EN003459 Commission de la santé et de la sécurité du travail Direction régionale des Laurentides Rapport d enquête sur l accident mortel d un travailleur le 2 avril 2004 chez RESCO CANADA INC. Jocelyn Camirand, ing., inspecteur Pierre Boutin, ing., inspecteur Date du rapport : le 29 juin 2004 Resco Canada inc., le 2 avril 2004
Rapport distribué à : Monsieur Monsieur, directeur d usine, président du syndicat Comité de santé et de sécurité Docteur Richard Sermini, coroner en chef Docteure Blandine Piquet Gauthier, directrice de la santé publique Resco Canada inc., le 2 avril 2004
TABLE DES MATIÈRES 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2. ORGANISATION DU TRAVAIL 3 2.1. Structure de l établissement 3 2.2. Organisation de la santé et de la sécurité du travail 3 3. DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 5 3.1. Description du lieu de travail 5 3.2. Description de l activité impliquée lors de l accident 5 3.2.1. Les étapes du procédé de moulage 6 3.2.2. Les étapes du procédé de moulage sur la presse Sacmi 7 3.2.3. Les équipements et accessoires 8 3.2.3.1. Le moule 8 3.2.3.2. Le convoyeur de la presse 9 3.2.3.3. Le pont roulant et les accessoires 10 3.2.3.4. Les supports 11 3.2.4. Le modèle de brique réfractaire 13 4. L ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 14 4.1. Chronologie du fait accidentel 14 4.2. Constatations et informations recueillies 15 4.2.1. Témoin de l accident 15 4.2.2. Constations au poste de la presse Sacmi suite à l accident 16 4.2.3. Informations obtenues des techniciens de presse 16 4.2.4. Informations sur la gestion du travail à la presse Sacmi 17 4.2.5. Formation 18 4.2.6. Informations sur le moule et le poinçon supérieur 18 4.2.7. Simulation 18 4.2.7.1. Position des blocs de bois supportant le poinçon supérieur 18 4.2.7.2. Coincement du moule sur le bord du plancher de la plate-forme 19 4.2.8. Angle de chute du poinçon supérieur et inclinaison du moule 19 4.2.8.1. Angle de chute du poinçon supérieur supporté par des blocs de bois 20 4.2.8.2. Inclinaison du moule suite au coincement contre le plancher 20 4.3. Énoncé et analyse des causes 20 4.3.1. Reposant sur des blocs de bois sans être retenu, le poinçon supérieur bascule vers l avant 21 4.3.2. La gestion de la santé et de la sécurité du travail à la presse Sacmi est déficiente quant aux méthodes et instructions de travail 21 Resco Canada inc., le 2 avril 2004
5. CONCLUSION 23 5.1. Causes de l accident 23 5.2. Autres documents émis lors de l enquête 23 5.3. Recommandations 23 Annexe A : Accidenté Annexe B : Photos Annexe C : Liste des personnes rencontrées Annexe D : Calculs Annexe E : Documents A1 B1 C1 D1 E1 Resco Canada inc., le 2 avril 2004
1. RÉSUMÉ DU RAPPORT Fait accidentel Vendredi le 2 avril 2004, un travailleur effectue un changement de moule sur la presse hydraulique SACMI, PHR1600. Alors qu il est en train de positionner le moule sur le convoyeur de la presse à l aide du pont roulant, le poinçon supérieur bascule vers l avant, entraînant le travailleur dans sa chute. Le travailleur est retrouvé écrasé sous le poinçon supérieur. Conséquences Le travailleur décède. Le travailleur est retrouvé écrasé sous le poinçon Photo 1 La scène de l accident Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 1
Abrégé des causes L enquête démontre que les causes de l accident sont les suivantes ; reposant sur des blocs de bois sans être retenu, le poinçon supérieur bascule vers l avant ; la gestion de la santé et de la sécurité du travail à la presse Sacmi est déficiente quant aux méthodes et instructions de travail. Mesures correctives Le rapport RAP0109863, émis lors de la visite du 2 avril 2004, interdit l utilisation de la presse hydraulique SACMI, PHR1600. Le rapport RAP0109871, émis lors de la visite du 19 avril 2004, autorise la reprise des opérations sur la presse hydraulique SACMI, PHR1600, suite à l élaboration d une nouvelle méthode de travail par l employeur. Cette nouvelle méthode prévoit entre autres l utilisation d un support métallique fixé au moule et un moyen de retenue du poinçon supérieur au palonnier. i Le présent résumé n a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d enquête, ni d avis de correction ou de toute autre décision de l inspecteur. Il ne remplace aucunement l ensemble du rapport d enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide mémoire identifiant les éléments d une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l accident. Il peut également servir d outil de diffusion dans votre milieu de travail. Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 2
2. ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1. Structure de l établissement Resco Canada inc. fait l acquisition de cet établissement en l an 2000. Cet établissement a changé de main à plusieurs reprises depuis ses débuts en 1953 alors que Canadian Refractories y a entrepris la fabrication de briques réfractaires. L ensemble des activités de cet établissement est sous la responsabilité du directeur d usine, monsieur "B". La gestion des activités de production dans..le.département..du..moulage est secondée par deux contremaîtres, monsieur "C" et monsieur "D". On retrouve également sous sa responsabilité, le directeur des ressources humaines monsieur "E", l adjoint administratif au département de moulage monsieur "F" ainsi qu un ingénieur de procédé, monsieur "G" qui fournit l'expertise technique pour les opérations de la presse Sacmi. L entreprise compte une centaine de travailleurs dans l usine et une vingtaine dans les bureaux. La production est répartie sur deux quarts de travail. Les travailleurs sont syndiqués et font parti du local des Métallos. Resco Canada inc. est certifiée ISO 9001. Dans ce contexte, des procédures et des instructions de travail sont instaurées. 2.2. Organisation de la santé et de la sécurité du travail Il existe un comité de santé et de sécurité. Des activités de prévention sont réalisées. Le comité est composé de trois représentants de l employeur et de cinq travailleurs soit : le directeur d usine, le directeur de l entretien, le directeur des ressources humaines, le président du syndicat ainsi que quatre travailleurs. Le comité se réunit une fois par mois. Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 3
Les principales activités de prévention sont : les inspections hebdomadaires des lieux de travail effectuées par des travailleurs membres du comité de santé et de sécurité ; des activités de formation impliquant la formation de tous les nouveaux travailleurs à un poste de travail ; la mise en place de procédures de cadenassage et de travail en espace clos ; les enquêtes sur les accidents de travail. Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 4
3. Description de l activité impliquée 3.1. Description du lieu de travail Resco Canada inc. est située sur la route 148, une vingtaine de kilomètres à l ouest de Lachute. L usine, d une superficie 20 000 mètres carrés, comporte quatre principaux départements dans lesquels sont effectués l entreposage des matières premières, le moulage, la cuisson ainsi que l expédition. 3.2. Description de l activité impliquée lors de l accident Les briques réfractaires sont fabriquées principalement à partir de magnésite et de divers composés de chrome. Les matières premières additionnées d un liant forment le mélange (mix). Ce mélange est acheminé vers le département de moulage où se trouvent sept presses mécaniques ainsi qu une presse hydraulique. Un moule est assemblé en fonction du type de brique à fabriquer. Il est inséré dans une presse. Le mélange est introduit par gravité dans le moule. Par la suite, ce mélange est compacté dans la presse pour le transformer en brique. Des wagons transportent les briques dans des fours où elles sont cuites. Finalement, elles sont acheminées à l expédition. L accident est survenu dans le département de moulage, au poste de travail de la presse Sacmi PRH 1600 d une capacité de 1600 tonnes (voir photo 2). Cette presse se distingue des autres presses en étant la seule presse hydraulique. Même si les étapes du procédé de moulage sont identiques, l aménagement du poste de travail de cette presse ainsi que son outillage sont distincts. Nous décrirons ci-dessous les étapes du procédé de moulage, les équipements, les accessoires ainsi que les moyens utilisés pour supporter le poinçon supérieur durant le déplacement des moules. Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 5
Dossier d intervention Numéro du rapport Réservoir de mélange Presse Sacmi Poste de commande de la presse Moule sur le convoyeur à l avant de la presse Plate-forme surélevée Photo 2 Poste de travail de la presse Sacmi PHR1600 Assemblage des moules au niveau du plancher 3.2.1. Les étapes du procédé de moulage Les étapes du procédé de moulage sont les suivantes : assemblage des moules en fonction du modèle de brique à fabriquer ; installation du moule dans la presse ; insertion du mélange dans le moule ; compression du mélange par la presse ; enlèvement de la brique. Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 6
