LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L AGE

ITEM 60 LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L AGE Docteur J. Szwarcberg, Professeur J. Flament Clinique Ophtalmologique Hôpitaux Universitaires de Strasbourg La dégénérescence maculaire liée à l âge (DMLA) est une maladie mal connue, malgré les multiples travaux qui lui sont consacrés. Il s agit d une affection fréquente, principale cause de cécité chez les sujets de plus de 65 ans dans les pays industrialisés. 1. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE SUR LA MACULA Localisée au pôle postérieur dans l écartement des artères temporales supérieures et inférieures, elle est caractérisée par une dépression de 1,5 mm de diamètre entourée d un rebord légèrement saillant. Dénommée aussi «fovea» avec, en son centre, la «foveola» (0,3 mm de diamètre) la macula est constituée par l épithélium pigmentaire et par un seul type de cellules visuelles, les cônes, qui sont plus fins, plus longs que dans le reste de la rétine ; ils sont très nombreux (20000 à 30000). Cette zone est responsable de la vision fine, capable d analyser les détails et de la vision des couleurs en ambiance lumineuse diurne. La région maculaire paraît plus sombre à l examen du fait de l importance du pigment mélanique de l épithélium pigmentaire, dont les cellules contiennent, en outre, un pigment jaune spécifique de la région (xanthophylle). artère temporale > fovéa artère nasale > macula papille artère temporale < artère nasale < Pôle postérieur (œil droit) 2. EPIDEMIOLOGIE Prévalence de la DMLA Il est nécessaire de distinguer la prévalence de la DMLA de la prévalence de la cécité ou de la malvoyance dûe à la DMLA. En effet, les stades précoces de DMLA ne s accompagnent pas de modification de l acuité visuelle. Les études estiment à 8 % la prévalence de la DMLA chez les sujets de plus de 60 ans et 25 % au-delà de 75 ans. Prévalence de la cécité due à la DMLA En France, la cécité légale est définie par une acuité visuelle inférieure à 1/20. La cécité due à cette maladie correspond à une grande malvoyance par réduction de la fonction maculaire, mais n est habituellement pas accompagnée par des déficits importants du champ visuel et permet le maintien d une acuité visuelle ambulatoire grâce aux champs visuels périphériques. Dans les pays industrialisés, les autres causes de cécité chez les sujets adultes ont tendance à diminuer (cataracte, glaucome, rétinopathie diabétique) ; en revanche, le vieillissement de la population et l absence de thérapeutique curative durable de la DMLA favorisent un accroissement de la proportion de cécité liée à celle-ci. Le pourcentage de cécité due à la DMLA chez les sujets de plus de 60 ans varie entre 15 et 40 % selon les études. L extrapolation faite à partir des données disponibles estime le nombre de non voyants à 30000 en France et l incidence de cécité par DMLA à environ 3000 cas nouveaux par an. U. L.P. Faculté de Médecine Strasbourg DCEM2 2004 2005 Module 05 VIEILLISSEMENT 51

Facteurs de risque de survenue de la DMLA - l âge : c est le facteur essentiel, comme son nom l indique. Chacune des lésions constitutives de la DMLA est corrélée avec l âge ainsi que le degré de sévérité. - le sexe : les deux sexes sont touchés de façon équivalente. La différence d espérance de vie en faveur du sexe féminin explique l apparente prédominance du sexe féminin. - la race : il semble que la population noire soit moins touchée que la population blanche. La population asiatique est atteinte de façon équivalente à la population caucasienne. Facteurs liés au terrain - les facteurs génétiques : ils jouent un rôle important, significativement plus important que les facteurs environnementaux. Des anomalies génétiques ont été incriminées notamment au niveau des gènes ABCR, ARMD1 (1Q25-Q31) et des allèles de l Apo E autre que E4. - l exposition au soleil : elle semble jouer un rôle. - les facteurs personnels généraux : le rôle des antécédents vasculaires (maladie coronarienne, HTA) est confirmé pour le risque de survenue des formes sévères. Le rôle de l intoxication tabagique est controversé. Certains facteurs comme les taux élevés de caroténoïdes sanguins ou des traitements substitutifs hormonaux post-ménopausiques pourraient jouer un rôle protecteur pour les formes sévères. - les facteurs oculaires : les opacités cristalliniennes ou les antécédents de cataracte sont associés de façon hautement significative à toutes les formes de DMLA. L hypermétropie et l iris clair jouent un rôle moins significatif. 