Institut de Formation PRIVAS DEMANDE D INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION POUR L ENTREE EN FORMATION D AMBULANCIER AMBU- SELE Version : 1 Mise à jour le : 15/07/2014 Secrétariat : 04 75 20 15 40 Mail : ifsi@privas-groupe-sainte-marie.com Site internet : http://ifsiprivas.learneos.fr N d inscription : 15. ANNEE 2015 NOM : SEXE Masculin Féminin NOM D EPOUSE :... PRENOMS :. ADRESSE :........ CODE POSTAL :. TELEPHONE FIXE : VILLE :... PORTABLE : E-MAIL : NE(E) LE : LIEU DE NAISSANCE :... NATIONALITE : (photo à coller) STATUT ACTUEL TITRES OU DIPLOMES J ai un emploi et je bénéficie d une formation professionnelle : Je suis sans emploi:.. CONSTITUTION DU DOSSIER D INSCRIPTION Règlement d inscription signé Demande d inscription Photocopie du diplôme dispensant de l écrit (joindre une copie) Attestation de l employeur justifiant l exercice professionnel (uniquement pour les salariés) Attestation de prise en charge de la formation par l employeur (uniquement pour les salariés) Photocopie pièce d identité Chèque de 60,00 à l ordre du C.H. Sainte-Marie 1 photographie d identité, format carte d identité, à coller ci-dessus Permis de conduire Date de l obtention du permis B :.N de permis :. Conduite accompagnée :.OUI NON Délivré à :.par la préfecture du :... Validation pour la conduite ambulance : OUI NON Je soussigné(e),......, atteste sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés sur ce document. Signature, A... le (faire précéder de la mention «lu et approuvé») Institut de Formation CH Sainte-Marie BP 241 07002 PRIVAS Cedex 1
Institut de Formation de Privas REGLEMENT D INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION POUR L ENTREE EN FORMATION D AMBULANCIER AMBU- SELE Version : 1 Mise à jour le : 15/07/2014 Institut de Formation Formation Ambulancier Centre Hospitalier Sainte Marie Route des Mines 07002 PRIVAS CEDEX Mail : ifsi@privas-groupe-sainte-marie.com Site internet : http://ifsiprivas.learneos.fr ANNEE 2015 Les pièces à fournir pour l inscription sont à déposer ou à envoyer au secrétariat de l Institut de Formation jusqu au lundi 15 septembre 2014 La demande de renseignements se fait exclusivement par mail. Article 1 - Conditions d accès au concours Pour se présenter aux épreuves de sélection, le candidat doit au préalable FOURNIR : 1 L attestation préfectorale d aptitude à la conduite d ambulance Conditions d obtention de l Attestation Préfectorale : Etre titulaire d un permis de conduire B conforme à la réglementation en vigueur et en état de validité. Ne plus être soumis aux restrictions de limitation du permis probatoire : - soit être titulaire du permis de conduire catégorie B depuis plus de 3 ans, - soit être titulaire du permis de conduire catégorie B depuis plus de 2 ans pour ceux qui ont suivi un apprentissage anticipé de la conduite. Avoir subi un examen médical, effectué dans les conditions définies à l article R221-10 du code de la route (s adresser à la préfecture, service Permis de Conduire, et demander la liste des médecins habilités à délivrer ce certificat médical) Avec ce certificat médical se présenter à la Préfecture de votre département muni de votre permis de conduire et de 2 photos pour la délivrance de l autorisation. 2 Un certificat médical : de non contre-indication à la profession d ambulancier délivré par un médecin agréé (absence de problèmes locomoteurs, psychiques, d un handicap incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation d un membre ). de vaccinations conforme à la réglementation en vigueur fixant les conditions d immunisation des professionnels de santé en France. 3 L évaluation du stage d orientation professionnelle de 140 heures obligatoire : Ce stage obligatoire est à effectuer en tant que 3 e coéquipier dans un service de transport sanitaire hospitalier ou une Société de transport sanitaire privée. Faire remplir l attestation de suivi de stage (annexe 1) par le responsable du service ou de l entreprise, conserver une photocopie.
