Les urgences en O.C I Introduction La pratique d'oc et d'endodontie comprend souvent des actes et des interventions qui doivent être exécuté sur le champ pour soulager le malade dans les plus bref délais. On parle d'urgence lorsque le malade a été surpris par l'apparition d'un phénomène douloureux. L'urgence peut être motivée par des problèmes inflammatoires ou infectieux, problèmes esthétiques ou problèmes de traumatismes. II Définition Terme médical : constitue l'ensemble des soins médicaux et chirurgicaux qui doivent être pratiqués sans délais. En odontostomatologie : c'est la survenue d'un problème diagnostic ou thérapeutique dont l'examen ne peut être différé et qui nécessite une décision immédiate. III Objectifs du traitement d'urgence Préservée la vitalité pulpaire chaque fois que cela est possible en particulier dans le cas de dent immature. Maintien de l'organe dentaire dépulpé sur l'arcade. équilibre médical du patient. IV Facteurs déterminants le succés d'un traitement d'urgence Il s'agit d'un traitement non programmé, pose un triple problème: IV.A. Diagnostic Il doit être précis et porté rapidement à partir de l'interrogatoire et l'examen clinique. Cet examen devra mettre en évidence les: Signes subjectif : caractère de la douleur, fréquence, intensité, durée, irradiation. Signes objectifs : carie, restauration étendue, percussions, palpation, tuméfaction, état parodontal. Un rétro alvéolaire et les tests thermiques confirment la nature de l'urgence. IV.B. Efficacité de l'acte opératoire Pour être efficace, le traitement d'urgence doit permettre l'amorce des phénomènes de cicatrisation des tissus pulpaires et parodontaux. Cet objectif ne peut être atteint que par: L'élimination de tissus pathologique enflammée ou infecté, Le respect permanent des lois irréversiblde la chirurgie IV.C. L'organisation du temps disponible Les thérapeutiques endodontique sont quelque fois longues et délicates, le praticien dispose souvent de délais limites non extensibles, d'où la nécessité impérative à une simplification du travail (qui permet d'associer les notions d'ergonomie et le respect des règles chirurgicales) V Moyens de diagnostic L'interrogatoire et les réponses du patient ou de son accompagnement, sont parfois suffisants pou faire une idée assez précise sur l'état de la dent en cause, mais le plus souvent on est amené à confirmer tous ces signes subjectifs par un examen clinique. V.A. Tests de vitalité pulpaire Ces tests doivent être réaliser dans certaines conditions: les dents à tester doivent être séchés, le test appliqué sur la face vestibulaire au niveau du 1/3 cervical. Appliquer ce test sur la dent incriminée, tenant compte de l'état de fatigue et de peur du patient (à tester également les dents voisines et n'arriver à la dent incriminé par le patient qu'en dernière www.chir-dent.org - ١ -
position). V.A.a. Tests thermiques 1 Test au froid Réaliser avec une boulette de coton imprégnée de quelque gouttes de chlorure d'éthyle, la manifestation douloureuses peut être immédiate ou par contre tarde à se déclencher: absence de manifestation douloureuse > non vitalité pulpaire douleurs immédiate, plus vif que sur une dent saine et se prolonge après la fin du stimulus -> syndrome pulpaire réaction vives, disparition au retrait du stimulus -> pulpe vivante (saine) 2 Test au chaud L'absence de réponse n'est pas significative, seule la réponse violente signe l'atteinte pulpaire. V.A.b. Tests à la percussion Percussion axiale : signe l'origine desmodontale Percussion transversale : réponse pulpaire ou desmodontale. V.A.c. Test à l'anesthésie Dans le cas de synalgie dento-dentaire, et en présence de carie multiples et profonde, pratiqué une anesthésié intra ligamentaire pour éliminer la douleur. Lorsque la douleur disparaîtra, on pourra incriminer la dernière dent anesthésiée. V.B. Radiographie C'est un complément indispensable au diagnostic et au traitement. VI Les differentes thérapeutiques d'urgence VI.A. Traitement de l'urgence inflammatoire VI.A.a. Traitement de L'urgence de catégorie I 1 Définition Pulpe vivante sans symptomatologie ; lésée accidentellement ou proche d'une carie profonde susceptible d'être protégé par un coiffage. 2 Traitement coiffage direct à l'hydroxyde de calcium pulpotomie pour rétention de l'obturation 3 Indication : indiqué pour adulte et enfant. 4 Protocole opératoire Champ opératoire Désinfection du champ puis de la dent Curetage dentinaire totale Elargissement de la plaie pulpaire Hémostase Coiffage au Ca(OH)2 Mise en place d'un IRM Contrôle de l'occlusion même procédure pour la biopulpotomie coronaire. VI.A.b. Traitement de L'urgence de catégorie II 1 Définition pulpe vivante avec symptomatologie, dont on tentera chez le sujet jeune de conserver la vitalité www.chir-dent.org - ٢ -