3.2.2. Les étapes du procédé de moulage sur la presse Sacmi Cette presse diffère des autres par le type de moule utilisé, par ses opérations assistées par ordinateur ainsi que par la façon de manutentionner les moules. C est la seule presse qui est équipée d un convoyeur pour l insertion et le retrait des moules et requerrant l utilisation d un pont roulant pour le déplacement des moules. Les étapes du procédé de moulage à ce poste de travail sont les suivantes (voir photo 2 et 3) : les moules sont préparés au niveau du plancher à l avant de la presse. Ce travail peut être fait par l opérateur de la presse ou par un autre technicien de presse ; le moule est déplacé vers la presse avec le pont roulant. Il est déposé à l avant de la presse, sur le convoyeur. Ce convoyeur est surélevé par rapport au plancher de l usine. On y accède par une plate-forme ; le moule est introduit dans la presse. Le technicien complète l installation du moule et du poinçon supérieur ; le technicien commande le mélange nécessaire pour la quantité de brique à produire. Un opérateur de transporteur monorail livre le mélange dans un réservoir au-dessus de la presse ; le technicien entre les paramètres de la brique à produire dans l ordinateur, puis il procède à des essais ; lorsque le réglage de la presse est complété, la production se fait automatiquement comme suit : o le mélange est injecté dans le moule ; o la presse comprime le mélange ; o le moule s abaisse pour dégager la brique ; o une pince saisit la brique et la dépose sur un convoyeur à courroie ; o un second travailleur empile les briques sur un wagon; lorsque la production est terminée, le moule est retiré de la presse et il est déposé à l aide du pont roulant sur le plancher de l usine. Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 7
eune pince déplace la brique et la dépose sur le convoyeur à courroie Poste d empilage des briques Photo 3 La presse Sacmi en opération 3.2.3. Les équipements et accessoires Pour les fins de cette analyse nous décrirons le type de moule utilisé, le convoyeur à l avant de la presse ainsi que le pont roulant et ses accessoires. 3.2.3.1. Le moule Le moule se compose des éléments suivants (voir photo 4) : d une plaque de base servant au déplacement du moule sur le convoyeur de la presse ; d une partie mobile, la boîte. Au centre de celle-ci se trouve la cavité de moulage ; d un dispositif de verrouillage de la boîte à la plaque de base. Ce dispositif est utilisé lors du déplacement du moule ; d un poinçon inférieur fixé à la plaque de base. Ce poinçon est constitué d un porte-poinçon et d une matrice ; d un poinçon supérieur qui est fixé au coulisseau de la presse. Ce poinçon est constitué d un porte-poinçon et d une matrice. Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 8
Poinçon supérieur Blocs de bois supportant le poinçon durant le déplacement du moule Boîte Poinçon inférieur Dispositif de verrouillage de la boîte Plaque de base du moule Photo 4 Moule Rainures sous la plaque de base conçues pour être positionnées sur les guides à rouleaux 3.2.3.2. Le convoyeur de la presse Le convoyeur qui est une des composantes de la presse est utilisé pour insérer et retirer les moules (voir photo 5). Il est composé des éléments suivants : une chaîne motorisée sur laquelle se trouvent des cames ; deux guides à rouleaux. La plaque de base du moule est déposée sur ces guides ; un dispositif de positionnement composé de guides avant et arrière qui servent à la mise en place du moule sur le convoyeur. Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 9
Lors de l introduction ou du retrait du moule de la presse, une came du convoyeur exerce une poussée sur la base du moule pour le déplacer vers l avant ou l arrière sur les guides à rouleaux. Dispositifs de positionnement arrière Came Guides à rouleaux Chaîne motorisée Photo 5 Convoyeur Dispositif de positionnement avant 3.2.3.3. Le pont roulant et les accessoires Un pont roulant de 10 tonnes est utilisé pour le déplacement des moules ainsi que pour les opérations d assemblage. Quatre œillets sont fixés à la boîte du moule. Des chaînes de levage et un palonnier sont utilisés pour son déplacement (voir photo 6). Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 10
Palonnier Deux chaînes de chaque côté Deux œillets fixés de chaque côté du moule Photo 6 Le moule suspendu au palonnier 3.2.3.4. Les supports Deux méthodes peuvent être utilisées pour supporter un poinçon supérieur durant le déplacement d un moule : un support métallique ou des blocs de bois (voir photos 7 et 8). Il est à noter qu il n y a que deux supports métalliques dans le département de moulage. Ces supports servent d appui au poinçon supérieur. Le poinçon est seulement déposé sur un support et n est retenu d aucune façon. Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 11
