PEMPHIGOÏDE DES MUQUEUSES ( pemphigoïde cicatricielle, épidermolyse bulleuse acquise, dermatose à IgA linéaire avec atteinte muqueuse) deuxième fiche d'information pour les patients Les fiches d'informations ont été rédigées en collaboration par les 2 centres de référence des maladies bulleuses auto-immunes et l'association de patients Pemphigus-Pemphigoïde France. Madame, Monsieur : Cette fiche est destinée à vous informer sur les pemphigoïdes des muqueuses. Elle ne se substitue pas à une consultation médicale. Elle a pour but de favoriser le dialogue avec votre médecin. N hésitez pas à lui faire préciser les points qui ne vous paraîtraient pas suffisamment clairs et à demander des informations supplémentaires sur votre cas particulier. En effet, certaines informations contenues dans cette fiche peuvent ne pas être adaptées à votre cas : il faut se rappeler que chaque patient est particulier. Seul le médecin peut donner une information individualisée et adaptée. La maladie Que sont les pemphigoïdes des muqueuses? Ce terme de pemphigoïde des muqueuses (ou PM) regroupe plusieurs maladies très proches dont le point commun est la fabrication par l'organisme d'anticorps dirigés contre les constituants des muqueuses et de la peau. Il s'agit de la pemphigoïde cicatricielle, de l épidermolyse bulleuse acquise ou encore de la dermatose à IgA linéaire avec atteinte muqueuse ( les Ig A sont un type d'anticorps). Il s agit de maladies rares qui touchent environ 1,2 nouveaux cas par million d habitants et par an, en Europe de l Ouest. Sont-elles héréditaires? Les pemphigoïdes des muqueuses ne sont pas des maladies héréditaires bien qu il existe parfois une prédisposition génétique. Ce qui se transmet par les gènes est en quelque sorte «l autorisation» ou non de faire la maladie. Le risque reste extrêmement faible chez les personnes qui ont les gènes capables d entraîner la maladie. Par exemple, chez des jumeaux vrais, donc ayant les mêmes gènes, l un peut développer la maladie et l autre pas. Les formes familiales sont donc rarissimes et il n y a aucune raison d inquiéter les membres de la famille à ce sujet. Aucun test génétique n est à faire. Les hommes et les femmes ont-ils le même risque de développer cette maladie? Les pemphigoïdes des muqueuses touchent deux fois plus les femmes que les hommes. Quels sont mécanismes responsables de la maladie? Le ou les facteurs déclenchants chez un individu donné à un moment donné ne sont pas connus. Il s agit de maladies auto-immunes c'est-à-dire liées à un dérèglement du système immunitaire. Celui-ci reconnaît comme étranger une partie de l organisme et donc attaque et détruit des constituants normaux du corps. La structure de la peau est très proche de celle des muqueuses qui tapissent la bouche, la gorge, l œsophage, les paupières, les organes génitaux externes, l anus et chez certains patients le nez et la gorge (le larynx). La couche la plus superficielle de la peau s appelle l épiderme et la couche immédiatement au-dessous s appelle le derme. Pour les muqueuses, on parle d épithélium (au lieu d épiderme) et de chorion (au lieu de derme).
