CENTRE DE PROCREATION MEDICALE ASSISTEE DE PAU

CENTRE DE PROCREATION MEDICALE ASSISTEE DE PAU INFORMATION AVANT A.M.P. Madame, Monsieur, Vous allez bénéficier d une assistance médicale à la procréation (AMP). La constitution de votre dossier obligatoire selon le décret du 28/02/1999. Vous devez également vous rendre au Laboratoire d AMP munis du maximum des pièces du dossier demandées ci-dessous. ATTENTION : IL EST NECESSAIRE DE VENIR DEPOSER CE DOSSIER BIEN AVANT LE DEBUT DU TRAITEMENT ET DE TELEPHONER AU SECRETARIAT DU LABORATOIRE DES QUE VOUS AVEZ LA DATE EFFECTIVE DE L INSEMINATION. Prévoir un chèque de 20 euros pour les frais de dossier (à l ordre de l association FIV Béarn Bigorre). Ce chèque est versé à l Association FIV Béarn Bigorre : cette association -Loi de 1901-assure les enquêtes de suivi pour le ministère de la santé (tentatives, grossesses et enfants nés). Laboratoire d Analyses Médicales BIOPYRENEES Place de Verdun, 3 et 5 rue Bayard, 64000 PAU Biologistes responsables pour l unité AMP au laboratoire Dr C. Uthurriague, Dr H. Chauveau, Dr S. Cens tél. : 05.59.27.51.31 Fax : 05.59.82.90.82 PIECES NECESSAIRES POUR UNE 1 ère TENTATIVE (A la constitution du dossier) 1 ) Une photocopie de la carte d identité des deux conjoints. 2 ) Un justificatif de mariage, de PACS ou tout document attestant d une durée de vie commune d au moins deux ans (pour les personnes divorcées ayant gardé leur nom marital, apporter le certificat de divorce). 3 ) Une demande d assistance médicale à la procréation. (pièce jointe), à remplir et signer par les 2 membres du couple. 4 ) Un consentement en vue d une AMP (pièce jointe), à remplir et à signer par les 2 membres du couple. Devra être renouvelé à chaque tentative. Pour mieux comprendre le fonctionnement du centre (stimulation, congélation, médicaments, résultats, forum ) connectez-vous sur : DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 1 / 1 www.biopyrenees.com rubrique AMP

5 ) Les documents relatifs à votre régime de sécurité sociale (carte VITALE) et à votre mutuelle complémentaire. Si vous bénéficiez du 100% pour infertilité, veuillez y joindre le justificatif. 6 ) Les résultats des examens de laboratoire demandés à l aide des ordonnances ci-jointes, en cours de validité. - Examens concernant Madame (ordonnance jointe) : o Sérologies datant de moins d un an (moins de 3 mois pour une 1 ère tentative), de : HIV, Syphilis, Hépatite B, Hépatite C, Rubéole, Toxoplasmose o Dosage hormonal au 3 ème ou 4 ème jour des règles et datant de moins d un an : FSH, LH, 17 Bêta Oestradiol. - Examens concernant Monsieur (ordonnance ci-jointe) : o Sérologies datant de moins d un an, de : HIV, Syphilis, Hépatite B, Hépatite C. o Spermogramme avec culture (incluant mycoplasmes et chlamydiae) et test de survie datant de moins de 3 mois. 7 ) L ordonnance de prescription d AMP établie par votre gynécologue indiquant «Protocole IAC». Elle devra être renouvelée à chaque tentative. 8 ) La photocopie de la demande d entente préalable pour les actes à venir, établie par votre gynécologue (formulaire Sécurité Sociale). 9 ) La fiche d indication d AMP (dossier clinique), à récupérer auprès de votre gynécologue (pièce jointe) + Fiche explicative des effets indésirables signée + Formulaire de décision de l équipe pluridisciplinaire signé par le gynécologue. 10 ) La feuille de monitorage de la stimulation (traitement) : à récupérer auprès de votre gynécologue à la fin de la stimulation et à remettre au Laboratoire par le conjoint le jour du recueil de sperme en vue de l AMP (IAC). PIECES POUR LES TENTATIVES ULTERIEURES - 6 tentatives pour les inséminations artificielles Il sera indispensable de vous rendre au laboratoire d AMP avant chacune des tentatives afin de réactualiser le dossier. Devront être renouvelés et présentés au laboratoire lors de chaque tentative : 1 ) Le consentement en vue de l IAC. 2 ) L ordonnance de prescription d IAC 3 ) La feuille de stimulation le jour de l insémination DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 2 / 2

