observable notamment chez l édenté complet (Chiche 1999). Les zones de greffes osseuses sont ainsi protégées en déchargeant les implants définitifs. Au niveau prothétique, le nombre de rebasages des prothèses amovibles est limité, l occlusion est mieux réglée et plus stable dans le temps. Sur le plan psychologique, le patient perçoit sa prothèse comme un confort. La phase de temporisation prothétique est donc plus agréable à supporter pour le patient. 2.2 Inconvénients : Les implants de petit diamètre provisoires sont utilisables seulement dans certaines situations précises. Ainsi, lorsque l espace péri implantaire est trop restreint, un risque important de non ostéointégration de l implant définitif est observable. D un point de vue prothétique, lors de la réalisation de la prothèse provisoire, des excès de monomère peuvent se retrouver dans l espace péri implantaire et perturber l ostéointégration. De plus, le temps et le risque chirurgical sont augmentés et présentent donc un surplus financier non négligeable. 28

3. Application clinique: 2 types d implants provisoires sont les plus utilisés : le système IPI de la marque Nobel Biocare et le système MTI de la marque Dentatus. 3.1 Système MTI (Dentatus ) 3.1.1 Trousse chirurgicale MTI Dentatus : (Figure 21) Figure 21 : Trousse implantaire MTI de Dentatus (d après «MTI Dentatus Manuel») La trousse MTI-MK2 est formée des implants provisoires MTI en titane pur dont le diamètre de 1,8 millimètres est standard. Ils possèdent 3 longueurs différentes (14, 17 et 21 millimètres). (Figure 22) Ces implants, comme décrits précédemment, sont formés de 3 parties distinctes : une tête à section carré avec une fente centrale destinée à recevoir une infrastructure prothétique, une partie prothétique lisse en contact avec la gencive péri implantaire et une dernière partie filetée endoosseuse autotaraudante et conique. 29

Figure 22 : Différentes longueurs implantaires et forets correspondants (d après «MTI Dentatus Manuel») Dans cette trousse se trouve le foret nécessaire à la préparation du lit implantaire. C est un foret hélicoïdal en acier dont la température est régulée grâce à une irrigation externe. Celui-ci permet de sous forer car son diamètre est de 1,4 millimètres et a 2 longueurs disponibles : 17,5 et 27,5 millimètres. Ceux-ci sont montés sur contre-angle et il est fourni aussi une clé à ailette pour pouvoir aligner, à la main, les têtes implantaires afin de pouvoir insérer la bande de renfort en titane facilement et dans un même mouvement. Egalement un mandrin est disponible afin de pouvoir paralléliser les têtes implantaires entre elles. D un point de vue prothétique, une bande de renfort souple en titane (4 millimètres de largeur) va s insérer dans les différentes fentes implantaires dans le but de solidariser les implants provisoires entre eux et de solidifier le bridge provisoire. Elle est fixée à l implant par une coiffe à clips. (Figure 23) 30

Figure 23 : Suprastructure provisoire implantaire (d après «MTI Dentatus Manuel») Les différents éléments nécessaires à l empreinte se trouvent également dans la trousse. Ce sont les transferts d empreintes, les analogues d implants provisoires pour le laboratoire. Des petites protections (pour protéger la langue des têtes implantaires lors de la phase chirurgicale) ainsi que des bagues de protection rouge (pour ne pas que la résine provisoire fuse dans l espace péri implantaire lors de la réalisation du bridge provisoire) complètent la trousse MKI-MT2. 3.1.2 Pose d un implant provisoire MTI (Dentatus ) : La pose d un implant provisoire MTI de Dentatus se déroule lors de la même phase chirurgicale que celle des implants définitifs. Sa longueur est définie en fonction de la hauteur d os disponible. Ces derniers sont placés en premier dans les zones prévues à cet effet. Suivent les implants provisoires qui sont placés idéalement en respectant une distance prévue entre les 2 de 0,7 à 1 millimètres. Dans les édentements encastrés, sachant qu un implant provisoire a un diamètre d environ 2mm et que l espace péri-implantaire à respecter est de 3 millimètres, il est indispensable de déporter la mise en place des implants provisoires soit en lingual/palatin ou en vestibulaire si nécessaire. Un seul foret est utilisé pour créer le site receveur. 31

