Nutrition et intervention nutritionnelles Par Sébastien Fortier, nutritionniste Jour 2 /séance de l avant midi 9 :00 12 :00 La nourriture est le symptôme Manger normalement La Théorie du Poids Naturel (Set-point) Enjeux reliés au poids, la Pesée La restriction alimentaire (étude de Keys) Complications médicales Ostéoporose L appétit, la faim et les troubles alimentaires Interventions/approches nutritionnelles générales pour l anorexie, la boulimie et les compulsions alimentaires Les distorsions cognitives concernant la nourriture Obstacle vers la normalisation des comportements alimentaires Suppléments et substituts alimentaires L exercice physique Outils d intervention
La théorie du poids naturel (Set-point) Le système métabolique régie l homéostasie génétiquement prédéterminé de la composition corporelle. En somme, c est la génétique qui prédétermine le poids naturel (Set-Point) Défense physiologique qui démontre qu il existe bien certaines limites à l esprit de contrôler le corps. Le terme «Set-Point» est la proportion de lipides corporels que le corps défend pour son fonctionnement optimal et non au poids corporel. Le poids donne toutefois une idée quant à la composition corporelle pour la plupart des cas. Le corps défend cette marge de poids (marge de gras corporel sous-entendue) altérant : Le taux de fonctionnement métabolique (métabolisme) L intensité de la faim Les facteurs pouvant influencer le poids naturel 1. Drogues 2. Changements alimentaires 3. Activité physique 4. Âge
5. 1. Drogues -Les amphétamines : Bien que ces drogues semblent diminuer l appétit, c est plutôt une diminution de «Set- Point» qu elles provoquent. Elles provoquent une baisse de set-point d environ 10lbs, l appétit diminue mais redevient normale lorsqu un nouveau set-point est atteint. Le poids perdu sera repris lorsque la consommation d amphétamines cessera. -La nicotine Comme les amphétamines, la nicotine ne supprime pas l appétit. Elle augmente le taux métabolique et diminue le Set-Point. Garner estime que l utilisation régulière de nicotine est associée à une diminution du poids naturel qui peut atteindre 12 livres
2. Changements alimentaires -Une diète alimentaire riche (en gras et en goût) Cela augmente la marge supérieure du poids naturel qui reviendra à la normale lorsque l alimentation sera plus équilibrée -Une restriction alimentaire associée aux diètes amaigrissantes : Cela ne diminue pas le set-point, mais au lieu enclenche une série de mécanisme pour défendre le set-point. Une diminution du taux métabolique Une augmentation de la faim Une augmentation des pensées concernant la nourriture (particulièrement les aliments riches en énergie) Plus le poids augmente, plus le corps semble développer une résistance à la perte de poids. Est-ce que le gain de poids peut éventuellement augmenter le poids naturel?
3. L activité physique Une pratique régulière d exercices diminue le poids naturel. Naturellement, lorsque l exercice physique cesse, le poids revient toutefois à ce qu il était avant. 4. L âge Le poids naturel a tendance à augmenter avec l âge. Cette augmentation semble être plus prononcée si elle est accompagnée d une diète riche en gras et que la personne est sédentaire Enjeux reliés au poids, la pesée -Les critères d évaluation du poids en lien avec les différents types de T.A. -Les objectifs de poids selon le type de T.A. -Les marges de poids (sans tenir compte des fluctuations naturelles du poids dues aux fluides corporels.). -La fréquence recommandée des pesées.
