Les brûlures en phase aiguë

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Les brûlures en phase aiguë Plan (menu) Dr Captier, Dr Lebreton, Dr Griffe Centre des brûlés, Hôpital Lapeyronie, Montpellier Navigation : Menu Page suivante Page précédente Retour texte Figure/tableau Épidémiologie Physiopathologie Traitement d urgence des brûlures Traitement des brûlures graves Traitement des brûlures bénignes Traitement chirurgical Cas particuliers Annexes Iconographie Références navigation Lien 1 2 Épidémiologie 1/Incidence et gravité 2/Facteurs épidémiologiques 3/Agents de la brûlure 4/Prévention 1/Incidence et gravité Incidence en France : 150 000 nouveaux cas par ans nécessitent des soins 7500 cas nécessitent une hospitalisation 3000 cas sont hospitalisés en centre des brûlés Gravité Facteur de gravité : l âge, l étendue, la profondeur et la localisation de la brûlure 0,2% de la mortalité totale annuelle en France 10% des morts accidentelles (accident = ignorance, négligence, imprudence) 3 4

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 2/Facteurs épidémiologiques Âge: 2 pics Enfants : 0-4 ans, prédominance chez le garçon Adultes : 25-44 ans Siège: les mains sont atteintes dans 40 à 50% des cas Circonstances : 68% surviennent à domicile 3,3% des accidents domestiques sont des brûlures 5 3/Agents de la brûlure Les liquides chauds représentent 50% et les flammes de 30 à 40% Causes des brûlures domestiques Chez l enfant: 0-4 ans : liquide chaud ++ (eau, boisson ), contact (appareil de chauffage, fer à repasser, plat chaud) 5-15 ans : flammes ++ (liquide enflammé, feu, pétard), contact (pot d échappement), dermabrasion, coup de soleil 6 4/Prévention Primaire = diminuer l incidence Campagne d information Augmenter la sécurité (contrôle de l eau sanitaire < 60 C, détecteur de fumée, tuyaux de gaz, circuit électrique ) Secondaire = diminuer la gravité initiale Enseignement au grand public («stopper, tomber, rouler», refroidissement par l eau de la brûlure) enseignement au professionnels de santé Tertiaire= diminuer les séquelles et la mortalité Centre de brûlés Rééducation spécialisée et chirurgie réparatrice 7 Physiopathologie «La brûlure est un traumatisme initialement local (plaie) avec des conséquences générales (troubles de l homéostasie)» 1/ Les mécanismes Constitution de la lésion l locale 2/ Conséquences locales 3/ Évolution et cicatrisation 4/ Conséquences générales 8

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 1/Les mécanismes Brûlures thermiques (90% des brûlures) Par contact Solide : braises, fer chaud, pot d échappement, etc. Liquide : eau bouillante, café, huile chaude, etc. Par flammes Hydrocarbures enflammés Explosion de gaz, ou vapeur d essence Par rayonnement = ultraviolet (SOLEIL), rayon X Brûlures électriques (voir cas particulier) Brûlures chimiques (voir cas particulier) 9 2/Conséquences locales Transfert d énergie : Si absorption > dissipation = augmentation de la chaleur intracellulaire = destruction cellulaire La profondeur de la brûlure Structure de la peau et de l épiderme Les trois degrés de la brûlure Aspect clinique Classification chirurgicale 10 Structure de la peau Structure de l épiderme 11 12

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Les 3 degrés de la brûlure 1 er degré = atteinte des couches superficielles de l épiderme 2 e degré Superficiel = atteinte de tout l épiderme Profond = atteinte de la jonction dermoépidermique +++ (stade intermédiaire) 3 e degré = atteinte de l épiderme et du derme +/- l hypoderme 13 couleur Phlyctènes Douleur Évolution Séquelles 1 er degré Rouge +++ Absentes ++ Cicatrisation < à 5 jours Non Aspect clinique 2 e degré superficiel Rosée Recoloration ++ +++ +++ Cicatrisation < à 10 jours Non 2 e degré profond * Pâle Recoloration +/- +/- +/- Exsudation + Cicatrisation lente possible Oui * Diagnostic difficile +++, évolution incertaine, peut nécessiter une greffe 3 e degré Blanc ou Noir (carbonisation, suie) Non, aspect cartonné Insensible Pas de cicatrisation Oui ++ 14 Classification chirurgicale 3/Évolution et cicatrisation Brûlures superficielles Brûlures profondes Guérison Sans séquelle En 10 jours Cicatrisation > 15 jours avec séquelles Greffe de peau Chirurgie réparatrice Évolution des brûlures superficielles Évolution des brûlures profondes Les séquelles cicatricielles Hypertrophie Rétraction Dyschromie Destruction tissulaire 15 16