par un coiffage ou biopulpotomie. 2 (1er cas) : lésions carieuses ou traumatiques sans exposition pulpaire Exemples: fracture d'une cuspide sur pluriradiculé au cours de la mastication, perte de l'obturation avec mise a nue dentinaire, carie à évolution rapide. 1 Examen clinique Signes subjectifs : douleurs types dentinites, brève provoquées Signes objectifs: profondeur moyenne de la carie, obturation étendue, perte de substance amélo-dentinaire, test au froid (+) percussions (-) Radio : mise en évidence de rapport pulpe-lésion. 2 Traitement d'urgence : coiffage pulpaire indirect ou naturel a) Traumatisme La protection du produit de coiffage peut poser un problème de rétention, on aura recours à des moules en acrylates, ou bien collage d'un composite b) Carie : Curetage sous anesthésie, désinfection, mise en place du Ca(OH)2, et protection par IRM. c) Usure pathologique La cause réside dans un brossage intempestif ou dans le frottement d'un crochet mal conçu. La topographie de la lésion et son aspect non cavitaire n'autorise qu'une protection avec un vernis et une bonne technique de brossage. 3 (2ème cas) : lésions carieuses ou traumatiques avec exposition pulpaire 1 Examen clinique Signes subjectifs: douleurs provoquées ou spontanées ± fréquente, d'intensité variable ; brève et lancinantes. Signes objectifs: carie profonde pénétrante, fracture avec exposition pulpaire, tests au froid et au chaud : + Radio : apex ouvert => dent immature 2 Traitement d'urgence Consistera en un coiffage ou pulpotomie partielle permettant la fermeture apicale. Au cas où la pulpotomie est irréalisable, on a recours à une pulpotomie haute : apexogenèse. VI.A.c. Traitement d'urgence de La catégorie III 1 Définition Pulpe vivante dont la biopulpectomie ou la pulpectomie et l'obturation canalaire immédiate sont indiqués pour des raisons symptomatique, prothétique ou iatrogène. C'est l'urgence inflammatoire, la plus fréquente : pulpite aigue simple ou compliquée d'une desmodontite. 2 Examen clinique Signes subjectifs : douleurs spontanées intermittente, irradié et paroxystique, douleurs provoquées par le froid Signes objectif : destruction coronaire par traumatisme, www.chir-dent.org - ٣ -
carie avec exposition pulpaire éviter les tests thermiques susceptible de déclancher une crise douloureuse. percussion axiale : + (parodonte souvent enflammé). A) (1er cas) : pulpite simple: Le but est de soulager le malade immédiatement, qu'il puisse retrouvé sont calme, plusieurs possibilités selon la disponibilité du praticien. a) Pansement calmant ou sédatif Champ opératoire Nettoyage de la cavité de carie : curetage Lavage au sérum physiologique Assèchage Mise en place dans la cavité de coton imprégnée d'anti-inflammatoire (pulperyl, pulparthrol, pulposidol..) sous pansement non occlusif Le patient est soulagé dans les minutes qui suivent le contact du produit avec le parenchyme pulpaire. b) Pulpotomie : sous anesthésie Champ opératoire Curetage dentinaire Excision de la pulpe camérale avec une fraise boule ou excavateur, et éventuellement la pulpe radiculaire des canaux larges Hémostase (H202) Mise en place de coton imprégné d'anti-inflammatoire sous pansement occlusif c) Pulpectomie Rx préopératoire Anesthésie (locale, locorégionale, intrapulpaire, intraligamentaire). Champ opératoire Nettoyage de la cavité 1 Pour une monoradiculé Choix de la limite apicale et de la longueur de travail Elimination sous irrigation du parenchyme pulpaire camérale et radiculaire Léger alésage sous irrigation Contrôle de l'hémostase Pansement 2 Pour une pluriradiculé Le