Les critères pour évaluer le poids On utilise de plus en plus l indice de masse corporelle (IMC) plutôt que le poids idéal. IMC = poids en kg / taille en m 2 IMC Classification pour adultes < 17.5 Poids diagnostique de l anorexie chez la femme* <19.0 Poids diagnostique de l anorexie chez l homme** <18.5 Sous poids*** 18.5-24.9 Poids «santé»*** 25.0-28.9 Sur poids*** 30.0 Obésité*** * : Selon l Organisation mondiale de la Santé ** : correspond approximativement au 5 ième percentile du poids corporel moyen chez les hommes/adultes *** : Selon l Institut Nationale de la Santé Anorexie : Adultes Femmes : 17.5 kg/ m 2 Hommes : 19 kg/ m 2 Adolescents (moins de 20ans) Filles et garçons : moins du 5 ième percentile de l IMC pour l âge Les objectifs de poids selon le T.A
Anorexie Adultes Femmes et hommes : 19-20 kg/m2 Adolescents (moins de 20ans) ~ 25 ieme percentile de l IMC correspondant à l âge de l adolescent. Le retour des menstruations peut prendre de 3 à 6mois. L établissement de conséquences peut aider si l objectif de poids n est pas atteint. Boulimie Viser un poids santé (IMC entre 18.5 et 25) Poids santé équivaut ± au poids naturel. Habituellement viser un maintient du poids actuel surtout lors des débuts du travail nutritionnel. Anorexie Les marges de poids, fréquence et méthode de la pesée Un objectif de gain de poids progressif Habituellement une marge entre 2-3kg ou 5.7lbs Fréquence de la pesée : 1 fois par semaine ou plus Effectuer la pesée de dos (pas toujours possible) Boulimie Marge de maintien habituellement : ± 1.5 kg ou ± 3lbs Fréquence de la pesée : 1 fois par semaine ou2 semaines Effectuer la pesée de dos (pas toujours possible)
L étude de Keys (1950) sur la restriction alimentaire. La biologie de la restriction alimentaire (Keys, université de Minneapolis, 1950 ) Contexte juste avant la fin de la deuxième Guerre mondiale (climat de famine internationale) Étude réalisée dans l État du Minnesota (États-Unis), avec 32 hommes bénévoles en parfaite santé physique, psychologique et mentale. Durée de 12 mois 3 phases : 1. -3 mois de comportements alimentaires normaux 2. -6 mois de restriction alimentaire/ semi famine (jusqu à 50% des besoins alimentaires de la phase 1) 3. -3 mois de réalimentation
Effets du jeûne : Attitudes et comportement face à la nourriture -Préoccupation constante de la nourriture -Collecte de recettes, de livres de cuisines et de menus -Habitudes alimentaires inhabituelles -Augmentation de la consommation de café, thé et épices -Compulsions alimentaires Changements sociaux et émotionnels -Dépression -Anxiété -Irritabilité -Humeur changeante -Épisodes psychotiques -Changements de personnalité aux tests psychologiques -Retrait social Changements cognitifs -Diminution du niveau de concentration -Jugement affaibli -Apathie -Idée suicidaires Changements physiques -Troubles du sommeil -Faiblesse -Troubles du système digestif -Hypersensibilité à la lumière et au bruit -Œdème -Hypothermie -Paresthésie -Diminution du métabolisme de repos -Diminution de la libido
Pourquoi parler de l étude de Keys Plusieurs symptômes psychologiques et physiologiques des gens qui souffrent de troubles alimentaires sont liés à la restriction alimentaire Pour conscientiser le client à l ampleur de la restriction La restriction alimentaire peut engendrer des crises. Phase de réhabilitation Après 8 mois les hommes avaient regagné leur poids + ~10% Durant les 6 mois suivants le poids diminua pour se stabiliser Pourcentage de masse adipeuse plus importante lors de la prise de poids mais se normalise après 1 an. Le corps ne va pas continuer à prendre du poids indéfiniment. Conclusions : le corps se débat pour retrouver son poids naturel Conséquences médicales Restrictions énergétiques (Ajouts à celles mentionnées dans l étude de Keys) Déshydratation/Hypotension Bradycardie Anomalies endocriniennes Leucopénie Hypercholestérolémie Ostéopénie/Ostéoporose Retard de croissante/puberté Abus de laxatifs Il est important d expliquer que les laxatifs ont très peu d effets sur l absorption des aliments puisqu ils agissent au niveau du gros intestin seulement en l empêchant de réabsorber l eau et les minéraux.
