Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com Médecine & Droit 2014 (2014) 96 104 Médecine judiciaire Expertise Évaluation du risque de récidive : de la nécessité d une evidence-based expertise Recidivism risk assessment: For an evidence-based expertise Marlène Abondo (psychiatre, médecin légiste) a,,b, Renaud Bouvet (praticien hospitalo-universitaire en médecine légale et droit de la santé) a,c, Ronan Palaric (psychologue) a,b, Hélène Spriet (psychiatre, médecin légiste) a,b, Mariannick Le Gueut (professeur de médecine légale et droit de la santé) a,c a Service de médecine légale, centre hospitalier universitaire, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France b Centre de ressources régional sur les auteurs de violences sexuelles, centre hospitalier universitaire, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France c Faculté de médecine, université Rennes 1, 2, avenue du Professeur-Léon-Bernard, 35043 Rennes cedex, France Résumé La prévention de la récidive est une préoccupation croissante du législateur qui s est traduite par une production législative intense depuis une quinzaine d années. L évaluation du risque de récidive, qui en constitue le corollaire, est confiée aux experts mais intéresse également les professionnels de santé mentale traitants et les médecins coordonnateurs désignés dans le cadre de l injonction de soins. Cette approche probabiliste des comportements humains a longtemps été fondée sur le jugement clinique ; elle l est encore largement en France. La littérature scientifique a cependant montré les limites du jugement clinique, et des méthodes nouvelles ont été développées, fondées sur le jugement structuré ou sur des approches actuarielles. Ces outils doivent être envisagés comme des compléments utiles et non comme des alternatives au jugement clinique, permettant in fine l évaluation d un niveau de risque basé sur les données acquises de la science. L utilisation de ces outils en pratique expertale doit être appréciée à l aune des obligations d indépendance et de compétence des experts. Un modèle expertal performant doit ambitionner, dans le cadre procédural français, l adaptation et la diffusion de ces outils, une réflexion sur le partage d information, et une approche pluridisciplinaire et longitudinale du risque. 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Récidive (expertise) ; Dangerosité ; Expertise psychiatrique Abstract Prevention of recidivism is a growing concern for lawmakers, which has led to an intensive legislative production for 15 years. Risk assessment of recidivism, its corollary, is entrusted to the experts, but it also concerns practitioners of mental health and coordinator physicians designated in the framework of court-ordered treatment. This probabilistic approach has been based on the clinical judgment for a long time; it is still widely the case in France. However, scientific literature has shown the limits of clinical judgment, and new approaches have been developed, based on structured judgment and actuarial approaches. Those tools must be considered as useful supplements and not as alternatives for clinical judgment, allowing ultimately a risk level assessment, which is based on the acquired data of science. Using those tools during expert mission should be appreciated in regard to the obligations of independence and skills of the experts. In the French procedural framework, an efficient expertal model should promote the adaptation and spread of those tools, a reflection on the information sharing, and a multidisciplinary and longitudinal approach of risk. 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Recidivism; Dangerousness; Psychiatric expert mission Auteur correspondant. Adresse e-mail : marlene.abondo@chu-rennes.fr (M. Abondo). http://dx.doi.org/10.1016/j.meddro.2014.03.002 1246-7391/ 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
M. Abondo et al. / Médecine & Droit 2014 (2014) 96 104 97 La dangerosité criminologique est un concept diffus «prenant en compte l ensemble des facteurs environnementaux et situationnels susceptibles de favoriser l émergence du passage à l acte» 1. Elle se caractérise selon Steadman par trois composantes : les facteurs de risque, la nature et l intensité des faits infractionnels antérieurs (damage) et la probabilité/risque de survenue d un nouveau passage à l acte 2. Les facteurs de risque sont des éléments objectivables ; ils sont circonstanciels ou propres au sujet, et peuvent participer à la réitération d un comportement transgressif. Si l on ne peut réduire la complexité d un sujet à ses actes, aussi insoutenables soient-ils, la nature et l intensité du damage antérieurement causé constituent, même si cela mérite d être discuté, une référence dans l évaluation de la dangerosité. C est sur l analyse de cette transgression première et spécialement sur l étude de ses circonstances de survenue que pourra se baser l évaluation prédictive. L évaluation d un risque de récidive, par l expert, se base donc sur une projection dans le temps relativement à ce que cet expert connaît des antécédents du sujet. La probabilité d un nouveau passage à l acte est, par essence, aléatoire, et ne peut être réduite à un trait de personnalité ou de tempérament, à une pathologie psychiatrique, ou à une conjonction de facteurs de risque. Elle doit s envisager comme un concept mathématique et résulter d un calcul ou estimation, formalisé ou non, prenant en compte les caractéristiques psychiques d un sujet, son histoire et ses potentielles interactions futures avec son environnement. C est ce qu aborde Hart 3 lorsqu il traite de l éventualité d un évènement défavorable en se référant à sa nature, à sa probabilité de survenue en termes d imminence, de