Dans les pemphigoïdes des muqueuses, le système immunitaire détruit, par le biais d anticorps anormaux (appelés auto-anticorps), les substances normales qui «collent» entre eux l épiderme (ou l épithélium) et le derme (ou le chorion). Cela entraîne la formation de bulles, appelées couramment «ampoules» ou «cloques», contenant un liquide. Ces bulles se forment à l endroit appelé jonction dermo-épidermique ou chorio-épithéliale ou encore membrane basale (voir schéma). Schéma des 2 parties les plus superficielles de la peau permettant de visualiser le lieu de formation des bulles entre l épiderme et le derme. Quels sont les symptômes? - Première grande caractéristique : Comme leur nom l indique, les lésions dans les PM surviennent de façon prédominante voire exclusivement sur une ou plusieurs muqueuses. Les muqueuses concernées sont par ordre décroissant de fréquence : la bouche, la conjonctive des yeux, la région ORL (nez-pharynxlarynx), l anus, la région génitale, et l œsophage. Sur la peau, les bulles sont généralement tendues et entourées d une peau normale; elles sont parfois très petites, on parle alors de vésicules. Parfois ces bulles et vésicules se rompent rapidement et ne sont alors pas remarquées par le patient; il ne reste que des plaies (appelées aussi érosions). Il arrive que les patients se grattent. L atteinte de la bouche se traduit par des saignements et une gêne surtout en se brossant les dents et/ou en mangeant. Le patient sent exceptionnellement la bulle qui s est formée car celle-ci est très fragile et se rompt très rapidement. Le diagnostic le plus souvent porté, par erreur, est celui de gingivite due au tartre ou d aphtes. L atteinte oculaire se manifeste par une conjonctivite «résistante à tout traitement», et des cicatrices en cas d évolution ancienne. Ces cicatrices font toute la gravité de la maladie car elles peuvent entraîner une altération progressive, voire une perte de la vue. L atteinte du nez se traduit par des croûtes, des saignements ou l impression de nez bouché. Des érosions et/ou des cicatrices peuvent être observées sur les muqueuses laryngées, génito-anale et oesophagiennes.
L atteinte du larynx qui est la deuxième localisation grave de ces maladies se traduit par une toux sèche ou une modification de la voix. L atteinte des organes génitaux (que ce soit chez l'homme ou la femme) se manifeste par des douleurs spontanées ou provoquées, entre autres, en urinant. Les diagnostics les plus souvent portés à tort sont ceux d aphtes, d herpès ou de mycoses. L atteinte de l anus est responsable de douleurs et/ou de saignements que le patient interprète en général comme une fissure ou des hémorroïdes. Enfin l atteinte de l œsophage se traduit par des douleurs dans la poitrine derrière le sternum spontanées ou en avalant. - Deuxième grande caractéristique Les lésions évoluent en formant des cicatrices (ou fibrose), c est à dire que le derme ou le chorion sont abîmés (lésés), de façon définitive (à des degrés divers). Après disparition, les lésions au niveau de la peau laissent des cicatrices plus claires, en creux, avec parfois des petits kystes blancs. Le diagnostic Il est suspecté cliniquement devant la répétition des bulles ou érosions muqueuses. Le diagnostic est confirmé grâce aux biopsies faites le plus souvent, par le dermatologue ou le stomatologue. Ce sont des petits morceaux de peau ou de muqueuse qui sont prélevés sous anesthésie locale et examinés à l aide d un microscope. Trois techniques complémentaires sont employées : - l analyse de la peau (histologie standard) montre le décollement à la jonction entre le derme et l'épiderme ou entre chorion et épithélium - l immunofluorescence directe permet de montrer que des auto-anticorps sont déposés sur cette jonction - l immuno-microscopie électronique ne se pratique que dans certains laboratoires spécialisés. Elle permet de voir précisément où se situe le dépôt à l intérieur même de la jonction et de différencier les pemphigoides des muqueuses entre elles et d autres dermatoses bulleuses auto-immunes. En complément, une prise de sang permettra la recherche d'éventuels auto-anticorps circulants (techniques d'immunofluorescence indirecte, ELISA et immuno-empreinte.) Le traitement Existe-t-il un traitement pour cette maladie? La prise en charge doit être multidisciplinaire par des dermatologues mais