Photo 7 Support métallique Photo 8 Support avec blocs de bois Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 12
3.2.4. Le modèle de brique réfractaire Les briques qui devaient être moulées le 2 avril 2004 sont de forme trapézoïdale à base rectangulaire. Les dimensions de cette brique sont : longueur : 457 mm (18 po) ; largeur : 247 mm (9,75 po) ; hauteurs : arrière 117 mm (4,625 po) et avant 619 mm(2,438 po). Photo 9 modèle de brique à mouler le 2 avril 2004 Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 13
4. L ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1. Chronologie du fait accidentel Le 2 avril 2004, monsieur "A", remplace un technicien de presse, au poste de la presse Sacmi durant le quart de jour. Au début du quart de travail, monsieur "A" entreprend des travaux de nettoyage sur la presse. Il poursuit ce travail jusqu à 9 h 30, l heure de la pause. Après la pause, le nettoyage étant complété, monsieur "A" se prépare à installer un nouveau moule dans la presse. Le moule qu il doit déplacer a été préparé la veille par un autre technicien de presse et repose sur le plancher à l avant de celle -ci. Vers 10 h 00, monsieur "H" entend un bruit sourd alors qu il se déplace dans son transporteur monorail au-dessus du département du moulage. Il se rapproche de la presse Sacmi et voit les câbles du pont roulant vibrer. Il aperçoit alors monsieur "A" étendu sur le plancher, en avant de la plate-forme, écrasé sous le poinçon supérieur du moule. Quelques instants plus tard, monsieur "I", technicien de presse installe un œillet sur le dessus du poinçon supérieur. À l aide du pont roulant, il soulève le poinçon et libère le travailleur. Le travailleur est transporté à l hôpital de Hawkesbury où l on constate son décès. Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 14
La plate-forme est soulevée Le travailleur est retrouvé écrasé sous le poinçon supérieur Photo 10 Scène de l accident 4.2. Constatations et informations recueillies 4.2.1. Témoin de l accident Monsieur "H" n a pas été témoin direct de l accident. Toutefois, alors qu il circule dans un transporteur monorail, au niveau du plafond de l usine, près du poste de la presse Sacmi, il constate ce qui suit : il entend un bruit sourd provenant du poste de la presse Sacmi ; Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 15
il se rapproche de la presse et voit les câbles du pont roulant vibrer fortement ; il aperçoit monsieur "A" écrasé sous le poinçon supérieur du moule. 4.2.2. Constations au poste de la presse Sacmi suite à l accident Nous avons mesuré une distance de 30 mm entre le devant du moule et le dispositif de positionnement avant (voir les photos 17 et 18 à l annexe B) ; les blocs de bois sont retrouvés tels que montrés sur la photo 13 (deux blocs de 4 X 4 qui sont tombés au bas du moule n apparaissent pas sur la photo) ; il y a quatre blocs de bois carrés de 6 X 6 de 133 mm de côtés par 300 mm de longueur et quatre 4 blocs de bois carrés de 4 X 4 de 89 mm de côtés par 300 mm de longueur ; il y a des traces de la dimension d un bloc de 6 X 6 de chaque côté de la cavité du moule (voir photo 11 à l annexe B) ; le frottement de la matrice du poinçon supérieur a laissé des traces dans la cavité du moule (voir photo 12 à l annexe B) ; seul le dispositif de positionnement avant du convoyeur est relevé ; la plate-forme à l avant de la presse a été soulevée par la chute du poinçon (voir photo 10) ; la came du convoyeur se trouve dans la zone de positionnement du moule et n est pas reculée à son maximum ; le mélange n a pas été versé dans le réservoir d alimentation de la presse ; le moule précédent a été retiré de la presse et déposé sur le plancher de l usine à l avant de la plate-forme (voir photo 4) ; le poinçon supérieur du moule précédent est supporté par des blocs de bois (voir photo 4) ; les deux supports métalliques sont utilisés pour supporter des poinçons remisés. 4.2.3. Informations obtenues des techniciens de presse Monsieur "J" qui est intervenu pour libérer monsieur "A" a constaté que : o le moule est suspendu au pont roulant ; o le câble du pont roulant et les chaînes de levage sont sous tension ; o le moule est positionné correctement sur le convoyeur de la presse Sacmi. Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 16