fréquence et de durée, et à la gravité de ses conséquences. Si donc on s inscrit dans un modèle probabiliste qui n impose ni précision ni exactitude, on ne saurait se contenter en tant qu expert psychiatre, magistrat ou décideur public, de simples conjectures. L évaluation de la dangerosité criminologique au sens de probabilité de récidive répond à une demande politique la préservation de l ordre social, mise en œuvre par des magistrats, eux-mêmes éclairés par des experts. S impose alors la nécessité d améliorer le niveau de précision de cette probabilité car le potentiel d amélioration est intrinsèquement lié à la méthode d évaluation. Si l évaluation est comprise comme le processus permettant le recueil d informations afin d aider à la prise de décision 4, c est bien de technique expertale psychiatrique et criminologique qu il faut parler. Aborder la question de l évaluation expertale du risque de récidive, c est, dans le 1 Haute Autorité de santé. Audition publique : expertise psychiatrique pénale. 25 et 26 janvier 2007. 2 Steadman HJ. From dangerousness to risk assessment of community violence: tacking stock at the turn of the century. J Am Acad Psychiatr Law 2000;28:265 71. 3 Hart SD. Assessing and managing violence risk. In: Douglas KS, Webster CD, Hart SD, Eaves D, Ogloff JRP, editors. HCR-20 violence risk management companion guide. Burnaby, Colombie-Britannique: Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University; 2001. pp. 13 25. 4 Hart SD. Évaluation du risque : la violence sexuelle et le rôle de la paraphilie. Forum d experts du service correctionnel du Canada 2007. Consulté en novembre 2011 : www.csc-scc.gc.ca. contexte actuel, poser la question de la place des échelles actuarielles. Depuis 2005 au moins, deux positions se confrontent quant à l utilisation de ces outils. La première est celle de politiques favorables à l utilisation qu ils pensent utile à l identification des personnes potentiellement dangereuses, à haut risque de récidive. Cette position, qui répond au principe de prévention secondaire, de protection ou de défense sociale ou encore de gestion du risque, a été à l origine de la consécration de la distinction entre dangerosité psychiatrique et dangerosité criminologique 5. Elle relève aussi d un souci de scientificité de l évaluation du risque, l attribution d un score et l utilisation de tests reproductibles étant perçues comme plus fiables ou plus objectives que la seule évaluation clinique. La seconde position est celle de nombre de professionnels de santé mentale, notamment des psychiatres, cliniciens libéraux, hospitaliers ou exerçant en milieu pénitentiaire, experts près les tribunaux ou encore médecins coordonnateurs. Elle est également celle de magistrats et témoigne de la crainte de voir la personne évaluée, «mesurée», réduite à un score chiffré ne tenant pas compte de la singularité individuelle. S y ajoute la problématique des frontières de champ de compétence entre maladie mentale ou souffrance psychologique, d une part, et transgression de la norme sociale, d autre part, les psychiatres ne s estimant pas compétents pour anticiper la survenue d un comportement violent hors le cadre de la maladie mentale. Ce débat particulièrement vif entre psychiatres et décideurs publics ne nous semble pouvoir être réduit à celui des anciens contre les modernes ou des utopistes contre les pragmatiques. Il s agit plutôt, à notre sens, d un malentendu fondé sur la méconnaissance des outils d évaluation actuariels. L objectif de notre propos vise à tenter de réconcilier ces deux positions, c està-dire à discuter de la place et des modalités d utilisation des échelles actuarielles dans la pratique expertale psychiatrique française. Il s agit, après avoir exposé les méthodes d évaluation du risque de récidive actuellement disponibles (section 1), de discuter un modèle expertal applicable au contexte français (section 2). 1. Les méthodes d évaluation du risque de récidive Il existe quatre types de méthodes d évaluation de la capacité de récidiver, organisées en deux grandes catégories : cliniques (section 1.1) et actuarielles (section 1.2) 6. 5 Santé, justice et dangerosités : pour une meilleure prévention de la récidive Rapport de la Commission santé-justice présidée par Monsieur Jean-François Burgelin. Ministère de la Justice; juillet 2005; 193 p. 6 Par la suite, certains outils seront cités à titre d illustration. Pour plus d informations voir Senon JL, Voyer M, Paillard C, Jaafari N. Dangerosité criminologique : données contextuelles, enjeux cliniques et expertaux. L Information psychiatrique 2009;85:719 25 ; Otto RK, Douglas KS. Handbook of violence risk assessment. Routledge, Taylor and Francis Group; 2010 ; Haute Autorité de santé. Prise en charge des auteurs d agression sexuelle à l encontre de mineurs de moins de 15 ans. Argumentaire 2009.
98 M. Abondo et al. / Médecine & Droit 2014 (2014) 96 104 1.1. Les méthodes d évaluation clinique du risque 1.1.1. Le jugement clinique et/ou professionnel non structuré Le jugement clinique et/ou professionnel non structuré est historiquement la première méthode. Il constitue le cœur même de l examen psychiatrique qui permet de recueillir des informations pertinentes auprès du sujet, de les sélectionner et de les interpréter. Il s agit d une démarche sémiologique hypothético-déductive à finalité diagnostique et thérapeutique. Le jugement clinique intervient aussi quand il s agit de recueillir des informations cliniques pertinentes quant à la sévérité de la maladie ou au risque de passage à l acte auto- ou hétéro-agressif. Ces éléments peuvent être utiles à l appréciation d un risque de violence à court terme ; les modalités de prise en charge thérapeutique (soins psychiatriques sans