DEMANDE D ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION Nous, soussignés, Madame. Nom de jeune fille.. Prénoms.. Née le Monsieur Prénoms.. Né le Adresse Code Postal. Ville. N de téléphone... Certifions avoir demandé spontanément et d un commun accord, le.. (date de la première consultation) une assistance médicale à la procréation, dans le cadre de notre couple. Certifions : être mariés depuis le. vivre en concubinage depuis plus de deux ans. Certifions avoir reçu le dossier-guide et avoir été informés des différents projets parentaux, y compris de l adoption, ainsi que des différentes techniques d assistance médicale à la procréation et de leurs conséquences. Confirmons après le délai légal de réflexion, notre demande d assistance médicale à la procréation. Fait à... (au moins un mois après la première consultation le. Madame Monsieur Tampon du Praticien Signature des 2 membres du couple précédé de la mention «Lu et approuvé» DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 3 / 3

CERTIFICAT DE CONSENTEMENT A L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION A remplir à chaque tentative Nous, soussignés, Madame. Nom de jeune fille.. Prénoms.. Née le Monsieur Prénoms.. Né le Adresse Code Postal. Ville. N de téléphone... Donnons notre consentement pour bénéficier d une Insémination Artificielle. Certifions que les conditions de couple requises pour bénéficier d une assistance médicale à la procréation, justifiées lors de notre demande du..... sont toujours remplies. Fait à... le. Madame Monsieur Tampon du Praticien Signature des 2 membres du couple précédé de la mention «Lu et approuvé» DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 4 / 4

Fiche de stimulation IAC FIV ICSI TEC Madame :. Née le : / / Age : ans Monsieur :. Né le : / / Age : ans PRODUIT AGONISTE LONG COURT : GONADOTROPHINES :. ANTAGONISTE :.. Tél. :. DDR : DATE BLOCAGE : Médecin réalisant le monitorage :. Les consultations avec le biologiste et l anesthésiste sont obligatoires Test de transfert : type de KT : Hystérométrie : cm Pozzi : oui non Traitement et Dosage Suivi de stimulation Echo Date Jour du cycle 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Dose FSH Antagoniste Autre RDV laboratoire Oestradiol (pg/ml) LH Progesterone RDV Echographie OVAIRE DROIT OVAIRE GAUCHE ENDOMETRE DECLENCHEMENT Date : Heure: Dose totale FSH Vérification de l identité de la patiente en salle de ponction par :. avec : bracelet + interrogation orale (le patient décline son identité) Rapport de ponction (clinicien) Transvaginale : Nombre de seringues : Lot seringue : Saignement vaginal : Lot aiguille : Incidents : Heure de la ponction : Lot Earl : DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 5 / 5 Nom : Signature: En insémination: le conjoint apporte cette feuille au laboratoire le jour de la tentative/ En FIV/ICSI : la patiente apporte cette feuille à la clinique le jour de la ponction.

CENTRE DE PROCREATION MEDICALE ASSISTEE DE PAU Cachet du praticien Madame. 1 ) SEROLOGIE de : - HIV - Syphilis - Hépatite B - Hépatite C - Rubéole - Toxoplasmose. 2 ) DOSAGE HORMONAL au 3 ème ou 4 ème jour des règles de : - FSH - LH - 17 bêta Oestradiol. Pau, le... DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 6 / 6

CENTRE DE PROCREATION MEDICALE ASSISTEE DE PAU Cachet du praticien Monsieur. 1 ) - SPERMOGRAMME - CULTURE (avec mycoplasmes et chlamydiae) - TEST DE SURVIE 2 ) SEROLOGIE de : - HIV - Syphilis - Hépatite B - Hépatite C. Pau, le... DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 7 / 7

