Œil et inflamma+on TECHNIQUES D INVESTIGATION DES PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES DE L ŒIL Nadia Bouchenaki Centre de Recherche Clinique,Fondation Rothschild Clinique Générale Beaulieu, Genève Centre d Ophtalmologie Spécialisée, Lausanne Forma;on con;nue du service d'immunologie et allergie du 03.10.20131
Œil et inflamma+on Toutes les structures oculaires peuvent être a6eintes: Sclérite Conjonc+vite Kéra+te Névrite op+que Orbite: Pseudotumeur inflammatoire Inflamma+on intra- oculaire: uvéite 2
Œil et inflamma+on Toutes les structures oculaires peuvent être a6eintes: Uvéites: inflamma+on intra- oculaire Classifica+on des uvéites selon localisa+on anatomique 3
Œil et inflamma+on: Uvéites Type Antérieure Site primi;f inflamma;on Structures aqeintes Chambre antérieure Iri+s, iridocyclite Intermédiaire Vitré Hyalite, pars planite Postérieure Ré+ne ou choroïde Ré+nite, chorioré+nite, ré+nochoroïdite, neuroré+nite Panuvéite Chambre antérieure, vitré, ré+ne ou choroïde 4
Uvéite: manifesta+ons cliniques Précipités rétro- cornéens: dépôts cellules inflammatoires sur endothélium cornéen 5
Uvéite: manifesta+ons cliniques Nodules iriens: agréga+on de lymphocytes et cellules épithélioïdes (a6einte granulomateuse: TBC, BBS, syphilis ) 6
Uvéite: manifesta+ons cliniques Atrophie irienne: Synéchies iriennes: post. Adhérence inflammatoire iris- face antérieure cristallin 7
Uvéite: manifesta+ons cliniques Hypopion: sédimenta+on de cellules inflammatoires (HLA B27, Behçet) 8
Uvéite: manifesta+ons cliniques Examen du vitré: présence de cellules inflammatoires à flou vitréen 9
Uvéite: manifesta+ons cliniques Examen du fond d oeil: Foyer ré+nochoroïdien infec+eux 10
Uvéite: manifesta+ons cliniques Examen du fond d oeil: Vasculite ré+nienne Granulomes choroïdiens 11
Uvéite: techniques d inves+ga+on Laser flare photometry (LFP) ou photométrie automa+sée du Tyndall Angiographies: fluorescéine et vert d indocyanine Op+cal coherence tomography (OCT) 12
Uvéite: évalua+on de l inflamma+on Inflamma+on en chambre antérieure: cellules inflammatoires et protéines en suspension dans l humeur aqueuse, visibles comme «des grains de poussière dans un rayon de soleil» (effet tyndall) Quan+fica+on cellules et Tyndall à la lampe à fente: 0+, 1+, 2+, 3+, 4+ Mais peu sensible et subjec+f Même évalua+on pour l inflamma+on du vitré 13
Laser flare photometry (LFP) Photométrie automa+sée du Tyndall Principe: Laser diode dirigé vers la chambre antérieure avec balayage ver+cal mesurant les photons difractés à par+r des protéines libérées par l inflamma+on. Comptabilisa+on quan+fiée en ph/ms 14
Laser flare photometry (LFP) Photométrie automa+sée du Tyndall LFP permet évalua+on non invasive ainsi que le suivi d uvéite antérieure sous traitement (ainsi que de l inflamma+on postérieure lorsque le spill- over inflammatoire antérieur est important), la détec+on précoce de récidive. Mesure objec+ve, reproduc+ble, non- invasive perme6ant l évalua+on de la sévérité de l uvéite 15
2 types d angiographie du fond d œil 1. Angiographie à la fluorescéine (AF) à analyse structures superficielles (nerf op+que, ré+ne, vaisseaux ré+niens) 2. Angiographie au vert d indocyanine (ICGA) à analyse structures choroïdiennes Examens invasifs, injec+on de produit de contraste dans la circula+on veineuse et analyse temporelle et dynamique du fond d œil par photographie. 16
2 types d angiographie du fond d œil Ré+ne Choroïde 17
2 types d angiographie du fond d oeil Fluorescéine: - Pe+te molécule 375D - - Fluorescence dans lux - visible - Détecte lésions structures superficielles - - Extravasa+on facile avec - imprégna+on +ssu Vert d indocyanine : Grosse molécule 775D Fluorescence dans infrarouge à accès à la choroïde Forte liaison protéine Exsuda+on de la choriocapillaire et imprégna+on choroïde 18
Angiographie à la fluorescéine Remplissage Précoce Intermédiaire Séquence normale: fluorescéine demeure intravasculaire Tardif 19
Angiographie à la fluorescéine Interpréta+on: Hypofluorescences: absence ou diminu+on d une fluorescence normalement présente par masquage (blocage fluorescence) ou par hypoperfusion Hyperfluorescences: fluorescence anormale - anomalies vaisseaux - transmission de la fluorescence choroïdienne: effet fenêtre par perte de masquage de l épithélium pigmentaire - fuite de colorant: par imprégna+on +ssulaire, par diffusion 20