consentement, placement en chambre d isolement...) peuvent s en trouver impactées. Le jugement clinique est aussi utilisé lorsque la compétence psychiatrique est interrogée par le système judiciaire, c est-àdire dans le cadre expertal. Il permet d établir ou d éliminer un diagnostic psychiatrique en référence à la nosologie psychiatrique, de se prononcer sur l altération ou l abolition du discernement, sur l indication de soins et sur la dangerosité psychiatrique et/ou criminologique. Il s agit d une méthode souple, de mise en œuvre aisée et peu coûteuse, dont la fiabilité en matière diagnostique psychiatrique ne suscite pas de discussion majeure. Il n en est pas de même dans l évaluation de la dangerosité. Outre son absence de reproductibilité ou de fiabilité inter-juge 7, plusieurs études anglo-saxonnes ont montré que l évaluation de la dangerosité reposant sur le jugement clinique serait équivalente au hasard 8. L évaluation du risque de violence fondée sur cette technique relèverait donc d une appréciation personnelle, subjective, souvent basée sur un raisonnement guidé par l expérience professionnelle de l expert. Le jugement professionnel anamnestique est un avatar du jugement clinique. Il repose sur l interprétation des relations entre facteurs situationnels et personnels ayant pu conduire à des passages à l acte, ce que d aucuns appellent analyse criminologique. Cette méthode a l avantage d être plus structurée, dans la mesure où elle repose sur une identification précise des évènements et circonstances ayant précédé et suivi les faits de violence commis. Elle nous semble cependant présenter une limite puisqu elle postule un lien quasi «mécanique» entre facteurs de risque et survenue, voire répétition des violences : si les facteurs de risque identifiés lors d un premier passage à l acte persistent, un nouveau passage à l acte est considéré comme prévisible. 7 Monahan J. Predicting violent behavior: an assessment of the clinical techniques. In: Monahan J, Steadman HJ, editors. Violence and mental disorder: developments in risk assessment. University of Chicago Press; 1996. 8 Monahan J. The clinical prediction of violent behaviour. Washington, DC: Government Printing Office; 1981. 1.1.2. Le jugement orienté ou structuré Afin de pallier les griefs de subjectivité attachés à la technique de jugement clinique, certains auteurs ont proposé des modèles de structuration ; on parle aussi de jugement orienté. Cette technique s appuie sur un état actualisé des connaissances scientifiques obtenu par consensus professionnel. Elle se base sur des facteurs de risque identifiés en précisant la manière de les rechercher. Pour exemple, l Historical Clinical Risk management (HCR- 20) 9,10 est une échelle semi-structurée d évaluation du risque et de gestion de violence générale fréquemment utilisée et validée sur des populations francophones, belges notamment 11,12. Il s agit d un outil d aide à la décision, sorte d aide-mémoire souple, favorisant la validité et la fidélité des décisions prises en matière de réduction et de gestion du risque. Cette échelle est composée de 20 facteurs qui résument les informations pertinentes sur l histoire du patient, l appréciation clinique actuelle du patient et le futur en termes de gestion du risque probable (Tableau 1). Chaque item est coté 0 (non), 1 (peut-être ou existe sous certains aspects) ou 2 (certainement présent). Chaque dimension peut donner lieu à des sous-scores (historique, clinique ou gestion du risque). Le score global a la particularité de ne pas avoir de point de coupure (cut-off), c est-à-dire de ne pas pouvoir être comparé à un score de référence ; c est la cotation maximale obtenue pour chaque item qui est observée. L HCR-20 aide donc à obtenir un jugement clinique formalisé sur le risque individuel par une appréciation semi-quantitative : risque faible, moyen ou élevé. Les facteurs de risque identifiés par les échelles semistructurées sont connus pour être susceptibles de participer à l émergence d un acte violent. La plupart des professionnels en ont une connaissance intuitive 13 ; pour autant, la difficulté réside dans leur intégration, totale ou partielle, dans leur jugement clinique : on pourra conclure à un risque élevé là où l utilisation d une échelle semi-structurée, en raison de sa systématisation, pourra conclure à un risque faible. Le jugement clinique conserve sa place dans cette utilisation dans la mesure où l appréciation semi-quantitative du risque dépend du poids accordé à chaque sous-dimension qui compose l échelle. Enfin, les modalités d élaboration d une échelle de jugement orienté peuvent être source de difficultés dans la mesure où elles nécessitent l établissement d un consensus professionnel le plus large possible et l adhésion des praticiens. Le caractère parfois 9 Webster CD, Douglas KS, Eaves D, Hart SD. HCR-20: Assessing risk of violence, version 2. Burnaby BC: Simon Fraser University; 1997. 10 Pour les violences sexuelles, existe l échelle Sexual Violence Risk-20 (SVR- 20). Boer D, Hart SD, Kropp P, Webster C. Manual for the Sexual Violence Risk-20. Burnaby BC: The British Columbia Institute Against Family Violence, co-published with the Mental Health, Law, and Policy Institute at Simon Fraser University; 1997. 11 Pham TH, Ducro C, Réveillère C. Évaluation du risque de récidive au sein d une population de délinquants incarcérés ou internés en Belgique francophone. Annales médico-psychologiques 2005;163:842 5. 12 Claix A, Pham TH. Evaluation of the HCR-20 Violence Risk Assessment Scheme in a Blegian forensic population. L Encéphale 2004;30(5):447 53. 13 Elbogen EB. The process of violence risk assessment: a review of descriptive research. Agression and Violent Behavior 2002;7:591 604.
