Fumer : Effet anxiogène ou anxiolytique?

Fumer : Effet anxiogène ou anxiolytique? CHARAT Benjamin : Docteur en psychopathologie, psychologue clinicien, consultation de tabacologie hôpital Joseph Ducuing (toulouse).(bcharat@hotmail.com) FONTAN Gérard : Médecin généraliste, Addictologue Tabacologue, consultation de tabacologie hôpital Joseph Ducuing (fontan.gerard@numericable.fr) GHAZI Hamida : PRA 31, Passages Réseau Addictions, 11rue des Novars 31300 Toulouse. Résumé/Abstract Notre étude s'articule autour de la relation Anxiété/Statut tabagique. Nous pensons en effet que le niveau de dépendance tabagique est proportionnel au niveau d'anxiété. Nos résultats vont dans le sens de nos hypothèses. Par rapport à notre échantillon de départ (N= 219) nous avons travaillé sur 8 variables (Le niveau d'anxiété - Le stress perçu - L'anxiété perçue - L'activité physique - La profession Le sexe Le suivi psychothérapeutique L âge) que nous avons corrélées avec une variable principale : Le statut tabagique. En croisant ces variables, il apparait que le fait d être fortement dépendant au tabac contribue à augmenter le niveau d'anxiété et de stress perçu, que la pratique sportive est associée à une diminution du stress quand on ne fume pas, qu une forte dépendance tabagique augmente la prise de psychotropes et le suivi de psychothérapie. Il apparaît également qu à profession égale, le statut tabagique est un élément prédictif du niveau de stress et d anxièté. Nous concluons cette recherche par le constat d'un effet anxiogène de la dépendance tabagique. Mots clés : Statut tabagique ; Anxiété ; Stress ; Profession ; Activité physique 1

Introduction. Définition de l anxiété. Détail sur l'anxiété morale. Concept du niveau d'anxiété de base. Concept du niveau d'anxiété soutenable. Anxiété et tabagisme. Comorbidité entre tabagisme et troubles anxieux. Le «Nesbitt paradox» Le stress L'homéostasie du cerveau. Nicotine et stress Stress et tabac Méthodologie Echantillon, réponses, biais Résultats et analyse Anxiété versus dépendance tabagique Stress versus dépendance tabagique Anxiété perçue versus dépendance tabagique Statut tabagique versus sexe Dépendance tabagique versus activité physique Anxiété (HAD) versus dépendance tabagique Autres résultats Activité physique versus stress Activité physique versus anxiété Activité régulière et stress élevé versus statut tabagique Activité régulière et stress bas versus statut tabagique Aucune activité et stress bas versus statut tabagique Autres résultats Statut tabagique versus âge Statut tabagique versus traitement psy Statut tabagique versus psychothérapie Statut tabagique versus âge Autres résultats Profession versus test HAD Profession versus stress Profession versus indice anxiété stress Profession intermédiaire associé à l indice «anxiété stress» versus statut tabagique Groupes professionnels associé à l indice «anxiété stress» et statut tabagique Profession versus suivi psychothérapeutique Conclusion 2

Introduction Nous avons réalisé une enquête épidémiologique et descriptive sur le lien entre stress et tabac de février à avril 2012. Un questionnaire a été adressé à tous, fumeurs, non fumeurs, patients, professionnels dans le cadre d un hôpital (Joseph Ducuing, Toulouse) et de cabinets médicaux. 219 personnes ont répondu à ce questionnaire. Par rapport à notre problématique de départ, nous avons souhaité analyser les liens entre d une part stress et tabac et d autre part anxiété et tabac. Nous avons voulu aussi mesurer l intrication entre tabagisme et profession, tabagisme et activité physique et d autres facteurs comme la prise de psychotropes et le suivi psychologique. Plusieurs hypothèses se présentaient à nous : Le tabac est générateur de stress et il modifie le vécu et la sensation de stress ressenti. A profession égale, le niveau de stress est plus important chez le fumeur. De même le niveau d anxiété serait plus important quand la dépendance tabagique s accroit. Nous avons également voulu mesurer les relations entre la dépendance tabagique et le niveau d activité physique. Nous avons souhaité observer le niveau de consommation de psychotropes ainsi que le suivi de psychothérapie en fonction du statut tabagique. Nous commencerons par passer en revue toute la littérature internationale concernant notre problématique. Fumer : un agent anxiogène. Définition de l anxiété. Le stress ou syndrome général d'adaptation, est l'ensemble des réponses d'un organisme soumis à des pressions ou contraintes de la part de son environnement. Mais les pressions ou contraintes peuvent être vécues avec plus ou moins d intensité. Par rapport à notre problématique de départ, nous pensons que le tabac accentue le vécu de ces contraintes de part le parasitage lié au manque. Il y a exacerbation des réactions et le stress est vécu plus intensément. L une des réponses apportées est de fumer qui, venant calmer le manque, calme le stress. La réponse au stress peut même être inadaptée, disproportionnée et générer de l anxiété. Voire l anxiété va être présente y compris sans objet réel. En parlant d anxiété, le Larousse illustré la définit ainsi: " Inquiétude pénible, causée principalement par l'incertitude, l'attente. Sentiment d'insécurité douloureuse devant un danger à venir, mais intérieur, latent, non défini. C'est un état affectif pur". Le petit Robert aussi souligne cette absence de signes physiques: " Etat d'angoisse (considéré surtout dans son aspect psychique)". Il définit par ailleurs l'angoisse ainsi: "Malaise psychique et physique, né du sentiment de l'imminence d'un danger, caractérisé par une crainte diffuse pouvant aller de l'inquiétude à la panique et par des sensations pénibles de constriction épigastrique ou laryngée (gorge serrée)". Détail sur l'anxiété morale. C'est l'anxiété physique qui est la plus facile à gérer. C'est sur elle qu'on a le plus de pouvoir, tandis que la gestion de l'anxiété psychologique est plus délicate à réaliser. Nous vivons tous, en permanence, avec un niveau de souffrance morale plus ou moins important relié à notre enfance ou à de mauvaises expériences de vie sur lesquels on est plus en difficulté. 3