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Brûlures superficielles Cicatrisation de type épidermique par réépidermisation. Absence de prolifération conjonctive du derme. La cicatrisation se fait à partir de la couche basale qui est intact. La restitution se fait «ad integrum»sans séquelle (= pas de cicatrice visible) 1 er degré : Cicatrisation par épidermisation en 3 à 4 jours. 2 e degré superficiel : Brûlures profondes(1) Cicatrisation de type conjonctive ou dermique: évolution en trois phases Détersion = élimination des tissus nécrosés et de la fibrine +/- long(nettoyage) Bourgeonnement = prolifération conjonctive à partir des fibroblastes du derme et de l hypoderme. Formation d un tissu de granulation vascularisé. Réaction inflammatoire +++ Épithélialisation = réparation de l épiderme possible dans le 2 e profond, impossible dans le 3 e degré Cicatrisation < à 10 jours, 17 18 Brûlures profondes(2) Brûlures du 2 e degré profond ou intermédiaires 2 possibilités d évolution Épidermisation spontanée lente : à partir d îlots épidermique et des annexes pilosebacées (cas le plus fréquent) Conversion en 3 e degré = approfondissement secondaire les jours suivants Brûlures profondes(3) Brûlures du 3 e degré Cicatrisation impossible car destruction de la couche basale et des annexes pilo-sébacées. Possibilité d épidermisation uniquement par la périphérie (pour les brûlures localisées de très petite taille) sinon greffe de peau 19 20

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Les séquelles cicatricielles Hypertrophie Résultat d une prolifération conjonctive abondante en zone peu mobile. Évolue en deux phases Phase inflammatoire ou proliférative (3 à 6 mois) Phase de maturation (18 à 24 mois) Rétraction cutané Mise en tension des fibres de collagènes en zone mobile Même évolution Les destructions Amputations, destruction tissulaires etc.. Les dyschromies 21 Volume de la cicatrice Phase proliférative Les séquelles cicatricielles Compression précoce Phase de maturation Cicatrice chéloïde Cicatrice hypertrophique 6 mois 1 an 18 mois 2 ans Cicatrice normale Séquelles définitives temps 22 4/Conséquence générales Phase de choc : 24 à 48H Par Hyper-perméabilité capillaire Retentissement respiratoire Si brûlure respiratoire Phase secondaire > 48H Réaction inflammatoire généralisée +++ Risque de complications infectieuses et métaboliques. Phase de choc 24 à 48 H Mouvement de fluides Hypovolémie par Plasmorragie = déficit en protéines Hypoperfusion périphérique Acidose métabolique (acide lactique ) Hypotension : risque de choc +++ Diminution du débit cardiaque Oedèmes généralisé+++ (augmentation du poids > 20%) Altération neuroendocrine rénale Sécrétion d aldostérone : rétention du sodium Sécrétion d ADH : résorption tubulaire rénale d eau 23 24

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Retentissement respiratoire Lésions directes par inhalation +++ : De vapeurs chaudes = lésions thermiques du nasopharynx et oropharynx De Fumées = brûlures chimiques de l arbre bronchique secondaires à des produits toxiques dégager par la fumée Lésions indirectes secondaires à la libération précoce de médiateurs vaso-actifs et broncho-constricteurs (médiateurs de l inflammation) issus de la brûlure. Cette réaction est directement proportionnelle à la surface cutané brûlée et la profondeur 25 Phase secondaire > 48 h Résorption vasculaire du 3 e secteur Début d élimination de l eau et du sodium Augmentation du débit cardiaque Élimination nitrés urinaire Hypermétabolisme à prédominance catabolique tissulaire rapide Altération du métabolisme glucidique Augmentation du métabolisme de base Persiste jusqu à la fin de la cicatrisation 26 Phase secondaire > 48 h Réaction inflammatoire généralisée Dépression immunitaire et risque infectieux Traitement d urgence des brûlures 1/Premiers secours 2/Estimation de la gravité 3/Classification des brûlés 4/Mise en condition Il est effectué sur le lieu de l accident avant le transfert en centre de brûlé pour avis et prise en charge thérapeutique 27 28

