AMMA ASSURANCES Votre police responsabilité médicale ne mérite-t-elle pas un check up urgent? Le Généraliste Décembre 2003 assurances médicales depuis 1944 entreprise d assurance mutuelle agréée par la Commission Bancaire, Financière et des Assurances sous le code 0126 (A.R. 04 et 13.07.1979 M.B. 14.07.1979) Téléphone Téléfax E-mail Contrats +32 2 209 02 13 +32 2 218 50 32 underwriting@amma.be Sinistres +32 2 209 02 07 +32 2 218 69 82 claims@amma.be Comptabilité +32 2 209 02 02 +32 2 217 12 90 finance@amma.be e-mail : info@amma.be B-1000 Bruxelles http://www.amma.be Belgique Banque : 550-3117000-92 AMMA ASSURANCES a.m. Page 1 of 5
Votre police responsabilité médicale ne mérite-t-elle pas un check up urgent? Les médecins sont de plus en plus souvent cités en justice et condamnés; les raisons en sont suffisamment connues: une approche agressive des média en ce qui concerne les erreurs médicales, une jurisprudence très sociale, l augmentation du nombre de procès suite à l intervention des mutualités ou des associations de patients, les assurances de défense en justice spécialisées... Le sujet de la responsabilité médicale est pour la plupart des médecins, et même pour certains juristes et courtiers d assurances, un terrain peu connu. Le présent article a pour but d attirer l attention des médecins sur les couvertures nécessaires et les possibles pièges de leur police professionnelle; la moindre lacune dans la couverture peut avoir pour les médecins (et leurs ayants droit) des conséquences dramatiques. Nous proposons d analyser les polices professionnelles médicales actuellement sur le marché, à la lumière de la check-list suivante: 1. la couverture dans le temps, 2. le niveau des montants assurés, 3. les exclusions, 4. la couverture territoriale, 5. les responsabilités assurées, 6. les activités assurées, 7. les concepts d assurés et de tiers, 8. les dommages assurés, 9. la garantie assistance en justice 10. l assurance des patients, 11. la franchise. 1. La couverture dans le temps La plupart des assureurs n assurent la couverture que si le dommage ou la plainte se produit pendant la durée de la police (ce que l on appelle le claim s ou loss-system). Ce système engendre des problèmes lorsqu il est mis fin à la police, par exemple lorsqu un médecin prend sa pension, devient malade ou décède, lorsqu il part à l étranger ou même lorsqu il change d assureur. Il peut également être mis fin à la police indépendamment de la volonté de l assuré, par exemple si l assureur résilie la police suite à un sinistre ou ne souhaite plus assurer le risque. S il survient un dommage après résiliation ou si une plainte est introduite par après (ce qui est tout à fait possible tenant compte de ce que la période de prescription est fixée à 20 ans en responsabilité médicale), le médecin (ou ses ayants droit) doit lui-même indemniser la victime. Seule une police qui prévoit la couverture sur base du fait générateur (le fact system) permet au médecin d éviter ce scénario catastrophe. 2. Le niveau des montants assurés La plupart des polices limitent leur couverture à 2.500.000 euros en dommages corporels. En Belgique, on connaît de nombreux sinistres où ce montant a été largement dépassé. Bien que la plupart de ces cas impliquent des spécialistes, les généralistes qui se croiraient à l abri, se font des illusions. Pensons aux dommages consécutifs à la prescription de plantes chinoises qui se sont chiffrés en milliards. AMMA ASSURANCES a.m. Page 2 of 5
3. Les exclusions Certaines polices comportent une longue liste d exclusions et de fautes graves. En voici quelques-unes, et nos réflexions: "dommage consécutif à des traitements dépassés et/ou superflus". Qu entendons-nous par là? La question est de savoir qui, en cas de sinistre, va juger. "dommage consécutif à des traitements interdits par la déontologie". Le code de déontologie comporte +/- 200 articles; l application de cette clause a, entre autre comme conséquence les exclusions suivantes: dommage consécutif à des traitements dépassés et/ou superflus (voir ci-dessus), consécutif à des traitements hasardeux, anesthésie simultanée, choix inadéquat des aidants, défaut d information, etc... Cette exclusion apparemment innocente peut donc avoir des graves conséquences. "dommage consécutif à des interventions de chirurgie esthétique". Que se passe-t-il si un généraliste enlève un grain de beauté et, par cet acte, engendre un dommage? "dommage consécutif à une incapacité physique". Une situation d extrême fatigue est-elle à considérer comme une situation d incapacité physique? Qui décide en cas de sinistre? "dommage consécutif à une obligation de résultat". Cette exclusion est inacceptable. L exercice de la médecine, qui repose sur une obligation de moyens (le médecin ne promet pas de guérir le patient, mais s engage à utiliser tous les moyens que l art actuel de guérir met à sa disposition) évolue dans beaucoup de cas vers une obligation de résultat. Sont