Concept du niveau d'anxiété de base. L'anxiété est inévitable; on en fait continuellement. L'anxiété de niveau zéro est impossible ou presque. Le niveau d'anxiété varie en fonction de l'apparition de nos besoins et de notre capacité à les satisfaire de manière adéquate. Il varie en fonction de l'heure de la journée et de notre niveau de fatigue. Le niveau d'anxiété de base est celui qui est le plus bas dans l'intervalle de 24 heures. On atteint le niveau d'anxiété le plus bas le matin avant de se lever. Concept du niveau d'anxiété soutenable. L'anxiété devient problématique quand elle est trop intense. Si on s'impose un niveau de stress qui dépasse nos capacités physiques, le niveau d'anxiété devient insoutenable. Plus on souffre, plus l'effort est difficile à soutenir. Le niveau d'anxiété augmente au cours de la journée en fonction des activités que nous faisons. Toute activité intellectuelle ou manuelle fait augmenter l'anxiété. En d'autres mots, pour être actif, il faut pouvoir tolérer une augmentation de notre niveau d'anxiété. L'intensité du travail qu on peut soutenir dépend du niveau d'anxiété qu'on peut tolérer. Paradoxalement, ce qui caractérise une excellente santé mentale est un niveau d'anxiété soutenable élevé. Anxiété et tabagisme Depuis les premières études sur les aspects psycho-comportementaux du tabagisme, la régulation de l'anxiété apparaît comme une motivation puissante à fumer, rapportée par les fumeurs. Les effets anxiolytiques du comportement tabagique sont attendus en particulier par les jeunes, exprimés et ressentis par les fumeurs, et constituent selon beaucoup, un frein majeur à l'arrêt et la cause principale de leurs rechutes. Ces effets ne s'expliquent pas cependant par la pharmacologie de la nicotine, à propos de laquelle, en l'état actuel des connaissances, est plutôt soutenue l'hypothèse de son action anxiogène. Par ailleurs, l'accent s'est porté ces dernières années sur l'association entre troubles anxieux et tabagisme et, en particulier, sur sa prévalence et son rôle dans les troubles paniques. Deux hypothèses majeures sont actuellement mises à l'épreuve : Le tabagisme favoriserait le développement ultérieur de troubles paniques. Tabagisme et troubles anxieux partageraient des facteurs de vulnérabilité communs. Pour le Pr Molinard, il y a donc bien un paradoxe. Les fumeurs disent que le tabac lève leur anxiété, et il est vrai que les sujets qui ont des troubles anxieux sont plus volontiers fumeurs. Chez les adolescents, les fumeurs de plus d'un paquet par jour ont 6,8 fois plus de chances d'être agoraphobiques, 5,5 fois plus d'avoir une anxiété généralisée et 15,6 fois plus d'avoir des troubles paniques. Mais ces troubles ne prédisposent aucunement à l'installation définitive d'un tabagisme à l'âge adulte. Le problème est celui de la poule et de l'œuf : fume-t-on parce qu'on est anxieux, où est-on anxieux parce qu'on fume? 4

Comorbidité entre tabagisme et troubles anxieux Un article du Pr Molinard sur le sujet a mis en avant que peu d études en France ont porté sur l évaluation de l anxiété dans le tabagisme. C.Zacharie a utilisé l Echelle Styles de tabagisme de Russell et le HAD dans une étude sur un groupe de 94 lycéens. Les résultats sont décevants quant aux relations entre anxiété et tabagisme. Le score d anxiété HAD est beaucoup plus élevé chez les filles que chez les garçons, mais ne permet pas de différencier les 23 fumeurs des non fumeurs. L échelle de Styles de tabagisme montre que parmi les fumeurs, le score sur le facteur «relaxation» est beaucoup plus élevé chez ceux qui sont en difficulté scolaire et qui évoquent par ailleurs le plaisir du geste et le facteur stimulant. 1- Pôle somatique: Les non-fumeurs ont très peu de manifestations somatiques d'anxiété et n'expriment pas de craintes de santé. Les ex-fumeurs ont un score très voisin. Au contraire, ceux consultant paraissent très inquiets, et les fumeurs apparemment satisfaits de leur sort ne le sont guère moins. Il n'y a rien que de très logique : le risque à fumer, connu et médiatisé, suscitant l'inquiétude chez les fumeurs, les plus anxieux à ce sujet sont poussés à consulter. 2- Pôle relationnel: La surprise vient du score particulièrement élevé chez les nonfumeurs. La convivialité, la facilitation des échanges par l'usage de la cigarette pourraient expliquer la quasi-absence d'anxiété relationnelle chez les fumeurs. Le score un peu plus élevé de ceux qui viennent consulter pourrait être en rapport avec la montée d'une intolérance sociale et des difficultés avec l'entourage liées à leur tabagisme intense. Chez les ex-fumeurs le manque de nicotine ne se traduit pas par une montée de l'anxiété, qui ne semble pas souffrir, bien au contraire, du manque de cigarettes, comme si les habitudes relationnelles étaient prises depuis l'adolescence et n'avaient plus besoin de ce support matériel. 3- Pôles Cognitif et de Vigilance: Sur ces deux pôles, les non-fumeurs se montrent également particulièrement anxieux. Malgré l'absence de nicotine, réputée faciliter la mémoire, l'efficacité psychique et la vigilance, les ex-fumeurs ne se plaignent de rien dans ces domaines. Au total, c'est chez eux que le score d'anxiété global est le plus faible. Ils n'ont plus d'angoisses de santé, ils ont gardé leurs amis, ils trouvent qu'ils "fonctionnent plutôt bien" et ont acquis une sorte de sérénité. Une autre étude montre que les ex-fumeurs ont un score plus faible sur une échelle de perception du stress que ceux qui continuent à fumer ou que ceux qui rechutent, et suggère que ce n'est pas l'augmentation du stress qui provoquerait la reprise du tabagisme, mais plutôt fumer qui augmenterait le stress subjectif. L accroissement de l anxiété fait partie des critères du syndrome de sevrage tabagique selon le DSM IV. Celle-ci est d habitude la plus marquée au 2 ième jour, mais peut se manifester à tout autre moment du sevrage. Le niveau d anxiété semble aussi corrélé au degré de dépendance du fumeur et il peut rapidement être diminué ou supprimé par une substitution nicotinique. Il peut constituer un facteur important dans la rechute tabagique. Bien qu il y ait une certaine corrélation entre les niveaux d anxiété chez le fumeur avant et durant le sevrage et que l anxiété augmente durant le sevrage, on constate généralement une diminution du 5