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 1/Premier secours Alerter (centre 15) Contrôle des fonctions vitales Recherche des lésions associées Premiers soins locaux En cas de vêtement enflammé! Stopper (ne pas paniquer et ne pas courir) Tomber (se mettre à terre en s allongeant) Rouler (pour éteindre les flammes) 29 Contrôle des fonctions vitales Respiratoires Assurer la liberté des voies aériennes Oxygénothérapie au masque Évaluation des risques de lésions respiratoires Hémodynamique - choc Traiter immédiatement l hypovolémie +++ Les brûlures ne saignent pas, vérifier lésions associées Neurologique La brûlure seule n altère pas la conscience Température centrale 30 Recherche de lésions associées En cas de chute, accident de la voie publique: traumatisme, fracture Lésions de blast Hémorragie associée : attention car les brûlures ne font pas saigner 31 Premiers soins locaux(1) Enlever les vêtements non adhérent Refroidir la brûlure immédiatement Eau du robinet ou Douche (8 C à 25 C), 5 à 15 minutes minimum «cooling» Ou Hydrogel type «brulstop» (Sauf si : État de choc, Hypothermie, Brûlure de plus d 1 heure.) Le refroidissement par l'eau diminue la douleur et la profondeur de la brûlure. Il doit être interrompu en cas de sensation de froid. 32 Règle des «15» = 15 premières minutes, pendant 15 minutes, eau à 15!

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Premiers soins locaux(2) Ils ne doivent être entrepris qu'une fois les perturbations générales contrôlées. Si transfert immédiat vers le centre des brûlés Champs stériles et couverture de survie, éviter le refroidissement Si transfert différé Nettoyage et désinfection locale : bétadine, chlorexidine Pansement occlusif stérile 33 2/Estimation de la gravité Étendue de la brûlure Profondeur de la brûlure Localisation Le terrain 34 Étendue de la brûlure Elle est calculée en pourcentage de surface corporelle brûlées (SCB) Règle des neuf de wallace : règle simple mais peu précise (adulte) Table de Lund et Browder : plus précise pour les adultes et les enfants (schéma ) Pour les zones disséminées : se rappeler que la Face palmaire de la main représente 1% de la surface corporelle quelque soit l âge 35!! Profondeur de la brûlure Brûlures superficielles = bénignes 1 er degré 2 e degré superficiel Brûlures profondes = graves 2 e degré profond = brûlure intermédiaire. A réévaluer car risque d approfondissement 3 e degré et carbonisation La profondeur doit toujours être réévaluée à au moins 24 H d intervalle (aggravation + œdème locale) 36

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Localisations «graves» Zones fonctionnelles La face et le cou, en particulier les zones périorificielles (destruction nez, oreilles, rétraction palpébrale, microstomie) Les mains Pli de flexion articulaire : fosse axillaire, pli du coude, poignet, fosse poplité, dos du pied Le périnée, les organes génitaux externes Les seins chez la femme, en particulier chez l enfant avec risque de destruction Brûlures des voies aériennes 37 Âge +++ : > 60 ans Terrain < 3 ans Règle de Baux = âge + surface brûlée (%), Estimation initiale du pronostic vital chez l adulte. Décès = 100% si Baux 100 en 1950, actuellement si Baux 120 Pathologies associées Insuffisance respiratoire, cardiaque, rénale antérieure Tabagisme, éthylisme Diabète Hémophilie et trouble de la coagulation (insuffisance hépatique) 38 3/Classification des brûlés 4/Mise en condition Brûlés graves : Brûlure > 10% SCB chez l adulte Brûlure > 5% SCB chez l enfant de moins de 3 ans Brûlures graves : Même lorsque la surface est petite une brûlure est grave si elle profonde et localisée dans une zone fonctionnelle Critères d hospitalisation 39 Voie d abord vasculaire Intubation NT Sonde urinaire SNG Sonde thermique Remplissage Analgésie/anesthésie Oxygénation Réchauffement (lutte contre l hypothermie) 40