Angiographie à la fluorescéine: vasculite ré+nienne Hyperperméabilité vasculaire liée à l inflamma+on avec diffusion du produit de contraste + territoire ischémique Maladie de Behçet 21
Angiographie à la fluorescéine: vasculite ré+nienne Examen de choix pour déceler la vasculite ré+nienne, souvent difficile à déceler à l examen du FO 22
Angiographie à la fluorescéine: papillite Dilata+on des capillaires épipapillaires, accumula+on du colorant dans la tête du nerf op+que avec diffusion tardive 23
Angiographie à la fluorescéine: foyer ré+nien 24
Angiographie à la fluorescéine: œdème maculaire 25
2 types d angiographie du fond d oeil Angiographie au vert d indocyanine: méthode la plus sensible actuellement pour l analyse de l espace choroïdien et la choriocapillaire Perme6ant visualisa+on: Vaisseaux choroïdiens et choriocapillaire à la phase ini+ale de l angiographie (3-4 ) Stroma et vaisseaux choroïdiens à la phase intermédiaire (8-12 ) Imprégna+on de l épithélium pigmentaire à la phase tardive(30-40 ) Interpréta+on toujours en complément de l AF 26
Angiographie au vert d indocyanine Remplissage Précoce Intermédiaire Séquence angiographique ICG normale Tardif 27
Angiographie au vert d indocyanine: inflamma+on choroïdienne Hyperfluorescence Diffusion excessive de la molécule ICG depuis les gros vaisseaux choroïdiens Courtesy Dr CP Herbort 28
Angiographie au vert d indocyanine: vasculite choroïdienne 29
Angiographie au vert d indocyanine: inflamma+on choroïdienne Courtesy Dr CP Herbort Hypofluorescence 1. Non perfusion choriocapillaire 2. Effet masse causé par lésion choroïdiennel stromale (granulome) 30
Angiographie au vert d indocyanine: non- perfusion choriocapillaire 31
Angiographie à la fluorescéine: papillite Foyer ré+nien, hypofluorescence par effet de masse 32
Angiographie au vert d indocyanine: granulomes choroidiens: lésions hypofluorescentes (non visuables sur l AF) AF ICGA 33
Angiographie au vert d indocyanine: u+lité dans le suivi et l adapta+on thérapeu+que Aigu Après 1 mois TTT Récidive après 6 mois 34
Op+cal coherence tomography (OCT) Principe similaire à l ultrason de type B Non invasif, visualisation transpupillaire, sans contact Visualisation des structures rétiniennes in vivo Etude macula et nerf optique 35
Op+cal coherence tomography (OCT) Détec+on épaisseur ré+nienne: pouvoir de discrimina+on - Oeil humain: 100µ - OCT: 10µ OCT permet la détec+on précoce de l oedème maculaire Résolution (longitudinale) de 10-17 microns Les couches anatomiques de la rétine peuvent être différenciées et l épaisseur de la rétine mesurée. Difficultés si milieux non transparents (cataracte, œdème cornéen, kératite en bandelette ) 36
Rôle de l OCT dans l évaluation de l atteinte inflammatoire lors d uvéite 1. Exclusion d une atteinte maculaire 2. Confirmation de lésions identifiées 3. Apport d information essentielle 4. Suivi thérapeutique Lésions décelables par l OCT lors d uvéite: Œdème maculaire Membrane éprétinienne inflammatoire Lésions rétiniennes infectieuses et foyers 37
Rôle de l OCT dans l évaluation de l atteinte inflammatoire lors d uvéite 1. Exclusion d une atteinte maculaire OCT normal 38
Rôle de l OCT dans l évaluation de l atteinte inflammatoire lors d uvéite 2. Confirmation de lésions identifiées AF Œdème maculaire AF 39
Rôle de l OCT dans l évaluation de l atteinte inflammatoire lors d uvéite 2. Confirmation de lésions identifiées Par+culièrement indiqué pour quan+fica+on du degré d œdème maculaire Sous TTT 40
Rôle de l OCT dans l évaluation de l atteinte inflammatoire lors d uvéite 2. Confirmation de lésions identifiées Foyer ré+nien infec+eux AF ICGA 41
Rôle de l OCT dans l évaluation de l atteinte inflammatoire lors d uvéite 3. Apport d information essentielle Sarcoïdose: OMC résistant avec membrane épiré+nienne, non décelée sur l angio. fluo. AF 42
Conclusion Les progrès technologiques récents perme6ent une meilleure visualisa+on et donc un meilleur accès aux structures oculaires et sont une aide précieuse au diagnos+c des pathologies oculaires 43
Conclusion Pas de manifesta+on uniforme ou spécifique de l inflamma+on oculaire Pas de méthode d examen spécifique non plus Il faut donc cibler ± combiner les différentes méthodes d inves+ga+on afin de préciser au mieux l a6einte et la localisa+on inflammatoire afin d orienter le bilan é+ologique et conduire le suivi thérapeu+que de façon op+male Inflamma+on évolu+ve, répéter, diversifier les examens selon l évolu+on clinique 44