facteur temps et l'architecture complexe, rendent quasiment impossible la réalisation d'une pulpectomie immédiate sous anesthésie. De ce fait, faire une pulpectomie coronaire, avec celle du canal radiculaire le plus large. La suite sera réalisée ultérieurement. Cette technique peut être réalisé d'embler ou en cas d'échec du pansement sédatif. Dans le cas de réchauffement d'une pulpite chronique ouverte, le traitement d'urgence consiste à réaliser une pulpectomie. B) (2ème cas) : pulpite aigue avec atteinte desmodontale Lorsque la pulpite aiguë est associée à une atteinte periapicale desmodontale sévère, il est difficile d'obtenir une sédation rapide de la douleur. Il faut éviter d'augmenter l'inconfort du patient : manoeuvres opératoire conduite en douceur, éviter les vibrations, il est souhaitable de mettre la dent en sous occlusion légère et transitoire (réaliser une pulpectomie totale). Si le praticien ne dispose pas suffisamment de temps, sous anesthésie il réalise une pulpectomie camérale (faire saigner le parenchyme pulpaire pour obtenir une décompression, pose d'un pansement anti-inflammatoire, obturation de la dent à l'aide d'un ciment hermétique; prescription d'un anti-inflammatoire par voie générale. www.chir-dent.org - ٤ -
VI.B. Traitement de l'urgence infectieuse, urgence de la catégorie IV VI.B.a. Définition Pulpe nécrosée avec infection de la dentine radiculaire, avec ou sans complications périapicales ; exigeant un traitement antiseptique et l'obturation canalaire hermétique. La nécrose pulpaire peut causer une intervention d'urgence quand il s'agit: D'une poussée aigue d'une infection apicale chronique préexistante, D'une évolution primaire d'une pulpite purulente totale provoquant une nécrose septique dépassant les limites de la cavité endodontique. Atteinte desmodontale aigue avec absence de parenchyme pulpaire vivant. VI.B.b. Examen clinique Signes subjectifs : douleurs spontanées, lancinante, irradiées, le simple contact de la dent peut déclencher la douleur. Signes objectifs: carie exposant directement ou indirectement la pulpe, traumatisme : perte de substance intéressant la chambre pulpaire la radio révèle une destruction osseuse ± importante, percussion axiale et transversale :(+) tests de vitalité :(-) il peut existé une tuméfaction ± volumineuse, parodonte enflammé, rougeur, voussure, fistule, l'état général du patient peut être altéré. VI.B.c. Cas clinique 1 Gangrène pulpaire ouverte, refermée ou indirectement ouverte Le traitement d'urgence consiste à drainer, trépaner la chambre pulpaire, pour l'évacuation du sang, gaz, pus, pour soulager le malade. La trépanation consiste à caler la dent contre une paroi de son alvéole, entre le pouce et l'indexe, travailler avec une fraise neuve coup par coup, sans perte de contact avec la dentine; Maintenir le drainage (mise en place d'une boulette de coton avant chaque repas); Prescription : bain de bouche, antiseptique, anti-inflammatoire, antibiotique; Le traitement conservateur lorsque la dent devient totalement muette. 2 Gangrène pulpaire fermée (GPF): Ouverture de la dent Supprimer la cause : débridement; Appliquer localement en intracanalaire à l'aide d'un Lentulo du Ca(OH)2; Refermer avec un ciment provisoire; Supprimer les prématurités occlusales par meulage Remarque Ouvrir et laisser ouvert une GPF, peut transformer la desmodontite chronique en desmodentite aigue, ou empêche la desmodontite aigue de passer à la chronicité. VI.B.d. Abcès alvéolaire aigue L'abcès périapicale aigu est caractérisé par la formation d'une collection suppurée. 1 Diagnostic Le diagnostic est posé devant: Douleurs spontanées intenses lancinantes, rebelles aux antalgiques habituelles Douleurs provoquées au moindre contact Tests de vitalité :(-) la dent ne répend pas. Percussions axiale et transversale : douloureuses. Sensation de dent longue Le vestibule en regard de la dent est comblé par une tuméfaction douloureuse à la palpation. La douleur est augmentée par le chaud, calmée par le froid Singes généraux: fièvre à 38 C, asthénie. 2 Le traitement www.chir-dent.org - ٥ -