Après localisation du point d impact, le forage se fait par intermittence, sous irrigation externe et à une vitesse de rotation fixée entre 1000 et 1500 tours/minute jusqu à la longueur de travail. Toutefois, en présence d os de faible densité, il est conseillé de forer à une longueur inférieure à celle de l implant afin d obtenir une stabilité primaire satisfaisante. Alors que dans le cas d un os très dense, il est préférable de passer plusieurs fois le foret afin d éviter que l implant ne se bloque lors du vissage avant d avoir atteint sa position finale. L utilisation d une fraise boule de marquage est rendu facultative du fait de la forme très pointue du foret qui lui permet de pénétrer sans déraper même dans un os très corticalisé. L implant est ensuite mis en place à l aide d un porte-implant monté sur contre-angle, à vitesse lente (25 tours/minute). Les têtes de chaque implant doivent se situer au même niveau afin de permettre le passage du renfort dans les fentes, et ce, quelle que soit la hauteur des différents implants. Si la tête des implants ne peut pas se situer dans un même plan horizontal, le renfort sera alors fractionné. Les fentes situées sur la tête des implants sont alignées les unes par rapport aux autres, en suivant la courbure de l arcade, manuellement, à l'aide d'une clé à ailettes, en vissant d un quart de tour au maximum chaque implant. La dernière opération consiste à paralléliser les implants entre eux grâce à un mandrin qui s emboîte sur la tête des implants. Une simple pression digitale sur la tête de ce mandrin permet de redresser un implant. Le site est ensuite suturé hermétiquement. 3.1.3 Dépose d un implant provisoire MTI (Dentatus ) : Les implants MTI sont déposés à la fin de la période d ostéointégration des implants définitifs, au moment de la réalisation de la prothèse d usage. Leur dépose s effectue à l aide d un porte-implant monté sur contre-angle, en tournant simplement en sens inverse. Si les implants définitifs n ont pas été enfouis, la dépose des implants MTI se fait après anesthésie locale, sans lever de lambeau. S ils ont été enfouis, la dépose des MTI se fait au moment du deuxième temps chirurgical, lorsque les lambeaux sont levés. (Chiche, 1999 ; Froum, 1998) 32

3.2 Système IPI Nobel Biocare : 3.2.1 Trousse chirurgicale IPI Nobel Biocare : (Figure 24) Figure 24 : Trousse implantaire IPI de Nobel Biocare (d après «IPI Nobel Manuel» Page 10) La trousse des implants IPI de Nobel Biocare contient les implants provisoires qui, au contraire des MTI, ont une longueur unique de 14 millimètres, un diamètre unique de 2 millimètres et sont en alliage de titane. Il existe un seul foret afin de préparer le lit implantaire dont le diamètre est de 1,5 millimètres ce qui, comme les MDI, indique que le forage est sous dimensionné afin d avoir un bon ancrage mécanique. Ceux-ci sont montés sur contre-angle et leur mise en place peut être complétée par un serrage manuel à l aide d une clé à cliquet avec son adaptateur, d une clé d insertion manuelle. D un point de vue prothétique, des transferts d empreinte avec les analogues correspondants, les protections des têtes implantaires, un mandrin pour paralléliser les têtes implantaires entre elles sont aussi fournies. Enfin des tiges de parallélisme, un instrument de dépose et un modèle de démonstration IPI complètent la trousse implantaire. 33

