A Mona, Cécile, et Django «Ne gaspille pas le temps c est l étoffe dont la vie est faite» A mes parents, mes beaux parents, où qu ils soient A Alain Lignon, Alain Gassier mes tuteur et co-tuteur, A Ronald Ellis, à Michel Ciccotti A René Desmaison, à Thomas Gergke A feux, Michel Claveau, Bertrand Vinot, Quand j entends le cliquetis des mousquetons pendus à mon baudrier, il me semble que vous êtes toujours là, prêts à vous encorder à envoyer.. A Michel Petrucciani. A Olga Claveau, à Emmanuelle Coly. «A Antoine Girard et Paul François Dario» A tous nos enseignants, médecins, ostéopathes, et confrères pour leur bienveillance et le partage de leur passion.
Résumé Le sphincter d Oddi «jonction viscérale» situé au confluent des voies biliaires extrahépatiques, de la voie pancréatique exocrine et du 2 duodénum, peut être considéré comme un véritable épicentre des voies digestives. Son bon fonctionnement est corollaire d une bonne digestion, Hors il apparaît très souvent douloureux, spasmé,il est qualifié de «zones critique» De plus il est très réflexogènes c'est-à-dire très sensibles tres réactifs aux gestes ostéopathiques. Cettre triade «jonction viscérale,zone critique,zone reflexogène» sera le leitmotiv de ce mémoire. Le but de cet exposé est de montrer l importance de ce carrefour dans le concept ostéopatique. Des rappels d anatomie d embryologie, de physiologie de sémiologies médicales et chirurgicales, ainsi qu une présentation des grands principes ostéopathiques définissent le cadre de cette étude. Ensuite une présentation de l aspect protocolaire d une séance d ostéopathie, nécessitant le traitement du sphincter d Oddi, ainsi qu une description des techniques spécifiques à ce point, montre la diversité de l ostéopathie.une étude de cas clinique illustre la personalisation du soins ostéopathique adapté à chaque patient. Nous conclurons sur l aspect préventif, holistique et naturel de l ostéopathie.
Summary osteopatic approach and discussion about the duodenal papilla The duodenal papilla '' visceral junction '' situated at the common bile duct confluence of the pancreatic duct and the descending potion of the duodenum can be considered as a real epicentre of the digestive tracts. Its good functioning is the consequence of a good digestion. Though, it is most of the time painful, spasméd, it is refered to as: ""a critical area"". Moreover, it is very reflexogenic that is to say very sensitive and reactive to the gestures. This triad " visceral junction, critical area and reflexogenic area"" will be the leitmotive of this master's thesis. Its aim is to show the importance of the T-junction regarding the osteopathic concept. Some anatomical, embryological, physiological, medical and surgery semiologies added to an introduction of the main osteopathic principles will define the scope of this study. Then, an introduction of the formal aspect of an osteopathic session requiring the duodenal papilla treatment, added to a description of these specific techniques related to this point, will show the diversity of osteopathy. A study based on clinical cases depicts the personalization of the osteopathic cares adapted to each patient. We will conclude on the preventive, holistique and natural aspect of osteopathy.
