SOMMAIRE S LES ENDOSCOPES Cystoscope Urétérorénoscopes souples - PRÉSENTATION GÉNÉRALE - CANAL OPÉRATEUR - CAPACITÉS DE DÉFLEXION L INSTRUMENTATION A USAGE UNIQUE Les fils guides - FIL STANDARD - FIL GUIDE À DOUBLE-EXTRÉMITÉ - MANIPULATION DES FILS GUIDES Catheter urétéral - CATHÉTER URÉTÉRAL STANDARD - CATHÉTER URÉTÉRAL DOUBLE-LUMIÈRE Gaine d accès urétérale - DIFFÉRENTS MODÈLES - DESCRIPTION Instruments de dilatation urétérale - MODALITÉS DE DILATATION Raccord d étanchéité Panier d extraction - DIFFÉRENTS MODÈLES - MATÉRIAUX - CARACTÉRISTIQUE DE LA PARTIE DISTALE - MANIPULATION Pince à biopsie Moyens d irrigation - DIFFÉRENTS MODÈLES UNITÉ D ENDOSCOPIE Caméra d endoscopie Source de lumière froide FLUOROSCOPIE Principe Précautions spécifiques LITHOTRITEUR ENDOCORPOREL : LE LASER HOLMIUM YAG Principe Application en urologie Application à l urétérorénoscopie
L L INSTRUMENTATION TION 1 LES ENDOSCOPES Cystoscope La cystoscopie souple ou rigide représente le premier temps de l urétérorénoscopie souple. Nous utilisons de façon courante un CYSTOSCOPE RIGIDE de diamètre 22 french avec deux entrées luer-lock. Un MANDRIN OBTURATEUR ET UNE PIÈCE INTERMÉDIAIRE. L OPTIQUE a une angulation de 12, mesure 4 mm et possède un large champ optique. Urétérorénoscopes souples - PRÉSENTATION GÉNÉRALE L urétérorénoscope souple standard mesure 70 cm de long, son extrémité distale est ronde et mesure 7.4 french de diamètre. Le DIAMÈTRE EXTERNE DE L URÉTÉRORÉNOSCOPE croît progressivement pour atteindre 8.5 en partie moyenne du corps et environ 9 french à l extrémité proximale. CANAL OPÉRATEUR REPÈRES L urétérorénoscope est muni d UN SEUL CANAL OPÉRATEUR DE 3.6 french ET DE DEUX OU TROIS FAISCEAUX DE FIBRES OPTIQUESp pour l illumination (1 ou 2 faisceaux) et pour la transmission (1 faisceau) des images vers l unité d endoscopie. - Il s agit d une optique à 0 avec un angle de vue à 90. L urétérorénoscope est équipé de de l instrumentation. DEUX CONNECTEURS LUER-LOCK pour l irrigation et le passage
L L INSTRUMENTATION TION (suite) 2 CAPACITÉ DE DÉFLEXION REPÈRES Les urétérorénoscopes souples standards ont une déflexion active de 180 dans le sens ventral et dans le sens dorsal. Les instruments de travail de moins de 3.2 french de diamètre peuvent facilement être utilisés sans perte importante de l amplitude de déflexion de l endoscope. Le mécanisme de déflexion est contrôlé par un levier de commande disponible en configuration intuitive et non-intuitive. - Il existe également un mécanisme de déflexion passive obtenu en forçant la courbure de l endoscope fléchi activement à 180. Ce mécanisme apparaît si l endoscope est appuyé sur les cavités pyélo-calicielles. L association des déflexions active et passive permet d atteindre le groupe caliciel inférieur. - Récemment, les fabricants ont produit une nouvelle génération d urétérorénoscopes possèdant une déflexion active à 270. L INSTRUMENTATION A USAGE UNIQUE Parallèlement au développement des nouveaux endoscopes et des lithotriteurs endo-corporels, une nouvelle gamme d instruments a été conçue pour cette technologie. Les fils guides Il existe de nombreux fils guides qui sont un outil indispensable pour les interventions d urétérorénoscopie souple.