3. PHYSIOPATHOLOGIE La physiopathologie de la DMLA, polyfactorielle et très complexe, est loin de faire l unanimité. Elle est actuellement perçue comme une affection caractérisée par une moindre capacité de l épithélium pigmentaire rétinien (EPR) à épurer les déchets produits par le métabolisme des photorécepteurs. C est là que se situerait la différence génétique entre les sujets âgés normaux et les patients atteints de DMLA. Cependant, chez ces sujets prédisposés, différents facteurs liés à l environnement pourraient précipiter l évolution vers la DMLA. Le premier facteur est la toxicité de la lumière (= phototoxicité) qui entraînerait une cascade radicalaire au niveau des articles externes des photo-récepteurs. Les radicaux libres et différents facteurs nutritionnels aboutissant à une carence en oligo-éléments sont également impliqués dans ce mécanisme. Les épaississement localisés (Drusen) et diffus de la membrane de Bruch consécutifs à ces dysfonctionnements métaboliques viendraient gêner les échanges métaboliques entre chorio-capillaire et épithélium pigmentaire rétinien. L ensemble aboutit à une disparition précoce de l épithélium pigmentaire et à la constitution de plages atrophiques. La disparition des photorécepteurs serait alors secondaire, de même qu un certain degré d atrophie de la chorio-capillaire sous-jacente. Les facteurs favorisant l apparition de néovaisseaux choroïdiens sont discutés : rôle de facteurs de croissance endothéliaux (VEGF), micro-trous au sein de la membrane de Bruch liés à une calcification progressive. Ainsi, chez certains patients, après les stades d atteinte diffuse de l épithélium pigmentaire et/ou de la membrane de Bruch et le stade de drusen diffus communs à toutes les personnes âgées, viendraient se greffer des anomalies supplémentaires faisant entrer le patient dans le cadre de la maculopathie liée à l âge puis de la DMLA. 4. FORMES CLINIQUES, HISTOPATHOLOGIQUES ET ASPECTS ANGIOGRAPHIQUES La DMLA ne forme pas un tout. Il s agit plutôt de la juxtaposition de formes cliniques différentes par leurs aspects ophtalmoscopiques et fonctionnels, par leurs caractéristiques angiographiques et leurs évolutions. - les drusen : Ils constituent le critère principal de diagnostic de la DMLA et leur présence, chez un patient de plus de 50 ans, suffit à affirmer le diagnostic. Ils correspondent à une accumulation de matériel extra-cellulaire située entre la membrane basale de l épithélium pigmentaire et la couche collagène interne de la membrane de Bruch. Ces drusen sont fréquemment asymptomatiques au début de leur évolution. Lorsqu ils sont proches de la fovéola et d autant plus qu ils sont confluents, ils peuvent entraîner une diminution modérée de l acuité visuelle. Le patient ressent fréquemment une diminution de ses capacités visuelles à U. L.P. Faculté de Médecine Strasbourg DCEM2 2004 2005 Module 05 VIEILLISSEMENT 52

l obscurité (diminution de la sensibilité au contraste, diminution de la sensibilité rétinienne centrale, diminution de l adaptation à l obscurité) et constate la nécessité d utiliser un éclairage de plus en plus important pour la lecture. Des métamorphopsies peuvent être rapportées mais elles sont rares et font d avantage évoquer une complication néovasculaire. Différentes formes cliniques de drusen ont été individualisées : en pratique, seule la distinction entre drusen miliaires et drusen séreux qui sont les formes cliniques de loin les plus fréquentes, est importante. Les drusen miliaires constituent la forme la plus fréquente et la plus banale des drusen. Ils seraient retrouvés chez 25 à 50 % des patients de plus de 50 ans. Il s agit de petites taches blanches de