Oddi qu est ce que tu nous dis? Approche ostéopathique, réflexions à propos du sphincter d Oddi. Sommaire Introduction...1 1 Partie : Présentation et données fondamentales...6 1.1 Embryologie...7 1.2 Anatomie digestive...16 1.3 Présentation du système neuro-végétatif...38 1.4 Physiologie...47 1.5 Sémiologie médicale...56 Sémiologie chirurgicale...67 1.6 Imagerie médicale...70 2 Partie : Bases et principes ostéopathiques...76 2.1 Les principes de Still (1874)...77 2.2 Bases de l ostéopathie dans la sphère viscérale...80 2.3 Physiopathologie en ostéopathie viscérale...90 2.4 Notion de chaînes lésionnelles ostéopathiques...93 2.5 Notion de troubles et de processus psychosomatiques...95 2.6 Notion de troubles fonctionnels, troubles organiques...97 3 Partie : Pratique ostéopathique...98 Présentation de la 3 partie...99 3.1 Interrogatoire...100 3.2 Observation du sujet...107 3.3 Tests palpations et diagnostic...113 3.4 Diagnostics d exclusions...119 3.5 Traitement du sphincter d Oddi...120 3.6 Conseils et explications au patient...130 4 Partie : Cas Cliniques...134 4.1 Présentation des cas cliniques...135 4.2 Discussion...152 Conclusion...154 Table des illustrations...156 Bibliographie...159 Table des matières...162
«Je distingue deux moyens de cultiver les sciences : l un argumente la masse de connaissances par des découvertes : et c est ainsi que l on mérite le nom d inventeur ; l autre de rapprocher les découvertes et de les ordonner entre elles, afin que plus d hommes soient éclairés et que chacun participe, selon sa portée, à la lumière de son siècle» Diderot
Introduction Le sphincter d Oddi «jonction viscérale» situé au confluent des voies biliaires extrahépatiques, de la voie pancréatique exocrine et du 2 duodénum, peut être considéré comme un véritable épicentre des voies digestives. Son bon fonctionnement conditionnant l arrivée de la bile et des sucs pancréatiques dans le duodénum empêche aussi les reflux du chyme dans les voies hépato-biliaires et pancréatiques lors des salves duodénales. Il est donc corollaire d une bonne digestion. Aussi d après J.P. Barral, serait-il sensible chez presque 75% des patients. L auteur le qualifie de zone critique, très sensible aux stress aux émotions et donc cible fréquente de spasmes et de dysfonctions, dysfonctions, qui sont à leur tour responsables de troubles fonctionnels fréquents : constipation, fatigue, lassitude, douleurs, pesanteurs abdominales Le sphincter d Oddi pourrait bien être le baromètre de la sphère abdominale. Or il s agit d une zone très réflexogène c est à dire très réactive aux manipulations. Cette triade «jonction viscérale zone critique zone réflexogène» fait du sphincter d Oddi un point remarquable dans la pratique ostéopathique. En effet, l ostéopathe pourra intervenir dès les premiers signes, dès les premières plaintes d un patient, et traiter la phase fonctionnelle. Il aura une action préventive qui visera à relancer les processus digestifs et d autorégulation. Still disait : «Nous les ostéopathes ajustons la machine et le laboratoire chimique naturel produit tous les éléments nécessaires pour réparer, donner de l aise et du confort tandis que les globules de la nature font tout le travail» Nous choisissons aujourd hui de nous intéresser à ce carrefour et d en étudier toutes les facettes. Le but de cet exposé ne sera pas simplement d énumérer une série de techniques normalisatrices, mais aussi d étudier chapitre après chapitre, sa vie et son environnement, pour mieux le connaître, mieux l appréhender au sein de notre pratique. 1
En premier lieu, par un rappel embryologique, nous étudierons la mise en place du système digestif dès les premières semaines de vie intra utérine puis, par un rappel anatomique, nous visualiserons sa disposition. Un rappel physiologique mettra en en évidence la merveilleuse synchronisation des voies digestives, endocriniennes et neurologiques. Une approche de la physiopathologie nous amènera à mieux cerner les dérèglements des systèmes : digestifs, nerveux, endocriniens, qui affecteront la «physiologie» du sphincter d Oddi. Une étude des sémiologies médicales et chirurgicales nous permettra d appréhender les diagnostics différentiels et les diagnostics d exclusion à tout traitement manuel. Un rappel des principes de Still et des fondements de l ostéopathie relieront ces bases anatomo-physiologiques à la mise en place de notre pratique, aussi récapitulerons-nous les différentes techniques intéressantes