27/10/2014 SABEG Marine L2 (Relecteur : Hamza Berguigua) BTIME Pr. Charpin 12 pages Moyens d'exploration tissulaires Plan A. Examen macroscopique B. Examen microscopique de base C. Techniques complémentaires parfois nécéssaires au diagnostic histologique standard I. test immunohistochimiques II. hybridation in situ III. test génomiques Introduction : L'anatomie pathologique (anapath) est une spécialité médicale et non pas biologique. Le diagnostic d une lésion néoplasique maligne (cancers) est basé sur l évaluation de prélèvements tissulaires et cellulaires effectués dans le cadre d une prise en charge multidisciplinaire des patients. L examen des tissus se fait sur des fragments tissulaires soit larges, on parle de pièces opératoires pouvant mesurer jusqu à plus de 30 cm (ou des «exérèses» plus petites, de l ordre de 0,5 à 2-3 cm), soit très petits et c'est le cas des biopsies (de l ordre de 1 mm et souvent moins). CR : Pour être étudiés au microscope ces éléments sont traités de la même manière, en effet il faut préserver le tissu avec des fixations. Un petit bout demande environ 24h de traitement, plus l'échantillon est gros et plus le temps d'attente sera long. Ce n'est donc pas comme en biologie ou les analyses (souvent sanguines) sont rapides, en anatomo-pathologie c'est long et cela demande la présence obligatoire de spécialiste. Dans un certain nombre de cas, le diagnostic peut être abordé sur des prélèvements cytologiques (d où le nom d'anatomie cytologie pathologique ACP) encore plus petits. Les éléments cellulaires non visibles à l œil nu sont en suspension : Cytoponctions ou aspiration de liquide de lavage ( thyroïde, col utérin, LCR ou par "tuyauterie" ex : bronches, colon, péritoine...). Dans le cadre clinique pratique de routine, les prélèvements tissulaires sont effectués par les chirurgiens ou endoscopistes pour identifier : - Des néoplasies (tumeurs) bénignes ou malignes (tumeurs malignes = néoplasies malignes = cancers) A distinguer : - des processus tissulaires pseudo-tumoraux, ex : remaniements fibrokystiques du sein. - et des lésions inflammatoires ou dysfonctionnelles (comme l hyperplasie ou l hypertrophie d un tissu) qui peuvent donner cliniquement des tuméfactions comme les vraies néoplasies. Le diagnostic lésionnel par l Anatomo-Pathologiste (= «Pathologiste» ) est capital dans le cadre de la prise en 1/12
charge multidisciplinaire des malades (généraliste, radiologue, chirurgien, pathologiste, radiothérapeute et oncologue médical) en cancérologie car il : 1. affirme et confirme exclusivement les diagnostics de bénignité ou malignité avant tout geste thérapeutique lourd. Il n'a pas le droit au faux positif ( on ne peut pas annoncer à une personne qu'elle à un cancer alors que l'on en est pas sur! ). 2. établit des pronostics en fonction des caractéristiques des tumeurs. 3. détermine le type de geste chirurgical et de la prise en charge oncologique post-chirurgicale dans les cas les plus standards (recommandations nationales et internationales). 4. Cet examen est particulièrement important en pathologie tumorale. Le diagnostic sur prélèvement tissulaire est le seul (dans les conditions cliniques courantes) qui permet de façon formelle de décider d un traitement chirurgical, d une radiothérapie ou chimiothérapie. Le temps d'analyse est en général d'environ 24h mais plus la pièce est grosse plus la prise en charge sera longue et compliquée. Comme il y a beaucoup de domaines différents, en général un pathologiste est spécialisé dans une branche. L examen des tissus sur pièces opératoires et exérèses comporte deux étapes (qui se font exclusivement et seulement par spécialiste diplômé : Anatomo-Pathologiste/Pathologiste ) les autres professionnels comme les radiologues par ex ne peuvent que l'orienter : Une étape dite «macroscopique» qui consiste à l examen à l œil nu des spécimens opératoires et de leur dissection. (ex utérus et ses annexes ) Et de l examen histologique effectué au microscope = Examen «microscopique», sur de très fines coupes de tissus déposées sur des lames de verre. Un résultat, un Compte-Rendu Standardisé (CRS) pour chaque "cancer" / néoplasie maligne d organe, utilisé dans les réunions de prise en charge multidisciplinaire des patients, (dans les Institutions habilitées à prendre en charge les «cancers») comporte obligatoirement ces deux types de données macroscopiques et microscopiques / histologiques fournies par l anatomo-pathologiste. Le CRS est à la base de la prise en charge du patient. Les étapes du diagnostic