La FSCF simplifie les démarches administratives en proposant pour la saison 2015/2016 un seul document à remplir le «Dossier d Affiliation»



Documents pareils
Dossier assurances. La responsabilité civile. des associations. L assurance activité. La responsabilité civile. des mandataires sociaux

Contrat d assurance de la responsabilité civile professionnelle des adhérents Unsa-Sport

Ce contrat est assuré par Hiscox Insurance Company Limited via sa succursale française et par l'intermédiaire de Hiscox Europe Underwriting Limited.

DOSSIER D INSCRIPTION A L ENTRÉE EN FORMATION pour une UCC associée au BPJEPS AN

< apasse 10 > Simplifier l emploi sportif et socioculturel

Le dossier d inscription est à retourner à l adresse suivante avant le 13 Juin 2015 :

Je demande à bénéficier d un Pass Sport Culture 2015 qui me donnera accès aux activités présentées pour le(s) mois de : NOM :... Prénom : Né(e) le :

Activités sportives proposées aux étudiants, personnels et partenaires de l Université

NOTICE D INFORMATION

LA PARTICIPATION AUX TESTS DE SELECTION N AURA LIEU QUE SI TOUS LES DOSSIERS SONT COMPLETS PROCEDURE D INSCRIPTION

activités périscolaires

Pour faire vos demandes d assurances ce dossier est composé :

RHÔNE VACANCES RHÔNE VACANCES Activités sportives dans le Rhône ans JUILLET - AOÛT

DOSSIER de CANDIDATURE Aux épreuves d entrée à la formation par U.C. CQP ASSISTANT PROFESSEUR ARTS MARTIAUX Mention JUDO JUJITSU Saison 2014/2015

Pour faire vos demandes d assurances ce dossier est composé :

TRELAZE BASKET DOSSIER DE CREATION DE LICENCE

DIPLÔME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT

FORMATIONS & DIPLOMES DIPLOMES OBTENUS (SCOLAIRES / SPORTIFS / FÉDÉRAUX) (joindre obligatoirement les copies) :

Programmer l E.P.S. Que proposer pour varier les activités sur l ensemble du cycle?

CREPS d'île-de-france 1 rue du Docteur le Savoureux Châtenay-Malabry Cedex. Contacts : Formation-judo@creps-idf.

VILLE D ANGLET. (Association sportive) EXERCICE Association. Section.

MINISTERE DE LA VILLE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS

Ooss'er Assurance. _. Fédération' Sportive et Culturelle de France

GAN AFFILIATION PROJET DE DISPOSITIONS PARTICULIÈRES

INSCRIPTION EN LIGNE COMMENT ÇA MARCHE?

DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS

Comité Territorial de Rugby de Franche-Comté Comité Départemental du Territoire de Belfort STAGE RUGBY FEMININ

PROGRAMMES EN EPS A L ECOLE PRIMAIRE

Base nautique. Hébergement : 135 lits. Base de plein air

L assurance de la FFE et de ses pratiquants. Présentation du 20 septembre 2014

Tests d exploration à l effort

REGLEMENT INTERIEUR. En cas d erreur, d omission ou de contradiction entre un article du présent règlement et les statuts, ces derniers font foi.

Association sportive PLUS ON S ENGAGE, AVEC LA MAIF.

DEPOUILLEMENT DES QUESTIONNAIRES DES PARENTS NOUVEAUX RYTHMES SCOLAIRES

Les différentes structures sportives et leur relation. Patrice BURNEL CTD Handball 77

DOSSIER D INSCRIPTION 2015

CREPS Provence-Alpes-Côte d Azur Passion sportive, Excellence éducative!