pour traiter cette région. Nous aborderons alors l aspect protocolaire d une séance où nous montrerons quel chemin choisir pour traiter un patient : De l histoire du patient à sa souffrance De l interrogatoire à l examen ostéopathique De notre examen au diagnostic lésionnel, différentiel et d exclusion. Du diagnostic au choix d un protocole de traitement : traitement holistique individuel et ouvert Ensuite, nous aborderons la phase dite «de conseils aux patients» «souffrants» de troubles digestifs : conseils de bon sens, simples, immédiatement applicables et qu il est bon de répéter en fin de consultation. Enfin nous conclurons sur quelques réflexions quant à notre pratique quotidienne ainsi que sur l accompagnement que nous devons à nos patients. 2
Nous tenons à préciser que nous avons volontairement extrait le sphincter d Oddi de l entité qu est notre organisme, afin de mieux l analyser. «Extraire pour mieux analyser.» Dans un second temps, tout ostéopathe est à même de replacer le sphincter d Oddi dans son contexte sur le parcours de chaînes lésionnelles et de traiter le patient dans sa globalité. «Comprendre c est relier.» 3
1 Partie : Présentation et données fondamentales 6
1.1 Embryologie 1.1.1 Intérêt de l embryologie L étude embryologique permet de découvrir les origines des différentes structures et de comprendre les mobilités tissulaires et viscérales. L ostéopathie proposant une approche holistique s appuiera pour son raisonnement sur l embryologie, sur le développement de la mise en place des différents systèmes, pour comprendre comment, au stade adulte, un organe peut être en rapport avec une fonction ou un autre organe. N.B. : le développement embryologique du tube digestif a lieu à une échelle microscopique pendant les premiers mois de gestation. Les phénomènes décrits ont lieu simultanément et les dates indiquées n ont qu une valeur indicative. 1.1.2 Principes notions et lois en embryologie Nous garderons à l esprit les lois d évolution morphologique du péritoine selon Fredet et les notions suivantes. 1.1.2.1 La loi d accommodation Chaque organe s accommode au mieux de l espace dont il dispose. 1.1.2.2 La loi d accolement Deux séreuses en contact permanent sans se mobiliser s accolent. 1.1.2.3 Notion d ontogenèse «L ontogenèse résume la phylogenèse», c est à dire : le développement d un individu ne se comprend que si l'on connaît le développement de son espèce. 1.1.2.4 Notion d homologie L homologie c est la recherche de correspondance entre des structures qui ont la même origine, le même développement, mais qui au bout du compte remplissent une fonction différente. 7
1.1.2.5 Notion d analogie L analogie c est la correspondance entre des structures qui n'ont ni la même origine, ni le même développement mais qui au bout du compte remplissent les mêmes fonctions (par exemple : branchies et poumons.) 1.1.3 Champ de notre étude Nous étudierons ici les stades successifs de l ovule fécondé à la réunion des voies biliaires extrahépathique avec les voies pancréatiques exocrines. 1.1.3.1 De l ovule fécondé à la gastrulation L ovule fécondé au niveau distale de la trompe untérine devenu donc zygote va se subdiviser en de nombreuses sphérules secondaires. Il va migrer le long de la trompe utérine vers le corps utérin et se transformer en morula précoce à la «80 heure».le stade de morula définitive est atteint au 4 jour. La division cellulaire continue la morula se creuse et devient le blastocyste au 5 jour. L implantation du blastocyste dans la muqueuese utérine débute au 6 jour et se terminera lors de la deuxieme semaine. Le blastocyste correspond à une masse sphérique qui forme le placenta et les membranes qui enveloppent l embryon. L embryon se présente d abord comme une masse sphérique, à l intérieur du blastocyste, puis comme un disque à 2 feuillets :L endoderme et l ectoderme. A la troisième semaine apparaît un troisième feuillet, le mésoderme, c est la gastrulation. A partir de la troisième semaine commence la délimitation et la formation des organes. 1.1.3.2 Embryologie du tube digestif Le tube digestif est coulé dans une masse de tissu muqueux dérivé du mésoderme. Le mésoderme se fissure, après le troisième mois de la vie, en deux feuillets qui formeront : l un : le péritoine pariétal, l autre : le péritoine viscéral. 8