L L INSTRUMENTATION TION (suite) 3 - FIL GUIDE STANDARD Le FIL GUIDE STANDARD mesure 150 cm de long, possède une extrémité souple et une extrémité rigide et son diamètre est de 0,035 ou 0,038 inch. Il est recommandé d utiliser des fils guides hydrophiles pour l urétérorénoscopie souple dans le but de protéger le canal opérateur de l endoscope. - Ces fils guides spécifiques possèdent une extrémité distale extrêmement souple et atraumatique, et un corps hautement malléable mais non déformable. - FIL GUIDE À DOUBLE EXTREMITÉ Il existe également des fils guides à double extrémité souple spécifiquement développés pour l urétérorénoscopie souple. Ils sont particulièrement atraumatiques pour l uretère mais surtout pour le canal opérateur de l endoscope. - MANIPULATION DES FILS GUIDES Une POIGNÉE SPÉCIFIQUE est disponible pour fixer le fil guide et faciliter ses mouvements dans l uretère. Un INTRODUCTEUR peut faciliter la mise en place du fil guide dans un cathéter urétéral ou un canal opérateur.
L L INSTRUMENTATION TION (suite) 4 Cathéter urétéral - CATHÉTER URÉTÉRAL STANDARD Un cathéter urétéral standard est utilisé pour mettre en place le fil guide dans l uretère. Ce CATHÉTER est gradué en centimètres et possède une extrémité distale, souple et atraumatique. Un CONNECTEUR permet d utiliser le cathéter pour injecter du produit de contraste afin d obtenir une urétéropyélographie rétrograde où dans le but de retirer un échantillon d urine pour examen cytologique ou cyto-bactériologique. - CATHETER URÉTÉRAL DOUBLE-LUMIÈRE Le CATHÉTER DOUBLE LUMIÈRE est un cathéter urétéral spécifique mesurant 10 french de diamètre avec une extrémité distale souple et atraumatique de 6 french de diamètr e. Ce cathéter double lumière accepte un FIL GUIDE de diamètre 0,038 inch dans chaque canal et est gradué tous les centimètres. Ce cathéter est très utile pour placer un deuxième fil guide lorsqu un premier est déjà en place : il n est ainsi pas nécessaire de réaliser une deuxième cystoscopie pour placer un deuxième guide de sécurité ou de travail. Le cathéter double lumière peut également être utilisé pour injecter du produit de contraste dans les cavités pyélo-calicielles alors qu un fil guide est déjà en place. Le troisième rôle du cathéter double lumière est de dilater l uretère en raison de sa taille ce qui facilite le passage secondaire de l urétérorénoscope souple. Le cathéter double lumière peut être positionné directement sur un fil guide sous contrôle fluoroscopique ou à l aide d un cystoscope à condition que le canal opérateur du cystoscope accepte un cathéter de 10 french de diamètre.
5 Gaine d accès urétérale Il est recommandé d utiliser une gaine d accès urétéral : - Elle permet d accéder facilement et rapidement à l uretère. - Elle assure le retour du liquide d irrigation, en dehors de la vessie. - Elle améliore la qualité de vision. - Lors de l irrigation, la gaine d accès urétérale évite les hyper-pressions intra-rénales (150 cm d eau) et vésicales et permet une irrigation optimale des cavités en drainant le liquide d irrigation, avec les fragments lithiasiques et les caillots de sang, en dehors des cavités rénales. Par ailleurs lorsque l opérateur envisage de réaliser avec l urétérorénoscope plusieurs aller-retours entre le rein et la vessie, elle peut protéger une partie de l uretère et facilite les allers-retours de l urétérorénoscope. - DIFFÉRENTS MODÈLES Il existe de nombreux modèles de gaines d accès urétéral de taille et de longueur différentes. C est à l opérateur de sélectionner la GAINE LA PLUS ADAPTÉE en fonction des caractéristiques anatomiques du patient. Il faut préférer les gaines de petit calibre, < 11 fr.