M. Abondo et al. / Médecine & Droit 2014 (2014) 96 104 99 Tableau 1 Historical Clinical Risk 20 (HCR-20). Facteurs historiques Facteurs cliniques Facteurs de gestion du risque H1 : Violence antérieure C1 : Introspection déficiente R1 : Plans irréalisables H2 : Premier acte de violence à un jeune âge C2 : Attitudes négatives R2 : Exposition à des facteurs déstabilisants H3 : Instabilité des relations intimes C3 : Symptômes actifs de maladie mentale grave R3 : Manque de soutien personnel H4 : Problèmes d emploi C4 : Impulsivité R4 : Inobservation des mesures curatives H5 : Problèmes de toxicomanie C5 : Résistance au traitement R5 : Stress H6 : Maladie mentale grave H7 : Psychopathie a H8 : Inadaptation précoce H9 : Trouble de la personnalité H10 : Échec antérieur de la surveillance a L évaluation de cet item s appuie sur les résultats obtenus à l utilisation de l échelle de psychopathie de Hare révisée (PCL-R). morcelé de l approche française de la nosologie psychiatrique et de l évaluation de la dangerosité constitue certainement l un des obstacles majeurs au développement de cette technique en France. Il faut néanmoins rester confiant : elle procède d un mouvement général intéressant tout le champ de la médecine, et la psychiatrie n a aucune raison de ne pas en bénéficier, bon gré, mal gré... 1.2. Les méthodes d évaluation actuarielle du risque Leur développement est une réponse à la question prégnante de l amélioration de l évaluation du risque de récidive. L approche actuarielle a pour paradigme de se baser sur des données d évaluation associées ou corrélées à la violence selon des règles fixes et préalablement établies 14. Leur finalité est la prédiction d un évènement particulier violence en général, physique, sexuelle ou homicide durant une période de temps précise dans une population donnée. La construction de toute échelle actuarielle est basée sur des preuves selon la formule désormais consacrée «evidencebased» 15. Elle repose sur la rationalité et/ou l empirisme : la reconnaissance de la qualité de facteurs de risque provient de théories ou de l expérience ; les facteurs de risque sont retenus en fonction de leur niveau d association ou de corrélation, statistiquement établi, avec le phénomène que l on veut prédire. De manière générale, une «bonne» méthode 4 d évaluation du risque satisfait à trois conditions. La première est la reproductibilité : la constance des résultats augmente la cohérence et l utilité des décisions susceptibles d être prises. La deuxième est la normativité, ou capacité à déterminer, évaluer et classer les interventions susceptibles d être mises en œuvre afin de favoriser leur cohérence et leur pertinence. La troisième est la transparence, permettant une clarification des avis donnés. Les items composant l échelle actuarielle sont pondérés et regroupés dans un algorithme permettant d estimer la probabilité 14 Grove WM, Meehl PE. Comparative efficiency of informal (subjective, impressionistic) and formal (mechanical, algorithmic) prediction procedures: The clinical-statistical controversy. Psychology, Public Policy, and Law 1996;2:293 323. 15 L expression «evidence based» est généralement traduite par l expression «fondé sur des preuves». de la commission d un nouvel acte de violence dans des circonstances et une période de temps déterminées. Il va sans dire que plus la période de temps considérée est grande, plus l estimation est large, imprécise. La volonté d améliorer l exactitude de la prédiction et l utilisation de ces outils, notamment en termes de complexité des phénomènes évalués et de prévention secondaire, a abouti à différencier trois générations d échelles actuarielles. 1.2.1. Les échelles d évaluation du risque basées sur les facteurs statiques Il s agit des premières échelles actuarielles ; elles ont la particularité d être fondées sur des études empiriques et de s intéresser essentiellement aux facteurs de risque statiques. Encore appelés facteurs historiques ils ne sont pas susceptibles de modification et font généralement partie du passé du sujet. Il s agit par exemple de la nature de l agression, des antécédents judiciaires, de l âge et du sexe de l auteur et de la victime, des antécédents d abus de substances psychoactives, de l existence d une relation auteur victime 16... Ces échelles ont généralement été développées par les services judiciaires afin d adapter la sanction pénale en fonction d un niveau de risque (élevé, moyen ou bas) et d aider à la décision de sortie pénitentiaire. L une des plus connues et utilisées est l échelle Static-99- R 17,18, construite à partir d études de populations judiciaires ; elle évalue le risque de récidive de violence sexuelle et générale d adultes masculins ayant été poursuivis ou condamnés pour au moins une agression sexuelle sur un enfant ou une personne non consentante. Cet outil est composé de 10 items en rapport avec des données démographiques (âge, notion de relation sentimentale avec cohabitation d au moins deux ans), des antécédents 16 A titre d exemple et de manière non exhaustive, quelques échelles d évaluation du risque basée sur les facteurs statiques : Salient Factor Score (SFS), Offender Group Reconviction Scale (OGRS), Static-99-R, Static-2002, Rapid Risk Assessment for Sex Offense Recidivism (RRASOR), Violent Risk Appraisal Guide (VRAG), Sex Offender Risk Appraisal Guide (SORAG)... 17 Anderson D, Hanson KR. An actuarial tool to assess risk of sexual and violent recidivism among sexual offenders. In: Otto RK, Douglas KS, editors. Handbook of violence risk assessment. Routledge; 2010. pp. 251 67. 18 McGrath RJ, Cumming GF, Burchard BL, Zeoli S, Ellerby L. Current practices and emerging trends in sexual abusers management: the Safer Society 2009 North American Survey. Brandon VT: Safer Society Press; 2010.