CENTRE DE PROCREATION MEDICALE ASSISTEE DE PAU FICHE D INDICATION D AMP NOM : PRENOM : AMP PROPOSEE :IAC BILAN D INFECONDITE : FEMME Poids : kg Taille : Tabac : Trompes : 1 = normales 2 = 1 ou 2 altérées 3 = obturées ou absentes Ovulation : 1 = normale 2 = dysolvulation 3 = anovulation 4 = OPK Antécédent d endométriose : 0 = 1 = ovarienne kystique 2 = péritonéale 3 = mixte 4 = inconnue Utérus (état actuel) : 1 = normal 2 = DES 3 = malformations hors DES Autre pathologie (fibrome, synéchie ) :... HOMME Poids : kg Taille : Tabac : COUPLE Spermogramme : NORMAL OAT AZOO (CECOS) Nombre de grossesses hors AMP :. Dans le couple :... Homme hors couple actuel : Femme hors couple actuel :. Infécondité inexpliquée : 0 = non 1 = oui Durée de l infécondité (en années d infertilité) :. Tentative après : 1 = échec d IAC 2 = échec d IAD Autre pathologie (en clair) :.. PROTOCOLE DE STIMULATION : GONAL-f Agonistes - COURT Gonadotrophines - PUREGON LONG Autre :.. Antagonistes - CETROTIDE ORGALUTRAN Déclenchement - OVITRELLE hcg DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 8 / 8

CENTRE DE PROCREATION MEDICALE ASSISTEE DE PAU Cachet du praticien Madame. PROTOCOLE IAC Pau, le... DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 9 / 9

CENTRE DE PROCREATION MEDICALE ASSISTEE DE PAU FORMULAIRE DE DECISION DE L EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE (à remettre au laboratoire lors de la constitution du dossier Madame Nom :. Nom de jeune fille :... Prénom :. Monsieur Nom :. Prénom :. 1 ère consultation : Avec le Docteur..... A la date du.... En vue d une: IAC Tentative dans un autre centre : non oui Nombre de tentatives :.... Avis du clinicien responsable : Avis favorable Avis défavorable A présenter en commission Avis du biologiste responsable : Avis favorable Avis défavorable A présenter en commission Signatures : Clinicien responsable Biologiste responsable DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 10 / 10

Quels sont les effets indésirables observés lors des traitements d AMP? Vous devez informer le gynécologue et le biologiste lors de leur consultations respectives de toutes les informations médicales importantes vous concernant (traitements, antécédents, ). Comme tout traitement, les techniques d AMP comportent des risques particuliers que les médecins s efforcent de réduire autant que possible. 3 situations peuvent néanmoins se rencontrer dans ce contexte : - Le syndrome de l hyperstimulation ovarienne est une réponse plus ou moins excessive des ovaires au traitement : C est l effet indésirable le plus fréquent, mais il est très rarement grave. La réponse à la stimulation est variable d une femme à l autre, mais également chez une même femme, d un cycle à l autre. Celle-ci est surveillée essentiellement par des dosages d œstradiol dans le sang et par des échographies des ovaires. L hyperstimulation se caractérise par le développement au sein de l ovaire de follicules trop nombreux. Des douleurs abdominales peuvent survenir et une hospitalisation est parfois nécessaire dans certains cas. Elle peut se manifester 8 à 10 jours après la ponction. N hésitez pas à contacter votre gynécologue si vous ressentez l un de ces effets, celui ci pourra mettre en place un traitement afin d éviter ces complications. - Les accidents thrombo-emboliques sont rares, mais potentiellement graves. Il est important de signaler à votre médecin si vous-même ou certains membres de votre famille ont présenté ce type de problème (phlébites à répétition, embolie pulmonaire, AVC). Si nécessaire, des examens biologiques vous seraient prescrits pour évaluer votre niveau de risque. - Le risque de grossesse multiple expose à toutes sortes de complications. Le risque d accouchement prématuré est augmenté. C est pourquoi, lors d une insémination artificielle, on limite le nombre de follicules ovariens stimulés. En FIV la stratégie du transfert embryonnaire est adaptée au profil du couple, notamment en fonction de l age de la patiente, de la qualité des embryons et du rang de la tentative. En dehors de ces 3 situations particulières, les traitements d AMP peuvent quelquefois s accompagner de petits désagréments associés, à savoir : Des bouffées de chaleur, des douleurs abdominales modérées avant et/ou après la ponction. Enfin, la ponction ovarienne est un geste chirurgical et doit donc toujours être précédé par une consultation avec un anesthésiste. Nous, Monsieur soussignés, et Madame..assurons avoir lu ce document et donc pris connaissance des effets indésirables observés lors d un traitement AMP. Signature de Monsieur : Signature de Madame : DOSSIER AMP IAC-IAD VERSION- 3 Approbation : CENS Steven Application : 14 janvier 2015 Page 11 / 11