Article 2 - Les Dispenses DISPENSE DE L EPREUVE ECRITE : - Diplôme niveau IV ou équivalent - Diplôme niveau V secteur sanitaire ou social - Titre ou diplôme étranger permettant l accès à des études universitaires dans le pays d obtention - Candidat admis en formation d auxiliaires médicaux DISPENSE DE STAGE : Candidat auxiliaire ambulancier travaillant depuis plus de un mois : dispensé du stage d orientation professionnelle - Le candidat n est pas tenu de fournir les pièces suivantes : attestation préfectorale. - Joindre l original de l attestation d employeur figurant en ANNEXE 1, et garder une copie. Candidat, ayant exercé, à la date des épreuves, les fonctions d auxiliaire ambulancier, pendant une durée continue d au moins un an durant les cinq dernières années, dans une ou plusieurs entreprises de transport sanitaire : dispensé du stage d orientation et de l épreuve orale de sélection. - Fournir un ou plusieurs certificats de travail prouvant les critères ci-dessus Candidat issu de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris ou marins-pompiers de Marseille justifiant d une expérience professionnelle de trois années : dispensé du stage d orientation professionnelle, - Fournir le justificatif Le candidat a pris connaissance que les droits d inscription au concours ne sont pas remboursables, quel qu en soit le motif, et restent acquis à l institut de formation. Article 3 Dates des résultats Plusieurs courriers sont envoyés : - une convocation à l épreuve d admissibilité, - les résultats de l épreuve d admissibilité et la convocation à l épreuve d admission, - les résultats de l épreuve d admission. - Ne pas jeter la convocation, le numéro d inscription servira à la consultation des résultats sur le site. Dates prévisionnelles (sous réserve de modifications) Retrait des dossiers A partir du 15 juin 2014 Clôture des inscriptions Le lundi 15 septembre 2014 Epreuves écrites d admissibilité Le Mardi 14 octobre Résultats épreuves écrites d admissibilité Le Vendredi 24 octobre 2014 Epreuves orales Du 01 er au 05 décembre 2014 Affichage des résultats d admission Le Vendredi 12 décembre 2014 Session de formation Du 16 février au 26 juin 2015 Consultation des résultats sur le site : http://ifsiprivas.learneos.fr avec le numéro d inscription. Confirmation d inscription - Pour les candidats admis sur liste principale, confirmation de l admission par courrier ou par mail, avec indication du nom du candidat et ses coordonnées, dans un délai de 10 jours à partir de la proclamation des résultats. Passé ce délai, le candidat est présumé avoir renoncé à son admission et sa place est proposée aux candidats inscrits sur liste complémentaire. - Pour les candidats sur liste complémentaire, l Institut de Formation vous contactera dès qu un candidat se désiste de la liste principale.
Article 4 Conditions financières spécifiques aux étudiants salariés d un établissement ou en congé individuel de formation L employeur doit s acquitter des frais de formation, soit 4095,00 payable en trois fois. L étudiant s engage à nous communiquer les coordonnées de son employeur et une attestation de prise en charge par celui-ci. Article 5 Entrée en formation ou report Les résultats des épreuves de sélection ne sont valables que pour la rentrée au titre de laquelle elles ont été organisées. Cependant, un report d'admission d'un an, renouvelable une seule fois, est accordé de droit par le directeur de l'institut, en cas de congé de maternité, de rejet d'une demande de mise en disponibilité ou pour garde de son enfant ou d'un de ses enfants, âgé de moins de quatre ans. Un report d'admission d'un an, renouvelable deux fois, est accordé de droit par le directeur de l'institut, en cas de rejet du bénéfice de la promotion professionnelle ou sociale ou de rejet d'une demande de congé individuel de formation ou de congé de formation professionnelle. En outre, en cas de maladie, d'accident, ou si le candidat apporte la preuve de