A l origine, le tube digestif est compris dans une épaisse cloison sagittale médiane. La fissure entre les deux feuillets deviendra la cavité péritonéale. 1.1.3.3 Formation de l intestin primitif L embryon va subir alors une inflexion céphalo caudale et latérale, la cavité endoblastique va alors se diviser en une partie embryonnaire qui sera l intestin primitif et deux parties extra embryonnaires qui seront : la vésicule ombilicale, et l allantoïde. Aux extrémités céphaliques et caudales de l embryon, l intestin primitif va former deux trous borgnes définissant l intestin antérieur et l intestin postérieur. Nous opérerons une division en quatre parties de l intestin primitif : L intestin pharyngien ou pharynx Il va de la membrane pharyngienne au diverticule trachéo-bronchique. La partie caudale de l intestin antérieur Elle va du ventricule trachéo-bronchique au bourgeon hépatique. L intestin moyen Il commence après le bourgeon hépatique à la fin de l intestin antérieur et s étend jusqu au point qui correspondra chez l adulte à la jonction tiers moyen, tiers gauche du côlon transverse. L intestin postérieur Il succédera à l intestin moyen jusqu à la membrane cloacale. L endoblaste forme le revêtement épithélial du tube digestif et va donner naissance aux glandes annexes. Musculeuse et séreuse dériveront du splanchnopleure. Initialement les intestins (antérieur, moyen, postérieur) primitifs reposent sur le mésenchyme de la paroi abdominale postérieure qui, à la 5 ème semaine, devient membraneux et forme le mésentère dorsal de la partie postérieure. Ce mésentère dorsal va de la partie terminale de l œsophage à la région cloacale. On parlera de : 9
mésogastre dorsal au niveau intestinal, mésenduodénum dorsal au niveau du duodénum, mésentère au niveau du jugenum, mésocôlon au niveau du côlon. Il n existe un mésentère ventral qu au niveau de l œsophage, de l estomac et du premier terminal duodénum. 1.1.3.3.1 Vascularisation de l intestin primitif Au niveau artériel, les parties abdominales des intestins antérieurs moyens et postérieurs sont vascularisées chacune par leur propre artère provenant de l aorte. l intestin antérieur (partie caudale) est vascularisé par le tronc cœliaque, l intestin moyen par l artère mésentérique supérieure, l intestin postérieur par l artère mésentérique inférieure. Ces artères «charpentent» véritablement l emplacement des organes. 1.1.3.3.2 Evolution de l intestin primitif antérieur L intestin primitif antérieur sera à l origine de : l œsophage abdominal, l estomac, du duodénum (jusqu au sphincter d Oddi), du foie, de la vésicule biliaire, des voies biliaires, du pancréas. 10
1.1.3.3.3 Formation, agencement du foie et des voies biliaires extra hépatiques et du pancréas N.B. L estomac est relié à l aorte et à la paroi abdominale supérieure par le mésogastre postérieur. Il est relié à la paroi abdominale antérieure par le mésogastre antérieur. L agencement du foie et des voies biliaires extra hépatiques et du pancréas : Le foie s est développé à partir d un bourgeon issu de la face antérieure du duodénum. Ce bourgeon donne deux masses (une à droite et une à gauche). L amas droit donne le foie, l amas gauche donne la vésicule biliaire et les voies biliaires. Le foie s accroît rapidement dans le mésogastre antérieur entre l estomac et la paroi antérieure de l abdomen. La lame du mésogastre qui se trouve entre l estomac et le foie deviendra le petit épiloon. La lame du mésogastre qui relie le foie à la paroi antérieure deviendra le futur ligament falciforme. L ampleur et la vitesse de croissance du foie seront le moteur de la mise en place viscérale dans la cavité péritonéale, obligeant les autres organes à s adapter au mieux par rapport à la place qui leur est laissée. Le pancréas naît à partir de deux diverticules : le bourgeon pancréatique dorsal (à la même hauteur que le bourgeon hépatique) et le bourgeon pancréatique ventral. Le bourgeon pancréatique ventral et les voies biliaires vont subir une rotation horaire autour du duodénum, arrivant dans le mésentère dorsal ; ils vont alors fusionner. Ici nous retrouvons donc : la réunion des voies biliaires extra hépatiques et des voies pancréatiques exocrines, vers le 42 ème jour. Le bourgeon dorsal du pancréas deviendra le canal de Santorini (canal accessoire des voies exocrine du pancréas). Ainsi obtient-on vers le 42 ème jour, la fusion des voies biliaires et des voies pancréatiques exocrines, sous la gouverne du sphincter d Oddi, que nous nous proposons de redécouvrir. 11