aussi des stomatologistes, des ophtalmologues, des ORL, des proctologues voire des gastroentérologues et des gynécologues. Ceci est nécessaire pour évaluer l étendue des lésions au départ et pour la surveillance selon les sites qui sont touchés. - En cas d atteinte étendue de la peau ou de difficultés d alimentation, le dermatologue peut juger une hospitalisation indispensable afin de faire bénéficier le patient de soins cutanés et/ou buccaux nécessaires et débuter le traitement. - Dans les formes peu graves, c est à dire si il n'y a pas de lésion du larynx ni de lésion importante des yeux, le traitement donné d abord (de première intention) est la Disulone et/ou la Salazopyrine. Ces médicaments n empêchent ni la production ni la
fixation des auto-anticorps mais en limitent les dégâts (action sur les phénomènes inflammatoires associés). - Dans les formes graves c est à dire avec atteinte du larynx et/ou atteinte sévère des yeux, il faut recourir à un immunosuppresseur, médicament qui diminue la production d anticorps inappropriés. Dans les PM, les immunosuppresseurs les plus couramment utilisés sont l endoxan et la ciclosporine. - Dans certaines formes à début très inflammatoire ou lors d'atteintes très sévères (larynx et/ou yeux), une corticothérapie générale sur une durée courte peut être necessaire le temps que les autres traitements associés (Disulone, Salazopyrine ou immunosupresseurs) deviennent efficaces. - Des traitements locaux par corticoïdes en crème, en bains de bouche ou en collyres peuvent être également nécessaires pour accélérer l amélioration et le confort. En cas de douleur, des traitements anti-douleur (antalgiques) sont disponibles. - Des recherches sont en cours afin de trouver des traitements qui pourront encore améliorer la prise en charge. Evolution Les pemphigoïdes des muqueuses sont des maladies qui malheureusement peuvent persister. Leur prise en charge a progressé améliorant beaucoup les prévisions d évolution (pronostic). Le but du traitement d attaque est d amener la rémission complète, c'est-à-dire empêcher l'apparition de nouvelle lésion et cicatriser les lésions existantes. Ensuite, ce traitement est allégé. On parle alors de traitement d entretien dont le but est de maintenir la rémission. La surveillance repose avant tout sur l examen clinique de la peau et des muqueuses. Un spécialiste habitué à voir des maladies bulleuses doit être consulté au moindre doute de rechute. Parfois, un traitement d entretien devra être maintenu à vie. Comment se faire suivre? Dans un service de dermatologie situé dans un centre hospitalier. Il existe en France 2 centres de référence et plusieurs centres de compétence pour la prise en charge des maladies bulleuses auto-immunes dont font partie les pemphigoïdes des muqueuses (coordonnées sur le site web du centre de référence national des maladies bulleuses auto-immunes http://www.churouen.fr/crnmba/) Vivre avec Un soutien psychologique est-il souhaitable? Un soutien psychologique peut être envisagé dans les formes sévères de la maladie où le retentissement sur la qualité de vie peut être important. Cette aide qui pourra être très transitoire selon les besoins permettra de mieux gérer les difficultés éventuelles liées à la maladie et au traitement.
Y-a-il des précautions particulières à prendre dans la vie de tous les jours? Une fiche comprenant des conseils pour la vie quotidienne des patients ayant une maladie bulleuse (hygiène de la peau, habillement, alimentation, protection solaire, activité physique) est disponible en annexe. Vous trouverez également en annexe des conseils et les grands principes du régime sans sel. En savoir plus Où obtenir des informations complémentaires? Comment entrer en relation avec d autres malades atteints de la même maladie? D'autres informations sont disponibles sur le site Web des deux centres nationaux de référence des maladies bulleuses auto-immunes (http://www.chu-rouen.fr/crnmba/) Il existe une association de patients «Pemphigus-Pemphigoïde France» créée par des malades et leurs familles en mars 2005. Adresse Web : www.pemphigus.asso.fr Téléphone : 01 60 72 18 73 ou message au 01 60 74 80 70 Il existe également un site consacré à toutes les maladies rares : www. Orpha.net et un service téléphonique Maladies Rares Info Services : 0810 63 19 20 (numéro azur, prix d un appel local).