FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE & PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE EXPLOITATION TOUTES ACTIVITES UI - LE PROPOSANT 1 Nom ( ou raison sociale ) et forme juridique. 2 Adresse 3 Secteur professionnelle auquel appartient l entreprise 4 Qualité du proposant au regard de l entreprise à assurer ( préciser, le cas échéant, société mère, filiale, etc.) 5 Date de mise en exploitation de l entreprise à assurer. II- ASSURANCE ANTERIEURES 1 Les risques proposés ont-ils été antérieurement assurés? Si oui, donner des détails sur les assurances antérieures. 2 Un ou plusieurs assureurs ont-ils déjà a) Refusé de vous assurer? Pourquoi? b) Refusé de renouveler l assurance? Pourquoi? c) Résilié votre contrat? Pourquoi? d) Demandé une majoration de prime ou Pourquoi? imposé des conditions restrictives de couverture? III- ANTECEDANTS DU RISQUE - Réclamation adressée à l entreprise au cours des dernières années ( couvertes ou non par une assurance de R.C) : a) Date de prestation de ces réclamations. b) Pour chaque réclamation :
- 2- - Montant réglé ou évalué ( en cas de règlement provisionnel, indiquer séparément les sommes déjà versées et l évaluation restante) : - Pourcentage de responsabilité de l entreprise : c) Faits connus du proposant à la date d établissement du questionnaire et de nature à entraîner des réclamations ultérieures : IV- DESCRIPTION DU RISQUE 1 Description générale de la profession ou des activités de l entreprise : 2 Lieux d exploitation : a) Indiquer tous les lieux d exploitation avec la précision : bureaux, usines, magasins, entrepôts ou autres affectations : b) Ces lieux sont ils situés en zone industrielle, commerciale, résidentielle, agricole? 3 Activités spécifiques : c) Activités en dehors des locaux de l entreprise assurée ( livraison, pose ou installation de fournitures). A préciser : c) Prestations fournies par des tiers ( personnes physiques ou morales ) dans les locaux de l entreprise assurée et donnant lieu à une rémunération : Dans quelle mesure, selon les termes des contrats passés avec ces tiers, votre responsabilité peut- elle être engagée : 1 Pour les dommages corporels ou matériels subis par ces tiers? 2 Pour les dommages corporels ou matériels causés par ces tiers? e) Conditions d accès des tiers ( public, visiteurs) dans les locaux de l entreprise Assurée : normales? exceptionnelles?
- 3 - f) Activités de transport, chargement et déchargement dans les locaux de l entreprise : 1 Effectuez-vous des travaux de chargement / déchargement au moyen de véhicules appartenant à es tiers? Dans l affirmative, description succincte des appareils automoteurs, autotractés ou fixes servant au transport ou au levage, de la nature des charges manipulées et du nombre de personnes occupées à ces travaux. 2 Avez-vous conclu des conventions de raccordement ou autres avec les chemins de fer ( embranchements particuliers)? g) Immeubles et terrains utilisés : - En êtes- vous locataire, êtes-vous responsable des réparations ou remplacements à profession à effectuer? Encourez-vous une responsabilité pour les accidents résultants des défauts de construction? h) Occupation partielle des locaux : Préciser la partie occupée, indiquer le nombre et la profession des autres occupants. i) Risques de voirie et voie publique : Préciser sur les ouvertures et trappes sur chaussées ou trottoirs, sur les enseignes et installations similaires. j) Matières dangereuses entreposées et utilisées ( acides, gaz, explosifs, produits inflammables ou autres substances dangereuses ). Précisions sur leur situation et sur les mesures de sécurité prises. k) 1 Utilisez vous des substances radioactives ou d autres sources de radiations ionisantes? 2 Utilisez- vous des processus comprenant l emploi de rayons laser? l) Déchets et affluents : Votre exploitation donne-t-elle lieu à la production de déchets effluents ou fumées pouvant causer des dommages de pollution, corrosion ou autres effets nocifs? Dans l affirmative, donner des précisions et mentionner les mesures prises pour prévenir ces effets ou y remédier.
- 4 - m) Engins de manutention, levage, transmission Dans l affirmative, préciser : 1 La capacité de levage de chaque appareil, la longueur des câbles porteurs. 2 S ils sont commandés par préposés ou automatiquement. 3 Quels sont les procédés s essai et d entretien. Préciser, éventuellement, la réglementation relative à l usage, l exploitation et l entretien des monte-charge, élévateurs ou grues. n) Parkings à voitures : Précisions sur les parkings d une capacité supérieures à vingt-cinq véhicules. o) Encourez-vous une responsabilité du fait d animaux ( autres que chats ou chiens d agrément)? p) Moyens de transport, autres que véhicules terrestres à moteur ( navires, embarcations, aéronefs, etc ) : - Effectuez-vous des travaux sur de tels moyens de transport? - Désirez-vous garantir votre responsabilité du fait de la propriété, de la détention ou de l usage de tels moyens de transport? q) Cantines ou restaurants d entreprise : Désirez-vous garantir votre responsabilité du fait des mets et boissons servis? Dans l affirmative, nombre maximum des rationnaires. r) Service médical ou de dépistage : Dans l affirmative, nombre de personnes fréquentant le service. s) Digues, réservoirs, plans d eau dans l enceinte ou la jouxtant. Encourez-vous une responsabilité du fait de leur usage ou de leur entretien?
- 5 - Réglementation en vigueur. t) Véhicules terrestres non utilisés sur la voie publique : Dans l affirmative, donner les caractéristiques et préciser les lieux d exploitation. UV- VOLUME D AFFAIRESU : 1 Salaires annuels payés a) Aux lieux d exploitation b) En dehors de ces lieux c) Aux sous-traitants 2 Chiffre d affaires 3 Si vous travaillez à forfait, indiquer le forfait du contrat le plus important que vous avez entrepris ( dans les N dernières années). VI LIMITES D ENGAGEMENT ET FRANCHISES 1 Limites d indemnités demandées par année d assurance ( fait dommageable ou réclamation ) pour : - Dommages corporels ( y compris le Décès). - Dommages matériels consécutifs à incendie explosion - Dommages immatériels ( perte économique) consécutifs à dommages corporels ou matériels. 2 Franchise que le proposant est disposé à accepter. 3 Précisions sur les limites d indemnisation et sur les franchises légales ou réglementaires.
6 VII PRIME Contrat N : Code agence : Effet : Echéance : Durée : Expiration : Taux de prime : Prime nette forfaitaire : Frais de quittance: Taxes : Prime totale : Mode de paiement : LE SOUSCRIPTEUR P/ ASSURANCES MUTUELLES UITTIHAD