Évaluation des connaissances des mères concernant les soins préventifs pré et postnatals dans le Sahel tunisien

DOSSIER Santé publique 1999, volume 11, n o 2, pp. 203-210 Évaluation des connaissances des mères concernant les soins préventifs pré et postnatals dans le Sahel tunisien Knowledge in preventive cares for mothers in Tunisian Sahel M. S. Soltani (1), M. Sakouhi (2), Z. Belguith (3), K. Ben Salem (1), H. Gacem (3), A. Bchir (1) Résumé : La santé de la mère et de l enfant est l une des préoccupations majeures de santé publique partout dans le monde. L éducation sanitaire, et l amélioration des connaissances des mères en rapport avec leur santé est une stratégie de choix adoptée dans plusieurs pays pour améliorer la santé maternelle et infantile. C est dans ce cadre que s inscrit ce travail qui vise à évaluer les connaissances des mères en matière de soins préventifs de la femme. Une enquête transversale a été menée auprès de 915 parturientes de la région de Monastir (région côtière de la Tunisie), au moment de l accouchement, durant la période de 1 er mai au 26 juillet 1996. L enquête est basée sur un questionnaire qui explore, outre les caractéristiques socio-démographiques des parents, le suivi de la grossesse et les connaissances des mères en rapport avec les soins préventifs de la femme. La majorité des mères (95 %) connaissent l intérêt de la surveillance prénatale, 12 % n ont aucune connaissance du nombre recommandé de visites prénatales. En ce qui concerne la contraception, la vaccination antitétanique et la consultation postnatale, la connaissance de leur intérêt est bonne mais les pratiques le sont moins. En effet, seulement 1/3 des mères ont eu recours à la contraception avant cette grossesse, et seules 70 % ont eu les deux prises de vaccin antitétanique. L éducation sanitaire reçue par les mères au sujet des soins préventifs favorise l amélioration des connaissances et probablement des pratiques. L amélioration des connaissances des mères passe par une formation de base et continue, appropriée en éducation sanitaire, des professionnels de la santé et le renforcement des activités éducatives lors de tout contact avec la mère au cours de la grossesse ou en dehors de la grossesse. (1) Service d Epidémiologie et de Médecine Communautaire C.H. U Fattouma Bourguiba, Monastir Tunisie. (2) Service de Gynéco-obstétrique C.H.U Fattouma Bourguiba, Monastir - Tunisie. (3) Unité de Médecine Générale - Département de Médecine Communautaire - Faculté de Médecine de Monastir Tunisie. Tirés à part : M.S. Soltani Réception : 09/06/1998 - Acceptation : 21/01/1999 Département de Médecine Communautaire Faculté de Médecine de Monastir Rue Avicenne - 5019 Monastir - Tunisie

204 M. S. SOLTANI, M. SAKOUHI, Z. BELGUITH, K. BEN SALEM, H. GACEM, A. BCHIR Summary : Maternal and child health is one of the major concerns of public health throughout the world. Health education and increased knowledge of mothers in relation to their health is a strategy of choice adopted in many countries for improving maternal and child health. It is within this framework that this action is being carried out, which aims to evaluate the knowledge of mothers in the area of preventive care for women. A cross-sectional survey was carried out among 915 parturient women from the Monastir region (coastal region of Tunisia) at the time of delivery, between May 1 and July 26, 1996. The survey was based on a questionnaire that explores, in addition to the sociodemographic characteristics of parents, the level of surveillance during pregnancy and mothers knowledge in relation to preventive care of women. The majority of women (95 %) are aware of the importance of prenatal surveillance, yet 12 % don t have any knowledge of the recommended number of prenatal visits. Concerning contraception, the tetanus vaccination and the post-natal consultation, knowledge concerning their importance is high, but practice in these areas is not. Roughly only 1/3 of mothers used contraception before their current pregnancies, and only 70 % had both doses of the tetanus vaccination. Health education on preventive care received by the mothers helps increase knowledge and probably practices as well. The