La carte ZAP + 88 : un "pass" d'accès à la culture, au sport et aux loisirs

LA RESPONSABILITE DES DIRIGEANTS ET DES EDUCATEURS

FICHE INDIVIDUELLE D'INSCRIPTION AUX COURS DE SURF

Allianz, assureur officiel de la FFME

STAGE TENNIS INTENSIF & TOURNOIS (- 18 ans) 2015 sans hébergement, avec repas à midi CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION :

PROGRAMMATION EPS Document d aide à la programmation d école en EPS Groupe départemental EPS I.A. Côte d Or 2011

DOSSIER UNIQUE ETAT / REGION / DEPARTEMENTS DE L OISE ET DE LA SOMME AIDE INDIVIDUELLE AUX SPORTIFS DE HAUT NIVEAU Année 2015

DATE LIMITE DE RECEPTION DU DOSSIER: Jeudi 2 AVRIL 2015

CHALLENGE NATIONAL de COURSE HORS STADE de la FCD «20 KILOMÈTRES de PARIS»

DEMANDE DE LICENCE FFHG ET D ADHESION AU LHC SAISON 2015/2016

ASSURANCES 2013/2014. n o 23. Edito. Déclaration d accident en ligne (p. 2) Assurances du contrat fédéral (p. 3) Déclaration d accident (p.

Dossier d adhésion. Photo d identité. Cadre réservé à la FIDI Suivi du dossier. Société :... Date de réception. Adresse :.. N Adhérent. ..@.

L ASSURANCE FÉDÉRALE

BPJEPS Activités nautiques mention monovalente SURF Session 2014 à l ENVSN

Cadre réglementaire Licence fédérale (en ligne)

FEDERATION SPORTIVE ET GYMNIQUE DU TRAVAIL

FOIRE AUX QUESTIONS BAFA

QUESTIONS / REPONSES ASSOCIATION UFOLEP

PROCES VERBAL ASSEMBLEE GENERALE

Constitution d'une. Association Sportive DOSSIER

Être bien assuré pour partir en camp

Solutions Team Building Incentives

F.F.M.E. Assurance automobile des déplacements. bénévoles. Notice. Assurance. Assureur officiel de la FFME

Contacts. la Ligue de l'enseignem. de votre MDL. Ardennes. Aube. Marne. Haute-Marne

CFP & Associés 11, rue de Solférino, Boulogne Billancourt Tél : contact@cfp-associes.fr

en cas d accident subi lors d une activité garantie

LES ASSURANCES A J&S

Calendrier. des LOISIRS et des ACTIVITÉS. de L ÉTÉ S ANIME. NOUVEAUTÉS Triathlon et Twirling

TITRE DE VOTRE PROJET :...

Dossier commun de demande de subvention au titre de la part territoriale du Centre National pour le Développement du Sport

Formation d initiateurs. Le «métier d initiateur de longecôte sur le terrain.

Livret «Spécial jeunes»

DE L EXPÉRIENCE DANS LES CHAMPS DE

PROJET PEDAGOGIQUE DE L'ACCUEIL JEUNES 11/17 ANS

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2016

DECLARATION D ACCIDENT

Centre National de Formation de la ffgolf

DOSSIER de CANDIDATURE aux épreuves d entrée en formation pour le BPJEPS spécialité Activités de Randonnées. Année 2012

N contrat :

TRANSPORT A LA DEMANDE POUR LES PERSONNES A MOBILITE REDUITE ET LES PERSONNES AGEES DOSSIER D ADMISSION

1. ETAT CIVIL. Madame

COUP DE POUCE Journal LES OFFRES DE SERVICES DES 16/17 ANS. Aide à la personne Aide informatique Animation. Bricolage Courses Garde d animaux

GUIDE ASSURANCE DU CLUB SAISON

Questionnaire sur l assurance responsabilité professionnelle des avocats demandant leur inscription en vertu de la directive Etablissement (98/5/CE)

BIBLIOGRAPHIE ET WEBOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE OUVRAGES GENERAUX

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

RÈGLEMENT INTERIEUR DE L USE ECL

Règlement La Noble Race EPREUVE DE VTT CROSS COUNTRY & RANDONNEE

PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT

LE CYCLISME POUR TOUS EN 2013

Commission Structures

AVIS DE VACANCE DE POSTE DE SAPEURS-POMPIERS VOLONTAIRES SAISONNIERS AU CORPS DEPARTEMENTAL DU GARD

MODE OPÉRATOIRE (à lire attentivement)

UC1 Cadre Réglementaire

LES ATELIERS LES RESSOURCES LES PROJETS

La réforme du collège puis celle du lycée professionnel et maintenant celle du lycée

LIVRET DE FORMATION JEUNE JUGE JEUNE ARBITRE.