Les supports métalliques ont graduellement cessé d être utilisés durant le second semestre de 2002; Les travailleurs estiment que les supports métalliques sont trop lourds à manipuler seuls et qu ils ont tendance à se renverser lorsqu ils sont déplacés avec le pont roulant ; la décision d utiliser des blocs de bois pour supporter les poinçons supérieurs a été prise sans consulter les contremaîtres ; lors de l insertion d un moule dans la presse, les opérateurs ont observé l instabilité du poinçon dans les situations suivantes : o lors du déplacement des moules avec un pont roulant à partir du plancher de l usine ; o lorsqu un levier a été utilisé au moment où il y avait une dénivellation entre le convoyeur et la presse ; o lorsque le poinçon s est buté contre le coulisseau de la presse qui n était pas assez relevé pour l insertion du moule. 4.2.4. Informations sur la gestion du travail à la presse Sacmi Tous les techniciens de presse interrogés affirment ne jamais consulter leurs contremaîtres pour tout problème technique à la presse Sacmi ; lorsqu ils ont un problème technique, les techniciens consultent le gestionnaire responsable du support technique ; en février 2003, monsieur "K" qui était chef du département de moulage et responsable du support technique à la presse Sacmi, quitte Resco Canada inc. ; monsieur "G" a été embauché à titre d ingénieur de procédé en août 2003 pour assurer le soutien technique aux opérations de la presse Sacmi ; le directeur d usine dit que les travailleurs peuvent, en tout temps, demander de l aide pour manipuler le support métallique ; le registre du comité de santé et de sécurité du mois de mai 2002 fait part d une demande d installer des anneaux sur les supports métalliques (voir la copie du registre du mois de mai 2002 à l annexe E) ; le registre du comité de santé et de sécurité de mois de janvier 2004 fait part d un problème de sécurité avec le support à la presse Sacmi (voir la copie du registre du mois de janvier 2004 à l annexe E) ; le registre du comité de santé et de sécurité du 1 er avril 2004 fait part de discussion sur le support à la presse Sacmi et il est indiqué dans la colonne de droite «à compléter, vérifier» (voir la copie du registre du mois d avril 2004 annexe E) ; Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 17
l instruction de travail WI15806F.332 pour le changement des boîtes pour la presse Sacmi, à l étape 3.9 prescrit l utilisation d un support portatif que nous appelons support métallique (voir annexe E) ; les procédures IS O sont révisées régulièrement alors que les instructions de travail sont seulement révisées au besoin ; vers la fin de l année 2002, un technicien de presse a demandé de remplacer le support en acier par un support en aluminium ; l adjoint administratif au département de moulage a estimé qu un support en aluminium serait aussi lourd qu un supporte en acier. 4.2.5. Formation Les seules instructions reçues sur l opération d un pont roulant ont été la lecture des commandes ; les nouveaux techniciens de presse sont tous formés par compagnonnage tel que prévu à la convention collective ; certains techniciens de presse ignorent les instructions de travail ISO. 4.2.6. Informations sur le moule et le poinçon supérieur Masse du poinçon supérieur : 774 kg ; hauteur entre le dessus du poinçon et le dessus de la boîte : 699 mm (voir photo 16) ; dimension du support métallique : 850 mm de largeur, 650 mm de profondeur et d une hauteur de 530 mm ; masse du support métallique : 45 kg ; hauteur de la plate-forme par rapport au plancher de l usine : approximativement 1 mètre ; distance entre le moule et le plancher de la plate-forme sur le côté droit : environ 1 mm (voir photo 14) ; distance entre le dessus du plancher de la plate-forme et le dessous du dispositif de verrouillage sur la plaque de base : 56 mm (voir photos 14 et 15). 4.2.7. Simulation 4.2.7.1. Position des blocs de bois supportant le poinçon supérieur Les observations suivantes permettent d établir la position des blocs : Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 18