increase in mothers knowledge happens with appropriate initial and continued training in health education, provided by health professionals and with the reinforcement of educational activities during each contact with the mother both during her pregnancy and in periods where she isn t pregnant. Mots-clés : connaissances - soins préventifs - mères. Keys words : knowledge - preventive cares - mothers. Introduction L amélioration de la santé de la mère et de l enfant demeure encore un objectif prioritaire dans la plupart des pays du monde. L importance accordée à ce sujet est motivée par la fréquence et la gravité des problèmes de santé dont souffrent la mère et l enfant et les taux élevés de mortalité maternelle et infantile dans les pays en développement. En effet, le taux de mortalité maternelle est estimé à 420/100 000 naissances vivantes dans les pays en développement contre 26/100 000 dans les pays industrialisés [1, 2, 3, 4], celui de la mortalité infantile y est évalué respectivement à 82/1000 et 15/1000 naissances vivantes [5, 6]. Ainsi dans plusieurs pays, dont la Tunisie, des programmes de périnatalité ont été implantés dans le but de réduire la morbidité et la mortalité maternelles et infantiles. Le programme tunisien prévoit des actions d éducation pour la santé afin d améliorer les connaissances et les attitudes des mères en matière de soins préventifs. En d autres termes, ces activités d information et d éducation portent sur l intérêt et la nécessité des visites prénatales, de l accouchement en milieu assisté, des visites postnatales, de la planification familiale chez la mère et sur l allaitement au sein, la nutrition, les soins corporels, la vaccination, et la surveillance de la croissance chez l enfant. Ces activités éducatives sont offertes aux femmes lors de tout contact avec les structures publiques (centre de santé de base, maternité ) au cours des visites prénatales pendant leur grossesse, au moment de l accouchement et au cours des visites postnatales. C est dans ce cadre que s inscrit le présent travail, qui vise à évaluer les connaissances acquises par les mères en rapport avec leur santé et d une manière plus spécifique en rapport avec les soins préventifs (surveillance prénatale, contraception et consultation postnatale).

ÉVALUATION DES CONNAISSANCES DES MÈRES CONCERNANT LES SOINS PRÉVENTIFS PRÉ ET POSTNATALS DANS LE SAHEL TUNISIEN 205 Matériel et méthodes Il s agit d une étude transversale, menée dans les 10 maternités publiques de la région sanitaire de Monastir dont une maternité universitaire. La région sanitaire de Monastir est une région côtière de la Tunisie, et comprend 13 délégations administratives. Elle comptait 336 901 habitants en 1994 [7] ; le taux d accroissement démographique y est de 1,85 % ; la population féminine représente 49 %. En Tunisie et au niveau de chaque région, les activités obstétricales sont organisées comme suit : en général le suivi de la grossesse est assuré au niveau des centres de santé de base et des maternités périphériques au cours des visites prénatales. Au moment de l accouchement, la femme enceinte accède à la maternité périphérique de sa localité. Dans la majorité des cas, cette partie du suivi est assurée par les sages-femmes. En cas d identification d une grossesse à risque au cours du suivi prénatal ou au moment de l accouchement, la femme est référée à la maternité centrale pour un suivi médical spécialisé. Cette régionalisation des soins obstétricaux est de nature à rentabiliser le système d orientation recours en obstétrique. La population de l étude correspond à l ensemble des parturientes de ces maternités durant la période du 1 er mai au 26 juillet 1996. Les femmes qui ont accouché à domicile ou en établissement privé n ont pas été incluses, et représentent dans la région moins de 5 %. Un questionnaire, testé au préalable, a été administré aux accouchées avant la sortie de la maternité. Il explore, outre les caractéristiques socio-démographiques des parents (âge, profession, scolarité...), les antécédents médicaux et obstétricaux, la réalisation des visites prénatales et les connaissances de la mère concernant : la surveillance prénatale, la contraception, la