dimensions réduites (50 microns environ) de forme arrondie et de contours nets. En angiofluorographie, ils sont précocement fluorescents et cette fluorescence s accentue et évolue parallèlement à celle du fond choroïdien (effet fenêtre). L évolution de ces drusen se fait plus volontiers vers les formes atrophiques de DMLA que vers les formes néovasculaires (1 % à 5 ans). Les drusen séreux ou soft drusen sont habituellement plus grands, à forme polycyclique et à contours flous. Ils tendent à devenir confluents. L évolution se fait en règle vers une confluence de plus en plus marquée et ils constituent des formes à plus haut risque de néovascularisation choroïdienne que les drusen miliaires (2 % par an si les deux yeux sont atteints). - la dégénérescence atrophique liée à l âge (ou atrophie géographique ou atrophie aréolaire) : Elle représente l une des formes les plus fréquentes de la DMLA. Histologiquement, elle est caractérisée par une disparition progressive des cellules de l épithélium pigmentaire associée à celle des photorécepteurs sus-jacents. La baisse d acuité visuelle est plus ou moins sévère selon la proximité des plages atrophiques par rapport à la fovéola et les patients les plus fortement atteints présentent un scotome central. En biomicroscopie, ces lésions correspondent à plages arrondies ou ovalaires, plus pâle que la rétine saine avoisinante. L évolution se fait fréquemment vers une extension en surface lente et progressive des aires atrophiques. - la néovascularisation sous-rétinienne visible : L apparition de néovaisseaux choroïdiens constitue toujours un tournant dans l évolution de la DMLA. L affection, jusqu alors chronique, devient aiguë et constitue une véritable urgence maculaire. La néovascularisation sous-rétinienne visible en est la forme la mieux connue dans son aspect clinique et angiographique, son évolution spontanée, son pronostic et ses indications thérapeutiques. La survenue d une néovascularisation choroïdienne visible est caractérisée par le développement d un néovaisseau d origine choroïdienne qui franchit la membrane de Bruch et se développe soit sous l épithélium pigmentaire, soit sous la rétine sensorielle. Une symptomatologie spécifique accompagne l apparition de ces néovaisseaux visibles : baisse d acuité visuelle, micropsies, altération de la perception des couleurs. Le signe le plus important demeure l apparition brutale de métamorphopsies qui justifient toujours une consultation en urgence. L angiofluorographie est l examen capital et urgent. Elle permet d affirmer le diagnostic mais également de localiser par rapport à la fovéola et de délimiter la surface occupée par le processus néovasculaire : on parle de néovaisseaux «bien définis». L évolution spontanée de ce type de néovaisseaux est marquée par une extension certaine et rapide en surface. - les néovaisseaux occultes Ils constituent la forme la plus fréquente de néovascularisation choroïdienne observée au cours de la DMLA (80 % des formes exsudatives). Ils se développeraient plus volontiers au-dessous de l épithélium pigmentaire. Les signes fonctionnels sont marqués par un syndrome maculaire habituellement modéré : baisse d acuité visuelle, évoluant progressivement sur plusieurs semaines, pouvant fluctuer au cours de la journée ou d un jour à l autre, métamorphopsies également modérées. Les signes angiofluorographiques permettent en règle d affirmer le diagnostic devant une diffusion de colorant inhomogène, imprécise, retardée, aux temps tardifs. On parle également de néovaisseaux «mal définis». Une technique récente, l angiographie au vert d indocyanine vient compléter le bilan angiographique et permet de mieux préciser les contours et surtout la localisation par rapport à la macula. U. L.P. Faculté de Médecine Strasbourg DCEM2 2004 2005 Module 05 VIEILLISSEMENT 53