100 M. Abondo et al. / Médecine & Droit 2014 (2014) 96 104 judiciaires (condamnations, antécédents d infractions sexuelles avec et sans contact), des informations sur l infraction actuelle (existence de violence non sexuelle) et des données sur la victime (sexe, nombre et existence de relation de parenté). Pour autant, bien que ces facteurs soient statiques, l âge et la cohabitation avec un partenaire sont susceptibles de changement. Cette échelle n est pas exempte de limites. Le risque estimé est catégoriel puisque relatif à un groupe de sujets : le score obtenu inscrit le sujet dans un groupe à risque faible, faible-modéré, modéré-élevé ou élevé. L absence d antécédent judiciaire est une contre-indication à l utilisation de la Static- 99-R cette échelle a été construite sur une population judiciaire. Une autre limite tient à la nature de l infraction. Dans le cas d infractions de nature sexuelle commises au moyen de l utilisation d un réseau de télécommunication, le score est systématiquement élevé puisque les victimes sont généralement inconnues et leur nombre important. En outre, utiliser cet outil dans ce cadre reviendrait à supposer que le risque de commission d infraction via internet est similaire au risque en vie «réelle». D une manière générale, les points positifs d une échelle statique tiennent à la prise en compte de facteurs de risque valides selon des règles explicitant leur combinaison ; les estimations de probabilités sont elles aussi explicites et l établissement des scores est aisé. En revanche, en dehors du fait que les facteurs de risque qu elles retiennent sont loin d être exhaustifs et que leur exactitude prédictive demeure modérée, l inconvénient des échelles statiques est «congénital», puisqu elles ne tiennent par définition pas compte d une possibilité de changement du sujet et ne permettent donc pas de donner d indications quant aux interventions susceptibles d être entreprises. Les échelles statiques ne peuvent répondre aux problèmes de la réduction du risque et de la réinsertion sociale 19. 1.2.2. Les échelles basées sur les facteurs de risque dynamiques Elles se différencient des premières par l intégration de facteurs de risque dynamiques (needs). Il s agit de facteurs circonstanciels susceptibles, ou non, d être criminogènes. Ils peuvent être «stables» lorsqu ils peuvent changer au cours de la vie du sujet (par exemple les déficits de l intimité, les abus de toxiques, etc.). Ils peuvent également être «dynamiques aigus» lorsqu il s agit de facteurs internes ou externes pouvant évoluer rapidement 20 (colère ou dépression par exemple). Qu ils soient stables ou aigus, les facteurs de risque dynamiques criminogènes participent au niveau global de risque de récidive dans la mesure où ils lui sont fortement associés. Par exemple, l association d une consommation excessive d alcool répétée, d intérêts sexuels concernant des mineures, de solitude affective par difficultés à établir des 19 Lalande P. Punir ou réhabiliter les contrevenants? Du nothing works au what works (Montée, déclin et retour de l idéal de réhabilitation). In : Lalande P, Lamalice O, editors. La sévérité pénale à l heure du populisme. Punir ou réhabiliter. Opinion publique. Système pénal. Québec: ministère de la Sécurité publique; 2006, pp. 36 77. 20 Proulx J, Lussier P. La prédiction de la récidive chez les agresseurs sexuels. Criminologie 2001;34:9 29. Tableau 2 Facteurs stables et dynamiques des échelles Acute-2007 et Stable-2007. Facteurs aigus (Acute) Facteurs stables (Stable) Accès à des victimes Influences sociales importantes Hostilité Capacité d avoir une relation stable Préoccupations sexuelles Identification émotive aux enfants Refus de la surveillance Hostilité envers les femmes Effondrement émotionnel Rejet social et solitude Effondrement des soutiens Manque d intérêt à l égard d autrui sociaux Consommation d alcool ou de drogues Gestes impulsifs Faibles aptitudes pour la résolution des problèmes Émotions négatives Préoccupations sexuelles/libido Relations sexuelles comme mécanismes d adaptation Intérêts sexuels déviants Coopération dans le cadre de la surveillance relations avec de potentiels partenaires adultes dans un contexte d inoccupation professionnelle chez un sujet résidant près d une école augmentent le risque d un passage à l acte. Des échelles associant facteurs de risque statiques et dynamiques ont été élaborées. Par exemple, Wisconsin Risk and Needs Assessment Instrument, Level of Service Inventory- Revised (LSI-R), Stable-2007, Acute-2007, Sex Offender Needs Assessment Rating (SONAR)... À titre d illustration, le Tableau 2 synthétise les différents facteurs stables et dynamiques pris en compte dans les échelles Acute-2007 et Stable-2007 21,22, développées par les auteurs de l échelle Static-99-R. La recherche des facteurs aigus et stables permet de classer un individu dans un groupe de risque comparable, risque qui peut être faible, modéré ou élevé. La détermination de ce niveau de risque permet également de déterminer le niveau de prise en charge requis : faible, modéré ou élevé. Cette classification en termes de traitement nécessaire est importante dans la mesure où il a été démontré qu un traitement trop intensif chez un sujet à risque de violence faible favorise la récidive 23. Il convient d adapter l intensité du traitement au niveau de risque tout en respectant le principe de réceptivité qui postule que l intervenant doit prendre en compte les capacités de compréhension mais aussi la motivation ou encore l éventuelle minimisation concernant les faits par l infracteur. Ces principes, issus du modèle de prévention de la récidive risk-need-responsivity 24, sont, avec l identification des facteurs de risque dynamiques, le cœur de la majorité des prises en charge basées sur une lecture actuarielle du crime. 21 Harris A, Hanson RK. The dynamic supervision project: improving the community supervision of sex offenders. Corrections Today 2001;65(5):60 3. 22 Hanson RK, Harris A. A structured approach to evaluating change among sex offenders. Sexual Abuse: a Journal of Research and Treatment 2001;13(2):105 22. 23 Andrews DA, Bonta J. The psychology of criminal conduct, 5th ed. Anderson; 2010. 24 Bonta, J, Andrews DA. Risk-need-responsivity model for offender assessment and rehabilitation. Ottawa: Public Safety Canada; 2007.