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Traitement des brûlures graves 1/ Réanimation hydroélectrolytique 2/ Réanimation respiratoire 3/ Examens de laboratoires 4/ Traitements associés 5/ Soins locaux 6/ Urgences chirurgicales 41 1/Réanimation hydro électrolytique Remplissage précoce et rapide : la moitié des volumes prévus pour les 24 H doivent être perfusés en moins de 8 H. Formule Evans (adulte et enfants) Formule de Parkland (adulte) Formule de Carjaval (enfant) Objectifs: Hématocrite < 50 Diurèse > 1 ml / kg / h TA systolique > 120 mmhg fréquence cardiaque < 100 42 2/Réanimation respiratoire Indications d intubation trachéale Suspicion de lésions d inhalation : évoquer en cas d incendie en milieu clos, brûlure de la face, présence de suie dans les narines, ou d expectorations noires Brûlures cervico-faciales par flammes : risque d œdème rapide et important, mieux vaut une intubation «préventive» qu une intubation en catastrophe 3/Examens de laboratoires Dés l arrivée NFS, hématocrite, groupage Bilan de coagulation Ionogramme, protidémie Gaz du sang et dosage du CO Répéter NFS et iono toutes les 6 heures 43 44

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 4/Traitements associés Prévention antitétanique Prévention de la douleur : morphine en titration (I.V), paracétamol 1g I.V. Pas d'antibiothérapie systématique Maintenir une ambiance thermique chaude Élévation des extrémités brûlées : l'œdème aggrave les lésions Position proclive dans les brûlures cervico-faciales Position surélevée des membres Lit fluidisés ou à air 45 5/Soins locaux (1) Premier pansement Condition stérile: casaque, calot, masque, gant Nettoyage Antiseptique Rinçage : pansement à la baignoire Rasage Excision des phlyctènes Pansement occlusif stérile 46 Topiques antiseptique Flammazine= Sulfadiazine argentique (brûlures superficielles) Flammacerium = Sulfadiazine argentique + ion cerium (brûlures profondes) 5/Soins locaux (2) 6/Urgences chirurgicales Incisions de décharge Brûlure circulaire profonde des membres ou cou : Risque d ischémie distale, aggravation des brûlures Syndrome des loges (lésions musculaires) Thorax Défaut de l ampliation thoracique 47 48

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Traitement des brûlures bénignes 1/Traitement local 1/Traitement local: cicatrisation dirigée Premier degré Deuxième degré superficielle Deuxième degré profond Troisième degré 2/Traitement général 3/Soins après la brûlure 49 Cicatrisation dirigée Objectif = «cicatrisation sans retard» Surveillance des pansements jusqu à cicatrisation Quotidiens les premiers jours Puis tous les 2 jours Pansements : objectifs Indolores (traitement antalgique adapté) Atraumatiques (pansement non adhérent) Antiseptiques incolores 50 Premier degré Deuxième degré superficiel Crèmes hydradantes neutres Flammazine pendant 24H éventuellement Exposition à l air rapide = tannage de la peau Évolution: Guérison sans séquelle en 3 à 4 jours Flammazine en couche épaisse. Hydrocolloïde en première intention ou en relais de la Flammazine (Duoderm, Duoderm mince) Corticotulle: au stade de la réépidermisation il diminue l inflammation Exposition à l air et tannage à l éosine après cicatrisation. Évolution : guérison en 10 à 15 jours 51 52

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Deuxième degré profond Avis chirurgical devant toute brûlure n ayant pas cicatrisée en 15 jours Flammazine : sulfadiazine argentique. Petite surface, visage Flammacerium: sulfadiazine argentique + ion cerium. En couche épaisse Évolution Cicatrisation spontanée possible en 15 jours à 3 semaines avec des séquelles Si non greffe de peau à 3 semaines 53 Troisième degré Flammazine : sulfadiazine argentique. Petite surface, visage Flammacerium: sulfadiazine argentique + ion cerium. En couche épaisse Évolution : pas de cicatrisation spontanée Greffe de peau 54 2/Traitement général Antalgique: Niveau 2 : codéine, tramadol (Topalgic, Contramal) Niveau 3 : antalgiques morphiniques (Nubain, morphine..) Antiprurigineux Polaramine, ATARAX Antipyrétique: (risque de convulsion hyperthermique chez les nourrissons) AINS (Ibuprofène), 55 3/ Soins après la brûlure Protection solaire Pendant 12 à 24 mois après la brûlure Crème solaire : indice maximal Hydratation quotidienne de la peau Crème hydratante Vêtements compressifs: prévention de l hypertrophie après une greffe de peau En cas de cicatrisation supérieure à 15 jours 56