niveau de celle-ci en dessous du niveau d avant le sevrage dès la 2 ième et à la 4 ième semaine d abstinence, se poursuivant sur 6 mois, et ceci même en absence de tout soutien médicamenteux ou psychologique. Dans la littérature internationale, on retrouve environ deux fois plus de dépendance tabagique chez les individus souffrant de troubles anxieux que dans la population générale. Le tabagisme est d autant plus associé aux troubles anxieux qu il y a dépendance à la nicotine. Comme nous l avons mentionné précédemment, une association significative est notamment retrouvée entre le tabagisme et le trouble panique, l agoraphobie, la phobie sociale, l anxiété généralisée et l état de stress post traumatique. Différentes hypothèses ont été avancées pouvant expliquer l association entre trouble panique et tabagisme. La nicotine induit une libération accrue d adrénaline et de noradrénaline et une augmentation de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle. Ces signes pourraient être impliqués dans la provocation d attaques de panique. Des fluctuations des taux de nicotine en lien avec l élimination rapide de celle-ci (demi-heure), pourraient s accompagner de symptômes physiologiques de sevrage et ainsi provoquer des attaques de panique. La sensibilité au CO2 a aussi été évoquée car parmi des patients souffrant de trouble panique, les grands fumeurs se trouvent être les plus sensibles à l exposition au CO2, réagissant par des symptômes d attaques de panique plus intenses. De plus, le tabagisme entraîne des maladies ORL, pulmonaires et cardiovasculaires, pouvant aggraver le trouble panique. Enfin, fait intéressant, parmi les habitants de Manhattan, ceux ayant augmenté leur tabagisme dans les 5 à 8 semaines après les attentats du 11 septembre 2001, ont été à plus haut risque de développer un état de stress post traumatique. Par ailleurs, le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) diffère des autres troubles anxieux par une comorbidité du tabagisme plus faible que dans la population générale, et les patients TOC fumeurs semblent avoir moins de traits de personnalité obsessionnelle compulsive que les TOC non fumeurs. Pour le Pr Molinard, les comorbidités constatées entre trouble anxieux et tabagisme peuvent s expliquer de trois manières différentes : La maladie elle même peut amener les patients à fumer, à intensifier leur tabagisme ou peut diminuer leur potentiel à arrêter de fumer ; Fumer peut être un facteur de risque étiologique d une maladie mentale donnée ; Des facteurs génétiques et environnementaux communs pourraient prédisposer certains individus à développer une maladie mentale et commencer à fumer. Le «Nesbitt paradox» Un des phénomènes le plus souvent décrit et le plus intriguant du tabagisme est le fait que la fumée puisse avoir des effets relaxants ou stimulants, parfois même simultanément. Quand on demande aux fumeurs leurs motivations à fumer, un grand nombre rapporte à la fois fumer pour se relaxer et se stimuler, ce qui a pu être isolé par l analyse factorielle de différentes échelles de motivation tabagique. Ce phénomène a été appelé le Nesbitt paradox. Au niveau neurobiologique on retrouve ce paradoxe. Ainsi comme pour les réactions de stress, on observe une activation de l axe hypothalamo-hypophysaire pourtant associée à un sentiment subjectif de relaxation. 6

Le succès de la cigarette par rapport aux autres formes de tabac est probablement en lien avec une action quasi immédiate (~ 7 secondes), plus renforçante et plus proche des modalités d ajustement quotidien. Le plus haut niveau de tension des fumeurs en début de journée et la diminution de ce niveau dans les semaines et mois qui suivent le sevrage, poussent à s interroger sur les effets anxiogènes du tabagisme qui pourraient être liés aux micros sevrages quotidiens du fumeur et/ou aux effets complexes du tabagisme sur les différents systèmes de neurotransmetteurs. Le tabagisme ne semble par ailleurs pas être un traitement satisfaisant des troubles anxieux sinon ne devrait-on pas retrouver moins de troubles anxieux ou une moins grande gravité de ces troubles chez les fumeurs? De manière générale les comorbidités constatées entre certains troubles anxieux et le tabagisme ne trouvent pas une explication consensuelle univoque. La cigarette pouvant être d une part anxiogène notamment par les sevrages répétés, d autre part anxiolytique probablement par le biais de son insertion dans le répertoire comportemental de gestion du stress du fumeur. Une intégration de ces observations pourrait conduire à l hypothèse d interactions bidirectionnelles augmentant à la fois le tabagisme et les symptômes anxieux. De manière plus spécifique l association entre tabagisme et trouble panique semble, à ce jour, la plus clairement documentée dans le sens d une induction ou du moins d une aggravation de ce trouble par le tabagisme probablement par des mécanismes biologiques et physiologiques. La faible prévalence du tabagisme chez les patients atteints de TOC offre un contraste qui mériterait une exploration plus spécifique. Au vu de ce qui précède, les troubles anxieux ne semblent pas associés à un tabagisme particulier, en dehors d une part de la plus grande fréquence des conduites tabagiques chez ces patients et de la participation du comportement tabagique dans les modalités de coping du fumeur anxieux. Celles-ci devront être recherchées lors des tentatives de désaccoutumance au tabac chez ces patients afin d en optimiser les chances de succès. Le stress Le stress concerne les efforts de notre corps pour s'adapter à son environnement physique et social. Le stress se manifeste par les modifications de notre corps pour affronter les différentes situations rencontrées au quotidien. En outre, le stress s'observe par l'accélération du rythme cardiaque, du rythme respiratoire, l'augmentation de la transpiration, un ralentissement de la digestion, une modification de la circulation sanguine et par la sécrétion de certaines hormones. Ce qui déclenche le stress, ce sont des éléments ou des situations extérieures qui poussent le métabolisme à effectuer des changements afin de maintenir en équilibre ses fonctions. C'est ce qu'on appelle communément l'homéostasie. L'homéostasie du cerveau. Le bon fonctionnement du cerveau est prioritaire pour la survie de l'organisme. Tout notre métabolisme est modulé en fonction du besoin de notre cerveau en énergie et en oxygène. Le cerveau a besoin d'une quantité précise de glucose. L'organisme doit maintenir constant le taux de sucre dans le sang. Cela se fait principalement par la sécrétion d'hormones par le pancréas; l'insuline pour diminuer et le glucagon pour augmenter la quantité de glucose dans le sang. En résumé, le stress c'est ce que le corps fait continuellement pour s'ajuster afin d'assurer le bon fonctionnement du cerveau. 7