sur pièce opératoire s effectuent en deux temps : 1. L examen macroscopique 2. L examen microscopique standard (selon une procédure identique dans tous les cancers) Les techniques complémentaires (microscopiques aussi) utilisées en plus sont : l'immunohistochimie l'hybridation in situ les techniques de biologie moléculaire : génomique et cytogénétique. Ces étapes du diagnostic sont sous la responsabilité et la compétence seules de l Anatomo-Pathologiste qui fait le diagnostic (et signe un CRS, notamment de cancer, et engage sa responsabilité pénale). CR :L'examen des «morceaux» de patient est une approche très personnalisée comme un examen clinique. Dans l'interprétation des pièces opératoires c'est une sémiologie morphologique (clinique) qui permet l'analyse. Il faut faire très attention dès le départ il y a une partie pré-analytique : On fait tout dès le départ pour éviter les erreurs ( étiquetages des pièces, bonne sélections des coupes... ). Elles sont compliqués à gérer car, contrairement à la biologie, les pièces opératoires sont uniques on peut alors perdre des informations précieuses (on dit que la pièce est massacrée). 2/12
A. Examen macroscopique : En urgence il se fait sur pièces opératoires dites «fraîches» (dans les minutes qui suivent une résection) : C'est le cas lors de diagnostics urgents effectués pendant que le malade est endormi (anesthésié) quand le chirurgien ne dispose pas d'une biopsie au préalable ou lorsque l'analyse de celle-ci n'a pas été concluante. On prend l'exemple d une tumorectomie du sein, pour guider le geste chirurgical c est l examen extemporané qui doit être effectué très rapidement (5-20 minutes) et qui va permettre au chirurgien de moduler son geste thérapeutique. Moins de 10 % des pièces opératoires nécessitent cet examen extemporané qui est en pratique diagnostique. C est à cette étape aussi que les fragments de tissus tumoraux seront prélevés et congelés ( à l'aide de bombes à refroidissement ) le plus rapidement possible à - 80 pour bio-collections (pour recherche différée d anomalies génomiques et identification de cibles thérapeutiques). L examen extemporané requiert une technique sommaire car ultra-rapide (3-4 minutes) fournissant des préparations (coupes de tissu) de qualité médiocre mais suffisante en urgence pour apporter des informations majeures pour moduler le geste chirurgical (malignité, limites d exérèse saines par exemple). Dans la majorité des cas (90 %), l examen macroscopique est différé, il s effectue sur tissus fixés au formol, 24 à 48 H, voire 3-4 jours après l exérèse. La fixation a pour but d éviter la lyse tissulaire (qui détruit les tissus ne permettant plus aucun examen microscopique), de permettre un examen complet différé adéquat en tissu dont la structure est préservée. Le formol étant toxique, l examen macroscopique est fait par un pathologiste sous hotte aspirante avec masque/ gants/tablier/lunettes de protection. Cet examen permet de mesurer, peser et surtout d identifier des lésions tumorales et non tumorales selon des protocoles pré-établis spécifiques à chaque organe et tumeur faisant l objet de recommandations nationales et internationales et conditionnant l examen histologique qui va s en suivre. Dans d'autres cas (en dehors de l'examen extemporané) la macroscopie ne s effectuera pas sur tissus fixés. Exemples des bio-collections ou bio-banques pour les recherches (avec consentement préalable du patient), des études de marqueurs tumoraux, de mutations, de maladies génétiques, ces prélèvements se font dans des conditionnements adéquats pour les transférer aux laboratoires où vont se faire leur étude (ils sont congelés). L examen macroscopique va conduire à la sélection d échantillons (on sélectionne les zones d'intérêts par exemple les zones suspectées d'être des extensions de la tumeur) prélevés dans la pièce opératoire même. Ce nombre d échantillons tissulaires est réduit, et nécessaire à l examen histologique microscopique (on obtient en général une trentaine de lames ). Cette sélection demande une compétence spécifique du pathologiste car globalement moins de 1 % des grosses pièces opératoires feront l objet d un examen au microscope. Seuls ces petits fragments prélevés secondairement sur tissu fixé, à partir d une pièce opératoire, seront archivés, le reste de la pièce opératoire étant détruit en incinérateur et avec les déchets toxiques (liquides). Le reste des pièces opératoire sont tout de même conservées environ un mois jusqu à ce que l'on soit sur que le patient est bien encadré. Figure 1 et 2 : Prise en charge des pièces opératoire : exemple d'une mastectomie. 3/12