M. Abondo et al. / Médecine & Droit 2014 (2014) 96 104 101 Le caractère dynamique de certains facteurs de risque impose des évaluations répétées. Ces échelles peuvent contribuer à l appréciation des conséquences de la prise en charge judiciaire en évaluant les changements survenus chez le sujet, changements qui agissent sur le niveau de risque. Par exemple, l absence d accès à des victimes ou encore la diminution des préoccupations sexuelles sont autant d éléments qui peuvent diminuer la probabilité de commettre de nouvelles violences sexuelles : le risque estimé se modifie parallèlement aux modifications de ces facteurs. Même indirectement, ces échelles permettent donc d évaluer l efficacité des programmes d intervention. En reprenant l exemple précédent, la modification du risque estimé constitue un bon indicateur de l efficacité d une interdiction d exercer un emploi mettant en contact avec des mineurs (non-accès à des victimes) ou d une prise en charge sanitaire spécifique. 1.2.3. Les échelles de dernière génération : facteurs de risque et de protection Elles découlent directement de la génération précédente et sont les plus récentes, puisqu elles datent du milieu des années 2000. Leur développement a été motivé par la nécessité d une prise en charge plus globale, d un véritable «management» des auteurs d infraction fondé sur une approche cognitivocomportementale et sur les stratégies cognitives d apprentissage social. Comme les échelles de la génération précédente, elles sont un outil d aide à l évaluation des changements des sujets relativement au risque de récidive, mais elles se veulent systématiques et compréhensives en intégrant l évaluation du potentiel de désistance. La désistance peut être définie comme un processus de réduction du risque d agression d un niveau non nul à un niveau stable proche de zéro, ou encore comme le point final d une «carrière» de délinquance 25. En pratique, ces échelles intègrent des facteurs qualifiés de protecteurs dont la présence agirait comme un frein à la récidive. La prise en compte de ces facteurs protecteurs ou de désistance impose non seulement de les relever dans l évaluation mais aussi de les renforcer par la prise en charge du sujet. La structure des échelles actuarielles intégratives autorise donc une détermination précise de la nature et des cibles des interventions. Cet objectif repose sur la notion de réceptivité du sujet ou capacité à s investir dans sa prise en charge ; il se traduit par l ajustement dynamique de programmes de «traitement» et/ou de réinsertion ciblant les besoins criminogènes ou facteurs de risque susceptibles de faire diminuer la récidive selon des modalités cohérentes avec les capacités de fonctionnement et d apprentissage de l infracteur. Le but est de permettre leur optimisation et leur évaluation longitudinale. Ces échelles laissent une place au jugement clinique ne serait-ce que dans l appréciation des priorités d intervention : l intervention est d autant plus importante que le risque est élevé. Le Level of Service/Case management Inventory (LS/CMI) ou 25 Laws DR, Ward T. Desistance from Sex Offending. Alternatives to throwing away the keys. Guilford Press; 2011. Inventaire du niveau de service et de gestion de cas 26 est un bon exemple. Cette échelle est surtout utilisée par les services correctionnels canadiens (plus que par les professionnels en santé mentale). Elle comprend 11 sections et 124 items. La première section a une place essentielle puisqu elle concerne les principaux facteurs de risque : antécédents judiciaires, éducation et emploi, aspects familiaux et conjugaux, loisirs et temps libres, pairs délinquants, toxicomanie, attitudes antisociales, personnalité antisociale. Les autres sections portent sur des facteurs de risque spécifiques (diagnostic de psychopathie, histoire des faits de violence, histoire pénitentiaire...), sur des informations rendant compte de la réceptivité du sujet, permettent la détermination du niveau de risque. Cette échelle se révèle particulièrement utile à la prise de décision relative au type d intervention, à l élaboration du plan d intervention et de son suivi, et précise les informations à la clôture de l intervention. Au sein des sections et sous-sections, chaque item est évalué selon un score chiffré afin d obtenir un score par sous-section puis par section, permettant de classer le sujet selon cinq niveaux de risque : très élevé, élevé, modéré, faible et très faible. La validité prédictive de cette échelle serait comparable à celle d échelles plus spécifiques en matière de violence générale (VRAG, PCL- R). Elle offre donc des perspectives intéressantes qui méritent cependant un recul qui n est, à l heure actuelle, pas encore suffisant. En conclusion, les échelles actuarielles ont montré leur supériorité en termes de validité prédictive du risque de récidive. Pourtant, aucune méthode d évaluation ne satisfait pleinement aux critères de reproductibilité, de normativité, d ouverture et de transparence rappelés plus haut 4. Les échelles actuarielles se sont diversifiées et tentent d apporter des réponses aux problèmes inhérents au traitement social de la violence : répression, traitements et programmes d intervention, prévention secondaire. Le développement de ces outils tend à faire de l évaluation des infracteurs une compétence à part entière, tant elle s avère complexe. Complexe car comme les autres outils d évaluation du risque, les outils actuariels ont aussi leurs limites, tenant à leur nature «mécanique», et à leur utilisation pratique. La validation des caractéristiques prédictives d un outil actuariel dépend de la durée de la période de référence. La fiabilité de chaque outil est un compromis entre la précision des fréquences de récidive estimées et la généralisation des résultats. L optimisation de la capacité prédictive d un test dans un contexte donné ne le rend pas obligatoirement efficace dans un autre contexte et ce d autant qu une part importante des estimations de probabilité de récidive provient d échantillons initiaux d effectifs modestes. De plus, le choix de l outil d évaluation reste soumis au jugement du professionnel et à la nécessité d une connaissance approfondie des tests en matière de règles de codage, de limites des estimations de probabilité de récidive et d un devoir d explication 27. 26 Andrews DA, Bonta, J. The psychology of criminal conduct. Anderson; 2010, pp. 319 20. Voir aussi Andrews DA, Bonta J, Wormith S. The level service (LS) assessment of adults and older adolescents. In: Otto RK, Douglas KS, editors. Handbook of violence risk assessment. Routledge; 2010. pp. 199 235. 27 Mossman D. Another look at interpreting risk categories. Sexual abuse: a journal of research and treatment 2006;18:41 63.