L évolution spontanée de ce type de néovaisseaux est extrêmement variable d un patient à l autre. La lenteur de l évolution contraste avec la sévérité à court terme des néovaisseaux de type visibles. 5. MOYENS ET INDICATIONS THERAPEUTIQUES - la surveillance : Elle est indiquée en présence de drusen miliaires ou séreux non compliqués. Elle associe surveillance de l acuité visuelle et examen du fond d œil tous les 6 mois ainsi que la réalisation d une angiographie à la fluorescéine en cas d aggravation fonctionnelle ou à titre systématique, tous les ans. L autosurveillance par la grille d Amsler à la recherche de déformations des lignes droites (métamorphopsies) doit être expliquée au patient et l amener à consulter à la moindre anomalie. La notion d urgence face à une modification significative des troubles fonctionnels doit être explicitée au patient. - le traitement médical : La prescription de thérapeutiques médicales est souvent proposée au patient. Elle présente un intérêt psychologique certain et permet de surveiller le patient régulièrement. Le bénéfice de ces multiples traitements anti-oxydants (vitamine C, E, caroténoïdes), oxygénateurs, vaso-dilatateurs, oligoéléments (zinc, sélénium), vaso-protecteurs n a pas été établi à ce jour dans le cadre d études randomisées et contrôlées. - la protection solaire : La protection solaire est habituelle en présence d une forme atrophique pour laquelle il n existe pas de véritable thérapeutique. - La photocoagulation : Elle a pour objectif la destruction des néovaisseaux au prix d une cicatrice chorio-rétinienne sensoriellement inactive (scotome). La photocoagulation des néovaisseaux qui ne sont pas situés derrière le point de fixation est recommandée par toutes les études. Elle fait généralement appel au laser argon monochromatique vert ou krypton rouge selon une technique bien codifiée. Les néovaisseaux rétrofovéolaires constituent une lésion malheureusement fréquente pour laquelle une photocoagulation ne peut être envisagée que lorsque l acuité visuelle est suffisamment basse, en général inférieure à 2/10 ème. Elle repose sur la technique de la photocoagulation périfovéale. - la radiothérapie externe : Elle est proposée pour diminuer la capacité de prolifération des cellules endothéliales néovasculaires. Il s agit d une thérapeutique bien supportée par les patients, nécessitant de multiples séances de façon à fractionner le traitement. Elle reste essentiellement indiquée pour les néovaisseaux rétrofovéolaires compatibles avec une acuité visuelle supérieure à 1/10 ème. Les résultats des études randomisées sont malheureusement discordants. De plus, ce traitement comporte des effets secondaires : sécheresse oculaire, accélération de la cataracte, neuropathie ou rétinopathie radique, hémorragies. - la thérapie photodynamique (PDT) : Il s agit de la seule approche thérapeutique par photocoagulation à avoir fait la preuve de son efficacité dans une forme clinique donnée : la néovascularisation choroïdienne à prédominance visible, rétrofovéolaire. Les principes thérapeutiques sont les suivants : dans un premier temps, un produit sensibilisant est injecté par voie intraveineuse ; ce produit a une affinité particulière pour les cellules en division et donc en particulier pour les cellules endothéliales. Dans un second temps, un rayonnement monochromatique non thermique de longueur d onde spécifique est appliqué sur la zone atteinte durant 83 secondes. Le faisceau lumineux va alors activer le photosensibilisant qui va entraîner une cascade de réactions chimiques aboutissant à des dommages vasculaires et cellulaires permettant l oblitération du néovaisseau. Le seul produit actuellement disponible est la vertéporfine (Visudyne ). Un contrôle angiographique est indiqué trois mois après pour une décision éventuelle de retraitement. - la thermothérapie transpupillaire : Il s agit d un traitement récent encore en cours d évaluation. Elle consiste à irradier le fond d œil par une faible énergie laser pour augmenter la température de la zone traitée de 6 degrés environ pendant 1 minute permettant ainsi de diminuer l exsudation provoquée par les néovaisseaux occultes rétrofovéolaires. U. L.P. Faculté de Médecine Strasbourg DCEM2 2004 2005 Module 05 VIEILLISSEMENT 54