vaccination antitétanique, le lieu d accouchement et la consultation postnatale. Les données collectées ont été saisies et analysées avec le logiciel Epi Info. Le test du Chi 2 est utilisé au seuil de 5 %. Résultats Caractéristiques générales de la population étudiée L étude des caractéristiques générales de la population étudiée (tableau I) dont la taille est de 915 parturientes montre qu il s agit d une population jeune avec un âge moyen de 27,5 ± 5,3 ans. Les mères ont, en majorité, été scolarisées (89,2 %), mais 56 % d entre elles sont au foyer. Une surveillance prénatale adéquate ( 4 consultations prénatales) est retrouvée dans 60 % des cas. Tableau I : Caractéristiques générales de la population d étude Nombre % Âge 18-23 235 25,7 24-29 379 41,5 30-35 222 24,3 36 79 8,5 Instruction Analphabète 98 10,8 Primaire 462 50,6 Secondaire 301 32,9 Supérieure 54 5,7 Profession Au Foyer 512 56 Ouvriers 323 35,4 Cadres 80 8,6 Gestité < 4 735 80,3 4 180 19,7

206 M. S. SOLTANI, M. SAKOUHI, Z. BELGUITH, K. BEN SALEM, H. GACEM, A. BCHIR Thèmes d éducation sanitaire Différents thèmes d éducation sanitaire ont été abordés avec la mère en prénatal. Plus de 2/3 des femmes ont reçu des informations sur le suivi de la grossesse, la vaccination antitétanique, les consultations postnatales et l allaitement au sein (figure 1). Près de la moitié d entre elles n ont cependant pas bénéficié de messages en rapport avec la planification familiale, les soins corporels, et le lieu d accouchement. Suivi de la grossesse Vaccination antitétanique Visite postnatale Allaitement maternel Lieu d'accouchement Planification familiale Soins corporels 73,2 70,4 70,8 68,7 51,1 47,4 41,7 0 20 40 60 80 100 Figure 1 : Proportion des femmes informées selon les thèmes Les visites prénatales L évaluation des connaissances des mères en rapport avec les visites prénatales (tableau II) montre que 11,7 % déclarent ne pas connaître le nombre minimum de consultations requis [4] selon les recommandations du programme national, alors que 58,7 % donnent une réponse exacte. La majorité des femmes (97,3 %) sait que la première visite doit se dérouler au cours du 1 er trimestre de grossesse. L étude de la relation entre les connaissances et les pratiques des visites prénatales révèle que 65,5 % de celles qui connaissent le nombre adéquat de visites ont effectivement eu 4 visites et plus, contre 11,2 % pour celles qui ne le connaissent pas (p< 10 4 ) (tableau III). Parmi les 40 femmes qui ne portent pas d intérêt aux consultations prénatales, 30,0 % ont bénéficié de 4 visites et plus contre 62,2 % pour celles qui croient en l intérêt de ces visites (p<10 4 ) (tableau III). La vaccination antitétanique La majorité des mères (92,5 %) connaissent l existence d un vaccin pour la femme enceinte, et 50 % d entres elles savent qu il s agit du vaccin antitétanique. Pour ce qui est de la pratique de cette vaccination, 71,7 % des mères ont été vaccinées au cours de leur grossesse (2 prises du vaccin).

ÉVALUATION DES CONNAISSANCES DES MÈRES CONCERNANT LES SOINS PRÉVENTIFS PRÉ ET POSTNATALS DANS LE SAHEL TUNISIEN 207 Tableau II : Répartition des femmes selon la connaissance du nombre de visites prénatales requis Nombre de visites Nombre % Ne sait pas 107 11,7 1-3 271 29,6 4 537 58,7 Total 915 100,0 Tableau III : Relation entre les connaissances et la pratique des visites prénatales Visites effectuées < 4 4 Total Test statistique Connaît l intérêt des visites prénatales Oui 331 544 (62,2 %) 875 p < 10-3 Non 28 12 (30,0 %) 40 Connaît le nombre requis des visites Oui 288 547 (65,5 %) 835 p < 10 4 Non 71 9 (11,2 %) 80 L accouchement sous contrôle médical L accouchement en milieu médical hospitalier est jugé important par 71 % des parturientes (N = 648). La présence du médecin et la disponibilité du matériel constituent les raisons principales de ce choix. L accouchement a eu lieu dans une maternité disposant d un gynécologue pour 92,7 % des femmes qui jugent importante la présence médicale, contre 83,9 % pour celles qui ne lui accordent pas une grande importance (p<10 5 ). Les consultations postnatales La grande majorité des mères (93,0 %) sait qu elle doit consulter en postnatal, et ont l intention de le faire. La