position des blocs après l accident tel que montré sur la photo 13 ; traces sur le moule telles que montrées sur la photo 11 ; traces dans la cavité du moule telles que montrées sur la photo 12 ; le nombre de blocs retrouvés sur les lieux de l accident, soit huit blocs de bois, nous permettent de reconstituer qu au moment de l accident, les blocs de bois étaient placés tel que montrés sur la photo 8. 4.2.7.2. Coincement du moule sur le bord du plancher de la plate-forme Nous avons procédé à une simulation dans le but de reproduire les conditions qui ont causé le renversement du poinçon. Elle a été réalisée sans la présence du poinçon supérieur sur le moule pour des motifs de sécurité. Nous avons déterminé que le seul point de coincement plausible se trouve entre et le bord du plancher de la plate-forme et le dessous du dispositif de verrouillage sur la plaque de base (voir les photos 4, 14 et 15). À l aide du pont roulant, un technicien de presse a positionné le moule de manière à ce qu il se coince sur le bord du plancher de la plate-forme. Les résultats de la simulation sont les suivants : le moule se coince contre le plancher de la plate-forme ; il bascule vers l avant ; il poursuit sa course et vient buter contre le dispositif de positionnement avant ; il revient vers l arrière pour s asseoir sur le convoyeur à quelques centimètres du dispositif de positionnement avant ; un bruit sourd est entendu durant la simulation ; le câble du pont roulant se met à vibrer lorsque le moule tombe en place sur le convoyeur ; à la fin de la simulation, le câble du pont roulant et les chaînes de levage sont sous tension alors que le moule est en place sur le convoyeur. 4.2.8. Angle de chute du poinçon supérieur et inclinaison du moule Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 19
4.2.8.1. Angle de chute du poinçon supérieur supporté par des blocs de bois Le poinçon, en s inclinant atteindra un point de non - retour causant sa chute. La limite de stabilité est déterminée par la sortie du centre de gravité de la base d appui. Dans le cas présent, le poinçon repose sur une base d appui constituée par la section horizontale de blocs de bois de 6 X 6 positionnés verticalement. La dimension de la base est un carré de 133 mm de côtés. Lorsque le centre de gravité du poinçon supérieur sort de la base d appui, le poinçon est en état d instabilité. Le calcul à l annexe D montre qu une inclinaison de plus de 8,5 degrés entraînera la chute du poinçon. 4.2.8.2. Inclinaison du moule suite au coincement contre le plancher Le coincement de la plaque de base du moule sur le bord du plancher de la plate-forme causera son inclinaison soit vers l avant ou vers l arrière. Comme le poinçon a basculé vers l avant, nous pouvons affirmer que c est la partie arrière de la plaque de base du moule qui s est coincée sur le plancher de la plate-forme. Par conséquent, la partie arrière du dispositif de verrouillage se trouvant sur le côté de la plaque de base du moule s est coincée sur le plancher de la plate-forme (voir photo 15). Connaissant la distance entre la partie avant du moule et le point de coincement ainsi que la hauteur de ce dernier, les calculs établissent que l angle d inclinaison maximal du moule est de 5,2 degrés (voir annexe D). 4.3. Énoncé et analyse des causes Les causes analysées sont : reposant sur des blocs de bois sans être retenu, le poinçon supérieur bascule vers l avant ; la gestion de la santé et de la sécurité du travail à la presse Sacmi est déficiente quant aux méthodes et instructions de travail. Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 20
4.3.1. Reposant sur des blocs de bois sans être retenu, le poinçon supérieur bascule vers l avant Pour que le poinçon bascule vers l avant, il a fallu qu il sorte de son point d équilibre, en s inclinant de plus de 8,5 degrés. Les constatations faites sur la position du moule après l accident nous montrent que le seul endroit de coincement plausible se situe sur le coté droit de la plate-forme. La distance entre le moule et le plancher de la plate-forme n est que d un millimètre. Ce faible dégagement laisse peu de marge de manœuvre aux techniciens de presse lors du positionnement. La simulation a démontré que suite au coincement, le moule s est incliné vers l avant d environ 5 degrés selon les calculs en annexe. Cette inclinaison ne peut donc, à elle seule, expliquer le basculement du poinçon. On a également constaté lors de cette simulation, qu en plus de s incliner, il y a eu un déplacement du moule vers l avant. Le moule est allé frapper le dispositif de positionnement à l avant du convoyeur. Ce choc a communiqué au poinçon l impulsion nécessaire pour le faire sortir de sa base d appui. Le bruit et les vibrations du câble de levage sur le pont roulant, constatés lors de la simulation, sont des conséquences du choc qu a subit le moule et correspondent au témoignage du manutentionnaire. Le poinçon supérieur n est appuyé que sur des blocs de bois. La base d appui des blocs n est que de 133 mm alors que la méthode antérieure assurait une base d appui de 650 mm par l usage d un support métallique. La petite dimension de la base d appui combinée au fait que le poinçon n est retenu d aucune façon font en sorte qu il est beaucoup plus facile de déséquilibrer le poinçon supérieur. Donc, suite au coincement, le moule s incline vers l avant. Après avoir buté contre le dispositif de positionnement, le moule communique au poinçon une impulsion suffisante pour le faire sortir de sa base d appui. N étant retenu d aucune façon, le poinçon bascule sur le travailleur qui est en train de positionner le moule. Cette cause est retenue. 