3.2.2 Pose d un implant provisoire IPI (Nobel Biocare ) : (Figure 25) Après anesthésie locale, une incision crestale est réalisée, puis le lambeau est décollé afin d obtenir une exposition osseuse. La mise en place des implants IPI se fait dans la même séance chirurgicale que celle des implants définitifs. Les implants doivent être placés à une distance minimale de 3 millimètres des implants conventionnels. Le forage s effectue à l aide du foret unique de diamètre 1,5 millimètres jusqu à une profondeur de 14 millimètres. Les tiges de paralléliseur peuvent être utilisées pour s assurer du parallélisme des axes. La clé d insertion est placée dans la clé manuelle ou le contre-angle. Le pilier implantaire est inséré dans la clé d insertion, et l implant est vissé jusqu à ce que l épaulement soit situé au niveau de la crête osseuse. Si l os est dense, l instrument de dépose peut être utilisé avec la clé à cliquet pour poser l implant. L implant est inséré en appliquant un torque dans le sens des aiguilles d une montre. Enfin, le site est suturé en ne laissant que les piliers exposés. Il est à noter que les implants doivent être stables au moment de leur pose, il ne doit y avoir aucune mobilité. Figure 25 : Pose d un implant provisoire et d un implant définitif (d après «IPI Nobel Manuel» Page 6) 34

3.2.3 Dépose d un implant provisoire IPI (Nobel Biocare ) : La dépose des implants IPI se fait en plusieurs étapes. (Figure 26) Après avoir retiré la prothèse provisoire et nettoyé le ciment temporaire de la tête implantaire, l instrument de dépose est placé dans la clé à cliquet par l intermédiaire de son adaptateur. Les implants sont alors dévissés en appliquant un torque dans le sens inverse des aiguilles d une montre. Une curette peut être utilisée pour retirer le tissu de granulation associé. Figure 26 : Dépose d un implant provisoire (d après «IPI Nobel Manuel» Page 9) Cependant, l utilisation des implants provisoires en temporisation prothétique est à relativiser. En effet, les protocoles de mise en charge immédiate ont été très étudiés et développés. (Figure 27) C est pourquoi aujourd hui, lors d une phase chirurgicale implantaire, ces implants sont mis en fonction tout de suite dans la même séance et la question de temporisation prothétique est donc moins prépondérante. La mise en charge immédiate est aujourd hui définie comme la sollicitation mécanique d un implant par une prothèse supra-implantaire dans le même jour que la pose de l implant. (Aparicio et coll. 2002) (Cooper et coll. 2002) (Cochran et coll. 2004) 35

Plusieurs publications ont démontré que les protocoles de mise en charge immédiate étaient équivalents aux protocoles standard de mise en charge différée. Si une bonne stabilité primaire est trouvée lors de l implantation immédiate cette dernière sera un succès. C est pourquoi aujourd hui le concept de mise en charge immédiate est acceptée et perçu comme un protocole validé et approuvé. (Del Fabbro et coll. 2006) (Chung et coll. 2011) (Weber et coll. 2009) Son intérêt est donc semblable à celui des implants provisoires puisqu elle permet de rétablir les propriétés physiques et fonctionnelles, et d agir sur le plan psychologique en facilitant l acceptation du traitement implantaire. Sur un plan biologique, elle permet d améliorer les caractéristiques esthétiques et fonctionnelles en préfigurant le résultat prothétique final. L application des implants provisoires reste cependant utilisée et présente de grands intérêts lors de la temporisation en cas de greffes osseuses. Figure 27 : Chronologie de la mise en fonction immédiate (d après «Protocoles de mise en charge et de temporisation immédiates» de S. Szmukler-Moncler, M. Davarpanah, P. Rajzbaum, P.M. Khoury Implant Chirurgie Prothèse Volume 19 Page 11 Février 2013) 36