tout autre événement grave lui interdisant d'entreprendre ses études au titre de l'année en cours, un report peut être accordé par le directeur de l'institut. Toute personne ayant bénéficié d'un report d'admission doit confirmer son intention de reprendre sa scolarité à la rentrée suivante, au plus tard trois mois avant la date de cette rentrée. Le report est valable pour l'institut dans laquelle le candidat avait été précédemment admis. L'application des dispositions du présent article ne peut donner lieu à un report de scolarité d'une durée supérieure à deux ans. Article 6 - Contenu des épreuves L épreuve d admissibilité : Elle comporte 2 épreuves Français : À partir d un texte de culture générale portant sur un sujet d actualité d ordre sanitaire et social, dégager les idées principales du texte et, commenter les aspects essentiels du sujet traité. Cette partie, notée sur 10, a pour objet d évaluer les capacités de compréhension et d expression écrite du candidat. Arithmétique : porte sur la maîtrise des 4 opérations numériques de base et des conversions mathématiques, sans utilisation de calculatrice. Cette partie, notée sur 10, a pour objet de tester les connaissances et les aptitudes numériques du candidat. Pour chacune des épreuves, une note inférieure ou égale à 2,5/10 est éliminatoire. Les candidats ayant obtenu une note totale supérieure ou égale à 10/20 sont déclarés admissibles. L épreuve d admission : Remplir les conditions d accès au concours ATTENTION : le stage en entreprise doit être terminé pour le 20 NOVEMBRE 2014 Déroulement de l épreuve orale d admission - Argumentation à partir d un document de culture générale du domaine sanitaire ou social (noté sur 12 points) - Entretien de motivation, (noté sur 8 points) Résultats de l épreuve d admission : Les candidats ayant obtenu une note totale supérieure ou égale à 8/20 sont déclarés admis.
Article 7 Conditions d admission à l Institut de Formation de Privas Le quota maximal est de 20 élèves pour la formation en parcours complet. A la charge de l élève : - le montant des deux tenues de stage qui seront commandées en groupe à l Institut de Formation à la rentrée (d un montant de 21,90 par tenue pour l année 2014-2015). Le dossier médical : L admission à l Institut de Formation du Centre Hospitalier Sainte-Marie, de Privas, est subordonnée à la production, au plus tard le jour de la rentrée : d un certificat médical établi par un médecin agréé attestant de l aptitude physique et psychologique du candidat à l exercice de la profession d ambulancier; d un certificat médical prouvant que l étudiant a bénéficié des vaccinations suivantes : - diphtérie, tétanos, polio, - hépatite B, - B.C.G., - titrage anticorps anti-hbs. A défaut, le candidat ne peut exercer une activité susceptible de présenter un risque d exposition à des agents biologiques et ne peut aller en stage. Son admission est de fait annulée. Je soussigné(e).déclare avoir pris connaissance et accepter les conditions du présent règlement d inscription. Fait à.. le. (signature) Les 5 pages du présent règlement doivent être retournées signées à l IFSI, avec l inscription.
LISTE DES ANNEXES ANNEXE 1 : Attestation de l employeur pour les personnes ayant exercé au moins un mois en qualité d auxiliaire Ambulancier ANNEXE 2 : Attestation de Validation du stage d orientation professionnelle ANNEXE 3 : Accord de stage d orientation professionnelle ANNEXE 4: Certificat médical et de vaccination
ANNEXE 1 ATTESTATION DE L EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES AYANT EXERCE AU MOINS UN MOIS EN QUALITE D AUXILIAIRE AMBULANCIER CANDIDAT NOM : NOM MARITAL EVENTUEL : PRENOM : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : TEL : FAX : MAIL : PERIODE D EXERCICE PROFESSIONNEL : du : au : ENTREPRISE NOM : N SIRET : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : TEL : FAX : MAIL : NOM DU RESPONSABLE DE L ENTREPRISE : APPRECIATION DE L EMPLOYEUR CRITERES APTITUDE PHYSIQUE (AGILITE, RESISTANCE, PORT DE CHARGE, ERGONOMIE) MOTIVATION PROFESSIONNELLE EXACTITUDE, RIGUEUR MAITRISE D UN VEHICULE SANITAIRE APPRECIATION GENERALE INSUFFISA NT MOYEN BON TRES BON OBSERVATIONS CACHET DU RESPONSABLE DE L ENTREPRISE : DATE :