ASSURANCES DE LA FEDERATION FRANCAISE DU SPORT ADAPTE. RC/individuelle accidents/assistance/extensions. Conventions Spéciales du contrat N

POUR LES COMITES DEPARTEMENTAUX ET LES ASSOCIATIONS SPORTIVES DE LA CREUSE

Accueil de loisirs Quartiers de Limeil Service jeunesse. sports. T s Durables. des. de quartier des. Limeil-brévannes

Certificat de Qualification Professionnelle

Circuit de Tournois La Baule été 2011

Utilisez les mots-ressources pour identifier les parties de la tête selon les numéros.

Transcription:

Notice La FSCF simplifie les démarches administratives en proposant pour la saison 2015/2016 un seul document à remplir le «Dossier d Affiliation» Seuls trois documents seront à joindre au dossier d affiliation, le tout devant être transmis au comité départemental d appartenance. Les statuts de l association Le récépissé de déclaration de CRÉATION ou de MODIFICATION (Sous-préfecture) Un chèque correspondant au montant de la cotisation FSCF (Montant déterminé par le Comité Départemental d appartenance, chèque à l ordre du Comité Départemental) Ce dossier est à transmettre au Comité Départemental d appartenance en un seul exemplaire. Le «Dossier Affiliation»? Pour la saison 2015/2016, la FSCF propose de réunir toutes les demandes d information au sein d un seul et même document : «le dossier d affiliation». Ce dossier de demande d affiliation sera composé de six Volets plus un Volet annexe : Volet 1 : La demande d affiliation de l association, adresse, coordonnées, nombre d adhérents. Volet 2 : Fiche de renseignement obligatoire Coordonnées des membres du bureau de l association. Volet 3 : Liste des correspondant activités Coordonnées des correspondants d activités, afin que les commissions nationales puissent transmettre directement les informations techniques. Volet 4 : Les activités de l association En tant que fédération multi-activités, la FSCF propose un panel d activités très important : Activités culturelles et artistique Activités socio-éducatives Activités sportives Volet 5 : L abonnement au magazine «Les Jeunes» L abonnement au magazine les jeunes est obligatoire, le nombre d abonnement sera fonction du nombre d adhérents dans l association. Volet 6 : Assurance Deux obligations légales incombent à toute association : Toute association à l obligation légale de souscrire un contrat d assurance couvrant la responsabilité civile de l association ou de ses adhérents (Art L321-1 du Code du Sport). Les associations sportives sont tenues d informer leurs licenciés de l intérêt que présente la souscription d un contrat d assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels leur pratique sportive peut les exposer (Art L321-4 du Code du Sport). Volet annexe : Création licence La FSCF propose un document type de création de licence comprenant des informations indispensables pour les associations. Tout ou partie de ce document est utilisable directement. 2

Notice Quel délai pour s affilier? Attention ne pas s y prendre à la dernière minute, le délai d affiliation prendra au minimum 1 mois et demi. Les affiliations pour la saison 2015/2016 sont ouvertes à partir du 1er septembre. La demande d affiliation devra être étudiée par le service juridique de la FSCF ainsi que par la Direction Technique Nationale. La demande d affiliation sera ensuite validée par le comité directeur de la FSCF. Pour information le comité directeur se réunit 5 fois par an. Les licences ne pouvant être créées dans la base de données qu une fois la demande d affiliation validée, il est important d anticiper la demande et ainsi profiter pleinement des activités proposées par la FSCF (rencontres, formations, etc.). Semaine 1 Prise de contact avec le Comité Départemental Semaine 2 Envoi du «Dossier Affiliation» au CD Semaine 3 Transmission du «Dossier Affiliation» par le CD au siège de la FSCF Semaine 4 Vérification et étude du dossier par le service juridique et la DTN Semaine 5 Validation en comité directeur Semaine 6 Émission de l attestation d affiliation Quel coût? Les tarifs d affiliation varient en fonction de votre territoire. Nous vous invitons à prendre contact avec votre ligue régionale de référence : www.fscf.asso.fr 3