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Traitement chirurgical 1/ Principes chirurgicaux 1/Principes chirurgicaux 2/Excision-greffe 3/ Reconstruction cutanée 4/ Indications Toute brûlure n ayant pas cicatrisée en 3 semaines doit être greffée 57 Objectifs: Couvrir les brûlures profondes Raccourcir le temps de la détersion Prévention des séquelles 2 temps Préparation du site brûlé pour obtenir un sous-sol viable. Cicatrisation dirigée et excision chirurgicale Couverture de la perte de substance: le plus souvent avec la peau du malade (autogreffe) 58 2/Excision-greffe Excision Excision = résection de la nécrose (escarrotomie) Greffe Autogreffe : prélever sur le malade. Seul solution définitive Homogreffe: prélèvement chez un donneur Hétérogreffe : prélever chez l animal (substitut cutané temporaire) 59 Excision tangentielle Dermatome de Lagrot ou Watson Résection du tissu brûlé en tranches successives jusqu en tissu sain (derme ou hypoderme) Excision par dissection Bistouri froid ou électrique Excision par avulsion Temps opératoire très hémorragique 60

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Autogreffe Greffe dermo-épidermique mince Prélèvement au dermatome électrique Zones donneuses Cuisse, scalp (enfant ++), Cicatrise en 10 jours environs Utilisation : Peau expansé en filet : multiplie la surface Peau pleine: couverture des zones fonctionnelles (mains, visage +++) 61 Homogreffe Prélèvement sur cadavre Frais Banque de tissu Utilisation Seule: couverture de la plaie, préparation du sous-sol En association avec l autogreffe. Couverture puis substitution progressive de l homogreffe par l autogreffe 62 3/ Reconstruction cutanée Derme artificiel Matrice collagénique + couche de silicone Couverture de grande surface Greffe dermo-épidermique mince 3 semaines après Risque infectieux +++ Excision précoce Culture d épiderme 4/ Indications Excision greffe classique Vers la fin de la 3 e semaine Excision greffe précoce : dans la première semaine pour les brûlures de 3 e degré De sauvetage : principe = diminuer les conséquences générales de la brûlure Fonctionnelle : principe = améliorer le pronostic fonctionnel (main face cou) À quel moment 63 64

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Cas particuliers 1/Brûlures électriques 2/Brûlures chimiques 3/Brûlures par produits adhérents (goudron, cire, ) 1/Brûlures électriques Définition: Électrisation = ensemble des manifestations et lésions provoquées par le passage du courant électrique à travers le corps. Électrocution = désigne la mort immédiate consécutive à l électrisation. 65 66 Effet du courant électrique Mécanismes de la brûlure Exito-moteur (stimulation de nerfs ou muscles) Au niveau musculaire contractures (>20mA) Fléchisseurs de la main la main colle au conducteur Muscles respiratoires asphyxie Au niveau cardiaque arrêt circulatoire (>50mA) asystolie ou fibrillation ventriculaire Au niveau du système nerveux troubles de la conscience et neurovégétatifs Brûlures Par passage du courant brûlures électriques vraies Par arc électrique (Flash) brûlures thermiques Par ignition des vêtements brûlures thermiques Association de 2 ou 3 de ces mécanismes 67 68