URETEROSCOPIE SOUPLE-LASER HOLMIUM Progrès en Urologie L INSTRUMENTATION YAG (suite) 6 - DESCRIPTION La GAINE D ACCÈS URÉTÉRALE est composée de la gaine elle même et d un obturateur auto-dilatant permettant la mise en place de la gaine sur un fil guide. Certaines gaines d accès urétérales incorporent ce qui permet de prévenir toute plicature. UNE SPIRALE MÉTALLIQUE dans la paroi même de la gaine, L obturateur auto-dilatant possède UNE EXTRÉMITÉ LUER-LOCK afin d injecter du produit de contraste pour obtenir une opacification rétrograde lorsque la gaine d accès est en place. Appareillage pour dilatation urétérale La miniaturisation des nouveaux urétérorénoscopes souples a permis de diminuer de façon significative le recours à la dilatation urétérale. - INDICATION La dilatation de l uretère doit cependant être considérée si l urétérorénoscope ne peut pas être placé facilement dans l uretère. Il faut utiliser un dilatateur peu onéreux, un diamètre 10 french est en principe suffisant. - MODALITÉS DE DILATATION Cette DILATATION URÉTÉRALE peut être obtenue de différentes façons : - Par utilisation de sonde à ballonnet hydrophile à basse pression. - Par utilisation de.dilatateurs URÉTÉRAUX DE TAILLE PROGRESSIVE SUR FIL GUIDE. - Par utilisation du cathéter double lumière de 10 french de diamètre. - Par utilisation d une gaine d accès urétéral hydrophile. Retour sommaire
L L INSTRUMENTATION TION (suite) 7 Raccord d étanchéité - Afin de préserver l irrigation, il est recommandé d utiliser un raccord d étanchéité sur le canal opérateur de l urétérorénoscope. Ce raccord est muni d un JOINT TORIQUE qui s adapte au calibre de tous les instruments introduits dans le canal opérateur pour éviter les fuites du liquide d irrigation. Ce joint permet aussi de maintenir l instrument, notamment une fibre laser pendant la lithotritie endocorporelle. Paniers d extraction - DIFFÉRENTS MODÈLES Il existe de nombreux paniers et pinces d extraction adaptés à l urétérorénoscopie souple. Le diamètre externe varie de 1.9 à 3.2 french et il existe. DIFFÉRENTES TAILLES ET FORMES DE PANIERS. Il est recommandé d utiliser les paniers les plus fins. - MATÉRIAUX La majorité de ces paniers sont constitués de Nitinol. Le Nitinol est un alliage de nickel et de titane possédant de multiples avantages sur les paniers en acier : il est atraumatique pour les cavités rénales et le canal opérateur des endoscopes et il possède une excellente mémoire de forme en raison de ses caractéristiques d élasticité.
L L INSTRUMENT INSTRUMENTATION TION (suite) 8 - CARACTÉRISTIQUES DE LA PARTIE DISTALE La partie distale doit être souple, atraumatique et sans extrémité. L absence d extrémité au niveau de la partie distale du panier est essentielle pour faciliter la capture des calculs situés dans les fonds caliciels. - MANIPULATION L ouverture et la fermeture du panier est contrôlée par une poignée située à la partie proximale de l instrument. Lorsqu un calcul se retrouve bloqué dans le panier et qu il n est pas possible de le mobiliser, la poignée peut être détachée permettant ainsi le retrait de l urétérorénoscope. - Le panier et le calcul sont alors laissés en place et l urétérorénoscope est repositionné à côté du panier pour réaliser la lithotripsie endocorporelle. Pince à biopsie Il est possible de réaliser des biopsies de tumeur urothéliale ou de zones suspectes en utilisant une PINCE. À BIOPSIES. Celle-ci est à usage unique et mesure 3 french de diamètre.