L examen macroscopique va donc au total définir et cibler les lésions observées pour lesquelles un patient a été opéré : taille (plus la tumeur est grosse moins le pronostic sera bon), aspect, limitation (position par rapport aux limites d exérèse), multifocalité, et procéder à un échantillonnage limité d une pièce opératoire, ces seuls échantillons sont examinés au microscope pour faire un diagnostic lésionnel précis et final. Figure 3: tumeur kystique ovarienne bilatérale. au centre : l'utérus sur les cotés : tumeurs vidées de leur liquide Les tumeurs de l'ovaire peuvent être énormes car elle disposent de beaucoup de place dans la cavité pelvienne. Le diagnostic est souvent tardif car il n'existe aucun test de dépistage. À l'examen clinique douleur, lourdeur, pic de douleur du a des torsions. La plupart des kystes de l'ovaire sont anodins et ne donne pas de tumeur. Quand il y a la présence de végétation endo-kystiques. Elles peuvent aussi atteindre le péritoine, le colon... Figure 4 : ovaire complètement détruit a cause d'une grosse tumeur. Figure 5 : tumeur avec adhérence colique. Atteinte ganglionnaire, du péritoine... B. Examen microscopique de base : L examen microscopique va porter sur : Les sous-fragments tissulaires résultant de l échantillonnage fait pour l'examen macroscopique d une pièce opératoire ou exérèse. Des petits prélèvements ou biopsies de tissu immédiatement fixés après résection et effectués par examen endoscopique : Prélèvement passant le plus souvent par les cavités naturelles (sans ouverture chirurgicale directe du corps) permettant de prélever sous contrôle visuel des petits fragments de tissu accessible. Exemples : endoscopie bronchique, hystéroscopie (pour biopsie de l endomètre), cœlioscopie (pour biopsie des ovaires et du péritoine), coloscopie (pour biopsie du 4/12
colon), gastroscopie (estomac), cystoscopie (de vessie), etc ou directement sur les tissus de surface, notamment les biopsies cutanées. Des prélèvements dits cytologiques encore plus simplifiés, portant sur des cellules isolées non agencées en tissus, issues de ponctions (de kyste ou de nodule palpable, nodule thyroïdien, kyste ovarien, tumeur du sein ), «lavages» péritonéaux ou bronchiques. Ces prélèvements feront l objet soit d étalements manuels sur lames, soit de préparations dites en couche mince où les cellules sont traitées pour être apposées sans superposition sur des lames de verre permettant un examen plus précis par un appareil spécifique (on utilise aussi des méthodes de centrifugation). L examen microscopique est effectué sur coupes de tissus fixées après traitement spécifique (déshydratation dans de l'alcool à 95 et inclusion dans un support approprié : la paraffine à 60 C la paraffine est liquide on la laisse refroidir à température ambiante ou dans le réfrigérateur à 4 C déposées sur une lame de verre (4μm), et colorées par une coloration standard utilisant trois colorants qui vont fixer le noyau, le cytoplasme des cellules et le tissu interstitiel (surtout le collagène). Ces techniques ne coûte vraiment pas cher comparé aux examen en biologie par exemple!! Figure 6 : prise charge des pièces opératoire : exemple d'une mastectomie (suite). Figures 7 et 8 : technique histologique : l'inclusion en paraffine. On fait couler la paraffine liquide (60 C). Il existe ce que l'on appelle des orientations d'inclusion pour savoir exactement par où couper pour gagner du temps ( ex : si on veut examiner la tête du schtroumpf c'est plus rapide de commencer par le chapeau que par les semelles ). Remarque : cas particulier des examens extemporanés : Du fait de l urgence diagnostique, l examen microscopique effectué au bloc opératoire en urgence après l examen macroscopique, se fera sur tissu durci 5/12