Dans les situations de stress, de grandes quantités d hormones de stress (les glucocorticoïdes) sont sécrétées. Or, ces hormones augmentent la sensibilité du cerveau aux psychotropes et favorisent l émergence de comportements addictifs chez les animaux stressés de manière répétée (Piazza et Le Moal, 1998 ; Marinelli et Piazza, 2002). Parallèlement, des expériences montrent que chez les rats rendus "addicts" à une substance, l administration de molécules qui réduisent l action des hormones de stress a pour effet de diminuer la consommation de cette substance. (Richardson et al., 2008 ; Shalev et al., 2006 ; Specio et al., 2008 ; Zislis et al., 2007). Il faut savoir que chaque personne a un seuil individuel de tolérance aux situations stressantes. Par conséquent les sécrétions de glucocorticoïdes sont plus ou moins élevées selon les individus. Cette susceptibilité au stress influence la susceptibilité à l addiction (Piazza et Le Moal, 1996). L inverse a également été récemment vérifié. En effet, des personnes accros à la cocaïne présentent une sensibilité exacerbée aux événements stressants (Fox et al., 2008). Le stress devient donc un facteur de risque d une grande importance dans le phénomène de rechute. De plus, chez les personnes souffrant d addiction, le stress peut devenir auto-généré et se traduire par la suractivation de certains neurones de l amygdale cérébrale qui produisent l hormone de stress. La relation entre stress et addiction possède une autre particularité : elle persiste bien après la fin de l événement stressant. Un stress précoce, durant l enfance et même in utero, c est-à-dire pendant des périodes où le cerveau est encore en plein développement, semble modifier de manière définitive la sensibilité de ce dernier aux psychotropes en provoquant des anomalies du développement des cellules nerveuses de l hippocampe ainsi que des systèmes de neurotransmission (Deminière et al., 1992 ; Henry et al., 1995 ; Andersen et Teicher, 2008). Ainsi, il est important de comprendre le rôle du stress comme facteur de risque dans le développement d une addiction dont il faut tenir compte pour la prévention et les traitements. La mesure du stress et notion de stress perçu Les recherches sur le stress, qui examinent les conséquences de la survenue d événements de vie majeurs dans la vie d un sujet, ont été stimulées par le développement d échelles d évènements de vie récents (Bruchon-Schweitzer & Dantzer, 1994). L échelle SRS (Social Readjustment Scale) et sa version révisée, la SRRS (Social Readjustement Rating Scale) de Holmes et Rahe (1967) sont des listes d événements soit indésirables (ex : mort d un conjoint) soit désirables (réussite professionnelle). Les événements, selon le degré de changement et d adaptation qu ils induisent, ne sont pas considérés comme équivalents, ce qui a donné lieu à la pondération de chaque événement en fonction de la note de réajustement personnel qu exige chacun d entre eux. Dans la SRRS, on calcule un score total de stress pour un individu donné en additionnant les notes pondérées de chaque événement que le sujet rapporte avoir vécu durant les 6 à 24 derniers mois. Des études rétrospectives et prospectives ont mis en évidence une augmentation significative des changements de vie durant les 2 ans précédant la survenue d une maladie grave (Holmes & Rahe, 1967; Rahe, 1988). Cet effet serait non spécifique, car il ne prédit pas le type de maladie développée (Bruchon-Schweitzer & Dantzer, 1994). Les travaux menés sur les échelles d événements de vie donnèrent des résultats assez décevants. Divers auteurs s accordent aujourd hui pour ne plus envisager le stress comme une réponse systématique à tout événement objectivement négatif. Rappelons que, selon Cohen et Edwards (1989), les événements de vie en eux-mêmes ne s avèrent que de faibles prédicteurs de l état de santé ultérieur (9% de variance expliquée). 8

En 1980, Lindsay et Norman notent que l auto-évaluation d une situation stressante importe plus que les faits en eux-mêmes. Les événements de vie n augmentent le risque de maladie que s ils sont perçus comme menaçants (Lindsay & Norman, 1980). D après Steptoe (1991), le stress ne peut pas être défini simplement car le même événement peut entraîner des réponses tout à fait différentes chez deux sujets, voire chez le même sujet selon les circonstances et le moment. La notion de «stress perçu» émergea alors au début des années 80. Pour l évaluer, on demande au sujet d estimer personnellement le retentissement des événements subis. La notion de stress perçu a le mérite de resituer le poids des événements dans l histoire personnelle d un sujet et de conférer un sens à ces événements. (Quintard, 1994). En résumé, les événements «stresseurs» ont été longtemps considérés comme des facteurs déclenchant (prédicteurs), le stress perçu s envisagerait plutôt comme une variable qui «module» la relation entre une situation stressante et les réactions du sujet, qu elles soient somatiques, cognitives, émotionnelles ou comportementales. Le stress perçu constitue l une des facettes d un ensemble de processus perceptivo-cognitifs mis en œuvre par le sujet, et qui consistent non seulement à évaluer la situation stressante mais aussi ses propres capacités à y faire face. Nicotine et stress Des milliers de substances chimiques ont été identifiées dans la composition de la cigarette. Les études scientifiques se sont rapidement focalisées sur la nicotine mais il semble que d autres alcaloïdes entrent également en jeu dans les phénomènes d addiction tabagique. Il faut relever également que la nicotine, en tant que substance isolée, a fait l objet d études pour son action neuro-protectrice dans les maladies neuro-dégénératives, telles qu Alzheimer ou Parkinson, au niveau moléculaire mais également pour ses vertus de stimulation des fonctions cognitives d attention, de concentration et de mémoire (Picciotto et Zoli, 2008). Dans la consommation tabagique, la nicotine passe par les muqueuses buccales, nasales et pulmonaires, et se répand dans tout le corps. Dans le cerveau, elle mime l action de l acétylcholine et se fixe sur l un de ses deux récepteurs. L acétylcholine est un neurotransmetteur principalement connu pour assurer la communication entre les neurones et les muscles qu ils soient à fonction motrice, cardiaque, respiratoire ou encore digestive ; mais il joue également des rôles fondamentaux dans le cycle veille sommeil. Une fois libérée dans la synapse, l acétylcholine fixée sur ses récepteurs est rapidement dégradée par des enzymes. La nicotine assure les mêmes fonctions mais les enzymes ne parviennent pas à la dégrader. Elle stationne donc plus longtemps que l acétylcholine dans la fente synaptique et agit par conséquent de façon plus marquée en restant fixée sur les récepteurs. La plus forte action de la nicotine par rapport à l acétylcholine produit donc une augmentation des capacités de concentration, de la sensation de détente, de la qualité de l humeur, d éveil et de plaisir. Les temps de réaction, l anxiété et l appétit diminuent (voir Rose, 2007 ; Benowitz, 2008, pour des revues de littératures sur les phénomènes de tolérance à la nicotine). Parmi ses autres fonctions, l acétylcholine est connue pour stimuler les neurones dopaminergiques du système de récompense. Lors d apport massif de nicotine, les neurones excitateurs qui stimulent les neurones produisant la dopamine sont activés et les neurones inhibiteurs qui freinent les neurones produisant la dopamine sont désactivés. De plus, comme les enzymes qui dégradent normalement l acétylcholine, ne dégradent pas la nicotine, une 9