- la chirurgie : Elle est basée sur l exérèse chirurgicale des néovaisseaux, mais ses indications apparaissent de plus en plus restreintes en raison de l arrachement concomitant de l épithélium pigmentaire. Deux techniques sont possibles : la chirurgie de rotation sur 360 degrés et la chirurgie de translocation maculaire limitée. Elle peut être indiquée en présence de néovaisseaux visibles mais les résultats les plus récents sont plutôt décevant. Il semble en effet que la maladie continue à progresser, malgré l exérèse du néovaisseau. - La rééducation visuelle : Lorsque, malgré toutes les approches thérapeutiques, les patients présentent une gêne visuelle les plaçant en situation de handicap, il est capital de les adresser à des structures de rééducation pour les guider dans l utilisation optimale de la vision résiduelle. L amélioration de la lecture peut être obtenue aux stades précoces par une amélioration de l éclairage ambiant. C est de plus, dans les formes atrophiques, que l équipement par aides optiques souvent simple, est le plus utile. Les formes sévères avec persistance d une fixation centrale réagissent assez bien à un équipement par système télescopique ou agrandisseur vidéo. Lorsque la fixation centrale est perdue, il est nécessaire d essayer d établir une fixation excentrée par une rééducation orthoptique. La prise en charge par une équipe de «basse-vision» associant ophtalmologiste, orthoptiste, psychologue, opticien, ergothérapeute, doit être adaptée à chaque patient après avoir effectué un bilan de la fonction visuelle, une évaluation de la motivation, des besoins visuels et de la capacité du malade à participer à cette rééducation sensorielle. Bibliographie 1. Cohen SY, Quentel G. - Diagnostic angiographique des maladies rétiniennes. Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris), 1997 : 309 p. 2. Cohen SY, Quentel G. - Dégénérescence maculaire liée à l âge. Atlas d angiographie. Novartis Ophthalmics, 2001 : 48 p. 3. Coscas G. - Dégénérescences maculaires acquises liées à l âge et néovaisseaux sous-rétiniens. Soc. Fr. Ophtalmol., rapport annuel. Paris : Masson, 1991, 489 p. 4. Soubrane G, Coscas G. - Dégénérescence maculaire liée à l'âge. Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris), Ophtalmologie, 21-2149 A20, 1998, 29 p. 5. The international ARM epidemiological study group. - An international classification and grading system for age-related maculopaty and age-related macular degeneration. Surv. Ophthalmol. 1995 ; 39 : 367-374. U. L.P. Faculté de Médecine Strasbourg DCEM2 2004 2005 Module 05 VIEILLISSEMENT 55

Fluorescéïne NVV extra ou juxta-fovéolaires NVV rétrofovéolaires Acuité visuelle Acuité < 2/10 P8 Acuité > ou = 2/10 Photocoagulation P8 directe immédiate et urgente Dimensions de la membrane Photocoagulation périfovéale < à 1DP ou > à thérapie 1DP photodynamique Autosurveillance + Surveillance angiographique PDT régulière Équipement optique éventuel Rééducation visuelle si nécessaire Translocation Rééducation visuelle dans des cas si nécessaire sélectionnés Schéma thérapeutique des néovaisseaux visibles (NVV) DP : diamètre papillaire, critère d évaluation de la surface des lésions de la rétine PDT : photodynamic therapy P : capacité de lecture évaluée par test de Parinaud Fluorescéine NVV extra ou juxta-fovéolaires NVO rétrofovéolaires Acuité visuelle ICG Acuité < 2/10 P8 Acuité > ou = 2/10 P8 Dégradation NVO extra ou juxtafovéolaires Stable Stable Dégradation Stabl e Acuité - Evolutivité Surveillance Dégradation Surveillance Thermothérapie transpupillaire ou Photocoagulation périfovéale Thermothérapie transpupillaire ou Radiothérapie Rééducation visuelle Autosurveillance si Rééducation Photocoagulation visuelle si nécessaire nécessaire + Surveillance directe angiographique régulière Schéma thérapeutique des néovaisseaux occultes (NVO) ICG : vert d indocyanine U. L.P. Faculté de Médecine Strasbourg DCEM2 2004 2005 Module 05 VIEILLISSEMENT 56

Drusen miliaires Drusen séreux U. L.P. Faculté de Médecine Strasbourg DCEM2 2004 2005 Module 05 VIEILLISSEMENT 57

Néovaisseaux occultes rétrofovéolaires Néovaisseaux visibles rétrofovéolaires U. L.P. Faculté de Médecine Strasbourg DCEM2 2004 2005 Module 05 VIEILLISSEMENT 58