INSCRIPTION Je soussigné(e) Nom : Né(e) le : Nationalité Adresse : Code Postal : Tél. Bureau : Portable : Prénom : A: Profession : Ville : Tél. Domicile : @ Mail : Demande à participer à une formation en vue de la présentation à l examen du permis moto catégorie : A1 conduite MOTO 5 Jours. Je joins à ma demande : 4 photos d identité (norme passeport) 1 photocopie de la carte d identité (recto-verso) 1 lettre Suivie 20gr (achat en bureau de poste) 5 timbres postaux au tarif normal 1 acompte de 290 à l'ordre du CFM à verser l'or de l'inscription dans nos locaux. 1 Photocopie Attestation de recensement 1 Photocopie Journée d appel à la défense 1 Photocopie de l ASSR 2 1 justificatif de domicile de moins de 3 mois (ou dernier avis d imposition) 1 attestation d hébergement au même nom que le justificatif de domicile 1 Photocopie de la carte d identité du père et de la mère 1 Photocopie du livret de Famille Si vous faites la conduite accompagnée, merci de fournir la photocopie du cerfa 02 à demander à votre auto-école. Ne rien coller, ne rien agrafer sur votre dossier, ne rien découper (photos)! Merci d'envoyer votre dossier en "Recommandé avec AR" pour éviter tout retard ou perte! Fait le : Signature enfant : RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 3073607010014 Signature parent :
ATTESTATION D HÉBERGEMENT Je soussigné(e), Nom...... Prénom né(e) le.. à.... demeurant............ certifie sur l honneur héberger à mon domicile ci-dessus mentionné depuis plus de trois mois : Mme, Melle, M (*) Nom........ Prénom né(e) le.. à... de nationalité...... Fait à le.. Signature (*) Rayer la mention inutile JOINDRE : la photocopie de la carte nationale d identité ou la carte de séjour, ainsi que la dernière facture d électricité ou quittance de loyer. Article 441-1 Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45000 d'amende.
CIRCUIT DE LEDENON 30210 LEDENON TEL : 04.66.37.18.38 Courriel : cfm-ledenon@orange.fr N d agrément : E 12 03042370 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné Monsieur ou Madame Demeurant Autorise mon fils / ma fille A effectuer les épreuves du permis de conduire MOTO en tant que passager. Fait à, le SIGNATURE
N 14866*01 Merci de remplir ce formulaire à l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature Nom de naissance Prénom(s) Réf 02 (Nom figurant sur votre acte de naissance) DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE (par inscription à l'examen ou attestation d'une formation) (Art. R. 221-1 à R. 221-14, R. 221-19, R. 223-14 et R. 224-20 du Code de la route) Numéro NEPH (à remplir par l'administration) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de naissance Commune de naissance Pays pour l'étranger (Dans l'ordre de l'état civil) (Ex : nom d époux(se)) Jour Mois Année Sexe : Femme Homme Téléphone portable (Recommandé) (Si vous êtes né(e) à l'étranger) Département ou Collectivité d'outre-mer Adresse N de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc. Complément d'adresse Code postal Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune Courriel (Recommandé) Catégorie de permis demandée (1) AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE Formations complémentaires FIMO(3) CAP/BEP/BAC-PRO/TP Dernière catégorie obtenue le : Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) (2) Jour Mois Année AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE À Dernière catégorie obtenue : Par examen Par échange Si par échange veuillez indiquer le code pays LE CANDIDAT DÉCLARE : être en instance d'examen : - dans le même ou un autre département - pour la même ou une autre catégorie comprendre et lire couramment le français devoir conduire un véhicule aménagé LE CANDIDAT A CHOISI : de suivre une formation selon la formule : - de l'apprentissage anticipé de la conduite (A.A.C.) - de la conduite supervisée Je soussigné(e), candidat(e), déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension judiciaire du permis de conduire en cours d'exécution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la délivrance du permis de conduire. (5) Fait à, le OUI NON LE CANDIDAT EST : OUI NON porteur d'un dispositif de correction de la vision (verres correcteurs, lentilles de contact...) atteint à sa connaissance d'une affection et/ou d'un handicap susceptible d'être incompatible avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire ou de donner lieu à la délivrance d'un permis de conduire de validité limitée (4) titulaire d'une pension d'invalidité civile ou militaire Signature du demandeur La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des préfectures ou auprès du Service du Fichier national des permis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route). Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles, elles sont collectées La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne Représentant légal (si mineur) Je soussigné(e), nom prénom né(e) le demeurant à PHOTOGRAPHIE code postal commune agissant au nom du demandeur (2) déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts et l'autorise à se présenter aux épreuves de l'examen du permis de conduire. À le Signature du représentant légal Je souhaite reçevoir mes identifiants de suivi de distribution de mon permis : Par courrier Par courriel (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s) ; (2) Pièces justificatives à joindre à la demande ; (3) En cochant cette case, le candidat s'engage à suivre la FIMO dans un délai inférieur à un an suivant la date de réussite de l'épreuve en circulation ; (4) En cas de doute consulter son médecin traitant ; (5) Sauf pour les personnes nées après le 31 décembre 1987 non titulaires du BSR et candidates à la seule catégorie AM. CACHET DE L'ÉCOLE DE CONDUITE (s'il y a lieu) Numéro d'agrément délivré à l'école de conduite La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne et sans agrafe Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immédiatement retiré sans préjudice des poursuites pénales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pénal. réf. 501 494 Berger -Levrault (1211), tel. : 03 83 38 83 83
CONTRAT de FORMATION au PERMIS MOTO Catégorie A1 Conduite uniquement Entre la SARL Centre de Formation Moto au capital de 8000,00 dont le siège social est sis circuit de Lédenon 30210 LEDENON inscrite au RCS sous le N 305936692, N Agr E1203042370 délivré le 09/01/2012 représentée par son gérant Patrice MILLOT ci après dénommée le CFM d une part, Et * Madame, Mademoiselle, Monsieur, demeurant * rayer les mentions inutiles. Ci après dénommer l élève, d autre part. Il a été arrêté et convenu ce qui suit : 1. OBJET DU CONTRAT : L élève a choisi de s inscrire au CFM pour effectuer une formation à la conduite moto en STAGE CONTINU. L inscription à un stage de formation n est définitive qu après versement par l élève au CFM de l acompte minimum et de la remise des pièces à fournir. PHASE I 2. PROGRAMME DE FORMATION : Les cours de formation sont dispensés par des moniteurs diplômés à la piste privée du CFM sur le circuit de Lédenon 30210 LEDENON. Les programmes peuvent être modifiés ou complétés par le CFM pour tenir compte des évolutions éventuelles de la réglementations Cette formule correspond à 8 heures effectives de formation dispensées en STAGE CONTINU, comprenant un enseignement théorique et pratique : plateau. Il est rappelé que le Programme National de Formation, conformément à l arrêté de juillet 1995, prévoit un minimum de 8 heures de plateau et 12 heures de circulation (ces heures incluent la théorie et la pratique). Il est par ailleurs entendu que les heures de formation circulation ne peuvent pas être transformées en formation plateau, et ce, conformément avec ledit programme National de Formation. Ce contrat inclut une présentation aux examens de plateau et circulation suivant la méthode MAYET de 1984. Cette méthode correspond à l attribution des places de la première demande. Tout changement de date d examen devra être signalé au plus tard le vendredi précédent la date initialement réservée. Les dates d examens peuvent être modifiées par le service des examens des permis de conduire de la Préfecture, notamment en cas d intempéries, d absence d inspecteurs, d insuffisance de places, etc. sans que la responsabilité du CFM puisse être engagée. PHASE II A l issue de l obtention de l examen de plateau 12 heures effectives de Circulation seront effectuées selon l évolution de l élève et les disponibilités du CFM. 3. MOYENS PEDAGOGIQUES ET MATERIELS : Un contrôle des connaissances pratiques et théoriques sera effectué par le moniteur en cours de formation. L élève s engage donc à se procurer et réviser le livre de code moto et à en apprendre les fiches relatives aux questions orales de l examen plateau. Le CFM dispensera la formation pratique, dite plateau, de l élève sur la piste privée du circuit de Lédenon 30210 LEDENON. Le CFM possédant un parc moto, il formera l élève sur l un de ses véhicules. L élève devra être muni de son propre casque intégral, de gants homologués (NF, CE ou EPI),d'un blouson de préférence moto (pas de coupe vent), de chaussures montantes ou de bottes, d'un pantalon, quelle que soit la saison. Le CFM ne fournissant pas l'équipement pour des raisons de sécurité et d hygiène. Le CFM est assuré en responsabilité civile et professionnelle par le contrat N m01476957 contracté auprès de la compagnie LE GAN ayant comme agent CERIP Assurances immeuble le Président 76, Boulevard du 11 novembre 1918 69100 VILLEURBANNE. RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 305 936 692 00014 1