concentration élevée de dopamine perdure dans le système de récompense et produit un signal d apprentissage puissant qui favorisera le renouvellement du comportement tabagique. Lorsque la consommation de tabac se prolonge, les neurones augmentent le nombre de récepteurs nicotiniques afin de mieux pouvoir réguler le flux irrégulier d arrivée de nicotine. Cette modification se fait par une activité génétique nouvelle. Lorsque la personne arrête de fumer, elle ressent donc les effets du manque. Ces effets se caractérisant par une sensation de stress. Stress et tabac Les corrélations complexes entre stimulation, relaxation et tabagisme ont conduit à de nombreuses études qui ont tenté de déterminer les liens entre stress et tabac. Une augmentation du craving et de la consommation de cigarettes a été retrouvée chez des fumeurs exposés à un facteur de stress. Rappelons qu on distingue deux types de stress. Premièrement, le stress actif, où le sujet peut maîtriser la menace, lutter ou fuir et, deuxièmement, le stress passif, où le sujet n a pas ces possibilités. Le premier s accompagne d une activation du système sympathique médullosurrénalien (Noradrénaline, Adrénaline, Testostérone), tandis que le second est associé à une activation du système hypophysocortico surrénalien (ACTH, Corticostérone, Testostérone). La nicotine quant à elle stimule la production d ACTH. Des applications répétées de nicotine peuvent être associées à une augmentation du niveau de corticostérone plasmatique qui diminuerait la sensibilité des récepteurs nicotiniques participant peut-être à l augmentation du tabagisme lors du stress. Des études ont tenté de déterminer l interaction entre le tabac et les deux types de stress. En cas de stress actif, on a trouvé une addition des effets du stress et du tabac sur la fréquence cardiaque et la tension artérielle en particulier durant les 5 premières minutes après la prise de cigarettes. Dans le cas de stress passif, le tabac semble masquer, voire bloquer, les effets du stress sur l élévation de la fréquence cardiaque et diminuer le stress subjectif ainsi que l effet vasoconstricteur périphérique. On observe une diminution significative du stress subjectif (mesuré à l échelle visuelle analogique) après chaque cigarette et une augmentation de celui-ci entre deux cigarettes (intervalle > 30 minutes). D autre part, la comparaison d un groupe de non-fumeurs avec un groupe de fumeurs et de fumeurs en abstinence forcée depuis la veille, montre un niveau de stress plus élevé chez les fumeurs en début de journée, avec une diminution du niveau de stress perçu en cours de journée dans tous les groupes à l exception de celui des fumeurs en abstinence forcée. 10

Méthodologie L enquête est présentée sur feuille libre, avec un texte d accompagnement, à glisser dans une urne, dans les salles d attente de l hôpital Joseph Ducuing et de médecins de ville. Le texte d accompagnement est l annexe 1. Le questionnaire est donc anonyme, et s adresse à tous, fumeurs non fumeurs, patients, professionnels. Le questionnaire a été volontairement court sur une page, deux à trois minutes pour y répondre. Il est en annexe 2. Pour cette recherche, nous avons choisi d utiliser différents critères : sept au total. Pour le premier il s agit d un critère englobant l âge et le sexe. Pour le second critère, nous avons pris en compte les Catégories Socio Professionnelles de notre échantillon [les agriculteurs exploitants - les artisans commerçants chefs d entreprise - les cadres et professions intellectuelles supérieures - les professions intermédiaires (instituteurs, fonctionnaires, employés administratifs, personnels de services, clergé) - les employés - les ouvriers les retraités - autres personnes sans activité professionnelle]. Notre troisième critère s articule autour du statut tabagique. Quatre sous-catégories sont présentes. La première est le statut tabagique «fumeur» que nous avons mesuré par le biais du test de dépendance physiologique à la cigarette, le HSI (Heaviness of Smoking Index) ou Index de fort tabagisme, représentant le score des questions 1 (délai entre le réveil et la première cigarette) et 4 (nombre de cigarettes/j) du Fagerström, soit les deux questions ayant le poids le plus important (score de 0 à 3 pour chacune), donnant un score de 0 à 6. Pour les deux items, additionner le score. De 0 à 1 pas ou peu de dépendance physiologique. De 2 à 3 : dépendance physiologique moyenne. De 4 à 6 : dépendance physiologique forte. Nous avons retenu 3 catégories : peu ou pas dépendant, moyennement dépendant et fortement dépendant. Pour la deuxième sous-catégorie, il s agit du statut tabagique «en train d arrêter de fumer» Pour la troisième sous-catégorie, il s agit du statut tabagique «ex-fumeur». Ce statut recouvre deux situations : de 1 à 3 ans d arrêt et/ou de plus de 3 ans d arrêt. N ayant pas assez de réponse des anciens fumeurs nous avons codé que «ancien fumeur». Concernant la quatrième sous-catégorie, il s agit du statut «non fumeur» c'est-à-dire n ayant jamais fumé. Le quatrième critère de notre recherche gravite autour du niveau d anxiété et de stress. Pour cela nous avons utilisé 3 outils. Le premier est la partie anxiété du H.A.D. L échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) est un auto-questionnaire de 14 items destiné à dépister rapidement en médecine générale ambulatoire les troubles psychopathologiques 11