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Physiopathologie Les brûlures électriques vraies sont liées au passage du courant à travers le corps. Tous les tissus et organes situés sur le trajet du courant peuvent être atteints Leur gravité est fonction l intensité du courant qui est régit par la loi d Ohm : I=V/R Les lésions tissulaires sont dues : au dégagement de chaleur par effet joule : Q=RI 2 T au champ électrique responsable de lésions des membranes cellulaires (Lee et Kolodney) Quel que soit le mécanisme initial: on aboutit à des Diagnostic : brûlures électriques vraies Brûlures superficiellement peu étendues Elles sont profondes, pouvant intéresser tous les tissus situés sur le trajet du courant : muscle, nerfs, vaisseaux, os, périoste, viscères. Elles sont caractérisées par Une extension secondaire des nécroses (thrombose) une évolution et une cicatrisation spontanée longues Elles peuvent être responsables d un choc par translocation liquidienne (réaction inflammatoire) réanimation hydroélectrolytique Nécroses tissulaires extensives (72-96 h) 69 70 Manifestations générales Arrêt cardiaque et respiratoire (réanimation cardio-respiratoire) Troubles du rythme (ECG) (Xylocaïne 1mg/kg) Nécrose myocardique (troponine) Troubles neurologiques périphériques et centraux (EEG) Rhadomyolyse: myoglobinémie +++ si électrisation sévère (alcalinisation), hyperkalièmie, insuffisance rénale aiguë Fractures osseuses et luxations (10% des électrisations sévères) (radiographie notamment vertébrale). Lésions viscérales abdominales (laparatomie) Traitement Traitement chirurgical de la brûlure Rapidement débridement : escarrotomie, aponévrotomie, décompression des nerfs (médian) Après le 4 e jour : débridement définitif et fermeture par greffes, lambeaux vascularisés Traitement local : éviter l infection Désinfection : Bétatine, Chlorexidine Flammacerium 71 72

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 2/Brûlure chimique Produits chimiques Classification difficile Destruction des protéines et productions de chaleur En urgence quelque soit le produit Lavage prolongé à grande eau (30 minutes) Objectif = diluer l agent responsable Diagnostic Latence des premiers symptômes surveillance Gravité tardive des lésions Accidents domestique: soude caustique, Destop Accidents professionnels: ciments, acide fluorhydrique(décapants, antirouille) 73 74 Brûlure par acide fluorhydrique* Toujours profondes et douloureuses, risque létal par hypocalcémie si brûlure de plus de 2% de la surface corporelle. Traitement spécifique local : Gel de gluconate de calcium à 2,5% Hexafluorhydrine dont le pouvoir de captation de l'ion fluor est 100 fois plus élevé que celui du gluconate de calcium L'injection en sous-cutané de gluconate de calcium à 10% (0,5 ml/cm2 SB) reste très discutée en raison de la douleur à l'injection et du risque de nécrose. Dans les cas graves : injection intra-artérielle de gluconate de calcium 3/Brûlures par produits adhérents Ne pas chercher à enlever les produits adhérents. Ils tomberont spontanément par desquamation de la peau. Il faut seulement immédiatement refroidir par de l'eau. Exemple = goudron * Ébénisterie 75 76

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Annexes Répartition des brûlures selon l âge Répartition des brûlures selon l âge Brûlure chez l enfant Circonstances des brûlures Agents de la brûlure Causes des brûlures domestiques Caractéristiques des brûlures thermiques Transfert d énergie Conversion des brûlures intermédiaires Substances toxiques contenues dans les fumées Hypermétabolisme Mouvements de fluides Mouvements de protéines Règle des neuf de Wallace Table de Lund et Browder Schéma de Lund et Browder Zones fonctionnelles Critères d hospitalisation Réanimation hydroélectrolytique Incision de décharge 77 35,0% 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 32,7% 19,6% 14,5% 15,8% 9,3% 8,1% 0 à 4 5 à 14 15 à 24 25 à 44 45 à 65 65+ Âge en année Retour annexe 78 400 350 300 250 n= 200 150 100 50 0 < 1 Brûlure chez l enfant Consultation externe du centre des brûlés de Montpellier de 1987 à 2001 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 âge en année Retour annexe Garçon Fille 79 70 60 50 40 30 20 10 0 Circonstances des brûlures 68,4% Cuisine = danger 19,5% 1,1% 0,8% Autolyse Maltraitance 7,1% 3,1% Domicile Travail AVP Ecole Autres Inconnu enquête OMS/ISBI, février 1989, Communauté Européenne Retour annexe 80