par la congélation rapide du tissu, d une coupe plus épaisse de 8 à 10 microns, avec coloration simplifiée (un seul colorant bleu), rapide pendant 2-3 mn. Cet examen sommaire d urgence ne fournit que 50 % des informations nécessaires à la prise en charge du patient. Les coupes de tissus étudiées (4μm d'épaisseur) sont effectuées par des Techniciens de laboratoire à l aide d appareillages spécifiques (microtomes) mais attention la technique est manuelle et non automatisée comme en biologie. Les examens microscopiques ou histologiques sont effectués uniquement par l Anatomo-Pathologiste spécialiste! Figure 9 : Technique histologique : la coupe. Elle se fait en tournant une manivelle. Le pathologiste obtient une succession de coupes fines de 4 μm d'épaisseur ( elle marche à l'image d'une machine à découper le jambon ) Figure 10 : Technique histologique : la coupe ( suite) Il faut bien étaler les lames afin de tout voir correctement. Pour la coloration, dans un premier temps on enlève la paraffine pour mettre ensuite les colorants. L examen microscopique sur tissu fixé a pour but de fournir toutes les données (100 %) concernant une pièce opératoire (contre 30 % à 50 % pour l examen extemporané). Il va : Affirmer ou confirmer un diagnostic de malignité d une tumeur. Et donc éliminer des diagnostics différentiels d une tumeur maligne : Tumeurs bénignes, pseudo tumeurs. Définir le type de la tumeur : Un carcinome qui est une néoplasie maligne développée à partir des cellules épithéliales, ou un sarcome à partir des cellules non épithéliales mésenchymateuses et son niveau de progression : Les carcinomes devront être enlevés avec les ganglions de drainage de l organe où ils se développent, ce qui n est pas le cas des sarcomes. En effet, les carcinomes peuvent donner des métastases ganglionnaires contrairement aux sarcomes. Le carcinome «in situ» (ou général débutant) qui ne franchit pas la membrane basale d un épithélium (par 6/12
exemple sous l épithélium de revêtement épidermoïde du col utérin) ne peut envahir ni les vaisseaux et donc ne peut pas donner de métastases. Figure 11 : cancer du sein. Il est in situ intra galactophorique ( intra épithélial) car pas de rupture de la membrane basale donc pas de métastases possibles. Pas besoin de faire un curage axillaire qui est délétère car à proximité des vaisseaux et lymphatiques. La qualité de survie est majeure quelque soit l'âge de la patiente. Il faut faire attention à la fonction des membres supérieurs. Pour l'analyse on enlève qu'un ganglion : le ganglion sentinelle. S'il est négatif on arrête le curage car s'il n'y a rien dans le premier ganglion il n'y aura rien dans les autres. Figure 12 : biopsie du sein. Ici aussi la lame basale est intacte donc tumeur in situ donc pas de possibilité de métastases. Le carcinome invasif qui franchit la membrane basale, envahit le tissu où se développe le cancer (néoplasie maligne, ex : estomac, sein, colon, etc) et pénètre les vaisseaux pour diffuser à distance du site initial et produire de nouveaux sites tumoraux «lointains» : Ce sont les métastases qui se produisent dans les organes vitaux très vascularisés comme le foie, le cerveau, le poumon et qui sont mortelles. A noter que les sarcomes sont toujours d emblée invasifs car développés à partir de cellules non épithéliales (donc dans des structures tissulaires sans membrane basale comme dans les structures épithéliales). Définir des grades histopronostiques à partir de la gravité des anomalies ou atypies cellulaires et nucléaires des cellules tumorales.(comment réagissent les cellules est ce qu'elles se multiplient ou pas et à quel rythme. Plus il y a de mitoses plus le grade est élevé. Si elles sont perturbés ou pas trop : tumeur bien ou non différenciée ). Déterminer le stade ptnm : classification internationale pronostique des tumeurs, intéressant T la taille tumorale (taille histologique ), N l invasion ganglionnaire dans le cas des carcinomes et M la présence de métastases à distance, après évaluation au microscope (= p pour Pathologie / Anatomie Pathologique ) d une pièce opératoire, de la taille tumorale (micromètre monté sur le microscope) et des métastases ganglionnaires (TNM établi par ptnm). Évaluer les limites d exérèse : exérèse faite à distance de la néoplasie en tissu sain pour éviter 7/12
récidives et essaimage. Évaluer la multifocalité d un «cancer». Figure 13 : tumeur avec invasion autour. Figure 14 : tumeur mal différentiée. Figure 15 : coupe d'une tumeur. On marque le contour à l'encre noire (encre de chine ) pour être sur des vraies limites de l'exérèse. ( quand on coupe on choisit le bord le plus proche de la tumeur. Tous ces paramètres sont fournis par le Pathologiste aux praticiens prenant en charge (prise en charge multidisciplinaire) les malades porteurs de cancers et sont écrits obligatoirement dans les comptes rendus dits standardisés dont le contenu a été établi selon des recommandations nationales et internationales régulièrement actualisées. L examen cytologique pour certains organes a une valeur fondamentale surtout pour le dépistage des cancers. Figure 16 : cancer du col utérin Toutes les femmes sont infectées par les papilloma virus mais seules certaines développent un cancer du col de l'utérus. Ce sont des cancers épidermoïdes, ils sont in situ, ils ne dépassent pas la membrane basale donc pas de métastases. Le dépistage est très important il est significatif sur le 8/12