courants. La sous-échelle d anxiété mesure l anxiété-état. Les études de validation de la version française ont été réalisées chez des patients hospitalisés en médecine interne. Des corrélations de 0,65 et 0,44 ont été retrouvées respectivement avec l échelle de Covi et l échelle d anxiété d Hamilton. Un score seuil de 8 pour le dépistage de l anxiété confère à la sous-échelle d anxiété une sensibilité de 0,82 et une spécificité de 0,94. Cette échelle est davantage destinée à quantifier les symptômes qu à poser un diagnostic. Trois niveaux d anxiété se dégagent de cette échelle : - Un score inférieur ou égal à 7 = faible niveau d anxiété - Un score entre 8 et 10 = niveau moyen d anxiété - Un score supérieur ou égal à 11 = niveau élevé d anxiété. A cette échelle nous avons rajouté un autre indice du niveau d anxiété par l addition d un item dans notre questionnaire. Il s agit de la question : Sur une échelle de 1 à 10 à combien situez vous votre niveau d anxiété? (0 étant le plus bas et 10 le maximum). Pour la cotation, de 0 à 3 : faible niveau d anxiété, de 4 à 6 : niveau moyen d anxiété et de 7 à 10 : fort niveau d anxiété. Pour mesurer le niveau de stress, nous avons utilisé le même outil en remplaçant dans la question, anxiété par stress. A savoir : Sur une échelle de 1 à 10 à combien situez vous votre niveau de stress? (0 étant le plus bas et 10 le maximum). De 0 à 3 : faible niveau de stress, de 4 à 6 : niveau moyen de stress et de 7 à 10 : fort niveau de stress. Le cinquième critère que nous avons utilisé s articule autour de la pratique de l activité physique. Pour cela nous avons interrogé les sujets de l étude sur leur pratique hebdomadaire d une activité physique. La question posée était la suivante «Activité physique? Aucune - Occasionnelle - 1 fois/semaine - 2 fois - 3 fois Plus». Ont été retenus trois items : aucune occasionnelle - une fois par semaine ou plus. Le sixième critère que nous avons inclus dans notre recherche est le suivi psychothérapeutique de nos sujets. Nous avons posé la question suivante : «Suivez-vous une psychothérapie? Oui - Non» Enfin le septième critère que nous avons utilisé est la prise d un traitement psychotrope. Nous avons posé la question suivante : «Avez-vous pris un traitement anxiolytique, antidépresseur, hypnotique depuis 1 an? Oui Non» Echantillon, réponses, biais. Le questionnaire a été présenté pendant 3 mois, dans les salles d attente de l hôpital J. Ducuing et de médecins de ville. 230 réponses, 219 ont été analysables. Les 11 autres étaient trop incomplètes. Le questionnaire «stress et tabac» de part son intitulé a incité davantage les fumeurs à répondre, les non fumeurs pensant qu ils n étaient pas concernés. De même le statut tabagique a eu un léger biais, la catégorie «peu dépendants» à amener les fumeurs occasionnels, une cigarette de temps en temps, mais pas quotidien à se classer dans cette rubrique. Nous devrons tenir compte de ce biais dans l analyse. Les deux autres catégories «moyennement et fortement dépendants» au tabac se révèlent plus significatives. 12

Résultats et analyse Anxiété versus dépendance tabagique 1= faible niveau d anxiété 2= niveau moyen d anxiété 3=haut niveau d anxiété Tableau 1 : Anxiété (HAD) versus dépendance tabagique Plus le niveau de dépendance tabagique est important plus le niveau d anxiété relevé au HAD est important 58% des fortement dépendants au tabac ont un niveau d anxiété HAD élevé (3) Les moyennement dépendants au tabac ont un niveau moyen d anxiété à 37,1% et élevé à 34,3% Les peu dépendants au tabac ont un niveau moyen d anxiété à 34,2% et un faible niveau d anxiété à 36,8% Les anciens fumeurs ont un niveau d anxiété faible à 57,1% Les non fumeurs (52 %) ont aussi un niveau d anxiété faible Les patients en train d arrêter de fumer ont plutôt un niveau élevé d anxiété à 57,1% 13

Nos résultats soulèvent des questionnements sur le plan théorique. Pour Breslau, (1991, sur 1007 jeunes adultes) les dépendants nicotiniques, contrairement aux consommateurs occasionnels, présentent des troubles dépressifs et anxieux. Mais une forte anxiété constitutionnelle (trait anxiety) ne prédispose pas au tabagisme. Elle pousse à l arrêt, ne le favorise pas. (Y. Takemura, 1999, sur 2669 jeunes hommes japonais). Nous constatons aussi que nos résultats s inscrivent dans la lignée des travaux de Fakhfakh, 2003, sur 72 fumeurs hospitalisés pour abstinence tabagique. Cet auteur met en avant qu il existe une association claire entre les troubles anxio-dépressifs et un niveau élevé de dépendance tabagique. De plus, 4 semaines après l'arrêt du tabac, le niveau d'anxiété des fumeurs diminue (West R, Hajek P: What happens to anxiety levels on giving up smoking? Am. J. Psychiatry, 1997, 154: 1589-92). Toujours dans cette hypothèse, Picciotto (2002), montre que sous certaines conditions, la nicotine peut agir comme un antidépresseur et un anxiolytique. Mais en cas d usage chronique, les adaptations neurobiologiques à la nicotine peuvent induire une augmentation de l anxiété et de la dépression. Pour Sampablo, (2002), après 3 et 6 mois, les patients qui maintiennent leur abstinence ont obtenu, des scores d anxiété plus élevés que ceux qui fument encore. Dans notre étude les patients en train d arrêter ont un niveau élevé à 57,14 %, supérieur aux fumeurs (58% pour les fortement dépendants et 34,28% pour les moyennement dépendants), contre seulement 20% pour les non fumeurs et 28,57% pour les anciens fumeurs. Cela confirme qu à l arrêt du tabac l anxiété augmente mais qu avec le temps elle diminue et rejoint pratiquement les non fumeurs. En parallèle, à l'arrêt d'administration chronique de nicotine, les rats ne montrent pas d'anxiété au test d'interaction sociale Irvine (2001). Nous pouvons donc nous interroger sur un probable effet relaxant de la cigarette? A ce propos, nous savons que la nicotine stimule la zone réticulée activatrice : cela provoque une vigilance accrue et une hypertonie musculaire. Mais l'interneurone de Renshaw porte des récepteurs cholinergiques nicotiniques : la nicotine provoque une relaxation musculaire. Le fumeur se sent psychiquement stimulé, et dans le même temps, il perçoit une réelle relaxation musculaire. Pour la prévention et l'arrêt du tabac, il est intéressant de chercher d'autres modes de relaxation : mini-relaxations et activités vicariantes. (Molinard, 2004). En complément de ces données, nous savons aussi que les gros fumeurs à haute sensibilité anxieuse utilisent davantage de mécanismes de défense liés à l évitement et à l anticipation de situations anxiogènes (McLeish (2006) sur 125 fumeurs). De plus, fumer serait spécifiquement lié au trouble panique uniquement et non aux autres troubles de l anxiété (TOC, phobie sociale, agoraphobie) (Zvolensky, 2003 ; McCabe, 2004 et Morissette, 2006). 14