III CAS CLINIQUES : (réalisés par le Dr NOHARET) A. Implants de petit diamètre provisoires : Dans le cas initial (1), Madame B., 50 ans, sans problème de santé, se présente au cabinet pour une réhabilitation complète, esthétique et fonctionnelle, de son maxillaire. Au préalable 2 opérations de chirurgie orthognatique ont été réalisées avec une avancée maxillaire notamment. Elle présente une hygiène médiocre (compte-tenu du contexte parodontal, mobilités 4 de toutes les dents) et n avait pas de suivi régulier chez son praticien traitant. Il est vraisemblable que la maladie parodontale a flambé lors des interventions maxillo-faciales, expliquant donc la situation actuelle. Aujourd hui elle souhaite retrouver un sourire et avoir une solution prothétique fixe. 37

Comme il apparaît sur la vue frontale du maxillaire (2), une parodontite chronique généralisée est présente depuis plusieurs années (aggravée par les chirurgies maxillo-faciales). Ainsi, le soutien osseux et parodontal des dents maxillaires est très diminué associé à une récession gingivale générale. Les dents sont donc condamnées, une réhabilitation maxillaire complète sur implants est préconisée. Des greffes osseuses devront donc être réalisées au préalable. Les étapes préparatoires sont effectuées pour pouvoir proposer à la patiente lors des extractions, une prothèse temporaire fixée. Une prise d empreinte est réalisée ainsi qu une prise de rapport intermaxillaire grâce au DITRAMAX (DIspositif de TRAnsfert MAXillofacial) (3). Celui-ci permet d obtenir en un seul mouvement et instrument les 3 axes de référence esthétiques (ligne bipupillaire, plan sagittal médian et plan de Camper). Ainsi le praticien donne à son prothésiste des informations essentielles pour réaliser une reconstruction esthétique parfaitement intégrée. Un bridge provisoire est donc réalisé au laboratoire en résine cuite avec une plaque palatine nécessaire à son bon positionnement (4). Après les multiples extractions atraumatiques (vue occlusale 5), 2 implants provisoires sont mis en place en position de 13 et 23 le plus parallèlement possible afin de ne pas avoir de problème d insertion du bridge (vues occlusale 6 et frontale 7). La couronne de la dent 16 est descellée et la dent 27 est taillée de dépouille afin de recevoir le bridge provisoire. Elles permettront de jouer le rôle de piliers postérieurs pour une bonne tenue de la restauration provisoire. Les sites d extractions sont ensuite suturés hermétiquement avec du monofil 6.0 non résorbable. Les parties femelles sont placées puis le bridge provisoire est rebasé à la résine Unifast et mis en place. Les excès sont ensuite éliminés à la fraise à résine et l occlusion ajustée (8). Afin d attendre la cicatrisation osseuse et gingivale, la plaque palatine est supprimée et le bridge scellé. Un défaut osseux important est observable en vestibulaire (vues frontale 9 et sagittale 10). Lors de la restauration définitive il sera important de restaurer ce manque d os afin d obtenir une prothèse esthétique et fonctionnelle. A 15 jours, les fils sont enlevés et une bonne cicatrisation est initiée (11). Un bon volume osseux est présent, dû aux différentes greffes préalables. Sur un plan esthétique plus global, il est important de noter une bonne concordance des milieux incisifs et une bonne intégration dans le sourire de la patiente (12). Les implants définitifs seront mis en place après la cicatrisation osseuse, soit 3 mois plus tard et les implants provisoires seront ensuite déposés. 38