4.3.2. La gestion de la santé et de la sécurité du travail à la presse Sacmi est déficiente quant aux méthodes et instructions de travail Lors de la mise en production de la presse Sacmi en juin 1999, un support métallique est utilisé pour soutenir le poinçon supérieur durant le déplacement du moule. Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 21
Par la suite, dans le cadre de l accréditation ISO, une instruction de travail inscrite dans la procédure de changement de boîte sur la presse Sacmi, a été élaborée pour exiger l utilisation d un support métallique. En mai 2002, le problème de manutention du support métallique est mis à l ordre du jour d une réunion du comité de santé et sécurité alors qu on demande d installer des anneaux sur les supports métalliques. Durant le second semestre de 2002, lorsqu ils sont seuls à leur poste de travail, les techniciens de presse commencent graduellement à utiliser des blocs de bois pour supporter le poinçon supérieur. Sans informer leur chef de département et leurs contremaîtres, Ils changent la méthode de travail en raison de la masse des supports métalliques et de la difficulté à les déplacer de façon sécuritaire. Durant cette période, en vu de réduire la masse des supports métalliques, un technicien de presse demande à l adjoint administratif au département de moulage de fabriquer des supports en aluminium. Les techniciens n informent pas leurs contremaîtres ainsi que leur chef de département du changement de méthode de travail. La supervision n intervient pas pour faire respecter l instruction de travail commandant l utilisation du support métallique. En janvier 2004, le registre du comité de santé et de sécurité rapporte un problème de sécurité avec les supports à la presse Sacmi. Au 1 er avril 2004, il apparaît dans le registre que ce problème n est toujours pas réglé. La gestion n a pas apporté les corrections nécessaires au problème de manutention des supports métalliques après en avoir été informé en 2002. Par la suite la gestion n est intervenue d aucune façon pour faire respecter l instruction de travail qui commande l utilisation des supports métalliques. Aucune mesure de sécurité quant à l usage des supports n est prise suite à des incidents impliquant les supports du poinçon supérieur. Le problème soulevé à nouveau lors d une réunion du comité de santé et de sécurité en janvier 2004 n est toujours pas réglé au 1 er avril 2004. En conséquence, la gestion ne s est pas assurée que l instruction de travail concernant l usage du support métallique soit respectée en tout temps. De plus, elle ne s est pas assurée de la validation d une nouvelle méthode de travail avant sa mise en application. Cette cause est retenue. Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 22
5. CONCLUSION 5.1. Causes de l accident Les causes de cet accident sont les suivantes : reposant sur des blocs de bois sans être retenu, le poinçon supérieur bascule vers l avant ; la gestion de la santé et de la sécurité du travail à la presse Sacmi est déficiente quant aux méthodes et instructions de travail. 5.2. Autres documents émis lors de l enquête Le rapport RAP0109863, émis lors de la visite du 2 avril 2004 interdit l utilisation de la presse hydraulique SACMI, PHR1600. Le rapport RAP0109871, émis lors de la visite du 19 avril 2004 autorise la reprise des opérations sur la presse hydraulique SACMI PHR1600, suite à l élaboration d une nouvelle méthode de travail par l employeur. Cette nouvelle méthode prévoit entre autres l utilisation d un support métallique fixé au moule et un moyen de retenue du poinçon supérieur au palonnier. 5.3. Recommandations Pour éviter qu'un événement semblable ne se reproduise, la CSST fera une démarche auprès d'emploi-québec pour que les opérateurs de pont roulant aient la formation et les habiletés nécessaires pour l'utilisation sécuritaire de cet équipement. Resco Canada inc., le 2 avril 2004 Page 23