Stress versus dépendance tabagique 1= faible niveau d anxiété 2= niveau moyen d anxiété 3=haut niveau d anxiété Tableau 3 : Stress Vs dépendance tabagique Les fortement dépendants et les moyennement dépendants ont un niveau de stress élevé ou moyen. Les peu dépendants ont un niveau moyen Les non fumeurs un niveau bas (57,5%) En train d arrêter plutôt un niveau moyen et élevé Les anciens fumeurs plutôt un niveau moyen et bas. (Une petite différence avec le niveau HAD qui est majoritairement bas). 42% des fortement dépendants ont un stress élevé contre 17,5% pour les non fumeurs. Plus le niveau de dépendance tabagique est important plus le niveau de stress perçu est important Notons que le pourcentage d anciens fumeurs ayant un haut niveau de stress est quasi équivalent au pourcentage de fumeurs peu ou pas dépendant. Les anciens fumeurs ont une diminution du niveau de stress. En train d arrêter le niveau de stress est élevé, puis après revient à un niveau moyen ou faible. 15

Un premier élément pouvant expliquer un plus haut niveau de stress chez les fumeurs que chez les non et/ou ex fumeurs réside dans l effet produit par la nicotine. La nicotine augmente la vigilance et diminue le sommeil. Les troubles du sommeil observés chez le fumeur sont des difficultés d'endormissement et de maintien du sommeil. Ils s'accompagnent de réactions d'éveil à l'électroencéphalogramme (EEG). Le tabagisme favorise les ronflements et les apnées obstructives du sommeil. Un sommeil perturbé étant généralement associé à un état de stress prononcé. Pour corroborer nos résultats, nous prendrons appui sur une étude de l INSEE, réalisée par Christel Aliaga (2002), mentionnant que parmi les personnes âgées de 15 ans ou plus, trois hommes sur cinq et une femme sur trois sont ou ont été concernés par le tabagisme quotidien au cours de leur vie. Environ la moitié des fumeurs actuels et des anciens fumeurs fumaient déjà quotidiennement à 17 ans et neuf sur dix à 22 ans. Chez les fumeurs les plus jeunes, femmes et hommes ont commencé à peu près au même âge. Parmi les anciens fumeurs, près de neuf sur dix ont arrêté de fumer brutalement. Plus de trois fumeurs quotidiens sur cinq ont déjà essayé d arrêter de fumer, sans succès. La majorité des arrêts du tabac et des tentatives d arrêt s est faite sans aide. Enfin, les non-fumeurs se prévalent d un état de santé et d un bien-être (stress, problème de sommeil) souvent meilleurs que les fumeurs. Toujours dans le sens de nos résultats, une étude sur la relation tabac et stress oxydatif, met en évidence le facteur stressant du tabagisme. En effet, fumer est une source importante de stress oxydatif, un mécanisme aux effets potentiellement fâcheux pour notre santé. Pour comprendre le lien entre la fumée de cigarette et le taux en micronutriments antioxydants, il faut savoir que notre système de défense est partiellement composé de micronutriments antioxydants qui sont rapidement détruits par la fumée. De même, Un étude américaine (Todd. M, 2004) utilise les processus quotidiens à multi niveaux pour examiner les relations entre les événements négatifs quotidiens, le stress perçu, le fait de fumer, et les fortes envies de fumer. Les effets du genre (masculin/féminin) et de la dépendance à la nicotine sont également explorés. 51 fumeurs d un groupe d adulte vivant dans la même résidence enregistrent pendant 14 jours et 4 fois par jour, leurs événements négatifs, le stress perçu, les cigarettes fumées, et les pics d envie de fumer. L analyse des relations entre les participants de l expérience a prouvé que plus ils ont fumé de cigarettes plus ils ont éprouvé des envies irrésistibles de fumer, plus le nombre d événements négatifs et le niveau de stress perçu ont été élevés. Ces relations étaient plus fortes pour les hommes que pour les femmes. Une synthèse de différentes études sur les effets nocifs du tabac montre que le taux d acide ascorbique (vitamine C), d alpha- et de bêta-carotène et de cryptoxanthine (antioxydant) est réduit de plus de 25% chez le fumeur moyen par rapport au non-fumeur. La différence de concentration dans le sang de ces micronutriments chez les ex-fumeurs se situe à mi-chemin entre les résultats de ceux qui n ont jamais fumé et ceux qui fument. En revanche, le taux d alpha- et de bêta-carotène et de la cryptoxanthine est entre 16 et 22% plus bas chez les anciens fumeurs que chez ceux n ayant jamais touché une cigarette. Même chez les seniors, stress, tabagisme et addiction sont associés. Pour le Pr Fernandez, il y a dans la littérature internationale, de nombreuses études montrant qu'il existe une relation entre les stress et les addictions aux substances psychoactives chez les seniors 16

(tabac, alcool, café, médicaments psychotropes par exemple). Par ailleurs, on sait que la confrontation à des situations stressantes et l'impact subjectif du stress (stress perçu) entraînent l'augmentation de la consommation de cigarettes chez les fumeurs, ainsi que la consommation d'autres substances associées au tabac (alcool, café par exemple), cela entretiendrait le tabagisme. Et les seniors ne sont pas épargnés par les différents types de stress. En France en 2004, chez les seniors âgés de 65 à 75 ans, la prévalence tabagique était de 12,7 % chez les hommes (17,3 % en 1999 ; 18,4 % en 2001) et de 7 /o chez les femmes (8,3 % en 1999 ; 9,2 % en 2001) (9). Les personnes entre 60 et 75 ans continuent à fumer régulièrement même si l'on observe une baisse de la prévalence tabagique déclarée par rapport à 1999 pour les fumeurs hommes et femmes après 65 ans. Parmi les 5,5 % de la population des sujets âgés dépendante du tabac, la majorité sont des hommes (six fois sur dix). La consommation quotidienne est en moyenne de 20 cigarettes par jour, et la plupart des individus (84 %) présente des signes de dépendance au tabac. Anxiété perçue versus dépendance tabagique 1= faible niveau d anxiété 2= niveau moyen d anxiété 3=haut niveau d anxiété Tableau 5 : Anxiété perçue Vs dépendance tabagique Plus le niveau de dépendance tabagique est important plus le niveau d anxiété perçue est important Dans l ensemble les fumeurs ont un niveau d anxiété ressentie moyen ou élevé. Pour le niveau élevé ce sont les fortement dépendants qui ont le taux le plus fort (38,8%) Les anciens fumeurs ont un niveau bas, les non fumeurs aussi «En train d arrêter» ont un niveau élevé équivalent aux fortement dépendants. Globalement les fumeurs ont un niveau d anxiété élevé ou moyen, les non fumeurs ou anciens fumeurs un niveau bas. 17