La perte de poids associée à l abus des laxatifs s explique uniquement par une perte d eau que le poids reprendra aussi par la rétention d eau. -Diarrhée (à court terme) -Constipation (à long terme) -Déshydratation -Déséquilibre électrolytique -Rétention d eau (œdème) -Irritation et saignement de la muqueuse intestinale -Côlon cathartique -Incontinence Abus des diurétiques La perte de poids associée à l abus de diurétiques s explique pour les mêmes raisons que la perte de poids associées à l abus de laxatifs. -Déshydratation -Déséquilibre électrolytique -Hypotension artérielle -Rétention d eau (œdème) -Soif extrême -Dysfonction rénale si la soif n est pas suffisamment respectée (Bon nombre de patientes refusent de boire beaucoup d eau pour ne pas avoir la sensation d être pleine) Vomissements provoqués -Déshydratation -Hypokaliémie -Bradycardie -Hypochlorhydrie -Érosion dentaire -Lésions sur les mains, dans la bouche -Éclatements des vaisseaux sanguins dans les yeux -Hypertrophie des glandes parotides -Constipation
-Crampes abdominales Sirop d Ipéca (Agit comme irritant sur la muqueuse de l estomac et stimule aussi le cerveau pour provoquer des vomissements. Il prend 20 minutes pour agir et agit de 20 à 25 minutes. -Toxique pour le cœur -Affaibli les muscles du cœur -Battement de cœur irrégulier -Douleur à la poitrine -Battement de cœur rapide -Difficulté à respirer -Arrêt cardiaque Ostéoporose : conséquence de l anorexie mentale La plupart des femmes qui souffrent d anorexie démontre des signes de perte de densité osseuse. Au moins 50% des patientes démontrent des signes d ostéoporose. Ostéoporose = Os plus fragiles = risques de fractures Une femme dans la vingtaine peut avoir des os d une femme de 60 ans.
Traitement de l ostéoporose Réalimentation Viser une IMC minimal entre 19-20 (90% du poids idéal) Poids qui permet le retour des menstruations Supplément de calcium (1500mg) Supplément de vitamine D (400 à 600 mg) Exercice Autres traitements à l étude Interventions /approches nutritionnelles générales pour 1. Anorexie 2. Boulimie 3. Compulsions alimentaires Anorexie : Arrêt de la perte de poids Prise de poids graduelle Métabolisme de repos (BEE) + 200-300 kcal au 2-3 jours Besoin d un plan alimentaire la plupart du temps Commencer par des aliments que la patiente est capable de tolérer Parler des changements dans le métabolisme avec réalimentation Parler des changements du corps Explorer les réactions aux changements de leur corps Parler de leur peur de prendre du poids (devenir obèse) Faire parler la voix du trouble alimentaire Aider à diminuer la comparaison aux étiquettes Décider à l avance avec elle les aliments à acheter à l épicerie Les changements peuvent être tr`se lents, il faut être patient et empathique
Boulimie Structure alimentaire (ex : 3 repas et 2 à 3 collation) Expliquer les changements avec la réalimentation (lecture) Réintroduire les aliments de crise/interdits graduellement (parfois il faut attendre un peu) ++travailler la neutralisation des aliments (explorer le discours négatif qui peut déclencher une crise) Aider à comprendre les crises (émotions, restrictions) Aliments pré prortionnés Donner la permission de faire des crises à mettant toutefois des limites Essayer des repousser une crise au lieu de l éviter complètement Important de parler des détails des crises (où, quand, comment, quoi, dans quel état, etc.) L information des détails des crises peut être aidante Le partage aide à enlever la honte associée aux crises Ouvre la porte pour ensuite explorer ce qu il y a autour des crises Trucs pour diminuer les crises d hyperphagie Éviter d avoir trop d aliments qui ont tendance à déclencher des crises Acheter des aliments qui ont besoin de préparation Manger dans les restaurants ou non Manger avec d autres personnes Planifier le menu à l avance (avec le thérapeute) Liste d activités (plaisantes ou relaxantes) qui pourrait être fait au lieu Écrire avec ou après les crises (différence?) Travailler à changer le discours après les crises Compulsions alimentaires Parler des conséquences aux régimes restrictifs Guider à éliminer la restriction énergétique et cognitives