Affiliation Dossier d affiliation 2015-2016

Demande d affiliation ASSOCIATION Signe de l association Comité Départemental d appartenance Ligue Régionale d appartenance NOMBRE D ADHERENTS DE L ASSOCIATION MASCULIN FEMININ TOTAL NOMBRE DE DISCIPLINES DANS L ASSOCIATION CATÉGORIE D ASSOCIATION A (de 0 à 25 adhérents) B (de 26 à 50 adhérents) C (de 51 à 75 adhérents) D (de 76 à 150 adhérents) E F (de 151 à 300 adhérents) (301 et plus) Je soussigné (nom et prénom) Né(e) le Demeurant (adresse) Tél Agissant en qualité de président(e) de l association dont le nom suit Sigle et dont le siège est situé (adresse) Tél e-mail Sollicite par l intermédiaire du comité départemental de : son affiliation à la. Je déclare avoir pris connaissance des statuts et règlements généraux de la FSCF et de ceux du comité départemental désigné ci-dessus, et adhérer aux dits statuts et règlements. A le Signature du (de la) Président(e) : A Signature DU COMITE DEPARTEMENTAL Le Président(e) CADRE RESERVE A LA FEDERATION Date de la décision d affiliation N d affiliation 5

Renseignements obligatoires de l association Sigle Tél. Fax (1) Site internet (1) Agrément (1) : Sport Date n Jeunesse et éduc.populaire Date n Autre Précisez Si l association est employeur : N SIRET L association accueille-t-elle des publics handicapés OUI NON Civilité (2) IDENTITÉ Activité et type (3) Sexe (4) Date de naissance COORDONNÉES CP Assurance fédérale : Refus Mini Midi Maxi CP Assurance fédérale : Refus Mini Midi Maxi CP Assurance fédérale : Refus Mini Midi Maxi CP Assurance fédérale : Refus Mini Midi Maxi CP Assurance fédérale : Refus Mini Midi Maxi (1) Informations facultatives - (2) Mme / Mlle / Mr - (3) préciser l activité et le type de pratique (dirigeant, pratique en compétitions/manifestations, pratique en détente ou loisirs) - (4) M / F 6 FONCTION Président 1 er Vice-Président (1) (Suppléant du président) Secrétaire (1) Trésorier Correspondant général (Interlocuteur au siège)

Liste des correspondants Attention : La saisie des coordonnées des correspondants activités est maintenant OBLIGATOIRE. Ils devront être licenciés pour recevoir les lettres d information techniques des commissions nationales. N oubliez pas d indiquer avec exactitude l adresse e mail de ces personnes afin qu elles reçoivent les documents par internet. de l association Sigle Civilité (2) IDENTITE Sexe (3) Date de naissance COORDONNEES CP CP CP CP CP (1) A préciser : voir tableau des activités joint - (2) Mme / Mlle / Mr - (3) M / F ACTIVITE (1) 7