En comparant le stress et l anxiété ressentie le stress semble plus ressenti chez les fumeurs : les fortement dépendants 42% ont un stress élevé et 14% un stress bas contre 38,8% une anxiété élevée et 28,6% une anxiété basse. A contrario, le pourcentage le plus élevé de sujets ayant un niveau d anxiété perçu bas, se situe chez les non fumeurs (57,7%) Statut tabagique et indice anxiété stress 9 étant l indice maximal d anxiété/stress Indice anxiété/stress Etes vous? Non réponse 1 Fumeur peu ou pas dépendant 2 Moy ennement dépendant 3 Fortement dépendant 4 Anc ien Fumeur 5 Non Fumeur 6 En train d'arrêter TOTAL Nonréponse 3 4 5 6 7 8 9 TOTAL 87,5% ( 7) 0,0% ( 0) 0,0% ( 0) 0,0% ( 0) 0,0% ( 0) 0,0% ( 0) 0,0% ( 0) 0,0% ( 0) 3,2% ( 7) 0,0% ( 0) 11,6% ( 5) 6,7% ( 1) 28,1% ( 9) 29,0% ( 9) 20,8% ( 5) 11,1% ( 3) 15,4% ( 6) 17,4% ( 38) 0,0% ( 0) 7,0% ( 3) 26,7% ( 4) 15,6% ( 5) 19,4% ( 6) 20,8% ( 5) 25,9% ( 7) 12,8% ( 5) 16,0% ( 35) 12,5% ( 1) 14,0% ( 6) 0,0% ( 0) 21,9% ( 7) 29,0% ( 9) 16,7% ( 4) 33,3% ( 9) 35,9% ( 14) 22,8% ( 50) 0,0% ( 0) 20,9% ( 9) 33,3% ( 5) 15,6% ( 5) 12,9% ( 4) 12,5% ( 3) 14,8% ( 4) 12,8% ( 5) 16,0% ( 35) 0,0% ( 0) 41,9% ( 18) 20,0% ( 3) 15,6% ( 5) 9,7% ( 3) 12,5% ( 3) 14,8% ( 4) 10,3% ( 4) 18,3% ( 40) 0,0% ( 0) 4,7% ( 2) 13,3% ( 2) 3,1% ( 1) 0,0% ( 0) 16,7% ( 4) 0,0% ( 0) 12,8% ( 5) 6,4% ( 14) 100% ( 8) 100% ( 43) 100% ( 15) 100% ( 32) 100% ( 31) 100% ( 24) 100% ( 27) 100% ( 39) 100% (219) Tableau 6 : Statut tabagique et indice anxiété stress Cet indice est la somme du niveau d anxiété, du niveau de stress et du HAD. Il est encore plus démonstratif avec des taux diamétralement opposés. Peu ou pas dépendant niveau moyen Moyennement ou fortement dépendant niveau élevé d indice d anxiété Non fumeur niveau bas, ancien fumeur niveau bas En train d arrêter moyen à fort Les sujets en train d arrêter ont des taux moyen ou fort d «indice d anxiété stress» comparables aux fumeurs peu ou pas dépendants. Les anciens fumeurs rejoignent toutefois les taux des non fumeurs. 18

Statut tabagique et indice anxiété stress minimal (Niveau 3) Indice bas (3) 50 % 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % Fumeur Fumeur Fumeur Ancien Non En train pas moyennement fortement fumeur fumeur d arrêter dépendant dépendant dépendant Fig 4 : Bas niveau d anxiété Versus statut tabagique Statut tabagique et indice anxiété stress maximal (Niveau 9) % indice maximal (9) 50 % 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % Peu Moyennement Fortement Ancien Non Dépendant Dépendant Dépendant Fumeur Fumeur Ancien Non En train Fig 5 : Haut niveau d anxiété Versus statut tabagique pas moyennement fortement fumeur fumeur d arrêter dépendant dépendant dépendant de fumer 19

Nous constatons une relation globalement équivalente que ce soit pour le test HAD, le niveau de stress ou le niveau d anxiété. Un des objectifs de l étude était aussi d évaluer si les échelles visuelles de 1 à 10 pouvaient être un outil de mesure, les résultats vont bien dans ce sens là. Statut tabagique versus sexe (dans notre échantillon) Les femmes sont moins dépendantes que les hommes. Plus d anciens fumeurs sont des hommes. Sexe Etes vous? Non réponse 1 Fumeur peu ou pas dépendant 2 Moyennement dépendant 3 Fortement dépendant 4 Ancien Fumeur 5 Non Fumeur 6 En train d'arrêter TOTAL Nonréponse M F TOTAL 100% ( 7) 0,0% ( 0) 0,0% ( 0) 3,2% ( 7) 0,0% ( 0) 13,2% ( 10) 20,6% ( 28) 17,4% ( 38) 0,0% ( 0) 19,7% ( 15) 14,7% ( 20) 16,0% ( 35) 0,0% ( 0) 29,0% ( 22) 20,6% ( 28) 22,8% ( 50) 0,0% ( 0) 19,7% ( 15) 14,7% ( 20) 16,0% ( 35) 0,0% ( 0) 15,8% ( 12) 20,6% ( 28) 18,3% ( 40) 0,0% ( 0) 2,6% ( 2) 8,8% ( 12) 6,4% ( 14) 100% ( 7) 100% ( 76) 100% (136) 100% (219) Tableau 7 : Statut tabagique Vs sexe Plus de femmes que d hommes sont en train d arrêter Plus de femmes que d hommes n ont jamais fumé Ces résultats sont conformes aux données connues, malgré l augmentation importante de femme fumeuse jusqu au début des années 2000, leur nombre a commencé à décroître reprenant le mouvement général et elles restent un peu moins nombreuses que les hommes. Un élément intéressant est de tenir compte du niveau de tabagisme, et là on constate bien, qu elles sont un peu moins dépendantes que les hommes. On observe plus de femmes peu ou pas dépendantes. Toutefois les «light smokers», hommes ou femmes, s avèrent être 20