Direction de l'eau DEMANDE DE BRANCHEMENT À UN EGOUT Égout en service Égout en construction Eaux ménagères - Eaux vannes (WC) - Eaux assimilées domestiques - Eaux autres que domestiques Eaux pluviales La demande de branchement concerne le raccordement : - des eaux ménagères et vannes - des eaux assimilées domestiques qui peuvent être acceptées sous réserve du respect de prescriptions - et lorsqu elles sont acceptées les eaux autres que domestiques et les eaux pluviales. Demandeur : Nom :... Prénom :... Tél. :... FAX :... E-mail :... Adresse :........................ Commune :...... Code APE :...... N SIRET :...... MANDATAIRE DUMENT AUTORISÉ DE M... Propriétaire demeurant... Tél : FAX : Localisation de la construction Adresse de la construction :... Numéro...Rue :... Commune :... Renseignements concernant la participation financière pour l assainissement collectif (PFAC) Construction soumise à PRE au titre du permis de construire n.. (cas d exonération de la PFAC) Si vous n êtes pas dans cette situation, cocher l une des cases suivantes :
Construction neuve : n permis de construire ou de lotir ou de déclaration préalable :... Merci de préciser (possibilité d exonération de la PFAC) si vous êtes en périmètre de : zone d aménagement concertée (ZAC) programme d aménagement d ensemble (PAE) projet urbain partenarial (PUP) Réhabilitation /extension : n permis de construire ou de déclaration préalable : Construction préexistante à la construction du réseau public (sans modification de l existant) : n parcelle cadastrale : (Joindre la copie d une pièce justificative ou d une déclaration sur l honneur) Construction existante sur égout existant (cas d exonération de la PFAC) n parcelle cadastrale : * La surface de plancher est entendue au sens de l article R112-2 du code de l urbanisme. La PFAC est calculée à partir de la surface de plancher que vous déclarez après vérification et éventuelle correction des données par le service. Pour les constructions préexistantes à la construction du réseau public, en l absence de déclaration de la surface de plancher et de la production d une pièce justificative ou d une déclaration sur l honneur, vous serez redevable d une PFAC forfaitaire d un montant de 4 000 euros. Type de construction Maison individuelle... Maison jumelée...nombre de maisons :.. Immeuble... Hôtel...... Restaurant.. Lotissement...Nombre de lots :.. Bâtiment à usage commerciaux bureaux industriels, public, hôpitaux... Nature de l'activité :... Autorisation ou convention de rejet des eaux autres que domestiques établie : OUI date NON voir (1) et (2) (1) Le déversement des eaux autres que domestiques est subordonné à une autorisation établie par le service Relations clientèle : 04.78.95.67.00. 2) Le déversement des eaux pluviales n'est pas autorisé, sauf accord écrit préalable de la subdivision qui précise alors le débit acceptable, et un prétraitement éventuel.
Renseignements concernant le branchement La construction sera raccordée : Au branchement à construire sur l'égout public de la rue :... Au réseau public à construire rue : Au branchement existant rue **:... Au réseau public existant en servitude sur la parcelle :... Au réseau privé existant rue :... ** sous réserve de l accord technique du service Description des caractéristiques souhaitées : Profondeur du tabouret de branchement Diamètre de la canalisation en partie privative Eaux usées domestiques et assimilées domestiques * Eaux pluviales ** Eaux usées autres que domestiques ** * en fonction de la nature de l activité sous réserve du respect de prescriptions techniques** sous réserve de l acceptation du service J affirme sous ma responsabilité pleine et entière que seules seront déversées à l égout : Des eaux usées domestiques Des eaux usées assimilées domestiques * Des eaux usées non domestiques Des eaux pluviales * se reporter à l article 4 du règlement du service public d assainissement collectif pour la définition des eaux usées assimilées domestiques. Exemples : les immeubles de bureaux, les commerces, les restaurants, les établissements scolaires génèrent des eaux usées assimilées domestiques.
Je déclare avoir pris connaissance : - du règlement du service public d assainissement collectif adopté par délibération n 2013-3825 du 28 mars 2013 ; - et notamment du principe que tout raccordement à l égout est soumis au versement de la PFAC (participation financière pour l assainissement collectif) ; - ainsi que des articles 44 et 62 du règlement sanitaire départemental du 10/04/1980 relatif à l étanchéité des installations et à la protection contre le reflux des eaux dans les caves, sous-sols, cours et dépendances d immeubles d habitation ou autres : ces articles explicitent, schémas à l appui, les dispositions à prendre, en vue d'éviter ce problème de reflux des eaux. Pièces à joindre impérativement à la demande Plan de masse partiel (côté rue à l'échelle de 1/100ème pour habitation individuelle et 1/200é dans le cas de lotissement ou permis groupé) ou simple croquis côté, donnant avec précision : - la situation de l'immeuble par rapport à la voie publique - l'emplacement du tabouret de branchement sur la voie publique - la profondeur exacte de ce tabouret de branchement compte tenu de la profondeur de l'égout - la pièce justificative de la surface de plancher pour les constructions existantes - l attestation TVA si la demande concerne une construction à usage d habitation et si elle est achevée depuis plus de 2 ans La présente demande est à adresser à Monsieur le président de la Communauté urbaine de Lyon Direction de l'eau, subdivision ET EST 20, rue du lac - BP 3103-69399 Lyon cedex 03 Lyon, le Signature
Attestation pour les travaux de raccordement à l égout public de la construction sise Adresse des travaux : Je soussigné, ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Atteste que la maison individuelle (1) située à l adresse ci-dessus, Dont je suis propriétaire, - est affectée exclusivement à l usage d habitation et est achevée depuis plus de deux ans (construction achevée le.). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Atteste que l immeuble collectif (1) situé à l adresse ci-dessus, Dont je suis propriétaire ou représentant des copropriétaires, - est affecté principalement ou exclusivement à l habitation dans une proportion de millièmes de l immeuble et est achevé depuis plus de deux ans (construction achevée le..). Date et signature. (1) Rayer le paragraphe inutile.