connaissance des consultations postnatales est plus importante chez les femmes qui ont eu au moins une visite prénatale : 94,9 % contre 60,8 % chez les femmes qui n ont pas consulté en prénatal (p <10 5 ). La planification des naissances L exploration de l intérêt de la planification des naissances révèle que 54 femmes (5,9 %) ne portent aucun intérêt à cette dernière. Cette fréquence est de 5,0 % pour les primipares (parité < 4) contre 9,4 % pour les multipares. Cette différence n est cependant pas statistiquement significative. La connaissance de l intérêt de la planification des naissances est toutefois plus élevée chez les femmes qui ont consulté en prénatal par rapport à celles qui n ont pas consulté : 95,0 % contre 78,4 % (p<10 4 ). L intérêt de la planification des naissances réside

208 M. S. SOLTANI, M. SAKOUHI, Z. BELGUITH, K. BEN SALEM, H. GACEM, A. BCHIR essentiellement dans l équilibre économique familial qu elle favorise (cité 216 fois), secondairement dans l effet sur la santé de la mère (cité 85 fois). Impact de l éducation sanitaire en prénatal L étude de l impact de l éducation sanitaire en prénatal sur la connaissance des soins préventifs par la mère (tableau IV) montre que les femmes ayant bénéficié d une éducation sanitaire en rapport avec les soins préventifs (suivi prénatal, planification familiale, visite postnatale, vaccination antitétanique) connaissent mieux ces thèmes que les femmes qui n ont pas reçu ces messages. Tableau IV : Impact des messages d éducation sanitaire Thèmes d éducation Connaissance Test sanitaire Oui Non Total statistique 4 < 4 Suivi de la grossesse Oui 453 (67,6 %) 217 670 P < 10 8 Non 103 (42,0 %) 42 245 Planification familiale Oui 417 (96,3 %) 16 433 P < 7 10 3 Non 444 (92,1 %) 38 482 Visite postnatale Oui 631 (97,4 %) 17 648 Non 220 (82,4 %) 47 267 P < 10 4 Vaccin antitétanique Oui 619 (95,8 %) 27 646 P <10 4 Non 227 (84,4 %) 42 269 Discussion L intérêt des consultations prénatales en termes d impact sur la santé de la mère et de l enfant (prématurité, faible poids de naissance, mortinatalité) [8] est l objet de controverses depuis quelques années. Ce travail ne vise pas à évaluer cet impact, mais essentiellement l apport des consultations prénatales sur les connaissances et les pratiques préventives qui, indirectement, devraient avoir un impact sur la santé de la mère et de l enfant. Nous avons démontré que les consultations prénatales (par le biais de l éducation sanitaire) améliorent d une manière significative les connaissances des mères en rapport avec l intérêt du suivi prénatal, de la planification familiale, des visites postnatales et du vaccin antitétanique. De même au niveau des pratiques, les mères informées qui connaissent l intérêt et le nombre requis des visites prénatales ont effectivement une surveillance prénatale plus adéquate que les femmes qui l ignorent.

ÉVALUATION DES CONNAISSANCES DES MÈRES CONCERNANT LES SOINS PRÉVENTIFS PRÉ ET POSTNATALS DANS LE SAHEL TUNISIEN 209 Ces constatations concordent avec celles d une étude publiée en 1993 où les auteurs [9] rapportent que 83,5 % des femmes qui perçoivent l intérêt des visites prénatales, consultent au cours de leur grossesse contre 29,1 % seulement des femmes qui ne perçoivent pas l intérêt (P< 0,01). De même, les femmes qui connaissent le nombre idéal de visites prénatales, consultent plus fréquemment que celles qui l ignorent (83,6 % contre 53,6 % ; p < 0,001). Pour ce qui a trait au degré de connaissances des mères, nos résultats sont similaires à ceux rapportés dans la région de Kalaâ Kébira en 1989 [10]. En effet, la population des femmes qui ignore l intérêt des visites prénatales, est de 6 % dans notre série et de 7,6 % dans l étude de Kalaâ Kébira [10]. Par rapport au nombre minimum requis de visites prénatales, 59 % des femmes de notre cohorte connaissent ce nombre minimum, une proportion similaire de 63,6 % a été rapportée en 1995 dans les circonscriptions sanitaires de Monastir et de Ksar Hellal [11]. En 1989 à Kalaâ Kébira [10] cette proportion était de 34,5 %. En matière de contraception, la majorité des femmes connaît l intérêt de celle-ci et 35,7 % avaient déjà adopté une méthode contraceptive avant cette