Le CFM n a pas contracté de garantie financière. 4. REGLEMENT DU CENTRE DE FORMATION : Durant toute la formation seul le moniteur est apte à apprécier le niveau de l élève. Ainsi seul le moniteur peut admettre l élève à effectuer des sorties en circulation et c est également avec son accord que l élève pourra s inscrire aux examens. Dans le cas exceptionnel où les épreuves du permis de conduire ne pourraient être effectuées en toute sécurité et dans le respect des instructions, le moniteur pourra prendre la décision de cesser la formation sans possibilité de remboursement. 5. PRIX DE LA FORMATION Le montant total TTC de cette formation pratique s élève à 590 - les frais d inscription - 24 heures de formation pratique (2) - 1 présentation à l épreuve plateau (1) : - 1 présentation à l épreuve circulation (1) : (1)En cas de retard ou d'absence à une session de formation, d'examen ou dans le cas d'un échec, vous devrez vous acquitter de la somme de 80 (frais de présentation). (1)Si l'élève ne respecte pas les horaires de formation stipulés dans le contrat. En cas d'échec, une présentation d'un montant de 80 sera due. (2) Toute heure supplémentaire de conduite, 40 / heure. Toute formation débutée est entièrement due, en cas d abandon de la part de l élève il ne sera procédé à aucun remboursement. Les conditions du présent contrat sont valables 6 mois à compter de sa date de signature, au delà le CFM se réserve le droit d en modifier les conditions et termes voire d annuler l inscription de l élève. 6. MODALITES DE REGLEMENT : - 290 à l inscription (L'accompte versé à l'inscription restera acquis au CFM en cas d'annulation.) - 300 au premier jour de formation 7. OBLIGATIONS DES PARTIES : Les parties s engagent à se comporter de façon loyale l une envers l autre. AUTORISATION PARENTALE : Je soussigné(e) : Prénom Née le à demeurant : Code postal ville Agissant en qualité de Mère, Père, Tuteur, Représentant légal, Autorité qui garde le candidat* déclare sur l honneur que les renseignements ci dessus et ci contre sont exact et autorise mon fils, ma fille à effectuer une formation au permis moto A1 au CFM et déclare par le présent faire de l assurance corporelle de mon fils* ma fille* mon affaire personnelle. Le CFM déclare que la moto fournie est couverte par une assurance responsabilité civile, défense recours. Aucun effet personnel n est assuré. Le CFM déclare être assuré à la compagnie LE GAN dans les conditions énumérées ci dessus pour la moto fournie. Fait en deux exemplaires dont un est remis au candidat. A, le L Elève Le Parent Pour le Gérant * Dans le cas d'un désaccord entre les parties, le litige sera porté devant la juridiction compétente. RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 305 936 692 00014
CONTRAT de FORMATION au PERMIS MOTO Catégorie A1 Conduite uniquement Entre la SARL Centre de Formation Moto au capital de 8000,00 dont le siège social est sis circuit de Lédenon 30210 LEDENON inscrite au RCS sous le N 305936692, N Agr E1203042370 délivré le 09/01/2012 représentée par son gérant Patrice MILLOT ci après dénommée le CFM d une part, Et * Madame, Mademoiselle, Monsieur, demeurant * rayer les mentions inutiles. Ci après dénommer l élève, d autre part. Il a été arrêté et convenu ce qui suit : 1. OBJET DU CONTRAT : L élève a choisi de s inscrire au CFM pour effectuer une formation à la conduite moto en STAGE CONTINU. L inscription à un stage de formation n est définitive qu après versement par l élève au CFM de l acompte minimum et de la remise des pièces à fournir. PHASE I 2. PROGRAMME DE FORMATION : Les cours de formation sont dispensés par des moniteurs diplômés à la piste privée du CFM sur le circuit de Lédenon 30210 LEDENON. Les programmes peuvent être modifiés ou complétés par le CFM pour tenir compte des évolutions éventuelles de la réglementations Cette formule correspond à 8 heures effectives de formation dispensées en STAGE CONTINU, comprenant un enseignement théorique et pratique : plateau. Il est rappelé que le Programme National de Formation, conformément à l arrêté de juillet 1995, prévoit un minimum de 8 heures de plateau et 12 heures de circulation (ces heures incluent la théorie et la pratique). Il est par ailleurs entendu que les heures de formation circulation ne peuvent pas être transformées en formation plateau, et