102 M. Abondo et al. / Médecine & Droit 2014 (2014) 96 104 Il convient donc de respecter quelques règles 28 pour une évaluation du risque la plus pertinente possible. Plusieurs méthodes d évaluation actuarielle devraient être utilisées pour un même individu car aucune, seule, ne mesure parfaitement un domaine particulier comme la violence sexuelle par exemple. Parallèlement, l évaluation psychologique et psychiatrique devrait être systématique car un comportement problématique peut relever d une «simple» violation des règles sociales et/ou être corrélé à un trouble psychopathologique ou une maladie ou encore une déficience mentale. Enfin, le maximum de facteurs de risque connus pour contribuer à la survenue de la violence doit être recherché et évalué, orientant le choix des échelles ou tests qui les prennent en compte. C est donc à la lumière de ces données acquises de la science que doit s ouvrir la discussion relative à la pratique expertale psychiatrique, et à l utilisation de tels outils dans l évaluation du risque de récidive. 2. Quel modèle expertal dans le contexte français? L intérêt et la performance d une évaluation multimodale du risque ont été démontrés dans la littérature internationale. Il convient désormais d aborder la question dans le contexte français sous l angle des obligations de l expert (section 2.1), avant d envisager les perspectives pratiques et les limites en matière expertale (section 2.2). 2.1. Les obligations de l expert La prévention de la récidive, entendue comme la réitération d un comportement pénalement sanctionné, est une préoccupation croissante du législateur qui s est traduite par une production législative et réglementaire intense depuis une quinzaine d années. Les réformes pénales se succèdent, et chaque gouvernement entend fonder et légitimer son action par un recours à la science et aux praticiens de terrain. En témoigne la conférence de consensus sur la prévention de la récidive qui s est tenue en 2013 à l instigation du Garde des sceaux. La mise en œuvre d un programme de prévention de la récidive a pour corollaire le développement de l évaluation du risque de récidive («dangerosité» ou «dangerosité criminologique»), c est-à-dire la probabilité de réitération d un comportement pénalement sanctionné. Cette évaluation intéresse non seulement le magistrat et l administration pénitentiaire, mais également les professionnels de santé mentale en détention ou en milieu ouvert, ainsi que les médecins coordonnateurs, dans le cadre de l injonction de soins. Si la prévention de la récidive relève de la compétence de l autorité judiciaire, et particulièrement des juridictions de l application des peines assistées des services pénitentiaires d insertion et de probation, l évaluation du risque nécessite généralement le recours à l expert, et en l occurrence à l expert psychiatre. Homme de l art, l expert est un technicien sollicité 28 Bonta J. Offender risk assessment: Guidelines for selection and use. Criminal Justice and Behavior 2002;29:355 379. par le juge pour l éclairer sur un point de technique qui lui est par nature étranger. L expert ne se prononce qu en faits et non en droit ; il n en demeure pas moins qu il participe à l œuvre de la justice, et qu il doit donc offrir au juge un certain nombre de garanties : impartialité, indépendance et compétence. Les obligations d impartialité et d indépendance n appellent pas de commentaire particulier dans le contexte qui nous préoccupe, encore que l indépendance de l expert puisse être envisagée à plusieurs niveaux. Tout expert doit se récuser en cas de conflit possible entre les intérêts de la mission qui lui est confiée et des intérêts autres, personnels ou professionnels. Concernant l expertise psychiatrique, la question de l indépendance de l expert doit aussi s apprécier à l égard des courants et écoles de pensée qui traversent, structurent, et parfois clivent la psychiatrie française. L expert consciencieux et diligent ne peut à notre avis être «tenu» par une approche conceptuelle ou refuser de principe les approches alternatives. Il ne peut non plus ignorer la validation de nouvelles connaissances intéressant son champ de compétences. On a coutume de dire que la médecine est un art et non une science, elle se fonde néanmoins sur une démarche scientifique, ce qui suppose de cultiver, pour celui qui l exerce, doute et curiosité, et de bannir certitudes et idéologie. Le rejet a priori des échelles actuarielles paraît à cet égard incompréhensible. L expert doit en outre offrir à la justice qui requiert ses services des garanties de compétence. Si la finalité de l expertise et celle de la prise en charge sanitaire diffèrent, il n en demeure pas moins que l exercice intellectuel de la démarche diagnostique est rigoureusement le même, qu il s agisse d éclairer un magistrat ou d élaborer une stratégie thérapeutique. Plus encore, en matière d expertise psychiatrique, l expert est-il souvent interrogé sur l opportunité, voire les modalités, d une prise en charge. Pour ces raisons, l obligation de moyens qui pèse sur le soignant nous semble également peser sur l expert. L expert, pour répondre à la mission qui lui est confiée, doit mettre en œuvre tous les moyens à sa disposition, conformément aux données acquises de la science ou aux connaissances médicales avérées, pour reprendre les formules consacrées par les deux hautes juridictions françaises en matière de responsabilité médicale. L expert psychiatre consciencieux et diligent ne peut donc ignorer l état actuel des connaissances validées en matière d évaluation du risque de récidive. En d autres termes, l expertise psychiatrique de dangerosité demandée par un magistrat français en ce début de xxi e siècle paraît difficilement pouvoir se limiter au seul jugement clinique ; elle doit, au contraire, être une evidence-based expertise, une expertise scientifiquement fondée et validée. Il ne s agit ici en aucun cas de bâillonner les experts ou de leur imposer des missions contraignantes vis-à-vis de l utilisation de tel ou tel outil. En toute circonstance, l expert doit rester libre de sa technique, c est le principe même du recours au technicien. Pour autant, l efficacité du système judiciaire et l égalité de traitement entre les justiciables justifient de la part de l expert non seulement les garanties exposées supra, mais encore la transparence du raisonnement aboutissant à l avis d expert, qui pourra fonder en fait la décision judiciaire. La motivation des conclusions expertales est une garantie contre l arbitraire en