nombre de mort. (dans les pays en développement beaucoup de femmes meurent du cancer du col de l'utérus du fait de l'absence de ce dépistage) l'infection par ces papilloma virus peut aussi être à l'origine de signes pathologiques autres que le cancer ( sortes de verrues ). Les hommes sont aussi porteurs mais seule une portion minime développent un cancer car ils ont une meilleur protection au niveau de leur appareil génital que les femmes au niveau de la muqueuse cervicale de l'utérus. Parmi les co-facteurs on retrouve : le tabac, des co-infections comme le HIV, la dénutrition... Exemple : dépistage du cancer du col utérin par frottis de la jonction endo-exocervicale (zone où se développent les néoplasies malignes du col utérin, très fréquentes). Elle peut avoir une valeur diagnostique lorsque le prélèvement tissulaire n est pas faisable : malades inopérables, avec néoplasie très avancée non réséquable, ou patients très âgés. Au total : Tous les prélèvements correspondant à des pièces opératoires et exérèses sont examinés selon les deux étapes macro et microscopiques standards. Les examens microscopiques de biopsies ou de cellules (cytologies) s effectuent directement sans examen macroscopique qui n est pas possible sur ces très petits prélèvements. C. Les techniques complémentaires parfois nécessaires au diagnostic histologique standard : Les tests dits immunohistochimiques : Consistent à identifier avec des anticorps spécifiques des protéines intra tissulaires ou cellulaires sur coupes de tissu. La réaction antigène anticorps est révélée par une réaction enzymatique qui produit, si la réaction est positive, un précipité colore visible au microscope. C est donc un test qui met en jeu une réaction immuno-enzymatique qui identifie : soit des molécules (=antigènes) de fonction de la cellule tumorale (ex. thyroglobuline dans une métastase prévalente d une néoplasie maligne thyroïdienne), soit des molécules de structure cellulaire (antigène de membranes ou antigène des filaments intermédiaires, tels que les kératines ou la vimentine très largement utilisées en pratique diagnostique) ou encore antigènes nucléaires, qui permettent de faire le diagnostic précis de cancer, de définir son type et son origine (si non connue en cas de métastase prévalente comme une métastase ganglionnaire cervicale par un cancer de l estomac). Ces tests sont aussi une aide à l évaluation pronostique permettant l identification de cibles thérapeutiques utilisées par les oncologues en post-chirurgie (comme les récepteurs hormonaux dans les cancers du sein). Ces tests ne seront effectués que dans 20 à 30 % des cas en complément de l examen microscopique standard (décrit précédemment). Leur coût est 10 à 15 fois supérieur au coût des techniques standards et elles sont un peu plus longues. (les colorations de base sont de coût très bas). On l appelle aussi la thérapie à la carte. Dans un tiers des cas en moyenne, ces tests sont indispensables en pratique diagnostique en cancérologie (souvent pour affirmer la nature maligne d une néoplasie et sont type). Exemple de l'anti CD-20 qui est très efficace contre certains lymphomes. Autre exemple : Certaines tumeurs se développent grâce à l'action des œstrogènes. On freine alors la progression tumorale en bloquant les œstrogènes du patient. C'est ce que l'on appelle la castration chimique qui utilise des compétiteurs des œstrogènes qui ont plus d'affinité que ces derniers pour les récepteurs. On bloque donc leur action qui booste la croissance tumorale ( hormonothérapie ). 9/12
Figure 17 : technique d'immunohistochimie : mise en évidence des récepteurs d'une cellule. Hybridations in situ : Elles consistent à identifier à l aide de sondes d ADN (et non pas d anticorps) dans le noyau des cellules, une amplification de gènes (plusieurs copies du gène avec multiplication du signal visualisé à l état normal) portant sur un chromosome donné (ex : chromosome 17 pour l HER-2 par exemple et chromosome 7 pour l EGFR par exemple). L amplification détectée dans les cancers de certains gènes correspond à l identification d une cible thérapeutique. L utilisation dans ces tumeurs de molécules en thérapies spécifiques ciblées bloque les conséquences de l amplification du gène, c'est-à- dire la sur expression des protéines codées qui sont le