ce, conformément avec ledit programme National de Formation. Ce contrat inclut une présentation aux examens de plateau et circulation suivant la méthode MAYET de 1984. Cette méthode correspond à l attribution des places de la première demande. Tout changement de date d examen devra être signalé au plus tard le vendredi précédent la date initialement réservée. Les dates d examens peuvent être modifiées par le service des examens des permis de conduire de la Préfecture, notamment en cas d intempéries, d absence d inspecteurs, d insuffisance de places, etc. sans que la responsabilité du CFM puisse être engagée. PHASE II A l issue de l obtention de l examen de plateau 12 heures effectives de Circulation seront effectuées selon l évolution de l élève et les disponibilités du CFM. 3. MOYENS PEDAGOGIQUES ET MATERIELS : Un contrôle des connaissances pratiques et théoriques sera effectué par le moniteur en cours de formation. L élève s engage donc à se procurer et réviser le livre de code moto et à en apprendre les fiches relatives aux questions orales de l examen plateau. Le CFM dispensera la formation pratique, dite plateau, de l élève sur la piste privée du circuit de Lédenon 30210 LEDENON. Le CFM possédant un parc moto, il formera l élève sur l un de ses véhicules. L élève devra être muni de son propre casque intégral, de gants homologués (NF, CE ou EPI),d'un blouson de préférence moto (pas de coupe vent), de chaussures montantes ou de bottes, d'un pantalon, quelle que soit la saison. Le CFM ne fournissant pas l'équipement pour des raisons de sécurité et d hygiène. Le CFM est assuré en responsabilité civile et professionnelle par le contrat N m01476957 contracté auprès de la compagnie LE GAN ayant comme agent CERIP Assurances immeuble le Président 76, Boulevard du 11 novembre 1918 69100 VILLEURBANNE. RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 305 936 692 00014 1
Le CFM n a pas contracté de garantie financière. 4. REGLEMENT DU CENTRE DE FORMATION : Durant toute la formation seul le moniteur est apte à apprécier le niveau de l élève. Ainsi seul le moniteur peut admettre l élève à effectuer des sorties en circulation et c est également avec son accord que l élève pourra s inscrire aux examens. Dans le cas exceptionnel où les épreuves du permis de conduire ne pourraient être effectuées en toute sécurité et dans le respect des instructions, le moniteur pourra prendre la décision de cesser la formation sans possibilité de remboursement. 5. PRIX DE LA FORMATION Le montant total TTC de cette formation pratique s élève à 590 - les frais d inscription - 24 heures de formation pratique (2) - 1 présentation à l épreuve plateau (1) - 1 présentation à l épreuve circulation (1) (1)En cas de retard ou d'absence à une session de formation, d'examen ou dans le cas d'un échec, vous devrez vous acquitter de la somme de 80 (frais de présentation). (1)Si l'élève ne respecte pas les horaires de formation stipulés dans le contrat. En cas d'échec, une présentation d'un montant de 80 sera due. (2) Toute heure supplémentaire de conduite, 40 / heure. Toute formation débutée est entièrement due, en cas d abandon de la part de l élève il ne sera procédé à aucun remboursement. Les conditions du présent contrat sont valables 6 mois à compter de sa date de signature, au delà le CFM se réserve le droit d en modifier les conditions et termes voire d annuler l inscription de l élève. 6. MODALITES DE REGLEMENT : - 290 à l inscription (L'accompte versé à l'inscription restera acquis au CFM en cas d'annulation.) - 300 au premier jour de formation 7. OBLIGATIONS DES PARTIES : Les parties s engagent à se comporter de façon loyale l une envers l autre. AUTORISATION PARENTALE : Je soussigné(e) : Prénom Née le à demeurant : Code postal ville Agissant en qualité de Mère, Père, Tuteur, Représentant légal, Autorité qui garde le candidat* déclare sur l honneur que les renseignements ci dessus et ci contre sont exact et autorise mon fils, ma fille à effectuer une formation au permis moto A1 au CFM et déclare par le présent faire de l assurance corporelle de mon fils* ma fille* mon affaire personnelle. Le CFM déclare que la moto fournie est couverte par une assurance responsabilité civile, défense recours. Aucun effet personnel n est assuré. Le CFM déclare être assuré à la compagnie LE GAN dans les conditions énumérées ci dessus pour la moto fournie. Fait en deux exemplaires dont un est remis au candidat. A, le L Elève Le Parent Pour le Gérant * Dans le cas d'un désaccord entre les parties, le litige sera porté devant la juridiction compétente. RC Nîmes B 305936 692 / Numéro Siret Nîmes 305 936 692 00014