M. Abondo et al. / Médecine & Droit 2014 (2014) 96 104 103 ce qu elle permet, en cas de recours, un meilleur contrôle du juge. Il ne s agit pas non plus de réduire un sujet à un score, de même que le jugement clinique ne doit pas le réduire à une pathologie, à un trouble de la personnalité ou à la nature des faits reprochés. On a pu entendre des praticiens ou des magistrats s inquiéter d une décision judiciaire fondée sur une mécanique des scores déshumanisée et implacable. Mais peut-on davantage accepter une évaluation de la dangerosité basée sur le seul jugement clinique dont il a été démontré 29 qu elle serait parfois équivalente au hasard? Plus humaine, certes, mais non moins implacable... Il convient donc pour l expert de se positionner vis-à-vis de ces nouveaux outils comme le fait tout médecin vis-àvis d un examen complémentaire, c est-à-dire d un moyen d investigation supplémentaire, avec ses indications, ses performances et ses limites. On pourrait filer la métaphore des examens complémentaires en citant le Professeur Brouardel au sujet de l expertise médico-légale. Si le sujet interrogé la toxicologie est différent, le raisonnement médico-légal est comparable : «Si le chimiste est seul compétent pour déceler la présence d une substance toxique dans les viscères, le médecin seul peut établir qu entre les symptômes, les lésions, les expériences physiologiques et les résultats fournis par le chimiste, il existe une concordance, ou une discordance, permettant d affirmer qu il y a ou qu il n y a pas intoxication» 30. De même, en matière d évaluation du risque de récidive, l utilisation des résultats issus de l utilisation d outils structurés ou actuariels doit s intégrer dans une appréciation globale du sujet par l expert, ni plus, ni moins. 2.2. Perspectives et limites Il est habituel de se référer, en matière de politiques de prévention de la récidive, en particulier concernant les infractions sexuelles, au «modèle canadien», et en particulier québécois. Nos cousins de la Belle Province peuvent en effet se prévaloir en la matière d une expérience incontestable tant sur le plan scientifique que sur celui de la prise en charge sanitaire et médico-judiciaire. Une politique de prévention de la récidive et les moyens de sa mise en œuvre ne peuvent cependant pas consister à recopier ici ce qui se fait là-bas : le contexte historique, social, politique, judiciaire et pénitentiaire français nous impose d inventer un modèle français. Encore faudrait-il que les décideurs publics clarifient leurs besoins en termes de gestion du risque de récidive. Des dernières inflexions législatives, on perçoit que la demande politique est celle d une hiérarchisation des niveaux de risque, permettant une adaptation de la réponse judiciaire, autrement dit, l extension du principe d individualisation de la peine. À cet égard, les outils actuariels ne sont pas dénués d intérêt, ainsi que nous avons tenté de le montrer, et ce malgré leurs limites intrinsèques. 29 Cf. supra, note 8. 30 Brouardel P. Introduction. In: Vibert C, editor. Précis de médecine légale, 2 e ed. Paris: Baillère; 1890. Au-delà des limites propres aux outils, il est des limites relevant de notre contexte procédural français. On peut les envisager négativement comme un catalogue des freins à toute amélioration du système ; on peut aussi, et c est notre avis, les considérer comme autant d axes de travail permettant la construction d un modèle français d évaluation du risque de récidive, basé sur une connaissance scientifique solide. Le premier axe de travail tient aux outils actuariels euxmêmes. Les praticiens français doivent s approprier les outils actuariels, développés pour l essentiel d entre eux en langue anglaise et sur des populations non comparables à la population française. S impose donc la primordiale nécessité d un travail scientifique de fond visant à adapter et à valider en France les outils publiés dans la littérature internationale. S impose ensuite la reconnaissance consensuelle des outils actuariels susceptibles d être utilisés en réponse à des besoins prédéterminés. Cette première étape doit être suivie de la diffusion large de ces connaissances validées auprès des praticiens, qu ils soient susceptibles d y recourir dans le contexte de l expertise, du soin ou encore en tant que médecin coordonnateur dans le cadre d une injonction de soins. Il s agit donc bien pour eux de développer une compétence particulière, complémentaire de la formation initiale et continue en psychiatrie. Le deuxième axe de travail tient à la question de l information dans le cadre de la procédure. L utilisation des échelles actuarielles nécessite un recueil d information particulièrement large et approfondi qui pose actuellement plusieurs problèmes : diversité des sources (judiciaire, pénitentiaire, médical, socio-éducatif), exhaustivité, fiabilité et actualisation des informations. Doit également être abordée la question du partage de l information et donc celle du secret professionnel qui les couvre. Cette question est d autant plus prégnante dans le cadre de mesures telles que l injonction de soins, où les frontières entre sphère médicale et sphère judiciaire sont particulièrement ténues. Le troisième axe de travail est celui de la procédure expertale. L evidence-based expertise que nous appelons de nos vœux suppose d être mise en œuvre selon deux principes. Le premier principe est celui d une approche globale et pluridisciplinaire fondée sur les données acquises de la science. Elle suppose d impliquer en effectifs suffisants des psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux et personnels pénitentiaires. Des démarches en ce sens ont déjà été pratiquées, et nous avons mené nous-mêmes cette expérience dans le cadre expertal judiciaire comme dans le cadre du recours aux professionnels de la protection judiciaire de la jeunesse ou de services sociaux et médico-sociaux. Le second principe est celui d une approche longitudinale, tant il est évident que les expertises ponctuelles en responsabilité pénale ou de dangerosité ne semblent pas satisfaire aux exigences actuelles d une évaluation du risque fondée sur les preuves. On doit donc envisager la continuité du «suivi» évaluatif, sur le fond comme sur la forme, en proposant par exemple un dossier unique d évaluation du risque du sujet tout au long de son parcours pénal, susceptible d être réactivé en cas de récidive, et permettant un échange d informations efficace dans le
104 M. Abondo et al. / Médecine & Droit 2014 (2014) 96 104 respect de la confidentialité. Cette approche longitudinale paraît d autant plus pertinente qu elle permet de mettre en œuvre le concept d évaluation basée sur la «carrière criminelle». Cette technique proposée récemment par Lussier et Cale 31 constitue un complément utile à l évaluation actuarielle du risque de récidive en permettant l exploration de facteurs ignorés par les échelles actuarielles, de manière qualitative et individuelle plutôt que quantitative et groupale. C est sur la base de ces axes de travail qu il conviendra d approcher la question de l évaluation du risque de récidive. La question se pose en matière expertale, dans un triple souci de sécurité juridique, d égalité de traitement entre les justiciables et d efficacité des mesures, et en matière «thérapeutique» dans les buts d élaborer, d organiser et de diffuser des programmes d intervention susceptibles de développer le potentiel de désistance des infracteurs. Remerciements Les auteurs remercient Ghislaine Robert, documentaliste au centre de ressources régional sur les auteurs de violences sexuelles du CHU de Rennes pour sa collaboration à la recherche documentaire. 31 Lussier P, Cale J. Beyond sexual recidivism: A review of the sexual criminal career parameters of adult sex offenders. Aggression and Violent Behaviour 2013;18(5):445 57.