plus souvent des facteurs de croissance tumoraux, exemple : HER-2, oncogène amplifié dans 10 % des cancers du sein (qui sont les plus fréquents des cancers chez la femme). Génomique : Les prélèvements tissulaires ciblés, intéressant des petits fragments tumoraux, peuvent faire l objet d études du génome d une tumeur donnée chez un patient donné, qui se font le plus souvent sur fragments de tissu congelé stockés dans biocollection lors des interventions chirurgicales. Il existe actuellement des classifications génomiques des tumeurs qui, (indépendamment et en plus des facteurs histopronostiques fournis par l examen macro et histologique standard), vont permettre de classer les tumeurs dans des catégories plus ou moins agressives, déterminant un pronostic affiné et une prise en charge plus adaptée à une tumeur donnée. Exemple dans les cancers du sein avec cinq types identifiés : Luminal A (bon pronostic), luminal B, basal-like / triple négatif (mauvais pronostic), HER-2 amplifié, normal-like. Ces tests sont extrêmement coûteux, donc les indications en sont très limitées en pratique clinique pour des raisons économiques et non remboursés par la Sécurité Sociale (leur coût ne peut être assumé par la Santé Publique actuelle en France), et appartiennent plutôt au monde de la recherche bien qu ils soient très probablement d avenir. D où l intérêt majeur des techniques immunohistochimiques et d hybridation in situ acceptables en pratique diagnostique par leur coût (50 fois moins coûteux). 10/12
L étude génomique en biologie moléculaire s adresse non seulement à : L amplification de certains gènes (nombre de copies augmentées, supérieur à 2, alors que la normalité est la diploïdie = 2) Mais aussi à des mutations, inactivant certains gènes (notamment gènes dits suppresseurs de la tumeur et responsables de cancers) ou activant des gènes générateurs de cancers. L identification de mutations va permettre d identifier des cibles thérapeutiques spécifiques. Dans certains cas même, d autres anomalies génomiques (ex. : translocation, réarrangements divers de gènes) permettent de faire le diagnostic même d une lésion néoplasique maligne : Actuellement, les sarcomes (10 à 15 % des néoplasies malignes non épithéliales) se classent autant selon des critères de génétique moléculaire que phénotypiques morphologiques (anatomie pathologique). Enfin, la génétique moléculaire identifie des gènes responsables de familles à cancers car transmissibles : mutation BRCA1 dans les cancers du sein qui représentent 5 à 10 % des cancers du sein du tout venant et qui sont des néoplasies malignes intéressant la femme jeune, à rechercher systématiquement dans le collatéraux, ascendances, et descendances. Où exemple, dans le syndrome de Lynch, adénocarcinome du colon familiaux avec mutation de gènes régulateurs, comme MSH2, MSH6, MLH1. technique de bio pathologie : Hybridation in situ cibles thérapeutiques ( mutations, translocations, amplification d'oncogènes ) pour traitements innovants validés ou essais thérapeutiques. Banque de tissus ou bio collections pour les recherches ou déstockage de tumeurs primitives en cas de métastases. Puces tissulaires recherche et validation d'anticorps nouveaux. Microscope électronique : «has been». Il est plus utilisé pour la recherche et l'histologie car c'est plus long et on obtient plus de résultat avec les autres méthodes. 11/12
CONCLUSION : L examen microscopique va permettre sur prélèvements cellulaires tissulaires ou : De jouer un rôle majeur dans le cadre du dépistage : exemple cancer du col utérin (cytologie de dépistage). D identifier des lésions pré-néoplasiques et débutante in situ et de les traiter à un stade avant toute gravité avant l invasion des tissus adjacents au travers des membranes basales des épithéliums. De faire des diagnostics précis de lésions réséquées par une chirurgie primaire adaptée (meilleure survie, voire guérison des stades ptnm débutants). L examen microscopique ne peut être fait que par le pathologiste et va permettre de fournir des données pour la prise en charge post- chirurgicale des malades. Il va classer les tumeurs malignes dans la classification ptnm en établissant un pronostic et caractérisant une tumeur donnée, soit par les techniques standards, soit par les techniques immunohistochimiques, soit dans des cas rares par les techniques de la biologie moléculaire qui permet de classer encore mieux les tumeurs d une part, et d identifier des cibles thérapeutiques permettant de mieux traiter les cancers d autre part. 12/12