considérées comme des obligations de résultat: la transgression du secret professionnel, l exécution d interventions de chirurgie esthétique, le nontraitement de la partie adéquate du corps, le fait de laisser un objet étranger dans le corps d un patient, la non-réalisation d une analyse de laboratoire ou d une radiographie simple... "dommage consécutif à un défaut de 'consentement éclairé'. Ceci concerne une exclusion particulièrement dangereuse vu les obligations imposées par la récente loi sur les droits des patients en matière d information, sans que la façon d informer soit suffisamment précisée. Que ces exclusions ne sont pas théoriques ou imaginaires a été démontré par les nombreux jugements que l on peut consulter en la matière (par exemple l arrêt de la Cour d Appel d Anvers du 09/11/1987, concernant les traitements superflus). Tenons compte également de ce que des descriptions imprécises ou des exclusions vagues conduiront à des discussions subjectives qui peuvent prendre toutes les directions et n offrent donc aucune certitude pour les médecins. 4. La couverture territoriale La couverture doit s étendre en priorité en Belgique et aux pays environnants. La police doit également prévoir une couverture mondiale pour les interventions médicales d urgence à l étranger. Les éventuels stages au sein de l Union Européenne sont automatiquement couverts par une bonne police professionnelle. AMMA ASSURANCES a.m. Page 3 of 5
5. Les responsabilités assurées La police doit couvrir les responsabilités contractuelle et extra-contractuelle, en ce compris la responsabilité consécutive à un dommage indirect, les dommages liés à l exploitation de locaux professionnels, la fourniture ou la prescription de produits. Il convient aussi de se préoccuper de la responsabilité liée à des actes posés par autrui (aidants, remplaçants, personnel de maison ) 6. Les activités assurées Il convient de vérifier que toutes les activités exercées par le médecin correspondent bien aux prestations assurées par la police. Ainsi des interventions de chirurgie esthétiques seront considérées comme un risque aggravant par l assureur. 7. Les concepts d assurés et de tiers L on doit se poser la question de savoir si des assurés peuvent aussi être des tiers. La police prévoit-elle la couverture lorsque le médecin soigne son conjoint ou son personnel? 8. Les dommages assurés Il convient que la police couvre non seulement les dommages corporels et matériels, mais également les dommages immatériels consécutifs, ainsi que les dommages immatériels purs. 9. La garantie assistance juridique L utilité de cette garantie est suffisamment connue (défense pénale et civile, recours...). Cette extension à l assistance juridique constitue une obligation absolue. 10. L assurance des patients Une bonne police professionnelle prévoira, dans certains cas, une intervention modérée envers vos patients, même lorsque votre responsabilité n est pas engagée (p.ex. en cas de chute d un patient dans votre cabinet). Par cette extension, vous éviterez certaines situations conflictuelles embarrassantes avec vos patients. 11. La franchise La franchise est un montant que vous devez, en cas de sinistre, prendre à votre charge. La plupart des polices ne prévoient pas de franchise. Chacun conviendra qu une action judiciaire mettant en cause sa responsabilité est la pire chose qui puisse arriver à un médecin au cours de sa carrière. Cette situation devient encore plus dramatique s il apparaît que le médecin, suite à une couverture insuffisante, doit lui-même assurer l indemnisation du dommage et mettre ainsi en péril son patrimoine (ou celui de ses descendants). La présente contribution veut fournir au médecin un fil conducteur pour détecter certains hiatus dans la couverture de ses risques professionnels et réagir à temps. Ce serait une grossière erreur que de sous-estimer la problématique d assurance schématisée dans le présent article. Ne tardez donc pas à analyser votre couverture. Pour plus d info, vous pouvez naturellement contacter votre courtier ou votre assureur. AMMA ASSURANCES a.m. Page 4 of 5
assurances médicales depuis 1944 Association Mutuelle Médicale d Assurances entreprise d assurance mutuelle association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée par la Commission Bancaire, Financière et des Assurances sous le code 0126 pour les branches accidents, maladie, auto, incendie, autres dommages, r.c. véhicules automoteurs et r.c. générale (A.R. des 03 et 04.07.1979 M.B. 14.07.1979) fondée le 20.12.1944 statuts publiés au Moniteur Belge les 13.01.1945, 18.05.1968, 02.08.1973, 11.09.1987 Téléphone Téléfax E-mail Contrats +32 2 209 02 13 +32 2 218 50 32 underwriting@amma.be Sinistres +32 2 209 02 07 +32 2 218 69 82 claims@amma.be Comptabilité +32 2 209 02 02 +32 2 217 12 90 finance@amma.be e-mail : info@amma.be B-1000 Bruxelles http://www.amma.be Belgique Banque : 550-3117000-92 AMMA ASSURANCES a.m. Page 5 of 5