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Agents de la brûlure Causes des brûlures domestiques 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 50% 24,2% 12,7% 3,9% 5% 4,3% Liquide Flamme Contact Electrique Chimique Autres enquête OMS/ISBI, février 1989, Communauté Européenne Liquides chauds 34,5% Réchaud alcool ou gaz 15% Barbecue 10,3% Huile de friture 5,5% Produits d entretien caustiques 4,8% Feu de chéminée 2,8% Matériel à fondue 1,4% Retour annexe 81 Retour annexe 82 Surface Profondeur Caractéristiques des brûlures thermiques Contact Liquide Étendue Peu profond Solide Limitée Profond Hydrocarbure Enflammé Étendue Profond Intensité de la source et temps de contact : Flamme Explosion gaz Étendue en mosaïque Profond et superficiel Rayon soleil Étendue superficiel 83 Moritz AR, Ann J Pathol 1947, 23:531 84 1 seconde à 70 C = brûlure grave Retour annexe Transfert d énergie Temp. < 44 C : pas de lésion Temp. = 44 C : équilibre instable, lésions en cas d exposition prolongée (plusieurs H) 44 C < temp. < 51 C : les lésions cellulaires doubles pour chaque degré Temp. > 51 C : destruction très rapide Temps. > 60 C : coagulation immédiate des protéines Retour annexe

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Conversion des brûlures intermédiaires Facteur de conversion Défaut de pression en O2 Thrombose Hypovolémie, défaut de perfusion local Infection locale 1/ zone de nécrose 2/ zone d ischémie 3/ zone d inflammation et d hyperhémie (d après Jackson et Lawrence 1953) Retour annexe 85 Polyvinyl Résines Substances toxiques contenues dans la fumée Produits d origine Polyurethane Hydrocarbures Bois, papier, coton Nitrocellulose Substances toxiques Isocyanate, cyanure d hydrogène Acroléine, acide acétique, acide formique CIH, Chlore, phosgène Cyanure d hydrogène, ammoniac Acroléine, acétaldéhyde, formaldéhyde, acide acétique, acide formique Dioxydes d azote, acide acétique, acide formique J Strongin, C Hales. Pulmonary disorders in the burn patient in «acute management of burned patient» JAJ. Martyn ed. Saunders, p25 1990 Retour annexe 86 Métabolisme de repos (consommation en O2) Glucides Hypermétabolisme Augmentation Hyperglycémie X 1,5 pour 25% de surface brûlée X 2 pour 50% de surface brûlée Substrat énergétique exogène préférentiel utilisé (augmentation de la néoglucogenèse et diminution de la glycolyse) Mouvements de fluides Lipides Protéines Lipolyse Balance azotée négative Substrat énergétique endogène préferentiel (orientation des métabolismes oxydatifs) Catabolisme > anabolisme, Transfert des Acides aminés des muscles vers les viscères Température centrale Hyperthermie Élévation du point de régulation thermique (hypothalamus antérieur), inflammation 87 Retour annexe Valeurs moyennes en ml/minute des transfert de liquides du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel (Romero et coll.) 88

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Mouvements de protéines Règle des neuf de Wallace Tête = 9% Membre supérieur = 9% (X2) Membre inférieur = 18% (X2) Face antérieure du tronc = 18% Face postérieure du tronc = 18% Organe génitaux = 1% Total = 100% Valeurs moyennes en gr/minute des transfert de protéines du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel (Romero et coll.) 89 Retour annexe 90 Table de Lund et Browder Table de Lund et Browder % 0-12 mois 1-4 ans 5-9 ans 10-14 ans 15 ans Adulte Tête Cou Tronc Ant Tronc Post Fesse Organe génitaux Bras (X2) Avant-bras (X2) Main (X2) Cuisse (X2) Jambe (X2) Pied (X2) 19 2 13 13 2.5 1 4 3 2.5 5.5 5 3.5 17 2 13 13 2.5 1 4 3 2.5 6.5 5 3.5 13 2 13 13 2.5 1 4 3 2.5 8 5.5 3.5 11 2 13 13 2.5 1 4 3 2.5 8.5 6 3.5 9 2 13 13 2.5 1 4 3 2.5 9 6.5 3.5 7 2 13 13 2.5 1 4 3 2.5 9.5 7 3.5 Retour annexe 91 Retour annexe 92