Activités de l association Indiquer pour chaque activité pratiquée le nombre d adhérents par sexe. 8 Mas. Fem. Mas. Fem. Mas. Fem. ACTIVITES CULTURELLES ET ARTISTIQUES Eveil de l enfant Activités nautiques Arts du cirque Eveil Aviron Cirque Autres éveil de l enfant Canoë Autres arts du cirque Jeux de l esprit Char à voile Arts plastiques Belote Kayak Dessin Bridge Kayak de mer Modelage Echecs Planche à voile Peinture Poker Surf Peinture sur soie Scrabble Voile Poterie Tarot Autres activités nautiques Sculpture Autres jeux de société JAMDA Tapisserie Autres jeux de cartes Aïkibudo Autres arts plastiques Autres activités socio-éducatives aïkido Chœur complet 4 voix Informatique Chi gong Chœur de femmes Philatélie Jiu jitsu Chœurs de jeunes Photo Judo Chœurs d hommes Autres activités socio-éducatives Karaté Chorale d enfants ACTIVITES SPORTIVES Kendo Autres chant choral Activités aquatiques Kenpo kaï Danse Gym aquatique Kung fu Claquettes Jardin d eau Nambu do Classique Nage avec palmes Ninjutsu Country Natation sportive Tae kwon do Danse contemporaine Natation synchronisée Taï chi chuan Danse de salon Plongée Taï jitsu Danse traditionnelle - Folklore Plongeon Viet vo dao Hip Hop Sauvetage Yoseikan budo Jazz Water Polo Autres jamda R N B Autres activités aquatiques Jeux et sports collectifs Salsa Activités athlétiques Basket Autres danses Athlétisme Football Musique Course sur route Futsal Bagad Cross-country Handball Banda Marche Hockey Big band Triathlon Rugby Brass band Autres activités athlétiques Volley Ensemble de cors Activités de pleine nature Volley de plage Ensemble de percussions Canyoning Autres jeux et sports collectifs Fanfare de rue Course d orientation Sports de boules Grand orchestre d harmonie Cyclisme Billard Musique du monde Cyclotourisme Boule lyonnaise Musiques actuelles Escalade Bowling Orchestre de batterie fanfare Pêche Jeu provençal Petit orchestre d harmonie Randonnée pédestre Pétanque Autres petits ensembles Raquettes Quilles Autres musiques Ski alpin Autres sports de boules Théâtre Ski de fond Sports raquettes Théatre Snowboard Badminton Théatre de rue Spéléologie Balle au tambourin Autres Théâtre Via ferrata Longue Paume Autres act. Cult.et artististique VTT Pelote basque Autres activités culturelles et artistiques Autres activités de pleine nature Squash ACTIVITES SOCIO-EDUCATIVES Activités de remise en forme et d entretien Tennis Bricolage Cardio training Autres sports de raquettes Couture Gymnastique détente Tirs Patchwork Musculation Ball Trap Autres activités manuelles Step Tir à l arc Activités sociales Stretching Tir sportif Aide aux devoirs Yoga Sarbacane Alphabétisation Autres activités de remise en forme Autres tirs Cuisine et d entretien Autres activités sportives Réseau d échange de savoirs Activités gymniques Activités équestres Soutien à la fonction parentale et d expression Aéromodélisme Autres activités sociales Gymnastique acrobatique Boxe CVL Gymnastique aérobic Escrime Animateur Gymnastique féminine Golf Directeur Gymnastique masculine Roller Participant CLSH Gymnastique rythmique Autres activités sportives Participant CVL Trampoline Autres (éventuelles) fédérations Stagiaire BAFA Tumbling d appartenance : Stagiaire BAFD Twirling Autre CVL Autres act. Gym. et d expression

Dossier d affiliation 2015-2016 Les Jeunes

Formulaire Les Jeunes CATEGORIE D ASSOCIATION Numéros Gratuits Numéros payants A (de 0 à 25 adhérents) 1 1 (15 ) B (de 26 à 50 adhérents) 1 2 (30 ) C (de 51 à 75 adhérents) 1 2 (30 ) D (de 76 à 150 adhérents) 1 3 (45 ) E (de 151 à 300 adhérents) 1 6 (90 ) F ( 301 et plus ) 1 9 (135 ) «LES JEUNES» SAISON 2015 / 2016 ASSOCIATION 10

