Dossier d inscription Diplôme d Instructeur Fédéral - DIF spécifique arts énergétiques et martiaux chinois Photographie A agrafer Ou à coller Date limite de dépôt du dossier : le 25 septembre 2015 Dossier à retourner à l attention de Virginie BOISSY-PROBST : Département formation 39, rue Barbès 92120 MONTROUGE TOUT DOSSIER INCOMPLET A LA DATE LIMITE DU DEPOT NE SERA PAS RETENU Etat civil Nom :... Prénom :... Sexe : M F Date de naissance :.../.../... Pays de naissance :. Ville de naissance (avec code postal obligatoire):... Nationalité :... Adresse permanente :... Code Postal :... Ville :... Tél. :... Portable :... Numéro de sécurité sociale :. Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Veuf(ve) Séparé(e) Divorcé(e) E mail :...@...
Situation Renseignements concernant votre niveau de formation. Cochez les cases qui correspondent à votre situation. Dernière classe suivie : Diplôme le plus élevé obtenu : 3 ème, CAP, BEP Aucun diplôme BAC techno ou pro 2 nde, 1 ère, Terminale BEPC DEUG, DUT, 1 ère ou 2 ème année de DEUG, DUT, BTS BEP-CAP Diplôme BAC + 3 Licence, Maîtrise, DESS, DEA et plus BAC Général ou plus Situation socio professionnelle Vous êtes demandeur d emploi Vous êtes salarié(e) Profession : Nom et adresse de l employeur :.. Autre situation Etudiant Travailleur indépendant Congé parental Autre Situation fédérale Numéro de licence :... Numéro d affiliation du club :... Discipline :... Grade :... Responsabilités associatives :... Responsabilités fédérales :...
Pièces jointes Copie de l Attestation de Grade du 1 er Duan ou 1 er Dan minimum (obligatoire à l envoi du dossier) Copie de la licence fédérale (obligatoire à l envoi du dossier) Photocopie de la carte nationale d identité (obligatoire à l envoi du dossier) Photocopie du PSC1 ou de l attestation de secourisme (obligatoire à l envoi du dossier) 1 chèque de 250 à l ordre de la FFKDA (obligatoire à l envoi du dossier) Certificat médical de non contre-indication à l enseignement des arts énergétiques et martiaux chinois datant de moins de trois mois (obligatoire à l envoi du dossier) A Attestation de participation associative (voir modèle). Cette attestation peut être fournie après la formation mais le diplôme ne pourra être délivré que lorsque le dossier du candidat sera complet. Demande d admission Je soussigné(e) :......demande au service formation d examiner ma demande d inscription pour le Diplôme d Instructeur Fédéral. Je soussigné(e) certifie l exactitude des renseignements fournis dans ce dossier. Fait à :..., le :... SIGNATURE... Langues étrangères
Attestation de participation associative Je soussigné, Madame, Monsieur président(e) du club, C.D ou ligue (rayer les mentions inutiles). sis à (adresse complète) :.... Affilié à la FFKDA sous le numéro, Certifie que Madame, Monsieur a participé à l organisation de la manifestation (nom, date et lieu).. Missions accomplies : à raison de (nombre d heures) : A, le, Signature (président du club, C.D. ou ligue) et cachet : Cette attestation peut être fournie après la formation mais le diplôme ne pourra être délivré que lorsque le dossier du candidat sera complet.
Stage de FORMATION DIF SPECIFIQUE ARTS ENERGETIQUES ET MARTIAUX CHINOIS Veuillez renseigner et cocher les tableaux correspondants ci-dessous, libeller vos chèques à l ordre de la FFKDA et les adresser avec votre dossier de candidature. Merci d établir 2 chèques, 1 pour chaque session. Du 05 au 09 octobre 2015, CNE Montpellier : Pour les hébergements, se référer à la fiche «HEBERGEMENTS». Le plateau repas de base coûte 9,50 euros et comprend entrée, plat, dessert. Le plateau repas «prestige» coûte 20 et comprend 2 entrées, plat, fromage, dessert. Nom : Prénom : Midi Plateau à 9,50 Plateau à 20 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi TOTAL : x 9,50 =.. TOTAL GENERAL : TOTAL : x 20 = Du 24 au 27 novembre 2015, CDFAS Eaubonne : L hébergement et la restauration se déroulent au CDFAS, aux tarifs forfaitaires suivants : FORFAIT 1 (avec hébergement) Pension complète Par personne sur la base d une chambre double : 127.8 (1 nuitée + petit déjeuner = 31.95 x 4 jours) TOTAL 127.8
FORFAIT 2 (sans hébergement) Restauration midi (déjeuners du mardi au vendredi = 12.50 x 4 jours) Restauration soir (dîners du mardi au jeudi = 12.50 x 3 jours) 50 37.50 TOTAL 87.50 FORFAIT 3 (sans hébergement) Restauration midi uniquement (déjeuners du mardi au vendredi = 12.50 x 4 jours) 50.00 TOTAL 50.00 Veuillez renseigner et cocher le tableau correspondant ci-dessous, libeller votre chèque à l ordre de la FFKDA et l adresser avec votre dossier de candidature. Attention : Les places en pension complète sont limitées. Nom et Prénom : FORFAIT 1 FORFAIT 2 FORFAIT 3
HEBERGEMENTS Centre National d Entraînement Montpellier : Vous avez la possibilité d être hébergé à l hôtel le plus proche du pôle France : HOTEL PARK & suites (tarif préférentiel FFKDA) 75 la chambre pour 1 ou 2 personnes 418, rue du Mas Verchant 34000 MONTPELLIER Adresse GPS ; latitude 43.6198145 / longitude 3.9136822 HOTEL B and B 50 la chambre selon les dates Zone la Pompignane 1211, Rue de la Vieille Poste, 34 000 MONTPELLIER CDFAS Eaubonne (95) : 64, rue des Bouquinvilles 95600 Eaubonne * Route : venant de Cergy ou de Paris, prendre la A15 sortie N170 Sannois-Saint-Gratien, puis direction Eaubonne; suivre le fléchage CDFAS, longer le stade Michel Hidalgo, et avant la gare d Ermont Eaubonne, prendre à droite la rue des Bouquinvilles. * SNCF : Gare d Ermont Eaubonne (Paris Nord) / Le CDFAS est à 600 m. de la gare * R.E.R. : Gare d Ermont Eaubonne (ligne C1). * PARKINGS : sur place (130 places) + Gare R.E.R. à 300 m. (300 places).