B. Implants de petit diamètre définitifs : M. B., 58 ans, sans problème de santé, se présente au cabinet afin de trouver une solution prothétique pour son édentement mandibulaire antérieur (édentation de 31 et 41) (1) (2). Auparavant un bridge collé remplaçait les 2 incisives centrales mandibulaires depuis 12 ans. Les 2 incisives latérales avaient été légèrement préparées afin de recevoir le bridge collé avec une ailette sur 32. Cette dernière résiduelle est déposée. Des empreintes d études à l alginate, maxillaire et mandibulaire, sont réalisées afin de créer un projet prothétique. Un modèle initial est donc établi. Grâce à un wax-up, une préfiguration du résultat recherché est construite. Dans ce cas clinique, les 2 incisives centrales sont absentes. Il est décidé de remplacer seulement une incisive par manque d espace mésio-distal (3) (4). Les 2 dents bordant l édentement sont nettoyées et les restes du bridge éliminés. Elles seront donc restaurées ainsi que les points de contacts augmentés grâce à une technique directe (composite) réalisée sous digue grâce à un multiclampage de 34 à 44. Le choix étant de remplacer par une seule dent les 2 manquantes, les faces mésiales de 32 et 42 sont reconstruites pour avoir une meilleure intégration esthétique (5) (6) (7). 39

Une numérisation du modèle est réalisée avec un positionnement du wax-up sur le scanner. Grâce à ce dernier, la position de l implant est calculée et prévue. Un guide chirurgical est créé avec une imprimante 3D via un logiciel de planification appelé SMOP (8) (9). C est une nouvelle approche, adaptée à la pratique et simplifiée, conçue par Swissmeda. C est l abréviation des mots «swissmeda» et «planification d opération» (Operationsplanung en allemand). Une fois conçu, le guide chirurgical est donc mis en place. Une adaptation parfaite est observable. Le guide dépasse la ligne de plus grand contour des dents de chaque côté de l édentement ce qui permet d avoir une très bonne stabilité et donc un positionnement parfaitement précis du lieu d implantation (10) (11). Après anesthésie locale, une incision crestale et des incisions intrasulculaires (linguale et vestibulaire) au niveau de 32 et 42 sont réalisées (12). Une crête de 4 millimètres est découverte (13). Ainsi, un implant NobelActive 3.0 est sélectionné. A l aide du guide chirurgical (10) (11), le forage est réalisé avec un foret hélicoïdal à la longueur estimée (14). Celle-ci est vérifiée avec un indicateur de profondeur et de direction (15). Une double concavité vestibulaire étant présente au niveau du site d implantation, l implant est donc visible. Ce manque d os sera donc comblé avec du matériau de comblement osseux par la suite (16). L implant est sorti de son emballage (17) et mis en place à l aide du porte implant Nobel Biocare (18). 40

Un transfert d implant est mis en place (19) puis une empreinte au silicone double mélange est réalisée avec un porte empreinte individuel afin de créer une couronne provisoire (20) (21). Une greffe osseuse à l aide de Bio-Oss et d os autogène dans des proportions 50%-50% est réalisée de même qu une greffe de tissu conjonctif prélevé au niveau tubérositaire (22) (23) (24). Le matériau de comblement osseux est donc mis en place (25). Une membrane est mise pour protéger le site de greffe. (26). Celle-ci est fixée puis perforée afin de pouvoir mettre une vis de cicatrisation en attendant que le laboratoire est fini la couronne provisoire (27). Le site chirurgical est suturé hermétiquement avec du fil monofilament 6.0 afin d avoir une bonne cicatrisation osseuse et gingivale ainsi qu une bonne ostéointégration implantaire (28). Ce fil de suture permet d avoir des cicatrices infimes voir invisibles. 6 heures plus tard, celle-ci est mise en place. Elle possède un cylindre en titane et une concavité qui va permettre d augmenter le biotype (29) (30). 41

15 jours plus tard les points de suture sont déposés. Un très bon début de cicatrisation est observé (31). 6 mois plus tard (32), une cicatrisation gingivale, guidée par la couronne provisoire, est observée (33). Afin d enregistrer un profil d émergence pour la couronne définitive, un duplicata de la couronne provisoire est établit (34). Celui-ci est enregistré grâce à l injection d un composite Flow autour du transfert qui sera polymérisé (35). Cette technique indirecte permet de faciliter l enregistrement du profil d émergence par rapport à une prise d empreinte directement faite en bouche. Un transfert est transvissé sur l analogue de l implant est mis en place (36). Le même profil d émergence que celui en bouche est ainsi observé. Ce transfert est ensuite mis en place (37) et l empreinte au silicone double mélange pour la couronne définitive est prise (38). La couronne définitive est ensuite réalisée et posée. Elle s intègre parfaitement d un point de vue esthétique et fonctionnel (39). 42