+++Travailler à neutraliser les aliments (enlever l étiquette des bons et des mauvais aliments) Manger en identifiant et en répondant aux signes internes du corps Faire la distinction entre un besoin émotionnel et physique (journal alimentaire) Redécouvrir la joie de manger pour se nourrir Redécouvrir la joie du mouvement (exercice physique) Explorer la honte d acheter des «mauvais aliments» Changements à faire peut affecter toute la famille Viser l arrêt du gain de poids Viser à très long terme une perte de poids modeste et naturelle Impliquer ou exclure les proches du traitement? Contexte pour impliquer : Plus la clientèle est jeune, plus l implication est importante Prendre en considération si la patiente demeure avec les proches en question Évaluer la pertinence de l approche Maudsley Contexte pour exclure : Les patientes plus âgées Résistance de la part de la famille Proches qui ne demeurent pas avec la patiente Conséquences à imposer lorsque la sévérité de la maladie devient trop importante À l interne : Beaucoup plus de possibilités À l externe : Dépend beaucoup plus de la motivation de la patiente
Avoir des limites en tant qu équipe Les repas supervisés + - À l intérieur de la consultation individuelle Endroit sécurisant pour affronter les aliments interdits Cadre professionnel qui diminue l influence du trouble alimentaire Peut sembler moins confrontant car moins de personnes Empiète sur le temps de consultation individuelle Contrainte dans la liberté des sujets à aborder En groupe Simule un repas en groupe Endroit sécurisant pour affronter les aliments interdits Cadre professionnel qui diminue l influence du trouble alimentaire Retour en groupe Engage davantage à la comparaison Peut sembler plus confrontant car plus de personnes Demande beaucoup d organisation de la part des professionnels Les distorsions cognitives concernant la nourriture Rôles des distorsions cognitives : Impression d avoir du contrôle Si la patiente croit que les desserts sont «mauvais» et qu elle s en prive, son comportement lui apporte un sentiment de contrôle Deviennent une partie de leur identité «Les gens savent que je ne mange pas de desserts» «Je suis connue comme la grande mince» Permet de motiver leurs comportements
Les comportements sont essentiels pour maintenir leur poids et jouent aussi un rôle dans la gestion de leurs émotions et leurs peurs Permet de justifier leur comportement «Je n aime pas les desserts» «J ai des maux digestifs quand je mange du gras» Peut-être qu au début elles savent que ce n est pas vrai, mais, avec le temps, elle finissent par y croire vraiment. Bon et mauvais aliments -Exercice cognitif écrit -Démontrer compréhension (médias, +++ messages) -Essayer de remettre dans un contexte plus réaliste Des aliments font prendre du poids -Tableau d énergie -Donner des équivalences avec d autres aliments L appétit, la faim et les troubles alimentaires Problème d appétit Notre système de régulation de faim et de satiété est normal lorsqu on mange des quantités suffisantes de nourriture et ce, régulièrement. Anorexie Disent souvent ne pas ressentir la faim (cétose métabolique, déconnecté de leur corps, dénie) Faim extrême fait très peur (besoin fréquent d être rassuré) Manger de façon à toujours rester dans l état de supporter «de rester sur sa faim» (boire de l eau, gomme, horaire de repas rigide, rythme ++ lent, petites bouchées)
Capacité de combattre sa faim donne un sentiment de réussite (sinon sentiment d inefficacité et d impuissante) Boulimie Certains vont avoir toujours faim, d autre n avoir jamais faim Comportement d hyperphagie et de purge signes internes perturbés Intolérance à se sentir pleine après un repas Compulsions alimentaires Déconnecté de leur corps Doivent apprendre à distinguer entre la faim émotionnel et la faim physique Intolérance à la sensation de faim Il est important d évaluer si la personne sait identifier les signes de faim et de satiété (Outils : journal alimentaire, exercices sensoriels, lecture) Sauter un repas ou retarder un repas peut être aidant pour retrouver le sentiment de faim Obstacles vers la normalisation des comportements alimentaires Intolérance au lactose (Données datant de l an 2000) 90% des Américains d origine asiatique 80% des Américains d origine africaine et des peuples natifs (Amérindiens) 70% des descendants méditerranéens 50% des Américains hispaniques 20% Caucasiens La plupart sont capable de consommer 1-2 tasse de lait sans symptôme Rare que quelqu un ne tolère aucune quantité de lactose Produits laitiers sont une bonne source de calcium, de protéine et d autres vitamines et minéraux. On devrait donc les encourager à expérimenter avec différents aliments et quantités pour trouver leur niveau de tolérance