1.1.4 Ce qu il faut retenir de l embryologie pour le raisonnement ostéopathique La réunion des voies biliaires extra-hépatiques et des voies pancréatiques se fait après une rotation horaire de leur bourgeon autour du duodénum, il ne faudra pas oublier cette rotation lors de nos tests d écoutes et lors de nos techniques d inductions. N oublions pas que selon Barral et Mercier la motilité serait la mémoire des mouvements embryologiques. 12
Superposition des plans péritoneaux à la fin des rotations intestinales Mesocolon primitif Mesoduodénum Sens des rotations intestinales Artère mésentérique supérieure Aorte abdominale D après MONOD ET DUHAMEL Figure 1 13
Pancréas divisum Canaux Pancréas Pancréas Dorsal Embryologie : D après W.LIERSE Figure 2 14
D après F.NETTER Figure 3 15
1.2 Anatomie digestive 1.2.1 Situation du sphincter d Oddi Le sphincter d Oddi est situé dans la région ombilicale. Il est dans une loge intra péritonéale, au niveau tiers postéro-inférieur du deuxième duodénum. Sa zone de projection est située à 2 travers de doigts de l ombilic sur une droite joignant l ombilic au milieu de la clavicule droite. 1.2.2 Définition du sphincter d Oddi : Le sphincter d Oddi doit son nom à Ruggeri Oddi, anatomiste italien, qui l a individualisé pour la première fois en 1870. C est le sphincter commun au cholédoque et au canal des voies pancréatiques exocrines (Canal de Wirsung). Le Sphincter d Oddi entoure l ampoule hépato-pancréatique ou «ampoule de Vater» renflement situé au niveau de l arrivée des 2 canaux dans le duodénum. Il est constitué de fibres musculaires lisses bien individualisées qui se joignent aux fibres duodénales. L ampoule hépato pancréatique s abouche dans le 2 duodénum au niveau de ce que l on appelle la grande caroncule. L écoulement des sécrétions se fait au niveau de la papille duodénale majeure. Légèrement au-dessus, toujours au niveau du 2 duodénum se trouve l embouchure du canal accessoire du pancréas (ou canal de Santorini) pour lequel nous trouverons : la petite caroncule et la papille duodénale mineure. 16
1.2.3 Description du sphincter d Oddi (fig 4-6- 9-10-11) 1.2.3.1 En résumé Nous parlerons du sphincter d Oddi ou de sphincter de l ampoule hépato-pancréatique. Il est bombé dans le duodénum. Sa muqueuse est riche en fibre musculaire formant une véritable valve anti-reflux empêchant la remontée du chyme dans les conduits (biliaires et pancréatiques). On dénombre 3 sphincters à ce niveau : un sphincter propre du cholédoque, un sphincter propre du conduit pancréatique, un sphincter hépato-pancréatique commun, ou sphincter d Oddi, plus le canal de Santorini (inconstant) et son sphincter propre. 1.2.3.2 Description détaillée selon Fodish La papille de Vater, l ampoule hépato pancréatique et leur appareil sphinctèrien : «La papille de Vater est l œilleton du système canalaire bilio-pancréatique» (Födisch 1985). La partie terminale du canal cholédoque traverse de façon oblique la partie postérieure de la paroi latérale du deuxième duodénum et ceci entre 6 et 9 cm (en moyenne 7.5) en aval du pylore. Ceci soulève le pli longitudinal duodénal qui mesure 5 à 23mm de long (en moyenne 13.5mm) sur 2 à 3 mm de hauteur. Ce pli muqueux, qui a tendance à s effacer avec l âge, porte dans sa partie distale la papille. Au sein de la papille se trouve l appareil sphinctérien du canal cholédoque ainsi que l ampoule hépatopancréatique. Une véritable ampoule d une certaine longueur et effectivement élargie n est retrouvée que dans la moitié des cas. La papille de Vater est un organe à part, qui occupe une place particulière sur le plan morphologique et fonctionnel au sein du système canalaire bilio-pancréatique. Sa taille et sa forme sont extrêmement variables. Il existe des petites papilles dépassant à peine le relief muqueux comme de grandes papilles en forme de verrue ou de cône. En général la taille de la papille augmente avec l âge; son diamètre varie entre 3.5 et 4.5 mm. En même temps, le massif des plis converge vers la muqueuse duodénale. La papille peut 17
D après W. LIERSE Figure 4 18
Variation anatomique de la réunion du canal cholédoque et du canal pancréatique D après E.BODNER O. GABER Figure 5 19
Anatomie coupe schématique D après DZIWISH ET LIERSE Figure 6 20