dernière grossesse. Ce chiffre élevé reflète la réussite du programme de planification familiale en Tunisie (12). Nous avons constaté par ailleurs que certains thèmes ne sont pas systématiquement abordés lors des visites prénatales et en particulier le lieu d accouchement et les soins corporels pour la femme. Ceci pourrait expliquer que les 2/3 des parturientes préfèrent accoucher en milieu médical hospitalier (Centre hospitalo-universitaire). Cette situation est à l origine d une faible utilisation des maternités périphériques et d un encombrement de la maternité centrale universitaire [13]. Cette constatation commune à plusieurs pays est expliquée par certains auteurs [14] par les problèmes d accessibilité psychologique liés au plateau technique insuffisant, à la non disponibilité de médecin et à un mauvais accueil au niveau des maternités locales. Pour combler les insuffisances concernant les connaissances des mères à propos des soins préventifs, et en particulier celles ayant trait aux thèmes peu abordés dans le cadre de l éducation sanitaire, nous pensons qu il faut agir à deux niveaux : D une part, renforcer la formation de base et continue en matière de promotion et d éducation pour la santé et de techniques de communication des médecins et surtout des sages-femmes qui seront appelées à offrir ces prestations. D autre part, renforcer les activités d information et d éducation sanitaire auprès des mères au cours de la grossesse et élargir ces activités d information auprès des mères lors de tout contact avec les Centres de Santé de Base. Ces mesures peuvent être couplées également avec les campagnes diffusées sur ces thèmes dans les media. L application de ces mesures préventives peut contribuer à améliorer l adhésion et la confiance des mères vis-à-vis des équipes locales des maternités périphériques et conduire à une meilleure utilisation de ces maternités.

210 M. S. SOLTANI, M. SAKOUHI, Z. BELGUITH, K. BEN SALEM, H. GACEM, A. BCHIR BIBLIOGRAPHIE 1. Abouzahir C. Roystone E. La procréation comporte encore trop de risques dans le tiers monde Forum mondial de la santé.1992 ; 13 : 373-376. 2. Bouvier-Colle M.H. Mortalité maternelle. Editions techniques. Ency-Méd-Chir. (Paris-France) Obstétrique, 1994 ; 6 ; 5-082-D-10. 3. Kawast B.E. Maternité sans risque : un défi lancé aux sages femmes. Forum mondial de la santé. 1991 ; 12 : 1-7. 4. Papierkik-Berkhauer. E. Peut-on encore mourir en couches en France? La revue du Praticien 1994 ; 44. 5. Bouvier-Colle M.H., Hatton F. Mortalité Infantile. (Mortalité et causes de décès en France) Collection grandes enquêtes en santé publique et épidémiologie Doin éditeurs Les éditions INSERM. 6. Gueddana N., Ben Aicha N., Jarraya S. Un enfant et deux Tunisies : Résultats d une enquête nationale sur la mortalité et la morbidité infantiles. Ministère de la Santé Publique, 1989. 7. Ministère Tunisien du Plan Le recensement général de la population, 1994 Institut National de la Statistique 1994. 8. Rooney C. Soins prénatals et santé maternelle. Etude d efficacité Maternal and child epidemiologic Unit. London school of hygien and tropical medecine WHO, MSM 1992 ; 4. 9. Njah M., Ben Salah A., Ghannem H. et coll Recours aux visites prénatales dans le contexte tunisien : barrières et facteurs de motivation. Revue française de Gynéco-obstétrique, 1993 ; 88 (4) : 225-229. 10. Hamdi W. Attitudes et comportements des femmes vis-à-vis de la consultation prénatale : enquête dans la région de Kalaâ Kébira. Thèse de doctorat en Médecine, Sousse (Tunisie), N 652/1991. 11. Chakroun F. Surveillance prénatale dans les circonscriptions sanitaires de Monastir et de Ksar- Hellal. Thèse de doctorat en Médecine, Monastir (Tunisie), N 329/1996. 12. Office National de la Famille et population Enquête nationale sur la santé maternelle et infantile. Rapport N 1,1995. 13. Bchir A., Bouchahda M., Soltani M., Riahi M., Jebara H. Le registre de naissances : outil d évaluation des activités de santé maternelle et infantile à l échelle du district Revue de santé de la Méditerranée orientale, 1996 ; 2 (3) : 318-424. 14. Njah M., Ben Salah A., Ghannem H. et coll. Utilisation des services prénatals en milieu rural. Santé publique, 1990 ; 2 : 49-54.