ANNEXE 2 ATTESTATION DE VALIDATION DU STAGE D ORIENTATION PROFESSIONNELLE CANDIDAT NOM : NOM MARITAL EVENTUEL : PRENOM : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : TEL : FAX : MAIL : DATE DU STAGE : du : au : Nombre d heures effectuées : ENTREPRISE NOM : N SIRET : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : TEL : FAX : MAIL : NOM ET FONCTION DU RESPONSABLE DU SUIVI DU STAGE D ORIENTATION PROFESSIONNELLE : EVALUATION du CANDIDAT : CRITERES INSUFFISANT MOYEN BON TRES BON OBSERVATIONS INTERET POUR LA PROFESSION D AMBULANCIER CURIOSITE INTELLECTUELLE EXACTITUDE, RIGUEUR CAPACITE A S INTEGRER AU SEIN D UNE EQUIPE. APPRECIATION GENERALE CACHET DU RESPONSABLE DE L ENTREPRISE : DATE :
ANNEXE 3 STAGE D ORIENTATION PROFESSIONNELLE Ce stage, d une durée de 140 heures, doit être réalisé soit dans un service hospitalier en charge du transport sanitaire ou dans une entreprise de transport sanitaire habilitée par le directeur de l institut. Compte tenu du nombre de candidats susceptibles de réaliser un stage d orientation professionnelle, il est conseillé d entreprendre au plus vite des démarches auprès d entreprises ou services hospitaliers. L Institut conventionne ce stage sous réserve pour le candidat d avoir déposé toutes les pièces nécessaires au dossier, ainsi que les frais de concours. Faire remplir la partie ci-dessous et la retourner au secrétariat de L IFSI pour l établissement des conventions. JE SOUSSIGNE, (NOM, ET QUALITE,) : ACCORD DE STAGE D ORIENTATION PROFESSIONNELLE DONNE MON ACCORD POUR QUE, (NOM ET PRENOM) : EFFECTUE UN STAGE D ORIENTATION PROFESSIONNELLE D UNE DUREE DE 140 HEURES, DANS MON ENTREPRISE, OU DANS MON SERVICE DE TRANSPORT DU AU CE STAGE EST REALISE DANS LE CADRE DE L EPREUVE D ADMISSION DU CONCOURS AMBULANCIER DE L IFSI DU CENTRE HOSPITALIER SAINTE-MARIE DE PRIAS QUI ETABLIRA LES CONVENTIONS DE STAGE AVEC LES ELEMENTS NOTES CI-DESSOUS. A L ISSUE DE CE STAGE, JE M ENGAGE A RENDRE AU CANDIDAT L ATTESTATION DE SUIVI DE STAGE, ANNEXE II, QU IL DEVRA PRESENTER AUX EXAMINATEURS DE L EPREUVE ORALE D ADMISSION. TAMPON DE L ENTREPRISE : N SIRET : ADRESSE : TEL : Fait à : le : Signature et Tampon
CERTIFICAT MEDICAL INSTITUT DE FORMATION ET DE VACCINATIONS CERTIFICAT MEDICAL ETABLI PAR UN MEDECIN AGREE POUR : - les étudiants en Soins Infirmiers de 1 ère année - les stagiaires de niveau 5 : Aide-médico-Psychologiques, Aides-soignants, Ambulanciers CERTIFICAT MEDICAL ETABLI PAR UN MEDECIN GENERALISTE POUR : - les étudiants en Soins Infirmiers de 2 ème et 3 ème année Je, soussigné(e) certifie qu en l absence de problèmes locomoteurs, psychiques, d un handicap incompatible avec la profession, M..... est apte à suivre la formation et à exercer la profession d Ambulancier que présente les aptitudes physiques et psychologiques nécessaires à l exercice de la profession.et qu il (elle) est à jour : - des vaccinations obligatoires conformément aux recommandations de l instruction n DGS//RI1/RI2/2014/21 du 21 janvier 2014 relative aux modalités d application de l arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d immunisation des personnes mentionnées à l article L.3111-4 du code de la santé publique. 1 - avoir renseigné l annexe 2 de l instruction. 2 Vaccinations recommandées Rougeole Rubéole Varicelle 1 er injection le 2 eme injection le NB : A défaut de certificat médical, l étudiant ne peut exercer une activité susceptible de présenter un risque d exposition à des agents biologiques et ne peut aller en stage. Son admission à l institut de formation est de fait annulée. J atteste l exactitude des renseignements ci-dessus. Cachet du praticien Fait à le Signature du praticien 1 Document ci-joint 2 A joindre au certificat médical