même, bien qu agrandie, se situer au niveau de la muqueuse, elle est alors difficile à apercevoir. L orifice de la papille peut être de taille variable, surtout lorsqu elle représente l abouchement commun du canal cholédoque et du canal pancréatique. L orifice est rond ou ovalaire avec un diamètre fonctionnel de 0.6 à 2.1mm. Le pourtour de l orifice, la muqueuse papillaire, est souvent irrégulier chez les patients de plus de 40 ans et parfois lobulé par les plis muqueux de l ampoule qui se terminent ici. Ces plis muqueux peuvent s agrandir avec l âge. Les plis muqueux s élèvent alors pour former de véritables polypes papillaires ou hyperplasies des plis qui peuvent rétrécir le diamètre utile de la papille. Au niveau de l orifice, on peut distinguer le bord supérieur, les deux bords latéraux et le bord inférieur. L aspect en capuchon de la muqueuse papillaire est un caractère important pour la reconnaissance de la papille. L ampoule hépatopancréatique Une vraie ampoule existe lorsque la partie terminale commune entre le canal cholédoque et canal pancréatique se termine en Y avant la papille. Cette ampoule mesure entre 3 et 20mm de longueur pour une largeur de 3mm. Un diamètre de 6mm n est pas fréquemment retrouvé. Dans environ un tiers des cas cette partie terminale commune mesure moins de 3mm de longueur. La muqueuse est caractérisée à cet endroit par des plis longitudinaux, reliés entre eux par des plis transversaux. Il en résulte un système en forme de store avec de multiples volets qui évite le reflux. Dans la muqueuse se trouvent des glandes (dites glandes accompagnatrices) et des cellules du système APUD. L appareil sphinctérien du canal cholédoque terminal Le canal cholédoque ne possède pas de musculature lisse digne d intérêt jusqu à environ 5mm en amont de la fenêtre duodénale. La partie terminale du canal cholédoque, l ampoule hépatopancréatique ainsi que la papille possèdent un appareil sphinctérien propre comportant d une part un système muqueux occlusif fait de plis muqueux qui forment un système vasculaire anti-reflux, et d autre part un système de fibres musculaires spiralées accompagné d un réseau capillaire et parapapillaire. Dans la partie musculaire de ce sphincter d Oddi de la papille on peut distinguer le muscle sphincter du canal cholédoque avec son contingent récurrent et son contingent de 21
fibres longitudinales, le muscle sphincter de l ampoule hépatopancréatique ainsi que le muscle sphincter du canal pancréatique, qui est inconstant. Le muscle sphincter du canal cholédoque, parfois aussi appelé partie supérieure de l appareil sphinctérien, s étend sur 8-10mm et atteint une épaisseur de 0.8mm. Il commence dans la partie extramurale du canal cholédoque, à 3-4mm au-dessus de la fenêtre duodénale. Dans la paroi duodénale, ce muscle reçoit des fibres de la couche musculaire circulaire du duodénum qui se dirige vers le canal cholédoque et qui le fixe au sein de la fenêtre duodénale ; ce sont les muscles récurrents. De la couche longitudinale viennent des faisceaux latéraux qui vont, de façon spiralée, vers la papille en contournant le canal cholédoque ; ce sont les muscles longitudinaux. Le muscle sphincter de l ampoule hépatopancréatique constitue, sous la forme d un cylindre musculaire, la charpente de la papille avec des fibres élastiques et collagènes. Ce muscle, appelé aussi partie inférieure du sphincter, mesure 5-6mm de long, est fait d un enchevêtrement de fibres musculaires circulaires et de fibres élastiques provenant de la paroi duodénale, qui se croisent et qui se dirigent en spirale vers l orifice de la papille. Cette structure est également observée chez des patients présentant une dilatation de l ampoule ou un abouchement séparé de deux canaux. Le fonctionnement sphinctérien, sous contrôle végétatif et hormonal, évite, avec le système valvulaire muqueux, un reflux de suc pancréatique et de bile avant l ouverture de l orifice papillaire, mais également un reflux du contenu digestif dans les canaux. La partie supérieure (sphincter du cholédoque) contribue au raccourcissement et à l érection de la papille. La partie inférieure (sphincter de l ampoule hépatico-pancréatique) augmente la contraction pour le remplissage de l ampoule et pour l éjection de la bile qui lui succède, puis redonne à l ampoule sa forme initiale. Localisations fréquentes et rares de la papille et de la papille accessoire La position normale de la papille est le milieu du deuxième duodénum, avec un passage oblique du canal cholédoque à travers la paroi duodénale. En cas de position haute, la papille peut se situer à 2-3cm du pylore. Dans ce cas, le passage cholédocien à travers la paroi duodénale se fait à angle droit. En cas de position basse, la papille est située à la jonction entre deuxième et troisième duodénum, près du genu inférius. Dans ce cas, le cholédoque aborde la paroi duodénale à angle droit. 22