2 e cycle MIF Urgences Item 201 Les brûlures en phase aiguë Année Universitaire 2006-2007 Face et cou Pli de flexion Mains Périnée Zones fonctionnelles Retour annexe 93 Critères d hospitalisation en centre des grands brûlés Brûlures > 10% de SCB Présence d 1 ou + facteurs de gravités Âge < 3 ans Âge > 60 ans Pathologie grave préexistante Localisation : face, main, pieds, cou, périnée, articulations Toutes brûlures profondes Brûlures électriques et chimiques Brûlures associée a un autre traumatisme : explosion, A.V.P. Incendie en milieu clos = inhalation de Fumée Soins à domicile impossibles Suspicion de sévices ou de toxicomanie D après J Burn Care Rehab 1990, 11:98-104 (Am Burn Association) Retour annexe 94 Réanimation hydro électrolytique Incisions de décharges Formule d Evans (1952) 1ml / kg / %SCB / 24h de RINGER LACTATE + 1ml / kg / %SCB / 24h de colloïdes (albumine de préférence) + 2000 ml / 24h de besoins de base Formule de Parkland 4ml / kg/ %SCB / 24h de RINGER LACTATE Formule de Carjaval (1980) 5000 ml / m2 SCB / 24h + 2000 ml / m2 SCB / 24h de besoins de base Retour annexe 95 Retour annexe 96

Iconographie 1 1 er er degré Micro phlyctènes (J3) Coup de soleil 2

2 e degré superficiel (1) Phlyctène 3 2 e degré superficiel (2) En cours de détersion Aspect initial Fin de cicatrisation 4

2 e degré profond (1) Aspect rosé/blanc Aspect hémorragique et pétéchial 5 2 e degré profond (2) 6

3 e degré (1) carbonisation 7 3 e degré (2) Coagulation du réseau vasculaire sous dermique 8

3 e degré (3) Brûlure thermique par contact (pot d échappement) 9 3 e degré (3) 10

Lit à coussins d air 11 Baignoire pour pansement 12

Incisions de décharge de la main 13 Incisions de décharge de la main et doigts Pansement hémostatique avec Surgicel Incision Bord radial Incision bord ulnaire 14

Incisions de décharge après traitement par Flammacérium 15 Incisions de décharge membre supérieur 16

Incisions de décharge après greffe de peau 17 Incisions de décharge thoraciques 18

Traitement par Flammacérium (1) 19 Aspect d une brûlure profonde après 3 semaines de traitement avec FLAMMACERIUM (2) 20

Traitement par Flammacérium (3) 21 brûlure de la face (1) 22

brûlure de la face(2) 23 brûlure de la face(3) 24

brûlure de la face (4): 1 er pansement après greffe de peau pleine 25 Brûlure face palmaire (1) 26

Loge thénar Face dorsale 27 Pli de flexion 28

Brûlure des seins 29 Brûlure du périnée 30

Excision tangentielle au dermatome de Lagrot 31 Dermatome électrique de Davis 32

Zone de prélèvement d un greffe dermo-épidermique 33 Expendeur : multiplie la surface par 2,4 ou 6 Greffe dermo-épidermique en filet X2 (1) 34

Greffe dermo-épidermique en filet x2 35 Greffe dermo-épidermique pleine en zones fonctionnelles 36

Autogreffe dermo-épidermique X4 couverte par une homogreffe 37 J0 J3 Brûlure 3ième dégre Excision précoce + derme artificiel J21 J18 Ablation du silicone + greffe de peau mince 38

Brûlure électrique intéressant les 4 extrémités 39 Brûlure électrique 40

Brûlure chimique par automutulation récidivante avec du Destop 41 Brûlure par acide fluorhydrique àj3 42

Séquelles hypertrophiques Hypertrophie mature Fosse poplité (traitement par vêtement compressif) 43 Séquelles rétractiles r (1) Bride du membre supérieur avec palmure du pli du coude Brides axillaires bilatérales 44

Séquelles rétractiles r (2) Rétraction péri-orificielle (microstomie) 45 Séquelles : destruction (1) Destruction de l oreille Destruction aile du nez Séquelle alopécique 46

Séquelles : destruction (2) Amputations distales multiples 47 Séquelles rétractiles r + destruction (3) Destruction oreille Rétraction cervicale 48

Séquelles dyschromiques 49 Références Livres Les Brûlures. Ch Echinard & J Latarjet. Masson Internet www.sfetb.org : Site de la Société Française d étude et de traitement des brûlures (SFETB) EMC Les brûlures de l enfant, EMC pédiatrie Chirurgie des brûlures graves au stade aigu, EMC chirurgie plastique reconstructrice et esthétique Traitement des séquelles de brûlures : généralités EMC chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 50