CONCLUSION Les implants de petit diamètre (inférieur à 3,5 millimètres) peuvent être une alternative thérapeutique intéressante. En effet, la réhabilitation prothétique présente parfois certaines contraintes qui ne permettent pas systématiquement de réunir les conditions idéales d implantation immédiate et l utilisation d implants de diamètre dits standard. Les exigences esthétiques de nos patients sont importantes et les incisives étroites sont un challenge complexe de traitement : espace réduit, profil d émergence impératif. Dans ces situations de dents étroites donc (diamètre mésio-distal inférieur à 6 millimètres), l utilisation d implants définitifs de petit diamètre (environ 3 millimètres) peuvent être une solution raisonnée et fiable. Il sera nécessaire toutefois d être extrêmement vigilant dans la réflexion et la réalisation de ce type de traitement : l étroitesse de ce type de restauration rend les erreurs de position implantaire impossibles. Parallèlement, il n est pas possible de restaurer immédiatement par implant tous les patients. Certaines situations nécessitent des reconstructions osseuses afin de retrouver un volume osseux adéquat avec la pose d implant (cicatrisation et maintien à long terme). Les implants de petit diamètre mais provisoires cette fois-çi peuvent dès lors être utilisés pour le plus grand service de nos patients. Ils vont permettre pendant les différents délais de cicatrisation de réaliser une prothèse fixée beaucoup plus confortable. Hormis cet aspect lié au confort, il ne faut pas oublier que la réhabilitation fixée permettra de ne pas solliciter les zones en cours de cicatrisation (greffe osseuse, implants ) et donc d obtenir une meilleure cicatrisation. Pour toutes ces raisons, les implants de petit diamètre doivent faire parti de l arsenal thérapeutique proposé à nos patients. Ce type de dispositif dans une utilisation raisonnée permet de solutionner un certain nombre de situations cliniques délicates. 43

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N 2014 LYO 1D 080 Romain Les implants de petit diamètre en implantologie orale (Thèse : Chir. Dent. : Lyon : 2014.080) N 2014 LYO 1D 080 Résumé : De nos jours l implantologie orale présente un intérêt de plus en plus fort. Mais les conditions et les impératifs contre-indiquent l utilisation d implants standards dans certaines situations. En effet, pour le remplacement d une incisive mandibulaire ou d une incisive latérale maxillaire, des implants de petit diamètre ont été développé. Ils ont des caractéristiques structurales particulières afin de compenser leur manque de surface de contact avec le tissu osseux du à leur diamètre inférieur à 3,5 millimètres. Ainsi leur utilisation présente un très grand succès. Ils permettent de répondre aux impératifs prothétiques et chirurgicaux de l implantologie. Ces implants possèdent aussi une utilisation provisoire notamment lors de la temporisation prothétique en cas de reconstruction osseuse afin de protéger notre site de greffe des forces nocives. Cette solution fixe de temporisation rend cette période plus agréable à supporter pour le patient. Il est important de bien étudier les situations chirurgicales et prothétiques car elles présentent des difficultés et nécessiteront une maitrise et une précision optimale. Rubrique de classement : IMPLANTOLOGIE Mots clés : - implants de petit diamètre - implants provisoires - ostéointégration Mots clés en anglais : - narrow implants - transitional implants - osteointegration Jury : Président : Monsieur le Professeur Pierre FARGE Assesseurs : Madame le Docteur Marie CLEMENT Monsieur le Docteur Renaud NOHARET Monsieur le Docteur Bernard VINCENT Adresse de l auteur : Romain 94 Impasse Bel Air 43330 Saint Ferréol d Auroure