Anatomie dimensions papille D après W.LIERSE Figure 7 23
Dimensions papille suite D après W.LIERSE Figure 8 24
Anatomie détails de la papille D après DZIWISH ET LIERSE Figure 9 25
Anatomie détails de la papille suite Figure 10 Figure 11 26
La papille accessoire ou petite caroncule est habituellement située à 0.5-1cm au-dessus et en avant de la papille. Dans environ la moitié des cas, le canal de Wirsung communique avec le canal de Santorini qui s abouche au niveau de cette papille accessoire. Ce n est que dans de rares cas que le canal de Santorini représente le canal pancréatique principal au plan fonctionnel. Il est également rare que ce canal accessoire fasse complètement défaut ; une papille accessoire peut néanmoins exister. Dans de très rares cas les deux systèmes canalaires sont indépendants et ne communiquent pas ; c est le cas du pancréas divisum. Position normale et variations des canaux excréteurs au niveau de la papille :fig 5 La confluence entre canal cholédoque et canal de Wirsung est très variable sur le plan anatomique, notamment en ce qui concerne le mode de confluence, la formation d une ampoule et le mode d abouchement terminal dans le duodénum. Ces variations n entraînent pas de modification fonctionnelle. Ceci est également valable pour le canal pancréatique accessoire ou canal de Santorini et la petite caroncule. La petite caroncule est beaucoup plus souvent retrouvée chez les enfants que chez l adulte. Il n est pas exclu que le canal pancréatique accessoire et sa papille involuent au cours de la croissance.» Pour mieux comprendre l unité de cette région, nous allons étudier : le couple duodénum-pancréas, la terminaison des voies biliaires extra hépatiques. D après A. Bouchet et J. Cuilleret : Anatomie (abdomen, région Retro-péritonéale) 1.2.4 L unité de la région duodénum pancréas : le couple duodénum pancréas Profondément situés contre le plan pariétal postérieur à la partie moyenne de la cavité abdominale, duodénum et pancréas sont deux organes étroitement solidaires puisque à leur communauté s ajoute une véritable relation de continuité les canaux pancréatiques 27
s abouchant dans le deuxième duodénum des connexions intimes avec la voie biliaire principale, sans parler de leur indiscutable synergie physiologique. Nous étudierons donc la morphologie du duodénum, celle de la tête du pancréas, des connexions réciproques du duodénum et du pancréas, leurs rapports, leur vascularisation et leur innervation. 1.2.4.1 Description du duodénum (fig 12 13) Segment initial de l intestin grêle, le duodénum fait suite à l estomac au niveau du pylore et se termine au niveau de l angle duodéno-jéjunal en pénétrant dans le mésentère où il se poursuit par le jéjunum. Il dessine un trajet en forme de C ouvert en haut et à gauche et se divise en 4 parties. Le premier duodénum (Pars Supérieur) qui fait suite au pylore au niveau du flanc droit de la première lombaire, entièrement péritonisé, se termine contre la paroi abdominale postérieure en formant avec le segment suivant un angle assez aigu : le genu supérius. Le deuxième duodénum (Pars Descendens) descend verticalement sur le flanc droit de la colonne vertébrale depuis la première jusqu à la quatrième vertèbre lombaire. C est dans sa paroi interne que s abouchent les canaux biliaires et pancréatiques. Il se termine en formant avec la portion suivante un angle droit : le genu inferius. Le troisième duodénum (Pars Horizontalis) a une direction transversale horizontale. Le quatrième duodénum (Pars Ascendens) monte presque verticalement sur le flanc gauche de la colonne jusqu à hauteur de la deuxième lombaire où il se termine, au niveau de l angle duodéno-jéjunal (Flexura Duodeno-Jejunalis). 1.2.4.2 Description du pancréas (tête et système exocrine) (fig 15) Le pancréas est une glande mixte endocrine et exocrine qui présente 4 parties : la tête, l isthme, le corps et la queue. Il est profondément situé en avant de la colonne et est recouvert par l estomac, le côlon transverse et le méso-côlon. Le pancréas est constitué d une trame conjonctive entourant un parenchyme exocrine. Les voies excrétrices du parenchyme exocrine sont constituées par des canaux intra-lobulaires se jetant eux-mêmes dans des canalicules venant se déverser dans les deux canaux extérieurs principaux : le canal de Wirsung et le canal de Santorini (inconstant). 28