Assurance Dossier d affiliation 2015-2016

Demande de souscription à l assurance responsabilite civile association (Articles L. 321-1 et suivants et D. 321-4 du Code du sport) Je soussigné(e),, agissant en tant que président(e) ASSOCIATION Tél e-mail Atteste vouloir souscrire à l assurance Responsabilité Civile association proposée par la FSCF pour la saison en cours. Afin de déterminer le montant de la cotisation annuelle que je devrai verser, je déclare : bre d adhérents total au sein de mon association (toutes sections confondues) Tous les adhérents de l association (toutes sections confondues) prennent une licence FSCF : OUI NON Si non, approximativement combien d adhérents prennent une licence FSCF) Tous les adhérents licenciés FSCF souscrivent à l assurance activité FSCF : OUI NON Si non, approximativement combien d adhérents licenciés prennent une assurance activité Je déclare sur l honneur que les informations présentes sur ce document sont exactes, toute fausse déclaration peut entrainer la nullité du présent contrat. A le Signature du (de la) Président(e) : RETROUVEZ CI-APRES LE MODE DE CALCUL DE DE LA COTISATION AINSI QUE LE TABLEAU DES GARANTIES Ce document se substitue à l attestation d assurance pour votre dossier d affiliation et/ou de réaffiliation. Il est à envoyer à votre comité départemental qui se chargera de le retourner au service assurances. Une attestation d assurance ainsi qu une facture vous seront envoyés par la suite. 12

Calcul du montant 1 er cas : L association ne prend des licences FSCF que pour une (ou quelques) section(s) et quelques adhérents souscrivent à l assurance activité. Prendre le nombre d adhérents total au sein de l association (toutes sections confondues) et soustraire le nombre de personnes qui souscriront à l assurance activité. Se reporter au tableau ci-dessous avec le nombre d adhérents trouvé afin de déterminer dans quelle catégorie l association se situe. Dans ce cas, c est le nombre total d adhérents qui est retenu (tableau des tarifs ci-dessous) : 2 ème cas : Les adhérents de l association (toutes sections confondues) ne sont pas tous licenciés à la FSCF et aucun ne souscrit d assurance activité. Dans ce cas, c est le nombre total d adhérents qui est retenu (tableau des tarifs ci-dessous). 3 ème cas : Tous les adhérents de l association (toutes sections confondues) ont une licence FSCF et une assurance activité. Dans ce cas, c est le nombre total d adhérents qui est retenu (tableau des tarifs ci-dessous) : Tous les adhérents ont une licence FSCF et une assurance activité bre d adhérents (toutes sections confondues) Montant de la prime annuelle Montant de la prime annuelle 0 à 25 adhérents 30 25 26 à 50 adhérents 55 25 51 à 75 adhérents 80 25 76 à 150 adhérents 150 25 151 à 300 adhérents 260 25 301 à 500 adhérents 430 25 Plus de 500 adhérents Devis sur demande 25 Exemples : 1 er cas : l association X compte 300 adhérents répartis sur 5 sections. Seule une section est affiliée à la FSCF avec 152 licences et 152 assurances activités. Pour déterminer le montant de la prime d assurance Responsabilité Civile association, il faudra effectuer le calcul suivant : 300 152 = 148. Le chiffre trouvé (148) correspond à la case «76 à 150 adhérents» soit un montant annuel de 150,00. 2 ème cas : L association Y compte 35 adhérents répartis sur 2 sections. Seule une section est affiliée à la FSCF avec 12 licences et aucune assurance activité. dans ce cas c est le nombre total d adhérents qui est retenu. En se reportant au tableau ci-dessus, le montant de la prime annuelle pour l association Y sera de 55,00. 3 ème cas : l association Z compte 2500 adhérents répartis sur 12 sections. Toutes les sections et tous les adhérents prennent une licence FSCF et une assurance activité. Le montant de la prime annuelle pour l association Z sera de 25,00 «Lorsqu un même sinistre met en jeu simultanément différentes garanties, l engagement maximum de l assureur n excède pas, pour l ensemble des dommages, le plus élevé des montants prévus pour ces garanties» ainsi qu il est précisé à l article 6.3 des conditions générales. GARANTIE A : RESPONSABILITE CIVILE Nous garantissons les conséquences pécuniaires de la responsabilité que vous encourez au cours ou à l occasion des activités garanties en raison des dommages corporels, matériels et immatériels consécutifs causés aux tiers lorsqu ils résultent d évènements aléatoires. GARANTIE B : DEFENCE RECOURS EXTRAIT NOTICE D INFORMATION* (Article 16 de la Loi n 89-1014 du 31/12/1989) Contrat d assurance n 501903504 RESPONSABILITE CIVILE - DEFENSE RECOURS GARANTIES OFFERTES NATURE DES GARANTIES MONTANT EN EUROS FRANCHISES RESPONSABILITE CIVILE GENERALE Tous Dommages corporels, Matériels et immatériels consécutifs confondus (autre que ceux visés au paragraphe «Autres garanties» ci-après) Dont : Dommages corporels Les dommages matériels et immatériels confondus Autres garanties : - Faute inexcusable (dommages corporels) (article 2.1 des conditions générales) - Atteinte accidentelle à l environnement (tous dommages confondus) - (article 3.1 des conditions générales) - Dommages immatériels non consécutifs (article 3.2 des conditions générales) - Dommages aux biens confiés (selon extension aux conditions particulières) DEFENSE (article 5 des conditions générales) RECOURS (article 5 des conditions générales) 9.000.000 par année d assurance 9.000.000 par année d assurance 1.200.000 par année d assurance 2.000.000 par année d assurance dont 1.000.000 par sinistre 750.000 par année d assurance Garantie non souscrite 150.000 par sinistre Néant 380 380 10% - midi : 500 maxi : 4000 10% - midi : 380 maxi : 1000 Demande de souscription à l assurance Responsabilité Civile association de la FSCF Saison 2015/2016 * Détail du contrat et de ces garanties sur le site internet de la FSCF : http://www.fscf.asso.fr rubrique Téléchargements 13