Progrès en Urologie L INSTRUMENTATION 9 (suite) Moyens d irrigation REPÈRES Une visibilité optimale dans les cavités pyélo-calicielles ne peut être obtenue que si l irrigation a un débit et une pression efficaces. Dès qu un instrument est introduit dans le canal opérateur, la réduction du flux est considérable. En effet le débit à 100 cm de pression chute de 40 ml/minute canal opérateur libre à 5 ml/min lorsque le canal opérateur est occupé par un instrument de 3 Fr. - DIFFÉRENTS MODÈLES Différents systèmes permettent d augmenter LE L FLUX D IRRIGATION : pression manuelle par un aide, brassard de pression, seringue avec valve anti-retour, balle ou pistolet de pression. Ces systèmes sont à usage unique et leur coût est important. REPÈRES Les systèmes de perfusion (pompe à galet ou par chambre de compression) avec système de gestion des fluides, permettent d augmenter le débit de perfusion sans pour autant augmenter de façon importante la pression intra-pyélique. Si tous ces systèmes ne sont pas disponibles, il est possible d augmenter transitoirement la pression d irrigation en branchant UNE SERINGUE DE SÉRUM PHYSIOLOGIQUE directement sur le canal opérateur de l endoscope. Retour sommaire
Progrès en Urologie L INSTRUMENTATION 10 (suite) UNITÉ D ENDOSCOPIE L ensemble des éléments de l unité d endoscopie sont intégrés dans une COLONNE MOBILE avec moniteur de contrôle. UNE Caméra d endoscopie CAMÉRA D ENDOSCOPIE est recommandée pour la réalisation de l urétérorénoscopie souple. Cette caméra est, au mieux, équipée d un zoom pour optimiser la taille de l image endoscopique, de boutons de commande pour la programmation de la caméra et d une bague de réglage de la mise au point. Source de lumière froide LA SOURCE DE LUMIÈRE FROIDE au xénon permet d obtenir une brillance et un contraste optimal des cavités rénales. FLUOROSCOPIE Un contrôle radiologique par fluoroscopie est indispensable pour l urétérorénoscopie souple. Principe Il est possible d utiliser un appareil de fluoroscopie mobile ou un appareil fixe avec table d endoscopie spécifique et la présence d un technicien spécialisé dans la manipulation des appareils de fluoroscopie est recommandée. Retour sommaire
Progrès en Urologie L INSTRUMENTATION 11 (suite) Précautions spécifiques Le respect des règles de radioprotection est essentiel afin de minimiser les effets de l exposition aux rayons X pour le patient, les médecins et l équipe du bloc opératoire. - L utilisation de DOSIMÈTRES PERSONNELS est recommandée. - Les PROTECTIONS INDIVIDUELLES doivent être revêtues : tablier, cache-thyroïde et éventuellement gants et lunettes de radioprotection. LITHOTRITEUR ENDOCORPOREL : LE LASER HOLMIUM YAG Principe Le LASER HOLMIUM YAG est un laser solide composé d un élément rare, l Holmium combiné à un cristal d Ytrium, d Aluminine et de Grenat. La longueur d onde spécifique de ce laser est de 2100 nm située dans le spectre des infrarouges et par conséquent invisible pour l œil humain. - Cette longueur d onde est absorbée par l eau mais transmise par la vapeur d eau. Son pouvoir de pénétration tissulaire est réduit (0,5 mm). A chaque tir, un chenal de vapeur se produit dans le liquide d irrigation sur 3 mm à partir du bout de la fibre. Le principal mode d action de l Holmium YAG est la conversion de l énergie lumineuse en énergie thermique : effet photo-thermique (vaporisation). - Le mécanisme principal de la fragmentation des calculs est une dessiccation par effet photothermique. Retour sommaire
L L INSTRUMENTATION TION (suite) 12 Les applications urologiques de ce laser incluent la lithotritie endocorporelle et le traitement des tissus tels que les sténoses urétérales et les tumeurs urothéliales. Application en urologie Le laser Holmium YAG n est pas un laser continu. Il fonctionne sur un mode pulsé : chaque pulse étant défini par son intensité, sa fréquence et sa durée. - En variant les paramètres propres du laser (fréquence, intensité et durée des pulses), il est possible d obtenir des effets de section, d ablation ou de coagulation des tissus. Le laser Holmium YAG est un «laser-contact» qui nécessite un contact avec sa cible (calcul ou tissu) : la fibre doit être appliquée sur la cible ou être à moins de 0,5 mm. Application à l urétérorénoscopie REPÈRES Pour l urétérorénoscopie souple, il est nécessaire d utiliser des fibres de silice de 200 ou 365 microns de diamètre - Les fibres de 365 microns de diamètre fournissent une meilleure efficacité pour la lithotritie endo-corporelle. - Les fibres de 200 microns permettent quant à elles de limiter au maximum la perte de déflexion de l endoscope. Elles sont indiquées pour le calice inférieur. REPÈRES Un pointeur laser de couleur rouge ou verte permet d identifier facilement l extrémité de la fibre sur la cible à traiter. Le laser Holmium YAG a la capacité de couper les fils guides et les instruments en nitinol. - Cette caractéristique peut être parfois utile pour libérer un calcul prisonnier d un panier d extraction en nitinol.