Intolérant au lactose temporaire avec diarrhée et malnutrition Il faut être prudent avant de suggérer que la personne recommence à consommer des produits laitiers Allergies alimentaires Affecte la peau le plus souvent : Boursoufflements Irritations cutanées Peut aussi causer : Asthme Nez coulant Irritation des yeux Symptômes gastriques Crampe Constipation Ballonnement Nausées Diarrhée Vomissements Autres informations Allergies alimentaires sont rares Se manifeste habituellement chez les bébés et les enfants, disparaisse souvent lorsqu ils deviennent adultes 8% enfants 2% adultes (Sizer et Whitney 2000) Allergies plus communes : œufs, arachides, lait Les tests sont souvent subjectifs
Végétarisme Communs chez les personnes souffrant de T.A Aller voir si le végétarisme était présent avant le T.A Explorer les raisons et les motivations Contre-thérapeutique d insister qu ils abandonnent ce mode d alimentation Important de travailler les quantités et la qualité des aliments pour éviter une déficience Explorer avantages et désavantages (social et santé) Avec le temps, les patients vont souvent s ouvrir à vouloir se défaire de ces restrictions Types de régimes Semi-végétarien (modéré) Lacto-ovo-végétarien Lacto-végétarien Ovo-végétarien Végétarien Aliments inclus Tous les aliments d origine végétale, produits de la chasse et la pêche en qtées modérées, produits laitiers et œufs Tous les aliments d origine végétale, produits laitiers et œufs Tous les aliments d origine végétale, produits laitiers Tous les aliments d origine végétale, oeufs Tous les aliments d origine végétale Aliments exclus Viande rouge et charcuteries, poisson et volaille d élevage Tous les autres aliments d origine animale Tous les autres aliments d origine animale Tous les autres aliments d origine animale Tous les autres aliments d origine animale (y compris parfois le miel et la gélatine
Syndrome de réalimentation (refeeding syndrome) Les patients très malnutris devraient être suivis de proche médicalement pour évaluer leur état physique lorsqu ils recommencent à manger. Les personnes les plus à risque : Qui n ont rien mangé depuis 7 à 10jours Pèsent moins de 70% de leur poids idéal Alimentées par tube gastrique ou alimentation parentérale Les suppléments alimentaires Suppléments et substituts alimentaires Supplément liquide (Ensure, Boost) : 250 calories/canette Bar énergétique/protéinique Peut être utile temporairement pour la prise de poids Contexte résidentiel ou hospitalier souvent utilisé comme 2ieme option ou pour collation pour augmenter l apport énergétique L exercice physique et les troubles alimentaires ires L activité physique Anorexie Fixer des limites du niveau d exercice en fonction du poids Diminuer ou enlever les limites lorsque les objectifs de poids sont rencontrés Médecin peut enlever la permission de participer à certaines activités à l école Parents peuvent ne pas payer pour des activités Vérifier à chaque rencontre le niveau d activité physique en place Expliquer : -Si limites non-respectées, il faut augmenter plan de repas -La quantité ou l intensité de l exercice physique ne modifie pas la composition du gain de poids durant la phase de réalimentation
Boulimie Parfois ce n est pas excessif mais les motifs sont malsains Brûler les calories est souvent le motif Lorsqu elles ont confiance dans la stabilité de leur poids, elles sont davantage capables d arrêter l exercice excessif Habituellement pas besoin d imposer des limites (exceptions) Guider à faire de l exercice pour les bonnes raisons Compulsions alimentaires Souvent associé à une résistance au mouvement Explorer les expériences du passé (souvent associées aux diètes) La résistance peut être associé au fait d avoir été continuellement poussé dans le passé à faire de l exercice physique se rebelle inconsciemment contre le message subtil «Tu n es pas correcte comme tu es.». Elles se sont souvent fixée des objectifs trop hauts pour irréalistes Inconfort face à la sueur plus abondante Inconforts physiques et psychologiques à faire de l exercice L activité physique Parfois thérapeutique de fixer un objectif : aucun exercice pour une période de temps Prendre compte des contraintes des corps plus gros Linge confortable (coton, coton +lycra) Qu elles se sentent en sécurité Explorer vos propres concepts d exercices physiques Pensez-vous qu on peut être en surplus de poids et en bonne santé Amener à essayer des activités physiques pour le plaisir