Dossier d affiliation 2015-2016 Création licence

Création licence Comité départemental ASSOCIATION de jeune fille Date de naissance Sexe Téléphone INFORMATIONS LICENCIE(E)S Nationalité Email (en majuscule) Je sollicite la création le renouvellement de ma licence pour l association désignée ci-dessus. (barrer la mention inutile). Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus. A Le Signature (du licencié ou du tuteur légal) - Tampon de l association ASSURANCE COMPLEMENTAIRE AXA Je soussigné, Déclare choisir d adhérer à l option : MINI (1.90 ) MIDI (3.75 ) MAXI (5.50 ) Je déclare avoir pris connaissance de l extrait de la notice d information imprimée au verso de ce formulaire (l intégralité est téléchargeable sur www.fscf.asso.fr) Je refuse d adhérer au contrat mais j atteste avoir été informé(e) et incité(e) par mon association à souscrire cette assurance complémentaire qui vient compléter mon régime obligatoire. A Les deux dernières options ouvrant droit à des Indemnités Journalières en cas de perte de salaire) Signature (représentant légal pour les mineurs). «Lu et approuvé» Le ACTIVITES PRATIQUEES DANS L ASSOCIATION 1. 2. 3. 4. 5. Etes-vous uniquement dirigeant dans toutes ces activités? OUI NON Fonction Projetez-vous de participer à des compétitions, regroupements ou manifestations départementales, régionales ou nationales? OUI NON CADRE RESERVE A L ASSOCIATION Type de licence CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE D UNE ACTIVITE PHYSIQUE ET SPORTIVE Je soussigné(e) Docteur en médecine, après avoir examiné ce jour, M./Mme/Melle Né(e) le Certifie après examen que son état de santé actuel ne présente pas de contre-indication clinique à la pratique du sport suivant : y compris en compétition (barrer la mention inutile) Signature et Cachet Si besoin (activité 2) : Certifie après examen que son état de santé actuel ne présente pas de contre-indication clinique à la pratique du sport suivant : y compris en compétition (barrer la mention inutile) Signature et Cachet DROIT A L IMAGE Je soussigné autorise la F.S.C.F. à diffuser des photos / vidéos de mon enfant (1) ou de moi-même (1) prisent dans le cadre des activités menées par mon association et/ou la fédération. Le Signature Si besoin (activité 3) : Certifie après examen que son état de santé actuel ne présente pas de contre-indication clinique à la pratique du sport suivant : y compris en compétition (barrer la mention inutile) Signature et Cachet 15