Réaliser un drainage par voie canalaire ou chirurgical. a) Drainage par voie canalaire Consiste a trépané la dent pour permettre un drainage immédiat de la collection suppurée sous forme d'un écoulement purulent puis de sang, pour soulager le malade. Il est préférable de laisser la dent ouverte pour permettre la poursuite du drainage, antibiothérapie si l'état général du malade est altéré. b) Drainage chirurgical Envisager quand le drainage par voie canalaire est rendu difficile à cause de la sensibilité de la dent, petitesse de l'orifice apical, ou inefficacité du drainage endodontique avec présence d'une collection purulente importante. anesthésie de contact incision: superficielle, réalisé à l'aide d'un bistouri, au niveau de la zone la plus déclive mise en place d'un drain est souhaitable prescription d'atb est souhaitable. 3 Lésions endo-parodontales 1 Le diagnostic les signes cliniques se confondent avec la désmodontite aigue: dent ne répond pas aux tests de vitalités; douleurs spontanées intenses violentes; dent sensible aux percussion, ± mobile, ± extrusé par rapport aux dents voisines; lésions visible à la radio; Dans ce cas on est confronté à une pathologie pulpaire et desmodontale, présence de pus à la pression gingivale = poche parodontale suppuré. 2 Le traitement Il est à double visée endodontique et parodontale sur le plan endodontique : désinfection canalaire ± pansement antiseptique sur le plan desmodontal : éliminer dans la mesure du possible le pus de la poche parodontale Mais devant un patient montré de moins de 24 à 48h de souffrances: anesthésie impossible en milieu inflammatoire et suppuré, il faut remettre l'intervention à une date ultérieure et prescrire une antibiothérapie ± anti-inflammatoire, 3 à 4 jours après sédations des douleurs, réaliser le traitement conventionnel. VI.C. Traitement de l'urgence due aux traitements endodontigues VI.C.a. Flambé infectieuse Elle se déclare après la première séance de désinfection non suivie de l'obturation peut être due: manoeuvres incontrôlées en milieu aseptique qui ont traumatisé les tissus périapicaux, manoeuvres intempestives, qui ont provoqué le passage au delà des limites apicales des germes, des débris nécrosés, des produits de dégradations ou d'endotoxines diminution passagère de la résistance de l'organisme. Traitement Mise en place d'une boulette de coton dans la cavité d'accès imprégnée d'un anti- inflammatoire type : pulperyl, pulparthrol sous pansement occlusif Prescription d'atb et/ou anti-inflammatoire. VI.C.b. Pulpite résiduelle Les pulpectomies partielles sont très fréquentes, le praticien laisse a demeure de multiple filets nerveux accessoires On note: manifestation douloureuse importante, sensibilité aux variations thermiques, le passage de broche -> témoigne une pulpe vivante Traitement : ablation sous anesthésie des résidus du tissu pulpaire www.chir-dent.org - ٦ -
mise en place d'une boulette de coton imprégnée d'anti-inflammatoire sous pansement occlusif VI.C.c. Injection accidentelle de NaOCI L'utilisation de plus en plus fréquente de ce produit, et la mauvaise technique d'injection fait que ce genre d'accidents devient de plus en plus fréquent. Dès le passage du produit dans l'espace périapical: les douleurs se manifestent de manière violente une tuméfaction apparaît dans la région apicale de la dent traitée et augmente progressivement. Traitement calmer le malade procéder à des injections intraveineuses d'atb à forte dose et de corticoïdes la surveillance en milieu hospitalier nécessaire, la maîtrise de la technique est ainsi exigée. VI.C.d. Desmodontite apicale secondaire à une pulpectomie vitale Le patient peut consulter le lendemain de la première séance d'une biopulpectomie: douleurs à la mastication douleurs pulsatives, lancinantes et insupportables. Causes: irritation médicamenteuse du périapex non respect de la limite apicale. Traitement: mise en place d'une boulette de coton imbibée d'anti-inflammatoires sous pansement occlusif reprendre le traitement quelques jours plus tard. VI.C.e. Algies du septum Le signe pathognomonique est la douleur à la pression digitale de la papille interdentaire. Le traitement d'urgence consiste en un traitement symptomatique: traitement étiologique : élimination du facteur étiologique : obturation débordante, rétention alimentaire, faire saigner et laver à l'eau oxygénée (10v). VI.C.f. Fusée arsenicale L'anhydride arsénieux à tendance à envahir tous les tissus parodontaux. Tous fluides: sang, salive, tissu humide, dentine ramollie, gencive, desmodonte ; lui servent de diverticules et selon le territoire envahi on aura: atteinte gingivale atteinte desmodontale atteinte osseuse. Traitement : éliminer tous ce qui ne saigne pas, par curetage, sans anesthésie et puis lavage abondant. Dans le cas d'atteinte osseuse, seule la chirurgie parodontale fera l'excision des tissus nécrosés pour rendre un contour harmonieux aux tissus osseux. VI.C.g. Désmodontite aiguë secondaire à une obturation canalaire imparfaite ou débordante En présence d'une obturation canalaire imparfaite ou incomplète, le drainage ne peut avoir lieu que si le canal est désobturé. si la matière obturatrice peut devenir môle par l'action des solvants => on désobture si la matière obturatrice est dure : on à deux éventualités: désobturés le canal: acte long et douloureux refroidir la désmodontite aiguê par la prescription d'atb et ATI En présence d'une obturation débordante (dépassement apicale) = prescrire des ATI. Si les douleurs persistent plus de 6 mois réaliser un curetage périapical. VI.D. Traitement de l'urgence esthétique VI.D.a. Noircissement de la dent Lié soit à une nécrose pulpaire, ou bien à une dyschromie, elle devient une urgence car le patient est exigeant et veut y porter remède le plus rapidement possible. Traitement: www.chir-dent.org - ٧ -
blanchiment ou éclaircissement reconstitution esthétique. VI.D.b. Perte d'une reconstitution esthétique il faut s'assurer de la vitalité pulpaire reprendre la préparation refaire l'obturation VI.D.c. Perte d'une prothèse esthétique Descellement d'une couronne jacket ou d'une couronne à tenon: s'assurer de bonne état de santé apicale (Rx), avant de resceller définitivement la prothèse. VI.E. Traitement de l'urgence traumatique VI.E.a. Denture temporaire Fracture de l'émail : meulage, polissage, fluoration. Fracture de l'émail et de la dentine: selon la perte de substance, simple meulage ou reconstitution. Pulpe atteinte: si récente pulpotomie à l'hydroxyde de calcium si la dent est résorbée, pulpectomie ou extraction. Fracture corono-radiculaire : extraction. Luxation: extraction si interférence occlusale ou atteinte du germe. Intrusion: antibiothérapie, anti-inflammatoire car rééruption possible. Expulsion: antibiotique, anti-inflammatoire. VI.E.b. Denture permanente immature Fractures amélo-dentinaires : protection du tissu pulpaire par pose d'une protection dentinopulpaire, recouverte d'un bandeau de composite, de verre ionomére ou de compomère ; on peut récupérer le morceau fracturé et le coller. Si la pulpe est atteinte, douleur à l'inspiration et présence d'un point sanglant sur le trait de fracture. Coiffage direct, pulpotomie, ou pulpectomie selon la gravité. Fractures corono-radiculaires : douleurs à la mastication. Retirer le fragment, gingivoplastie, extraction... Fractures radiculaires: sans communication avec le milieu buccal: contention pendant trois mois si communication, extraction du fragment coronaire, extrusion ODF du fragment apical ou extraction... Subluxation: légère mobilité et saignement du sulcus. Réglage de l'occlusion et contention. Extrusion : repositionnement, contention, ABThérapie, AI. Intrusion: abstention, ABThérapie, AI, si la dent est immature, possibilité de Réeruption, si non extrusion ODF. Expulsion : nettoyer la dent à la salive ou au sérum physiologique, replacer la dent dans son alvéole, AB, AI, Bains de bouche. Fractures alvéolaires : déplacement des dents et du fragment osseux, hématome, mobilité des dents. Sous anesthésie locale, réduction de la fracture, contention, AB, AI. VII Conclusion L'urgence en OC occupe une place importante dans la pratique quotidienne. L'objectif essentiel de notre traitement d'urgence, est de bien maitriser le processus pathologique en cours, soulager immédiatement le malade et d'initier un processus de cicatrisation qui favorise la mise en oeuvre ultérieure des thérapeutiques habituelles. www.chir-dent.org - ٨ -